DIAGNOSTIK AF FOD OG ANKEL
1 1 Udarbejdet af Jeppe L. Christiansen Sara V. E. Lund Mette L. Nielsen DIAGNOSTIK AF FOD OG ANKEL - Et casestudie om klinisk ræsonnering og ultralydsdiagnostik UCSJ Næstved Fysioterapeutuddannelsen Parkvej 190 4700 Næstved Udarbejdet af: Jeppe Lykke Christiansen Sara Victoria Ekholm Lund fn11v028 fn11v008 ______________________ _______________________ Mette Louise Nielsen fn11v024 __________________ Titel: Diagnostik af fod og ankel – Et casestudie om klinisk ræsonnering og ultralydsdiagnostik Afleveret d: 10. Juni 2015 Vejleder: Marianne Pia Lindahl Bachelorprojekt Modul 14 Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen Campus Næstved som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra udannelsens side, og er således et udtryk for de studerende egne synspunkter Denne opgave – eller dele heraf – må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jf. lov om ophavsret af 27.02.2010 2 2 Abstrakt Diagnostik af fod og ankel – Et kvalitativt casestudie om klinisk ræsonnering og ultralydsdiagnostik Forfattere: Jeppe L. Christiansen, Sara V. E. Lund og Mette L. Nielsen. Fysioterapeutuddannelsen, UCSJ Næstved. Vejleder: Marianne P. Lindahl Kontakt: Mette L. Nielsen - mettenielsenpt@yahoo.dk Baggrund Ultralydsscanning blandt fysioterapeuter er i udvikling. Det kan både bruges til undersøgelse og behandling. På baggrund af egen erfaring, undrede vi os hvorvidt ultralydsscanning kan hjælpe fysioterapeutstuderende med at stille en diagnose og om det kan støtte deres kliniske ræsonnering. Formål Dette kvalitative projekt har til formål at undersøge novicers evner i ultralydsscanning som en diagnosticerende faktor i en undersøgelse af fod- og ankelregionen. Dertil undersøges, hvorvidt der er en forskel i kvaliteten af scanningsbilleder afhængigt af om de fysioterapeutstuderende benytter sig af scanningsmanual eller ej. Desuden afdækkes de fysioterapeutstuderendes opfattelse af klinisk ræsonnering, ultralydsscanning og samspillet med undervisningen. Materiale og metode Projektet er et komparativt multicasestudie med hermeneutisk tilgang. Der er benyttet miniinterviews, fokusgruppeinterview, feltnotater samt ekspertvurdering for at belyse projektets problemformulering. I analysen er der gjort brug af grounded theory, for til sidst at danne en ny teori. Konklusion Fokus ændrede sig efter analyse af data til at omhandle de fysioterapeutstuderendes kliniske ræsonnering. Kvaliteten i de fysioterapeutstuderendes ultraydsscanning viser ingen forskel, med eller uden brug af scanningsmanual, ud over mængden af genererede billeder, som ikke er et parameter for kvalitet. Det, der begrænsede de fysioterapeutstuderende, var deres utilstrækkelige kliniske ræsonnering og evne til at diagnosticere indenfor ankel og fod. Perspektivering Projektets resultater gjorde os opmærksomme på at der er et videnshul, når det kommer til læring i klinisk ræsonnering og ultralyd hos fysioterapeutstuderende. Videre forskning kan derfor være et RCT-studie, hvor der bliver inddraget en større mængde studerende. Der kan endvidere skelnes mellem læring hos e-læring og ordinær og dertil inddrage flere moduler end blot 7 og 9. Nøgleord: kvalitativt studie, kvalitet i ultralydsscanning, diagnosticering, klinisk ræsonnering, fysioterapeutstuderende, fod og ankel Abstract Foot and ankle diagnostics A qualitative case study about clinical reasoning and diagnostic ultrasound Authors: Jeppe L. Christiansen, Sara V. E. Lund og Mette L. Nielsen. Fysioterapeutuddannelsen, UCSJ Næstved. Supervisor: Marianne P. Lindahl Contact: Mette L. Nielsen - mettenielsenpt@yahoo.dk Background The use of ultrasound amongst physiotherapists is increasing. It can be used for both diagnostic and treatment purposes. From the knowledge of our own experiences, we wondered whether or not ultrasound could be a beneficent factor to help physiotherapy students in their diagnostics and if it was able to back their clinical reasoning. Purpose The purpose of this study is to inspect the abilities of novices in their use of diagnostic ultrasound as a contributing factor in an examination of the foot and ankle. Furthermore it will be assessed if there is a difference between the uses of a scanning protocol or not and how it affects the quality of the produced images. The physiotherapy students’ view on clinical reasoning, ultrasound and coherence in their education will also be examined. Material and methods This project is a comparative multi case study which has a hermeneutical approach. The purpose of this study will be presented through analyses of mini-interviews, a focus group interview, field notes and expert assessments of produced images. Grounded theory has been used to shed light upon the analysis and finally to create a new theory. Conclusion Throughout the data analysis the aim of this study altered to concern the physiotherapists’ clinical reasoning. Those of which were given a protocol produced more images, though this is not a parameter of quality in ultrasound. Otherwise there was no other difference in the physiotherapy students’ method. The limiting element in the physiotherapy students diagnose of the foot and ankle was their inadequate clinical reasoning. Perspectives The results of this study showed that there is a knowledge gap when it comes to learning clinical reasoning and ultrasound. Further research could therefore be a RCT study, which contains larger groups of students than used in this project. Additionally it may be differentiated between e-learning and ordinary learning and also consist of students from modules other than just seven and nine. Key words: qualitative study, quality in ultrasound, diagnostics, clinical reasoning, physiotherapy students, foot and ankle Forord Denne opgave er det afsluttende bachelorprojekt ved fysioterapeutuddannelsen, UCSJ Næstved 2015. Projektet er et komparativt multicasestudie, der omhandler kvaliteten af ultralydsscanning på baggrund af klinisk ræsonnering hos i alt fem fysioterapeutstuderende fra modul 7 e-læring og 9 ordinær. Vi vil gerne takke de fagpersoner der har vejledt og hjulpet os gennem hele projektforløbet: § Klinisk vejleder, ikke benævnt ved navn pga. anonymisering, som har stillet både fysioterapeutstuderende, scanner samt scanningssted til rådighed og fundet testpersoner. § Marianne Lindahl vejleder og underviser § Peter Johansen teknisk vejleder og underviser § Fysioterapeutstuderende fra modul 7 og 9 § Borgere(testpersoner) der har ladet sig scanne § Uddannelsesleder Jørgen Brandt og studiesekretær Dorthe Langholz for at være behjælpelige med modulevalueringer Desuden vil vi rette en særlig tak til UCSJ Næstved og underviserne på stedet. Vi har mødt stor støtte og interesse for vores projekt – dette har været en kæmpe motivation for at levere et spændende produkt. Ansvarsfordelingen er angivet ved hver afsnits overskrift. Indholdsfortegnelse SJM Introduktion ……………………………………………………………………………2 Baggrund ............................................................................................................................ 