My Brix Olesen. aa11s017. Hold 2011vk. Bachelor d. 4
My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Side 1 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Resumé Dette projekt omhandler det ambulante behandlingsforløb på Klinik for Spiseforstyrrelser Roskilde i Region Sjælland, og målgruppen er unge piger med anorexia nervosa. Problemformulering og analysespørgsmål besvares ud fra en diætetisk optik, hvor der kommes ind på patofysiologiske komplikationer som følge af anorexia nervosa, den kliniske diætists rolle i behandlingsforløbet, samt muligheder og barrierer i det tværprofessionelle samarbejde. I projektet indgår udarbejdet diætplan til en patient i opernæringsfasen. På baggrund af egen faglighed, litteraturstudie og erfaringer, er et kvalitativt interview uarbejdet, med det formål, at undersøge behandlernes syn på det tværprofessionelle samarbejde. Det kan efter projektets udarbejdelse konkluderes, at der både er reversible og irreversible følger under anorektiske forhold. Den kliniske diætist er ansvarlig for diætbehandlingen, hvor der også skal tages højde for psykiske og sociale faktorer. Når der arbejdes tværprofessionelt giver det mulighed for at skabe et helhedsorienteret behandlingsforløb. Dette kan også skabe barrierer, hvis ikke behandlerne formår at skabe en fælles forståelsesverden, hvilket kan give konflikter i samarbejdet. Abstract The purpose of this assignment deals with the outpatients treatment at the Clinic for Eating Disorders in Roskilde Region Zealand, and is directed mainly at young girls diagnosed with anorexia nervosa. The thesis and the analysis questions will be answered from a dietetic point of view which focuses on the pathophysiological complications as a result from suffering from anorexia nervosa. Secondly the clinical dietitian’s role in accordance with the treatment of a patient diagnosed with anorexia nervosa and at last the possibilities and barriers in accordance to the interdisciplinary coorporations will be discussed. In the project you will find a diet plan prepared to a patient who needs help to be fed up. On behalf of my own professionalism, literature and experiences, a qualitatively interview has been made with the purpose of investigating the practitioners point of view on the interdisciplinary coorporations. It is concluded that there are both reversible and irreversible complications during anorectic conditions. The clinical dietitian is responsible for the diet treatment during which the practitioners need to consider the physical and social factors. When the treatment is Side 2 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 interdisciplinary it opens up a possibility to create a holistic treatment. This might also create some barriers, if the practitioners cannot accomplish creating a common ground of understanding, which might lead to conflicts in the coorporations. Side 3 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Indhold Resumé ........................................................................................................................................................... 2 Abstract .......................................................................................................................................................... 2 Indledning ....................................................................................................................................................... 6 Problemformulering ....................................................................................................................................... 6 Analysespørgsmål ....................................................................................................................................... 7 Afgræsning...................................................................................................................................................... 7 Videnskabsteori og metode ........................................................................................................................... 8 Videnskabsteori og paradigmer ................................................................................................................. 8 Metode ....................................................................................................................................................... 9 Forforståelse ........................................................................................................................................... 9 Litteratursøgning .................................................................................................................................. 10 Interview som empiri ............................................................................................................................ 10 Virksomhedsprofil ........................................................................................................................................ 11 DEL 1 – Anorexia nervosa og patofysiologi ................................................................................................. 11 Anorexia nervosa .......................................................................................................................................... 11 Diagnosekriterier for anoreksi.................................................................................................................. 12 Patofysiologi ved anoreksi............................................................................................................................ 12 Når kroppen sulter ................................................................................................................................... 13 Energidepoter ....................................................................................................................................... 13 Hormonelle processer ........................................................................................................................... 15 Fysiologiske komplikationer ................................................................................................................. 16 DEL 2 – Den kliniske diætists rolle............................................................................................................... 17 Den kliniske diætist ...................................................................................................................................... 17 Ansvarsområde......................................................................................................................................... 18 Vejning og BMI-percentiler for børn og unge .......................................................................................... 19 Opernæring – strategi .............................................................................................................................. 19 Opernæring - diætprincipper ................................................................................................................... 20 Energifordeling ......................................................................................................................................... 21 Energibehov ved vægtøgning ................................................................................................................... 21 Eksempel på energibehov og vægtøgning............................................................................................ 22 Diætplan ................................................................................................................................................... 22 Indhold .................................................................................................................................................. 23 Side 4 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Måltidsfordeling ................................................................................................................................... 24 Monitorering......................................................................................................................................... 24 Motivationssamtalen................................................................................................................................ 25 Etik ............................................................................................................................................................ 26 DEL 3 – Samarbejde på Klinik for Spiseforstyrrelser .................................................................................. 27 Samarbejde på tværs på Klinik for Spiseforstyrrelser Roskilde. ................................................................... 27 Samarbejde............................................................................................................................................... 28 Tværfaglighedens niveauer ...................................................................................................................... 29 Faglig sagkyndig ........................................................................................................................................ 30 Faglighed .............................................................................................................................................. 30 Saglighed .............................................................................................................................................. 31 Personlig ............................................................................................................................................... 34 Forståelse ................................................................................................................................................. 35 Forene forståelse .................................................................................................................................. 36 Diskussion – muligheder og barrierer .......................................................................................................... 37 Konklusion .................................................................................................................................................... 38 Litteraturliste ................................................................................................................................................ 40 Bøger ........................................................................................................................................................ 40 Artikler ...................................................................................................................................................... 43 Rapporter og anbefalinger ....................................................................................................................... 43 Hjemmesider ............................................................................................................................................ 43 Bilag 1 – Interviewguide ............................................................................................................................... 45 Bilag 2 – Tanita vægt udskrift ....................................................................................................................... 46 Bilag 3 – Percentilskema for piger ................................................................................................................ 47 Bilag 4 – kostanamneseskema ..................................................................................................................... 48 Bilag 5 – Udregning af energibehov ............................................................................................................. 50 Bilag 6 - Diætplan ......................................................................................................................................... 