FYSIO FLOW TIL BRYSTKRÆFTOPEREREDE KVINDER
Bachelorprojekt Fysioterapeutuddannelsen UCC Nordsjælland 06-01-2015 Forfattere: Susan Dobie Pedersen, fys1151 Emelie Karlsson, fys1181 Vejleder: Jeanette Præstegaard Anslag: 70.911 FYSIO FLOW TIL BRYSTKRÆFTOPEREREDE KVINDER En case rapport Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Professionshøjskolen UCC, Fysioterpeutuddannelsen 0 Nordsjælland som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urette og ukommenteret fra skolens side og er således et uddtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne rapport eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. Lov om ophavsret, LBK. nr. 618 af 27/06/2001 Abstrakt Fysio Flow til brystkræftopererede kvinder – en case rapport Forfattere: Emelie Karlsson, emelie_karlsson@hotmail.se Susan Dobie Pedersen, susan@Dobie.dk (kontaktperson) Uddannelse: Fysioterapeutuddannelsen UCC Nordsjælland, Hillerød Vejleder: Jeanette Præstegård, jepr@ucc.dk Baggrund: Brystkræft er den mest almindelige kræftdiagnose blandt kvinder, og behandles oftest med operation, efterfulgt af bl.a. strålebehandling og kemoterapi. Bevægeindskrænkninger i skulderleddet er en typisk komplikation til operation og strålebehandling, og behandles med manuelle arvævs- og fascieteknikker hvor patienten er passiv. Fysio Flow er et træningskoncept der arbejder på at smidiggøre kroppens fascier, og hvor patienten er aktiv. Formål: At beskrive hvordan en 8 ugers intervention med Fysio Flow, kan påvirke AROM i skulderleddet hos brystkræftopererede kvinder, der herefter kan diskuteres i fagligt forum. Materiale og metode: To deltagere gennemførte interventionen med 8 ugers træning to gange om ugen á en time. Case rapporten inddrager både kvantitative og kvalitative elementer: måling af AROM og NRS ved baseline og efter endt forløb, samt indsamling af deltagernes oplevede bevægeindskrænkninger ud fra meningskondenserede udtalelser fra start- og slutanamnese, samt udsagn fra interventionsforløbet. Inden interventionen blev der foretaget litteratursøgninger indenfor områderne: bevægeindskrænkninger hos brystopererede, Fysio Flow og viden om fascier. Resultat: De kvantitative resultater viser en forbedring af AROM i skulderleddet på op til 28°, hos de deltagere der fuldførte interventionen. Dette stemmer overens med, at der efter interventionen var en oplevelse af formindsket smerteintensitet, forbedret almen tilstand og højere energiniveau blandt deltagerne. Diskussion: Da der ikke kan måles en effekt af undersøgelsen, idet der ikke indgår en kontrolgruppe, kan der ikke konkluderes på studiet. Derfor kan det diskuteres om deltagerne ville have opnået samme resultat uden interventionen, eller ved valg af anden træningsform, eller om resultatet afspejler teorien om bouncy dynamiske stræk øger eftergiveligheden i facsievævet, og dermed øger bevægeligheden. Perspektivering: Resultatet er klinisk relevant, da deltagerne opnåede forbedring i AROM i skulderleddet efter endt intervention. Det kan anbefales at følge dette projekt op med større undersøgelser, evt. et RCT studie, for at danne evidens på området. Ligeledes kan det anbefales at udforme andre case rapporter med Fysio Flow til andre patientgrupper. Søgeord: Fysio Flow, brystkræft, fascie, lymfødem, strålebehandling 1 Abstract Fysio Flow for breast cancer operated women – a case rapport Authors: Emelie Karlsson, emelie_karlsson@hotmail.se Susan Dobie Pedersen, susan@Dobie.dk (kontaktperson) Supervisor: Jeanette Præstegård, jepr@ucc.dk Fysioterapeutuddannelsen UCC Nordsjælland, Hillerød Background: The most common cancer diagnosis among women is breast cancer, which mainly is treated by operation followed by radiation and chemotherapy. Shoulder restriction is a typically complication to operation and radiation, and is traditionally treated with manual fascial technics where the patient is passive. Fysio Flow is a training concept of stretching bodily fascia where the patient is active. Purpose: To describe how 8 weeks training intervention with Fysio Flow can influence movements of the shoulder joint in breast cancer operated women, which subsequently can be professionally discussed. Material and method: Three participants were included and two participants completed the intervention. The case rapport includes quantitative and qualitative elements: measurement of AROM and NRS at baseline and after the process, the participant’s experiences of shoulder restrictions, gathered from meaning condensed statements from baseline- and end anamnesis, and from statements during the intervention. Literature was searched within the field of: shoulder restrictions in breast cancer operated women, Fysio Flow and fascia. Result: The quantitative results show an improvement in AROM in the shoulder joint, up to 28°, in the participants who completed the intervention. This is in accordance with the participants statements about experienced reduced pain, improved generally condition and more energy after the intervention. Discussion: Case reports do not include a control group why a conclusion cannot be drawn. Therefor it is discussable if the participants would have achieved the same results without the intervention, or if another training concept was chosen, or if the result reflects the theory about how dynamic stretching improves the yielding in fascia. Perspective: The result has clinical relevance, as the participants achieved improvement of AROM in the shoulder joint after the intervention. It is recommended partly to follow up this project by an RCT, to establish evidence. Partly to produce case reports with Fysio Flow interventions to a variety of patient groups. Keywords: Fysio Flow, breast cancer, fascia, radiation, lymphedema 2 Indholdsfortegnelse Indledning .......................................................................................................................................................... 5 Baggrund ........................................................................................................................................................... 5 Kræft - Emelie ................................................................................................................................................ 5 Brystkræft - Emelie .................................................................................................................................... 5 Sundhed og sundhedsfremme - Susan .......................................................................................................... 7 Mentale følger af bevægeindskrænkning - Susan ......................................................................................... 7 Fysio Flow - Susan.......................................................................................................................................... 8 Formål................................................................................................................................................................ 8 Forskningsspørgsmål ..................................................................................................................................... 8 Operationelle definitioner ......................................................................................................................... 8 Teoretisk baggrund ............................................................................................................................................ 9 Fascier ............................................................................................................................................................ 9 Definition af fascier - Susan ....................................................................................................................... 9 Fysiologien i bindevævet - Susan............................................................................................................... 9 Væske flow - Susan .................................................................................................................................. 10 Anatomien - Emelie ................................................................................................................................. 10 Fasciernes funktion - Susan ..................................................................................................................... 11 Fascievævets plasticitet – Susan ............................................................................................................. 12 Kontraktile egenskaber i fascierne - Susan.............................................................................................. 12 Anatomy Trains - Emelie.............................................................................................................................. 13 The superficial back line (SBL) ................................................................................................................. 13 The superficial front line (SFL) ................................................................................................................. 14 The lateral line (LL) .................................................................................................................................. 14 The spiral line (SPL).................................................................................................................................. 14 The arm lines ........................................................................................................................................... 14 Træning af fascier - Emelie .......................................................................................................................... 15 Adaption .................................................................................................................................................. 16 Meningsfuldhed - Emelie............................................................................................................................. 17 Materiale og metode ....................................................................................................................................... 18 Videnskabsteoretisk baggrund - Susan ....................................................................................................... 18 Litteratursøgning - Emelie ........................................................................................................................... 18 Valg af design............................................................................................................................................... 21 Klinisk ræsonnering ................................................................................................................................. 21 3 Valg af materiale.......................................................................................................................................... 22 Inklusionskriterier .................................................................................................................................... 22 Eksklusionskriterier.................................................................................................................................. 22 Udvælgelsesprocessen ............................................................................................................................ 22 Etiske overvejelser - Emelie ..................................................................................................................... 23 Anamnese ................................................................................................................................................ 23 Forløb........................................................................................................................................................... 25 Præsentation af deltagere ....................................................................................................................... 26 Kvantitative og kvalitative dataindsamlinger .............................................................................................. 29 Kvantitative elementer ............................................................................................................................ 29 Kvalitative elementer .............................................................................................................................. 32 Intervention ................................................................................................................................................. 33 Klinisk ræsonnering ................................................................................................................................. 33 Resultat ............................................................................................................................................................ 38 Præsentation af kvantitative resultater ...................................................................................................... 38 Præsentation af kvalitative resultater ......................................................................................................... 39 Diskussion ........................................................................................................................................................ 41 Metodediskussion ....................................................................................................................................... 41 Resultatdiskussion ....................................................................................................................................... 44 Perspektivering ................................................................................................................................................ 46 Referenceliste .................................................................................................................................................. 48 Bilag ................................................................................................................................................................. 