Udvikling af sygeplejen - Bornholms Regionskommune
Udvikling af sygeplejen En analyse af Bornholms Regionskommunes sygepleje, med en afdækning af identificerede potentialer. . Udvikling af sygeplejen Titel Udvikling af sygeplejen - En analyse af Bornholms Regionskommunes sygepleje, med en afdækning af identificerede potentialer. Opdragsgiver Bornholms Regionskommune Udarbejdet af Partner Anders Dyhr, Type2dialog Ældrechef Tina Jørgensen, Stevns Kommune Dataindsamling December 2014 – februar 2015. Kvantitative og kvalitative data er indsamlet via tilsendt materiale, telefon og mailkorrespondancer, en arbejdssession med udvalgte nøglemedarbejdere, interview med udvalgte referencekommuner og tilsendte nøgletal fra Bornholms Regionskommune samt referencekommunerne. Årstal 7. april 2015. Rapporten og analysen er udarbejdet i januar og februar 2015 Kontaktpersoner Servicedirektør Johannes Nilsson, Tlf. 56 92 10 01, JohannesNilsson@brk.dk Partner Anders Dyhr, Type2dialog, tlf. 35 25 13 50, ad@type2dialog.dk Copyright Kun ifølge aftale med Bornholms Regionskommune eller Type2dialog. 1 Udvikling af sygeplejen Indholdsfortegnelse 0.0 Sammenfatning og anbefalinger ................................................................................................ 3 1.0 Indledning og baggrund .............................................................................................................. 6 1.1 Metode og datakilder .......................................................................................................................... 7 1.1.2 Desk research ......................................................................................................................... 7 1.1.3 Arbejdssession 1: Sygeplejen ................................................................................................. 8 1.1.4 Interview referencekommuner .............................................................................................. 8 1.1.5 Nøgletal .................................................................................................................................. 9 2.0 Sygeplejen anno 2015 .................................................................................................................... 10 2.1 Kompetenceudvikling ....................................................................................................................... 12 2.2 Organisering ..................................................................................................................................... 12 2.3 Økonomi og styring .......................................................................................................................... 14 3.0 Analysens fokuspunkter ................................................................................................................ 16 3.1 Faglig udvikling samt sammenhæng og koordinering ...................................................................... 16 3.1.2 Baggrund .............................................................................................................................. 16 3.1.3 Status Bornholm ................................................................................................................... 16 3.1.3 Status referencekommuner ................................................................................................. 17 3.1.4 Muligheder og anbefalinger ................................................................................................. 19 3.2 Styring og dokumentation ................................................................................................................. 21 3.2.1 Baggrund .............................................................................................................................. 21 3.2.2 Status Bornholm ................................................................................................................... 21 3.2.3 Status referencekommuner ................................................................................................. 22 3.2.4 Muligheder og anbefalinger ................................................................................................. 26 3.3 Effekt og effektivitet .......................................................................................................................... 29 3.3.1 Baggrund .............................................................................................................................. 29 3.3.2 Status Bornholm ................................................................................................................... 30 3.3.3 Status referencekommuner ................................................................................................. 30 3.3.4 Muligheder og anbefalinger ................................................................................................. 31 3.4 Struktur og ledelse ........................................................................................................................... 33 3.4.1 Baggrund .............................................................................................................................. 33 3.4.2 Status Bornholm ................................................................................................................... 34 3.4.3 Status referencekommuner ................................................................................................. 35 3.4.4 Muligheder og anbefalinger ................................................................................................. 35 Bilag Bilag 1: Opsamling på arbejdssession med nøglepersoner Bilag 2: Interviewguide, referencekommunerne Bilag 3: Sammenligningsskema, interview referencekommuner Bilag 4: Befolkningsfremskrivning efter område, alder og tid 2 Udvikling af sygeplejen 0.0 Sammenfatning og anbefalinger Dette afsnit sammenfatter rapportens væsentligste pointer og de anbefalinger Type2dialog har til Bornholms Regionskommune på baggrund af analysen. Anbefalingerne tager udgangspunkt i de fire temaer, der har været analysens fokusområder gennem hele processen: Faglig udvikling samt sammenhæng og koordinering Styring og dokumentation Effekt og effektivitet Struktur og ledelse Nedenstående er en oversigt over Type2dialogs anbefalinger, som vil være nærmere beskrevet under de enkelte temaer i rapporten. Type2dialogs overordnede anbefaling Type2dialogs overordnede vurdering er, at Bornholms Regionskommune har høje udgifter til området. Det er samtidig Type2dialogs vurdering, at der i et vist omfang er lavt hængende frugter og administrative tiltag, der kan bidrage til realisering af et økonomisk potentiale og dermed en reducering i udgiften pr. borger svarende til en besparelse på 20 mio. kr. i 2016, samtidig med der fastholdes en forebyggende indsats med god kvalitet og service. På den baggrund er det vores overordnede anbefaling, at Bornholm Regionskommune tager stilling til de identificerede potentialer og anbefalinger inden for sygeplejen og vurderer, hvilke indsatser der vil være relevant at undersøge nærmere for at afdække det konkrete potentiale og sikre grundlag for effektiv implementering. Faglig udvikling samt sammenhæng og koordinering Type2dialogs anbefaler at der forsat arbejdes målrettet med implementering af den seneste organisationsændring (marts 2014), herunder særlig fokus på, hvordan der kan arbejdes med tydelige strukturelle rammer for effektivt samarbejde blandt frontmedarbejdere. Type2dialog anbefaler, at der arbejdes målrettet med at udvikle fælles kultur, fælles forståelse og fælles faglige kompetencer, når det handler om at gøre den rehabiliterende tilgang til borgerne til en hjørnesten i sygeplejens virke. En mere målrettet rehabiliterende indsats, både internt i sygeplejen og i samarbejdet med andre faggrupper, vil styrke borgernes mestringsevne og dermed reducere behovet for kommunale indsatser. Type2dialog anbefaler, at BRK arbejder målrettet på at effektivisere sygeplejerskernes skriftlige dokumentation. Det bør ske i sammenhæng med en metode- og kompetenceudvikling inden for den rehabiliterende arbejdsgang. Ledelsesmæssigt skal 3 Udvikling af sygeplejen der tages stilling til, hvordan arbejdsgangen omkring dokumentation kan effektiviseres. Type2dialog anbefaler en klar strategi for fremtidens specialistfunktioner. Styring og dokumentation Type2dialog anbefaler at der fortsat og intensivt arbejdes med at skabe rammer og sikre faglig udvikling. Samtidig kan en justering i normeringen af sygeplejersker og/eller social- og sundhedsassistenter1 bidrage til den ønskede tilpasning af økonomien. Type2dialog anbefaler, at BRK investerer i bedre og mere struktureret ledelsesinformation, der kan bidrage til at skabe viden om sygeplejen og tilvejebringe gode beslutningsgrundlag for både politikere og administration, når der skal lægges pejlemærker ud for de kommende år. Type2dialog anbefaler, at BRK med afsæt i de udfordringer, der er med forskellige styringsmodeller og omfanget af delegerede sygeplejeopgaver, tager stilling til, hvordan de samlede sygeplejeressourcer skal anvendes og fordeles mellem borgere, der alene modtager hjemmesygepleje, borgere i hjemmeplejen med behov for hjemmesygepleje og borgere på plejecentrene med behov for hjemmesygepleje. Effekt og effektivitet Type2dialog anbefaler, at der på tværs af Center for Sundhed og Center for Ældre gennemføres en temadrøftelse af, hvad sygeplejerskerne skal bruge deres tid til, og hvad de skal måles på. Tydelige formål/mål vil være gode pejlemærker for, hvor og hvordan der skal måles på effekt og effektivitet. Type2dialog anbefaler, at BRK vurderer, om der kan reduceres i antallet af ydelser pr. borger. Det bør overvejes, om der i tilstrækkelig grad sker en individuel vurdering af, hvor hyppigt besøg skal aflægges. Det bør ligeledes vurderes, hvilket potentiale der er for omlægning fra hjemmebesøg til besøg på sygeplejeklinikker. Et forsigtigt skøn viser, at hvert hjemmesygeplejebesøg koster mellem 50 og 75 kr. i vejtid2. Type2dialog anbefaler, at BRK involverer sygeplejerskerne ved at stille krav til, hvor og hvordan de kan bidrage til kvalitetsudvikling. Det bør gøres ved at sætte fokus på dokumentation af effekt af sygeplejen. Denne form for kvalitetsudvikling kunne udmøntes under overskriften ”Vi får det, vi måler på – hvordan kan vi måle på det, vi gerne vil have mere af?”. 1 Baseret på det datagrundlag (KRL og indenrigsministeriet) som der har været muligt at bringe ind i denne analyse. 2 Baseret på en gennemsnitlig timepris for levering af sygepleje. 4 Udvikling af sygeplejen Struktur og ledelse Type2dialog anbefaler, at det afklares, hvilket behov der overordnet er for daglig ledelse og planlægning af sygeplejen. Og at det gøres klart, hvad der er brug for i dagligdagen til at understøtte de mål, der bliver opsat for kvalitet og effektivitet. Det bør drøftes og præciseres: Hvad indgår i dag i ledelsesopgaverne? Hvilke opgaver har ledere i forhold til koordinatorer, planlæggere og visitation? Er den nuværende rolleog opgavefordeling blandt nøglepersoner inden for sygeplejen optimal i forhold til det, man ønsker at opnå? Type2dialog anbefaler, at BRK undersøger den nuværende myndighedsstruktur. Det er Type2dialogs opfattelse, at der i den nuværende organisering er tale om betydelig og unødvendig risiko for både dobbelt arbejde og dobbelt dokumentation. Type2dialog anbefaler, at der bruges tid på at afklare, hvordan roller, opgaver og ansvar fordeler sig, når det handler om at lede det enkelte borgerforløb. Velkoordinerede og sammenhængende borgerforløb er helt afgørende for at sikre god kvalitet og høj effektivitet. Type2dialog anbefaler klare og overordnede udmeldinger om, hvordan ledelsen forventer, at der skal samarbejdes på tværs af de to centre (Ældre og Sundhed). Det anbefales at formulere SMARTE mål for hvordan borgeren skal opleve dette samarbejde. Type2dialog anbefaler, at BRK afprøver forskellige muligheder for shared care, opgaveoverdragelse på baggrund af LEON og koordinerede forløb på tværs af sektorerne fx for KOL-patienter. Det kræver god baseline-viden og valid ledelsesinformation at vurdere, hvilket potentiale der på sigt kan udnyttes ved bedre samarbejde, opgaveoverdragelse og større effektivitet i de enkelte arbejdsgange. 