51 Side 5 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Indledning Omkring 75.000 danskere lever i dag med en spiseforstyrrelse (http://www.lmsspiseforstyrrelser.dk/diagnoserne/) – heraf omkring 5000 med anorexia nervosa, 30.000 med bulimi (http://www.lmsspiseforstyrrelser.dk/diagnoserne/bulimi/) og 40.000 med Binge Eating Disorder (http://www.lmsspiseforstyrrelser.dk/diagnoserne/bed/). Anorexia nervosa (følgende AN) udvikles hyppigst i alderen 13-14 år, og primært hos unge piger (Waaddegaard et al 2012 s. 24). Sygdommen kan variere i sværhedsgrad, og en svær AN kan være svært invaliderende for den ramte person, både fysisk, psykisk og socialt. AN er den psykiske lidelse der medfører flest somatiske komplikationer, og som har den højeste dødelighed (http://www.vioss.dk/spiseforstyrrelser/anoreksi/). Alt efter sygdommens udvikling og omfang er der forskellige behandlingstilbud pigerne og deres pårørende kan medvirke i. Et af disse kan være et ambulant forløb i den offentlige sektor, hvor der er tilknyttet behandlere med forskellige professioner til at varetage behandlingen. Her samarbejder behandlerne omkring et behandlingsforløb, med udgangspunkt i sygdommes karakter og patientens aktuelle livssituation. I det følgende projekt ønskes behandling af en patient med anorexia nervosa (følgende PTAN) belyst fra en diætetisk optik. Der tages afsæt i Klinik for Spiseforstyrrelser Roskilde (følgende KSR), som et eksempel på et ambulant behandlingssted. Målgruppen er piger i alderen 12-18 år diagnosticeret med AN uden udrensende adfærd, i et ambulant behandlingsforløb. Projektets formål er at undersøge den kliniske diætists (følgende diætist) rolle i et helhedsorienteret behandlingsforløb, samt at undersøge det tværprofessionelle samarbejde omkring en PTAN. Problemformuleringen lyder som følgende: Problemformulering Hvordan fungerer et tværprofessionelt samarbejde i et ambulant behandlingsforløb omkring unge piger med anorexia nervosa på Klinik for Spiseforstyrrelser Roskilde i Region Sjælland, og hvilken rolle har den kliniske diætist i behandlingsforløbet? Side 6 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Analysespørgsmål 1. Hvad karakteriserer anorexia nervosa, og hvilke patofysiologiske komplikationer optræder som følge heraf? 2. Hvilken rolle har den kliniske diætist i behandlingsforløbet på Klinik for Spiseforstyrrelser? 3. Hvilke muligheder og barrierer er der i det tværprofessionelle samarbejde i behandlingsforløbet af en ung pige med anoreksi? Afgræsning Projektets struktur er således, at problemformuleringen besvares via analysespørgsmål, som ydermere danner rammer om hver sin del af projektet: Del 1: Anorexia nervosa og patofysiologi, Del 2: Den kliniske diætists rolle og Del 3: Samarbejde på Klinik for Spiseforstyrrelser. Der tages udgangspunkt på KSR, hvor der er ambulant behandling af piger med AN. I forhold til generaliserbarhed, er det ideen med projektet, at det også kan tage udgangspunkt i andre behandlingssteder, og det er derfor ikke specifikt designet til omtalte sted. Målgruppen, piger i alderen 12-18 år diagnosticeret med klassisk AN uden udrensende adfærd, er valgt, da udviklingen af sygdommen i denne alder har flere fysiologiske konsekvenser end hvis sygdommen udvikles senere i livet. Derudover skal der tages hensyn i behandlingsforløbet til bl.a. forældre og skole, hvilket der ikke skal hos den voksne patient, som i stedet har andre hensynsforhold som børn og arbejde. Når der i det kommende skrives PTAN, henvises der til målgruppen, ung pige med AN i et ambulant behandlingsforløb. AN er en kompleks psykisk lidelse med fysiologiske følgekomplikationer. Det afgrænses til at omhandle nedbrydning af energidepoter, hormonelle forandringer grundet faste og faldende metabolisme. Der afgrænses fra at omhandle refeeding syndrom. Lægen giver PTAN en standardiseret diætplan ved førstegangssamtalen, som optrapning til sufficient ernæring. PTAN kommer derfor først til diætist i et ambulant forløb, når lægen har vurderet patientens blodprøveværdier som udenfor fare for refeeding syndrom ved opernæring. Det falder ydermere udenfor projektets omfang at arbejde dybdegående med psykiske og sociale aspekter i sygdomsbilledet, samt hvilke disponerende faktorer der kan udløse udviklingen af AN. De Side 7 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 psykologiske faktorer skal diætisten dog holde sig for øje i samtale og vejledning. Andre psykiske lidelser i kombination med AN behandles ikke i det følgende. For at skildre diætistens rolle som behandler, inddrages bl.a. uddannelsesbekendtgørelsen for professionsbacheloruddannelsen i ernæring og sundhed, Foreningen af kliniske diætisters (følgende FaKD) rammeplan om diætbehandling af børn, unge og voksne med AN, samt motivationssamtalen. Der tages udgangspunkt i et vægtøgningsforløb, og der afgrænses derfor fra at omhandle den efterfølgende stabiliseringsfase. Der udarbejdes en diætplan ud fra diætprincipperne i diætbehandling. Grundet PTAN’s potentielle sårbarhed, har det ikke været muligt at afprøve diætplanen på en PTAN. Diætplanen er derfor udarbejdet til en fiktiv PTAN, med et klassisk spiseforstyrret mønster, med tiltænkte individuelle behov. Det prioriteres at analysere og diskutere muligheder og barrierer i samarbejdet på tværs af faggrupperne, da dette potentielt har betydning for udbyttet af behandlingen. Dette sker med inddragelse af Tværfaglighedens niveauer, faglig sagkyndighed og Gadamers filosofiske hermeneutik. Analyse og diskussion af det tværprofessionelle samarbejde afgrænses fra at omhandle samarbejde med andre afdelinger og behandlingssteder, men kun at omhandle samarbejdet internt på afdelingen. Videnskabsteori og metode Videnskabsteori og paradigmer I udarbejdelse af projektet orienteres der under forskellige videnskabelige paradigmer. Et paradigme er måden vi ser og tænker verdenen (Launsø et al 2011 s. 47), og danner grundlag for måden hvorpå denne forstås. Det paradigme forskeren bevæger sig under, har stor betydning for, hvad der regnes for empiriske data, og endvidere hvordan dataet behandles og fortolkes. Det er vigtigt at holde sig for øje, hvilket paradigme der bevæges under, for derved at vælge den bedst tilhørende metode. Det kan ikke undgås at der bevæges under flere paradigmer og metoder, som overlapper hinanden. Den paradigmeinddeling der benyttes i projektet er: det empirisk-analytiske paradigme, det fortolkningsvidenskabelige paradigme og det kritiske paradigme (Launsø et al 2011 s. 57). Det empirisk-analytiske paradigme omhandler den naturvidenskabelige tankegang og metode, hvor kvantitative data er et væsentligt udgangspunkt for forskning (Launsø et al 2011 s. 58). Når Side 8 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 det omhandler patofysiologi og diætetik tilhørende AN, orienteres der under dette paradigme. Derudover refereres der løbende i opgaven til evidensbaseret litteratur, hvilket skal være pålideligt og generaliserbart til problemstillingerne, for at kvalitetskriterierne for paradigmet er opfyldt (Launsø et al 2011 s. 60). Det fortolkningsvidenskabelige paradigme har fokus på at indfange menneskers beskrivelser og skabe forståelse, hvilket kan gøres ud fra kvalitative metoder, som giver en forforståelse der kan fortolkes ud fra (Launsø et al 2011 s. 61). Her er det derfor en humanistisk tankegang der arbejdes ud fra. Når der arbejdes med etiske hensyntagen i det diætetiske arbejde, orienteres der under paradigmet. Endvidere bevæges der under paradigmet, når der ud fra teori analyseres og fortolkes på interview samt observationer fra KSR, med henblik på at belyse det tværprofessionelle samarbejde. Her gælder spejlkriteriet, hvor de interviewede og observerede behandlere på KSR skal kunne genkende sig selv i undertegnedes fortolkninger, og ligeledes skal de, samt undertegnede, kunne stå inde for fortolkningen, hvilket opfylder gyldighedskriteriet (Launsø et al 2011 s. 61). Det kritiske paradigme tager udgangspunkt i en samfundsvidenskabelig tankegang, hvor læring og forandring er kvalitetskriterier (Launsø et al 2011 s. 63). Der diskuteres til slut i projektet, hvilke muligheder og barrierer der er på KSR, og hvad der gøres for at fremme muligheder frem for barrierer, hvilket opfylder paradigmets kvalitetskriterier. Metode Til indsamling og behandling af empiri til projektet benyttes en metodetriangulering (Larsen og Vejleskov 2006 s. 64), dvs. at der bruges forskellige metoder der kompenserer hinanden til besvarelse af problemformuleringen, og dertilhørende analysespørgsmål, på bedst mulig vis. Der er i projektet gjort brug af egen forforståelse af emnet og problematikken omkring AN, samt benyttet metoderne litteratursøgning og kvalitativt interview til indsamling af relevant empiri, til besvarelse af problemformuleringen. Forforståelse Undertegnede har tidligere været studerende på KSR, og har indgået i samarbejde med diætister samt øvrige behandlere på stedet. Der benyttes observationer og praksiserfaring fra praktikperioden som forforståelse af PTAN’s problemstillinger og behandlernes arbejdsområder, og projektet fortolkes yderligere ud fra diætetisk faglighed indenfor emnet AN. Undervejs i Side 9 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 projektet stilles der åben overfor, at verden kan anskues på andre måder end forforståelsen dækker, og der forsøges løbende at inddrage nye perspektiver. Litteratursøgning For at få en større indsigt i hovedemnet AN samt tværprofessionelt samarbejde, er der benyttet litteratursøgning. Der er benyttet følgende tre metoder: bevidst tilfældig, kædesøgning og systematisk (Hørmann 2013 s. 37). Under praktikforløbet efterspurgte undertegnede materiale indenfor emnet hos diætisterne og andre professioner, hvilket er bevidst tilfældig søgning. De foreslåede artikler har givet anledning til søgning af dennes referencer, som har givet inspiration til nye søgninger osv. Dette er kædesøgning. Den systematiske søgning kommer til udtryk i måden at bruge relevante databaser. I projektet er bl.a. benyttet bibliotek.dk’s statsvidenskabelige database til indsamling af relevante videnskabelige artikler, ud fra søgeord som AN, tværprofessionelt samarbejde og behandling i psykiatrien. Interview som empiri For at kunne undersøge det tværprofessionelle samarbejde er der behov for data til analyse. Der er udført et kvalitativt interview af tre behandlere på KSR, i det følgende benævnt OV, KP og PS. Interviewet er gennemført vha. en på forhånd udarbejdet interviewguide (Bilag 1 interviewguide). Der er benyttet to former for kvalitative interviews i opbygningen af interviewguiden: det semi-strukturerede interview og det narrative interview (Jensen og Johnsen 2009 s. 215). Den semi-strukturerede interviewform fastlægger temaet på baggrund af problemformuleringen, hvilket er et tværprofessionelt samarbejde – muligheder og barrierer – i forhold til KSR. Det narrative interview giver anledning til, at behandlerne på KSR fortæller og reflekterer over det at arbejde på tværs af professioner om en fælles sag. Metoden giver anledning til brede og uddybende besvarelse, som både kan være af professionel og personlig karakter, og metoden er derfor vurderet optimal til besvarelse af dele af problemformuleringen. Når behandlernes interviews analyseres, er det vigtigt at være opmærksom på fænomenet dobbelt hermeneutik som Giddens (Launsø et al 2011 s. 62) beskriver, sker når der fortolkes på i forvejen fortolket materiale. Med dette forstås, at interviewpersonerne med deres forforståelse fortolker situationer, genfortæller dem i interviewene, hvorefter der yderligere fortolkes på narrativerne i projektet. Side 10 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Virksomhedsprofil KSR er del af Center for spiseforstyrrelser, som hører under børne-ungdomspsykiatrien i Region Sjælland. KSR er beliggende på Toftebakken 10 i Roskilde ud mod Roskilde fjord, i lejede lokaler fra Region Hovedstaden. På KSR tilbydes behandling af børn, unge og voksne, og der modtages patienter med forskellige former for spiseforstyrrelser fra hele Region Sjælland, med undtagelse af Binge Eating Disorder. Behandlingen varetages af behandlere med forskellig faglig baggrund, så som diætist, læge og psykolog. Behandlingen foregår ambulant, dvs. at PTAN ikke er indlagt på et hospital, men kommer til behandling på KSR efter aftale. Der tilstræbes ydermere på, at behandlingen foregår i samarbejde med PTAN og familien, for at tilrettelægge det bedste behandlingsforløb (http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/behandlingssteder/center-forspiseforstyrrelser-klinik-roskilde/Documents/klinikspiseforst.pdf). DEL 1 – Anorexia nervosa og patofysiologi Anorexia nervosa Anorexia nervosa (dansk: anoreksi) er en spiseforstyrrelse, og ordets oprindelige betydning er ”tab af appetit” (Waaddegaard et al 2012 s. 22). AN dækker over en psykisk lidelse, der har mange fysiske elementer som symptomer. Sygdommen udvikles hyppigst i puberteten, i 13-14 års alderen. Det mest markante og fremtrædende symptom på klassisk AN er tilsigtet vægttab, og angsten for at stige i vægt bliver altoverskyggende. PTAN har ringe sygdomsindsigt, og vil i perioder benægte sygdommen og dennes alvorsgrad. Vægttabet kan handle om kontrol. At kunne kontrollere kroppen og dennes behov kan give følelsen af en magt, der ellers ikke er til stede i andre aspekter i livet (Schousboe 2012 s. 18). Det handler om at skabe ydre kontrol, når der er kaos i det indre. Kontrollen resulterer i et forsøg på at gøre alt perfekt, men det bliver sjældent helt perfekt, efter PTAN’s mening (Skårderud 2001 s. 30). PTAN udvikler derudover en forvrænget kropsopfattelse, som gør hende ude af stand til at vurdere kroppens størrelse, og hun oplever sig selv som tyk, ulækker og forkert, til trods for normal- eller undervægt (Skårderud 2001 s. 14). Hvilke faktorer der spiller ind ved udvikling af AN er individuelt, og udløsende