2 Formål SJM ............................................................................................................................ 3 Problemformulering SJM ........................................................................................................ 3 Definition af nøglebegreber SJM ........................................................................................... 4 Teori .......................................................................................................... 5 S Ultralydsscanning .............................................................................................................. 5 M Klinisk ræsonnering .......................................................................................................... 6 J Anatomiske forhold ........................................................................................................... 7 Afrunding af teori SJM ............................................................................................................ 9 Metode ...................................................................................................... 9 M Design ............................................................................................................................. 10 S Videnskabsteoretisk tilgang ............................................................................................ 10 Litteratursøgning Materiale SJM SJM .......................................................................................................... 11 ...................................................................................................................... 13 Databearbejdning SJM ........................................................................................................ 20 Analyse .................................................................................................... 28 J Mini-interviews ................................................................................................................. 28 J Fokusgruppeinterview ..................................................................................................... 28 S Feltnoter og observationer .............................................................................................. 28 M Ekspertvurderinger ………………………………………………………………………….29 Samlet analyse af sammenholdte temaer SJM .................................................................. 30 Revurdering af antagelser på baggrund af analyse SJM .................................................... 32 Sammenfatning ................................................................................................................. 33 Diskussion SJM .......................................................................................... 34 Skabelse af ny teori........................................................................................................... 38 Konklusion SJM .......................................................................................... 39 Perspektivering SJM .................................................................................. 40 Referenceliste … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 41 Bilag … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 46 2 2 Introduktion SJM Baggrund Det danske sundhedsvæsen har i dag stor fokus på kvalitet og effektivitet med grundlag i evidensbaseret praksis. Som fysioterapeuter er vi altid interesserede i at skærpe og øge viden på nye områder og skaffe brugbar evidens, således at faget fortsat kan udvikles. Fysioterapeutfaget er præget af at dokumentation og evidens er et fortsat større krav i hverdagen.(1) Som fysioterapeut, studerende såvel som færdiguddannet, oplever man mange forskellige slags patienter og patologiske tilstande. Nogle er mere komplicerede end andre og symptombilledet kan til tider være misvisende, usammenhængende og ikke lige efter bogen. Dette kan føre til et forlænget behandlingsforløb og flere gener for patienten. Fysioterapeutfaget er i konstant udvikling og dette afspejler sig i det stigende antal af efteruddannelser og mulighed for at specialisere sig.(2) Ankel og fod er valgt, da det er en let tilgængelig og veldokumenteret region(bilag 1). Pilmark V. et al(3) har beskrevet en fysioterapeutisk case, hvor en behandler havde en hypotese om tendinopati i achilles, hvorefter en ultralydsscanning viste bursitis, profund for achilessenen. Dette er et eksempel på anvendelsesmuligheder for ultralydsscanning og hvordan det kan være med at støtte den kliniske ræsonnering. Ultralydsscanning er et værktøj der bliver brugt mere og mere i sundhedsvæsenet, da det er et værktøj til at stille en mere holdbar diagnose.(4) Ultralydsscanning kan anvendes til at udelukke konkrete årsager til patientens smerte eller dysfunktion, samt svare på en række kliniske problemstillinger(5). For at kunne få et validt og reliabelt svar fra en scanning, er det nødvendigt at den enkelte bruger har den rette viden. Det er vigtigt at skelne mellem en scanning foretaget af en novice og af en ekspert.(5, p 61-7) Iwan et al. har undersøgt reliabiliteten mellem scanninger hos en fysioterapeutstuderende og en fysioterapeut med 8 års erfaring inden for ultralyd. Resultatet viste en tydelig forskel i reliabiliteten - den studerende leverede et inkonsistent resultat, hvor den erfarne fysioterapeut leverede et mere sikkert resultat.(6) Dette har vakt nysgerrigheden for at undersøge ultralydsscanning hos fysioterapeutstuderende. Klinisk ræsonnering spiller en stor rolle indenfor fysioterapi. Der er stor fokus på netop dette gennem hele fysioterapeutuddannelsen, og er påkrævet for en god undersøgelse, diagnosticering og behandling. 3 3 Beslutningsprocessen og tankerne bag en klinisk undersøgelse anses som værende det centrale i den kliniske ræsonnering. Det er en proces der tillader fysioterapeuten, at tage “kloge” beslutninger, hvilket betyder at gøre det bedste ud fra en given situation.(7) Det kan med fordel tages i betragtning at ultralydsscanning er både mere økonomisk og lettere tilgængeligt i forhold til fx MR-scanning og CT-scanning, som desuden kan have forskellige bivirkninger som ultralydsscanning ikke har.