5 Udvikling af sygeplejen 1.0 Indledning og baggrund Bornholms Regionskommune (herefter BRK) har bedt Type2dialog bistå med en analyse af ældre- og sundhedsområdet. Baggrunden herfor er med afsæt i den politisk vedtagne forligstekst et ønske om at identificere områder og indsatser, der konkret kan bidrage til realisering af et økonomisk potentiale, der som minimum reducerer udgiften pr. borger svarende til en besparelse på 20 mio. kr. i 2016 – i kombination med de øvrige igangværende tiltag på området. Formålet med analysen er en nærmere afdækning og kvantificering af de udvalgte identificerede potentialer inden for fagfelterne sygeplejen og rehabilitering. Nærværende analyse er delanalyse 1 vedr. sygeplejen. Type2dialog skal således levere en række anbefalinger, der kan bidrage til, at ældreog sundhedsområdet i BRK fremadrettet kommer til at stå med de bedste forudsætninger for at kunne levere en forebyggende indsats med god kvalitet og service, der matcher regionskommunens politisk vedtagne kvalitetsstandarder inden for de økonomiske rammer. Delanalyse 1 vedr. sygeplejen, skal ses i sammenhæng med at der tillige udarbejdes en del analyse 2, der omhandler rehabilitering. Denne analyse gennemføres 1 kvartal 2015. Dette indebærer at sammenhænge imellem sygepleje og rehabilitering, herunder mulige synergieffekter ikke er belyst i delanalyse 1. Endvidere at en overordnet plan for implementering af anbefalinger først tilvejebringes når delanalyse 2 er gennemført. Rapporten er opbygget i fire hovedafsnit: Først et afsnit, der beskriver den metode og de datakilder, der har været anvendt i analysen. Dernæst et afsnit, der set fra et nationalt perspektiv konkretiserer de faglige, organisatoriske og økonomiske udfordringer, som den kommunale hjemmesygepleje står over for i 2015. Efterfølgende gennemgås analysens indhold, fordelt på fire temaer: Faglig udvikling samt sammenhæng og koordinering Styring og dokumentation Effekt og effektivitet Struktur og ledelse Hver tema er opdelt i fire afsnit: Baggrund, Status Bornholm, Status referencekommuner og muligheder og anbefalinger 6 Udvikling af sygeplejen 1.1 Metode og datakilder I dette afsnit beskrives de metoder og datakilder, der har været anvendt i analysen. Analysen af sygeplejen i BRK er foretaget på baggrund af dels research af skriftligt materiale og nøgletal udleveret af BRK, dels en arbejdssession med udvalgte nøglepersoner fra BRK og dels tilsendt skriftligt materiale og interview af udvalgte nøglepersoner fra udvalgte referencekommuner. Nedenstående er et overblik over Type2dialogs fire arbejdsfaser samt formål og forventede resultat for hver fase. FORBEREDELSE NUVÆRENDE PRAKSIS FREMTIDIG PRAKSIS Formål At sikre det optimale grundlag for gennemførelse af en hurtig og effektiv analyse. Formål At den nuværende praksis afdækkes sammen med nøglemedarbejdere. Formål At holde nuværende praksis op i forhold til de potentialer, der er erfarings-mæssigt og i best practice. Resultater Der udpeges modeller, opstilles hypoteser, defineres templates, forberedes arbejdssession, etableres fagpanel, og bookes arbejds- og ledelsesmøder. Resultater Nuværende model beskrives. Workshop med nøglemedarbejdere. Indsamling af viden om BRK sygepleje Resultater Referencekommuner involveres. Best practice holdes op ift. nuværende praksis. Indsatser beskrevet. Potentialer belyst. Dec. 2014 Jan. 2015 Feb. 2015 ANBEFALING Formål At sikre god sags-fremstilling af anbefalinger og plan. Resultater Klar beskrivelse af nuværende praksis sammenlignet med referencekommuner. Klare anbefalinger. Overordnet plan for implementering. Opsamling og næste skridt. Mar. 2015 Formålet har dels været at afdække praksis, styring og organisering i sygeplejen i BRK, og desuden sikre, at analysens fokus matcher de behov, der er til stede i organisationen. 1.1.2 Desk research Type2dialog har gennemgået BRK´s administrationsgrundlag på området, herunder bl.a.: Kommissorium for analyse af ældre og sundhed Centermodellen Faglig kompetenceprofil Profilkort Sundhed Rammerne for samarbejde og beskrivelse af arbejdsgange Formålet har været at skaffe viden om og indsigt i rammerne for opgaveløsningen på området i BRK. 7 Udvikling af sygeplejen 1.1.3 Arbejdssession 1: Sygeplejen Type2dialog har den 9. januar 2015 gennemført en seks timers arbejdssession med deltagelse af følgende nøglepersoner: Trine Dorow, sundhedschef Birgit Mortensen, ældrechef Annette Larsen, hjemmeplejeleder Karin Svit Riis, teamleder, sygeplejen Karina Rasmussen, visiterende sygeplejerske Grethe Juul Andreasen, sygeplejerske Nadja Telschow, sygeplejerske Sanne Kalf-Hansen, sygeplejerske Morten Munk, økonom Jette Kristensen, økonom Zette Kofoed, teamleder, Aabo Tina Elleby Frigaard, visitator Formålet med arbejdssessionen var at afdække nuværende praksis sammen med nøglemedarbejdere. Herunder et specifikt fokus på styrker, svagheder og muligheder ud fra de valgte temaer: 1. 2. 3. 4. Faglig udvikling samt sammenhæng og koordinering Styring og dokumentation Effekt og effektivitet Struktur og ledelse Type2dialog vil gerne kvittere for BRK´s gode input til denne rapport. Vi oplever at have mødt en engageret organisation med et reelt ønske om at udvikle sygeplejen med afsæt i visionen om mest mulig sundhed for pengene. Det er ligeledes vores opfattelse, at der er tale om en organisation med mange gode ressourcer og derfor et solidt fundament for at sætte ny og visionært fokus på fremtidens sygepleje. Opsamling på arbejdssession med nøglepersoner er vedlagt som bilag 1. 1.1.4 Interview referencekommuner Type2dialog har desuden inddraget tre referencekommuner i analysen. Referencekommunerne er valgt på baggrund af at være kendetegnende for et højt udviklingsperspektiv og fordi de er sammenlignelige med BRK´s sygepleje organisering. I den sammenhæng er der gennemført interviews med følgende personer: Frederiksberg Kommune Heidi Næsted Stuhaug, chef for sygeplejen, Sundheds- og Omsorgsafdelingen, Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet 8 Udvikling af sygeplejen Varde Kommune Rigmor K. Jensen, leder af sygeplejen, Sundheds- og Rehabiliteringsafdelingen, Forvaltningen Social og Sundhed Tønder Kommune Charlotte Frost Larsen, distriktsleder, sygeplejen, Social, Arbejdsmarked og Sundhed Formålet med interviewene har været at undersøge holdninger og afdække forskellige aktørers forforståelse af og syn på udfordringerne. Derudover har formålet været en generel afdækning af potentialerne i sygeplejen. Interviewene er gennemført som såkaldte semistrukturerede interviews. Denne metode anvendes, når formålet er at uddybe holdninger og synspunkter i forhold til et bestemt emne. Fokus i interviewene har været struktureret i følgende fem temaer: Status for omfanget af specialiseret sygepleje Indsatsen for at skabe sammenhængende og koordinerende borgerforløb Sygeplejens rolle i det rehabiliterende paradigmeskifte Kompetenceudvikling Styring Interviewguide og sammenligningsskema for referencekommunerne er vedlagt som bilag 2 og bilag 3. 1.1.5 Nøgletal Type2dialog har gennemgået en række eksisterende nøgletal: Aktivitetstal Care for BRK og de tre referencekommuner: Normeringstal for BRK og de tre referencekommuner3 Demografi og geografi for BRK og de tre referencekommuner4 Udviklingstal for medfinansiering Forbrug og budgettal Endvidere har Type2dialog gennemgået en række nøgletalsanalyser, herunder Ledelsesoverblik over forebyggelige Indlæggelser, Sundhedsaftaler, Region H 2014, Styring af sygeplejen, KL 2014, samt andre nøgletalsanalyser tilsendt fra de tre referencekommuner. Formålet har været at finde nøgletal, der har kunnet bidrage til at identificere, hvor og hvorfor BRK har højere udgifter på nogle områder sammenlignet med referencekommunerne. 3 Hentet fra Kommunernes og regionernes løndatakontor, november 2014 - www.krl.dk. 4 Overblik vedlagt som bilag 4. 9 Udvikling af sygeplejen 2.0 Sygeplejen anno 2015 Nationalt er der sket en betydelig udvikling af den kommunale hjemmesygepleje siden kommunalreformen i 2007. Når der skal tages stilling til, hvordan man aktivt kan arbejde med udvikling af sygeplejen, tilpasse ressourcer, justere organisering og sætte fokus på effekt og effektivitet, er det vigtigt at tage afsæt i de seneste års udvikling på området. Kommunalreformen 2007 og sundhedsområdet Med kommunalreformen i 2007 kom der et nyt fokus på udvikling af det samlede sundhedsvæsen. Amterne blev nedlagt og erstattet af regioner og regionsråd som ansvarshavende for drift og udvikling af det regionale somatiske- og psykiatriske sundhedsvæsen. Kravene til de nye regionsråd var entydige: fortsat højere produktion, omlægning fra stationær til ambulant behandling, øget specialisering, og den samlede opgavevaretagelse skulle fordeles på færre sygehuse. Kravene blev ledsaget af forskellige puljer til at etablere en ny fysisk sygehusstruktur, hvor gamle utidssvarende sygehuse skulle lukkes og erstattes af nye supersygehuse. Det politiske fokus på de nye regionsråd og en ny sygehusstruktur blev ledsaget af flere væsentlige ændringer i sundhedslovgivningen. Den kommunale sundhedsindsats kom i nyt fokus i den nye sundhedslov. Som noget helt nyt blev der bl.a. lovgivet på området om forebyggelse og sundhedsfremme, og det fremgår nu af lovgivningen, at kommunerne har ansvaret for den borgerrettede forebyggelse og sundhedsfremme, og at regioner og kommuner deler ansvaret for den patientrettede forebyggelse og sundhedsfremme. Hertil kommer samarbejdet med den praktiserende læge, hvor lægens rolle bl.a. defineres som gatekeeper i forhold til adgangen til det kommunale og regionale sundhedsvæsen og som tovholder for den lægelige behandling af patienterne. Et andet væsentligt tiltag var helt nye regler om kommunal medfinansiering af det regionale sundhedsvæsen, hvor kommunerne i dag finansierer 20 % af de regionale sundhedsudgifter gennem en aktivitetsbaseret afregningsmodel. Baggrunden for de nye regler var og er at skabe nye incitamentsstrukturer, som skal få kommunerne til i højere grad at bidrage med forebyggelse, sundhedsfremme og tidlige indsatser – alle initiativer, der skal begrænse borgernes behov for dyr sygehusbehandling. Alle nye initiativer fra centralt hold peger entydigt i retning af at skubbe på en udvikling med øget fokus på effekt og effektivitet – mest mulig sundhed for pengene. Politisk er der et stærkt fokus på at skabe de bedste rammer for, at sundhedsvæsnet kan behandle endnu flere mennesker for de samme ressourcer – et helt nødvendigt fokus for at adressere de store demografiske ændringer, hvor andelen af ældre borgere vil vokse markant i de kommende år. 10 Udvikling af sygeplejen Kommunerne har taget opgaven på sig – sygeplejen udvikles Kravene og forventningerne til den kommunale sundhedsindsats er derfor ganske store, og alle landets kommuner har siden 2007 arbejdet målrettet for at udvikle det nære sundhedsvæsen. Det gælder således både for nye initiativer inden for borgerrettet forebyggelse og sundhedsfremme, mere strukturerede tilbud inden for patientuddannelse og implementering af en række nye og koordinerede indsatser gennem forløbsprogrammer for de store og kroniske diagnosegrupper. Også inden for sygeplejen er den kommunale sundhedsindsats kommet op i et højere gear. Ud over at være medspiller til en række nye indsatser inden for sundhedsfremme, forebyggelse og rehabilitering, så bliver sygeplejen i kommunerne direkte påvirket af udviklingen på sygehusene, hvor mere accelererede patientforløb og massiv omlægning fra stationær til ambulant behandling medfører både flere og mere komplekse pleje- og behandlingsopgaver i kommunerne. Igennem flere år har der været en intens debat om, hvorvidt der er tale om ukoordineret opgaveglidning fra sygehuse til kommuner, egentlige opgaveflytninger, eller om den nye behandlingsmuligheder er årsagen til, at opgaverne ændrer sig markant ude i kommunerne. Der er sandsynligvis tale om alle tre elementer. Ukoordineret opgaveglidning, hvor et øget pres på de accelererede patientforløb og omlægning fra stationær til ambulant behandling betyder, at patienterne udskrives tidligere. Derfor sker der en glidning, hvor de mere langvarige plejeforløb bliver en ny kommunal opgave. På samme måde sker der en glidning, hvor mere endagskirurgi betyder, at kommunerne i stigende grad får ansvaret for at gøre patienter klar til operation, fx udtømning op til tarmoperationer. Opgaveflytning, hvor sundhedsvæsnets parter er enige om at flytte opgaver fra sygehuse til kommuner, sker i meget begrænset omfang, men vil være en naturlig udvikling i regi af sundhedsaftalerne. Når sundhedsvæsnets opgaver skal løses med afsæt i LEON (Laveste Effektive Omkostnings Niveau), vil der alt andet lige være opgaver, der bør flyttes fra dyr sygehusbehandling til enten praksislægeniveauet eller den kommunale hjemmesygepleje, hvor de økonomiske omkostninger er væsentligt billigere end i det specialiserede sygehusvæsen. Nye behandlingsmuligheder i form af nye metoder inden for kirurgien, hvor flere og flere operationer kan udføres som sammedagskirurgi og nye muligheder i form af telemedicin, hvor fx KOL-patienter og sårpatienter kan forblive i eget hjem under behandlingen, fordi telemedicinske løsninger gør det muligt, at sygehusets læger kan være i visuel kontakt med patienter og de kommunale sygeplejersker i borgerens eget hjem. 11 Udvikling af sygeplejen Udfordringerne er identificeret – nu skal de håndteres De mange nye og mere komplekse pleje- og behandlingsopgaver udfordrer den kommunale hjemmesygepleje på en række parametre, både fagligt, organisatorisk og økonomisk. 2.1 Kompetenceudvikling En naturlig konsekvens af de mange nye og mere komplekse sygeplejeopgaver er, at der er et ganske stort behov for kompetenceudvikling blandt de kommunale hjemmesygeplejersker. Der efterspørges særligt nye kompetencer i forhold til: at passe svært syge patienter med forskellige former for sonder, katetre, smertebehandling og elektroniske løsninger i medicinsk behandling og overvågning at intensivere den tidlige indsats, når borgerne bliver svækkede, for at forebygge behovet for sygehusindlæggelse. Det handler om kompetencer inden for tidlig opsporing, triagering og struktureret monitorering af svækkede borgere at arbejde metodisk med forebyggelse, sundhedsfremme og rehabilitering. 2.2 Organisering Organisatorisk er den kommunale hjemmesygepleje også udfordret. Siden kommunalreformen har der været fokus på, at sygeplejens organisering har væsentlig betydning for, hvordan kommunerne lykkes med at varetage de mange nye opgaver. Der er mange interesser at tilgodese, når det handler om at skabe de bedste organisatoriske rammer. Overordnet er der to veje at gå i organiseringen af sygeplejen. Enten organiseres sygeplejen som én selvstændig organisatorisk enhed med egen leder, eller sygeplejen organiseres på en måde, hvor hjemmesygeplejerskerne integreres som faggruppe i hjemmehjælpsteams eller på plejecentre, altså en ledelsesform, hvor lederen har ansvaret for det samlede borgerforløb frem for en enkelt faggruppe. Fordelene ved at organisere sygeplejen i en selvstændig søjle er bl.a., at der skabes gode rammer for et sygeplejefagligt fokus, høj grad af faglig identitet blandt sygeplejerskerne, gennemsigtighed i ressourceanvendelse samt godt grundlag for koordineret kompetenceudvikling, udvikling af specialistkompetencer og videndeling mellem sygeplejersker. Udfordringerne med denne organisering er, at andre medarbejdergrupper med sundhedsfaglig baggrund (hjælpere og assistenter) oplever, at det er sværere at bevare en høj faglighed i deres egen opgavevaretagelse, og at der kræves særlige indsatser for at skabe rum for faglig kompetenceudvikling. På samme måde peges der på, at det bliver sværere at skabe gode koordinerede og sammenhængende borgerforløb, når der ikke er én enkelt leder, der har ansvaret for det samlede borgerforløb, og at der er risiko for ineffektivitet, idet forskellige medarbejdere fra forskellige organisatoriske enheder kan være i borgerens hjem på samme tid – i en koordineret indsats kunne én medarbejder måske have klaret flere opgaver. 