faktorer hos en person, er ikke udløsende for andre. Karakteristisk for en PTAN er voldsom optagethed af mad, Side 11 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 krop, vægt og udseende, hvilket kan være så omfangsrigt og begrænsende, at det får psykiske, fysiske og sociale konsekvenser. PTAN er ofte depressiv, har lavt selvværd og selvtillid, og kan udvikle selvmordstanker. Dette gør bl.a., at sygdommen er den psykiske lidelse der har den højeste dødelighed. Diagnosekriterier for anoreksi De to mest dominerende diagnosesystemer der benyttes til at diagnosticere AN, er WHO’s International Classification of Diseases (følgende ICD) og det amerikanske psykiatriske system Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (følgende DSM). DSM-IV-systemet (Sundhedsstyrelsen 2005 s. 141) optræder i Danmark primært i forskningsmæssig sammenhæng, hvor ICD-systemet bruges i hospitalssystemet. Når der sker en henvisning af en pige med mistænkt AN, sker det ud fra disse diagnosekriterier. ICD er udkommet i 10 reviderede versioner, senest i 1992. ICD-10 udkom i to versioner: “ICD-10 Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines” (følgende ICD-10-CDDG) og “ICD-10 Diagnostic Criteria for Research” (følgende ICD10-DCR) (Sundhedsstyrelsen 2005 s. 21). Den store forskel i de to ICD-10 kriterier er forekomsten af bulimiske træk, dvs. udrensende adfærd efter indtagelse af mad. ICD-10 skete en differentiering mellem AN og bulimi, og bulimi derfor blev en selvstændig spiseforstyrrelsesdiagnose. Før det, var AN en fællesbetegnelse for de to typer af spiseforstyrrelse, hvilket gjorde diagnosen meget bred og upræcis. Hvor ICD-10-CDDG rummer forekomst af bulimiske hændelser i sygdomsforløbet, udelukker ICD-10-DCR hændelserne fuldstændig, og henviser i stedet til en bulimidiagnose. Man skal derfor holde sig for øje i litteraturgennemgang, hvilken type af diagnosekriterier der henvises til, da dette kan give anledning til forskelligartet resultater, fx i forekomst af AN. Patofysiologi ved anoreksi Selvom AN er en psykisk sygdom, er der også en række fysiologiske symptomer der skal være fokus på. Symptomerne kan være kortsigtede og blot udtrykke sig mens underernæringstilstanden står på. Ved et langt sygdomsforløb kan der desværre ske længerevarende og permanente skader på kroppen, som ikke kan genoprettes efter opernæring. I det følgende beskrives kroppens ændringer under en fasteperiode, og hvilke patofysiologiske konsekvenser AN kan have for en ung pige. Side 12 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Når kroppen sulter Under Anden Verdenskrig medvirkede 36 militærnægtere frivilligt i Ancel Keys sultforsøg – Minnesota eksperimentet (Kalm og Samba 2005 s. 1347). Formålet var at få indsigt i fysiske og psykiske følger af sult, samt refeedig problematikken hos de mange ofre for krigen. Her var der tale om raske, unge mænd uden i forvejen psykiske problematikker, men den grundlæggende forståelse for hvordan kroppen reagerer under længerevarende sult, både fysisk og psykisk, kan overføres til sygdomsbilledet hos PTAN, og har været uundværlig i videre forskning og behandling af AN. En PTAN lever en hverdag i faste. Faste er når der sker en bevidst fravælgelse af mad, i en grad af mere end 1600 KJ/døgn eller en total fravælgelse (Lyhne og Kirkegaard 2006 s. 71). Kroppen er indrettet til at overleve under begrænsede sultperiode, hvor en række overlevelsesmekanismer der aktiveres, hvorved der tæres på deponeret energi. Under optimale omstændigheder bliver depoterne igen fyldte, men under anorektiske forhold opstår der en ubalance mellem nedbrydning og opbygning, og en konstant nedbrydning af kroppen finder sted. Energidepoter Når kroppen ikke får tilført et sufficient kost- eller væskeindtag, sker der en adaptation til faste i organismen, og der begynder en nedbrydning af energidepoterne. Indtager et raskt menneske væske, kan det overleve lange sultperioder, men overlevelseslængden afhænger af omfanget af kroppens energidepoter. Glukose deponeres som glykogen primært i lever- og muskelcellerne, men mængden er yderst begrænset. Glykogen i muskelceller – ca. 150 g - bruges under fysisk aktivitet, og kan kun berige muskelceller med energi. Levercellerne – ca. 75 g - omdanner derimod glykogen til glukose der sendes ud i blodbanen, for at holde et stabilt blodglukoseniveau i fasteperioderne. Levercellernes glykogendepoter er opbrugt i løbet af det første døgn i fasten (Hessov og Jeppesen 2011 s. 13-15). Når depoterne er tomme, og der ikke indtages tilstrækkeligt med næringsstoffer, dannes der glukose til cellerne via glukoneogenese, ud fra aminosyrer, laktat, pyrovat og glycerol. Processen sker, i fastens begyndelse, i leveren, og senere bidrager nyrerne ca. 50 % af glukoneogenesen (Hessov og Jeppesen 2011 s. 14-15). Der sker en nedbrydning af proteinholdigt væv for at skaffe aminosyrer til dannelse af energi i form af ATP. Alt protein der indgår i organismen, har en funktion af muskelvæv, organer og andet væv, og et direkte Side 13 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 proteindepot findes derfor ikke. Fedt er den, i praksis, eneste energireserve kroppen besidder. Når der deponeres fedt er det med den fordel, at det volumenmæssigt fylder mindre at lagre fedt frem for kulhydrat eller protein. Den kaloriske værdi af kulhydrat og protein er 17 KJ/g, hvor fedt er 38 KJ/g (Hessov og Jeppesen 2011 s. 13), dvs. at fedtdepoterne indeholder dobbelt så meget energi pr. gram. Fedt som energikilde koster mere energi at omsætte end glukose, og det er en betydeligt længere proces. For at spare på proteinholdigt væv, indtræder proteinbesparende mekanismer, for når cellerne udnytter fedtvæv til energidannelse, er det ikke, i samme omfang, nødvendigt med energi fra aminosyrer. Det er nemlig ikke vægttabet i sig selv, men tab af proteinholdigt væv, der er kritisk for organismen, og kan medvirke til skader på bl.a. lever, hjerte og tarme. En proteinbesparende mekanisme er dannelse er ketonstoffer til hjernen. De celler som først og fremmest sikres energi i form af den nydannede glukose, er hjernecellerne. Hjernen har ikke, som nogle andre vævstyper, evnen til at lagre energi. Den er derfor afhængig af tilført glukose fra blodbanen. Under faste udnytter muskelvæv, lever og nyrer i højere grad frie fedtsyrer fra fedtnedbrydning frem for glukose, til energidannelse, men da de frie fedtsyrer ikke kan passere blod-hjernebarrieren, er dette ikke en mulighed. I stedet kan hjernens celler udnytte ketonstofferne betahydroxysmørsyre, aceteddikesyre og acetone som er slutprodukter i beta- oxidationsnedbrydningen af de frie fedtsyrer, der foregår i leverens mitokondrier, og diffunderer herfra til blodbanen (Berg et al 2012 s. 677). Plasmakoncentrationen af ketonstoffer stiger voldsomt fra 0,01 mmol/L – 5,0 mmol/L i fastens første uge, som i løbet af 2-4 uger dækker halvdelen af hjernens energibehov. Den resterende halvdel dækkes af glukose dannet ud fra kroppens aminosyrer (Hessov og Jeppesen 2011 s. 14-15). I begyndelsen af fasten dannes ca. 180 g glukose i døgnet til at dække energiomsætningen. Da ketonstofferne dækker en del af hjernens energibehov frem for glukose, mindskes produktionen til 80 g i døgnet (Hessov og Jeppesen 2011 s. 15). Ketonstofproduktion hos en PTAN vurderes typisk under en samtale med behandleren, hvor en kraftig acetone lugt fra munden er tydelig, da acetone udskilles via udåndingen. Side 14 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Sker der et vægttab hos en overvægtig person med meget fedt på lager, kan vægttabet være til personens fordel. En PTAN fortsætter vægttabet på trods af undervægt. Der er derfor ikke tilstrækkelige fedtdepoter til at ernære cellerne, og vævsnedbrydningen kan derfor blive omfattende, hvis ikke der tages hånd om problemet i tide. Alle fedtdepoterne i kroppen udnyttes for at skaffe energi, selv fedtmembranen rundt nervecellernes synapser udnyttes i tilfælde af markant underernæring, og kognitive funktioner påvirkes. På trods af fedtforbrænding undgås et vævstab ikke under faste. Når de fleste fedtdepoter er opbrugt, tæres der i høj grad på proteinholdigt væv i kroppen. I værste fald kan dette føre til død, da hjertemuskulaturen bliver for svag (Berg et al 2012 s. 202). Bliver vægttabet tilstrækkeligt stort og Body Mass Index (følgende BMI) (Borre et al 2011 s. 46) når under 18,4, betegnes patienten som undervægtig. Undervægt kan defineres som: ”En tilstand hvor der indtages for lidt energi og protein i et omfang, så der opstår målelige negative effekter på selve kroppens form, væv og funktion samt påvirker et kliniske forløb” (Rasmussen og Holst 2011 s. 65). BMI skal være under 17,5 eller 85 % af den forventede normalvægt før diagnosen AN gives (Hecht 2012 s. 61). Hormonelle processer Organismens reaktion under faste er at forsøge at overleve længst muligt. Der sker derfor en række hormonelle forandringer, som understøtter adaptationen til faste. Når der ikke tilføres næring til kroppen, falder blodglukoseniveauet. Det faldende blodglukoseniveau bevirker, at sekretion af det anabole hormon insulin fra pancreas reduceres, og insulinkoncentrationen i plasmaet falder, da der ikke er glukose som insulinet skal transportere til cellen (Hessov og Jeppesen s. 14). For at modvirke hypoglykæmi og sikre næring til cellerne, sker en stigende koncentration af det katabole hormon glukagon fra pancreas, som fremmer omdannelse af glykogen og aminosyre til glukose via glukoneogenesen. Derudover fremmer glukagon også nedbrydning af triglycerider til frie fedtsyrer. Derudover sker det, at når fedtvævets volumen hos en PTAN nedbrydes og omsættes til energi, kan der samtidig være en oplevelse af nedsat appetit. Dette hænger sammen med, at adipocytter udskiller sulthormonet leptin, som sender sultsignaler til hjernens hypothalamus. Leptinkoncentrationen falder altså proportionelt med volumen af fedtmasse (Widmaier et al Side 15 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 2011 s. 573). Det er derfor vigtigt at holde sig for øje, at PTAN’s lyst til at spise ikke kun er psykisk, men også kan blive fysisk. Udover ovennævnte hormonelle ændringer i organismen, sker der en energibesparende proces i metabolismen. Hvilestofskiftet falder, og efter 14 dages faste vil energiomsætningen ligge 30 % under normalværdi (Bak 2000 s. 261). Som følge heraf er der en nedsat muskel- og hjerteaktivitet, og kropstemperaturen falder. Fysiologiske komplikationer Kroppen udsættes for store belastninger under fastetilstanden. Kroppen har en utrolig evne til at regenerere svækkede funktioner når personen igen opernæres til optimalvægt, men har sygdommen stået på i flere år kan belastningsskaderne være vedvarende (Skårderud 2001 s. 64). Som tidligere beskrevet, falder metabolismen for at spare på energien. Dette medfører nedsat kropstemperatur (35-36 ), og reduceret puls og blodtryk. PTAN vil opleve at de konstant fryser. Dette både grundet den nedsatte kropstemperatur, samt det mindskede lag af underhudsfedt. Fedtet har ikke kun funktion af energidepoter, men det har også en isolerende funktion i kroppen. I et forsøg på at holde kroppen varm, udvikles der små hår på krop og i ansigtet, kaldet lanugobehåring. Hårene forsvinder igen ved opernæring (http://www.vioss.dk/spiseforstyrrelser/anoreksi/sundhedsstyrelsens-beskrivelse-af-anoreksi/). PTAN kan derudover have blålige fingre og tæer, fordi de perifere dele af kroppen har en reduceret blodgennemstrømning (Hertz 2011 s. 224). Mave-tarmkanalens funktioner påvirkes i høj grad af underernæringstilstanden. Der sker en nedsat sekretion af fordøjelsessekreter, og der vil ske en nedsat optagelse af den i forvejen beskedne mængde tilførte næringsstoffer (Bak 2000 s. 261). Der ses derudover en nedsat ventrikeltømning, og PTAN kan som følge heraf blive obstiperede og få koliksmerter, hvilket kan afhjælpes under indtagelse af en sufficient kostindtagelse. Der forsøges så vidt muligt ikke at give laksantia til PTAN, da dette i nogle tilfælde kan starte en udrensende adfærd. Tarmens funktioner forbedres igen under opernæring (Meidahl 2000 s. 113). De ovenfornævnte fysiologiske komplikationer er reversible, og vil i større eller mindre grad genoprettes til normal efter opernæring indenfor normal BMI-grænse 18,5-24,9 (Borre et al 2011 s. 47). Har der været længere tids sygdom kan nogle fysiologiske symptomer ikke genoprettes. Der er bl.a. tale om osteoporose (knogleskørhed) og en øget tendens til nedsat Side 16 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 fertilitet (Skårderud 2001 s. 64), og udvikles AN før eller under puberteten ses også en reduceret højdevækst. Når fedtmassen under fastetilstande falder til under 20 % af den totale kropsvægt, stopper dannelse af kønshormonet østrogen, og der sker forstyrrelser eller helt ophør af menstruation. Hos PTAN kan der både være tale om primær og sekundær amenorré, hvor primær amenorré er ikke opstået menstruation trods alderen, og sekundær amenorré er udeblevet menstruation