(8) Da vi selv har oplevet at det kan være svært at stille en klar diagnose uden andet end vores kliniske undersøgelse og endvidere har oplevet at vores egne evner indenfor ultralydsscanning ikke rækker særlig langt, har vi været nysgerrige på om dette også var den oplevelse andre fysioterapeutstuderende havde. Formål SJM Dette projekt har til formål at undersøge ultralydsscanning som en diagnosticerende faktor i en undersøgelse blandt novicer. Dertil undersøges, hvorvidt der er en forskel i kvaliteten af scanningsbilleder afhængigt af om de fysioterapeutstuderende benytter sig af scanningsmanual eller ej. Desuden afdækkes de fysioterapeutstuderendes opfattelse af klinisk ræsonnering, ultralydsscanning og samspillet med undervisningen. Problemformulering SJM Hvordan er kvaliteten i ultralydsscanning hos de fysioterapeutstuderende med og uden brug af scanningsmanual på baggrund af klinisk ræsonnering ved diagnostik af patienter med ankel- og fodproblematikker. Forskningsspørgsmål SJM Ø Hvordan er de fysioterapeutstuderendes evne til at ultralydsscanne samt koble dette sammen med den kliniske undersøgelse? Ø Hvad er de studerendes oplevelse af undervisningen i ultralydsscanning og oplever de at de kan benytte viden fra undervisningen i praksis? Ø Hvilken sammenhæng er der mellem klinisk undersøgelsesfund og de billeder der generes ud fra ultralydsdiagnostik? 4 4 Antagelser SJM Det forventes, at fysioterapeutstuderende efter endt ultralydsundervisning på modul 6 fortsat vil have svært ved at ultralydsscanne. Vores klare forventning er, at de fysioterapeutstuderende er dygtige til at udføre diagnostik i en given situation, grundet det store fokus på klinisk ræsonnering i undervisningen. Ifølge undersøgt litteratur vil det højne kvaliteten af ultralydsscanningen og hjælpe den fysioterapeutstuderende, at have en scanningsmanual som støtte. Ud fra vores forforståelse og forskningsspørgsmål er følgende antagelser sat op: § Fysioterapeutstuderende får kun overfladisk introduktion til ultralydsscanne § De fysioterapeutstuderende vil have svært ved at genkende patologiske tilstande på scanningsapparatet. § De studerendes kliniske ræsonnering stemmer overens med læringsmålene 3, 5, 6 og 7 fra modul 6(bilag 2) § De fysioterapeutstuderende med udleveret scanningsmanual vil levere en scanning med højere kvalitet jf. ekspertvurdering Definition af nøglebegreber SJM Kvalitet i ultralydsscanning Jf. teoriafsnit om ultralydsscanning Ultralydsscanning Jf. teoriafsnit om ultralydsscanning Klinisk ræsonnering Jf. teoriafsnit om klinisk ræsonnering. Diagnostik Diagnostik baseret på den enkeltes kliniske ræsonnering og undervisning modtaget på uddannelsen jf. modulbeskrivelsen for modul 6, specielt læringsmål 3, 5, 6 og 7(bilag 2) Ankel- og fodproblematikker Pre-operationelle patologiske tilstande i og omkring achillessenen og aponeurosis plantaris 5 5 Teori Ultralydsscanning S Da dette projekt kun omhandler den diagnostiske form for ultralydsscanning, vil der ikke blive gennemgået den behandlende type. Ultralydsscanning har i dette projekt to komponenter, når det gælder den diagnostiske front. Den første er gråskalaen, hvor der kan ses eventuelle ændringer i vævstrukturer såsom knoglevæv, muskelvæv og senevæv. Endvidere findes der color-Doppler, hvilket er en effekt man benytter for at se om der er øget blodtilstrømning i området, samt hvor man kan se tydelig placering af vener og arterier.(5, p 11) Transduceren, der er benyttet i dette projekt, er den lineære probe som har en høj opløsning og derfor er specielt egnet til netop kar og overfladiske strukturer såsom ankel og fod.(5, p 20) Ultralydsscanning er et værktøj som kan bruges især til at af- eller bekræfte en hypotese man har efter sin grundigt udførte kliniske undersøgelse. Intra-tester reliabilitet for ultralyd er særdeles høj for eksperter og kan sammenlignet med MR- og CT-scanning bruges lige så effektivt.(9) Dog kan dette ikke altid overføres til novicer, da deres fremgangsmåde og brug af scanneren ikke altid er konsistent fra gang til gang. Inter-tester reliabilitet i forbindelse med ultralydsscanning er sværere at opnå, da det ikke er sikkert, at forskellige undersøgere har samme hypoteser og derfor har hvert et forskelligt udgangspunkt med selve scanningen. Dog kan det hjælpes godt på vej, ved at gøre brug af specielt udformede protokoller med billeder af placering af transduceren. Både den interne og eksterne validitet for diagnostisk ultralydsscanning højnes ved brug af scanningsmanualer eller protokoller.(10,9) Ultralydsscanning har middel specificitet og høj sensitivitet. Den er meget afhængig af brugerens evner og forudgående undersøgelse. Det er derfor også kun et relevant værktøj at bruge efter en grundig klinisk undersøgelse, så man har en klar hypotese man enten skal udelukke eller bekræfte.(5, 11, bilag 1) Kvalitet i ultralydsscanning S Kvalitet i billede er flere ting: vævstydelighed, landemærker samt bilateralt eksternt billedmateriale af selve placering og vinkel af transduceren på huden. Tolkningen af billedet sammenholdes med den kliniske ræsonnering og i forbindelse med den, skal scanningsbilledet være logisk, give mening og være relevant. Billedet burde ikke være afhængigt af hvilken maskine, der er blevet benyttet, men er i højere grad afhængigt af undersøgeren selv og erfaringen de har med sig.(12) 6 6 Det kræver stor erfaring at kunne frembringe et godt scanningsbillede samt vurdere kvaliteten af en ultralydsscanning. Et kvantitativt komparativt studie forklarer, at jo mere erfaring du har på området jo bedre bliver scanningsmaterialet. Desuden bliver scanningen mere valid, da der ikke forekommer nær så mange usikkerhedsmomenter hos erfarne scannere, som der gør hos novicer. (6) I et kvantitativt studie med formålet at sætte en standard for målemetode i ultralyd, anbefales det at benytte en protokol til scanning. Reliabiliteten øges ved at man hver gang kan måle og undersøge de samme steder og dermed bedre sammenligne resultaterne ved retest. Der findes retningslinjer og anbefalinger når det gælder kvalitet og kvalificering af ultralyd. European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) er en række nationale ultralydsselskaber der er gået sammen og har lavet disse standardiserede guidelines for uddannelseskrav og træning af nye udøvere i feltet.(13, 5 p. 61-6) Disse guidelines findes som en forenklet udgave i modulbeskrivelse(bilag 3) for modul 6 og indgår som en tydelig del af uddannelsen i form af forskellige krav og læringsmål. Klinisk ræsonnering M Klinisk ræsonnering er et bærende element i fysioterapi og er med til at sikre kvalitet i både undersøgelse og behandling. Det er en proces, der begynder så snart patienten træder ind af døren - hvad ved vi og hvad vil vi have at vide? Hvad er vores formål og begrundelse for det vi vælger at benytte i både undersøgelse og behandling. Det er værd, at have den kliniske ræsonnering med i hele behandlingsforløbet, da diagnosen man stillede for to uger siden, måske har ændret sig. Her er det vigtigt som fysioterapeut, at kunne genoverveje sine tidligere beslutninger og på baggrund af disse og ny viden at nå nye konklusioner.(14) Klinisk ræsonnering introduceres tidligt i uddannelsen og det forventes, at man som nyuddannet fysioterapeut er i stand til at klinisk ræsonnere for at kunne være i stand til at tage de bedst mulige beslutninger i en given situation.