12 Udvikling af sygeplejen Fordelen ved at integrere sygeplejen i hjemmehjælpsteams, i socialpsykiatrien og på plejecentrene, er, at der sættes fokus på borgerens samlede forløb frem for de enkelte faggruppers enkeltindsatser. På samme måde sikrer sygeplejerskernes tilstedeværelse i andre teams og grupper, at der er tydelighed omkring ansvaret for borgerforløb og tydelighed om forventninger til sygeplejerskernes roller, opgaver og ansvar i forhold til andre faggrupper. Ulempen er, at det er vanskeligere at identificere og udvikle kerneopgaver i sygeplejen, når opgaverne i stort omfang integreres med andre opgaver i den tværfaglige gruppe/team. Dermed bliver det også vanskeligere at skabe gode rammer for udvikling af sygeplejen – sygeplejerskerne oplever, at det er svært at skabe en fælles sygeplejefaglig identitet, når de er spredt ud i mange små enheder. Der er formodentlig ingen, der længere tror på, at der findes én rigtig måde at organisere sygeplejen på. Der er fordele og ulemper ved alle organisatoriske valg, og derfor handler det først og fremmest om at kunne kompensere de uheldige konsekvenser af de organisatoriske valg, man træffer. Umiddelbart efter kommunalreformen valgte langt hovedparten af landets kommuner at ændre den hidtidige integrerede organisering til en organisering, hvor sygeplejerskerne blev samlet i én selvstændig enhed med egen ledelse. Formået var entydigt at sætte fokus på og prioritere den kommunale hjemmesygepleje i forhold til de mange nye opgaver på sundhedsområdet. Igennem de seneste år er en del kommuner tilbage i en mere integreret organisering, hvor fokus i høj grad er på sygeplejerskernes ansvar for at lede og koordinere det enkelte borgerforløb. Med afsæt i forventningen til, at det er sygeplejerskerne, der bør tage en stor del af ansvaret for at lede det enkelte borger-/patientforløb, skabes der et nyt afsæt i forhold til debatten om, hvorvidt der bør være central visitation til sygepleje eller ej. Mange kommuner har forsøgt sig med modeller, hvori der indgår en central visitation til sygepleje. Modellen med central visitation er et forsøg på at opnå en form for central styring af bevillinger på sygeplejeområdet. Udfordringen er imidlertid, at det til styring af sygeplejen er meget vanskeligt at anvende de samme værktøjer, som anvendes på det øvrige ældreområde. Den centrale visitationsmodel er udviklet til at håndtere en konkurrencesituation mellem offentlige og private leverandører, til at håndtere indsatser efter Serviceloven, og til at håndtere indsatser, som ofte er meget ens over tid, og hvor bevillingen ofte forbliver uændret i årevis. Sygeplejen er meget anderledes, idet den enkelte sygeplejerske, qua sin autorisation, har et selvstændigt ansvar for at tilrettelægge og udføre sygepleje, ligesom sygeplejeindsatser som hovedregel er af midlertidig karakter og karakteriseret ved, at der er brug for hyppige opfølgninger og justeringer og i et omfang, som en central myndighed slet ikke vil kunne honorere. Konsekvensen er, at flere kommuner er landet med nogle organisatoriske modeller, hvor den centrale visitation i praksis fungerer som en henvisningssluse, og hvor styringen af sygeplejen i praksis håndteres af den enkelte sygeplejerske og/eller leder af 13 Udvikling af sygeplejen sygeplejen og/eller en sygeplejefaglig koordinator. På den måde er der en betydelig risiko for, at flere løser den samme opgave, at den samme opgave dokumenteres flere gange og i værste tilfælde kan der opstå flaskehalse i forhold til hurtig og effektiv handling på borgerens ændrede behov. 2.3 Økonomi og styring De økonomiske og styringsmæssige udfordringer i relation til sygeplejen er mangfoldige og ganske komplekse. Der er bred enighed om, at der både i den enkelte kommune og på tværs af kommuner er et stort behov for mere, bedre og relevant dokumentation af sygeplejens virke. I alle kommuner er der fx et ønske om at kunne dokumentere udviklingen i sygeplejen, herunder i særdeleshed, at der både nu og i fremtiden vil blive flyttet mange opgaver fra det regionale sundhedsvæsen til det kommunale sundhedsvæsen. Det har vist sig at være meget vanskeligt at dokumentere denne indsats. Det skyldes en række forhold, men først og fremmest, at vi ikke tidligere har været optaget af at dokumentere sygepleje. Det betyder, at der i bedste fald er udviklet en smule lokal ledelsesinformation, men ikke af en karakter der, hverken lokalt eller nationalt, kan anvendes som en baseline for de seneste års udvikling. KL har igennem flere år arbejdet med at udvikle bedre grundlag for dokumentation af sygeplejen. I det arbejde har der særligt været fokus på to forhold. For det første er det nødvendigt med et nationalt indsatskatalog, som beskriver, hvilke opgaver og indsatser der kan varetages i den kommunale sygepleje. Uden dette fælles indsatskatalog er det ikke muligt at dokumentere udviklingen i arten af opgaver. Dernæst har KL været optaget af at finde styringsveje, når det gælder registrering af delegerede sygeplejeopgaver. Sygeplejerskerne har mulighed for at videredelegere deres opgaver til andre faggrupper, hvilket ofte anvendes i praksis. Det er klogt ud fra en LEON-betragtning. Når fx social- og sundhedshjælpere/assistenter, der i forvejen er i borgerens hjem, oplæres til at varetage sygeplejeopgaverne, er der flere gevinster: Dels minimeres antallet af forskellige personer i borgerens hjem, der spares tid til kørsel og opgaven varetages med lavere lønomkostninger. Ud fra en styrings- og dokumentationsvinkel er det imidlertid ikke klogt, da de mange delegerede sygeplejeopgaver i de fleste tilfælde belaster økonomien på det traditionelle ældreområde. Derfor er det ikke synligt, at der er en vækst inden for sygeplejens virke. I KL’s partnerskab om hjemmesygepleje blev det kortlagt, at der er stor forskel på, hvor ofte og hvor meget der delegeres fra sygeplejen til andre faggrupper. I nogle kommuner var der tale om 10 % af opgaverne og i andre 70 %. I KL’s seneste notat om styring af hjemmesygeplejen er der også et eksempel på, at der internt i en kommune (Stevns) kan være store forskelle på omfanget af delegerede ydelser5. 5 KL´s inspirationskatalog om styring af hjemmesygepleje, november 2014. 14 Udvikling af sygeplejen En af årsagerne til de store forskelle på omfanget af delegation handler om sygeplejenormering. Samme KL-projekt viste, at der på tværs af kommunerne var stor forskel på antallet af ansatte sygeplejersker. I stort set alle kommuner er sygeplejen styret af et rammebudget og en fast normering. Det betyder, at når der i stigende grad kommer nye opgaver ind i sygeplejen, så er der tilsvarende behov for, i den anden ende, at delegere opgaver til andre faggrupper. Mange kommuner har hen over de senere år overvejet forskellige modeller for at indføre en form for aktivitetsstyring af sygeplejen. Aktivitetsstyring ville medføre et stringent styringssystem, idet stort set alle andre parter i sundhedsvæsnet er aktivitetsstyrede. Samtidig ville det sikre effektiv dokumentation af udviklingen af opgaver. Når det alligevel ikke sker, er det fordi sygeplejen er et af de få områder, hvor andre end kommunen selv kan bestille indsatser uden at have et betalingsansvar. Både sygehuslæger og praksislæger har retten til at henvise til hjemmesygepleje og en aktivitetsstyring vil alt andet lige medføre en reel risiko for, at området bliver vanskeligt at styre. 15 Udvikling af sygeplejen 3.0 Analysens fokuspunkter Analysens indhold gennemgås med afsæt i de valgte temaer: Faglig udvikling samt sammenhæng og koordinering Styring og dokumentation Effekt og effektivitet Struktur og ledelse Hvert tema indledes med en baggrund fulgt af en status for Bornholm og de valgte referencekommuner og afslutningsvis en indsigt i muligheder og anbefalinger for det valgte tema. 3.1 Faglig udvikling samt sammenhæng og koordinering 3.1.2 Baggrund Den kommunale sundhedsindsats er mangfoldig og ofte fordelt på mange forskellige organisatoriske enheder, hvor det ledelsesmæssige fokus er forankret i den faglige søjle. Det betyder som udgangspunkt, at der er gode muligheder for monofaglig udvikling, men vanskeligere vilkår for det koordinerede og sammenhængende borgerforløb, da der ofte opstår uklarhed om, hvem der har ansvaret for den koordinerende og sammenhængende indsats. 3.1.3 Status Bornholm På Bornholm blev der i marts 2014 gennemført en organisatorisk ændring, hvor sygeplejen blev trukket ud i en selvstændig organisatorisk enhed. I grundlaget for ændringen blev der lagt vægt på, at det tætte samarbejde mellem sygeplejersker og øvrige faggrupper på plejeområdet skulle bevares. Derfor er sygeplejerskerne nu organiseret i én enhed med fælles ledelse med tilknytning og fremmødested til bestemte plejegrupper i både hjemmeplejen og på plejecentrene. Både medarbejdere og ledere giver udtryk for, at sygeplejerskernes synlighed og tilstedeværelse i de enkelte teams har stor betydning for den faglige kvalitet i opgavevaretagelsen. Debatterne på vores fælles arbejdssession i januar 2015 viste, at der er gennemført en organisationsændring, hvor der fortsat skal arbejdes med implementering i dybden. Der efterlyses fra flere parter større tydelighed i forhold til fordeling af roller/ansvar og i forhold til det at tage ansvaret for det enkelte borgerforløb. Det opleves i dag som uklart, hvordan ansvarsforholdet er mellem teamledere og sygeplejersker, både i forhold til at lede og koordinere borgerforløbet og i relationen til øvrige faggrupper – hvem har fx ansvaret for, at den enkelte social- og sundhedsassistent har de fornødne kompetencer til at varetage delegerede sygeplejeopgaver? På arbejdssessionen blev der også fra flere sider peget på, at der skal arbejdes videre med at afklare, hvordan indsatser på henholdsvis hjemmeplejeområdet og sy- 16 Udvikling af sygeplejen geplejeområdet i højere grad kan supplere hinanden. I dag oplever flere, at bevillinger fra henholdsvis hjemmeplejen og sygeplejen kan virke som parallelforløb frem for koordinerede og sammenhængende forløb. Dokumentation var også et tema for debat i grupperne på arbejdssessionen. Fra både ledelse og medarbejdere blev der givet udtryk for et behov for mere afklaring af muligheder for fælles dokumentationsgrundlag i det enkelte borgerforløb. I forhold til at arbejde med rehabilitering i hverdagslivet og med komplekse sygeplejeopgaver vurderer både ledere og medarbejdere, at der er potentiale for mere effektiv og koordineret dokumentation til at understøtte det sammenhængende borgerforløb. Alle parter er enige om, at et styrket fokus på fælles mål, plan og opfølgning i det enkelte borgerforløb vil medføre et betydeligt kvalitetsløft. Blandt aktørerne på arbejdssessionen var der generelt enighed om, at sygeplejen leverer en høj faglighed, når det handler om at levere sygepleje på de enkelte sygeplejeindsatser. Sygeplejerskerne arbejder meget selvstændigt med det enkelte borgerforløb. Aktørerne er imidlertid også enige om, at der fortsat er stort behov for at bevare fokus på sundhedsfremme, forebyggelse og rehabilitering, og at der i dag er en meget stærk og velfunderet pleje- og omsorgskultur. Både blandt sygeplejersker og øvrige faggrupper vurderer alle parter på arbejdssessionen, at der er brug for større faglighed i forhold til at afgøre, hvornår henholdsvis pleje/omsorg og rehabilitering er kerneydelsen i det konkrete borgerforløb. I den nuværende organisering i sygeplejen på Bornholm arbejdes der med specialistfunktioner inden for sårbehandling, inkontinens, demens, KOL og diabetes, hvilket er helt sammenligneligt med referencekommunerne. 3.1.3 Status referencekommuner Alle tre kommuner fortæller i interviewene, at de både er udfordret af og optaget af behovet for bedre og mere effektiv koordinering i borgerforløbet. Der er ingen af kommunerne, der har valgt en organisering, hvor sygeplejen er fuldt integreret i det øvrige ældreområde. I Frederiksberg Kommune er organiseringen ændret i indeværende år, hvor hjemmeplejen og sygeplejen organiseres i én fælles organisation. Plejecentrene er organiseret i en anden fælles enhed, og der er fastansatte sygeplejersker på plejecentrene. I de to andre kommuner er sygeplejen organiseret som selvstændig organisatorisk enhed med egen sygeplejefaglig ledelse. På tværs af alle fire kommuner arbejdes der med at styrke det koordinerede og sammenhængende forløb. I Tønder sker det gennem struktureret mødeaktivitet mellem de forskellige plejeteams og hjemmesygeplejerskerne. I Varde er der investeret i et fælles dokumentationssystem, og lederen af sygeplejen peger på, at det ville være ønskværdigt med 17 Udvikling af sygeplejen muligheden for fælles fremmødested. På Frederiksberg er hjemmeplejen og sygeplejen slået sammen pr. 1. januar i år for at skabe bedre rammer for det koordinerede og sammenhængende forløb. I Varde Kommune peger lederen af sygeplejen på, at hvis der blandt frontpersonalet er let adgang til at skabe sig overblik over det enkelte borgerforløb, mål og plan samt overblik over interne arbejdsgange, faglige instrukser m.v., så vil der være et betydeligt effektiviseringspotentiale. Alle fire kommuner oplyser, at de arbejder systematisk med mål, planer og opfølgning i borgerforløbene og har organiseret sig med specialistsygeplejersker: Fordeling af specialistfunktioner Bornholm Frederiksberg Varde Tønder 1. Demens 1. Demens 1. Diabets 1. Demens 2. Inkontinens 2. Inkontinens 2. Inkontinens 2. Inkontinens 3. KOL 3. Psykiatri 3. KOL 3. Kompression 4. Sår 4. Sår 4. Sår 4. Sår 5. Diabetes 5. Palliation Data indsamlet via interview med de respektive kommuner. Der er ikke sket ændringer i omfanget af specialeområder i de sidste tre år, og der er ikke aktuelle planer om ændringer. På tværs af kommunerne er der enighed om, at det giver god faglig mening at have sygeplejersker med særligt ansvar for faglig udvikling på et enkelt område – samtidig peger både Frederiksberg og Tønder på, at der også er udfordringer, idet specialistfunktioner også bidrager til endnu sværere vilkår for det koordinerede borgerforløb. I forhold til spørgsmål om plan og strategi for udvikling af sygeplejen ses der ikke et fælles mønster på tværs af kommunerne. Frederiksberg oplyser, at der er særligt fokus på kvalicare (e-learning – sårbehandling), der sker intern undervisning ved koordinerende sygeplejersker, og der er oprettet et kvalitetsudvalg, der arbejder med kvalitetsudvikling. I Varde er der planer om kompetenceudvikling inden for følgende områder: demens, psykiatri og IV-medicin og på tværs af hele ældreområdet arbejdes der med kompetenceudvikling inden for relationel koordinering. På tværs af de tre kommuner er der enighed om, at den rehabiliterende tænkning skal indgå i alle sygeplejens kerneopgaver og at det kræver nye kompetencer og vedholdende ledelsesfokus. 