51 4 Indledning Brystkræft er den form for kræft som rammer flest kvinder. Mange af disse kvinder får postoperative komplikationer i form af bevægeindskrænkninger i skulderleddet, og opsøger derfor en fysioterapeut. Her behandles kvinderne ofte med arvævsbehandling og myofascial release, for at strække det adhærente væv. Gennem de sidste år er der kommet mere fokus på fasciernes kontraktile egenskaber, og vævets betydning for bevægeapparatets mobilitet. På fysioterapeutuddannelsen stiftes der bekendtskab med forskellige manuelle teknikker til mobilisering af fascievævet, hvor patienten er passiv. Fysio Flow er et træningskoncept med fokus på aktiv mobilisering af fascievævet, hvilket har været inspirationen til valg af emne i dette bachelorprojekt. Baggrund Kræft - Emelie Iflg. Kræftens bekæmpelse levede over 235.000 danskere med diagnosen kræft i 2011. Hver tredje dansker får kræft, hvoraf halvdelen overlever. Man mener at kunne forebygge fire ud af ti kræfttilfælde. For personer under 65 år, er kræft den hyppigste dødsårsag (1). Brystkræft - Emelie Brystkræft er den mest almindelige kræfttype blandt kvinder (2), og en ud af ni kvinder får diagnosen (1). Brystkræft behandles i langt de fleste tilfælde med operation, enten mastektomi eller lumpektomi (2), hvor der eventuelt også fjernes et varierende antal lymfeknuder. 90 % får efterbehandling, for at minimere risikoen for tilbagefald. Efterbehandlingen kan bestå af stråler, kemoterapi, antihormonbehandling og/eller antistofbehandling. Typen af behandling afhænger af tumorens art og størrelse (3). Komplikationer Efter en operation kan der opstå adhærencer mellem hud, subkutant væv og muskler. Denne adhærancedannelse er afhængig af størrelsen på det operative indgreb. Ved f.eks. en mastektomi, hvor også den profunde fascie over m. pectoralis major bliver fjernet, bliver adhærancedannelsen mere udbredt. Dette fordi der kan være en risiko for at det subkutane 5 væv fæstner sig til musklen. Dette kan medføre at glidet mellem hud, subkutant væv og muskler ophæves og indskrænker bevægeligheden i de retninger hvor m. pectoralis major sættes på stræk, hvilket er tydeligst i retningerne fleksion, abduktion og udadrotation (2). Bevægeindskrænkning kan også være en form for bivirkning efter strålebehandling, fordi der kan opstå subkutan fibrosering (2). I et systematisk review af 32 artikler om brystopererede kvinder, af Lee et al., indgår 3 RCT studier som sammenligner bevægeindskrænkninger hos deltagere som henholdsvis har, eller ikke har modtaget strålebehandling. Pooled odds ratio var 1,67 (95 % CI), hvilket betyder at personer som har modtaget strålebehandling, er lidt mere tilbøjelige til få komplikationer i form af nedsat ROM (4). Studiet viser at mellem <1 % og 67 % af deltagerne har indskrænket bevægelighed efter operation. Deltagere der havde fået mastektomi, havde en 5,67 % større risiko for bevægeindskrænkning, med et konfidensinterval på 95 %, end dem som havde fået lumpektomi. Tydeligst var, at mastektomi opererede havde mere nedsat udadrotation, sammenlignet med lumpektomi opererede (4). Lee et al. sammenfatter også hvordan smerte opleves som en komplikation efter brystoperation. Resultatet var at mellem 9-68 % har skulder- og armsmerter efter operation (4). Trewartha (5) angiver i en forelæsning på British Fascia Symposium 2014, hvordan hele kroppen påvirkes af arvæv: “when fascia is damaged the pulling effect can be bodywide”, og at oplevelsen kan beskrives som “straitjacket effect, tightening around organs, joints and other structures”. Alignment vil ændres, da kroppen tilpasser sig til den nye situation, dette kan lede til en påvirkning af bevægeligheden, men også en påvirkning af lymfeflow (6). Vejledning og anbefalinger til fysioterapeutisk intervention - Emelie “Der findes evidens for, at kombinationen af information, øvelsesterapi og manuel arvævsbehandling reducerer smerterne, forbedrer skulderfunktionen og dermed også kvindernes livskvalitet” (2) , men der findes endnu ikke nogle fastlagte kliniske retningslinjer (7). I efteråret 2014 og foråret 2015 er emnet “Postoperative senfølger ved brystkræft” med på Sundhedsstyrelsens agenda for videre udarbejdelse af retningslinjer (8). Sundhedsloven anbefaler, at alle brystopererede patienter skal være tilknyttet en fysioterapeut. Der skal tilbydes både præ- og postoperativ konsultation. Genoptræningsplanen skal være udarbejdet før udskrivning fra hospitalet, og denne skal indeholde holdtræning, og individuel fysioterapi hvor det vurderes nødvendigt (7). Sundhedsstyrelsen anbefaler også Tørsleff-metoden som behandling (9). 6 Tørsleff metoden - Susan Fysioterapeut Tørsleff har siden 1981 interesseret sig for, hvordan operationel behandling af brystkræft og strålebehandling påvirker vævet. Hun har særligt haft interesse for, om man ved hurtig fysioterapeutisk behandling, kunne nedsætte risikoen for bevægeindskrænkninger. Dengang ventede man ofte op mod et år med at behandle kvinderne, fordi behandling af stråleskadet væv er kontraindiceret (10). Tørsleff-metoden går ud på at mobilisere vævet, så der igen kommer gennemstrømning og et glid i mellem fascier, muskler og nerver. Inspirationen har hun fået gennem myofascial release (MFR), men hvor man i MFR behandler direkte på det stramme og adhærente fascievæv, behandler Tørsleff-metoden fascierne i ikke-opereret side, fordi dette også påvirker bilateralt (10). I 2000 blev en undersøgelse af Tørsleff-metoden publiceret. Resultatet af undersøgelsen viser at 8-10 behandlinger med Tørsleff-metoden, nedsætter risikoen for reduceret bevægelighed i skulderen, lymfødem samt smerter i skulder, arm og nakke (11). Sundhed og sundhedsfremme - Susan WHO definerede i 1948 sundhed som “Sundhed er ikke blot fravær af sygdom og svagelighed, men også en tilstand med fuldstændig fysisk, social og psykisk ”well-being” (12). I 1998 definerede WHO “sundhedsfremme er en proces, der sætter mennesker i stand til at øge kontrollen over og forbedre deres sundhed” (12). Mentale følger af bevægeindskrænkning - Susan Når man er sund og rask, tager man helt ubevidst for givet at kroppen fungerer, det kræver ikke bevidst kontrol at udføre almindelige bevægelser, kroppen er en del af individet. Når man har smerter eller bevægeindskrænkninger, vil man skulle anstrenge sig så meget om at udføre en bevægelse, at man kun tænker på denne handling. Derfor kan kroppen opleves som en hindring for de aktiviteter man ønsker at udføre, og opleves som en fremmed og uberegnelig genstand. Dette kan resultere i at patientens selvopfattelse bliver splittet (13). 7 Fysio Flow - Susan Formålet med Fysio Flow er at øge eftergiveligheden i kroppens fascier. En Fysio Flow træningsintervention starter med en opvarmning gennem naturlige sving og små bouncy bevægelser. Herefter udføres dynamiske stræk for hele kroppen, og til sidst er der en kort afspænding (14). Formål Formålet med dette projekt, er at undersøge den teoretiske baggrund bag Fysio Flow, samt at beskrive hvordan en 8 ugers intervention, kan påvirke AROM i skulderleddet hos brystkræftopererede kvinder. Forskningsspørgsmål Kan 8 ugers Fysio Flow træning påvirke AROM i skulderleddet hos brystkræftopererede kvinder med postoperative bevægeindskrænkninger, og hvordan kan dette i givet fald forklares? Operationelle definitioner 8 uger: Èn intervention af 8 ugers varighed, bestående af 2 træningssessioner/uge á 1 times varighed. Fysio Flow: Træningsintervention med formålet at øge eftergiveligheden i kroppens fascier (15). Påvirke: Positiv eller negativ forandring fra baseline til endt behandling, målt med goniometer AROM: Det antal grader patienten kan henholdsvis ekstendere, flektere, abducere, adducere, indadrotere og udadrotere skulderleddet i afficeret side. Brystkræftopererede kvinder: Tre kvinder i alderen 40-70 år, der har gennemgået mastektomi eller lumpektomi. Postoperative bevægeindskrænkninger: At deltager i afficeret skulderled, ikke har samme bevægeudslag, målt i grader, som i ikke-afficeret skulderled. 8 Teoretisk baggrund I dette afsnit redegøres der for definitionen og fysiologien bag fascier, deres anatomi og funktion, og hvordan de kan trænes. Teori omkring meningsfuldhed, bliver også belyst. Fascier Definition af fascier - Susan Iflg. Shleip definieres fascier som: “The soft tissue component of the connective tissue system interpenetrates and surrounds muscles, bones, organs, nerves, blood vessels and other structures. Fascia is an uninterrupted, three-dimensional web of tissue that extends from head to toe, from front to back, from interior to exterior. Fascia can refer to dense planar fascial sheets, such as the fascia lata, as well as joint capsules, organ capsules, muscular septa, ligaments, retinaculi, aponeuroses, tendons, myofascia, neurofascia, and other fibrous collagenous tissues” (16) . Iflg. Mayers skal fascier betragtes som ét system: “Fascia is, in fact, our system of Biomechanical Regulation – just as our circulatory system is a chemical regulator and the nervous system is a timing regulator – and needs to be studied and treated as a system, not only as a series of parts” (17) . Fysiologien i bindevævet - Susan Bindevæv består af celler og ekstracellulær matrix (ECM) som ligger rundt om cellerne (16). Cellerne er bl.a. blodceller, mast celler, gliaceller, fedtceller og osteocytter, men den primære er fibroblasten, som udskiller proteinerne kollagen, elastin og retikuline fibre i ECM (18). I ECM ligger også grundsubstansen (GS), som er en vandig gele, bestående af glykosaminoglykaner og proteoglykaner, som f.eks. hyaluronsyre. Proteoglykanerne binder sig til væske hvilket giver ECM et højt vandindhold (16). Sammensætningen af bindevævets celler og tætheden af fibre i ECM, afhænger af den mekaniske påvirkning vævet udsættes for. Er det primært traktion der påvirker vævet, som i sener og ligamenter, vil fibroblasten producere mest kollagen, mindre elastin og lidt GS, og dermed være mere fibrøs. Er kompression derimod den primære påvirkning, som i nucleus pulposus, vil fibroblasten producere mest GS og lidt kollagen, og dermed være mindre fibrøs (16). 9 Væske flow - Susan Det høje vandindhold i ECM, skaber mulighed for transport af nærings- og affaldsstoffer. F.eks. er lymfesystemet afhængig af dette vandindhold, når lymfeknuderne skal filtrere affaldsstoffer. Vandindholdet har også betydning for mekanotransduktionen i fascievævet, da vand kan transportere signaler og informationer (16). Man kan sammenligne væske flowet i bindevævet, med det der sker i en svamp der ligger i vand: presses svampen sammen, tømmes den for vand, og når man slipper den, fyldes den op igen. Sættes bindevæv på stræk eller komprimeres, presses væsken ud af vævet, for igen at absorbere væske når de mekaniske kræfter aftager. Denne osmotiske proces sker automatisk ved fysisk aktivitet, og ved in- og ekspiration. Den påvirkes ved akut inflammation, som f.eks. operation, og kan derfor være med til at øge risikoen for ødemdannelse. I aktive dele af kroppen ændres GS derfor hele tiden, men ved inaktivitet, vil den dehydrere og blive viskøs, og bliver depot for nærings- og affaldsstoffer (18). Anatomien - Emelie På det embryologiske stadie begynder mennesket at danne en fibrøs gele, som omhyller og gennemtrænger cellerne. Dette er starten på det som senere udvikles til et kompliceret fasciesystem, som anatomisk opdeles i flere lag, hvert lag fordeles desuden i yderligere lag, som er mikroskopisk tynde (17). Øverst findes den superficielle fascie (SF), som består af forskellige lag af fedt og løst bindevæv. En membran bestående af kollagen og elastin adskiller dem, og retinakuline fibre forbinder disse (16). Fig. 1. Tværsnit af fascielagene (19). 10 I 1983 bekræftede The International Anatomical Nomenclature Committee termen SF til at være ”the whole loose layer of subcutaneous tissue lying superficial to the denser layer of fascia profunda” (20) . Den profunde fascie (PF) er det næste lag, som i truncus er tredelt fordi musklerne her er beliggende i tre niveauer. I ekstremiteterne omhyller PF musklerne i ét lag (20) . Arkitekturen i fast fascie, som PF, beskrives som et gitter, fordi de forskellige fascielag ligger i hensigtsmæssige vinkler ovenpå hinanden, med formålet at kunne glide multidirektionelt (16). Fig. 2. Placering af fascielagene i PF (16). Derudover findes de viscerale fascier omkring organerne, og omkring muskelfibrene ligger fascierne epimysium, perimysium og endomysium (17). Fasciernes funktion - Susan Duncan beskriver fasciernes rolle og funktion som mangfoldig og afhængig af hvilket fascievæv vi taler om. Mange gange er fasciernes funktion dobbelt, eller trippel: “The role and function of fascia, there are so many more, I can just give you the bullet points here, they are: Support, protect and separation” (6) . Geometrien i fasciernes opbygning kan sammenlignes med en citrusfrugt, hvor man har suget alt saften ud. Tilbage vil man stå med en skal indeholdende lag af støttende og opdelende lommer og poser, hvis rolle er at samle hver enkelt dråbe af saft i en lidt større lomme. Dette gælder også for fasciernes funktion i kroppen, de binder cellerne sammen og sørger samtidig for at separere dem i lommer af varierende størrelser (18). F.eks. har perimysium både til opgave at samle muskelfibre i fasciculi, men også at separere de mange fasciculi fra hinanden (18). Uden fascier ville der være direkte kontakt mellem muskler, knogler og led, hvilket ville resultere i patologiske lidelser. Derfor er fasciernes rolle her, at beskytte (16). For at bevare mobiliteten i kroppen, er fasciens funktion også at fremme et friktionsfrit glid mellem de forskellige lag. Dette glid forudsætter at ECM bevarer sin flydende konsistens, og ikke, som det sker ved inaktivitet, bliver viskøs og danner adhærencer mellem lagene (16). 