(15, 7) For at have et troværdigt udgangspunkt for projektet er læringsmål 3, 5, 6 og 7 fra modul 6(bilag 2) benyttet som det krav projektet forventer at de studerende kan opfylde, da det er et bedømmelseskriterium til modul 6 eksamen. Den kliniske ræsonnering er en proces, der tager mange år at lære. Der ligger derfor en udfordring hos fysioterapeutstuderende når den kliniske ræsonnering skal benyttes. Det er nødvendigt at være systematisk i sin tilgang, for senere at kunne gøre den kliniske ræsonneringsproces mere flydende. Der findes en række værktøjer, bl.a. Klinisk Ræsonnering i Fysioterapi (KRIF)(16) og de otte hypotesekategorier.(14 p. 11-2) De benyttes hyppigt i undervisningen og sætter fokus på vigtigheden af struktur, for senere at kunne blive mere cirkulær og kunne genoverveje tidligere hypoteser. 7 7 Et casestudie har undersøgt hvordan klinisk ræsonnering benyttes i en konkret case omhandlende dorsal-lateral fodsmerte. Det ses tydeligt, at den kliniske ræsonnering er en proces, der er afhængig af både teoretisk viden, evidens og patientens egen oplevelse af problematikken.(17) Evidensen og den viden, der kan tilegnes gennem studier og teorier, er en vigtig del, da den støtter den kliniske ræsonnering, både når der skal opstilles hypoteser og i forhold til forforståelser. Det handler om at have en balancegang i tilgangen til ræsonnering, da det er vigtigt ikke at lade tidligere ræsonneringsprocesser og diagnostik være dominerende, men stadig tage dem in mente. Et systematisk review af Rowe et al(18) har undersøgt behandling af achilles tendinopati, hvor de udover litteratursøgning benyttede semistrukturerede interviews med erfarne fysioterapeuter, hvor det viste sig at evidensbaseret praksis og klinisk ræsonnering var meget afhængige af hinanden. Det er vigtigt at kunne benytte den tilgængelige evidens, men samtidig også at kunne tage udgangspunkt i den enkelte patient. Der er en bred enighed internationalt, om at klinisk ræsonnering som model og metode er en hjælp til at bidrage med en mere kvalitetssikret undersøgelse, behandling og dokumentation som fysioterapeut.(7, 19, 20) Desuden skal det ses som en hjælp til at komme væk fra apparatfejlsmodellen, som i mange år har været dominerende. Fysioterapifaget kan med klinisk ræsonnering stå mere selvstændigt, da den enkeltes problemstillinger vurderes fra et mere holistisk perspektiv og evidensbaseret praksis(1, 14) Anatomiske forhold J Da dette projekt er regionsbestemt hvad angår ultralydsscanningen og den kliniske undersøgelse, beskrives hvad man kan forvente at finde i undersøgelsen og ved ultralydsscanningen. Tre velkendte diagnoser er achilles-ruptur og tendinopati samt fasciitis plantaris.(21) De to førstenævnte tilstande kan have nogle af de samme symptomer, og patienten kan berette om et lignende forløb foregående for begge skader, som kan gøre at testeren må benytte ultralydsscanning, for at bekræfte en eventuel hypotese. En ruptur i achillessenen er én af de hyppigere skader i regionen.(21) Som undersøger er det her vigtigt at være opmærksom på aktivitetsniveauet hos patienten, da overbelastning over en længere periode kan være årsagen til rupturen. En fuld ruptur kan afkræftes ved at patienten ikke kan stå på tæer og ved brug af Thompsons test.(22) Her bør patienten også berette om et “smæld” og nogle akutte smerter. Opstår hyppigst under udførelse af sport.(23) 8 8 Ved en partiel ruptur vil der være palpationsømhed omkring rupturen samt hævelser af og til. Undersøgeren bør være opmærksom på ømhed og fortykkelse af achilles, ved palpation. Alt efter hvor fremskreden skaden er, vil patienten berette om hvilesmerter, oftest efter fysisk aktivitet såsom step eller løb. Hyppige hvilesmerter, stivhed samt smerter ved aktivitet kan skabe et billede af en kronisk tilstand.(24) For fasciitis plantaris kan testeren observere og udspørge under anamnesen, hvilket fodtøj patienten oftest går i, da dette kan være med til at belaste området yderligere. En fejlstilling i foden kan medføre øget stress på fascien, som kan medføre en form for “kronisk traktion”, som fører til mikrorupturer. Patienten bør berette om gradvis tiltagende smerter under hælen, især på medialsiden. I starten vil smerterne kun være til stede ved belastning, men senere hen også i hvile, hvilket er et tegn på inflammatorisk proces.(25) Smertemønsteret vil benævnes som værende værst om morgenen og om aftenen. Ved palpation af udspringet af fascien på tuber calcanei, vil der være udtalt ømhed. Smerterne bør kunne provokeres ved et dorsalt stræk af tæerne. Her kan ultralyden igen nævnes, som værende et værktøj for at bekræfte hypotesen, da testeren bør være i stand til at se forskel på fasciitis plantaris og en normal aponeurosis plantaris. Ved ultralydsscanningen kan doppleren (jf. ultralydsafsnit) tilføres, for at se om der er et øget flow i området. Det bevidner om inflammatorisk proces. Uden doppler forventes der, ved hævelse eller mindre rupturer, at være sorte skygger i undersøgte væv. Figur 1 er et eksempel på achilles tendinopati, hvor colordoppleren er tilføjet samt achillesruptur. Figur 1 - Til venstre ses et eksempel på colordopplerens tilførsel, ved scanning af achilles tendinopati(26). Til højre ses et eksempel på achillesruptur ved ultralydsscanning(27) 9 9 Afrunding af teori SJM Den kliniske ræsonnering danner grundlag for en god diagnostik. For at opnå en god diagnostik kan ultralydsscanning benyttes. Kvaliteten af ultralydsscanningen og den kliniske ræsonnering er afhængigt at den enkeltes faglige niveau og erfaring – det er ikke muligt at sammenligne novice og ekspert. Kvaliteten og validitet højnes ved brug af scanningsmanual, kontra ingen brug. 10 10 Metode I det følgende afsnit vil vi gennemgå den anvendte metode til henholdsvis design, dataindsamling og analyse. Design M Projektet er et komparativt multicasestudie, hvor ultralydsscanning ses som et fænomen, herunder casene scanning med og uden scanningsmanual(28 p 83-92) hvor kvaliteten i fysioterapeutstuderendes ultralydsscanning på baggrund af klinisk ræsonnering ved undersøgelse af patienter med ankel og fodproblematikker vurderes. Ved vurdering af genererede ultralydsbilleder samt af den enkelte fysioterapeutstuderendes kliniske ræsonnering på baggrund af egen dokumentation ved hver undersøgelse, benyttes kvalitativ metode. (29, 30) Ydermere foretages mini-interviews samt et semistruktureret fokusgruppeinterview(31) med fokus på den enkeltes oplevelse af både selve undersøgelsen og ultralydsscanningen, samt deres respektive meninger om ultralydsscanning, klinisk ræsonnering og undervisning. Derudover benyttes kvantitative elementer, ved at se om der er en konkret forskel på resultatet ift. udlevering af scanningsmanual eller ej, samt hvor valid de respektive genererede scanningsbilleder er, vurderet vha. ekspertvurdering. Videnskabsteoretisk tilgang S Dette projekt tager udgangspunkt i det sundhedsvidenskabelige paradigme(32) hovedsageligt med en hermeneutisk tilgang, da