18 Udvikling af sygeplejen 3.1.4 Muligheder og anbefalinger BRK har valgt en organisering, hvor sygeplejen leverer indsatser på tværs af tre centre, hvilket betyder, at der skal være et særligt fokus på, hvordan man ledelsesmæssigt og strukturelt understøtter muligheden for at koordinere borgerforløb og skabe grundlag for effektive arbejdsgange. Type2dialogs anbefaler at der forsat arbejdes målrettet med implementering af den seneste organisationsændring (marts 2014), herunder særlig fokus på, hvordan der kan arbejdes med tydelige strukturelle rammer for effektivt samarbejde blandt frontmedarbejdere6.. Type2dialog anbefaler, at der arbejdes målrettet med at udvikle fælles kultur, fælles forståelse og fælles faglige kompetencer, når det handler om at gøre den rehabiliterende tilgang til borgerne til en hjørnesten i sygeplejens virke. Der er ingen tvivl om, at en meget mere målrettet rehabiliterende indsats, både internt i sygeplejen og i samarbejdet med andre faggrupper, vil styrke borgernes mestringsevne og dermed reducere behovet for kommunale indsatser. Den grundlæggende metode i rehabilitering, hvor der arbejdes struktureret med borgerinddragelse, mål, plan og opfølgning, er en metode, der markant vil styrke alle de borgerforløb, hvor der er behov for koordinering og sammenhæng på tværs af faggrupper og organisering. Type2dialog anbefaler, at organisationen arbejder målrettet på at effektivisere sygeplejerskernes skriftlige dokumentation. Det bør ske i sammenhæng med en metodeog kompetenceudvikling inden for den rehabiliterende arbejdsgang. Der bør ledelsesmæssigt tages stilling til, hvordan arbejdsgang omkring dokumentation kan effektiviseres. Type2dialog har erfaringer fra tidsstudier i andre kommuner, som viser, at sygeplejerskerne bruger mellem 30 og 40 % af deres tid på skriftlig dokumentation. Det er derfor nødvendigt at have særskilt ledelsesfokus på, om det er det rigtige, der dokumenteres, og om der dokumenteres effektivt – herunder fokus på at undgå dobbeltdokumentation mellem de forskellige aktører i borgerforløbet. I forhold til det mere generelle fokus på den faglige udvikling, hvor der i en lind strøm kommer nye og mere komplekse opgaver ud i sygeplejen, så er der umiddelbart tillid til, at der er opbygget en struktur internt i sygeplejen, hvor sygeplejerskerne løbende tilegner sig ny og nødvendig viden. BRK har specialister i samme omfang som referencekommunerne. Type2dialog bemærker dog særligt, at kommunerne ikke har udviklet eller har planer om at udvikle 6 Vi vender tilbage til de konkrete strukturelle forslag i tema 4: Struktur og ledelse. 19 Udvikling af sygeplejen omfanget af specialistfunktioner. Vi har ligeledes bemærket, at de specialistfunktioner, der er i spil, afspejler kerneopgaver i sygeplejen eller opgaver, der er karakteriseret ved at være bekostelige, som fx på inkontinensområdet. Type2dialog anbefaler en klar strategi for fremtidens specialistfunktioner, og følgende forhold bør overvejes til at konkretisere, hvordan og i hvilket omfang der skal arbejdes med specialistkompetencer i sygeplejen: Sygeplejerskerne på Bornholm bruger i dag knap 30 % af deres direkte brugertid på sårbehandling og 42 % af de leverede sygeplejeydelser bruges på medicinhåndtering7. Det er så entydigt de to ydelser, der fylder mest i sygeplejen. Skal de ikke begge have tilknyttet specialister – eller giver det god mening, at begge områder bør være generalistkompetencer, som alle sygeplejersker bør være rigtige dygtige til? Op imod 80 % af beboerne på plejecentrene har demenssygdomme. I hjemmeplejen er andelen mellem 30 og 50 %8. Giver det anledning til at investere i faglig kompetenceudvikling i sygeplejen eller til specialistfunktioner? Hjertepatienter og KOL-patienter er to meget store diagnosegrupper blandt kronikere, der har brug for kommunal støtte i hverdagen. Bør specialistkompetencer på dette område være placeret i sygeplejen eller blandt sundhedskonsulenter, der leverer forebyggelse og sundhedsfremme? Hvis rehabilitering, borgerinddragelse, mestringsevne og sundhedspædagogik skal være et nyt fagligt fokusområde – bør der så være særlige faglige fyrtårne inden for disse kompetencer? 7 BRK – udtræk fra CARE. 8 KL’s demensprojekt – statusnotat. 20 Udvikling af sygeplejen 3.2 Styring og dokumentation 3.2.1 Baggrund På tværs af landets kommuner er der et stort og anerkendt behov for udvikling af bedre styringsværktøjer inden for den kommunale sygepleje. Det eksisterende datagrundlag kan ikke validt og i tilstrækkelig grad dække vores behov for at kunne dokumentere og følge udviklingen. Der er primært tale om aktivitets-/produktivitetstal, som ikke hjælper os med at få viden om, hvorvidt det er de rigtige opgaver, vi løser, og om vi løser dem rigtigt. På tværs af kommuner arbejdes der på samme vis med at knække koden i forhold til valget mellem rammestyring og aktivitetsstyring – og skabe nye veje, hvor der skabes synergi mellem medarbejdernes faglige incitamenter og kommunens økonomiske incitamenter. 3.2.2 Status Bornholm På arbejdssessionen var der enighed om, at partnerskabsprojektet om sygeplejen bliver et særdeles nyttigt bidrag til at tilvejebringe indsigt og overblik over sygeplejens aktiviteter. Der var samtidig enighed om, at ledelsen i højere grad skal have fokus på at opstille tydelige mål for aktivitet og resultat, og at disse mål skal kommunikeres ud til alle frontmedarbejdere. Når det er uklart for frontmedarbejderne, hvad der styres efter og hvad målet er, opstår der for mange ”privatpraktiserende” frontmedarbejdere blandt alle faggrupper. Erfaringerne på Bornholm viser, at der opnås gode resultater i de situationer, hvor der arbejdes målrettet med mål, plan og opfølgning på tværs af aktører9. I dag er det fx praksis, at den enkelte sygeplejerske selv kan beslutte, hvornår en opgave skal delegeres til en anden faggruppe – og mange sygeplejersker er meget tilbageholdende med at delegere, da de ikke oplever, at der er tilstrækkeligt med faglige kompetencer i andre faggrupper. Det kan både handle om, at der er for få socialog sundhedsassistenter, eller at der mangler viden om og oplæring i konkrete opgaver. Den meget uensartede praksis betyder, at der ikke arbejdes målrettet med at udnytte organisationens ressourcer bedst muligt. Deltagerne på arbejdssessionen pegede også på, at der er betydelige udfordringer i, at delegerede ydelser i hjemmeplejen er aktivitetsbaserede, mens delegerede ydelser på plejecentrene er rammestyrede. Det skaber uhensigtsmæssige incitamenter blandt aktørerne, ligesom det er vanskeligt at forklare, hvorfor der er disse forskelle. Helt grundlæggende efterspøger deltagerne på arbejdssessionen struktureret ledelsesinformation, hvor der fokuseres på sammenhæng mellem aktivitet og kvalitet, både internt i sygeplejen og på tværs af de organisatoriske enheder, der bidrager ved at varetage delegerede sygeplejeydelser. I dag opleves der ikke at være en kultur i organisationen, hvor der i samarbejde på tværs af teams og organisatoriske enheder fokuseres på, hvordan der opnås bedre ressourceudnyttelse og større effektivitet. 9 Som det gode eksempel blev der på arbejdssessionen den 9. januar 2015, femhævet de terminale forløb hvor der er en oplevelse af at alle involverede arbejder sammen om samme sag. 21 Udvikling af sygeplejen En væsentlig vinkel på styring og dokumentation er udviklingen i den kommunale medfinansiering. På Bornholm arbejdes der løbende og i samarbejde med øvrige kommuner og Region Hovedstaden med at kortlægge, analysere og beskrive udviklingen i den kommunale medfinansiering. Der følges tæt op på kommuneniveau og inden for forskellige relevante kategorier af forbrug af sundhedsydelser. På en række overordnede parametre fremgår det, at der er en positiv udvikling. De kommunale udgifter til medfinansiering falder, andelen af forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser ligger overvejende pænt i forhold til andre kommuner i Region Hovedstaden, og der sker den forventede omlægning fra stationær til ambulant behandling inden for flere patientkategorier. Udfordringen er, at der mangler reel viden om, hvilken sammenhæng der er mellem den kommunale indsats i fx sygeplejen og det faktiske forbrug af regionale sundhedsydelser. Det er givet, at der er en sammenhæng mellem adfærden blandt sygeplejersker og andre grupper af sundhedspersoner, som har stor betydning for, hvor mange og hvor hyppigt borgerne fx bliver indlagt. Der efterlyses større indsigt og forståelse for denne sammenhæng, herunder viden om, hvorvidt der er forskel på organisationens evne til at forebygge indlæggelser og genindlæggelser fra matrikel til matrikel. På samme vis efterlyses der større viden om potentiale for mere LEAN mellem parterne og mere målrettet forebyggelse blandt de borgere, der endnu ikke er kendte i kommunen. Undersøgelser fra andre kommuner peger på, at kommunen sandsynligvis kun kender ca. halvdelen af de borgere, der indlægges med forebyggelige diagnoser. Hvis der skal forebygges flere indlæggelser og genindlæggelser, er der formodentlig brug for et tættere samarbejde med sygehuse og praktiserende læger for at komme i kontakt med de borgere, der hyppigt indlægges med forebyggelige diagnoser. 3.2.3 Status referencekommuner Interviewene på tværs af de tre kommuner peger på, at de alle tre er udfordret i forhold til at have solid og valid dokumentation og dermed grundlag for effektiv styring af sygeplejen. Alle tre kommuner har valgt en model, hvor sygeplejen er rammestyret som på Bornholm. Både på Frederiksberg og i Tønder er de delegerede sygeplejeopgaver ligeledes rammestyret – Varde Kommune har valgt en model, hvor de delegerede sygeplejeydelser er aktivitetsstyret. Kommunerne har forskellige former og niveauer for politiske udmeldinger på mål og resultater og konkret ledelsesinformation. Frederiksberg Kommune har treårige udviklingsmål. Aktuelt er temaerne ernæring, fald og medicinhåndtering. 22 Udvikling af sygeplejen I forhold til ledelsesinformation følges der løbende op ved hjælp af: Mødereferater fra kvalitetsudvalget Kvartalsmøder (Fagligt Forum) Personalemøder Ugentligt nyhedsbrev Årlig sårrapport Varde Kommune har udmeldt et overordnet politisk mål om udvikling af det nære sundhedsvæsen. I forhold til ledelsesinformation følges der månedligt op på Kontoplaner Aktivitetstræk fra omsorgssystem Tønder Kommune arbejder med månedlig struktureret ledelsesinformation, der også behandles løbende i det politiske fagudvalg: Timebudget og leverede timer i sygeplejen Disponerede og leverede sygeplejetimer opdelt på områder Uddelegeret sygepleje Borgere i sygeplejen Timer på ydelseshovedgrupper Korttidscentre Vi har også spurgt ind til, hvordan myndighedsområdet er organiseret og spiller sammen med sygeplejen. I Frederiksberg Kommune går alle udskrivelser fra sygehuse gennem en central visitation til sygeplejen. Alle øvrige henvisninger går direkte ind i sygeplejen, hvor de behandles af en sygeplejevisitator. De centrale visitatorer og sygeplejevisitator tager stilling til, om borgeren kan bevilges hjemmesygepleje. Det er den enkelte hjemmesygeplejerske, der tager stilling til, hvilke indsatser borgeren skal have. I Varde Kommune er det den centrale visitation, der både afgør, om borgeren er berettiget til at modtage hjælp, og hvilken borgeren skal have. I Tønder Kommune er der etableret en controllerfunktion, der kræver langt færre ressourcer, end central visitation gør. Mange arbejdsgange bliver dobbelte i den centrale visitation og derfor administrativ tunge. Baggrunden for beslutningen om en controllerfunktion var blandt andet, at det ligger implicit i sygeplejeuddannelsen at yde sygepleje efter ordination og efter Sundhedsloven, herunder løbende at justere ydelsen ift. behovet. Fx kan et sår aldrig sammenlignes med et andet, og det kan også ændre sig fra dag til dag. Så hvis en central visitation skulle fungere optimalt, ville det kræve næsten daglig kontakt mellem sygeplejerske og visitation. 23 Udvikling af sygeplejen Endelig forsøgte vi at indhente forskellige former for nøgletal, der kunne anvendes til benchmarking. Det handlede fx om antallet af sygeplejersker, antallet af social- og sundhedsassistenter, andelen af delegerede sygeplejeydelser og hvor mange borgere, der kommer i sygeplejeklinikken. Det viste sig at være vanskeligt at få data, der meningsfuldt kunne anvendes som benchmarking, hvorfor vores oversigt er begrænset til nedenstående: Oversigt over antallet af medarbejdere fordelt på faggrupper Kommuner Faggrupper Sygeplejersker11 12 Bornholm Varde Tønder Frederiksberg10 Antal indbyggere: Antal indbyggere: Antal indbyggere: Antal indbyggere: 40.000 50.000 38.000 103.000 Areal 588 km2 Areal 1240 km2 Areal 1280 km2 Areal: 8.7 km2 75 65 54 80 13 Sosu-assistenter 337 262 203 224 Sosu-hjælpere14 291 312 288 373 I alt 703 639 545 677 Det skal bemærkes, at tal trukket fra det fælles løndatakontor er udtryk for, hvor mange af en enkelt faggruppe, der er ansat i alt i hele kommunen. Det kan fx være, at der på Bornholm er ansat forholdsvis mange assistenter i sociale botilbud, hvilket kan være en forklaring på, hvorfor antallet er højt på Bornholm. Det vil derfor kræve en mere tilbundsgående analyse at opstille helt valide tal, men det er vores vurdering, at data fra det fælles løndatakontor er gode pejlemærker. Til at understøtte ovennævnte er følgende andre nøgletal relevante: Bruttoudgifter til sundhedsydelser pr. indbygger Kommune 2013 (kr.) 2014 (kr.) Frederiksberg 4.859 4.721 Varde 5.011 5.247 Tønder 4.738 4.727 Bornholm 5.531 5.711 Gennemsnit 4.977 4.982 Kilde: Økonomi- og udenrigsministeriets kommunale nøgletal. 