11 Kroppen er opbygget i hvad der kaldes en tensegrity konstruktion, hvor kompressions- og spændingselementer hele tiden sørger for at kroppen er i balance, uanset om vi står, går eller ligger. Fascierne er spændings-elementerne i denne konstruktion, og omtales derfor også som “the tensional network”, der hele tiden kommunikerer og distribuerer mekaniske kræfter gennem hele fascie-systemet (16). Fascievævets plasticitet – Susan Fascievævet har en evne til at remodelere sig, afhængigt af den belastning vævet udsættes for, ved at cellerne styrker områder der udsættes for mekanisk stress. Sener og ligamenter vil forstærkes afhængigt af de mekaniske kræfter der påføres dem. F.eks. vil en ”slump” holdning, hvor hovedet falder ned og der opstår hyperkyfosering af thorakal columna, udsætte nakke- og skuldermuskler for konstante isometriske og excentriske kræfter, der transmitteres gennem fascievævet i og omkring musklerne (18). I modsætning til muskler, som ved stræk vil forsøge at recoile tilbage, så tilpasser fascierne sig ved at ændre længde, og over tid, lægger nye fibre som binder sig til stedet, hvor der er behov for forstærkninger. I dette tilfælde vil fibroblasterne i det udsatte område, producere mere kollagen som vil lægge sig i en linje rundt om musklen, bundet sammen af grundsubstansen, og på den måde lave en forstærkning. Denne tilstand er reversibel, og kan afhjælpes med manuelle myofascielle terapier og træningsformer der påfører vævet stræk (18). Kontraktile egenskaber i fascierne - Susan Forskere har erfaret at fibroblasten har potentiale til at differentiere til en myofibroblast med kontraktile egenskaber, der ligestilles med den som findes i cellerne i glat muskulatur. Ved mekanisk påvirkning af væv, henover timer, forandres det fysiske og kemiske miljø i ECM. Det stimulerer fibroblasten til at differentiere til en proto-myofibroblast, der indeholder stressfibre i form af aktin (21) , som stimulerer myosin til kontraktion. Ved fortsat mekanisk påvirkning af ECM, henover dage, vil proto-myofibroblastens aktivitet i vævet, påvirke til øget spænding og yderligere ændring i det kemiske miljø (21) . Derudover vil der ved mekanisk påvirkning af vævet, være en øget mængde af væksthormonet TGF-β1 (22) , som stimulerer proto-myofibroblasten til at differentiere til myofibroblast. Myofibroblasten har kontraktile egenskaber, fordi den indeholder α-SMA aktin. Denne kontraktion, som kan 12 bibeholdes i en længere periode, er ikke for at skabe bevægelse, men for at remodulere ECM (21) . Ud over kontraktionsevne, kendetegnes myofibroblasten også ved at producere flere proteiner end fibroblasten, især kollagen. Dette resulterer i øget fibrosering, og defineres som ”patologisk øget vækst og hårdhed og/eller ardannelse af bindevævet” (21) . Myofibroblasten findes i væv ved inflammatoriske- og sårhelingsprocesser, men også i raskt væv, som f.eks. sener, ligamenter og menisker. Studier har vist at antallet af myofibroblaster er proportional med graden af sårhelingsprocessen; altså jo flere myofibroblaster, jo hurtigere sårhelingsproces (21) . Forskning tyder på at det ikke kun er ved mekanisk påvirkning af bindevævet der ses en øget mængde TGF-β1, men at det også gør sig gældende ved en øget sympaticus aktivitet. Altså kan psykisk stress også påvirke fibroblasten til at differentiere til myofibroblast, og kontrahere fascievævet (16). Påføring af traktion på fascievævet stimulerer myofibroblasten til apoptosis, programmeret celledød (21) . Psykisk stress kan også have en indvirkning på den sårhelingsproces kroppen gennemgår efter et operativt indgreb. Stress forårsager at mængden af stresshormoner i vævet øges, herunder cortisol. Dette inhiberer kollagensyntesen, og påvirker derfor heling og regenerering af beskadiget væv (16). Anatomy Trains - Emelie Anatomy Trains er linjer af fascielle forbindelser, der skal opfattes som en guide til hvordan stabilitet opretholdes og hvordan spænding fordeles ud over hele kroppen, når vi er i bevægelse (18) (Se bilag 3 for yderligere beskrivelse af involverede muskler). The superficial back line (SBL) SBL har en postural funktion, da den har som opgave at støtte kroppen i oprejst position. De muskulære dele som indgår, har et højt indhold af udholdende slow-twitch muskelfibre, som er egnede til at arbejde udholdende i lange perioder (18). SBL påvirkes primært i sagitalplanet og er i store træk ansvarlig for at modvirke fleksion af kroppen. Den har som opgave at udføre ekstensionsbevægelse, undtaget fra knæene og videre distalt hvor fleksion er hovedopgaven (18). Linjen starter ved plantarsiden af phalanges distales på tæerne, derefter følger den fascia plantaris og videre proksimalt via achillessenen, med fortsat forløb langs hele kroppens bagside for at ende ved panden (18). 13 The superficial front line (SFL) Funktionelt kan SFL beskrives som en opponent til SBL, da den fungerer som modvægt ved opretholdelse af den posturale kontrol. Bevægelser som SFL har indvirkning på, foregår i sagitalplanet (18). Den anteriore del af kroppen dækkes af SFL, som forbinder hele området fra fodryggen til toppen af hovedet. Én del af linjen går fra fødderne til hoften, den anden del fortsætter fra hoften og videre i kraniel retning. Når hoften er ekstenderet fungerer SFL funktionelt som en sammenhængende linje (18). The lateral line (LL) Opgaven for LL er bilateralt at holde kroppen oprejst i frontalplan. LL genererer også kræfter fra de andre superficielle linjer, dvs. SFL, SBL, alle arm linjer og spiral line. LL er ansvarlig for lateralfleksion af truncus, abduktion af hoften og eversion af foden. Ved ubalance mellem højre og venstre side af kroppen, arbejder LL og er med til at koordinere og udføre kompensatoriske bevægelser. LL dækker lateralsiderne af kroppen, fra fodens midtpunkt op til øret (18). The spiral line (SPL) SPL, har en vigtig funktion, da den arbejder for at holde kroppen i balance i alle planer. Linjen er med til at skabe rotation i kroppen, noget der i princippet kan ses på dens forløb. SPL dækker store dele af kroppens overflade. På underekstremiteten løber SPL proksimalt, hvor den i to forskellige dele dækker anterior- og lateral siden. Den krydser anterior siden af truncus og breder sig lateralt som en vifte over costae. Posteriort på kroppen bevæger den sig opad i et vertikalt strøg (18). Ud fra forfatterne til Anatomy trains, tages der udgangspunkt i at SPL starter og slutter ved occiput, og løber først i kaudal retning og til sidst i kraniel retning (18). The arm lines Der findes fire arm linjer, som er navngivet ud fra hvordan de passerer skulderleddet. Deep front arm line (DFAL), superficial front arm line (SFAL), deep back arm (DBAL) line og superficial back arm line (SBAL). Overekstremitetens mobilitet kræver at de fire linjerne fungerer som et symmetrisk netværk, hvilket opnås ved hjælp af specielle inter-line bindinger. Arm linjerne påvirkes i forskelligt omfang når armene er i bevægelse ved ADL-funktioner. 14 Interaktionen med andre af kroppens dele, er en konstant påvirkende faktor, da f.eks. fejlposition af scapula kan medføre et træk helt ud i fingerspidserne (18). Træning af fascier - Emelie Et af formålene ved fokuseret fascietræning, er at fremme glidet mellem hvert enkelt lag. Ved inaktivitet kan uhensigtsmæssige adhæsioner opstå, fordi fibrene fæstner sig til hinanden, hvilket resulterer i et mindsket glid (23) . Formålet med fascietræning er også at påvirke arkitekturen i de enkelte fascielag. De kollagene fibre i fast fascie, som f.eks. PF, ligger som “bølgende tråde”, også kaldet crimp. Når vi bliver ældre eller inaktive, retter crimp-tilstanden sig ud og arkitekturen i de tynde lag bliver mindre struktureret. Fascietræning kan være med til at opretholde eller genoprette den optimale arkitektur, som medfører en forbedret evne for fascien at lagre elastisk energi (23) . Fig. 3. Kollagenets arkitektur hos en ung/aktiv individ, t.v. og hos en ældre/inaktiv individ t.h. (23) . Decoster et al., skriver at langvarig og regelbunden dynamisk, ”bouncy”, udspænding influerer positivt på bindevævs-arkitekturen og dermed elasticiteten og eftergiveligheden. Beam et al., taler for en variation af både dynamiske og passive stræk “(…) variation among different stretching styles is recommended, including slow passive stretches at different angles as well as more dynamic stretches (…)”(23). For bedst mulig effekt, anbefales det også, at øvelserne udføres i ”end of range motion” (23) og inddrager en så lang linje som mulig(18). Ved at udføre små bouncy bevægelser påvirkes fasciens elasticitet, og på den måde differentieres der fra muskeltræning (23) . 15 Adaption Fibroblasterne har til opgave langsomt, men konstant, at tilpasse det kollagene netværk til de udfordringer kroppen stilles overfor (23) . Efter træning af fascierne, sker en remodulering i form af parallelle processer, som henholdsvis nedbryder og opbygger fascievævet. Enzymet kollagenase nedbryder fascievævet, samtidig med at fibroblasterne danner nyt væv (22). Nedbrydningen foregår i et hurtigere tempo end opbygningen, hvilket resulterer i midlertidig kollagenmangel (18). Mangel på kollagen medfører nedsat styrke i fascien, i op til 72 timer efter træning. Derefter er nedbrydningsfasen og opbygningsfasen på et stabilt niveau. Med denne teori som baggrund, anbefales det at træning med fokus på fascievæv, udføres med ikke mindre end 72 timers mellemrum (23) . Fig. 4. Kollagensyntese over 72 timer (23) . Karakteristisk for fascien er, at omsætningen af kollagen er langsom. I rask væv er ca. halvdelen udskiftet efter et år. Derfor kan en hurtig forandring ikke forventes, da det kræver mellem 6-24 mdr. træning, før en tydelig forandring i fasciens opbygning kan ses (18). 16 Meningsfuldhed - Emelie Antonovsky var professor i medicinsk sociologi, og grundlægger til det vi i dag kalder den salutogenetiske tankegang. Salutogenese betyder sundhedens opståen og udvikling, et helt nyt perspektiv i forhold til patogenese, sygdommens opståen og udvikling. Antonovsky’s forskning gav indsigt i, at sundhed ikke kun er fravær af sygdom, men også omhandler det som bevarer og genopretter vores sundhed. Denne tilgang er inspireret af hermeneutikken, som søger efter forståelsen af livssituationer og fænomener (24) . Alle de situationer som man hver dag er nødt at tage stilling til, kalder Antonovsky for stressorer, og individets sundhed afhænger af måden disse stressorer håndteres på. For at kunne mestre livets stressorer, er det iflg. Antonovsky vigtigt at have en oplevelse af sammenhæng, også kaldet sense of cohorence (SOC). SOC er en livslang læreproces, og indebærer en tro på at tilværelsen er meningsfuld, begribelig og håndterbar (24) : Meningsfuldhed For at opnå en følelse af meningsfuldhed, skal individet være motiveret til at overkomme de udfordringer der stilles (25) . At delagtiggøres i resultatet af de opgaver individet stilles overfor, samt at dele sine oplevelser med andre, giver også en følelse af meningsfuldhed (24) . Håndterbarhed For at opnå en følelse af håndterbarhed, kræver det at de udfordringer der skal håndteres, er på et niveau der svarer til individets ressourcer (25) . Der skal være den rette belastningsbalance i udfordringerne, idet de hverken må være for nemme eller for svære (24) . Begribelighed For at opnå en følelse af begribelighed, skal den viden som individet modtager være forståelig, struktureret og tydelig (25) . At udfordringer er forudsigelige, f.eks. via tidligere erfaringer, styrker begribeligheden hos individet (24) . Hvert enkelt individ har sin egen oplevelse af, hvornår livet føles meningsfuldt, håndterbart og begribeligt. Dette afhænger af livserfaringer og de ressourcer individet har på det givne tidspunkt. Fælles for alle er, iflg. Antonovsky, at jo bedre et individ er til at mestre stressorer, jo større SOC vil individet føle, og jo sundere vil individet være (24) . 17 Materiale og metode Videnskabsteoretisk baggrund - Susan Videnskabsteori er den tilgang der vælges til at finde svaret på et forskningsspørgsmål. Videnskab kategoriseres i 3 hovedområder; Natur-, human- og samfundsvidenskab. I dette projekt er der primært fokus på natur- og humanvidenskaben. I naturvidenskab er grundholdningen positivistisk; forskeren søger efter én sandhed, gennem en systematisk indsamling af kvantitative data, som f.eks. kan måles, tælles eller vejes, og som kan sammenlignes med en i forvejen fastsat normal (26) . I humanvidenskaben kan grundholdningen være hermeneutisk: forskeren benytter sin egen forforståelse fra teori og/eller erfaringer, ved at danne en hypotese der skal be- eller afkræftes. Grundholdningen kan også være fænomenologisk: forskeren sætter sin egen forforståelse i parentes, og fokuserer på de oplevede erfaringer som deltagerne i undersøgelsen har. I humanvidenskaben benyttes kvalitative data, som f.eks. forespørgsel om livskvalitet (26) . I besvarelsen af forskningsspørgsmålet i dette projekt, tages der udgangspunkt i både den naturvidenskabelige og den humanvidenskabelige tilgang. Den naturvidenskabelige tilgang benyttes, da første del af forskningsspørgsmålet omhandler bevægelighed i skulderleddet, som dokumenteres ved at måle AROM bilateralt. Den hermeneutiske tilgang er i spil igennem hele projektet. Med forforståelsen som baggrund, dannes en hypotese om at interventionen medfører øget bevægelighed hos deltagerne. Dette be- eller afkræftes ved afsluttende målinger. Der hentes inspiration fra den fænomenologiske tilgang, ved at have fokus på deltagernes udsagn om oplevelse af interventionen når øvelserne skal tilpasses. Litteratursøgning - Emelie Afgørende for at finde nyeste viden og litteratur med relevans for forskningsspørgsmålet, er at lave en dybdegående litteratursøgning. I dette projekt søges der efter litteratur indenfor tre områder: 1. Bevægeindskrænkninger hos brystkræftopererede 2. Undersøgelser omhandlende FF 3. Nyeste viden om fascier Ved søgning efter videnskabelige artikler inden for det sundhedsprofessionelle område, er relevante databaser Medline, CINAHL, Cochrane Library og EMBASE. Medline er 18 tilgængelig via websiden PubMed, hvor litteratursøgningen i dette projekt hovedsageligt er foregået. PubMed er den database med adgang til flest antal artikler, fra over 4500 tidsskrifter (27) . Søgningen nr. 1 tager udgangspunkt i forskningsspørgsmålet, med formål at kortlægge i hvilken udstrækning brystkræftopererede kvinder oplever bevægeindskrænkning. En modificeret PICO model bliver brugt (tabel 2), med ord og synonymer indenfor “population”, “intervention” og “outcome” (25) . MeSH-funktionen (medical subject headings), kan sammenlignes med en synonymordbog (tabel 1). Ordene bruges til at eliminere risici for