i min. 6 måneder. Stabiliseres vægten til indenfor normal BMI-grænse, kan nogle opleve en stadig udeblevet cyklus, og det kan tage flere år at genoprette fertiliteten (Skårderud 2001 s. 68). Nogle PTAN oplever udeblevet menstruation som en befrielse, men menstruation er et sundhedstegn, og udebliver denne er det tegn på hormonforstyrrelser. Netop dannelse af kønshormoner er ikke kun vigtige for menstruation, men også i forbindelse med styrkelse af knoglemassen. Her spiller både østrogen og D-vitamin en vigtig rolle, og er der mangel på disse hæmmes optagelsen af calcium til opbygning af knoglemassen (Jørgensen og Holmquist 2011 s. 165). Hos børn og unge er der en øget opbygning af knoglemassen, som skal danne udgangspunkt for mange års stærke knogler. Hæmning af opbygning af knoglemasse kan derfor være mere kritiske hos PTAN, end ved en voksen patient. Derudover kan der ske væksthæmning under fasteperioder. Når der igen gives sufficiente næringsstoffer sker der ofte en ”Catch-up growth”, hvor dele eller hele den hæmmede vækst indhentes (Skårderud 2001 s. 68). Om sluthøjden bliver den samme som uden påvirkning af AN, afhænger bl.a. af sygdomslængden, men kan være svær at bedømme. DEL 2 – Den kliniske diætists rolle Den kliniske diætist AN handler om mad og alt andet end mad. Hele behandlingen omkring PTAN er centraliseret om mad, kalorier og vægtøgning/stabilisering. Det lyder umiddelbart underligt, når det er en psykisk lidelse, men det handler først og fremmest om PTAN’s overlevelse. I behandlingen er mad den medicin, der skal hjælpe PTAN til bedring. Men diætbehandlingen kan ikke stå alene, for i sygdomsbillet indgår et ambivalent forhold til mad og vægtøgning, og arbejdes der ikke med denne udfordring, er diætbehandlingen meningsløs (Hertz 2001 s. 67). I det følgende vil diætistens rolle som behandler og dertilhørende arbejdsopgaver blive beskrevet og illustreret, i form af et eksempel på en udarbejdet diætplan samt særlige hensyn Side 17 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 der skal tages højde for. Derudover behandles motivationssamtalen, som et redskab diætisten kan benytte til en patientcentreret vejledning. Til slut inddrages fagetiske fordringer, som diætisten bør tage hensyn til i behandlingsforløbet. Ansvarsområde Ifølge bekendtgørelsen om uddannelsen til professionsbachelor i ernæring og sundhed (https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=131780), har diætisten bl.a. viden om principper indenfor diætbehandling og sundhedspædagogik, færdigheder til at udvælge, anvende og vurdere diætbehandling og ernæringsterapi med hensyntagen til patientens livssituation, og kompetencer til at håndtere diætetiske problemstillinger i arbejdet med patienten og dennes pårørende, i et tværprofessionelt samarbejde. Som del af den diætetiske rolle, indgår diætisten i et tværprofessionelt samarbejde med de øvrige behandlere på KSR, som er væsentligt i forhold til det samlede behandlingsudbytte. Herunder bør diætisten deltage i konferencer og supervision. Diætistens største arbejdsopgave er samtale og vejledning af PTAN. PTAN kan ofte fødevarernes næringsdeklarationer og kalorietabeller udenad, men de mangler helt grundlæggende ernæringsfysiologisk indsigt og forståelse for makro- og mikronæringsstoffernes betydning for kroppen. Diætisten kan derfor hjælpe PTAN til at spise varieret, regelmæssigt, ikke fravælge fødevare samt at opnå viden om madens betydning for kroppens funktion (Hecht et al 2009 s. 6). Dette gøres via individuel diætbehandling og vejledning af PTAN om ernæringsterapi. Formålene med diætbehandling er: - At sikre patienten en tilstrækkelig mængde sund mad - At sikre regelmæssig indtagelse af kosten - At skabe tryghed omkring kosten og fremme oplevelsen af kontrol - At blive mere fleksibel uden at miste kontrollen - At lære egne behov bedre at kende og at kunne tilfredsstille dem (Skårderud 2001 s. 155) Under diætbehandlingen skal der tages særligt hensyn til, at PTAN kan være kognitivt påvirket, hvilket kommer til udtryk ved nedsat koncentrationsevne og begrænset hukommelse. Det kan derfor blive aktuelt at vejlede om samme emner flere gange i forløbet (Hecht et al 2009 s. 5). For at sikre at der indsamles den ønskede mængde data, kan de vigtigste elementer spørges til først. Side 18 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Skal der ske vejledning om ernæringsterapi, måltidsfordeling mv., ligges dette også tidligt i samtalen. Vejning og BMI-percentiler for børn og unge Går PTAN til diætist sker vejningen her. Vægten bruges som et redskab til at vurdere om energiindtaget er tilstrækkeligt. PTAN vejes på en Tanita vægt (http://ngif.dk/upload_dir/docs/tanita-fedtanalyse-bon.pdf) kun iført undertøj, både fordi der undgås at vurdere tøjets vægt, som kan give en forkert vægtudvikling, samt for at få et klinisk syn på kropsudviklingen. Tanita vægten giver et estimat for bl.a. vægt, fedtprocent og basalstofskiftet (følgende BMR) (Bilag 2 –Tanita vægt udskrift). Ambulante PTAN vejes højst 1 gang ugentligt, og det frarådes at der sker vejninger i hjemmet, da vægten ikke må tage fokus fra udvikling af et normalt spisemønster (Hecht et al 2009 s. 8). For nogle PTAN kan vejningen være utrolig grænseoverskridende. For nogle kan det være betryggende ikke at se vægten i starten af forløbet, men de skal lære at forholde sig til egen vægt, og metoden bør derfor kun bruges få gange i opstarten (Hecht et al 2009 s. 8). Hos børn og unge arbejdes der primært med en målvægt, der afgøres af lægen, som ud fra tidligere vægt og højdeskemaer, primært indsamlet af sundhedsplejersken, vurderer hvilken vægt der passer til PTAN’s højde, i forhold til køn og den nuværende alder. Målvægten kan justeres i løbet af behandlingen, så den passer til PTAN’s udvikling under sygdomsbedringen. Der arbejdes med BMI-percentiler (Bilag 3 – Percentilskema for piger), hvor 50-percentilen er gennemsnittet, 75-percentilen er 25 % over gennemsnittet osv. På tidligere skemaer ses det hvilken percentil PTAN primært har fulgt i udviklingen, og målvægten vurderes herudfra. Målvægten er ikke fast, men kan ændres i forhold til højden. Opstået eller genvundet menstruation bruges ofte som et sundhedstegn, og undersøgelser viser, at BMI-percentilen i gennemsnit ligger på 27,1 percentilen før menstruationen genetableres (Hecht et al 2009 s. 4). Opernæring – strategi For at skabe et overblik over PTAN’s aktuelle kostindtag, udfører diætisten en kostanamnese (Borre og Beck 2011 s. 61). Ud fra redskabet vurderes fødevaremønstre, som giver et indblik af, hvilke mangelområder PTAN’s nuværende kost har. For nemheds skyld kan der bruges skemaer for at sikre, at der bliver spurgt ind til det væsentligste (Bilag 4 – Kostanamneseskema). Side 19 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Kostanamnesen kan ydermere bruges til at tydeliggøre overfor PTAN, hvor begrænset kostindtaget egentlig er, og hvor det kunne være bedst at starte med opernæringen. Den mest hensigtsmæssige opernæringsstrategi vurderes og planlægges i samarbejde med PTAN, for at gøre det så realistisk som muligt. Der skal løbende i forløbet ske en forventningsafstemning mellem diætisten, PTAN og dennes forældre, for på den måde at sikre, at der er overensstemmelse mellem, hvad diætbehandlingen skal ende ud med. Det kan eventuelt være delmål, for at stykke behandlingen op i mere overskuelige dele (Hecht 2012 s. 57). Det kan være svingende om der er behov for en diætplan eller ej. Hos nogle PTAN kan det være mest hensigtsmæssigt at starte ud med, at de selv styrer deres spisning, ud fra vejledning i diætprincipper ved ernæringsterapi. Der kan laves interne aftaler mellem diætist og PTAN om at øge energiindtaget, ved fx at spise morgenmad hver dag eller at kombinere alle tre makronæringsstoffer i hvert måltid (Hecht et al 2009 s. 11). Afhængig af sygdomsgrad vil dette ikke altid kunne give en vægtøgning, men det kan være en god metode til optrapning af sufficient energiindtag, og det vil bremse yderligere vægttab samt reetablere sultsignaler. I bedste fald kan PTAN spise efter normalt spisemønster igen, og dermed stige i vægt. Står vægten stille eller sker der fortsat et vægttab, kan det blive nødvendigt med implementering af en individuel diætplan. Opernæring - diætprincipper Til diætbehandling af AN, kan diætisten tage udgangspunkt i FaKD’s rammeplan for ”Diætbehandling af børn, unge og vokse med anorexia nervosa” (Hecht et al 2009). I rammeplanen indgår diætprincipper til småtspisende og diætprincipper indenfor sygehuskost, som der kan tages udgangspunkt i under vejledning og udarbejdelse af diætplan. Diætprincipperne går ud på, at volumen skal være lille, men energitæt. Dette er væsentligt i forhold til at PTAN i en periode har tilvendt sig at spise små portioner, typisk med et fravalg af fedt eller kulhydrat. Derudover skal kosten både dække det daglige energibehov og en vægtøgning, og er kosten ikke energitæt, kan de meget store portioner blive for overvældende for PTAN. Side 20 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Energifordeling Hovedfokus i ernæringsterapi er at tilføre et sufficient energibehov, og i dette tilfælde også fremme en vægtøgning. Der fokuseres som sådan ikke på energifordelingen, men mere på selve energiindholdet. Ofte stræbes der som udgangspunkt efter en energifordeling efter diætprincipper fra kost til småtspisende, da denne har et lille volumen og er yderst energitæt. Energifordeling for kost til småtspisende: Protein: 15-20 E%, fedt: 50 E %, kulhydrat: 30-35 E % (Borre og Beck 2011 d. 74). Dog kan det være mere realistisk at udarbejde en diætplan, der i stedet følger en energifordeling efter sygehuskost principper: Protein: 15-20 E%, fedt: 35-45 E %, kulhydrat: 40-45 E % (Borre og Beck 2011 d. 74). Den høje fedtprocent bidrager ydermere til dækning af essentielle fedtstoffer og deponering af fedtopløselige vitaminer. Da portionerne ikke må være for voluminøse, kræver det i stedet at PTAN skal spise mange gange dagligt. Energien kan fordeles på 5-6 måltider, dvs. 3 hovedmåltider og 2-3 mellemmåltider, men vurderes ud fra PTAN’s behov (Hecht et al 2009 s. 19). Energibehov ved vægtøgning Energibehovet hos en PTAN vurderes ud fra Tanita vægtens estimerede BMR. BMR kan også udregnes efter Harris-Benedicts formler (Hessov og Jeppesen 2011 s. 39). BMR ganges med en PAL værdi, om er udtryk for aktivitetsniveauet (Nordic Nutrition Recommendations 2012 2014 s. 176). Det kan være svært at vurdere aktivitetsniveauet hvis tvangsmotion indgår i sygdomsbilledet, og der skal løbende ske en monitorering af energibehovet, for at være sikker på en vægtøgning. Ved ambulant behandling skal der ugentlig ske en vægtøgning på gennemsnitlig 0,5 kg (Hecht et al 2009 s. 9). Der tolereres en variation i vægtøgningen i forbindelse med menstruation og obstipation. Sker vægtøgningen med mere end de gennemsnitlige 0,5 kg/uge, nedjusteres kostindtaget eller samtales med PTAN om eventuelt øget motionsmønster efter øget kostindtag. Side 21 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Eksempel på energibehov og vægtøgning Alder: 16 år, vægt: 41,4 kg højde: 161 cm, fedtprocent: 8,5 %. PTAN’s BMR estimeres på Tanita vægt til værende 4920 KJ (Bilag 2 - Tanita vægt udskrift), og vurderet PAL værdi 1,6, dvs. energibehovet er 7872 KJ/døgn. Det er den mængde energi der estimeret set kræves for at holde den nuværende vægt, ved det nuværende aktivitetsniveau. Det kræver altså yderligere energi, hvis PTAN skal opnå en vægtøgning. Ifølge Marzola et al (Marzola et al 2013) kræves en ugentlig energitilførsel på 3500 kcal (14700 KJ) (Marzola et al 2013 s. 4), hvilket betyder, at der skal tillægges 2100 KJ/døgn. Patientens totale energibehov bliver derfor ca. 10.000 KJ/døgn (Bilag 5 – Udregning af energibehov). Diætplan Med udgangspunkt i ovenstående estimeret energibehov til vægtøgning på 0,5 kg/uge, udarbejdes en diætplan i kostplanlægningsprogrammet Madlog Vita (www.madlogvita.dk). Diætplanen (Bilag 6 – Diætplan) skal bruges som støttende redskab i diætbehandlingen, og det skal holdes for øje, at denne ikke må blive endnu en måde at leve spiseforstyrret på. Mængden er så vidt muligt angivet i husholdningsmål, for at den ikke skal blive for detaljeorienteret. Diætplanen skal derfor ikke følge PTAN under hele behandlingen, men bruges til at sikre sufficient energiindhold samt genetablering af et normalt spisemønster og fornemmelse for måltidernes størrelse. Yderligere skal det understreges overfor PTAN, at diætplanen kun er udarbejdet med et minimumsindhold, og at det er i orden at spise mere hvis lysten er der, dog uden at det får overspisningstendenser. Diætplanens design er et overskueligt skema, som er opdelt i tre hovedmåltider og 2 mellemmåltider. Der skal vælges en af valgmulighederne til hvert måltid, fx havregryn som morgenmåltid. Ved nogle valgmuligheder er det valgfrit om der ønskes fx pesto, dressing eller flødeost, og diætplanen kan derfor kombineres efter PTAN's egen smag og lyst, og risikoen