10 Det er ikke muligt at anvende Frederiksberg i direkte benchmarking på grund af deres organisering af plejecentre, herunder mange private plejehjem. 11 Normeringstal oplyst af de enkelte kommuner opgjort i fuldtidsstillinger. 12 Tal hentet fra kommunernes og regionernes løndatakontor. 13 Isoleret på ældreområdet oplyser Bornholm, at de har 267 assistenter beregnet ud fra den aktuelle situation pr. 1/12-31/122014. 14 Tal hentet fra kommunernes og regionernes løndatakontor. 24 Udvikling af sygeplejen Ældreudgifter +65 2013 (kr.) Brutto Frederiksberg 2013 (kr.) Netto 49.542 2014 (kr.) Brutto 57.916 2014 (kr.) Netto 46.649 40.483 46.318 38.498 46.079 54.738 38.665 46.160 39.116 47.462 50.443 44.114 53.869 45.107 51.530 42.915 60.318 48.480 Varde Tønder Bornholm Gennemsnit Kilde: Økonomi- og udenrigsministeriets kommunale nøgletal. Ovenstående tabeller viser, at Bornholm sammen med Frederiksberg ligger i toppen på udgifter for henholdsvis sundheds- og ældreområdet. Det kræver en væsentlig større analyse end rammerne for denne analyse tillader at undersøge, hvorfor der er ganske store forskelle mellem kommunerne. Nedenstående tabel kan være et væsentligt bidrag til forklaringen på, hvorfor udgifterne er forholdsvis høje på Bornholm. Befolkningsfremskrivning efter kommune, alder og tid Kommuner/år 2015 2025 Frederiksberg under 65 65 - 79 84 % 84 % 12 % 11 % 4% 5% 104.524 116.402 under 65 80 % 75 % 65 - 79 15 % 18 % 80+ I alt Varde 80+ 5% 7% I alt 49.736 49.146 under 65 78 % 71 % 65 - 79 17 % 21 % Tønder 80+ 5% 7% I alt 38.029 36.632 under 65 73 % 66 % 65 - 79 20 % 25 % Bornholm 80+ I alt Kilde: Danmarks statistik. 7% 9% 39.667 36.157 Som det kan ses i ovenstående tabel, har BRK (sammenlignet med referencekommunerne) i dag den største procentvise andel af ældre, i både i aldersgruppen 65-79 25 Udvikling af sygeplejen år og blandt de 80+-årige. Denne tendens vil efter alt at dømme også gøre sig gældende i fremtiden. Interviewene med referencekommunerne viser, at der på tværs af dem alle fortsat mangler viden om, hvordan styringen af sygeplejen kan udvikles. Det er kun i begrænset omfang muligt at følge, hvordan sygeplejen udvikler sig, og hvordan denne udvikling har sammenhæng til det øvrige ældreområde, fx i forhold til de delegerede ydelser. Der er fortsat behov for at få mere viden om, hvordan incitamenter og styringsmodeller kan skabe synergi og sikre LEAN-løsninger på tværs af faggrupper og organisationsenheder. Tønder Kommune er godt på vej med den månedlige strukturerede ledelsesinformation, der skaber fokus og interesse for at følge udviklingen, men udviklingen er alene beskrevet gennem forskellige produktivitetstal. 3.2.4 Muligheder og anbefalinger Type2dialog anbefaler at der fortsat og intensivt arbejdes med at skabe rammer og sikre faglig udvikling. Samtidig kan en justering i normeringen af sygeplejersker og/eller social- og sundhedsassistenter15 bidrage til den ønskede tilpasning af økonomien. Type2dialog anbefaler, at BRK investerer i bedre og mere struktureret ledelsesinformation, der kan bidrage med at skabe viden om sygeplejen og tilvejebringe gode beslutningsgrundlag for både politikere og administration, når der skal lægges pejlemærker ud for de kommende år. Type2dialog vurderer, at der er flere indsatser, der kan iværksættes parallelt som forudsætning for bedre ledelsesinformation: 15 Implementering af partnerskabsprojektets ydelseskatalog Kortlægning og revisitation af delegerede sygeplejeydelser, som i dag er visiteret som servicelovsydelser. Kun ved at gennemføre denne kortlægning er det muligt at tilvejebringe en baseline, der fortæller, hvordan den samlede efterspørgsel på sygeplejeopgaver udvikler sig. Analyse, kortlægning og måltal for fordeling mellem sygeplejeopgaver, der varetages af sygeplejersker og opgaver, der varetages af andre faggrupper. Baseret på det datagrundlag (KRL og indenrigsministeriet) som der har været muligt at bringe ind i denne analyse. 26 Udvikling af sygeplejen På baggrund af ovennævnte en stillingtagen til, hvordan en fordelingsnøgle bør være mellem social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker. I denne fordelingsnøgle bør der også være fokus på, hvordan sammensætningen af forskellige faggrupper kan understøtte det koordinerede og sammenhængende borgerforløb. Drøftelse af den nuværende myndighedsfunktion. Det er Type2dialogs vurdering, at BRK med den nuværende organisering af myndighed, visiterende sygeplejerske, planlæggere og udførende sygeplejersker har mange led, der beskæftiger sig med de samme opgaver. Det giver stor risiko for dobbeltarbejde, manglende overblik og effektivitet samt uklarhed omkring roller og ansvar i forhold til borgere og kollegaer. Afklaring af, hvordan man kan udvikle enkelte og meningsfulde kvalitative nøgletal. Det kan fx være tal for, hvor mange modtagere af sygepleje, der vendes i døren (har meget korte forløb), hvor mange udredningsforløb der gennemføres, eller hvilken varighed sårforløb har. Type2dialog anbefaler, at der på sigt formuleres kvalitetsmål på alle sygeplejeydelser. Meningsfuld ledelsesinformation om udviklingen i antallet af indlæggelser og genindlæggelser for de grupper af borgere, der modtager hjemmesygepleje. På sigt kan det være interessant for BRK at følge forbruget af ambulante sygehusydelser blandt samme gruppe af borgere, da der her kan være et potentiale for opgaveoverdragelse (LEON16). I forhold til de nuværende styringsmodeller pegede flere af aktørerne på arbejdssessionen på, at det er en udfordring, at der i dag er en rammestyring af sygeplejen, en aktivitetsstyring af delegerede ydelser i hjemmeplejen og en rammestyring af delegerede ydelser på plejecentrene. Det giver en grumset incitamentsstruktur, og opgaverne komme til at flyde for tilfældigt i organisationen. Tal fra BRKs dataudtræk viser, at der i vid udstrækning uddelegeres opgaver i hjemmeplejen. Der bliver også uddelegeret opgaver på plejecentrene, men der bliver i dag ikke registreret hvem der leverer ydelserne (sygeplejerskerne eller plejepersonalet) og der kan derfor ikke pt. siges noget om, hvor mange sygeplejeopgaver på plejecentrene der bliver uddelegeret: Leverede sygeplejeydelser i BRK 2014, opgjort i timer17 Hjemmeplejen Leveret tid, sygeplejersker Leveret tid på delegerede ydelser 56.218 22.789 16 LEON-princip (Laveste Effektive Omkostnings Niveau). 17 BRK – udtræk fra CARE. 27 Udvikling af sygeplejen Plejecentre 36.550 ? Samlet 92.218 22.857 Type2dialog anbefaler, at BRK med afsæt i de udfordringer, der er med forskellige styringsmodeller og omfanget af delegerede sygeplejeopgaver, tager stilling til, hvordan de samlede sygeplejeressourcer skal anvendes og fordeles mellem borgere, der alene modtager hjemmesygepleje, borgere i hjemmeplejen med behov for hjemmesygepleje og borgere på plejecentrene med behov for hjemmesygepleje. Fordeling af sygeplejersker i BRK18 Placering Hjemmeplejen Akutteam Planlæggere/koordinatorer/ Plejecentrene Samlet 18 Antal 45 5 4 26 80 BRK – udtræk fra OPUS 28 Udvikling af sygeplejen 3.3 Effekt og effektivitet 3.3.1 Baggrund Den kommunale hjemmesygepleje er en gammel ”institution” karakteriseret af meget kompetente og selvstændige hjemmesygeplejersker, som for flertallets vedkommende har mange års erfaring med det kommunale sygeplejefelt. Sygeplejen har frem til 2007 været en organisatorisk enhed, der har været behandlet lidt stedmoderligt. Der har siden slutningen af 1980’erne været meget fokus på at udvikle hjemmeplejen og indsatsen over for borgere i eget hjem. Regeringen har givet retning på udviklingen gennem forskellige lovindgreb på boligområdet med ”egen bolig hele livet”, ”længst muligt i egen bolig”, leve- og bomiljøer på plejecentrene, forbud mod ”hvide kitler og fælles medicinskabe”, embedslægetilsyn osv. Fælles for alle disse initiativer gælder, at sygeplejen aldrig var i fokus. Derfor har den kommunale hjemmesygepleje udviklet sig med egen kultur, egen praksis og stor grad af selvstændighed både for den enkelte sygeplejerske og for den organisatoriske enhed ”sygeplejen”. I praksis betyder det, at der er betydelig risiko for, at den enkelte sygeplejerske selv afgør, hvilken hjælp den enkelte borger skal modtage, hvor meget hjælp der skal gives, hvem der skal give hjælpen, og hvor længe den skal pågå. Da sygeplejersken, som hovedregel, alene disponerer over egne og nærmeste kollegaers ressourcer, er der stor sandsynlighed for ”blinde pletter” i forhold til, om en opgave kan varetages mere effektivt ved, at andre bidrager eller overtager opgaven. Et konkret eksempel er sårpleje, hvor sygeplejersken med stor sandsynlighed udfører selve behandlingen af såret med stor ekspertise – men hvor hun alene fokuserer på den direkte sårindsats. Ved at løfte det faglige blik og sikre målrettet indsats på ernæringsområdet samt sikre god mobilisering af borgeren er der stor sandsynlighed for, at såret hele hurtigere, og borgeren opnår en generelt bedre helbredstilstand. Et andet eksempel er medicinhåndtering – en indsats, som optager tæt på halvdelen af sygeplejerskernes borgerrettede opgaver. Her møder vi meget ofte borgere, som får hjælp til medicinhåndtering i årevis. Det interessante er, at der meget sjældent sker konkret opfølgning på denne type af indsatser – opnår borgeren fx bedre helbredstilstand? Forhindres fejlmedicinering? Sker der kontinuerlig medicinafstemning og opfølgning af de involverede behandlende læger? Kan borgeren oplæres i selv at dosere? osv. Når der ikke arbejdes målrettet med denne form for opfølgning, er der ingen mulighed for at vurdere, om opgaven er effektiv eller varetages på den mest effektive måde. Endelig er der en udfordring på det organisatoriske niveau i forhold til at sikre, at det er de rigtige opgaver, der varetages af de rigtige organisatoriske enheder på det rigtige tidspunkt. At vi med andre ord ikke har flere faggrupper, der varetager de samme 29 Udvikling af sygeplejen opgaver, og at vi ikke har flere forskellige organisatoriske enheder, der kører ud til de samme borgere uden at koordinere de opgaver, der skal varetages. 3.3.2 Status Bornholm I takt med at sygeplejen får flere, nye og mere komplekse opgaver, er der et langt større behov end tidligere for at udvikle en ny faglig kultur, hvor der fokuseres på, at borgerne skal have målrettede forløb, der afsluttes. Kulturen skal altså flyttes fra forståelsen om varig hjælp til borgere (for en sikkerheds skyld) til mere intensive forløb, der afsluttes og kan genoptages, hvis borgeren igen får behov for konkret sygepleje. Deltagerne på arbejdssessionen vurderede, at der kun i særligt svære forløb, fx de palliative, opsættes mål med fokus på borgerens situation. I de svære forløb bliver der lavet individuelle planer og en løbende opfølgning/evaluering. Denne kultur ønskes udbredt til alle forløb for at sikre fokus på effekt og effektivitet. På samme måde peges der på, at arbejdet med de nye MedCom-standarder er et godt eksempel. Når sygeplejen investerer i at udarbejde gode indlæggelsesrapporter, bliver udskrivelsen langt bedre, og det samlede forløb mere effektivt. Samtidig oplever borgeren højere kvalitet. De gode erfaringer fra dette område burde kunne udbredes til andre områder. Der efterlyses samtidig visioner og mål, hvor det bliver synligt for alle, at der er tale om ny praksis. Et paradigmeskifte, hvor borgerens egne ressourcer skal i fokus, og hvor sygeplejerskerne skal vide, at de bliver målt på resultater frem for nuværende praksis, hvor der alene måles på produktivitet. Også på det organisatoriske niveau peges der på, at der i dag er elementer, der kan være barrierer for effektiv opgavevaretagelse. Det handler fx om den nuværende organisering omkring visitation, hvor både visitator, koordinerende sygeplejerske og udførende sygeplejerske vurderer og beskriver borgerens behov for sygepleje. På samme måde peges der på, at manglende entydig praksis i forhold til delegation af sygeplejeopgaver betyder, at det kræver udveksling af mange mails og adviser for at sikre, at opgaver bliver løst som aftalt. 3.3.3 Status referencekommuner Af samtalerne med referencekommunerne fremgår det, at der på tværs af alle kommuner er stor interesse for at udvikle sygeplejen, herunder skabe rammer og struktur, der understøtter behovet for større fokus på effekt og effektivitet. I alle kommuner arbejdes der med bruge den nuværende rehabiliteringsbølge som løftestang for et paradigmeskifte, hvor den kommunale hjemmesygepleje ændres fra lange varige indsatser til kortere intensive forløb, og hvor fokus er på at styrke borgernes mestringsevne i forhold til at håndtere egen sygdom/sundhed. 30 Udvikling af sygeplejen 3.3.4 Muligheder og anbefalinger Type2dialog anbefaler, at der på tværs af Center for Sundhed og Center for Ældre gennemføres en temadrøftelse af, hvad sygeplejerskerne skal bruge deres tid til, og hvad de skal måles på. Af Sundhedsstyrelsens vejledning om hjemmesygepleje fremgår det, at sygeplejen arbejder inden for fire overordnede funktioner: At udføre sygepleje At formidle sygepleje At planlægge og lede sygepleje At udvikle sygepleje Det vil være en hjælp for sygeplejerskerne, hvis der kommer større tydelighed omkring, hvad der forventes af dem i forhold til de fire funktionsområder. Tydelige formål/mål inden for hvert funktionsområde vil være gode pejlemærker for, hvor og hvordan der skal måles på effekt og effektivitet. At udføre sygepleje er grundlaget for den enkelte sygeplejerskes virke. Inden for dette område kan man overveje at skærpe krav til at arbejde ensartet og systematisk, udnytte den viden, der er om evidens inden for sygeplejen, og implementere kliniske retningslinjer. Der er allerede i dag gode erfaringer med at arbejde systematisk inden for sårområdet. Her opnås der gode effekter og effektive forløb gennem gode sårjournaler, kontinuerlig opfølgning og justering af indsatsen og inddragelse af nyeste viden. Noget af denne systematik kan måske udbredes til andre sygeplejeindsatser, fx medicinering. Det kunne være interessant at se, om en målrettet indsats med sanering i sovemedicin og beroligende medicin blandt de borgere, der får doseret medicin, vil resultere i færre fald. Som en dimension i forhold til at opnå højere effektivitet anbefaler Type2dialog, at BRK vurderer, om der kan reduceres i antallet af ydelser pr. borger. Der bør overvejes, om der i tilstrækkelig grad sker en individuel vurdering af, hvor hyppigt besøg skal aflægges? Det bør ligeledes vurderes, hvilket potentiale der er for omlægning fra hjemmebesøg til besøg på sygeplejeklinikker. Et forsigtigt skøn viser, at hvert hjemmesygeplejebesøg koster mellem 50 og 75 kr. i vejtid19. At formidle sygepleje er en væsentlig forudsætning for at styrke andre sundhedspersoners kompetencer og borgerens mestringsevne af egen sygdom. Type2dialog formoder, at der er et ganske stort potentiale for at udvikle mere effektive værktøjer, når det handler om formidling af sygeplejen. Det kan fx være en fast struktur for, hvor, hvordan og hvor meget sygeplejerskerne skal bidrage med undervisning til andre faggrupper. Konkret kan der opnås stor effektivitet ved, at alle medarbejdere undervises ens i anvendelsen af rehabiliteringsplaner. På samme måde kan det overvejes, 19 Baseret på en gennemsnitlig timepris for levering af sygepleje. 