at overse relevant information og derved gøres søgningen så omfangsrig som mulig (25) . Ved at inddrage ord som f.eks. shoulder eller “glenohumeral joint”, resulterede søgningen i meget få hits, derfor blev “range of motion” ikke uddybet nærmere. Spørgsmål: Har brystopererede kvinder bevægeindskrænkninger? Søgeord MeSH ord “Breast cancer” Breast neoplasm Mastectomy Mastectomy OR Mastectomy segmental “Range of motion” Range of motion, articular Tabel 1. Oversigt over brugte MeSH ord i søgning nr. 1 P I O Breast neoplasm Mastectomy [MeSH] Range of motion, articular [MeSH] [MeSH] Mastectomy, segmental [MeSH] Tabel 2. Modificeret PICO model, brugt i søgning nr. 1 19 De tre kolonner blev kombineret med AND, hvilket resulterede i 65 hits. Ved valg af artikler publiceret indenfor de sidste 10 år, blev antallet reduceret til 45. Næste inklusionskriterie var systematiske reviews. Denne type af artikler ligger højest i evidenshierarkiet, og kan beskrives som en sammenfatning og vurdering af studier indenfor et specifikt område. Resultatet blev tre hits (figur 6). Fig. 6. søgning PubMed 221014. Titel- og abstraktlæsning resulterede i én relevant artikel (4). Der blev derefter foretaget en vurdering af artiklen, ud fra sundhedsstyrelsens checkliste for systematiske oversigtsartikler (bilag 5). Oplysninger fra artiklen er brugt i dette projekt, fordi den vurderes at være valid. Problemstillingen er velafgrænset og metoden er tydeligt beskrevet. Dog mener forfatterne af artiklen, at brugen af standardiserede måleinstrumenter og metoder, mangler i de inkluderede artikler (4). En tilsvarende søgning blev foretaget i Cochrane Library, som er en database hvor systematiske reviews hovedsageligt bliver præsenteret (27) . Denne søgning resulterede i tre artikler, publiceret indenfor de sidste 10 år (bilag 6) hvoraf én omhandlede ROM. Dette var den samme artikel som blev valgt på PubMed. Søgning nr. 2 blev udført i PubMed. Der blev søgt på fysio AND flow, for at sikre at der ikke allerede var lavet en tilsvarende undersøgelse, denne søgning gav 0 hits. Litteratur om fasciernes anatomi, fysiologi og funktion, er hentet fra den litteraturliste som FF konceptet bygger på (bilag 7). Denne liste er revideret til dette projekt, ved at artikler omhandlende lokale vævsområder, og ikke hele fascienettet, er fravalgt. Relevante artikler er fundet på PubMed via titelsøgning. 20 Søgning nr. 3 blev foretaget efter en PICO model, med det formål at bekræfte at der ikke er yderligere relevant viden på området. Ord som bl.a.: fascia, “fascial net”, “connective tissue”, fibroblast og stretching blev brugt. Inklusionskriteriet var publicering inden for de sidste fem år. Resultatet blev 10 hits. Efter titellæsning blev ni af disse ekskluderet, da de bl.a. omhandlede statisk udspænding og keloiddannelse af arvæv. Der er desuden søgt litteratur på relevante internetsider, såsom http://www.fasciaresearch.de/publications/clinicians, oprettet af “The fascia research group” i Tyskland. De relevante artikler som fandtes her, var allerede tilgængelige, da de også var inkluderet på FF litteraturlisten. Valg af design En case rapport er en systematisk gennemgang af et forløb, med teoretiske overvejelser, undersøgelser, klinisk ræsonnering og interventionsforløb. Metoden resulterer ikke i evidensbaseret viden, men formålet er, som i dette projekt, at formidle et praksisforløb, der herefter kan diskuteres i fagligt forum. En case rapport kan evt. ligge til grund for nye undersøgelser, med formål om at danne evidens (27) . Metoden i en case rapport kan være både retrospektiv, hvor man beslutter at skrive rapporten efter forløbet har fundet sted, eller prospektiv, som i dette projekt, hvor forløbet var planlagt inden interventionen (27) . I en case rapport kan inddrages både kvantitative og kvalitative elementer (27) . De kvantitative elementer i denne rapport indbefatter måling af AROM og smerteniveau ved baseline og efter endt forløb. De kvalitative elementer indhentes i form af start- og slutanamnese, samt ved uformelle mundtlige overleveringer af oplevede bevægeindskrænkninger, noteret i feltnotater. Klinisk ræsonnering I en case rapport er klinisk ræsonnering afgørende, for at give læseren indblik i de overvejelser der danner grundlag for processen bag valg af metode, materiale og intervention (27) . Iflg. australsk fysioterapeut, Christensen, er der fire vigtige elementer i klinisk ræsonnerings processen: Refleksiv tænkning, der inddrager både tidligere og igangværende handlinger. Kritisk tænkning, der inddrager spørgsmål om “hvorfor” og “hvordan”. 21 Dialektisk tænkning, der inddrager påstande og mod-påstande ud fra deduktive og induktive tilgange. Kompleks tænkning, en systematisk sammenkædning af alle de faktorer der fører til klinisk praksis (25) . I denne rapport anvendes klinisk ræsonnering igennem hele forløbet, og de 4 elementer er alle i spil. Der benyttes en induktiv-deduktiv tilgang, idet der løbende veksles mellem observationer, hypoteser og forudsigelser (28) . Refleksiv og kritisk tænkning benyttes under indsamling og analysering af de kvalitative data der udgør projektets feltnoter. Via kompleks tænkning danner disse feltnoter grundlag for ændringerne i interventionen. Valg af materiale For at sikre undersøgelsens validitet, er det vigtigt at udvælgelsen af deltagere er strategisk. Det er forskningsspørgsmålet som styrer udvælgelsesprocessen, fordi inklusions- og eksklusionskriterier skal afspejle den problematik der arbejdes ud fra. Af etiske hensyn skal der være en forventning om at deltagerne oplever positive resultater (29) . Inklusionskriterier Kvinder i alderen 20-80 Opereret for brystkræft Nedsat AROM i skulderleddet, som postoperativ komplikation. Mulighed for fremmøde mandage og torsdage kl. 10-11, i uge 40-48. Eksklusionskriterier Konkurrerende problematikker, som vil forhindre udførelsen af Fysio Flow øvelser. Udvælgelsesprocessen Der blev taget kontakt til en fysioterapeut med speciale inden for vævsskader. Hun blev præsenteret for in- og eksklusionskriterierne, og det blev aftalt at udvælgelsen af pragmatiske årsager skulle resultere i minimum tre og maksimum fire deltagere. Resultatet af fysioterapeutens udvælgelsesproces førte til tre deltagende kvinder i alderen 40-69 år. Der blev aftalt møde med disse deltagere, med formålet om at optage anamnese der skulle bekræfte deltagernes egnethed og lave baseline målinger. Forud for mødet blev der 22 udleveret informationsbrev (bilag 1), og deltagerne afgav alle bekræftelse på deltagelse i projektet, ved at aflevere underskrevet samtykkeerklæring (bilag 2). Etiske overvejelser - Emelie Internationale etiske retningslinjer er udformet som resultat af tidligere hændelser. Nürnbergskodekset fra 1947 var det første som blev skrevet, som følge af skandaløse forskningsforsøg under 2. Verdenskrig (30) . I 1964 udvikledes Helsinki deklarationen af The World Medical Association, og er sidst redigeret i 2013. Erklæringen har til formål at beskytte deltagere som indgår i undersøgelser med mennesker (30) . I dette projekt er der taget etiske hensyn på baggrund af Helsinki deklarationen, ved at udlevere informationsbrev, indeholdende introduktion til projektet med formål og plan, samt information om at deltageren til enhver tid har mulighed for at trække sig fra projektet. Sidstnævnte er for at tage hensyn til deltagernes autonomi (29) . Under interventionen er der taget hensyn til at deltagerne har haft de bedste muligheder for at opnå et positivt resultat, også kaldet “gøre godt” princippet. “Ikke skade” princippet, som ligger tæt op ad dette (29) , har også været i spil ved at have fokus på kvaliteten og udførelsen af øvelserne. Retfærdighedsprincippet har til formål at sikre at valget af deltagere er moralsk forsvarligt, f.eks. via lodtrækning hvis der er for mange deltagere der rammer inklusionskriterierne. I dette projekt ramte så få deltagere inklusionskriterierne, af geografiske og tidsmæssige årsager, at udvælgelsesprocessen ikke blev et moralsk dilemma (29) . Datamaterialet behandles fortroligt og destrueres efter endt projekt. For at sikre anonymiteten, nævnes deltagerne som deltager 1, 2 og 3 i det skriftlige produkt, ligesom øvrige kontaktpersoner er anonymiserede. Case rapporten hører ikke ind under kriterierne for videnskabeligt forsøg, og behøver derfor ikke at blive kontrolleret af etisk komité (27) . Anamnese En anamnese er en samtale mellem, i dette tilfælde, deltager og undersøger, hvor der både sker en vidensudveksling og en social samhandling, som giver intervieweren et billede af informantens virkelighedsbillede (30) . Når der indhentes kvalitative data til et projekt, er den fysiske kontekst vigtig for interaktionen (30) . Da der i dette projekt bl.a. skulle udveksles personlige oplysninger om 23 sygdomsforløb, sorgprocesser og psykiske tilstande, blev det prioriteret at afholde samtalerne i et uforstyrret lokale på Fysio Flow klinikken. Ved at bruge forudbestemte temaer til anamnesen, blev samtalen afholdt som et semistruktureret interview, og den fortløbende ræsonneringsproces under samtalens gang, var med til at forme yderligere spørgsmål. Der blev givet plads til interaktion og refleksiv tænkning under samtalen. Der blev afsat 60 min. til hver deltager, og de områder der skulle belyses, blev noteret i en interviewguide. Inspireret af Jones & Rivett’s hypotesekategorier (27) blev spørgsmålene opdelt som flg.: Oplysninger om aktivitets- og deltagelsesniveau o Aktivitetsniveau før sygdom o Aktivitetsniveau baseline Patientens egenopfattelse og prognose o Patologi o Operation og tid o Medicin o Tidspunkt for afsluttende strålebehandling o Lymfødem Begrænsninger på KFA niveau o Bevægelighed i skulderleddet o Smerter Kontraindikationer for behandling o Konkurrerende sygdomme vedligeholdende faktorer o Forventning til forløb Fysioterapeutisk behandling Håndtering og behandling o Almen tilstand 24 Forløb Nedenfor er forløb angivet i tabel. Kontakt til Fysio Flow fysioterapeut 11/3-2014 8-10/8-2014 Samtale om behovet at lave en undersøgelse, og hvilken patientgrupper der ville være bedst egnet. Fysio Flow kursus Certificerede undervisere i FF 10/8-2014 Kontakt til fysioterapeut, med speciale indenfor arvævsbehandling 11/8-2014 Aftale om at A skaber kontakt til 3-4 brystopererede, som kan deltage i undersøgelse 9/9-2014 20/9-2014 29/9-2014 Kontakt til vejleder Præsentation af projekt samt godkendelse af intervention Kontakt til deltager Telefonisk kontakt, med præsentation af projekt samt bekræftelse af in- og eksklusionskriterier Møde med deltager 2 og 3 Anamnese samt baseline målinger Fysio Flow 2/10-2014 Opstart af intervention med deltager 2 og 3 Møde med deltager 1 3/10-2014 6-30/10-2014 Anamnese samt baseline målinger Fysio Flow Intervention med samtlige deltager, mandage og torsdage Møde med deltager 3 30/10-2014 Ekskludering af deltager 3 Fysio Flow 3-27/11-2014 1/12-2014 Intervention med deltager 1 og 2 Møde med deltager 1 og 2 Slut anamnese samt målinger af deltager 1 og 2 Fig. 5. Flow chart over forløb. 25 Præsentation af deltagere Tabel 3. Præsentation af deltager 1, 2, 3. Deltager 1 Deltager 2 Deltager 3 Alder 62 40 69 Operation og tid Lumpektomi marts Mastektomi januar Mastektomi marts 2007 2014 2013 7 år 4 uger 1 år Deltageren oplever en Er ikke landet efter Hun synes det er forandring i sygdomsforløbet mange ting lige nu, og almentilstand, endnu. usikker på om dette sammenlignet med før “Toget kører bare”. forløb bliver for Tid fra afsluttende strålebehandling Almentilstand sygdomsdebut. meget. “Generelt ikke som “Trænger til ferie” før, men jeg er jo også blevet ældre”. Bevægelighed i Bevægeindskrænkning Bevægeindskrænkning Bevægeindskrænkning “Jeg oplevede øget skulderleddet AROM i perioden efter operation, men strålebehandling gjorde at bevægeligheden mindskede igen”. Smerter i NRS: 0-10 skulderleddet 0: hvile NRS: 0 NRS: 0 Op til 10: aktivitet Lymfødem Ja Nej Ja Medicin Ingen Herceptin Hormoner Forventning til Forventer at opleve Opnå mere smidighed i Forventer at opleve en forløb positivt resultat. vævet. Fokuserer på forskel, men har ikke 26 “Få forbedret den hårde en forventning om at bevægelighed i skulder fornemmelsen når man opnå fuld og færre smerter”. rører ved arret. bevægelighed. “Opnå blødt og “Forventer ikke Vil have ideer til smidigt væv i højre mirakel, men hvordan hun kan thorax” forbedring”. vedligeholde/forbedre “Forventer ikke at det sin tilstand efter endt skal føles som før forløb. operation og stråler”. “Jeg ønsker også at få lidt styr på hvordan jeg kan fortsætte på egen hånd, efter at dette projekt er færdigt”. Aktivitetsniveau Har gået til både hold- Er interesseret i Har været glad for at før sygdom og individuel træning. aktiviteter som er bevæge sig dagligt. “Jeg har gået til yoga fysisk anstrængende. “Gåture, cykelture og og fitness på “Basket bold på hold, morgengymnastik, kiropraktor-center”. jeg kan godt lide at få hver dag”. svedt panden”. Aktivitetsniveau Har nedsat Har fortsat med at I princippet det samme baseline aktivitetsniveauet, være aktiv, men tager som før. sammenlignet med før højde for at situationen “Gåture, cykelture og sygdom. er ændret. daglig “Gåture, cykelture og “Spiller fortsat basket, morgengymnastik. Nu morgenøvelser”. holder dog lidt flere laver jeg også øvelser pauser nu”. for at øge “Inddrager armen i bevægeligheden i min ADL, men skåner den “Skåner højre arm, fra hård belastning” pga. risiko for skulder”. lymfødem, undgår f.eks. at bære tunge 27 indkøbsposer”. Bolig/familie Bor med mand, har Bor med kæreste og 3 Bor alene, har to voksne sønner og børn på 1, 4 og 7 år. voksne sønner. Efterløn, tidligere Sygemeldt. Starter op Pensionist bankansat på deltid 1/11-2014. børnebørn. Beskæftigelse Kontorarbejde inden for sundhedsvæsenet. Behandling hos Vedligeholdende Forebyggende Vedligeholdende fysioterapeut lymfedrænage, lymfedrænage, lymfedrænage, arvævsbehandling arvævsbehandling arvævsbehandling Nej Nej Nej Kan opleve svage “Stålplade- smerter i højre lunge fornemmelse” over når hun bliver brystet, og er ind forpustet, plages ikke imellem hæmmet i af dette i hverdagen. vejrtrækning. Konkurrerende sygdomme Øvrigt Deltaget i Krop og Kræft, konditions- og styrketræningsprogram hos Kræftens Bekæmpelse. Opsummering To af deltagerne har gennemgået mastektomi og en har gennemgået lumpektomi. Alle deltagere oplever bevægeindskrænkninger i skulderleddet i afficeret side, hvilket påvirker deres ADL-funktioner. Alle deltagere har fået strålebehandling, som er afsluttet indenfor en periode på mellem tre måneder og syv år. Kun en af deltagerne oplever deciderede smerter i skulderen. Denne deltager er den eneste der ikke, udover almindelige ADL-funktioner, har været fysisk aktiv siden operation for syv år siden. 