1. No category

Tilmeldingsblanket til Cirque ADSL
Bedes udfyldt på PC
Leveringsoplysninger:
Fornavn:
Faktureringsoplysninger:
Firmanavn:
Efternavn:
Cirque kundenummer:
Adresse:
Nr.:
Post Nr.:
Træf nr.:
Etage:
By:
Retning: (th., tv, osv.)
Jeg har fastnettelefon:
Udbyder oplysninger:
Jeg har ikke ADSL på adressen
TDC
B-nr.:
Yderligere
oplysninger:
Konto-nr.:
Telenor DSL-nr.:
Kundenavn:
Telia
EN-nr.:
Kunde-nr.:
Anden
Hvilken?
Alle oplysninger for pågældende udbyder skal påføres
ADSL-hastigheder:
ADSL 2048/512 Kbit/s
ADSL 10240/1024 Kbit/s
ADSL 5120/1024 Kbit/s
ADSL 10240/2048 Kbit/s
ADSL 5120/2048 Kbit/s
ADSL 20480/1024 Kbit/s
ADSL 6144/1024 Kbit/s
ADSL 20480/2048 Kbit/s
Udstyr:
IP-adresser:
Standard
kr. 0,-
2 Dynamiske IP-adresser (standard)
kr. 0,- om mdr.
Audiocode (VoIP/IP-telefoni)
kr. 550,-
2 Ekstra dynamiske IP-adresser (4 ialt)
kr. 10,- om mdr.
Trådløs router
kr. 399,-
4 Ekstra dynamiske IP-adresser (6 ialt)
kr. 14,- om mdr.
kr. 250,-
Statisk IP-adresse
kr. 15,- om mdr.
Udstyr sendes til fakturaadresse
Uafhentet udstyr faktureres et gebyr på:
Linie:
Etablering / Service:
Jeg har fastnetnummer (som indtastet øverst)
Gør det selv
kr. 0,-
Jeg har ikke fastnetnummer, eller jeg har VoIP/IP-telefoni.
Godt i Gang (teknikerbesøg)
kr. 767,-
Ved forgæves teknikerbesøg faktureres:
kr. 550,-
Udvidet service - Alle hverdage 08.00 - 22.00
kr. 30,- om mdr.
Oprettelse:
Abonnement/mdr.:
kr. 50,kr. 40,-
(ADSL leveres enten på fastnetnummer eller bærelinie)
Alle priser er ex moms.
Underskrift:______________________________________________________________ Dato:__________________________________________________________________
Jeg bekræfter med min underskrift, at ovenstående oplysninger er korrekte, og at jeg er informeret om kontraktens/abonnements vilkår og priser. Jeg giver samtidig Cirque ret til at opsige og flytte min nuværende ADSLforbindelse, samt fastnet nummer til brug ved IP telefoni. Flytningen sker efter gældende regler for opsigelse/bindingsperiode.
Kontaktinfo:
Cirque A/S - Kronprinsessegade 4 - 1306 København. K - Tlf: 77337171 - Fax: 77337101 - e-mailadresse: adsl@cirque.dk