31 Udvikling af sygeplejen om der kan udarbejdes fælles undervisnings- og vejledningsmateriale til borgere med kroniske sygdomme, borgere med behov for hjælp til medicinhåndtering osv. At planlægge og lede sygepleje er afgørende faktorer, når det handler om at opnå effektivitet i den daglige opgavevaretagelse. Det er vigtigt at være opmærksom på, at der både skal være fokus på at sikre effektiv ledelse og planlægning af det enkelte borgerforløb og af sygeplejerskernes samlede opgavevaretagelse20. At udvikle sygepleje indgår i alle sygeplejerskers portefølje, idet alle sygeplejersker qua deres autorisation er forpligtigede til at holde sig ajour med nyeste viden, følge udviklingen inden for deres fag og bidrage ved at dele viden og erfaringer. Type2dialog anbefaler at involvere sygeplejerskerne ved at stille krav til, hvor og hvordan de kan bidrage til kvalitetsudvikling ved at sætte fokus på dokumentation af effekten af hjemmesygepleje. En sådan involvering vil have stor betydning for den fremtidige udvikling. Denne form for kvalitetsudvikling kunne udmøntes under følgende overskrift ”Vi får det, vi måler på – hvordan kan vi måle på det, vi gerne vil have mere af?”. 20 Ledelse og struktur inden for sygeplejen bliver behandlet mere indgående i tema 4. 32 Udvikling af sygeplejen 3.4 Struktur og ledelse 3.4.1 Baggrund Ud over den formelle organisering af den samlede opgavevaretagelse er der en række strukturelle og ledelsesmæssige forhold, der har stor betydning for den faglige og organisatoriske udvikling. På det strukturelle plan er der fx forhold omkring den fysiske placering af forskellige enheder. Hvis den formelle organisering adskiller tætte samarbejdspartnere, så kan det være en god ide at overveje, om fælles fysiske rammer kan være meningsfulde i forhold til at skabe gode rammer for samarbejde. Vi ved, at gode personlige og faglige relationer er et vigtigt element, når forskellige faggrupper på tværs af organisering og/eller sektorer sammen skal varetage opgaver. Ud over det strukturelle fokus på fælles matrikler kan det give god mening at skabe fælles rammer for faglig udvikling. Det kan fx handle om fælles skolebænk mellem sektorer, fælles skolebænk internt i kommunen, hvor emner af fælles interesser (rehabilitering, sundhedspædagogik, ernæring etc.) udbydes i tværfaglige grupper. I dette tværfaglige og tværorganisatoriske setup er det væsentligt at ind tænk både leverandør og myndighed samt privat og offentlig sektor. Når det gælder feltet ledelse og sygepleje, er det vigtigt at skelne mellem forskellige ledelsesvinkler. Der er én vinkel, der handler om at lede sygeplejersker, én vinkel, der handler om faglig udvikling af sygeplejen, og én vinkel, der handler om at lede borger- og patientforløb. I forhold til det at lede sygeplejersker i den kommunale verden bør der være særligt fokus på sygeplejerskernes behov for at få angivet retning, en tæt opfølgning og bedre styringsværktøjer. Ligeledes bør den personlige ledelse af den enkelte medarbejder prioriteres meget højt, hvis man ønsker et opgør med den udprægede privatpraksis blandt sygeplejersker. Når det handler om at udvikle sygeplejen, skal der være særlig opmærksomhed omkring det faktum, at sygeplejersker qua deres autorisation er forpligtiget til at bidrage til den faglige udvikling. Ligeledes er de personligt forpligtiget til at følge med i, hvordan deres fag udvikler sig både generelt og specifikt i forhold til egen praksis. Ledelsen kan derfor med fordel skabe rammer, hvor der sikres gode muligheder for fleksibel og effektiv videndeling blandt sygeplejersker. Det kan fx være systematisk opbygning af kompetenceprofiler, god struktur for instrukser og struktur for inddragelse af kollegaer fra sygehuse og praksis. Endelig bør man i alle kommuner være opmærksom på sygeplejerskernes særlige kompetencer i forhold til de koordinerede og sammenhængende borgerforløb. Sygeplejersker er, som den eneste faggruppe i sundhedsvæsnet, specifikt uddannet til at 33 Udvikling af sygeplejen kunne koordinere komplekse borger- og patientforløb. Desværre har mange års fokus på detailstyring flyttet fokus fra koordinering til enkeltindsatser. Der bør igen arbejdes målrettet for at skabe rammer, hvor sygeplejersken får reel organisatorisk mulighed for at lede og koordinere det enkelte borgerforløb, og hvor ledelsen interesserer sig for at måle sygeplejerskerne på deres evne til at koordinere. 3.4.2 Status Bornholm På arbejdssessionen blev strukturelle forhold og ledelse drøftet intenst og med flere forskellige tilgange. Blandt deltagerne var der bred enighed om, at der overordnet er behov for tydeligere mål og visioner for sygeplejen. På tværs af deltagerne var der enighed om, at sygeplejen var meget berørt af den seneste omorganisering, og at en række forhold vedr. den nye organisering endnu ikke var implementeret. Der er et spil på tværs og mellem de to centre, hvor det er vigtigt, at sygeplejerskerne får forståelse for målet med den nye organisering og får hjælp og vejledning til at bruge den nye centerstruktur aktivt til borgernes bedste. Særligt på dette punkt er der brug for rammer, der understøtter relationer blandt medarbejdere, uanset hvilket center de hører til. Blandt nøglemedarbejdere blev der efterspurgt mere synlig ledelse. Fra lederne blev der gjort opmærksom på, at ledelsen af sygeplejen er fordelt på få hænder, hvilket giver et stort spænd, når man tager hensyn til, at der er mange sygeplejersker, og at de er fordelt på mange forskellige matrikler. I forhold til sygeplejerskernes mulighed for reelt at tage ansvaret for det enkelte forløb blev der adskillige gange i løbet af arbejdssessionen peget på det forhold, at der fortsat er uklarhed omkring roller og ansvar i den nye organisering. Det gælder især i forhold til rollefordelingen mellem teamlederne i hjemmeplejen, på plejecentrene og de ansvarlige sygeplejersker. Erfaringerne viser, at når der holdes møder mellem teamledere og sygeplejersker, er det relativt ukompliceret at styrke samarbejdet og finde løsninger, der fremmer de gode borgerforløb. Det kræver dog, at der prioriteres tid og ressourcer til at skabe relationer mellem de forskellige faggrupper og centre. 34 Udvikling af sygeplejen 3.4.3 Status referencekommuner Vi spurgte de tre referencekommuner, hvor mange ledere og nøglepersoner der var ansat til at varetage den overordnede ledelse og koordinering af sygeplejen. Kommuner Bornholm sygepleje Areal: 588 km2 40.000 borgere Frederiksberg hjemmesygepleje Areal: 8,7 km2 103.000 borgere Varde sygepleje Areal: 1240 km2 50.000 indbyggere Tønder sygepleje Areal:1280 Km2 38.000 indbyggere Ledelses-hierarki inden for sygeplejen – hvor mange ledere er ansat? Leder af sygeplejen og en teamleder for aften/nat sygeplejen Leder af hjemmesygeplejen og fire team-ledere Leder af sygeplejen og to team-ledere . Leder af sygeplejen, distriktsleder + tre teamledere Er der ansat andre nøglepersoner – koordinatorer og lign.? To koordinatorer og to til tjenstetidsplanlægning Faglig leder, en koordinerende sygeplejerske, en forløbskoordinator, en hygiejnesyge-plejerske og en CAREambassadør Nej, det er der ikke. Har mulighed for at trække på AC- stabsmedarbejdere. Spl. konsulent Spørgsmål 3.4.4 Muligheder og anbefalinger Som flere aktører pegede på under arbejdssessionen, så er der i BRK i dag få ledelsesressourcer til en stor gruppe af sygeplejersker, der arbejder 24/7 og fordelt på mange matrikler. Type2dialog anbefaler, at det afklares, hvilket behov der overordnet er for daglig ledelse og planlægning af sygeplejen, og at det gøres klart, hvad der er brug for i dagligdagen til at understøtte de mål, der bliver opsat for kvalitet og effektivitet (jf. de forrige temaer). Et spændende forskningsprojekt fra Norge om sammenhæng mellem kvalitet og ledelse på plejecentre viser, at der er en klar sammenhæng mellem det, der i projektet kaldes værkførerledelse, og god kvalitet21. Det giver alt andet lige anledning til at drøfte, hvad der i dag indgår i ledelsesopgaverne, og hvilke opgaver ledere har i forhold til koordinatorer, planlæggere og visitation. Spørgsmålet er, om den nuværende rolle- og opgavefordeling blandt nøglepersoner inden for sygeplejen er den optimale i forhold til det, man ønsker at opnå. Type2dialog anbefaler, på baggrund af drøftelser fra arbejdssessionen og gennemgang af arbejdsgangsbeskrivelser, at BRK undersøger den nuværende myndighedsstruktur. Det er vores opfattelse, at der i den nuværende organisering er tale om betydelig og unødvendig risiko for både dobbelt arbejde og dobbelt dokumentation. 21 Anders Kvale Havig, Civiløkonom, ph.d., Center for omsorgsforskning, Høgskolen i Gjøvik, Norge 35 Udvikling af sygeplejen Det bør overvejes, om: der er behov for central visitation til sygepleje? hvilket omfang sygeplejerskerne selv kan og skal tage stilling til, hvilke indsatser der skal leveres, og løbende tilpasse indsatserne? sygeplejerskerne selv kan og bør planlægge deres arbejde? den fremtidige myndighedsrolle i langt større grad bør handle om controlling, hvor fokus er på opfølgning af måltal, effekter, analyser på tværs af distrikter og plejecentre, læring gennem audit og struktureret kvalitetsudvikling? Med afsæt i arbejdssessionen og et kig ind i den nye organisation anbefaler Type2dialog, at der bruges tid på at afklare, hvordan roller, opgaver og ansvar fordeler sig, når det handler om at lede det enkelte borgerforløb. Det er vores opfattelse, at der med større tydelighed på rolle- og ansvarsfordeling er et ganske stort potentiale for at forbedre det enkelte borgerforløb og samlet set anvende organisationens ressourcer bedre. Velkoordineret og sammenhængende borgerforløb er helt afgørende, hvis man ønsker god kvalitet og høj effektivitet. Type2dialog anbefaler klare og overordnede udmeldinger om, hvordan ledelsen forventer, at der skal samarbejdes på tværs af de to centre. Det anbefales at formulere konkrete og SMARTE mål for, hvordan borgeren skal opleve dette samarbejde. På baggrund af fælles mål vil det være muligt at gennemgå en række konkrete borgerpilotforløb og derigennem opnå fælles og ny viden om, hvordan roller og ansvar bør fordeles mellem fx visitation, teamledere og sygeplejersker. Type2dialog mener, at BRK har nogle særligt gode vilkår for at afprøve forskellige spændende strukturelle konstruktioner mellem sundhedsvæsnets parter sygehuse, praktiserende læger og kommunen. Type2dialog anbefaler, at BRK afprøver forskellige muligheder for shared care, opgaveoverdragelse på baggrund af LEON og koordinerede forløb på tværs af sektorerne, fx for KOL-patienter. Fælles for disse udviklingstiltag gælder, at det kræver god baselineviden og valid ledelsesinformation. 36 BILAG Bilag 1: Opsamling på arbejdssession med nøglepersoner Projekt: Analyse sygeplejen, Bornholms Regionskommune Emne: Arbejdssession 1 Udarbejdet af: Anders Dyhr, Partner Type2dialog Bornholm, d. 09.01. 2015 Nedslag 1: Faglig udvikling og sammenhæng/koordinering Hypoteser Når borgere har brug for indsatser fra flere organisatoriske enheder, opleves manglende koordinering. Fælles planer og fælles mål skaber sammenhæng. Inspiration Nye opgaver – nye kompetencer? Borgerne har krav på, at vi stiller stærkeste hold LEON-principperne udgør en hjørnesten i al sundhedsøkonomi Fra stafetmodel til fælles indsats Fokus på målet – borgernes mål Beskriv de tre væsentligste problemstillinger 1. Vi inddrager ikke borgeren/beboeren nok = Passive borgere/beboere. (1) 2. Uklare mål, både for borgen/beboeren og personalet. (1) 3. Koordineringen mellem sygeplejen imellem og mellem sygeplejen og hjemmeplejen/plejecentrene. (1) 4. Manglende kendskab til den nye centerstruktur og dermed svært for medarbejderne at gennemskue planlægning af indsatser på tværs af centre. (2) 5. De indsamlede oplysninger og vejledende mål, som visitationen registrerer i Care (helheds- og funktionsvurdering) læses ikke/bruges ikke af sygeplejersker. Oplysningerne kunne have været anvendt til tværgående koordinering og planlægning af sammenhængende borgerforløb. (2) 6. Der mangler indsatser/mekanismer på tværs af centrene, og borgerne mødes af flere fagpersoner end nødvendigt. (2) 7. Vi stiller ikke altid med det stærkeste hold. Det virker i dag tilfældigt, hvem der kommer ud til borgeren fx i forbindelse med udskrivelse. Vil en kortvarig sygeplejeindsats medføre en hurtig opfølgning og afslutning? (3) 8. Uklart, hvad der er visiteret. Roller og opgave og hvad er sygeplejerskens? I nogle tilfælde virker det, som om der er parallelforløb. (3) 9. Ved borgerforløb mangler der klarhed over, hvem der har ansvaret for hvad. Teamlederen i hjemmeplejen og sygeplejersken må arbejde sammen om borgerforløbet, så der fx aftales møder om forløbet hos borgerne sammen med plejepersonalet.