28 To deltagere har lymfødem. En deltager oplevede, via fysioterapi og hjemmeøvelser, en forbedring i bevægeligheden i skulderen postoperativt. Denne tilstand reduceredes dog igen efter strålebehandling. Samme deltager er den eneste der oplever gener fra lungevævet, når hun bliver forpustet, og derudover også indtager medicin som nedsætter hjertets pumpefunktion. Alle deltagere forventer at have opnået en forbedring efter forløbet. Kvantitative og kvalitative dataindsamlinger Nedenfor redegøres der for projektets kvantitative og kvalitative dataindsamlingsmetoder. Kvantitative elementer For at kunne besvare første del af forskningsspørgsmålet, om interventionen kan påvirke AROM, er det nødvendigt at inddrage en relevant målemetode. I dette projekt var det bedst egnede, og tilgængelige måleinstrument, et goniometer. Ledmåling - Emelie I klinisk praksis anvendes ledmåling ofte som resultatmål af fysioterapeutisk intervention. Da forskellen i bevægelighed skal kvantificeres, anses ledmåling ved baseline og efter endt forløb, relevant i denne case rapport (31) . At måle bevægeligheden kan bidrage til at øge patientens motivation, muligvis ved at sætte individuelle mål for hvad der ønskes at opnå, og benyttes også for at kvantificere resultatet, og dermed se om der sker en forskel (27) . Ledmåling kan foretages ved bl.a. øjemål, goniometer eller inclinometer. Goniometer er et lettilgængeligt og brugervenligt redskab og benyttes derfor i dette projekt. Undersøgelsen blev udført ifølge retningslinjerne i “The clinical measurement of joint motion“ (32) , dog med undtagelse af adduktion, som er udført efter retningslinjerne i ”Lærebog i manuelle teknikker” (33) . For at øge reliabiliteten udvalgtes den ene undersøger til at være første tester i alle målinger, samtidigt agerede den anden undersøger kontrollant. For yderligere at øge reliabiliteten, blev samme goniometer brugt ved baseline målinger og efter endt forløb. Resultatet aflæstes i 1° intervaller (31) . Da der er store individuelle variationer i bevægeudslag, brugtes den ikke afficerede side som normalværdi (34) . AROM giver indikation om funktionelle parametre såsom patientens muskelstyrke, koordineringsevne og smerte. PROM bliver brugt til at vurdere anatomiske og kapsulære elementer, som f.eks. ledkapsler og ligamenter (31) . I dette projektet måles udelukkende på 29 AROM, da der fokuseres på at forbedre deltagernes aktive bevægelighed, for dermed at mindske deres gener ved ADL-funktioner. (Se tabel 4, for baseline målinger). Baseline målinger Nedenfor ses baseline målingerne for deltager 1, 2 og 3. Tabel 4. Sammenligning af AROM i afficeret og ikke afficeret skulderled, ved baseline for alle tre deltager, målt i grader. Fig. 7. Søjlediagram over forskellen på AROM i afficeret side og ikke afficeret skulderled, deltager 1. 30 Fig. 8. Søjlediagram over forskellen på AROM i afficeret og ikke afficeret skulderled, deltager 2. Fig. 9. Søjlediagram over forskellen på AROM i afficeret og ikke afficeret skulderled, deltager 3. NRS/VAS - Susan Både Numerisk Rang Skala (NRS) og Visuel Analog Skala (VAS) er metoder til måling af smerteintensitet. NRS udformes som spørgsmål til smerten og VAS er et fysisk redskab med 31 en linje, hvorpå patienten kan pege eller sætte en markør. Der er ikke evidens for at den ene metode er bedre end den anden, men på fysio.dk er kun VAS vurderet (35) . Vurderingen viser at VAS er en reliabel metode, og et validt redskab til at vurdere ændringer i smerteniveau. Den er valideret til voksne personer under 65 år, uden kognitive problematikker (35) . Selvom NRS ikke er vurderet, anbefales den som målemetode i både forskning og klinisk praksis. Afgørende for begge metoder er at spørgsmålet om smerteniveau udformes præcist, f.eks.: ”På en skala fra nul til 10 hvor stærk er din smerte så lige nu? Nul betyder, at du ingen smerte har, ti er værst tænkelig smerte”. Derefter spørger man: Hvordan vurderer du din smerte, når den er mindst intens? Hvordan vurderer du din gennemsnitlige smerte gennem de seneste to døgn? Hvordan vurderer du din smerte lige nu? (36) I dette projekt er NRS brugt til måling af smerteintensitet, og anbefalingerne til udførelse af spørgsmålene blev fulgt. Resultatet af målingen bearbejdes, i dette projekt, sammen med kvalitative data, da NRS blev anvendt under anamnesen. Kvalitative elementer For at få adgang til deltagernes oplevelser af bevægeindskrænkning og deres oplevelse af interventionen, benyttes start- og slutanamneser der meningskondenseres (37) og fortolkes ud fra den hermeneutiske meningsfortolkning (25) . Hermeneutisk fortolkning Hermeneutik omhandler fortolkning og forståelse af tekster, samtaler og handlinger, med formålet at finde en almen og gyldig forståelse (38) . En fortolkning foregår i en cirkulær proces, hvor forståelse og forforståelse løbende danner et nyt billede af situationen, denne proces kaldes den hermeneutiske cirkel. Princippet i den hermeneutiske cirkel er, at for at kunne forstå helheden i en tekst, er man nødt til at kunne forstå delelementerne, og for at kunne forstå delelementerne, er man nødt til at kunne forstå helheden (25) . Forståelsen af helheden hentes fra forforståelsen i form af erfaringer og teori. For at finde en gyldig forståelse af delelementerne, er det vigtigt at forskeren er bevidst om sin egen forforståelse, forholder sig kritisk til den, og formidler den til læseren (25) . 32 Bearbejdning af anamnese Start- og slutanamnese blev optaget på mobiltelefoner, for derefter at blive nedskrevet som direkte meningskondensering. Dette foregik ved at lydoptagelserne blev lyttet igennem flere gange, og deltagernes meninger blev trukket sammen i kortere sætninger, som herefter blev indsat i tabeller med forudbestemte temaer (tabel 3 og 6). I dette projekt er oplysninger som ikke omhandlede de forudbestemte temaer, ikke medtaget i meningskondenseringen. For at tydeliggøre deltagernes udsagn, er meningskondenseringerne i tabellerne suppleret med citater. Der ses en forskel i temaerne ved start- (tabel 3) og slutanamnesen (tabel 6), fordi de temaer som ikke anses at være foranderlige, er fravalgt ved slutanamnesen. Intervention Klinisk ræsonnering Forforståelsen af deltagernes situation, inden det første møde, var en forventning om at samtlige deltagere havde bevægeindskrænkninger i skulderleddet i afficeret side. Forventningen var også at deltagerne ville være præget af sygdom, ved at udvise træthed og være følelsesmæssigt påvirket over deres situation. Ud fra den meningskondenserede anamnesetekst, blev flere hypoteser dannet, og brugt som grundlag til udformning af interventionsforløbet: Deltager 1 Denne deltager er den eneste der oplever skuldersmerter. Hun er også den eneste der ikke, udover ADL-funktioner, har været fysisk aktiv siden strålebehandling, som er afsluttet syv år forud for interventionsstart. Ud fra teorien om inaktivitet, fascievævets plasticitet og kontraktile egenskaber, dannes en hypotese om at hun vil være den deltager med mest udtalt bevægeindskrænkning, og derfor oplever smerter, hvilket også kan forklares ud fra hendes inaktivitet. Deltageren fortæller at årsagen til hendes inaktivitet er, at hun ikke har vidst hvor meget hun har måttet bruge armen, pga. lymfødem. Dette danner grundlag for en hypotese om at denne deltager har “fear-of-avoidance” adfærd og vil være svær at motivere til at komme ud i yderstillinger. Samtidig danner det grundlag for en hypotese om at begribeligheden omkring hendes egen krop er svag. Hendes inaktivitet kan også have en sammenhæng med, at hun oplever at hendes almene tilstand generelt er forandret i negativ retning siden sygdomsdebut. 33 Dog fortæller hun at hun har et ønske om at fortsætte med at være fysisk aktiv, efter endt forløb, hvilket viser at hun er motiveret til at forandre sin situation. Deltager 2 Denne deltager er den eneste der oplever gener fra lungevævet, men er samtidig den eneste der dyrker fysisk aktivitet på et niveau som udfordrer lungekapaciteten. Deltageren fortæller at hård fysisk træning er det der interesserer hende mest, derfor dannes der en hypotese om at FF som træningsform, ikke vil føles tilstrækkeligt udfordrende, og at motivationsfaktoren derfor kan påvirke resultatet i negativ retning. Da deltager 2 arbejder inden for sundhedsfaget, har hun en faglig viden omkring sygdommen og de efterfølgende problematikker, hvilket danner en hypotese om at hun har en samlet opfattelse af sammenhæng. Derudover har hun også modtaget vævsbehandling i perioden mellem operation og strålebehandling, hvor hun oplevede en positiv effekt. Ud fra disse faktorer, forventes det at forløbet bliver mere meningsfuld for denne deltager, end for de øvrige. Deltager 3 Deltager 3 giver udtryk for at det måske bliver for meget for hende, at deltage i projektet, fordi hun har mange andre ting at forholde sig til. Hun vælger alligevel at deltage, med forventning om at opnå et positivt resultat, og der dannes en hypotese om at hun har en stærk følelse af håndterbarhed, og at den motivationsfaktor vil bidrage til at der i gruppen vil være en god dynamik. Deltageren oplever en “stålplade-fornemmelse” hen over thorax, hvilket hele tiden påvirker hende negativt. Hun hentyder til at denne gene er en komplikation til operationen, som måske kunne have været undgået ved brug af en anden operationsmetode. Det forventes ikke at 8 ugers FF kan afhjælpe dette problem, da en så kompliceret vævsskade kræver en længere adaptionsperiode, for at opnå den oprindelige arkitektur i vævet. Dog forventes det alligevel at deltageren opnår en mindre forbedring. Førstehåndsindtryk Deltager 1 gav indtryk af at være en forsigtig og lidt nervøs dame, der gerne ville besvare spørgsmålene som blev stillet, på en korrekt måde. Deltager 2 opleves at være ved godt mod, og ikke bange for at fortælle hendes mening. Deltager 3 opleves at være en social og opmærksomhedskrævende person. 34 Alle deltagere fremstår raske og ikke synligt præget af sygdomsforløbet, derfor ses det ikke som en begrænsning at have fysisk udfordrende elementer med i interventionen, som f.eks. opvarmning i et højt tempo. Fysio Flow Hver træningssession varer i 60 min og indeholder ca. 10 min opvarmning, 43 min FF øvelser og 7 min afspænding. Alle 60 min. foregår stående eller liggende på yoga-måtte. Derudover er redskaber som foam roller, pilatesbold og elastik inddraget, både for at gøre træningen mere varieret, men også for at kunne yde et yderligere stræk i nogle af øvelserne. Opvarmning For at sikre at ECM har en optimal konsistens inden der påføres stræk på vævet, starter hver træningssession med en generel opvarmning af hele kroppen. Opvarmningen varer i ca. 10 min., og er opdelt i to dele. I første del er der fokus på sving og stræk, for at forberede kroppen på at komme helt ud i yderstillingerne. For at følge tidligere nævnte teoretiske anbefalinger, udføres øvelserne i ”end of range motion”, inddrages den længst mulige bevægebane samt lægges der vægt på at inddrage alle Anatomy Trains linjerne. (Se bilag 3, for uddrag af opvarmningsprogram). Den anden del af opvarmningen foregår i et højere tempo, for at få pulsen op, øge kropstemperaturen og skabe en god stemning. Øvelserne består af bouncy hop og sving. Opvarmningen har også til formål at forberede deltageren på det mentale plan, i det man tilpasses til at yde noget fysisk (39) . Det er individuelt hvornår man er fysisk forberedt. I planlægningen af denne interventions opvarmning, tages der tidsmæssigt udgangspunkt i anbefalinger fra FF kursus. Derudover kommunikeres der med deltagerne, og der er opmærksomhed på deres autonome reaktioner, f.eks. påvirkning af åndedrættet og svedsekretion. Der er ikke givet udtryk for behov for ændringer af længden eller tempoet i opvarmningen. FF Øvelser De enkelte øvelser i FF er sammensat ud fra at inddrage alle Anatomy Trains linjerne flere gange, med særlig fokus på SFAL og DFAL, da det er her deltagerne de største gener. Også her udføres øvelserne i hele bevægebanen, hvilket er individuelt for hver deltager. For at skabe et flow i øvelserne indgår der minimum 2 linjer i hver øvelse, og der er fokus på at 35 skiftet mellem linjerne foregår på en rolig og naturlig måde (se bilag 3 for eksempel på sammensætning af øvelser). Ud fra dels baggrundsviden, om hvordan en FF intervention komponeres mest hensigtsmæssigt, men også ud fra klinisk ræsonnering, hvor deltagernes behov vurderes, blev den første træningssession planlagt. Planen var at bruge “øvelsesprogram 1” de første tre uger, for derefter at lave en ny udformning. Dog har deltagernes udsagn om oplevelse af træningen, medført en løbende regression og progression af øvelsessammensætningen. Udsagn og ændringer er noteret i feltnoter, se eksempler herunder: 2/10: deltager 3 føler sig ikke tryg ved at stå i “hundestræk” med vægtbelastning på arme og ben, samtidigt med at der arbejdes med SBL. Hun er bange for at denne stilling vil forværre lymfødem, og dermed er øvelsen ikke begribelig for hende, hvorfor den regredieres ved næste træningssession, ved at SBL strækkes stående på begge ben med kroppen foroverbøjet og hænderne i gulvet uden belastning. 13/10: Deltager 1 synes at “høj lunge” med fokus på SFL, er udfordrende for balancen, og at kravet til muskelaktivitet gør, at det er svært at fokusere på formålet med øvelsen; strækket. Ved den næste træningssession udføres “høj lunge” i kortere tid, ved at der skiftes hurtigere over til næste position som er “lav lunge”, hvor det ene knæ støtter mod gulvet. Denne udgangsstilling sætter ikke lige så store krav til hverken muskelaktivitet eller balance, og bliver derfor mere håndterbar. 