for ensformethed mindskes. Det er dog ikke valgfrit for PTAN om fødevare i det enkelte måltid kan undlades, da det i så fald vil mindske energiindholdet. Side 22 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Indhold Diætplanens indhold bestemmes af diætisten, som kan inddrage ønsker fra PTAN. Der tages hensyn til fødevareallergier, samt vegetarisk livsstil, hvis denne ikke er del i et rigidt spiseforstyrret mønster. Der er taget udgangspunkt i diætprincipper for sygehuskost. Diætplanens energifordeling: Protein: 19 E%, fedt: 40 E %, kulhydrat: 41 E % (Bilag 6 – Diætplan). Proteinindholdet skal for børn og unge være min. 1-1,5 g/kg/døgn (Hecht et al 2009 s. 17). I det udtænkte tilfælde vil PTAN’s proteinbehov være på 41,1-62,1 g/døgn, for at dække det basale proteinbehov. Derudover skal der tillægges ekstra protein til ved vægtøgning til genopbygning af væv, hvilket kommer til udtryk i diætplanen, som indeholder 122 g, som i forhold til de øvrige makronæringsstoffer, procentvist ligger indenfor den anbefalede mængde. For at undgå fedtnedbrydning skal der, via kosten, tilføres 50-100 g kulhydrat dagligt (Bak 2000 s. 273), hvilket diætplanen dækker ved 270 g kulhydrat. For at undgå for stort volumen af mad, er der en høj fedtprocent samt højt indhold af simple kulhydrater i form af hvid pasta, ris og knækbrød. I planen indgår dog grovboller, da det kan være væsentligt med komplekse kulhydrater, for at mindske risiko for obstipation (Hecht et al 2009 s. 17). Frugt og grønt er energifattige næringskilder, og bør derfor kun bruges som supplerende til det i forvejen beregnede. I diætplanen bruges frugt og grønt som pynt eller indgår i begrænset mængde i hvert måltid. Udtagelsesvist er avokado og banan, som er gode energikilder (Skårderud 2001 s. 157). Fedtindholdet spiller en stor rolle i vægtøgningen, og kommer til udtryk på diætplanen i form af mandler, pesto, sødmælk mv.. Erfaring viser, at patienten lettere acceptere tilstedeværelse af fedtstoffer, hvis de kommer fra sunde fedtkilder som nødder, rapsolie og fisk, men der tages i vægtøgningsfasen ingen særlige hensyn til fedtsyresammensætningen (Hecht et al 2009 s. 18). Risikoen for tilbagefald mindskes, hvis fedtprocenten udgør 26 % af kropsmassen (Hecht et al 2009 s. 18), samt at der er tendens til, at energi tilført fra fedt giver en mere kvindelig fedtfordeling, frem for energi tilført fra kulhydrater, som kan give en abdominal fedtfordeling (Bak 2000 s. 272). Side 23 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Væskebehovet for unge er 30-40 ml/kg (Hecht et al 2009 s. 19), hvilket svarer til 1242-1656 ml/døgn i det udtænkte eksempel. Diætplanen er udarbejdet med et væskeindtag på min 1250 ml/døgn. Herindunder indgår min 0,5 L mælkeprodukt dagligt (Hecht et al 2009 s. 19), for at dække calciumbehovet på 900 mg/døgn (http://altomkost.dk/fakta/mad-og- drikke/foedevarer/maelk-og-ost/kilder-til-calcium-i-kosten/). Under de 0,5 liter mælkeprodukt indgår også andre mejeriprodukter, som yoghurt og ost. Calciumbehovet er vigtigt at dække for at styrke PTAN’s knogler, hvilket diætplanen dækker ved 916,4 mg/døgn. På dage hvor PTAN finder det svært at indtage den sufficiente mængde energi, kan energien med fordel drikkes, eventuelt i form af drikkeyoghurt, kakao eller juice. Som tidligere nævnt indeholder diætplanen kun frugt og grønt som supplerende eller som pynt i måltidet. For at sikre vitamin- og mineralbehovet, suppleres kosten derfor af en multivitamintablet (Hecht et al 2009 s. 19). Den udarbejdede diætplan indeholder koldskål som mellemmåltid, som er en sommerklassiker, men indholdet kan varieres efter årstiderne, så den fx kan indeholde æbleskiver og risengrød ved juletid. Måltidsfordeling Diætplanen er fordelt på 3 hovedmåltider og 2 mellemmåltider. Måltidsfordelingen er en vurderingssag, hvor PTAN inddrages, for at gøre det så realistisk som muligt. PTAN kan fx have svært ved at spise på skolen i andres nærvær, hvilket der i første omgang kan tages højde for, ved kun at planlægge et enkelt måltid i skolen. Derfor skal hun, ifølge denne plan, kun spise frokost på skolen, og de andre måltider kan spises i hjemmet. Nogle PTAN behøver i starten støtte til hvert måltid, og har forældre eller lærer kun mulighed for at deltage i ét måltid dagligt, tages der også hensyn til det i diætplanlægningen. Når PTAN kan spise uden støtte og i selskab med andre, kan måltidsfordelingen ændres, og et mellemmåltid om formiddagen kan inddrages. Monitorering Det er vigtigt at informere PTAN om, at det kan blive nødvendigt at justere i diætplanen, da det kan være svært at vurdere den enkeltes energibehov, specielt hvis der også er tvangsmotion tilstede (Hecht 2012 s. 59-60). Derudover er PTAN stadig i voksealderen, og vægtøgningen skal derfor ses i forhold til højden. Side 24 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Når PTAN får udleveret en diætplan, skal det tydeliggøres, at vægten kan stige meget de første uger. Det er derfor vigtigt at der er informeret om dette, da det kan være meget overvældende for PTAN at se det ”voldsomme” tal på vægten. Der er risiko for, at PTAN føler sig narret til at tage på og relationen kan briste. Vægtøgningen skyldes væske der ophobes grundet underernæring og dehydrering, og efter nogle dage reduceres ophobningen og vægtøgningen fortsætter med omkring 0,5 kg/uge (Skårderud 2001 s. 156). Sker der en fortsat stor stigning, nedjusteres diætplanen. Det er ikke optimalt at opernære PTAN mere end at de selv kan følge med. Bedringsprocessen skal være helhedsorienteret, og det fysiske og psykiske skal følges ad. Diætisten skal derfor også gribe ind, hvis vægtøgningen sker for hurtig. Motivationssamtalen Der er i det foregående sammenfattet diætbehandling for en PTAN. Selvom PTAN under samtalen giver udtryk for gerne at ville være rask, er det ikke sikkert at der spises efter de vejledte diætprincipper. Den store ambivalens overfor behandling er et karaktertegn i sygdomsbilledet, hvilket gør, at motivationen kan være meget svingende (Hecht et al 2009 s. 6). En del af diætistens arbejde omfatter også at arbejde med motivation til at ændre adfærd, med hensyntagen til den aktuelle fase i ændringsprocessen som PTAN befinder sig i (Prescott og Børtveit 2011 s. 71-93). Motivationssamtalen (Miller og Rollnick 2004 s. 55) er en patientcentreret metode til at samtale med PTAN, og støtte hende til at finde motivation til ændring af adfærd. Motivationssamtalen defineres som “En klientcentreret, styrende metode til at fremme indre motivation for forandring ved at udforske og afklare ambivalens” (Miller og Rollnick 2004 s. 47). Metodens formål er at udforske og klarlægge ambivalens. Tesen er, at PTAN både vil og ikke vil en ændring, og det handler derfor om, at tydeliggøre diskrepansen i PTAN’s følelser i forhold til en adfærdsændring, som kan hjælpe PTAN i sin beslutningsproces. Det er her vigtigt at holde sig for øje, at de modstridende følelser, som diskrepansen udtrykker, skal være nogle følelser som PTAN selv udtrykker, og ikke nogle behandleren pålægger PTAN (Miller og Rollnick 2004 s. 62). I motivationssamtalen benyttes åbne spørgsmål, refleksioner samt sammenfattende opsummeringer fra behandleren, som skal fremkalde forandringsudsagn hos PTAN. Der åbnes således op for, at hun kan udtrykke forskellige personlige værdiladninger for og Side 25 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 imod. Metoden er et anvendeligt redskab, ikke kun for diætisten, men for andre faggrupper på stedet, da det ikke kun er i diætistens rum der arbejdes med motivation. Når behandleren arbejder med en PTAN, skal ambivalens mod behandling ikke nødvendigvis tolkes som manglende motivation for bedring. PTAN kan ofte have svært ved at overskue hvad der er på den anden side af AN, og de bliver aldrig 100 % klar til at slippe de spiseforstyrrede tanker (Hecht et al 2009 s. 6). Det er derfor vigtigt, at diætisten undersøger og fornemmer PTAN’s aktuelle situation til hver samtale, og derudfra vurdere, hvad der skal siges og gøres for at holde motivationen oppe. Diætisten, og øvrige behandlere i det tværprofessionelle samarbejde, skal støtte PTAN til at slippe kontrollen og derved få kontrollen. Det kan være en langsigtet proces, som kræver et helhedsorienteret behandlingsforløb, for at dække den komplekse lidelse. Etik I det følgende belyses etik i relation mellem diætisten og PTAN. Der kommes ind på fagetiske retningslinjer, som er udarbejdet i samarbejde med FaKD, samt Løgstrups etiske fordring. Til slut gives eksempler på mulige skadevirkninger ud fra Sundhedsstyrelsens rapport om etik i forebyggelse og sundhedsfremme. PTAN-gruppen er karakteriseret ved en psykisk lidelse, som potentielt kan have sat dem i en sårbar situation. PTAN kan være, grundet underernæringstilstanden, kognitivt påvirket, og der ligger derfor en etisk fordring heri for diætisten under samtalen. Autoriserede diætister er i Danmark underlagt en række fagetiske retningslinjer. Disse retningslinjer foreskriver, hvorledes diætisten bør agerer i forhold til PTAN og i forhold til faget: - Den kliniske diætist har som udgangspunkt, at diætbehandlingen er individbaseret og patientcentreret. - Den kliniske diætist bør i sin praksis tage udgangspunkt i patientens ret til ikke at blive skadet, samt i at behandlingen gavner og at menneskeværd respekteres. - Den kliniske diætist bør tage udgangspunkt i, at mennesket er en fysisk, psykisk, social og kulturel enhed, og i den daglige patientkontakt vise respekt for dette (Thaysen et al 2002 s. 2-3). De ovenstående etiske retningslinjer stemmer godt overens med teolog og filosof Løgstrups tanker om mødet med et andet menneske, og han beskriver dette møde som i sig selv værende en etisk fordring (Løgstrup 1962 s. 27). Mennesker forstås som interdependente væsner, som i Side 26 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 deres interaktion med hinanden helt uundgåeligt vil komme til at holde noget af hinanden i deres hænder (Løgstrup 1962 s. 25). Fordringen består i en forpligtelse til at varetage den del af det andet menneske, som det står i vores magt. Diætisten på KSR møder mange PTAN, og vil i ”Løgstrupsk” forstand, holde dele af menneskers liv i hænderne. Hvordan den etiske fordring håndteres, opstiller Løgstrup ingen regler for. Det handler nemlig for diætisten om selv at vurdere, hvad der er bedst i situationen, da hver relation i sig selv er unik. Løgstrups etiske fordring kan derfor bruges som en forforståelse eller et mindset, som diætisten kan bruge i relationen med PTAN. Derudover giver Sundhedsstyrelsen et bud på etiske skadevirkninger (Holtug et al 2009 s. 13), som diætisten bør holde sig for øje i sit arbejde. I forhold til AN vurderes to skadevirkninger særligt væsentlige: stigmatisering og sygeliggørelse. Stigmatisering forstås som ikke at se PTAN som et enkelt, unikt individ, og i stedet opfatte hende som en del af en stereotypiseret gruppe (Holtug et al 2009 s. 15-16). Diætisten kan komme til at stigmatisere PTAN, hvis hun i sin tilgang til den enkelte person, fokusere mere på diagnosen end på hele personen. Faren ved stigmatisering kan være, at PTAN identificerer sig selv med diagnosen, og derved får en oplevelse af sygeliggørelse (Holtug et al 2009 s. 14). For at undgå skadevirkningerne i behandlingen bliver det derfor vigtigt, at diætisten ser PTAN som et helt individ, og ikke kun som person med AN. For at lægge afstand mellem person og diagnosen AN, kan det være væsentlig at italesætte AN som noget personen har og ikke noget de er. Dette kan fx gøres ved at omtale personen som ”pige med AN” og ikke som ”anorektiker” eller ”spiseforstyrret”. DEL 3 – Samarbejde på Klinik for Spiseforstyrrelser Samarbejde på tværs på Klinik for Spiseforstyrrelser Roskilde. Diætisten står ikke alene i behandlingen af en PTAN. For at kunne afdække de mange problemstillinger den komplekse psykiske lidelse kan rummer, indgår diætisten i et samarbejde med andre professioner. I det følgende vil samarbejdet på KSR derfor blive belyst, ud fra interview af behandlere og observationer under praktikforløb. Først sker en præcisering af det tværprofessionelle samarbejde på KSR. Til analyse af muligheder og barrierer benyttes teorien Side 27 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Tværfaglighedens niveauer og begrebet faglig sagkyndig, samt Gadamers filosofiske hermeneutik, som omhandler begrebet forståelse. Til slut diskuteres muligheder og barrierer i det tværprofessionelle samarbejde ud fra ovenstående teori. Der inddrages løbende uddrag af interview og egne erfaringer til at understøtte teorien. De interviewede behandlere betegnes i det følgende som OV, KP og PS. Samarbejde Definitionen på samarbejde kan lyde, at det er det der gøres i fællesskab for at nå et mål, der ikke kan løses på egen hånd (Højholdt 2013 s. 21). Når samarbejdet analyseres er det vigtigt at holde sig for øje, at der skelnes mellem det tværfaglige samarbejde og det tværprofessionelle samarbejde. Tværfagligt samarbejde