(3) Beskriv de tre situationer, hvor det fungerer godt 1. Faste sygeplejersker med tovholderfunktion i tæt samarbejde med hjemmeplejen/plejecenter omkring borgerforløb. (1) 2. Fælles mål, hvor borgeren er i centrum og ikke organiseringen. (1) 3. At sygeplejersken er synlig i teamet og en vigtig sparringspartner. (1) 4. Gode tværorganisatoriske relationer giver fælles forståelse, hyppigere kommunikation og dermed øget koordinering og sammenhæng. Bl.a. erfaret gennem ”studiebesøg” og projekter på tværs af områder. (2) 5. Det fungerer godt, når ledelsen er tæt på og tager det ledelsesmæssige og koordinerende ansvar. (2) 6. Vi har et højt fagligt niveau, og man sikrer undervisning for at fastholde dette. (3) 7. På de terminale forløb arbejder alle sammen om samme sag. 8. Gode til at håndtere komplekse borgere/afvigelser, fordi der her udarbejdes handleplaner og laves aftaler. Det virker nødvendigt, fordi det er vanskeligt. (3) Beskriv tre forslag til, hvad der kan gøres anderledes/hvor 1. Målrettet kompetenceudvikling i forhold til den enkelte borger/beboer. (1) 2. Inddrage borgeren aktivt i plejen og mål for plejen. (1) 3. Fokus på faglighed + faglige begrundelser ”Hvorfor er vi her?”. (1) 4. En faglig koordinator på team niveau som har et bredere kendskab til hele organisationen, samt har ressourcer i andre enheder så fokus er borgerens mål og LEON princip. (2) 5. I forbindelse med udskrivelser fra sygehuset havde det været optimalt med en koordinerende indsats fra den ene sektor til den anden. (2) 6. Afdække og allokere spl. faglige ressourcer på tværs af teams. (2) 7. Tværfaglige drøftelser m.h.p. fælles plan og mål hos den enkelte borger(2). 8. Fokus på kerneopgaven m.h.p. at få samme ”styring”/hånd om som hos de komplekse borgere. (3) 9. Klarhed over, hvem vi er her for: borgeren og at denne hurtigst muligt bliver sund/rask og kan klare sig selv uden os/systemet. (3) 10. Opretholde borgerens funktionsniveau og ikke fratage borgeren det, de selv kan. (3) Nedslag 2: Styring og dokumentation Hypoteser Vi mangler grundlæggende viden om incitament strukturen. Produktivitetsdata siger ikke noget om effektivitet og/eller kvalitet. Inspiration Rammestyring – aktivitetsstyring Pengene følger borgerne Hvad styrer vi på og efter – er det tydeligt for alle? Styring er alle-mands eje? Hvem har ansvaret? Kan vi styre? Hvilken dokumentation har vi brug for – og er den borgerrelevant? Beskriv de tre væsentligste problemstillinger 1. En barriere for uddelegering kan være, at sygeplejersken er bekymret for at miste arbejdsopgaver, og dermed i sidste ende sit arbejde ved konsekvent uddelegering af opgaver. Således kan et incitament til øget uddelegering af ydelser være øget travlhed i sygeplejerskegruppen. (2) 2. Afregning i forhold til delegerende sygeplejeydelser er forskellige på plejecentrene og i hjemmeplejen. I hjemmeplejen afregnes, på plejecentrene afregnes ikke. Kan medføre øget incitament for sygeplejeledelsen at prioritere sygeplejedækning i hjemmeplejen, da ydelser ved manglende sygeplejersker på plejecentrene løses ”gratis” af assistenter. (2) 3. Sygeplejersker har erfaring for, at der mangler kompetencer i de faggrupper, der skal uddelegeres til. Manglende selverkendelse/evne til at sige til og fra i forhold til delegerede opgaver. (2) 4. Vi ved ikke, hvad vi styrer efter. Det er uklart for frontpersonalet, hvad der er de overordnede mål. Hvilket fremmer ”privatpraktiserende”. (3) 5. Der er ikke incitament for at delegere opgaver til sosu-ass., da pengene overflyttes til Center for ældre.(3) 6. Der mangler syn for sammenhæng mellem økonomi og sygeplejerskernes/frontpersonalets adfærd. (3) 7. Der er ikke systematik i informationer bl.a. til ledere. (3) 8. Visitering og koordinering af sygeplejen er samlet på få personer i stedet for at være spredt ud på alle sygeplejersker. Det medfører en strammere styring. (3) Beskriv de tre situationer, hvor det fungerer godt 1. Sygeplejerskerne er generelt drevet af at se en forbedring i borgerens tilstand så hurtigt som muligt. (2) 2. Det fungerer godt, når der er tydelighed og enighed i forhold til mål og formål med indsatsen hos borgerne og de forskellige personalegrupper. (2) Beskriv tre forslag til, hvad der kan gøres anderledes/hvor 1. Ensretning af afregning for delegerede sygeplejeydelser i hjemmeplejen og på plejecentrene. (2) 2. Styrke den myndighedsmæssige koordinering, således at indsatsen planlægges effektivt efter en konkret individuel helhedsvurdering (mellem spl./visitation/anden myndighed). (2) 3. Skabe FÆLLES forståelse hele vejen rundt omkring, hvad der er effektivt – samt at målet er at opnå effektivitet. (2) 4. Sygeplejeklinikken skal udbygges både mht. til borgerens ”pligt” til at møde op og måske også med åben klinik, hvor borgeren kan komme uden aftalt tid. Effektiv styring af tiden. (3) 5. Skabe viden om/beslutte, hvad der skal dokumenteres og hvad dokumentationen skal bruges til. (3) 6. Find målet – hvad vil vi – og beslutning om styring og dokumentation. (3) Nedslag 3: Effekt og effektivitet Hypoteser Der er et betydeligt potentiale for at udvikle effektivitet og skabe større effekt. Inspiration Får vi mest mulig sundhed for pengene? Understøtter organiseringen den højeste effektivitet? Understøtter de faglige kompetencer den højeste effektivitet? Kan vi dokumentere effektivitet? Indgår effekt som et målbart parameter i kvalitetsarbejdet? Beskriv de tre væsentligste problemstillinger 1. Mangler effektmål af sygeplejeindsatser. Hvad vil vi med sygeplejen? Og mangler kompetencer til at kunne sætte effektmål. (3) 2. Mangler en faglig praksis med fokus på start, opfølgning, evaluering, afslutning og dokumentation. (3) 3. Mangler beskrivelser af delegationspraksis. Det betyder mange mails frem og tilbage mellem sygeplejersker og visitator. (3) 4. Mangler faglige kompetencer hos sosu-assistenter, så der kan delegeres i højere grad. (3) 5. Den rette opgave bliver ikke løst af det rette personale. (1) 6. Tidstyranni i BUM og effektivitet/rette person til rette opgave er ikke forenelige. Kontinuiteten ”går fløjten”. (1) 7. Uklare eller ikke-eksisterende mål hæmmer effekten/effektiviteten. (1) Beskriv de tre situationer, hvor det fungerer godt 1. Sårområdet – Organiseringen med en specialsygeplejerske, hospitalet, praktiserende læge og sygeplejersker medfører et tæt samarbejde. Der måles på effektivitet, undervises i priser osv. (3) 2. Plejecentrets organisering – Delegering til sosu-assistenter fungerer godt. (3) 3. Terminal pleje – Forløb, sammenhæng, samarbejde, koordinering. Spl. er med til udskrivningssamtaler på hospitalet. (3) 4. Hvor borgeren er omdrejningspunktet i sygeplejen og målet er klart for alle. (1) 5. Gode indlæggelsesrapporter medfører gode udskrivelser og giver øget effektivitet. (1) 6. Spl. opgaver, der glider til ass. Sker, når det er relevant uden ventetid (vise versa). (1) Beskriv tre forslag til, hvad der kan gøres anderledes/hvor 1. Visioner og strategier for sygeplejen skal udarbejdes, så der gøres en fælles indsats og ikke individuelle holdninger, som bestemmes af den enkelte sygeplejerske (privatpraktiserende). (3) 2. Erfaring fra sårområdet overdrages til andre områder: organisering, opfølgning, effektmåling, vidensdeling. (3) 3. Sygeplejersker er ansvarlige for en borgergruppe – ”porteføljestyring” – koordinerer forløbene. (Den gode erfaring fra de terminale forløb) sætte fælles mål, som alle omkring borgeren er blevet bekendt med. (3) 4. Stort potentiale for kompetenceudvikling af hjemmeplejens personale. (1) 5. Bevågenhed på at tænke anderledes, at undres med sig selv og andre. At det er legalt. (1) 6. At samtalen med borgeren har et fagligt fokus. (Vi behøver ikke snakke om vejret). (1) Nedslag 4: Struktur og ledelse Hypoteser Tydelig, synlig, personlig og faglig ledelse skaber resultater. Der mangler fokus på, at faglig ledelse har to dimensioner: Den borgerettede og den personalerettede. Inspiration Strukturelle forhold (måske især organisering) har stor betydning for opgave-varetagelsen. Ledelse er en afgørende faktor for kvalitet og udvikling – hvilke ledelsesspor er der lagt ud for de kommende år? Hvordan mærker organisationen, at ledelse har betydning? Hvilken ledelse er der behov for i sygeplejen? Beskriv de tre væsentlige problemstillinger 1. Hvorfor går vi på arbejde. og hvilken opgave skal vi løse? Tydelig og synlig ledelse. Ledelsen skal turde. Vi skal gøre, hvad vi siger, vi gøre (rollemodeller). (1) 2. At ledelsen i forhold til den koordinerende/visiterende del af sygeplejen ikke er tæt på i hverdagen (fysisk tæt på). (1) 3. Især i forhold til sygeplejen er vi endnu ikke i mål med den nye organisation. Sygeplejen er et af de områder, der har været mest berørt af organisationsændringen. (1) 4. Stort ledelsesspænd, distance mellem leder og spl. Mange lokationer. Store fagfaglige og ledelsesfaglige kompetencer kræves for at kunne løfte opgaven. (2) 5. Manglende tydelig sygeplejefaglig vision, som kan efterleves i den daglige ledelse. (2) Beskriv de tre situationer, hvor det fungerer godt Beskriv tre forslag til, hvad der kan gøres anderledes/hvor 1. Kontinuerlige møder mellem teamleder/spl. medfører, at indsatsen fremadrettet bliver forebyggende i stedet for brandslukning. (1) 2. Opstart af vores spl. kommissoriums arbejde fungerer godt. Vi ønsker at fortsætte det arbejde ved at udbrede det i hele organisationen. (1) 3. De terminalforløb, der formår at skabe sammenhæng i borgerforløbene (1) 4. Godt samarbejde med de andre faggrupper, skaber gode borgerforløb (2). 5. Ledelsen forsøger at løse problemer, når de opstår (2). 1. Fortsat italesætte, at ledelse af sygeplejen foregår ude i teams og tæt på borgeren. Og ledelse af sygeplejersker foregår mellem spl. og spl. ledelsen (1) 2. Sikre, at vi på tværs af centrene går samme vej (1) 3. Sikre, at ejerskabet kommer ud til alle i organisationen. Kontinuerlig opfølgning for at kunne ændre praksis. Ihærdighed fra ledelsen. (1) 4. Fælles visionsarbejde for sygeplejen imellem center for ældre og center for sundhed (2) 5. Revurdere ledelsesstrukturen for sygeplejen (2) 6. Derefter give sygeplejen arbejdsro (2) Bilag 2: Interviewguide, referencekommunerne Projekt: Bornholm, Delanalyse 1: sygeplejen Emne: Interviewguide Udarbejdet af: Partner Anders Dyhr, Type2dialog Kgs. Lyngby, d. 15.01 2015 Aktivitetstal fra Care Hvor mange borgere modtager sygepleje? Hvor mange borgere modtager delegerede sygeplejeopgaver? Hvordan fordeler opgaverne/indsatserne sig? Hvor mange nye borgere pr. måned? Hvor mange borgere afsluttes pr. måned? Normeringstal – hjemmesygeplejen og antallet af sosu-assistenter Udgifter til hjemmesygepleje Udgifter til ældreområdet Status for omfanget af specialiseret sygepleje Hvor mange specialistfunktioner? Har der været ændret i antallet af funktioner de seneste tre år? Hvilke ændringer? Fordele og ulemper ved specialisering? Afregningspris – delegerede ydelser, hvis der findes en sådan Styrkelse af indsatsen for at skabe sammenhængende og koordinerende borgerforløb Har I iværksat særlige organisatoriske indsatser for at bidrage til mere sammenhængende og koordinerede borgerforløb? – hvis ja, hvilke? Og virker det? Hvordan understøtter jeres nuværende organisering behovet for mere sammenhængende og koordinerede borgerforløb? Vurderer I, at der er et potentiale for mere effektive arbejdsgange i relation til at koordinere det enkelte borgerforløb? Organisering og samspil med myndighedsområdet Er der mål og strategier for udviklingen af sygeplejen i din kommune? Hvordan er sygeplejen organiseret i din kommune? Hvordan sikres der samarbejde mellem hjemmeplejen og sygeplejen? Hvordan sikres sygeplejen på plejecentrene? Hvordan sker visitation til sygeplejen? Hvem afgør, hvilken indsats der skal leveres hos den enkelte borger? Hvem afgør, hvornår en opgave kan delegeres til anden faggruppe end sygeplejersker? Hvem har ansvaret for at følge op på sygeplejeopgaver? Ledelseshierarki inden for sygeplejen – hvor mange ledere er ansat? Er der ansat andre nøglepersoner – koordinatorer og lign? Er der aktuelle planer om at ændre på organiseringen af sygeplejen? Organisering sygepleje, ældre, psykiatri og handicap (obs. hvor stor en andel af fagområdet, der skal dækkes af den beskrevne sygeplejenormering) Sygeplejens rolle i det rehabiliterende paradigmeskifte Hvordan arbejdes der overordnet med rehabilitering samt sundhedsfremme og forebyggelse i sygeplejen? Arbejdes der struktureret med planer, mål og opfølgning i det enkelte borgerforløb? Er der etableret sygeplejeklinikker i din kommune? Hvilke erfaringer har I med sygeplejeklinikker? Hvor mange borgere kommer i sygeplejeklinikkerne? Kompetenceudvikling Hvilke initiativer er iværksat for at kompetenceudvikle sygeplejen? Styring Hvordan styres hjemmesygeplejen – ramme- eller aktivitetsstyring? Hvordan styres de delegerede sygeplejeydelser – ramme- eller aktivitetsstyring? Hvilken ledelsesinformation anvendes til at følge udviklingen på sygeplejeområdet? Bilag 3: Sammenligningsskema, interview referencekommuner Sammenligningsskema, interview referencekommuner Spørgsmål/Kommune Hvor mange borgere modtager sygepleje? Hvor mange borgere modtager delegerede sygeplejeopgaver? Hvor mange nye borgere pr. måned? Hvor mange borgere afsluttes pr. måned? Normeringstal – hjemmesygeplejen Udgifter til hjemme-sygepleje (Lønudgifter) Frederiksberg hjemmesygepleje Der er ca. 1400 borgere, som modtager sygepleje af hjemmesygeplejersker. Tallet indbefatter IKKE de borgere, som modtager sygepleje selvstændigt af sosu-ass. (altså de borgere, som vi har overdraget til assistenterne, som ikke tilses af en sygeplejerske). Data på planlagt disponerede ydelser for perioden 01-01-2015 til og med 3103-2015. I den periode er der 641 borgere, der modtager eller vil modtage 8-ydelser. 8ydelser er ydelser, der er oprettet specielt til brug for sundhedslovsydelser, der leveres af assistenterne i Care/Hjemmehjælps-modulet, så det burde udelade alle sygeplejersker. Om ydelsen er en delegeret ydelse eller ej, er et spørgsmål om perspektiv. Det kan vel argumenteres, at alle sundhedslovsydelser der ikke leveres af en sygeplejerske, er delegeret…. I december 2014 blev der til hjemmesygeplejen visiteret 135 borgere til deres første ydelse. I december 2014 blev der afgangsført ca.139 fra hjemmesygeplejen. Der er ikke nødvendigvis overensstemmelse mellem cpr. på tilførte og afgangsførte. Ca. 100 sygeplejersker (svarende til 80 fuldtidsstillinger). Assistenter er for ca. et år siden flyttet ud af sygeplejen og over i hjemmeplejen. 