17/11: En pilatesbold blev brugt som redskab til en af øvelserne. Den efterfølgende øvelse var “Barnets position” med fokus på SFAL. Denne øvelse udføres knæliggende ved at strække armene langs gulvet og lade brystkassen synke ned mod gulvet. En deltager havde god erfaring med også at lave denne øvelse hen over pilatesbold, og foreslog at dette blev afprøvet. Denne modificering blev efterfølgende tilføjet i programmet, og udførelsen blev dermed mere meningsfuld for deltageren. Afspænding Der afsluttes med syv min. afspænding, hvor deltageren ligger på yogamåtte på gulvet. Belysningen dæmpes og deltagerne får udleveret tæpper. Afspændingen indledes med at underviseren taler til deltagerne, ved f.eks. at guide dem igennem en krops rejse fra fødderne og videre hele vejen op til hovedet, hvor deltagerne undervejs skal mærke at de slipper tonus i muskulaturen. Der fokuseres også på vejrtrækningen. Efter fem min. får deltagene at vide, at der de sidste to minutter ikke vil blive sagt noget, det er deltagernes egen tid til dem selv, og det er kun musikken der kan høres. 36 Formålet med afspændingen er at deltagerne aktiverer det parasympatiske nervesystem. Dette på baggrund af den teoretiske viden om at øget sympatikus aktivitet, resulterer i en øget mængde TGF-β1, der som tidligere nævnt stimulerer til dannelse af myofibroblaster (16). Deltagerne har givet positivt udtryk for deres oplevelser af afspændingen, og det at de oplever positiv effekt på egen krop, kan bidrage til øget meningsfuldhed. For at skabe en variation er udformningen varieret, dog med de samme rammer. Øvrige overvejelser Overvejelser omkring stemningen i lokalet, er en vigtigt del af hver træningssession. Der anvendes rolig musik, undtaget i opvarmningen, og underviseren taler med lav stemmeføring. Formålet med dette er at aktivere parasympaticus og derved skabe de bedste fysiologiske betingelser, da teorien viser at psykisk stress påvirker spændingsgraden i vævet(16). Under interventionen skiftes underviserne til mundtligt at guide deltagerne igennem øvelserne. De er placeret så den der guider står foran deltagerne, og den anden står bagved. På denne måde kan begge undervisere observere deltagerne under træningssessionen, og gribe ind hvis deltagerne udviser usikkerhed i udførelsen af øvelserne. For at give deltagerne større SOC, forklares meningen med alle øvelserne og det påpeges hvor hvert stræk skal kunne mærkes for at opnå det bedste resultat. Der lægges vægt på at øvelserne er håndterbare, ved at sværhedsgraden ikke er for udfordrende, og gennem forløbet gentages mange af øvelserne, så deltagerne kan forudsige den næste øvelse, og dermed opnår større begribelighed. Af etiske hensyn var det nødvendigt at eksludere deltager 3 efter træningssession nr. 8, da hun oplevede smerter, hovedsageligt i ryggen, både under FF og i tiden mellem træningssessionerne. For at tage hensyn til ”ikke-skade” princippet, var der var en løbende dialog med deltagerens fysioterapeut, som dog ikke oplevede at deltageren fortalte om smerterne. Derudover regredierede deltageren selv i øvelserne, og udeblev fra træningen flere gange. Dette betød at retningslinjerne for FF ikke blev fulgt, og muligheden for at kunne opnå en positivt effekt af øvelserne, med hensyn til ”gøre-godt” princippet, var ikke længere til stede. Ekskluderingsprocessen blev foretaget i samarbejde med deltageren, hvor konsekvenserne af at fortsætte blev forklaret tydeligt. 37 Resultat Præsentation af kvantitative resultater Tabel 5. Måling af AROM i afficeret skulderled, ved baseline og efter endt intervention, samt en evt. ændring i grader. Pga. af designet, størrelsen af undersøgelsen og mængden af materiale, er rapporten ikke statistisk relevant, og der kan derfor heller ikke konkluderes, at der er en egentlig effekt af interventionen. For overskuelighedens skyld, er også her lavet et søjlediagram, der tydeliggør forskellen på baseline og slutmåling: Fig. 10. Sammenligning af AROM i afficeret side, målt i grader ved baseline og efter endt intervention, for deltager 1. 38 Fig. 11. Sammenligning af AROM i afficeret side, målt i grader ved baseline og efter endt intervention, for deltager 2. Præsentation af kvalitative resultater Tabel 6. Deltagernes slutanamnese. Almentilstand Deltager 1 Deltager 2 Under forløbet oplevede deltageren Det er tydeligt at selve forløbet med ømhed i skulderen, hvilket medførte FF var hårdt at presse ind i at hun følte sig træt. Hun synes at deltagerens hverdag, men samtidigt hendes almentilstand generelt er følte hun en tydelig forbedring i bedre. vævet. “Generelt set har jeg det bedre, men jeg føler mig træt, fordi jeg oplever “Jeg føler mig stadig træt, men har smerter i skulderen”. fået mere energi. Det har været hårdt “Resten af kroppen har det bedre. at skulle noget hver dag, nu når jeg Tidligere fik jeg hurtigt ondt i også er startet op på arbejde”. ryggen, forleden kunne jeg stå op i 7 timer uden at mærke noget, det har jeg ikke kunnet før”. 39 Bevægelighed, Oplever selv mest forbedring i Involverer den afficerede skulder ADL funktion fleksion af skulderleddet, men ingen hyppigere i ADL funktioner end før forbedring i indadrotation. forløbet. “Jeg kommer længere ud i “Smidigheden i arm og skulder går bevægelserne, mest når jeg tager langsomt fremad. Tidligere brugte armen fremad. Det er meget svært jeg den anden arm til at nå højt op i at komme om bag på ryggen, fordi skabet, nu er det naturligt for mig at det strammer på forsiden af bruge den opererede”. skulderen”. “Når jeg spiller basket kan jeg Oplever også forbedringer i andre ramme kurven igen, tidligere har jeg områder. kun kunnet skyde lige frem”. “Jeg føler mig også mere smidig i nakken”. Smerter GH NRS: 0 vile, op til 5 ved aktivitet. NRS: 0 Ja, men symtomerne er forbedret Nej leddet Lymfødem under forløbet. “Armen er blevet 1,5 cm mindre i omkreds, så jeg er nødt til at udskifte min strømpe”. Oplevelse af Synes godt om forløbet, men FF er ikke en træningsform forløb ømheden i skulderen har haft lidt deltageren selv ville have valgt, hvis negativ indflydelse. det havde været et almindeligt tilbud, “Jeg synes det har været godt”. men hun har haft en positiv oplevelse “Har dog døjet med ømhed i af forløbet. skulderen gennem hele forløbet, “Jeg synes at det har været et fint noget som har gjort at det har føltes forløb”. hårdt ind imellem”. “Det er ikke noget jeg selv ville have valgt at gå til, men hvis nogen Føler sig hørt og lyttet til; “synes anbefaler noget, så vil jeg gerne jeg har fået respons”. prøve”. 40 Føler sig hørt og lyttet til; “I det omfang jeg har haft behov for. Når jeg ikke kan mærke noget stræk, så hører i efter”. Behandling hos Har fået mindre fysioterapi. Samme som ved baseline. fysioterapeut “Jeg har faktisk fået mindre “Det har været fuldstændig den fysioterapi end jeg plejer. Jeg har samme behandling ved opstart, som ikke fået arvævsbehandling, men igennem hele forløbet”. lymfedrænage to gange siden opstart” Øvrigt Den stivhed i nakken som medførte Deltageren giver uddtryk for smerter i området og hovedpine er usikkerhedsfaktoren, af resultatet. forbedret. “Men det er svært at sige hvorfor jeg “Oplever ikke længere nogle oplever forbedring, tiden efter nakkesmerter”. strålebehandlingen bliver jo længere hele tiden”. Der ses en forbedring af deltagerens fear-of-avoidance adfærd. “Jeg har mere lyst til at gøre noget fysisk, efter jul starter jeg op på pilates”. Diskussion Metodediskussion Valget af designet case rapport, blev taget ud fra formålet om at beskrive et praksisforløb der kan diskuteres i fagligt forum. Det kan diskuteres om det er ideelt at udforme én samlet case rapport, eller om projektet skulle have været delt op i tre individuelle cases. Tre cases havde sat større fokus på hvert enkelt individ, men fordelen ved en samlet intervention, er at socialt samvær med udveksling af erfaringer og problematikker, er med til at øge begribeligheden for deltagerne. 41 Forskning omkring fasciers anatomi, funktion og betydning er steget betydeligt på globalt plan de sidste år (40) . Forskere med både naturvidenskabelige tilgange, som Davies (6), og humanvidenskabelige tilgange, som Duncan (6), arbejder løbende på at finde ny evidens. Ved udarbejdelsen af teoriafsnittet i denne case rapport, har der i litteraturen vist sig en tydelig uoverensstemmelse i forskernes opfattelse af definitionen af fascier (20) . Ved disse uoverensstemmelser, er litteratur udvalgt ud fra samstemmighed med forfatterne af “Anatomy Trains” (18), der danner baggrund for FF øvelserne. Dette valg kan have påvirket forforståelsen i rapporten, idet et andet litteraturvalg muligvis havde givet en anden forforståelse, og dermed en anden klinisk ræsonnering. Fremgangsmåden og overvejelser omkring litteratursøgningsprocessen kan også diskuteres. For at vurdere validiteten af litteraturlisten fra FF kurset (Bilag 7), er der lavet en ny søgning efter nyeste viden på området. Denne er kun foregået på PubMed, og havde været mere omfattende, hvis yderligere databaser havde været involveret. At der kun er valgt systematiske reviews i søgeprocessen efter litteratur om bevægeindskrænkning hos brystkræftopererede kvinder, kan have både fordele og ulemper. Fordelen er, at det giver et sammenfattet billede af resultaterne i de inkluderede undersøgelser. Ulempen kan være knyttet til publikationsbias, dvs. når tidsskrifter fravælger at publicere undersøgelser uden positiv effekt, hvorved resultatet i et systematisk review kan give et upræcist billede med en overvurderet effekt (25) . Enkelte parametre i den information som blev givet til deltagerne ved opstart, kunne med fordel have været anderledes. En tydeligere forklaring på hvad det indebærer at deltage i et bachelorprojekt, med vægt på vigtigheden i at gennemføre forløbet, samt uddybende spørgsmål omkring tidligere sygdomme og smerter i bevægeapparatet, med eksempler som: “har du, eller har du tidligere haft, smerter i f.eks. ryg eller skulder?”, ville sandsynligvis have eksluderet deltager 3 allerede før interventionen. Derudover kunne spørgsmål om deltagernes mål have været uddybet og specificeret yderligere, f.eks. med spørgsmål inden for de tre kategorier: deltagelses-, aktivitets- og KFAniveau, for derved at få flere parametre at måle på, samt yderligere at øge deltagernes indflydelse og SOC. 42 I tillæg til anamnesen kunne “Constant shoulder score” (41) have været benyttet, da anvendelse af standardiserede skemaer kan være med til at øge reliabiliteten1. Man kan diskutere om brugen af NRS som redskab til måling af smerteniveau, var det mest optimale, da den deltager der oplevede smerter, følte at det var svært at sætte tal på aktuel-, mindst- og gennemsnitlig smerteniveau. Vurderingen af smerte blev derfor ikke så konkret som ønsket, det er muligt at brugen af VAS som redskab havde været tydeligere for deltageren, og at data dermed havde været mere valide. Overvejelser omkring at sikre den interne validitet (25) og fokusere på forskningsspørgsmålet, gjorde at der blev valgt kun at måle AROM, idet deltagernes begrænsninger relaterer til ADL-funktioner. På baggrund af teorien, arbejdes der med dynamiske stræk over hele kroppen, med formålet at skabe et friktionsfrit glid mellem de forskellige fascielag (16) . Havde formålet derimod været at undersøge effekten af traktionsmobilisering i skulderleddet, ville måling af PROM også have været relevant. For at opnå øget reliabilitet af måleproceduren og modvirke bias (37) , kunne hver bevægeretning have været målt to gange, hvorefter gennemsnittet af de to målinger havde været resultatet. Denne metode kan dog medføre at den højeste måling ikke kommer i spil, derfor er der i dette projekt kun foretaget en måling af hver bevægeretning. Det kan diskuteres om der er taget tilstrækkelig højde for kompensatoriske bevægelser, f.eks. ekstension af columna ved måling af skulderfleksion, og præcist placeret goniometer. Begge er parametre der kan have indvirkning på at resultatet ikke bliver pålideligt. Dette kunne være afhjulpet ved at benytte et digitalt måleredskab, men af pragmatiske årsager var dette ikke muligt i projektet. Til gengæld blev anbefalingerne om at benytte intratester og samme goniometer ved baseline og slutmålinger fulgt (31) . Der findes to udgangspositioner til måling af udadrotation (32) , i denne undersøgelse benyttes: skulder i 90 abduktion°, og albue i 90° fleksion. Det kan diskuteres om dette er den mest valide metode, eller om kompensatoriske bevægelser udgør en større fejlkilde, sammenlignet med det andet alternativ, som udføres med skulderen i 0° abduktion og albue 90° fleksion. 1 Et spørgeskema som udfyldes af terapeuten, hvor spørgsmål om smerte, bevægelighed, styrke, holdning og aktivitetsniveau indgår. 