er, når flere personer indenfor samme profession, men med hvert sit speciale, arbejder sammen. Tværprofessionelt samarbejde er når personer med forskellige professioner arbejder sammen, med udgangspunkt i en fælles sag (Lauvås og Lauvås 2006 s. 46). Der sker en overskridelse af den enkeltes faglige identitet, for på den måde at løse den fælles sag (Højholdt 2013 s. 59). Tværprofessionelt samarbejde er en integreret del af det danske sundhedsvæsen, og er blandt andet beskrevet i Den Danske Kvalitetsmodel 2012 (http://www.ikas.dk/DDKM/Visionen.aspx), som skal sikre et højt ensartet niveau af ydelser i den offentlige sektor. Specifik i forbindelse med AN er tværprofessionelt samarbejde også en væsentlig del af en helhedsorienteret behandling. Ifølge Sundhedsstyrelsens rapport ”Anbefalinger for organisation og behandling af spiseforstyrrelser 2005”, anbefales det ydermere, at flere faggrupper indgår i behandlingen af patienten (Sundhedsstyrelsen 2005 s. 133-134). På KSR arbejdes der interprofessionelt, hvilket betyder, at der er repræsentanter fra forskellige professioner der arbejder sammen (Lauvås og Lauvås 2006 s. 45). Dette kommer bl.a. til udtryk under interview med PS: ”Jeg er jo vant til at arbejde tværfagligt og det ser jeg en kæmpe værdi i at man kan få beskrevet fra og behandlet fra forskellige vinkler. Så det synes jeg er en kæmpe styrke i behandlingen”. Her beskrives det hvor vigtigt et samarbejde på tværs af forskellige professioner er for behandlingen på KSR. Faggrupperne kan ikke stå alene i behandlingen, og alles faglighed kan hjælpe til at belyse problemstillinger omkring PTAN. Side 28 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 At arbejde interprofessionelt har ifølge studier vist, at det både styrker patientsikkerheden og patienttilfredsheden, samt har positiv indflydelse på arbejdsmiljøet (Zwarenstein 2009 s. 9). Tværfaglighedens niveauer For yderligere at kunne analysere det tværprofessionelle samarbejde på KSR, benyttes Jantsch analysemodel ”Tværfaglighedens niveauer” (Lauvås og Lauvås 2006 s. 47). Fra observationer på KSR vurderes samarbejdets art til at være en veksling mellem interdisciplinært og transdisciplinært samarbejde. Interdisciplinært samarbejde kommer til udtryk i, at flere faggrupper arbejder sammen om at løse problemstillinger omkring en PTAN, ud fra fælles værdier og udveksling af erfaringer på tværs af faggrupper. Der arbejdes ikke nødvendigvis sammen i direkte forstand, men i et parallelt forløb, der koordineres. Også i interviewet kommer det interdisciplinære samarbejde til udtryk, hvor OV fortæller: ”…Her kan man ikke klare sig uden de andre faggrupper. Her arbejder vi meget lineært, særligt i børneog ungdomspsykiatrien… tværfagligheden er uvurderlig. Specialet er baseret på tværfaglighed, vil jeg sige… Netop det at vi har gråzonen, men også idet vi har noget hver faggruppe kan helt specifikt.”. Her understreges det, at arbejdets struktur er væsentlig i forhold til behandling. I gråzonen sker en overlapning af de repræsenterede professioner, som kan lette samarbejdet og give PTAN en fornemmelse af kontinuitet i behandlingsforløbet. Behandlingen skal være helhedsorienteret, og da det ikke kan lade sig gøre at håndtere den store informationsmængde og dække den faglige indsats monofagligt, er det nødvendigt med indvirkning fra flere faggrupper. Derudover arbejdes der transdisciplinært på KSR, hvilket betyder, at der arbejdes i teams for at løse sagen. Faggrupperne videregiver erfaringer og viden, som kan bruges af andre faggrupper. OV beskriver teamfunktionen: ”Det gør vi meget når vi har konferencerne, hvor vi tager patienterne op og drøfter, og ligesom siger, hvor er vi henne i forløbet og er det godt nok eller skal der noget andet behandling til, og hvem har idéer til hvad vi kan gøre her. Så byder folk jo ind og så får man snakket om hvad der kunne være en idé her”. Der er to teams på klinikken; et børn- og ungeteam og et voksen team. På Børne- og ungeteamet er overlæge, diætist, psykolog og sygeplejerske repræsenteret. Teamet holder en ugentlig konference, hvor udvalgte PTAN tages op. Side 29 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 PTAN’s sygdomsbillede kan derved belyses ud fra forskellig optik, og behandles mere effektivt. Behandlerne arbejder primært indenfor eget team, men modtager også PTAN fra andet team, blandt andet kropsterapeut, som både behandler indenfor børne- og ungeteamet og voksen teamet. Interdisciplinært og transdisciplinært samarbejde minder meget om hinanden, og på KSR sker der en naturlig sammensmeltning af de to typer af samarbejde, da det er nødvendigt at lære fra sig, for at alle parter bliver involveret. Dette bliver tydeliggjort, da de både arbejder som funktion af egen faggruppe i samspil med andre, men også i teams, hvor en rolleopløsning sker, og alle faggrupper kan komme med input til behandlingstiltag. Faglig sagkyndig Forudsætningen for at indgå i et samarbejde er, at behandleren fagligt skal udføre sin del af behandlingen, hen imod den fælles sag. Ydermere skal behandleren også have et personligt engagement vedrørende det faglige og sagen, for at samarbejdet og behandlingen bliver optimal. At være faglig sagkyndig vil sige, at behandleren besidder aspekterne faglig, saglig og personlig på en og samme tid, og kvaliteten af samarbejdet afhænger heraf. Ved brug af Carsten Pedersens figur, ”Professionel kompetence som faglig sagkyndig (Pedersen 2006 s. 82)”, kan dette illustreres. Faglighed Fag er i bredeste forstand et afgrænset område, der trods adskillelse hænger sammen i et ordnet system. Fag benyttes også om et vidensområde indenfor en profession, som kræver en særlig viden og uddannelse. Fag findes ikke uden en sag, da det er faget der løser sagen. For at løse sagen, bruges den specifikke viden og kompetencer inden for hvert fag (Pedersen 2006 s. 78). På KSR er fag den grundviden de forskellige behandlere med forskellige professioner tilfører samarbejdet. Der arbejdes med en kompleks problemstilling, da der er flere aspekter i sygdomsbilledet, og det er derfor vigtigt at de forskellige professioner er til stede og yder med hver deres faglighed. Da AN er en psykisk lidelse hvor også det fysiske rammes, er det vigtigt med en helhedsorienteret behandling, for at dække hele PTAN’s sygdomsbillede. Behandlere med forskellige professioner er placeret under samme tag, og på stedet behandler de kun personer med en spiseforstyrrelse. Ud over diætister er der yderligere ansat overlæge, læge, Side 30 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 sygeplejersker, psykologer og kropsterapeut. Overlæge og læge foretager lægevurderinger af nye PTAN, og er løbende med i behandlingen af somatiske komplikationer som følge af faste. Sygeplejerskerne varetager bl.a. medicinadministration, spisetræningsgrupper og pårørendegrupper, og fungerer typisk som kontaktperson for PTAN. I børne- og ungeteamet er der ofte familiesamtaler med den unge og dennes familie, hvor sygeplejerskerne kan medvirke i samarbejde med en anden faggruppe, for eksempel diætist eller psykolog. Alt afhængig af PTAN’s sygdomsforløb, bliver en psykolog først tilkoblet når PTAN er øget i vægt, da for lavvægtige PTAN er for kognitivt påvirkede, og derfor ikke vil få det optimale udbytte af psykologsamtaler. De varetager den terapeutiske del af behandlingen. Mange af pigerne oplever en utrolig dårlig kropsfornemmelse og kropsterapeuten bliver derfor en vigtig del af behandlingen, for at give fornemmelse for egen krop og signaler tilbage. På KSR er fagligheden ikke et begrænset område. Dette skal forstås på den måde, at hver profession har deres uddannelse og grundviden, men i arbejdet med PTAN bliver det nødvendigt at behandlerne overlapper hinandens faglighed. Det kommer til udtryk hos OV: ”…det kan man slet ikke undgå på den her afdeling. Der er jo rigtig mange gråzoneområder mellem de forskellige behandlere. Hver især har deres faglighed og så er der det her gråzoneområde hvor vi lapper indover hinanden, så vi har lidt samme funktion”. Diætistens samtale med PTAN bliver nødvendigvis ikke kun om mad og vægt, men om alt muligt andet som fylder i vedkommendes liv her og nu, og de terapeutiske kompetencer må tages i brug, også langt ud over, hvad der som udgangspunkt ligger i diætistens egen faglighed. Saglighed Saglighed er at tænke og handle med udgangspunkt i sagen. Der kan ligge mange betydninger i ordet sag, som refererer til noget der er særligt interesse for, noget der arbejdes eller kæmpes for (Pedersen 2006 s. 79). Sagen bruges også om at gøre noget i en professionel sammenhæng. Sagen er det fælles mål som der arbejdes hen imod. Sagen er underlagt lovmæssige og organisatoriske rammer, som den professionelle skal arbejde ud fra, på baggrund af dennes faglige viden. Ifølge Sundhedsstyrelsens rapport om Anbefalinger for organisering og behandling af spiseforstyrrelser 2005, er det ideelle mål for behandlingen, at personen ikke længere har en spiseforstyrrelse (Sundhedsstyrelsen 2005 s. 64). Dette kan være et langsigtet mål som strækker Side 31 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 sig over flere år, men dog det der skal sigtes mod skridt for skridt i behandlingen. Mere konkrete og kortsigtede delmål kan udarbejdes i samarbejde med PTAN, og tilpasses hvor i sygdomsforløbet PTAN befinder sig. Det er behandlernes opgave at samarbejde for at opnå mål og delmål. I interviewene kommer det frem, at de tre behandlere alle er bevidste om at der er et mål for behandlingen, som KP eksempelvis beskriver målet: ”Det fælles mål er jo overordnet at støtte patienten i heling. Hen imod en helingsproces… Livskvalitet… Det er jo det overordnede fælles mål. Det er jo det bedste for patienten”. Ydermere udtaler PS: ”Jeg tænker man både skal skelne mellem nogle kortsigtede mål og nogle længere sigtede, langsigtede mål”. Behandlernes tanker omkring det fælles mål for behandlingen stemmer godt overens med anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen. Det handler om at få kontrol over AN og give PTAN livskvaliteten tilbage i hverdagen. Der er vished om, at det er langsigtede mål der sigtes mod, og at disse deles op i delmål undervejs i behandlingen. Delmålene kan bl.a. være bremsning af vægttab og vægtøgning, hvor et mere langsigtet mål er normalisering af spisemønster og sikring af pubertetsudvikling hos børn og unge (Sundhedsstyrelsen 2005 s. 65). Prioriteringen af delmålene står dog mere uklart i de tre interviews end det overordnede fælles mål. PS udtrykker bl.a.: ”Men jeg tænker også det er meget vigtigt at kigge lidt mere på sådan de mere kvalitative, hvordan føles det egentlig for patienten, hvad siger patienten egentlig selv. Det er nogle ting man ikke helt nødvendigvis kan gå ind og måle… Det synes jeg egentlig også er meget vigtigt, og som måske forsvinder mere og mere i det her sådan meget pakke-kort-forløb”. KP nævner: ”Der hvor det er muligt, og inddrage det kropslige så det ikke er adskilt. Det er sådan jeg tænker”. Her kommer de to faggruppers prioriteringer til udtryk, og de afspejler tydeligt hver deres fag. Citaterne er også udtryk for hvor problematisk det kan være at finde vej til målet, hvis milepælene undervejs ikke er klarlagte. Hvis delmålene ikke bliver italesat, kan der være risiko for, at behandlerne sigter mod modstridende mål, og PTAN derfor ikke kan se sammenhæng og formål i behandlingen. I samarbejdet gælder det derfor om, at hver af PTAN’s delmål jævnligt vurderes og tilpasses PTAN’s tilstand, og faglighederne skal kunne tilsidesætte egen faglighed til fordel for den bedst mulige løsning af sagen. Side 32 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Sagen bliver altså den opgave der skal løses via det tværprofessionelle samarbejde, og på KSR er problematikken PTAN, som behandlerne i samarbejde skal hjælpe via deres faglighed. Fagligheden er derfor vigtig for sagen, hvilket kommer til udtryk hos OV: ”Det kan være hvis patienten har nogle bestemte fødemiddelintolerans eller allergi, eller hvis de i mange, mange år har været vegetar, så er den viden vi har i vores lille familiebaseret gruppe ikke tilstrækkelig, og derfor er det sindssygt vigtigt med en diætist som har sin faglighed. Det kan også være at familieterapien ikke rækker, at man siger at vi bliver nødt til at have noget individuel terapi på det her, så der bliver en psykologs faglighed bliver vigtig, og der har vi jo en enorm styrke at vi har det i huset”. Hver profession bruger deres faglighed til at løse sagen eller nå målet, og uden denne faglighed ville der mangle en vigtig brik i den helhedsorienterede behandling. Begreberne fag og sag hænger uløseligt sammen, og danner grundlaget for et tværprofessionelt samarbejde. OV beskriver hvilke rammer behandlingen er underlagt: ”Der er jo nogle overordnede rammer i og med at vi har fået de her pakkeforløb, hvor man ovenfra har besluttet hvor mange timer en basisbehandling for en barn- og unge med spiseforstyrrelser… Så på den måde er der allerede udstukket nogle