der er fokus på forståelse og fortolkning af et givent emne samt ny viden der frembringes. Via den hermeneutiske cirkel frembringes ny viden, ved hele tiden at genoverveje antagelserne der ligger til grund for opgaven. Der arbejdes ud fra disse og igen samles ny data, forståelser og perspektiver på emnet. Dermed tillægges der konstant ny viden. Ved at anerkende forforståelser, der er gået forud for projektet, kan der hele tiden komme flere vinkler på opgaven samt udvikle forståelsen for emnet. Jo mere viden der frembringes, desto mere ændres den gamle viden sig og således frembringes flere nye antagelser. Forforståelser og fordomme blev italesat og lagt i baggrunden, således at forfatterne var så uforudindtagede som muligt. Ved at interviewe de fysioterapeutstuderende lige efter deres undersøgelse blev der opnået horisontsammensmeltning ved at udforme spørgsmål, som gik mere i dybden i de emner, som der skulle uddybes og findes mere viden om. Uanset hvilke svar der 11 11 blev ytret, om de var retmæssige eller ej, blev de taget med i den nye forståelse af emnet.(32 p 95-103) Der er benyttet Giorgis parentesregel for at udforme både mini-interviews og fokusgruppeinterview, da vi så vidt muligt forsøger at “alle fordomme og forforståelser sættes i baggrunden således at der er mulighed for at se fænomenet som det er, uden at det bliver farvet af forskerens baggrund”. (32 p 103-10) Litteratursøgning SJM Forfatterne ønskede at finde artikler, som kunne være med til at belyse problemformuleringen. Der blev søgt og udvalgt litteratur i databaserne PubMed, Cinahl og PeDro i perioden januar til maj 2015. Søgestrategi vises i tabel 1 nedenunder, hvor søgningen så vidt muligt blev udvidet med benyttelse af MesH-begreber kombineret med fritekst. Da det ikke var muligt at finde artikler, der præcist belyste problemformuleringen, blev det nødvendigt at dele søgningen op i flere dele, som derefter kunne sammensættes. Fokusområderne for søgningerne blev derfor delt op i 1) klinisk ræsonnering og fysioterapi i forhold til ankelproblematikker og 2) reliabilitet/validitet af ultralydsscanning. Figur 2 - Søgestrategi (se bilag 4 for detaljeret søgning) 6 artikler blev udvalgt fra PubMed, 2 fra cinahl og 1 enkelt artikel fra PeDro på baggrund af titel, abstract og relevans for projektet. Der var valgt begrænsninger på baggrund af at der ønskedes human-studier på engelsk med fysioterapeutisk relevans inkluderende udvalgte søgeord i titel og/eller abstract. Der var sat maximum 10 års grænse på, da der ønskedes nyere studier mere relevante for problemformuleringen, da ældre studier oftest omhandlede scanning af indre organer og havde mindre relevante for dette projekt. Bilag 4 viser eksempel på en udvidet søgning fra PubMed. Der blev undervejs foretaget flere og andre søgninger med relevans for afklaring af data og for at finde eksisterende viden. 12 12 Figur 3 - Flowchart for søgning Udvalgte artikler er vurderet på baggrund af sundhedsstyrelsens tjeklister(33). Der blev endvidere foretaget kaskadesøgning omkring ultralydsscanning samt søgning på relevante hjemmesider såsom Danske Fysioterapeuter(34) og Dansk Ultralydsdiagnostisk Selskab(35) for at sikre at al relevant litteratur så vidt muligt blev medtaget i projektet. 13 13 Materiale SJM Kvalitetssikring af dataindsamlingenM For at kunne bedømme kvaliteten af projektet og forskningen heri, er der en række parametre forfatterne har forsøgt at tage hensyn til specifikt i forhold til projektet. Derudover er det værktøjer til at tage højde for eventuelle fejlkilder i casestudiet. Ekstern validitet Spørgsmålet er normalvis “undersøger vi det, vi tror” når man forsøger at anskue validitet. I kvalitative studier - specielt casestudier er det mere relevant at spørge: “I hvilket omfang afspejler de valgte datakilder i virkeligheden de(t) udvalgte fænomen(er).” (31, p 272-3) Det er en mere åben forståelse af validitet, som giver mulighed for at fortolke. Projektet vil gå i en retning, hvor casestudiets validitet vurderes ud fra om det repræsenterer akkurat de dele af fænomenet, som det var hensigten at beskrive og forklare og i sidste ende forsøge at teoretisere. Ved brug af grounded theory indebærer tilgangen et udforskende valideringsbegreb, hvor verifikationen er en del af hele processen i casestudiet. Intern validitet For at øge projektets interne validitet er metodetriangulering benyttet, for at opnå datamætning. Projektet benytter primært kvalitative datakilder, herunder to typer interviews og en kvalitativ vurdering af genereret billedmateriale fra ultralydsscanning samt de fysioterapeutstuderendes egen beskrivelse af diagnostik i den konkrete situation. Samtlige forfattere har været dybt involveret i alle faser af dataindsamlingen, databearbejdning og de endelige resultater. Samtlige faser og datakilder er diskuteret og gennemgået internt i forfattergruppen, for at være sikker på at materialet er forstået og anskuet fra flest mulige vinkler. Dette betyder også at forforståelserne fra den enkelte forfatter er lagt frem, diskuteret og taget hensyn til, således fremgangsmåden og databearbejdningen ikke er forudindtaget. Reliabilitet Studiets fremgangsmåde er beskrevet og redegjort, således det er muligt at benytte i videre studier. Ved at beskrive dataindsamlingen udførligt forsøges projektets fremgangsmåde gjort gennemsigtig, således læseren kan gennemskue den. De mange datakilder i dette projekt stiller krav til gennemsigtigheden og til i sidste ende at kunne samle det hele til en ny forståelse af emnet. Løbende redegøres der for det forfatterne gør - både i forhold til selve undersøgelsesdagen, interviews og bearbejdning af disse. (28 p 104-7, 30, 31 p 270-6, 36) 14 14 Flowdiagram For at skabe overblik er der blevet udformet et flowdiagram, der kronologisk viser opsætningen af dataindsamlingsperioden i faser. Figur 4 - Flowdiagram for anvendt metode Første kontaktJ I forbindelse med et tidligere projekt af tekniske vejleder og ekspertvurdering, ultralydsspecialist og lektor, Peter Johansen, var der på forhånd udvalgt og skabt kontakt til praktikstedet. Efter aftale med klinisk underviser i fysioterapi (herefter benævnt KUF) på praktikstedet, fik forfatterne en rundvisning af stedet. Efterfølgende blev projektplanen fremlagt for KUF, efterfulgt af en konstruktiv diskussion om metoden og fremgangsmåden. Der blev opnået enighed med KUF om, at finde patienter fra lokalområdet, som endnu ikke var blevet diagnosticeret, men som havde en kontakt til praktikstedet. Der blev udleveret informationsmateriale til både testpersoner og de fysioterapeutstuderende som KUF’en ville give videre.(Bilag 5, 6) Afslutningsvis blev stedets ultralydsscanner gennemgået, således de tekniske aspekter kunne kontrolleres af observatøren. DeltagereJ Testpersoner var borgere, der blev scannet af de fysioterapeutstuderende. 