44 millioner Varde sygepleje Tønder sygepleje Ca.2000 Ca. 1050 Ca.1000 Der er leveret 2372 sygeplejetimer i 2013 og 3116 i 2014. Vi arbejder med at finde nøglen på %- andel af budget til delegerede indsatser. ? ? ? ? 83 sygeplejersker (svarende til 65 fuldtidsstillinger) 54 sygeplejersker (fuldtidsstillinger) ca. 32 millioner 24 millioner (ekskl.nat og delegeret) Udgifter til ældreområdet Hvor mange specialist-funktioner? 5 - demens, inkontinens, psykiatri, sår og palliation. 4 - diabetes, KOL, inkontinens og sår. 4 - demens, inkontinens, kompression og sår. Har der været ændret i antallet af funktioner de seneste tre år? Nej Nej Nej Fordele ved specialisering? At vi har nogen, som holder sig ajour med, hvad der sker på de specialiserede områder, og som selv genererer en specialistviden. Kompleksiteten er stigende, og der er derfor behov for meget høje kompetencer inden for de fem områder. Vi løfter det faglige niveau, fordi nogle særligt udvalgte får til opgave at erhverve sig en merviden. Den viden deles der herefter ud af. Sygeplejerskernes mulighed for at vidensdele. Ulemper ved specialisering? At man bliver kassetænkende og ikke lykkedes med de sammenhængende borgerforløb. Kan ikke se nogen ulemper, ud over at det giver lidt organisatoriske udfordringer. Afregningspris – delegerede ydelser, hvis der findes en sådan Findes ikke. Vi er rammestyret – har både en ramme til hjemmesygeplejen og en ramme til sosu-ass., som også udfører sundhedslovsydelser. Findes ikke. Manglende sparring mellem sygeplejesker og sosu-personale samt koordinering på tværs af opgaver inden for hjemmeplejen og sygeplejen. Findes ikke. Har I iværksat særlige organisatoriske indsatser for at bidrage til mere sammenhængende og koordinerede borgerforløb? – hvis ja, hvilke? Hjemmesygepleje og hjemmeplejen lægges sammen (1/1-2015). Det gør vi for at skabe større sammenhæng og koordinering ude hos borgeren. Vi har også en forløbskoordinator, der går ind med en meget tidlig planlægning hos de borgere, som har været på rehab-forløb eller er blevet udskrevet. Virker det? Det er for tidligt at sige noget om endnu. Men vi forventer at få et helt andet samarbejde, og at der bliver skabt rammer og vilkår, der gør samarbejdet muligt. Samfundsudviklingen går på, at vi får borgerne tidligere og tidligere ud i kommunen fra sygehusene. Det Ja, vores IT-system er indkøbt for at understøtte det sammenhængende borgerforløb. Vi har telefontidsmøder, hvor sygeplejen skal være tilgængelig for det øvrige personale (2 x ½ time om dagen). I løbet af dagtiden er sygeplejersken også tilgængelig, men kun i forhold til akutte situationer. Det virker på en masse områder, og så har vi stadig udfordringer. Vi arbejder blandt andet på at få mere kvalitet ind i disse træffetider. Hvordan understøtter jeres nuværende organisering behovet for mere sammenhængende og koordinerede borgerforløb? fordrer et meget tættere samarbejde. Derfor er vi er nødt til at have disse kompetencer ud til vores hjælpere og assistenter, så vi samtidig får et kompetenceløft. Organiseringen er helt ny (01.01.15), så det kan vi ikke svare på endnu. Vurderer I, at der er et potentiale for mere effektive arbejdsgange i relation til at koordinere det enkelte borgerforløb? Ja, det vurderer vi. Ved at sammenlægge og planlægge sammen, så vil vi opleve en forbedring. Vi er interesseret i nogle effektive arbejdsgange, hvor vi bruger hinanden. Det handler om rette opgave til rette person på det rette tidspunkt. Vi skal vide, at den indsats, der leveres ude ved borgeren, er koordineret. Vi har eksempelvis rigtig dygtige hjælpere til at observere ude hos borgeren, men de ved ikke, hvor de skal gå hen med deres observationer. Vores nye organisering gør det lettere at viderebringe eksempelvis observationer, fordi der skabes et dagligt samarbejde med et fælles refleksionsrum. Er der mål og strategier for udviklingen af sygeplejen i din kommune? Ja, det er der. Vi arbejder ud fra fokusaftaler, hvor der er opstillet klare mål til, hvad vi skal opnå i en given periode. Aftalerne løber Styrken ved sygeplejen som en samlet enhed er, at vi får en anden/øget faglighed. Vi udfordres derimod på den tværfaglige koordinering, fordi vi ikke møder ind samme sted som sosu-personalet. Skulle jeg ønske organiseringen på ny, så ville jeg ønske, vi mødte ind på samme matrikel som dem, vi skal samarbejde med, for at forbedre rammerne for at kende dem, vi samarbejder med. Ja, det mener jeg. I forhold til vores beslutning af arbejdsgange er det meget komplicerede forløb. Det kan være svært som basismedarbejder at få overblik og indblik i, hvad der er gældende lige nu. Der er i dag så mange ting, du skal forholde dig til (stor vidensmængde), og det er rigtig svært for basispersonalet at vide, hvad gælder lige her i forhold til denne situation. Derfor er vi i gang med at udvikle en elektronisk håndbog, og her tror vi, der er et besparelsespotentiale. Der bliver i dag brugt meget tid på at finde frem til, hvad det er, der lige er gældende i den pågældende situation. En elektronisk håndbog vil være med til at samle viden. Ja, politisk aftalestyring. Mål og handleplaner. Overordnet strategi: Implementering af JA Vi arbejder med en månedlig styringsrapport. over en tre års periode, og der er løbende opfølgning på dem. Hjemmesygeplejen har pt. mål inden for ernæring, fald og medicinhåndtering. Hvordan er sygeplejen organiseret i din kommune? Hvordan sikres der samarbejde mellem hjemmeplejen og sygeplejen? Hvordan sikres sygeplejen på plejecentrene? det nære sundhedsvæsen. 1) Timebudget og leverede timer i sygeplejen 2) Disponerede og leverede sygeplejetimer opdelt på områder 3) Uddelegeret sygepleje 4) Borgere i sygeplejen 5) Timer på ydelseshovedgrupper 6) Korttidscentre En enhed. Leder + to teamledere, spl. konsulent + basissygeplejersker. Hidtil har det været via formaliserede sparringsmøder, hvor sygeplejersken er kørt ud i hjælpegrupperne. Her har der så været sygeplejefaglig sparring omkring de komplekse borgere. Nu er organiseringen ændret (1/1-2015), og der arbejdet pt. i en gruppe med at beskrive det fremtidige samarbejde. Primært via det elektroniske system. Vi bruger samme system til at koordinere på tværs. Hvert plejecenter har selv sygeplejersker. Derudover har vi et udegående sygepleje team (seks sygeplejersker). Tre er ansat i hjemmesygeplejen, og tre er ansat på Frederiksberg Sygehus. Vi har 8 centersygeplejersker, som har et afmålt time tal (svarende til tre fuldtidsstillinger) til at fungere på vores plejecentre. Tværgående forpligtigende samarbejde på tværs af de tre områder på alle niveauer gennem tværgående teams. Fx via: • Fælles tværfaglig indmødesteder • Tværfaglige reflekterende mødefora fast min. x 2 ugentligt i alle teams/plejecentre • Tværfaglig koordinering • Motiverende tværfagligt samtaler ud fra borgerens mål • Fælles dokumentation - overordnede rehab-planer. Tværgående forpligtigende samarbejde på tværs af de tre områder på alle niveauer gennem tværgående teams. Fx via: De kaldes ud ved akutte ændringer hos beboerne. • Fælles tværfaglige indmødesteder • Tværfaglige reflekterende mødefora fast min. x 2 ugentligt i alle teams/plejecentre • Tværfaglig koordinering • Motiverende tværfagligt samtaler ud fra borgerens mål • Fælles dokumentation - overordnede rehab-planer Via en controllerfunktionen, der kræver langt færre ressourcer, end centralvisitation gør. Mange arbejdsgange bliver dobbelte i den centrale visitation og derfor administrativ tunge. Desuden ligger det implicit i sgpl. uddannelse at yde sygepleje efter ordination efter Sundhedsloven og løbende justere ydelsen ift. behovet. Fx kan et sår aldrig sammenlignes med et andet, og det kan også ændre sig fra dag til dag. Hvordan sker visitation til sygeplejen? Alle udskrivelser går via en central visitation. Alt det, der kommer fra egen læge, plejecentre etc. (alt internt fra kommunen) bliver visiteret af en sygeplejevisitation, som sidder i sygeplejen. Fra central visitation som har myndighedsfunktionen. Hvem afgør, hvilken indsats der skal leveres hos den enkelte borger? Hvem afgør, hvornår en opgave kan delegeres til anden faggruppe end sygeplejersker? Det gør sygeplejersken i sidste ende. Central visitation Sygeplejersken Det gør sygeplejersken. Eventuelt med hjælp fra hendes leder. Sygeplejersken laver den faglige vurdering, men formelt skal den omkring myndigheden for selve bevillingen. (Det er mere formalia). Hvem har ansvaret for at følge op på sygeplejeopgaver? Det har sygeplejersken. Ved overdragelse har assistenten selv ansvaret. Ledelseshierarki inden for sygeplejen – hvor mange ledere er ansat? Leder af sygeplejen + fire teamledere. Det har sygeplejersken, men det frigør ikke ansvaret for den assistent, opgaven er delegeret til. Leder af sygeplejen + to teamledere. Sygeplejersken. Sygeplejerskerne kan videredelegere specifikke opgaver, ud fra oplæring, Sygeplejen har ansvaret og opfølgningspligt. Delegerings-skema anvendes. Opfølgning lægges ind fast. Det har sygeplejersken. Leder af sygeplejen, distriktsleder + tre teamledere. Er der ansat andre nøglepersoner – koordinatorer og lign.? Vi har en faglig leder, en koordinerende sygeplejerske, en forløbskoordinator, en hygiejnesygeplejerske og en CARE-ambassadør. Nej – Er netop gjort 1/1-15. Nej, det er der ikke. Har mulighed for at trække på AC-stabsmedarbejdere efter aftale med min leder. Nej Hverdagsrehabilitering er en stor indsats på Frederiksberg, og vi har netop integreret vores indsatser i plejegrupperne, hvor de tidligere var samlet i en enhed for sig (Træning til Hverdagen). Formålet med dette er at gå ”fra niche til helhed”, således at rehabilitering indtænkes i al kontakt med borgeren. I sygeplejen er der et særligt fokus på medicinhåndtering samt mestring af kroniske sygdomme som fx diabetes og pasning af denne. Ja Det gør vi som et mindset. Vi har den rehabiliterende tankegang i alt, hvad vi laver. Som tankegang tænker vi det altid ind. Andre gange er det indsatser med udvikling for sigte. Vi har haft meget fokus på den rehabiliterende arbejdsgang og arbejder fortsat med det som et fokusområde. Ja Mål for sygeplejen i den sygeplejefaglige udredning – handleplan for specifikke indsatsområder, indsats 0-13. Ja Er der etableret sygeplejeklinikker i din kommune? JA, vi har to samt en kontinensklinik, som udvides i løbet af foråret 2015. Ja, vi har tre. Ja, vi har tre. Hvilke erfaringer har I med sygeplejeklinikker? Super god erfaring. Så god, at vi nu udvider vores kontinensklinik. Vi ser et enormt potentiale og oplever borgerne er super glade for klinikkerne. Vi har ventelister. Rigtig gode erfaringer. Hvor mange borgere kommer i sygeplejeklinikkerne? Hvilke initiativer er iværksat for at kompetence- I december måned var der 94 borgere, som kom i sygeplejeklinikkerne. Generelt gode. Der, hvor der er et tilstrækkeligt befolkningsgrundlag, der fungerer det godt (Varde by). Vi har haft udfordringer der, hvor det er sværere at komme frem med transport. Politisk er der sagt, at sygeplejeklinikkerne er et tilbud og ikke et krav. Fx I Vardeklinikken svarer det til en hjemmeplejerute. Er der aktuelle planer om at ændre på organiseringen af sygeplejen? Hvordan arbejdes der overordnet med rehabilitering samt sundhedsfremme og forebyggelse i sygeplejen? Arbejdes der struktureret med planer, mål og opfølgning i det enkelte borgerforløb? - Indførelse af kvalicare (elerningskurser) Relationel koordinering er igangsat på hele ældreområdet. Der er Nej udvikle sygeplejen? - Oprettelse af et kvalitetsudvalg, som arbejder med kvalitetsudvikling - I de årlige MUS samtaler indgår drøftelse om behov for kompetenceudvikling for den enkelte - Intern undervisning v/de koordinerende sygeplejersker Rammestyret valgt en topstyret model. Hvordan styres de delegerede sygeplejeydelser – ramme eller aktivitetsstyring? Rammestyret (alle ydelser fra sundhedsloven er rammestyrede og alle ydelser fra serviceloven: BUM) Aktivitetsstyret Rammestyret Hvilken ledelsesinformation anvendes til at følge udviklingen på sygeplejeområdet? - Mødereferater fra kvalitetsudvalget - Kvartalsmøder (Fagligt Forum) - Personalemøder - Ugentligt nyhedsbrev - Årlig sårrapport Kontoplaner Aktivitetstræk fra Omsorgssystem Månedlig styringsrapport Hvordan styres hjemmesygeplejen – ramme eller aktivitetsstyring? 2014 har været et tungt driftsår. Vi er ved at forberede de endelige planer for 2015 og regner med indsatser på demens, psykiatri og IV. Rammestyret (I hjemmeplejen er de aktivitetsstyret) Rammestyret Bilag 4: Befolkningsfremskrivning efter område, alder og tid Frederiksberg 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 under 65 85.878 87.546 89.002 90.241 91.369 92.429 93.431 94.481 95.451 96.417 97.293 98.125 65 - 79 12.480 12.743 12.904 13.057 13.146 13.258 13.366 13.411 13.491 13.406 13.299 13.193 4.359 4.235 4.143 4.099 4.117 4.124 4.172 4.238 4.318 4.529 4.804 5.084 80+ I alt 102.717 104.524 106.049 107.397 108.632 109.811 110.969 112.130 113.260 114.352 115.396 116.402 Bornholm 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 under 65 29.852 29.102 28.357 27.712 27.062 26.491 25.952 25.464 24.998 24.575 24.189 23.777 65 - 79 7.881 8.052 8.269 8.391 8.597 8.698 8.798 8.882 8.964 8.984 8.995 8.976 80+ 2.482 2.513 2.547 2.601 2.622 2.700 2.788 2.855 2.958 3.093 3.213 3.404 I alt 40.215 39.667 39.173 38.704 38.281 37.889 37.538 37.201 36.920 36.652 36.397 36.157 Tønder 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 under 65 29.999 29.523 29.091 28.726 28.340 27.957 27.593 27.297 26.939 26.644 26.413 26.176 65 - 79 6.245 6.378 6.499 6.616 6.741 6.889 7.073 7.193 7.382 7.495 7.592 7.652 80+ 2.072 2.128 2.168 2.194 2.251 2.313 2.346 2.399 2.467 2.580 2.674 2.804 I alt 38.316 38.029 37.758 37.536 37.332 37.159 37.012 36.889 36.788 36.719 36.679 36.632 Varde 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 under 65 40.058 39.616 39.226 38.897 38.514 38.166 37.805 37.553 37.319 37.095 36.949 36.815 65 - 79 7.425 7.589 7.736 7.859 8.039 8.233 8.463 8.602 8.751 8.898 8.976 9.042 80+ 2.475 2.531 2.592 2.641 2.709 2.752 2.811 2.892 2.976 3.081 3.184 3.289 I alt 49.958 49.736 49.554 49.397 49.262 49.151 49.079 49.047 49.046 49.074 49.109 49.146
© Copyright 2024