43 Der har både været fordele og ulemper ved den tidlige opstart af projektet. Muligheden for at deltage på FF kursus og blive certificerede undervisere, har både været med til at øge validiteten af projektet, men også en forudsætning for at lave et projekt med dette design, hvor interventionen blev varetaget af forfatterne. Alternativt kunne en mere erfaren FF underviser have udført interventionen. Forfatterne har dog oplevet, at det har øget motivationen og fremmødet, hos de fuldførende deltagerne, at de har deltaget i et bachelorprojekt, med studerende som undervisere. Tidlig opstart medførte også at der kunne opnås en periode på 8 ugers træning, hvilket har gjort projektet mere validt. Fordelen ved at programmet løbende har skiftet udformning er, at der under hele forløbet er taget højde for deltagernes udsagn og behov, hvilket gør at deltagerne kan have opnået en større SOC, idet de har givet udtryk for, at de har følt sig hørt og lyttet til. Til gengæld er konsekvensen af at der ikke har været en stringens i variationen, at reliabiliteten mindskes. Resultatdiskussion Resultatet af dette projekt er klinisk relevant, fordi målingerne i størstedelen af bevægeretningerne, viser en positiv ændring i AROM hos deltagerne efter endt intervention. Dog må man tage i betragtning, at dette resultat kan være præget af fejlkilder i forbindelse med målingerne, og derfor er det besluttet at der skal være en ændring på mindst 10°, for at kalde det en reel forskel. Denne beslutning vil frasortere nogle af resultaterne i den videre diskussion, til gengæld øges validiteten af undersøgelsen. Deltager 1 har opnået forbedring på ≥10°, i bevægeretningerne ekstension, fleksion, abduktion og adduktion, med størst forbedring i fleksion og abduktion. Derudover er hendes lymfødem reduceret, hvilket kommer til udtryk ved at deltageren for første gang i en længere periode, har været nødt til at skifte sin kompressions-strømpe til en mindre. Deltager 2 har opnået ≥10° forbedring i retningerne abduktion og indadrotation. Inden baselinemåling blev der dannet en hypotese om at deltager 1 ville være den deltager med mest udtalt bevægeindskrænkning. Dette med hensyn til at hun stadig falder indenfor inklusionskriterierne, på trods af at tidspunkt for afsluttende behandling, ligger syv år forinden. Hypotesen blev bekræftet ved baselinemåling, og det er sandsynligt at der findes en sammenhæng mellem dette, og det at hun er den deltager der har opnået forbedring i flest bevægeretninger. Abduktion er den bevægeretning hvor begge deltagere viser et positivt resultat. Der er under interventionsforløbet arbejdet meget med Anatomy Trains linjen, SFAL, hvor m. 44 pectoralis major er involveret (18). Denne sættes på stræk i bl.a. abduktion, og kan derfor forklare årsagen til at begge deltagere har opnået forbedring i den bevægeretning. Deltager 1 viste ingen forbedring i hverken indad- eller udadrotation, hvilket kan skyldes at der ikke har været fokus på rotations-elementerne i interventionen. Derfor kan man også diskutere, om det at deltager 2 havde nedsat bevægelighed i udadrotation efter interventionen, skyldes en egentlig forværring, eller om der ved baseline målingen var tilstrækkelig fokus på at bevægelsen kun foregik i skulderen. Derudover kan det diskuteres om den store forbedring i indadrotationen for deltager 2, skyldes denne intervention, eller om det skyldes hendes basketball træning, hvor hun benytter indadrotation når hun dribler med bolden. Det at begge deltagere både opnår en positiv forbedring i AROM i skulderleddet, og også i den almene tilstand, kan diskuteres om det skyldes FF som intervention, eller om andre faktorer har gjort sig gældende. Deltager 2 har opfattelsen af “at tiden gør vævet mere smidigt”, hvilket også kan henlede til hypotesen om, at denne deltager ikke ville føle FF tilstrækkelig udfordrende, muligvis kan bekræftes. Iflg. Shleip smidiggøres fascievævet ved fysisk aktivitet, fordi det øger væskeflowet. Resultatet af dette er, som tidligere nævnt, at arkitekturen i fascievævet forandres, glidet i og imellem lagene øges og producering af kollagen nedsættes (23) . Da deltager 2 sideløbende med interventionen også er regelmæssigt fysisk aktiv, kan det ikke udelukkes at hendes forbedring ville have været den samme uden interventionen. Derimod har deltager 1 ikke dyrket fysisk aktivitet de sidste syv år, så hendes forbedringer skyldes sandsynligvis interventionen. Det øgede væskeflow er formodentlig også årsagen til at deltager 1 har opnået nedsat lymfødem. Det er mulig at deltagerne ville have opnået samme resultater ved en anden træningsform, men iflg. Antonovsky er SOC afgørende for at forbedre eller vedligeholde sundheden. Derfor skal den træningsform man udfører være meningsfuld, håndterbar og forudsigelig (24) . Håndterbarhed og forudsigelighed kan sagtens opnås i andre træningsformer, men det ville formodentlig ikke have været lige så meningsfuldt for deltageren, hvis den valgte træningsform ikke arbejdede med fascievævet, som er en af årsagerne til bevægeindskrænkningen. Deltager 1 har opnået motivation til at fortsætte med fysisk aktivitet efter endt forløb. En årsag til dette kan være mindsket fear-of-avoidance adfærd (13), fordi hun gennem interventionen har opnået håndterbarhed, idet de udfordringer hun er blevet stillet overfor, har været på et niveau svarende til hendes ressourcer. Derudover har hun opnået begribelighed, ved at få afklaret hvor meget belastning hendes lymfødem-arm kan klare. Det kan også 45 skyldes at hun i interventionen har opnået meningsfuldhed, ved oplevelsen af at hendes lymfødem er reduceret. Det bør overvejes om deltagernes sideløbende fysioterapeutiske behandling, også har haft en indvirkning på resultatet. Argumentet for at lade deltagerne fortsætte med anden behandling, var at det ville være etisk ukorrekt, og direkte modsigende til “gøre godt princippet” (29) , at bede deltagerne om at holde pause med anden behandling. Derudover bør det overvejes om resultatet havde vist en endnu større forbedring af AROM, hvis underviserne havde lagt et overpres, når deltagerne nåede aktiv end-of-range. Iflg. kurset i FF bruges overpres i yderstillinger, for at påføre vævet yderlige traktion. I dette projekt er denne metode fravalgt for at øge reliabiliteten af interventionen. Dette fordi der kan være udfordringer i at skulle reproducere et overpres, idet det kan gives i forskellige situationer og med forskellig kraft. Det kan diskuteres om årsagen til forandring i NRS score for deltager 1, er en faktisk reducering i smerter, om hun er blevet mere tolerant og kan håndtere smerterne på en anden måde, eller om det skyldes usikkerhed omkring forståelsen af NRS skalaen ved anamneseoptagelserne. Ved startanamnesen nåede hendes smerteintensitet op til 10, og ved slutanamnesen lå intensiteten mellem 0-5. En forholdsvis stor mindskning på 8 uger. Deltageren har selv givet udtryk for, at hun har presset sig selv ud i yderstillinger, noget som hun ellers ikke har gjort tidligere. Det kan diskuteres om dette kan afvise hypotesen om at deltageren ville være svær at motivere til at komme ud i yderstillingerne, pga. fear-ofavoidance, eller om det er grænsen for hendes smerte, der er rykket, så det hun tidligere opfattede som smerte, ikke påvirker hende på samme måde. Usikkerheden omkring måleredskabet kan dog ikke udelukkes, og dermed kan det heller ikke fastslås om smerten faktisk er reduceret. Dog er det på kvalitativt niveau deltagerens egen oplevelse, at smerterne er mindsket. Perspektivering Iflg. fysioterapeut med speciale indenfor arvævsbehandling, er der et stort behov for fysioterapeutiske tilbud til brystkræftopererede kvinder, da størstedelen af disse patienter oplever postoperative gener, i form af bevægeindskrænkninger i skulderleddet. Dette kan resultere i en splittet selvopfattelse, fordi kroppen opfattes som hindring for de aktiviteter man ønsker at udføre, og dermed påvirkes individet både fysisk og psykisk. For at modvirke dette 46 er det afgørende at der tidligt sættes ind med fysioterapeutisk behandling. Dette både for at begrænse de personlige konsekvenser for patienten, men også rent samfundsøkonomisk, at sørge for at disse kvinder genopretter deres sundhed, og kommer tilbage på arbejdsmarkedet. Dette gør sig ikke kun gældende for brystkræftopererede kvinder, men for alle patienter med vævsskader som følge af operation og strålebehandling. Der findes allerede manuelle fysioterapeutiske tilbud til behandling af beskadiget fascievæv, men da patientens egen indflydelse på resultatet, er med til at øge SOC, vil det være fordelagtigt at indføre en aktiv komponent i de fysioterapeutiske tilbud, nemlig Fysio Flow. En fordel på både individ-, samfunds- og professionsniveau, er at FF kan udføres på hold. For individet giver også dette mulighed for at opnå større SOC, ved socialt samvær og vidensdeling med andre deltagere. For samfundet er det en økonomisk fordel, og for fysioterapeuten er det en tidsmæssig fordel, at flere patienter kan træne samtidig. På baggrund af deltagernes resultater i dette projekt, kan det anbefales at igangsætte større undersøgelser, med henblik på at undersøge om FF kan implementeres som et evidensbaseret fysioterapeutisk redskab, til brystkræftopererede kvinder med postoperative bevægeindskrænkninger i skulderleddet. En sådan undersøgelse kunne være et RCT studie, med et større antal deltagere delt på to grupper, hvoraf interventionsgruppen modtager fysioterapi og FF, og kontrolgruppen kun modtager fysioterapi. Det anbefales at varigheden af interventionsforløbet er 1 år, pga. af fasciernes langsomme adaptionsevne, ligesom det også anbefales at måle AROM præoperativt, og benytte disse data som normalværdi. På det organisatoriske plan, er der pt. igangværende udarbejdelse af kliniske retningslinjer for brystkræftopererede kvinder, som med fordel, kunne indeholde både passiv og aktiv behandling. Derudover er det relevant at undersøge om FF har en positiv effekt på andre patientgrupper. Forskning peger på at der er en sammenhæng mellem adhærente fascier og funktionelle lidelser, som f.eks. fibromyalgi, whiplash og LBP. (6). En sådan undersøgelse kan indledningsvis være en case rapport på bachelorniveau som denne. 47 Referenceliste (1) http://www.cancer.dk/fagfolk/noegletal_og_baggrundsviden/. . Accessed 14/10, 2014. (2) Linde N, Borg J. Lærebog i massage. 2. udgave. København: Munksgaard Danmark; 2011. (3) http://www.cancer.dk/brystkraeft-mammacancer/. . Accessed 14/10, 2014. (4) Lee T, Kilbreath S, Refshauge K, Herbert R, Beith J. Prognosis of the upper limb following surgery and radiation for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008;110(1):1937. (5) http://www.bodyinharmony.org.uk/. . Accessed 24/11, 2014. (6) http://www.fasciasymposium.co.uk/. . Accessed 28/10, 2014. (7) http://fysio.dk/Fysioterapeuten/Arkiv/2011/Genoptraning-efterbrystkraftoperation/#.VEtTdmscTVI. . Accessed 25/10, 2014. (8) http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniskeretningslinjer/kommende-retningslinjer. . Accessed 25/10, 2014. (9) http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2009/SUPL/Pakke_kraeft/Kraeft_bryst_sep09.pdf. . Accessed 29/10, 2014. (10) http://fysio.dk/Global/Fysioterapeuten/2013/138770_FYSIO_052013_WEB.pdf. . Accessed 24/10, 2014. (11) Lauridsen MC, Tørsleff KR, Husted H, Erichsen C. Physiotherapy treatment of late symptoms following surgical treatment of breast cancer. Breast 2000;9(1):45-51. (12) kamper-jørgensen, F., Almind, G, Jensen. B.B. Forebyggende sundhedsarbejde, Baggrund, analyse og teori, Arbejdsmetoder. 5. udgave. København Danmark: Munksgaard Danmark; 2009. (13) Kissow A, Lisby H, Læssøe U. Bevægelse En grundbog. 1st. København: Munksgaard; 2011. (14) http://fysioflow.dk/side1. . Accessed 10/11, 2014. (15) http://fysioflow.dk/velkommen. . Accessed 15/12, 2014. (16) Shleip R, Findley TW, Chaitow L, Hujing PA editors. FasciaThe tensional network of the human body. London: Churchill Livingstone Elsevier; 2012. (17) http://www.anatomytrains.com/fascia/. . Accessed 11/11, 2014. (18) Mayers T. Anatomy Trains. 3. udgave. Maine: Churchill Livingstone Elsevier; 2014. 48 (19) www.bouldertherapeutics.com. . Accessed 01/05, 2015. (20) Schleip R, Jäger H, Klingler W. What is fascia? . (21) Lund T, Langberg H. Myofibroblasten - en super slow muskel i bindevævet. Fysioterapeuten 2008(Nr. 18). (22) Kjaer M, Langberg H, Miller BF, Boushel R, Crameri R, Koskinen S, et al. Metabolic activity and collagen turnover in human tendon in response to physical activity. Journal of musculoskeletal neuronal interactions 2005;5(1):41-52. (23) Schleip R, Müller D. Training principles for fascial connective tissues: scientific foundation and suggested practical applications. J Bodywork Movement Ther 2013;17(1):103-15. (24) Thybo P. Sygdom er hvordan man har det - Sundhed er hvordan man ta'r det. Kognition & Pædagogik nr. 49, 2003. (25) Lund H, Bjørnlund I, Sjöberg N. Basisbog i fysioterapi. 1st. København: Munksgaard; 2010. (26) Birkler J. Videnskabsteori - En grundbog. 1. udgave. København: Munksgaard Danmark; 2007. (27) Albert H, Hovmand B, Lund H, Winkel A, Sørensen LV. Case rapport - En grundbog i praksisformidling. 1. udgave. København: Munksgaard Danmark; 2005. (28) Lund H, Røgind H. Statistik i ord. 1. udgave. København: Munksgaard Danmark; 2004. (29) Henricsson M. Videnskabelig teori og metode Fra idé til eksamination. København: Munksgaard; 2014. (30) Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. 1st. Oslo: Universitetsforlaget; 1996. (31) Jacobsen TL. Danske Fysioterapeuter - Overordnet om ledmåling. 2009 http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Ledmaling/. (32) Greene WB, Heckman JD. The clinical measurement of joint motion. 1. udgave.: American Academy of orthopaedic surgeons; 1994. (33) Remvig L, Johannsen F, Korsgaard J. Lærebog i manuelle teknikker. 1. udgave. København: Munksgaard Danmark; 2004. (34) Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets anatomi. 12. udgave. København: Munksgaard; 2011. (35) http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Visuel-Analog-Skala-VAS/Vurdering. . Accessed 11/28, 2014. 49 (36) http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Numerisk-Rangskala. . Accessed 11/28, 2014. (37) Jørgensen T, Christensen E, Kampmann J. Klinisk forskningsmetode. 3. udgave. København: Munksgaard Danmark; 2011. (38) Kvale S. Interview - En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. 9. udgave. København: Hans Reitzels Forlag; 2003. (39) Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udgave. København: Munksgaard Danmark; 2011. (40) http://www.fasciacongress.org/pdfs/FRC3_book_intro.pdf. . Accessed 03/01, 2015. (41) http://fysio.dk/Global/Maaleredskaber/Constant%20Score,%20Danish%20version_revised_m aj_2013.pdf. . Accessed 12/19, 2014. 50 Bilag Bilag 1 Informationsbrev Vi har igennem vores studie erfaret at brystopererede kvinder, ofte har nedsat bevægelighed omkring skulderen. Denne problematik vil vi gerne arbejde videre med, og se om vi kan påvirke i en positiv retning. Derfor har vi for nylig gennemgået et kursus i Fysio Flow, som er en træningsform med fokus på at øge bevægeligheden i hele kroppen. Træningen består af yoga inspireret øvelser, der strækker kroppens strukturer. 