15 15 Det blev vedtaget at afgrænse til ankel- og fodproblematikker, nærmere betegnet achilles og aponeurosis plantaris, for at få et brugbart sammenligningsgrundlag. Derudover var det vigtigt at testpersonerne ikke havde fået stillet en diagnose på forhånd, således at blindingen mellem testperson og fysioterapeutstuderende havde større chance for at blive holdt. Testpersonerne blev endvidere udvalgt i tæt samarbejde med KUF på stedet, således undersøgerne var sikre på at få en række testpersoner, som opfyldte in- og eksklusionskriterierne herunder. Testpersonerne blev indhentet fra et kommunal genoptræningscenter, hvor de endnu var udiagnosticerede. For at sikre at de fysioterapeutstuderende fik noget ud af at have deltaget i projektet og derved opnå beneficience (31) valgte vi at gennemgå undersøgelse og diagnosticering trin for trin med dem i slutningen af undersøgelsesdagen. Dette blev gjort i selskab med den kliniske underviser, så det blev en læringsproces for de fysioterapeutstuderende og så testpersonen undgik at blive forvirret i forbindelse med deres diagnose. De fysioterapeutstuderende var i praktik i udvalgte kommunale praksis. Der var i alt 4 personer fra modul 7 e-læring (svarer til 27% af e-læringsholdet) og 2 fra modul 9. (svarer til 6% af ordinærholdet). TestpersonerSJ Figur 5 - Testpersoner De fysioterapeutstuderendeSJ Figur 6 - De fysioterapeutstuderende UndersøgerenJ Undersøger, mand 26 år, blev udvalgt i projektgruppen internt. Efter kriteriet som havende mest klinisk erfaring og have deltaget i workshop samt valgfag med ultralyds- 16 16 scanning, blev vedkommende anset som værende bedst kvalificeret til undersøgelsen af testpersoner, for at danne en baseline. Denne er valgt for at have et sammenligningsgrundlag for de fysioterapeutstuderende. Ved at vælge en intern undersøger, kunne blindingen vedligeholdes uden at påvirke projektet. Af praktiske årsager blev undersøgeren valgt inden for gruppen – dette sikrede at tidsplanen kunne overholdes og fremgangsmåden blev som ønsket fra projektets side. Undersøger var klinisk uddannet fysioterapeut og havde ekstern erfaring indenfor muskuloskeletale problematikker. Undersøger havde deltaget i valgfag i ultralydsscanning og diagnostik, samt workshops i praktikforløb. RandomiseringS De fysioterapeutstuderende blev randomiserede ved at få tildelt et nummer, der blev givet således at det henviste til patient +0+ undersøger nummer. Fordelingen vises i nedenstående figur. Vi valgte at randomisere dem for at øge blindingen for alle parter og for at hver fysioterapeutstuderende havde lige stor sandsynlighed for at ende enten med eller uden manual. Figur 7 - Randomiseringen BlindingS Blinding var relevant for dette projekt da ekspert Peter Johansen havde undervist de fysioterapeutstuderende og derfor ikke måtte være biased. Fortsat ved analysen måtte det ikke vides på forhånd hvilke personer, der havde foretaget hvilke scanninger, således at der også i analysen blev mindsket bias. Blindingen ophørte efter analysen. De fysioterapeutstuderende blev blindet for hinanden og vidste derfor ikke hvem, der havde fået tildelt manual eller ej. Alle parter var blindet for ekstra information omkring 17 17 testpersonen og havde hverken læst journal eller kunnet udspørge fagpersonale om testpersonen. Testpersonerne var ikke blindet, men blev informeret om, at de ikke måtte røbe hvilken diagnose den foregående undersøger eller fysioterapeutstuderende var kommet frem til. Scanningsmanual M Den benyttede scanningsmanual blev udarbejdet i samarbejde med projektets tekniske vejleder og ekspertvurdering, ultralydsspecialist og lektor, Peter Johansen. Den oprindelige skabelon er venligst udlånt fra Peters Johansens projekt Muskelelotal scanningsdiagnostik i implementeringsfasen fra grunduddannelsen til praksisfeltet og herefter rettet til, således scanningsmanualen omhandlede achilles og aponeurosis plantaris.(Bilag 7) For at sikre korrekt placering af transducer er der taget udgangspunkt i bogen Textbook on musculoskeletal ultrasound - for beginners and trained(37 p. 162-176) De benyttede billeder blev taget af en intern observatør. Ved udarbejdelsen sparrede projektgruppen løbende med Peter Johansen og i sidste ende blev denne godkendt af selvsamme til brug i projektet. ForsøgsprocedureSJM Forsøget foregik på et kommunalt genoptræningscenter, hvor der blev givet adgang til lokale, ultralydsscanner, gel til transducer, briks og faglitteratur såsom anatomi atlas(38) og ultralyds grundbog.(37) De fysioterapeutstuderende fik en time med en vejleder til at lære selve apparatet at kende inden undersøgelsesdagen. Scanneren var en SECMA medical innovation, SonoSite M-Turbo. Testpersonerne blev ved ankomst til klinikken modtaget og ført til undersøgelseslokale af en informatør, som også havde rollen som observatør under undersøgelsen. Informatøren informerede og udleverede deltagerinformationsbrev(bilag 5) samtykkeerklæring (bilag 8). Proceduren forløb således, at testpersonen først blev undersøgt af projektgruppens udvalgte undersøger, hvor målet var at danne en baseline og få genereret nogle billeder af den patologiske tilstand med ultralydsscanneren, for at bekræfte den kliniske hypotese. Der blev scannet bilateralt, for at kunne se forskel. Observatøren var til stede ved alle undersøgelser hele dagen for undervejs at tage feltnoter, observere og sørge for etisk korrekthed, samt hjælpe de fysioterapeutstuderende når de skulle have taget billede af transducerplacering. Testpersonen fik cirka 15 minutters pause mellem hver undersøgelse, således at observatøren og testpersonen kunne indstille sig og gøre klar til næste fysioterapeutstuderende. 18 18 Den fysioterapeutstuderende fik en oplysningsseddel(bilag 9) hvorpå deres tildelte nummer blev skrevet på. Den første fysioterapeutstuderende blev introduceret for testpersonen og for dagsordenen og modtog en scanningsmanual, hvis han/hun var udvalgt til det. Der udførtes en klinisk undersøgelse, efterfulgt af ultralydsscanning med henblik på diagnosticering. Undervejs i scanningen skulle den fysioterapeutstuderende gemme scanningsbillederne som slutteligt skulle hentes ned på USB-nøgle.(Bilag 10) Observatøren tog billeder af transducerplacering hver gang en fysioterapeutstuderende gemte et billede med scanneren.(Bilag 11) Der måtte ikke udføres behandlende greb, fordi det kunne ændre svarene for den næste fysioterapeutstuderende. Efter endt forsøg havde den fysioterapeutstuderende tid til at skrive sine fund ned(Bilag 12) og endvidere fortælle kort i et mini-interview om, hvordan de havde oplevet selve undersøgelsen og hvad de fandt frem til. Mini-interviewet fandt sted lige efter undersøgelsen for at få så friske oplevelser og tanker som muligt. Dette blev optaget på mobil diktafon til senere transskription.