AK-behandling - Masterpiece .dk masterpiece.dk
Gro Egholm, læge og ph.d.-studerende. Hjertemedicinsk forskning Hæmostasen og koagulationssystemet. Klassisk ak-behandling ◦ Indikation ◦ Farmakologi ◦ Case Ak-behandling med trombinhæmmere (NOACS) ◦ Indikation ◦ Farmakologi ◦ Case Antitrombotisk behandling ◦ Indikation ◦ Farmakologi ◦ Case ◦ Et beskadiget blodkar udløser følgende proces: Karret trækker sig sammen Cirkulerende trombocytter hæfter sig til karvæggen dér, hvor skaden er sket Aktivering og aggregation af trombocytter og fibrin Hæmostasen sidste led er opløsning af koagelet. Husted, Grove et al., Trombokardiologirapporten, www. cardio.dk Aterotrombose Infektionssygdom Lungesygdom Kræft Ulykker AIDS 0 2 Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276. 4 6 8 10 12 Antal dødsfald (x 106) 14 16 Behandling med Vitamin K antagonister ◦ Marevan, Marcoumar Orale trombinhæmmere ◦ Pradaxa ◦ Xarelto NOACs ◦ Eliquis Antitrombotisk behandling ◦ Clopidogrel (plavix) ◦ Ticagrelor (brilique) ◦ Prasugrel (efient) ◦ Acetylsalicylsyre ( hjertemagnyl) ◦ Forebyggelse af primært venøs tromboembolisme Hjerteklap Forkammerflimmer( AFLI) Trombofili ( koagulopatier) Dyb venøs trombose (DVT), lunegeemboli (LE) Hjertesvigt Indirekte virkende antikoagulantia. Hæmmer vitamin k i leveren ◦ Vitamin k kræves for at aktivere koagulations faktorerne, derfor hæmmer marevan koagulationen. Indirekte virkende antikoagulans. Hæmmer vitamin k i leveren ◦ Vitamin k kræves for at aktivere koagulations faktorerne derfor hæmmer marevan koagulationen. INR: behandlingsintensiteten måles som "protrombintid", der udtrykkes i INR-enheder (International Normalizied Ratio). INR= 1 sv.t. det ubehandlede niveau og INR > 4,5 sv.t. overbehandling med øget blødningsrisiko. Hos de fleste patienter stiles mod INR-værdi på 2,53,0, hos patienter med kunstig hjerteklap stiles mod en INR værdi på 3,0 (2,5-3,5) Helbredsmæssige faktorer INR Feber ↑ - Fysisk hyperaktivitet ↑ - Hjerteinsufficiens ↑ - Lever-/galdevejssygdom ↑ - Kost INR Alkohol (> 3 genstande dgl.) ↑ - Avocado - ↓ Danshen (Salvia miltiorrhiza) ↑ - Fiskeolie ↑ - Fødevarer med højt indhold af vitamin K (se tabel 3) - ↓ Ginseng - ↓ Grapefrugt ↑ - Nedsat fødeindtagelse ↑ - Diarré ↑ - Forhøjet stofskifte ↑ - Mango ↑ - Nedsat stofskifte - ↓ Perikon - ↓ Sushi indeholdende tang - ↓ Tranebærsaft ↑ - Urtete ↑ - Vitamin C i store doser - ↓ Vitamin E i store doser ↑ - Fødevarer med > 100 mikrogram vitamin K pr. 100 g fødevare mikrogram/100 g 100-250 mikrogram pr. 100 g fødevare > 250 mikrogram pr. 100 g fødevare Broccoli 260 Grønkål 250 Kikærter, tørrede 264 Persille 790 Forårsløg 207 Icebergsalat 112 Julesalat 231 Purløg 310 Kalvelever 104 Rosenkål 250 Rødkål 149 Salatblade, hovedsalat 130 Sojaolie 540 Spinat 340 Sojabønner, tørrede 190 Sojamel 200 Spidskål 170 Tang (purple seaweed) 1385 Cox 2, NSAID, andre anti-reumatica, Antibiotica (dicilin, ciplroflox, chlaritromycin..) Simavastatin Amiodaron Antimycotica ………. etc ◦ Malabsorbtion af k vitamin ◦ Leverbeskadigelse ◦ Mangel på faktor 2,7,10 ( forhøjet INR) o Desuden kan der sjældent opstår betydende discrepans mellem ”Point of care” analysen/ quick testen og alm lab ved antifoforlipidsyndrom og behandling med Hirudin Forebyggelse af venøs tromboemboli ved elektiv hofte- eller knæalloplastik Behandling af DVT og forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne med atrieflimren Rivaroroxaban = Xarelto, Apixaban = Eliquis, Dabigatran = Pradaxa Acetylsalicylsyre = Hjertemagnyl, Clopidogrel = Plavis, Prasugrel = Efient, Ticagrelor = Brilique Husted, Grove et al., Trombokardiologirapporten, www. cardio.dk Dabigatranetexilat (Pradaxa®) Rivaroxaban ® (Xarelto ) Apixaban ® (Eliquis ) Virkning Faktor Xa-hæmmer Faktor Xa-hæmmer Trombinhæmmer Prodrug Nej Nej Ja Biotilgængelighed 80% 50% 6% T½ ved normal nyrefunktion 9 timer 12 timer 15 timer Renal clearance 33% 27% 85% Sensitiv analyse Kalibreret anti-faktor Xa Kalibreret anti-faktor Xa Ecarintid eller Hemoclot Interaktionsmekanismer P-gp og CYP3A4 P-gp og CYP3A4 P-gp Farmaka med forstærkende virkning Azol-antimykotika, HIV-proteasehæmmere Azol-antimykotika, HIV-proteasehæmmere Verapamil, amiodaron, clarithromycin Farmaka med hæmmende virkning Rifampicin, phenytoin, carbamazepin Rifampicin, phenytoin, carbamazepin Rifampicin, phenytoin, carbamazepin ® Ikke behov for doseringsændringer Ikke behov for monitoring Ikke behov for injektioner Kun ganske få interaktioner Bedre compliance Forbedret prognose Ved blødning: ingen antidot (obs) Efter blødning – dosisjusteringer? Omkostninger Kortere halveringstider gør compliance ekstra vigtig – og hvordan tjekker vi den? Ingen langtids follow-up data Alle NOACs er non-inferiore i forhold til warfarin mht risikoreduktion for apopleksi/systemisk emboli Alle NOACs giver en relativ mortalitetsreduktion på ca 10% pr. år ved sammenligning med warfarin Alle NOACs reducerer blødningsrisikoen, herunder risikoen for intrakraniel blødning Alle NOACs er non-inferiore i forhold til warfarin mht risikoreduktion for apopleksi/systemisk emboli Alle NOACs giver en relativ mortalitetsreduktion på ca 10% pr. år ved sammenligning med warfarin Alle NOACs reducerer blødningsrisikoen, herunder risikoen for intrakraniel blødning Skjødt et al., Thrombosis and Haemostasis 2014 Alle NOACs er non-inferiore i forhold til warfarin mht risikoreduktion for apopleksi/systemisk emboli Alle NOACs giver en relativ mortalitetsreduktion på ca 10% pr. år ved sammenligning med warfarin Blødning Trombose Alle NOACs reducerer blødningsrisikoen, herunder risikoen for intrakraniel blødning Skjødt et al., Thrombosis and Haemostasis 2014 Pradaxa (150 mg x 2) resulterede i en signifikant reduktion af risikoen for iskæmisk apopleksi Eliquis associeret med signifikant mortalitetsreduktion Xarelto gives x 1 dagligt Hjertemagnyl (Acetylsalicylsyre, COX-1 hæmmer) Plavix (Clopidogrel) Efient (Prasugrel) ADP receptor Brilique (Ticagrelor) antagonister Primær profylakse anbefales generelt ikke Til gengæld særdeles god evidens for behandling af ◦ Stabil & ustabil angina pectoris ◦ Alle typer AKS ◦ Efter TCI / iskæmisk apopleksi / by-pass operation ◦ Andre: carotisstenose, claudicatio etc Indiceret hos patienter med: ◦ AKS ◦ Efter PCI ◦ Iskæmisk apopleksi ◦ Indikation for ASA men intolerans herfor Hæmmer (ligesom Plavix) ADP-induceret trombocytaggregation Indiceret hos patienter med: ◦ AKS ◦ Efter PCI ◦ Iskæmisk apopleksi Mere effektive - men højere blødningsrisiko Anvendes i ca. 12 måneder i kombination med Hjertemagnyl til forebyggelse af aterotrombotiske komplikationer efter AKS Antitrombotisk behandling ved STEMI: Tabl. 300 mg Acetylsalicylsyre (tygges) Tabl. 180 mg Brilique* Inj. Ufraktioneret heparin 10.000 IE STEMI Antitrombotisk behandling ved NSTEMI: Tabl. 300 mg Acetylsalicylsyre (tygges) Tabl. 180 mg Brilique* Inj. Arixtra 2,5 mg sc NSTEMI Rivaroroxaban = Xarelto, Apixaban = Eliquis, Dabigatran = Pradaxa Acetylsalicylsyre = Hjertemagnyl, Clopidogrel = Plavis, Prasugrel = Efient, Ticagrelor = Brilique Husted, Grove et al., Trombokardiologirapporten, www. cardio.dk Det hyppigst anvendte lægemiddel i verden. Selv i lave doser har ASA en hæmmende effekt på trombocytaggregationen. T½ kun ca 20 min., men virkningen er irreversibel, hvorfor den antiaggregatoriske effekt varer i hele trombocyttens levetid (7-10 dage). Virker i høje doser analgetisk, antipyretisk og antiinflammatorisk. Hvis umiddelbar indsættende effekt ønskes gives støddosis på 300 mg x 1. Vedligeholdelsesdosis 75 mg x 1 / dag. Større doser er ikke mere effektive mhp. forebyggelse af iskæmiske events – til gengæld øges blødningsrisikoen Hyppigste bivirkninger er gastrointestinale gener og blødninger. Kontraindiceret ved trombocytopeni eller betydende blødningsrisiko. EVT pausering 3-5 dage før elektiv kirurgi – genoptages efter 6-12 timer. Plavix / Efient/ Brilique/ Brilique/ Plavix/ Efient/ Efient og Brilique giver en mere effektiv og ensartet trombocythæmning sammenlignet med Plavix Vedligeholdelsesdosis 75 mg x 1 / dag. Hvis akut indsættende virkning ønskes (AKS) gives støddosis på 600 mg. Pauseres 5-7 dage før elektiv kirurgi. Hæmmer (ligesom clopidogrel) ADP-induceret trombocytaggregation. Mere effektive (reduktion af kardiovaskulære events) - men højere blødningsrisiko. Anv. i ca. 12 mdr i kombination med ASA til forebyggelse af aterotrombotiske komplikationer efter AKS. Begge farmaka giver en mere effektiv og ensartet trombocythæmning sml. m. clopidogrel. Prasugrel: ◦ 60 mg bolus, herefter 10 mg x 1 dagligt, dog 5 mg x 1 ved alder ≥75 år eller vægt < 60 kg. Ticagrelor: ◦ 180 mg bolus, herefter 90 mg x 2 dagligt. Hyppigst ses blødninger og gastrointestinale gener. Clopidogrel: sjældent ses knoglemarvssuppression. Prasugrel/Ticagrelor: evt purpura. Ticagrelor: åndenød, (bradykardi). Obs ved nedsat nyrefunktion, nedsat leverfunktion, øget blødningsrisiko og (ticagrelor) enkelte mulige interaktioner. Pauseres 5-7 dage før elektiv kirurgi. Tak for opmærksomheden materiale fra ; cardio.dk, Medicin.dk, sundhed.dk, Hjerteforeningen, RADS, IRF Undgå dehydrering Alkohol med måde Rygeophør Obs hormon behandling
© Copyright 2024