rammer, som vi prøver at efterleve. Det er ikke altid let”. KP supplerer: ”Der kan man jo godt komme i konflikt, det tror jeg alle kan andre steder også, når der ikke er, efter min mening, tilstrækkelig supervisioner og tid til dialog og samarbejde, så kommer man let til også at sidde med tingene… det tror jeg der er mange der oplever, at man kommer til at sidde med det selv”. Der er altså ikke helt frie tøjler til, hvordan behandlingen skal finde sted. Som OV nævner er det ikke altid let at være underlagt forskellige rammer og lovgivning, når der arbejdes med en sag. Med det begrænsede antal timer til behandling bliver et godt samarbejde centralt, så der ikke er for mange unødvendige trin for PTAN. KP nævner yderligere, at når tiden bliver for presset, er der ikke det samme overskud til dialog med andre faggrupper, og samarbejdet kan skride ud på et stråplan. Dialogen mellem behandlerne er central, for uden den svækkes samarbejdet og behandlingen kan forringes. Side 33 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Personlig Personligheden er særlige kendetegn og afspejles i personens adfærd. Begrebet kan anvendes i to betydninger: Det kan være helheden af centrale egenskaber, som karakteriserer menneskets individuelle væremåde og adskillelse fra andre. Det kan også have betydningen af en mere overfladisk offentlig fremtræden og en måde at udføre en rolle på (Pedersen 2006 s. 81). Som behandler besiddes begge betydninger, da behandleren både er sig selv, og samtidig optræder i egenskab af sin profession. Udviklingen af faglighed og saglighed forudsætter at behandleren er personlig, både i samarbejdet og i relationen med PTAN. KP forklarer: ”Alle vil jo gerne det bedste, så vi forsøger og det synes jeg virkelig er tydeligt her. Alle er meget engagerede. Faglige og personlige. Giver meget af sig selv, og bidrager på bedst mulig måde. Vi bidrager med det bedste vi har. Det synes jeg gælder alle”. På KSR bliver det tydeligt at behandlerne giver noget af sig selv i arbejdet, for at fag og sag går op i en større enhed. Var behandlerne ikke personlige, ville de ikke kunne være engagerede i arbejdet, og dermed heller ikke i samarbejdet med andre faggrupper, og behandlingen ville ikke blive optimal. En etisk fordring kan opstå, i og med at behandleren ikke kun skal være faglig i behandlingen af patienten, men heller ikke kun er personlig (Pedersen 2006 s. 81). Det handler derfor om at finde en balance mellem det faglige og personlige. Det er ikke nemt at finde, men er en væsentlig faktor i både samarbejdet og i relationen med PTAN. Ud fra interview og egne observationer fra praktik, vurderes behandlerne på KSR at være faglig sagkyndige. De udnytter deres faglighed til at løse en fælles sag, og dette gøres bedst når de også er personligt engagerede og bidrager på bedst mulig vis. De muligheder der optræder når behandlerne er fagligt sagkyndige er bl.a., at behandlingen bliver helhedsorienteret, i og med at hver bruger deres faglige kompetencer til at løse sagen. Det gøres med en personlig oprigtighed overfor både PTAN og medbehandlere, og balancen i fag, sag og personlighed er en afgørende forudsætning for en optimal behandling. Er der ubalance i de tre, eller opstår der uoverensstemmelser mellem faglighederne og uklarhed i sagen, kan det skabe kaos i det tværprofessionelle samarbejde, hvilket i sidste ende kan påvirke behandlingsforløbet. Side 34 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Forståelse Forskelligt fagligt grundlag kan skabe konflikter i det tværprofessionelle samarbejde omkring en PTAN, men også indenfor samme faggruppe kan der opstå konflikter. Hvilke elementer der forbindes med den rette behandling for den enkelte PTAN er individuel, og forstås ud fra behandlerens faglighed og personlige erfaringer. Filosoffen H. G. Gadamers filosofiske hermeneutik omhandler, at forståelse ikke er en metode, men en måde at være til som menneske og er et træk ved menneskelivet (Jensen og Johnsen 2009 s. 55). Begrebet fordomme bruges om behandlerens forforståelse, og beskriver altså deres faglighed og personlige erfaringer, som tilsammen er identitetsskabende. Fordomme er uundværlige og uundgåelige, og bruges til at forstå alle situationer igennem livet, blandt andet i et tværprofessionelt samarbejde omkring en fælles sag (Jensen og Johnsen 2009 s. 56). I samarbejdet gælder det for behandlerne på KSR, om at forstå ud over egen profession og egne erfaringer, for at kunne skabe en forståelse for andres holdninger og løsninger, ud fra de erfaringer den anden behandler har. Dette kan ifølge Gadamer gøres ved: ”at man må sætte sine fordomme på spil, for at få dem i spil” (Jensen og Johnsen 2009 s. 57). Med dette menes, at behandleren skal stille sig åben for at kunne forstå den andens forståelsesverden, med den forudsætning, at egen forståelse ikke nødvendigvis er den eneste mulige eller den mest rigtige i situationen. Dette kommer til udtryk hos OV: ”…tværfagligheden gør at man lytter til hinanden, og hvis nogle så har nogle andre holdninger og idéer, så afvejer man det, og hvis der er god ræson i at nogen synes det er en god idé, så gør vi det. Altså på den måde styrer jeg ikke, der har teamets holdning betydning”. Her samarbejdes der på tværs af professionerne om at skabe en fælles forståelse for, hvilken behandlingsplan der er mest optimal for den enkelte PTAN. De forskellige forståelser gør det muligt at belyse sagen fra flere vinker og behandle mere helhedsorienteret, men dette lykkes kun hvis der er enighed om sagens problemstillinger, og hvordan disse løses. Kunsten er derfor at skabe en fælles forståelsesverden som der samarbejdes under. OV beskriver også hvordan andres forståelse for sagen anerkendes og imødekommes ligeværdigt, hvilket er vigtigt i samarbejdet mod fælles forståelse (Jensen og Johnsen 2009 s. 58). Side 35 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Når der opnås en fælles forståelse skabes en horisontsammensmeltning (Jensen og Johnsen 2009 s. 57), hvor behandlernes forståelsesverdner overlapper hinanden. Det kan være svært at opnå en fælles forståelse, hvilket PS kommenterer: ”… jeg tror heller ikke at der er en fælles forståelse for, hvad er det egentlig vi forstår ved spiseforstyrrelser. Fordi det er der jo mange forskellige måder, alt efter hvilken teoretisk retningslinje man sådan er indenfor. Så hvordan er det egentlig man forstår det. Og det tror jeg der er meget forskellige måder at forstå på. Det er ikke noget der som sådan bliver italesat, men det kan jo gøre at det bliver svært at komme hen til et fælles udgangspunkt hvis man forstår det meget forskelligt”. Som PS beskriver, så kan det være svært at forene de mange forskellige grundsyn på, hvad AN er og hvordan denne skal gribes an, når forskellige professioner ser sagen ud fra eget paradigmatisk synsfelt. I tilfælde, hvor kløften mellem forståelsesverdnerne er for store og behandlerne ikke stiller sig åbne overfor andre holdninger, kan det skabe konflikter i samarbejdet. Igen handler det om, at samarbejde og kommunikere til sagens bedste, og skabe klare og overordnede linjer for, hvad den grundlæggende forståelse er, og derved mindskes risikoen for misforståelser. Forene forståelse For at forene de potentielt mange forståelser på KSR, kan det være en mulighed at behandlerne sætter sig ind i kollegaernes profession, for at få indblik i hvilke kompetencer faglighederne kan bidrage med. Dette gøres på KSR, hvor KP beskriver: ”Det tror jeg da er over hele linjen, at der er en nysgerrighed i forhold til hinanden, og det ville jo være dejligt nogle gange at have lidt mere tid afsat, så vi kunne være lidt mere nysgerrige. …Så der er det jo rigtig spændende at undervise sammen, for der får man lidt indblik i hvordan hinanden arbejder og tænker”. På KSR er behandlerne nysgerrige på hinandens faglighed, og laver blandt andet psykoedukation på tværs af professioner. Derudover underviser de hinanden i deres faglighed, hvor fx diætisten fortæller om ernæringsterapi og diætprincipper, og psykologen fortæller om hvilke metoder der benyttes i praksis. På den måde udvides forståelsesrammen om, hvilke metoder der benyttes af hvilke behandlere, og hvem der kan bidrage med hvilke elementer i behandlingsforløbet. Side 36 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Viden uden for kernefagligheden, er på KSR også yderst relevant i forhold til faglighedernes gråzoner og overlapninger. For at der ikke skal forekomme for stor adspredelse i behandlingsmetoder, bliver indblikket derfor en nødvendighed. Diskussion – muligheder og barrierer Ifølge Steinhausens undersøgelser (Steinhausen 2002 s. 1284), er der endnu ikke tilstrækkeligt evidens for, hvilke behandlingsmetoder der er mest effektive et behandlingsforløb af en PTAN. Den mest effektive behandling skal derfor vurderes, tilpasses og tilrettelægges til hver enkelt PTAN, hvordan dennes aktuelle livsverden og sygdomsforløb er, og hvordan denne forandres under forløbet. Et optimalt tværprofessionelt samarbejde er det ideelle udgangspunkt for, at PTAN kan opnå mest muligt i den igangværende behandling. De mange forskellige professioner og personligheder der optræder på KSR, kan både have muligheder, men også barrierer for behandlingsudbyttet. Den mangelfulde evidens på området for effektiviteten af behandlingsmetoderne gør, at det bliver vigtigt at samarbejde om at bruge de metoder, som der er erfaring for virker, og dertil kommer vigtigheden af at der er mange fagligheder der kan påvirke behandlingen. Her bliver det derfor væsentligt at der kan arbejdes godt sammen på tværs af professionerne, og at alle fagligheder og erfaringer sættes i spil, for at udvikle en klar forståelse for, hvilke problemstillinger der skal prioriteres, hvordan de skal håndteres og af hvem. Med de mange fagligheder i spil på KSR, er der rig mulighed for at dække ”de blinde vinkler” af sygdomsbilledet, forstået på den måde, at sygdommen ikke kun ses fra et biomedicinsk eller psykoanalytisk grundsyn (Hummelvoll 2006 s. 60-65), men fra flere perspektiver, og til sammen kan grundsynene dække hele mennesket bag sygdommen. Barrierer kan derimod opstå, hvis disse grundsyn ikke forenes i en fælles forståelse, hvis en eller flere behandlere ikke er villig til at se egen fagligheds begrænsninger vedrørende en problemstilling. At kende egen fagligheds eller personlige begrænsninger, kan gøre det muligt at stille sig åben overfor input fra andre behandlere, og kan resultere i en bedre behandling samt et udvidet kendskab til andre metoder, som ydermere øger egne kompetencer, som kan trækkes på i andre lignende sammenhænge. Hvis der ikke er kendskab til andres faglige metoder og personlige kompetencer, kan det ydermere være en barrierer i samarbejdet, og der skal stræbes efter at få mere indsigt. Side 37 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Nøgleordet i et godt samarbejde er kommunikation, og uden den bliver samarbejdet reduceret til et enmandsprojekt. Det er derfor vigtigt at understrege, at der på KSR ikke skal arbejdes side om side, men ansigt til ansigt, med den betydning, at de skal se hvilke faglige og personlige kompetencer hver enkelt behandler kan berige behandlingsforløbet med. På KSR styrker de samarbejdes ved at konfererer, og ved at have dialog om PTAN inden samtalen, for at sikre en ensartet linje overfor PTAN. Derudover skabes der via undervisningsdage indenfor hinandens fagområder yderligere viden indenfor hinandens felter. De er alle med til at skabe et godt arbejdsmiljø, hvor forståelser har ideelle rammer for at forenes. Indtrykket er dog, at der ikke er den optimale tid til fordybelse og kommunikation, og der kan ske misforståelser undervejs i behandlingen. Det er mest af alt et spørgsmål om ressourcer, som mange ansatte i den offentlige sektor sikkert vil kunne nikke genkendende til. Behandlerne gør alle en indsats for at få hverdagen til at hænge sammen, og deres engagement gør, at det tydeligt mærkes at de brænder for deres faglighed og for PTAN-gruppen. I sidste ende skal det tværprofessionelle samarbejde føre til et patientcentreret helhedsorienteret behandlingsforløb, der effektiviserer behandlingen og reducere PTAN’s sygdomsforløb, og dette må være et sigte for alle behandlere på KSR. Konklusion Det kan konkluderes, at anorexia nervosa er karakteriseret ved at være en kompleks psykisk lidelse, som hyppigst udvikles i puberteten hos unge piger. Patienterne lider af en forvrænget kropsopfattelse, og forsøger at kontrollere det indre kaos ved at vise ydre kontrol gennem restriktiv spisning. Som følge af sygdommens udvikling, er patofysiologiske komplikationer forbundet med den restriktive spisning og det tilsigtede vægttab. Nedbrydning af fedt og glykogendepoter samt nedbrydning af proteinholdigt masse, faldende metabolisme og begrænset vækst er alle komplikationer som er reversible under opernæring. Under langvarig sygdom kan hjertemuskulaturen eller andre organer være så svækket, at det kan føre til døden. Udvikling af knogleskørhed