(Bilag 13) Afslutningsvis samledes observatøren, de fysioterapeutstuderende, den kliniske vejleder på stedet og dagens testperson for en samlet dialog omkring diagnosen og den eventuelle prognose. Her fik de fysioterapeutstuderende forklaret hvordan første undersøger havde fundet frem til en diagnose og hvordan et evt. behandlingsforløb kunne se ud. Dette blev gjort for at indvie de fysioterapeutstuderende i en læringsprocess samt afrunde dagen og sikre dem, at de gik derfra med en positiv og lærerig oplevelse i bagagen, samt for at give testpersonen én samlet diagnose at gå hjem med. FokusgruppeinterviewJ Kendetegnene for fokusgruppeinterviewet var, at få så mange følelser fra undersøgelsesdagen med, hvor vidt det gjaldt en eventuel frustration eller glæde over at skulle benytte ultralydsscanning, møde udiagnosticerede patienter til en komplet undersøgelse eller noget helt tredje. Ydermere kan interviewet bidrage til at få mest mulig viden omkring de fysioterapeutstuderendes oplevelse af undervisning på skolen, selvrefleksion samt viden og opfattelse af klinisk ræsonnering. (31) Udarbejdelse af interviewguideJ Ved udarbejdelse af interviewguiden blev der bestemt nogle specifikke overordnede temaer, hvor der var op til tre spørgsmål i hvert. Hvis ikke spørgsmålene blev uddybet nok ved selve fokusgruppeinterviewet, blev der besluttet at koble nogle underspørgsmål til. Den viden, der lå bag spørgsmålene, var primært fra mini-interviews med de fysioterapeutstuderende samt fra egen erfaring gennem undervisningen i ultralydsscanning og praktikforløb på fysioterapeutuddannelsen.(Bilag 14) 19 19 Selve interviewetJ Inden selve interviewet blev der foretaget en pilottest for at være sikre på, at alt fungerede som vi ville have det og at al teknik var i orden, så vi minimerede risikoen for unødige pauser og tekniske fejl. Fokusgruppeinterviewet blev sat op således, at de fysioterapeutstuderende blev placeret i et aflukket rum, rundt om et bord så øjenkontakt med samtlige deltagere var muligt. Tilstede i rummet var ydermere én moderator, som bestemte dagsordenen, samt to observatører. De fysioterapeutstuderende blev informeret om dagsorden, anonymitet, om at udvise respekt samt intern fortrolighed i gruppen. Moderatoren sørgede for, at alles ord kom til rette. Ved endt besvarelse af et emne eller underspørgsmål var der mulighed for tilføjelser af kommentarer fra de fysioterapeutstuderende, sådan at gruppesamspillet kunne gøre det lettere at udtrykke eventuelle følelser. 5 ud af 5 mødte op til interviewet som i alt tog ca 30 minutter. Etiske overvejelser M Etikken er en del af kliniske ræsonneringsproces - endnu en del der ikke kan stå alene, og en del der er afhængig af skarp selvrefleksion og evnen til at vurdere flere aspekter i ens handlemåde, både den forgangne og den kommende. Hvis en persons faglige evner halter, kan det påvirke samarbejdet - både med kollega og patient. En intervention eller diagnostik, for den sags skyld, som den enkelte finder fyldestgørende, kan den anden måske finde mangelfuld. I relation til dette projekt er der en udfordring i ikke at kompromittere de udvalgte fysioterapeutstuderendes indsats, i tilfælde af at undersøgelsens resultater ikke falder til fordel for den enkelte. Her må foretages en afvejning af potentielle fordele og ulemper. Der er både etiske og moralske overvejelser, hvor langt tør projektet at gå? Tør forfatterne at betvivle egne medstuderende? Dette kan der først tages stilling til når de endelige resultater er bearbejdet.(39) For at sikre en god etik og behandling af deltagerne i dette projekt, blev der taget udgangspunkt i Videnskabsetisk Komite(40), Danske Fysioterapeuters etiske retningslinjer(41) samt Helsinki-deklerationen(42) Anvisningerne fra disse blev overholdt, med fokus på informeret samtykke og på at respektere deltagernes integritet, anonymitet og fortrolig behandling af udsagn. Alle deltagerne blev inden starten af dataindsamlingen informeret skriftligt og mundtligt om projektet. Dette har indebåret et dokument indeholdende deltagerinformation(43), samt udlevering af dokumentet “Forsøgspersoners rettigheder i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt” på selve undersøgelsesdagen.(44) samt en samtykkerklæring(45) vedrørerende projektet. Formålet med samtykkeerklæringen var at sikre den frivillige deltagelse samt informere om retten til at trække samtykket tilbage til hver en tid. 20 20 Forinden undersøgelsens start blev det sikret at al skriftligt materiale blev forstået korrekt. Ydermere blev de fysioterapeutstuderende informeret om indbyrdes tavshedspligt under og efter fokusgruppeinterviewet. Alle deltagere har haft mulighed for at stille spørgsmål undervejs. Databearbejdning SJM For at belyse de fysioterapeutstuderendes konkrete brug af ultralyd blev deres kliniske undersøgelse på teststedet observeret semistruktureret, hvor der undervejs blev skrevet feltnotater. Direkte efter undersøgelsen gennemførtes et kort interview enkeltvis af de fysioterapeutstuderende, hvor svarene efterfølgenblev brugt til videreudvikling af spørgsmål til et fokusgruppeinterview(31). Alle typer interviews analyseredes via elementer fra Gounded Theory(46) og Feltnotater og observationer analyseredes på baggrund af artiklen ” Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi - en introduktion” (30 p 50) Til at belyse de fysioterapeutstuderendes identifikation og aflæsning af patologiske tilstande på scanningsapparatet og om de fysioterapeutstuderendes kliniske ræsonnering stemte overens med læringsmålene 3, 5, 6 og 7 fra modul 6 blev der benyttet en ekspertvurdering, hvor billedkvaliteten blev vurderet af en ultralydsspecialist(Bilag 1) Efterfølgende blev kvalitetsvurderingen af genereret billedmateriale sammenholdt med de fysioterapeutstuderendes egne hypoteser om diagnoser. Dertil blev igen benyttet begge typer interviews samt feltnotater og observationer jf ovenstående. Til at belyse om brug af scanningsmanual havde betydning for kvaliteten blev der igen anvendt ekspertvurdering jf. ovenstående, samt en komparativ vurdering hvor de fysioterapeutstuderende med og uden scanningsmanual sammenlignes af undersøger, på baggrund af det genererede billedmateriale og ekspertvurderingen af disse. For at skabe en oversigt over data, er der nedenfor blevet udarbejdet et uddybende skema, for at vise sammenhængen mellem datakilder og antagelser og for at danne et overblik over dataindsamlingen. Antagelserne er forkortet. Skemaet angiver hvilke datakilder der kan være med til at belyse de enkelte antagelser. 21 21 Figur 8 - Oversigt over datakilder og deres sammenhæng Analysemetode Grounded theory er udvalgt som analysemetode, da projektet har forskellige datakilder om samme emne og denne metode netop er i stand til at favne bredt om flere datakilder, både kvalitative og kvantitative og derfor ses denne metode værende velegnet.(4646-48) Metoden har til formål at tage udgangspunkt i selve projektets data og derudfra udarbejde en ny forståelse, også kaldet en teori. Teorien kan også kaldes en “middle-range” teori, altså en teori som beskæftiger sig med en mindre del af et fagområde, som i dette projekt er ultralydsscanning. Der er benyttet åben, aksial og selektiv kodning til at analysere vores data for til sidst at komme frem til en ny udviklet teori baseret på sammenhængen mellem dataindsamlingen og analysefaserne. Det videre brug er beskrevet i afsnittene. 