1-2 dage efter træningen kan der opleves en træningsømhed i kroppen, da vi udfører bevægelser der ellers ikke indgår i hverdagen. Derudover findes der ikke nogen risiko ved denne træningsform. I vores bachelorprojekt vil vi undersøge hvordan 8 ugers Fysio Flow, 2 gange ugentligt á 1 time, kan påvirke bevægeligheden hos kvinder der er blevet brystopereret. Målet er at man som deltager, opnår en forbedret bevægelighed efter endt projekt. Projektet starter med ca. 1 times samtale, som vil blive lydoptaget, og en måling af bevægeligheden i skuldrene, som vil blive fotograferet. Vi vil under forløbet have kontakt med din fysioterapeut, for at indhente oplysninger om igangværende behandling og evt. operationsbeskrivelse. At deltage er frivilligt og i er velkomne til at have en nærtstående med til at træffe beslutning om deltagelse i projektet. I kan til enhver tid trække jeres deltagelse tilbage. I sikres fuld anonymitet under hele forløbet. Al indsamlet data bliver behandlet fortroligt, og oplysningerne opbevares i et aflåst skab og makuleres/destrueres efter endt projekt. Projektforfatterne har tavshedspligt og du har altid ret til aktindsigt i forsøgsprotokollen. I er velkomne til at kontakte os, hvis i har nogle spørgsmål: Susan Pedersen 26209646 susan@dobie.dk Venlig Hilsen, Susan og Emelie 51 Bilag 2 Samtykkeerklæring På baggrund af modtaget skriftlig information giver jeg hermed mit samtykke til at deltage i projektet omkring Fysio Flow og brystopererede kvinder. Dato og underskrift _______________________________________________________________________________ 52 Bilag 3 Samarbejdsaftale vedr. bachelorprojekt Efterår 2014 Indhold Udøvelse af træningsintervention hos: Fysio Flow - Fysioterapi og træningsklinik Frem 56/Jægersborgvej 1.a 2800 Lyngby Afholdes mandage og torsdage kl 10.00-11.00 fra uge 40-48. Ansvarlig kontaktperson, studerende Susan Pedersen e-mail: susan@dobie.dk Ansvarlig kontaktperson, lokaleansvarlig Fysio Flow Pernille Thomsen Dagens dato, underskrift: 53 Bilag 3 Anatomy trains lines Superficial back line, SBL Fascia plantaris, mm. Flexor digiti brevis M. gastrocnemius, achillessenen M. biceps femoris, m. semitendinosus og m. semimebranosus Lig. sacrotuberale Fascia thoracolumbale, m. erector spinae Galea aponeurotica Superficial front line, SFL Dorsalt på phalangis distalis, digiti pedis mm. ekstensor digitorum longus et brevis, m. tibialis anterior m. rectus femoris, m. quadriceps femoris m. rectus abdominis sternum m. sternocleidomastoideus Lateral line, LL mm. peroneii caput fibula tractus iliotibialis/mm. abductores m. tensor fascia latae m. gluteus maximus mm. obliquus internus et externus mm. intercostales m. splenius capitis, m. sternocleidomastoideus Spiral line, SPL m. splenius capitis, m. splenius cervicis mm. rhomboideus m. serratus anterior m. obliquus externus abdominal aponeurose/linea alba m. obliquus internus m. tensor fascia latae/tracus iliotibialis m. tibialis anterior o herefter passage under foden m. peroneus longus m. biceps femoris lig. sacrotuberale fascia thorakolumbale/m. erector spinae 54 Forløb af arm lines Deep front arm line, DFAL m. pectoralis minor/clavipectoral fascia m. biceps brachii radiale periosteum lig. collaterale radiale/thenars muskelgruppe Superficial front arm line, SFAL m. pectoralis major/m. latissimus dorsi septum intermuskulare mediale mm. flexor digiti/carpal tunnel Deep back arm line, DBAL mm. rhomboideus/m. levator scapula rotator cuff muskulatur m. teres minor/m. infraspinatus/m. supraspinatus/m. subscapularis m. triceps brachii ulnare periosteum lig. collaterale ulnare hypothenars muskelgruppe Superficial back arm line, SBAL m. trapezius m. deltoideus septum intermuskulare laterale mm. extensor digiti 55 Bilag 4 Fysio Flow, eksempel på øvelsesprogram Del af opvarmning Stræk armene op mod loftet, træk vejret ind. Bøj overkroppen forover, og lad armene hænge, pust samtidigt ud, stræk derefter kroppen og før armene op mod loftet igen (8x). Placer fødderne med bred afstand, lav en vægtoverføring fra hø./ve. side (8x). Stop i midten, bøj forover så hænderne støtter på gulvet. Bøj/stræk i knæene. Når knæene strækkes, roter columna og stræk hø. arm mod loftet, skift derefter side (8x) FF, øvelse 1 Stå med samlede ben, stræk armene over hovedet og tag dyb indånding. Pust ud og bøj i hoften så hænderne rører gulvet, bøj/stræk skiftevis hø./ve. knæ, 12x (SBL) Langt skridt tilbage med hø. ben til høj lunge, bounce, 12x (SFL) Hænderne i gulvet, skub numsen opad til hundestræk, pres skiftevis hø./ve. hæl i måtten, 12x (SBL) Kom frem i maveliggende, stræk armene og pres skiftevis hø./ve. side af bækkenet i måtten, 12x (SFL) Kom op i lav lunge med hø. knæ i gulvet og hø. arm over hovedet. bounce i hø. hofte og hø. arm ind over kroppen, 12x (DFL, LL) Sid tilbage på hæle og stræk ve. knæ, roter i hoften, 8x (SBL) Kom frem på måtten og start forfra med modsat side. I alt 4 gange. Øvelse 2 Sid på hæle og bøj kroppen forover, ned mod gulv. Placer begge arme så langt frem på måtten som mulig. Træk vejret dybt, og synk med brystkassen ned mod gulvet ved udånding, 4x (SFAL) Sid tilbage på hælene, og placer begge hænder bag kroppen. Skub bækkenet og brystkassen i bouncy bevægelser, op mod loftet 8x (SFL) Stå på knæ og før armene op/bagud, 8x (SFL) I alt 4 gange. 2 af gangene skiftes SFAL til at ramme DFAL, ved at armene placeres diagonalt ud fra kroppen, hvorved der kommer mere fokus på m. pectoralis major, i stedet for m. pectoralis minor. Øvelse 3 Bredstående udgangsposition, med armene ud fra kroppen. Hofte shift: bevæg kroppen fra hoften og opad, side til side, mens underekstremiteten holdes stille, 8x Bøj i hø. knæ Placer hø. albue på hø. knæ Roter columna mod ve., ved at føre ve. arm op mod loftet. Bounce ved at rotere columna yderligere, i små bevægelser, 4x (SPL) Placer ve. hånd på hø. knæ (stadig med hø. knæ bøjet) Roter columna mod hø., ved at føre hø. arm op mod loftet. Bounce ved at rotere columna yderligere, i små bevægelser, 4x (SPL) Hofte shift, 8x Skifte til modsat side I alt 4 gange. 56 Øvelse 4 Lig på siden med den nederste (hø.) arm og ben strakt så langt som mulig, placer ve. arm og ben foran kroppen, som støtte. Løft hø. arm og ben fra gulv ved at lave en side-mavebøjning, samtidigt strækkes arm og ben yderligere, 8x (LL) Ned og hvile Åbne brystet ved at føre ve. arm bag ved kroppen, med armen strakt, bounce med håndled og skulder, 12x (SPL, SFAL) Skift side og start forfra 1 alt 4 gange Øvelse 5 Udgangsposition siddende på knæ Placer pilatesbold foran kroppen Hvil hø. arm på bolden, med hånden pegende mod ve., håndfladen opad Bøj kroppen forover, så at et stræk kan mærkes omkring hø. scapula Bounce i denne position, ved at rulle bolden mod ve. i små frem/tilbage bevægelser, 8x (DBAL) Skift side og starte forfra Placer derefter begge hænder på bolden, bøj kroppen forover og rulle bolden fremad Synd ned med numsen mod hæle, og synk med brystkassen mod gulv Træk vejret dybt, 4x (SFAL) I alt 4 gange Øvelse 6 Sid på måtten i skrædderstilling, læg hø. fod øverst Synk ned med overkroppen, og rulle sagte fra ve. hen i mod hø. 2x Lav en sidebøjning mod ve., stadig i skrædderstilling. Støt med ve. underarm i måtten Før hø. arm over hovedet, og bounce ved at strække hø. arm yderligere, diagonalt opad/fremad, 8x (LL) Skift side og start forfra I alt 4 gange 57 Bilag 5 Artikelvurdering Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser Forfatter, titel: Theresa S. Lee, Sharon L. Kilbreath, Kathryn M. Refshauge, Robert D. Herbert, Jane M. Beith. “Prognosis of the upper limb following surgery and radiation for breast cancer” Tidsskrift, år: Breast cancer Res Treat, 2008 Checkliste udfyldt af: Emelie Karlsson 1. Intern pålidelighed Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? 1. 1.2 Er der en beskrivelse af den anvendte 1. metodologi? 1.3 Var litteratursøgningen tilstrækkelig grundig til at identificere alle relevante undersøgelser? 2. Har brugt medline, cinahl og embase. Ikke cochrane-biblioteket. Positivt at de håndsøgt ud fra inkluderede artikler. 1.4 Var undersøgelsernes kvalitet vurderet og taget i betragtning? 1. Kvaliteten blev vurderet i forhold til: Udvalgte deltager Fravær/nærvær af deltager Fuldstændig follow-up Indikation for prognose Blinding Statistiske justeringer 2 forfattere vurderet artiklerne individuelt, en tredje forfatter tog beslutning i forhold til eventuelle tvetydigheder. 1.5 Berører analysen alle potentielle positive og negative effekter af interventionen? 6. Kan ikke besvares, da den aktuelle artikel ikke afprøver en specifik intervention, men kortlægger problematikken efter brystoperation og 58 strålebehandling. 1.6 Var det rimeligt at kombinere undersøgelserne? 1.Inklusions- og eksklusionskriterier medfører at en sammenligning er relevant. 1.7 Kan analysens konklusion udledes fra den præsenterede evidens? 5. Artiklen indeholder ikke et konklusionsafsnit. 2. Overordnet bedømmelse af ANALYSEN/ARTIKLEN 2.1 I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller -. + Dette er en systematisk review af kohorte og RCT-studier, med et højt niveau i evidenshierarkiet, hvilket dermed burde betyde at bias er minimeret i inkluderede undersøgelser. 2.2 Hvis bedømt som + eller -, i hvilken retning kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? Inklusionskriterier og eksklusionskriterier kunde ha vurderes anerledes, hvilket ville medføre at flere eller færre undersøgelser ville inddrages, noget der kan indvirke på resultatet. 2.3 Er analysens resultat direkte anvendeligt på MTV’ens patientmålgruppe? Ja. 3. Beskrivelse af STUDIET 3.1 Hvilke typer studier inkluderes i Kohorte og RCT. oversigtsartiklen? (randomiserede kontrollerede forsøg (RCT), kontrollerede kliniske forsøg (CCT), Kohorte, Case-control undersøgelser). 3.2 Hvilke behandlinger (interventioner) Operation og strålebehandling. er taget i betragtning? 3.3 Hvilke resultater (outcome) er anført? (fx gavnlige, skadelige). ROM i skulder, lymfødem, smerte i overekstremitet, svaghed i overekstremitet, livskvalitet. 3.4 Er der anført statistiske mål for usikkerheden? Ja. CI: 95% Skulder restriktioner: 1%-67% Lymfødem: 0%-34% Skulder/arm smerter: 9% -68% I hvilken retning gik den målte effekt? 3.5 Er potentielle confoundre taget i Ja, strålebehandling i axillen (eksklusion af betragtning? studier hvor >5% fik dette) (Dette er specielt vigtigt, hvis andre end RCTstudier er inddraget i oversigtsartiklen). 59 3.6 Hvad karakteriserer undersøgelsespopulationen? (køn, alder, sygdomskarakteristika i populationen, sygdomsprævalens). Kvinder, størstedelen mellem 50-60 år, >95% af deltager: opererede og postoperativt strålebehandlede (ikke i aksillen). 3.7 Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). Ikke angivet, refererer til inkluderede artikler. 4. GENERELLE KOMMENTARER Diskussion: Det var mangel på standardiserede måleinstrumenter, metoder og definition af nedsat skulderfunktion i studierne. Fremtidige reviews ville drage fordel af brug af validerede måleinstrument og protokol. 60 Bilag 6 Cochrane søgning d. 301114 61 Bilag 7 Litteraturliste fra Fysio Flow kursus http://henninglangberg.wordpress.com/science/fibroblasten=hersker=lokalt= men=taenker=globalt/' Robert'Schleip,'PhD,'MA'a,*,'Lutz'Duerselen,'PhD'b,'Andry'Vleeming,'PhD'c,'Ian'L.' Naylor,'PhD'd,'Frank'Lehmann=Horn,'MD'PhD'e,'Adjo'Zorn,'PhD'a,'Heike'Jaeger,' PhD'a,'Werner'Klingler,'MD'a;'Strain'hardening'of'fascia:'Static'stretching'of' dense'fibrous'connective'tissues'can'induce'a'temporary'stiffness'increase' accompanied'by'enhanced'matrix'hydration.'JBM'2012=16,'94=100' Robert'Scleip,'Divo'Müller;'Training'principles'for'fascial'connectiv'tissue,'JBM' 2013=17,'103=115' Magnusson,'S.P.,'Langberg,'H.,'Kjaer,'M.,'2010.'The'pathogenesis'of'tendinopathy:' balancing'the'response'to'loading.'Nature'Reviews'Rheumatology'6,'262=268.' Schleip'et'al;'Fascia'is'able'to'contract'in'a'smooth'muscle'like'manner.,' Medimond,'2006' Schleip'et'al;'active'contraction'of'the'toracolumbar'fascia,' Worldcongresslbp.com' Langberg;'myofibroblasten=en'super'slow'muskel'i'bindevævet,'Fysioterapeuten' nr.'18,'2008' Hedley;'notes'on'visceral'adhesions'in'fascial'pathology.'JBM'2010,'14,'255=261' Hedley,'Integral'Anatomy'5'DVD’s' Myers;'Anatomy'Trains' 62 Guimberteau;'Strolling'under'the'skin.'DVD' Fascia'Research'Pioneers,'DVD' Musculino;'Body'Mechanichs' Online'lectures'www.fascialresearch.com' Kjaer M, Langberg H, Heinemeier K, Bayer ML, Hansen M, Holm L, Doessing S, Kongsgaard M, Krogsgaard MR, Magnusson SP. Scand J Med Sci Sports. 2009 Aug;19(4):500-10. doi: 10.1111/j.16000838.2009.00986.x. From mechanical loading to collagen synthesis, structural changes and function in human tendon.; Kjaer M, Langberg H, Miller BF, Boushel R, Crameri R, Koskinen S, Heinemeier K, Olesen JL, Døssing S, Hansen M, Pedersen SG, Rennie MJ, Magnusson P. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2005 Mar;5(1):41-52. Metabolic activity and collagen turnover in human tendon in response to physical activity. Kjaer M, Magnusson P, Krogsgaard M, Boysen Møller J, Olesen J, Heinemeier K, Hansen M, Haraldsson B, Koskinen S, Esmarck B, Langberg H. Extracellular matrix adaptation of tendon and skeletal muscle to exercise. Järvinen TA, Józsa L, Kannus P, Järvinen TL, Järvinen M.; Organization and distribution of intramuscular connective tissue in normal and immobilized skeletal muscles. An immunohistochemical, polarization and scanning electron microscopic study. http://fasciaresearch.de/faq Eva van Rooij and Eric N. Olson; Searching for MiR-acles in Cardiac Fibrosis R-M. Liu and K. A. Gaston Pravia; Oxidative stress and glutathione in TGFβmediated fibrogenesis 63 Panjabi MM.; Eur Spine J. 2006 May;15(5):668-76. Epub 2005 Jul 27. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. Chapelle SL, Bove GM.; J Bodyw Mov Ther. 2013 Jan;17(1):83-8. doi: 10.1016/j.jbmt.2012.05.004. Epub 2012 Aug 12. Visceral massage reduces postoperative ileus in a rat model. Letter to the Editor concerning “A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction” (M. Panjabi) Robert Schleip, Andry Vleeming, [...], and Werner Klingler Gibson W, Arendt-Nielsen L, Taguchi T, Mizumura K, Graven-Nielsen T.; Exp Brain Res. 2009 Apr;194(2):299-308. doi: 10.1007/s00221-008-1699-8. Epub 2009 Jan 21. Increased pain from muscle fascia following eccentric exercise: animal and human findings. Langevin HM, Fox JR, Koptiuch C, Badger GJ, Greenan-Naumann AC, Bouffard NA, Konofagou EE, Lee WN, Triano JJ, Henry SM. BMC Musculoskelet Disord. 2011 Sep 19;12:203. doi: 10.1186/1471-2474-12203. Reduced thoracolumbar fascia shear strain in human chronic low back pain. Corey SM, Vizzard MA, Bouffard NA, Badger GJ, Langevin HM.;'PLoS One. 2012;7(1):e29831. doi: 10.1371/journal.pone.0029831. Epub 2012 Jan 6.' Stretching of the back improves gait, mechanical sensitivity and connective tissue inflammation in a rodent model. 64
© Copyright 2024