og nedsat fertilitet ses også ved langvarig sygdom, samt hæmmet vækst, til trods for Catch-up growth. Endvidere konkluderes der, at den kliniske diætists rolle som behandler på Klinik for Spiseforstyrrelser er diætbehandling af patienter med anorexia nervosa. Den kliniske diætist Side 38 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 indgår i et samarbejde med øvrige behandlere på Klinik for Spiseforstyrrelser, og indgår dermed som led i en helhedsorienteret behandling. Ansvarsområder er planlægning af diætbehandling, ernæringsterapi og udarbejdelse af individuelle diætplaner. Motivationssamtalen kan benyttes som et redskab under samtale med patienten med anorexia nervosa, da den kliniske diætist også har en støttende rolle. Det konkluderes til slut, at et tværprofessionelt samarbejde på Klinik for Spiseforstyrrelser bliver nødvendigt i et behandlingsforløb af en patient med anorexia nervosa, for at dække hele den komplekse lidelse og skabe et helhedsorienteret behandlingsforløb. Under veksling af interdisciplinært samarbejde og transdisciplinært samarbejde, fungere dette som strukturen af det tværprofessionelle samarbejde. Det tværprofessionelle samarbejde giver de muligheder, at der er mange faglige og personlige erfaringer tilstede, som kan benyttes i behandlingen af den fælles sag – at få kontrol over anorexia nervosa hos patienten og give denne livskvaliteten tilbage i hverdagen. Barrierer kan opstå, hvis behandlernes forskellige forståelsesverdner ikke kan forenes til en fælles forståelse på Klinik for Spiseforstyrrelser, og derved kan behandlingsudbyttet forringes. Det handler derfor om at skabe den rette kommunikation, for at undgå barrierer i samarbejdet, samt at lære af hinandens faglige og personlige kompetencer, for at udvide forståelsesverdenen. Side 39 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Litteraturliste Bøger Bak, Line “Uden mad og drikke…” i Andreasen, Jan og Christiansen, Eva: ”Spiseforstyrrelser – en tværfaglig antologi”. 1. udgave 1. oplag fra Frydenlund Grafisk 2000 Berg, Jeremy M. et al: ”Biochemistry”. 7. udgave 4. oplag fra W. H. Freeman and Company New York 2012 Borre, Mette et al “Hvordan vurderes patienters ernæringstilstand” i Hessov, Ib og Jeppesen, Palle Bekker: “Klinisk ernæring”. 5. udgave 1. oplag fra Munksgaard Danmark, København 2011 Borre, Mette og Beck, Anne Marie “Hvordan undersøges og kontrolleres næringsindtagelsen?” s. 57-63 i Hessov, Ib og Jeppesen, Palle Bekker: “Klinisk ernæring”. 5. udgave 1. oplag fra Munksgaard Danmark, København 2011 Borre, Mette og Beck, Anne Marie “Kost og flydende næringstilskud til syge” s. 73-82 i Hessov, Ib og Jeppesen, Palle Bekker: “Klinisk ernæring”. 5. udgave 1. oplag fra Munksgaard Danmark, København 2011 Hecht, Lene Kiib ”Diætistbehandling” i Hecht, Lene Kiib og Schousboe, Birgitte Hartvig: ”Spiseforstyrrelser – symptomer, årsager og behandling”. 1. udgave 1. oplag fra Psykiatrifonden 2012 Hertz, Marianne “Anorexia nervosa og bulimia nervosa” i Hessov, Ib og Jeppesen, Palle Bekker: “Klinisk ernæring”. 5. udgave 1. oplag fra Munksgaard Danmark, København 2011 Hertz, Marianne M.: “Sultens paradoks – viden og tendenser om anoreksi og bulimi”. 1. udgave 1. oplag fra Munksgaard Danmark, København 2001 Hessov, Ib og Jeppesen, Palle Bekker “Legemets reaktion på faste” s. 13-18 i Hessov, Ib og Jeppesen, Palle Bekker: “Klinisk ernæring”. 5. udgave 1. oplag fra Munksgaard Danmark, København 2011 Side 40 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Hessov, Ib og Jeppesen, Palle Bekker “Syges behov for energi og protein” s. 37-44 i Hessov, Ib og Jeppesen, Palle Bekker: “Klinisk ernæring”. 5. udgave 1. oplag fra Munksgaard Danmark, København 2011 Hummelvoll, Jan Kåre: “Helt, ikke I stykkevis og delt – Psykiatrisk sygepleje og psykisk sundhed”. 3. udgave 1. oplag fra Hans Reitzels Forlag 2006 Højholdt, Andy: ”Tværprofessionelt samarbejde – i teori og praksis”. 1. udgave 1. oplag fra Hans Reitzels Forlag 2013 Hørmann, Ester ”Litteratursøgning” i Glasdam, Stinne et al: ”Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder”. 1. udgave 3. oplag fra Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 2013 Jensen, Torben K. og Johnsen, Tommy J.: ”Sundhedsfremme i teori og praksis – en lære-, debat- og brugsbog på grundlag af teori og praksisbeskrivelser”. 2. udgave fra Philosophia 2009 Jørgensen, Inger Marie og Holmquist, Niels: ”Ernæringsfysiologi – en grundbog”. 1. udgave 1. oplag fra Munksgaard Danmark, København 2011 Larsen, Anne-Lise Salling og Vejleskov, Hans: ”Videnskab og forskning – en lærebog til professionsuddannelser”. 2. udgave 1. oplag Fra Gads Forlag 2006 Launsø, Laila et al: “Forskning om og med mennesker. Forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning. 6. udgave fra Nyt nordisk forlag Arnold Busck 2011 Lauvås, Kirsti og Lauvås, Per: “Tværfagligt samarbejde – perspektiv og strategi”. 2. udgave 3. oplag fra Klim 2006 Lyhne, Niels og Kirkegaard, Elin: ”Ernærings- og fødevareleksikon”. 4. udgave 3. oplag fra Gads Forlag 2006 Side 41 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Løgstrup, K. E.: ”Den etiske fordring”. 6. oplag fra Gyldendahls Forslagstrykkeri København 1962 Meidahl, Birgit “Spiseforstyrrelsers psykiske og fysiske følgevirkninger” i Andreasen, Jan og Christiansen, Eva: ”Spiseforstyrrelser – en tværfaglig antologi”. 1. udgave 1. oplag fra Frydenlund Grafisk 2000 Miller, William R. og Rollnick, Stephen: “Motivationssamtalen”. 1. udgave 8.oplag fra Hans Reitzels Forlag 2004 Pedersen, Claus “Etisk viden som grundlag for (Tvær)fagligt samarbejde” i Pedersen, Claus og Hørdam, Britta: ”Vidensformer, pædagogik og sundhed”. 1. udgave fra Gads Forlag 2006 Prescott, Peter og Børtveit, Tore: ”Sundhed og ændring af adfærd”. 1. udgave 4. oplag fra Dansk Psykologisk Forlag 2011 Rasmussen, Henrik Højgaard og Holst, Mette “Definition, risikofaktorer, og screening for underernæring på sygehus” i Hessov, Ib og Jeppesen, Palle Bekker: “Klinisk ernæring”. 5. udgave 1. oplag fra Munksgaard Danmark, København 2011 Schousboe, Birgitte Hartvig ”Spiseforstyrrelsessymptomer” i Hecht, Lene Kiib og Schousboe, Birgitte Hartvig: ”Spiseforstyrrelser – symptomer, årsager og behandling”. 1. udgave 1. oplag fra Psykiatrifonden 2012 Skårderud, Finn: ”Stærk/svag – en håndbog om spiseforstyrrelser”. Fra Hans Reitzels Forlag a/s, København 2001 Waaddegaard et al ”Diagnoser” i Hecht, Lene Kiib og Schousboe, Birgitte Hartvig: ”Spiseforstyrrelser – symptomer, årsager og behandling”. 1. udgave 1. oplag fra Psykiatrifonden 2012 Widmaier, Eric P. et al: ”Vander’s Human Physiology – The Mechanisms of Body Function”. 12. udgave fra McGraw-Hill 2011 Side 42 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Artikler Kalm, Leah M. og Semba, Richard D: “They Starved So That Others Be Better Fed: Remembering Ancel Keys and the Minnesota Experiment”. The Journal of Nutrition vol. 135 2005, s. 1347-1352 Marzola, Enrica et al: “Nutritional rehabilitation in anorexia nervosa: review of the literature and implications for treatment”. BioMed Central Psychiatry 2013 Steinhausen, Hans-Christoph: “The Outcome of Anorexia Nervosa in the 20th Century”. The American Journal of Psychiatry 2002, s. 1284-1293 Zwarenstein, M. et al: ”Interprofessional collaboration: effects of practice- basedinterventions on professional practice and healthcare outcomes”. The Cochrane Library 2009 Rapporter og anbefalinger Hecht, Lene Kiib et al: ”Diætbehandling af børn, unge og voksne med anorexia nervosa”. Rammeplan. 1. udgave fra Foreningen af Kliniske Diætister 2009 Holtug, Nils et al: “Etik I forebyggelse og sundhedsfremme”. Fra Sundhedsstyrelsen 2009 Nordic Nutrition Recommendations 2012. 5. Udgave fra Nordic Council of Ministers, Copenhagen 2014 Sundhedsstyrelsen: ”Spiseforstyrrelser - anbefalinger for organisation og behandling 2005”. 1. udgave fra Sundhedsstyrelsen 2005 Thaysen, Else Marie et al: “Fagetiske retningslinier for kliniske diætister”. Fra Foreningen af Kliniske Diætister 2002 Hjemmesider http://www.lmsspiseforstyrrelser.dk/diagnoserne/ d. 25/5 2015 http://www.lmsspiseforstyrrelser.dk/diagnoserne/bulimi/ d. 25/5 2015 http://www.lmsspiseforstyrrelser.dk/diagnoserne/bed/ d. 25/5 2015 Side 43 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 http://www.vioss.dk/spiseforstyrrelser/anoreksi/ d. 29/5 2015 http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/behandlingssteder/center-forspiseforstyrrelser-klinik-roskilde/Documents/klinikspiseforst.pdf d. 25/5 2015 http://www.vioss.dk/spiseforstyrrelser/anoreksi/sundhedsstyrelsens-beskrivelse-afanoreksi/ d. 29/5 2015 https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=131780 d. 14/4 2015 http://ngif.dk/upload_dir/docs/tanita-fedtanalyse-bon.pdf d. 21/5 2015 www.madlogvita.dk d. 23/5 2015 http://altomkost.dk/fakta/mad-og-drikke/foedevarer/maelk-og-ost/kilder-til-calcium-ikosten/ d. 31/5 2015 http://www.ikas.dk/DDKM/Visionen.aspx d. 2/5 2015 Side 44 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Bilag 1 – Interviewguide Interviewguide 1. Hvad går forud for, at du sidder i dit nuværende job? a. Hvorfor har du valgt at arbejde inden for netop dette område? b. Hvad er din rolle i behandlingen? 2. Beskriv en eller flere situationer, hvor du arbejder tværprofessionelt i behandlingen. 3. Hvilke muligheder og barriere ser du i det tværprofessionelle samarbejde? a. Er et godt tværprofessionelt samarbejde særlig vigtigt når der arbejdes med denne patientgruppe? b. Kan du fortælle om en eller flere situationer, som beskriver de styrker og udfordringer der kan være i samarbejdet? c. Hvis der skulle foretages justeringer i samarbejdet, har du nogle forslag hertil? 4. Har i et fælles mål der sigtes mod i behandlingen? a. Er der en overordnet holdning til hvordan målet opnås? b. At holde sig til retningslinjer, rammer og lovgivning 5. I hvor høj grad er der indblik i de andre faggruppers kompetencer? a. Kan mangel på indblik svække udarbejdelse af behandlingsplanen for patienten? Side 45 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Bilag 2 – Tanita vægt udskrift Side 46 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Bilag 3 – Percentilskema for piger Side 47 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Bilag 4 – kostanamneseskema Navn: Diagnose: Højde: Vægt: Måltidsfordeling Morgen: Formiddag: Frokost: Eftermiddag: Aften: Sen aften: Weekend: Drikkelse: Mælk og mælkeprodukter: Tilskud: Ved overspisning: Hvilken mad: Hvor ofte: Ved udrensning: Opkastning: Slankepiller: Diuretika: Laxantia: Side 48 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Medicin: Ritualer for spisning fx vejning eller kalorieregnskab: Fysisk aktivitet. Fysiske komplikationer fx forstoppelse: Social spiseadfærd: Madpræferencer: Fravalg: Kropsopfattelse: Vejning i hjemmet: Side 49 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Bilag 5 – Udregning af energibehov Energibehov: BMR: 4920 KJ PAL: 1,6 BMR * PAL = energibehov 4920 KJ * 1,6 = 7872 KJ Det kræver altså 7872 KJ for at dække energibehovet hos patienten og holde vægten. Ekstra KJ til vægtøgning på 0,5 kg/uge: + 0,5 kg/uge = 3500 Kcal/uge ekstra indtaget udover energibehovet. 3500 Kcal* 4,2 = 14.700 KJ/uge ekstra indtaget udover energibehovet. 14.700 KJ / 7 dage = 2100 KJ/døgn ekstra indtaget udover energibehovet. Det kræver altså 2100 KJ ekstra pr. døgn udover det daglige energibehov, for at give en vægtøgning på 0,5 kg/uge. Vægtøgning på 0,5 kg/uge: Energibehov + ekstra KJ/døgn = vægtøgning +0,5 kg/uge 7872 KJ + 2100 KJ = 9972 KJ/døgn 10.000 KJ/døgn Det kræver altså 10.000 KJ/døgn for at give patienten en vægtøgning på +0,5 kg/uge. Side 50 af 51 My Brix Olesen Aa11s017 Modul 14 d. 04/06 2015 Bilag 6 - Diætplan Ca. 10.000 KJ Vælg ét forslag fra hvert felt Morgen Frokost Eftermiddag Forslag 1 1,5 dl havregryn 1 spsk hørfrø 8 mandler 2 dl sødmælk 1 grovbolle 2 tsk smør 1 spsk nutella/peanutbutter/marmelade 1 skive ost eller 2 sk pålæg Drikkelse: 2 dl sødmælk 2 grovboller 4 skiver pålæg/laks/kylling 2 spsk pesto/dressing/flødeost Grønt pynt Drikkelse 2 dl sødmælk 100 pasta/ris/bulgur/linser 75 g kød/fisk/ kødsovs 2 spsk pesto/dressing Grønt pynt Drikkelse: 1 brik juice 1 dl græsk yoghurt 10% 1 stk frugt eller 100 g bær/vindruer Drikkelse: 1 brik juice 2 sk knækbrød 2 spsk hytteost ½ avokado eller 4 soltørrede tomater Drikkelse: 2 dl juice/saft/kakao Aften Forslag 2 Drikkelse: 2 dl juice/saft/kakao Forslag 1 -130 g kød/fisk eller 3 æg -3 æggestore kartofler eller 100 g ris/pasta -3 spsk sovs/tzatziki/pesto/dressing eller 3 soltørrede tomater i olie eller 10 tern feta/oliven -50 g grønt (ca. ¼ tallerken) (Ved gryderet: 400 g gryderet erstatter kød, sovs og grønt) Sen aften Drikkelse: 2 dl + 2 dl sødmælk Forslag 1 1,5 dl koldskål 5 kammerjunker Forslag 2 4 abrikoser 10 nødder Forslag 3 2 digestive kiks 4 tsk flødeost Drikkelse: 2 dl juice/saft/kakao Drikkelse: 2 dl juice/saft/kakao Drikkelse: 2 dl juice/saft/kakao OBS! Kosten suppleres af 1 multivitamintablet Side 51 af 51
© Copyright 2024