22 22 For at give et overblik over vores metoder til at analysere data har vi udviklet en figur til grafisk at vise sammenhængen og forløbsprocessen trin for trin. Figur 9 - Flowchart for analysemetode Transskribering af begge typer interviewsS Ud fra Steiner Kvales metode til transskribering blev der i dette projekt benyttet tilnærmet skriftsprog, hvilket vil sige transskriberet uden ordlyde som “øhm” og “hm” og ufuldendte sætninger blev fyldt ud så de gav mening, således at det var mere sammenhængende og mere letlæseligt. Interviewene blev transskriberet af deltagende interviewer, således at selve meningen med det, der blev omtalt i interviewene, ikke gik tabt. Dermed kom der mere fokus på selve tanken bag det omtalte og ikke ordret hvad der blev sagt, så vi mindskede risikoen for at det blev misforstået.(31) Formålene med begge typer interview - mini-interview og fokusgruppe interview - var at finde interviewpersonernes synspunkter og oplevelser og netop denne metode gjorde det lettere at gengive det bedst muligt. Der blev benyttet åben kodning(31 p. 130) og temainddeling som en ekstra del af transskriberingen for at gøre det overskueligt i analysen af selve interviewet. Inddelingen af præcise temaer og nøglecitater gjorde intern sammenligning med hinanden i den fokuserede kodning mere overskuelig og lettere at gennemskue mønstre og sammenhænge.(31 p. 223) 23 23 Analysemetode af interviewsS Det blev valgt at datastyret kodning, hvor temaer og nøgleord selv dukkede op i teksten mens man læste, var mest relevant i forhold til vores videnskabelige tilgang til projektet, i stedet for begrebsstyret kodning hvor nøgleordene blev skabt på forhånd. Hermed åbnedes der for ny viden på området og der opstod flere relevante vinkler på emnet.(31 p 130, 46) Den benyttede form for kodning, netop meningskodning, var relevant for vores analyse, da vores interviews var ret korte, og ikke havde brug for samme mængde af inddeling, som hvis det havde været længerevarende interviews med mange siders transskribering. Afslutningsvis er der blevet udarbejdet indholdsbeskrivelser for begge interviews, som en del af analysen, for at klargøre hvad de fysioterapeutstuderende beretter om de beskrevne temaer. Mini-interviews SJ Disse interviews blev foretaget straks efter undersøgelsen ude på genoptræningscenteret. Målet var, at fange de fysioterapeutstuderendes umiddelbare opfattelse af hvordan det var gået og hvordan det var at arbejde med ultralydsscanneren. Nedenstående figur blev udviklet på baggrund af kodning af transskriberet miniinterviews. I venstre kolonne angives de udvalgte temaer. X’er viser antal gange hvert emne/tema bliver nævnt per studerende. I højre kolonne ses det samlede antal gange, temaerne er blevet berørt i interviewet.(Bilag 13) Figur 10 – Analyse af mini-interviews 24 24 Fokusgruppeinterview J Nedenstående skema blev udarbejdet på samme måde, som ved mini-interviews (Bilag 15). Figur 11 - Analyse af fokusgruppeinterview Analyse af feltnoter og observationerS Feltnoter blev skrevet ned på papir løbende og dernæst renskrevet på computer for at være mere letlæseligt. Feltnoterne blev inddelt i objektivt og subjektivt for at give et overblik over hvad der blev observeret og hvilken betydning det blev tillagt. Skemaet nedenfor (figur 12) viser et samlet struktureret eksempel af feltnotater og observationer.(30) Skemaet er sat sammen af individuelle noter for hver studerende på undersøgelsesdagen(Bilag 16) Feltnoterne blev delt op i temaer som kan ses i figur 14. 25 25 Figur 12 – Feltnoter og observationer Analysemetode af ekspertvurderingerM I nedenstående figur (Figur 13) ses de samlede resultater fra de fysioterapeutstuderendes undersøgelsesdage og ekspertvurdering. Figuren blev udviklet på baggrund af struktureret opsætning af ekspertvurderinger(bilag 1)Herefter blev ekspertvurderingerne til hvert enkelte billede sammenholdt med den pågældende gruppe; baseline, manual eller ingen manual. Det blev valgt at dele tabellen op i de nævnte kategorier, da formålet med projektet var at undersøge ultralydsscanning med og uden manual. Derudover var de fysioterapeutstuderendes hypotese om diagnose skrevet ind, for at kunne sætte dette i sammenhæng med ekspertvurderingen. 26 26 Dette ledte til opbygningen af figuren herunder, hvor ekspertvurderingerne og hypoteser om diagnoser er sat op ved siden af hinanden, for at kunne analysere på tværs af kategorierne og sammenholde med andre datakilder. Se bilag 10, 11 og 12 for de studerendes egen dokumenterede kliniske ræsonnering og eksempler på scanningsbilleder. Figur 13 - Ekspertvurderinger Analysemetode af samlede temaerSJM På baggrund af fremsatte temaer i de forskellige datakilder, blev der benyttet fokuseret kodning til at finde de overordnede temaer, der går igen. Her blev temaerne sat op mod hinanden i en aksial kodning(46) hvor de blev sammenlignet i nedenstående figur 14. 27 27 Figur 14 - Samlede temaer For at kunne samle og nedbringe ovenstående temaer yderligere, blev hvert tema foldet ud, for at danne et overblik over hvad de specifikt indebar. Herefter kunne flere temaer placeres under samme kasse, som endte med at fremstå som kernetemaer.(Figur 15) Der blev i alt udvalgt tre kernetemaer til senere udvikling af kernekategori. I selve analyseafsnittet fremgår de sammenholdte temaer i figur 16, som er lavet på baggrund af ovenstående. Figur 15 - Kernetemaer 28 28 Analyse I dette afsnit er først indholdsbeskrivelse af mini-interviews og fokusgruppeinterview. Herefter analyse af feltnotater og observationer samt analyse af ekspertvurdering af det generede billedmateriale. Afsnittet rundes af med sammenholdning af kernetemaerne. Mini-interviews J De fysioterapeutstuderende havde svært ved at finde patologiske tilstande samt landemærker på scanningsapparatet. “...Men ankel- og fodregionen er et svært sted at undersøge i og med, at jeg har aldrig set en fod før, i undersøgelsessammenhæng” og “det ville være godt med en second opinion”, fortælles der. “Værktøjet kan have en forvirrende effekt idét man fastlåser sig i én retning”, og dertil føltes det svært at benytte en anden scanner, end den man bliver udstyret med fra skolens side; Der er en samlet mening om, at anatomien for ankelområdet er svær at huske og at det kræver erfaring at være en god scanner. Men generelt er fysioterapeutstuderende positive overfor indførslen af ultralydsscanning i fysioterapi. Fokusgruppeinterview J De fysioterapeutstuderende føler sig generelt ikke rustet til at skulle ultralydsscanne på deres nuværende niveau. Der blev sagt følgende “Nej, det siger jo lidt sig selv, at det gør jeg selvfølgelig ikke, i og med at jeg måske kun har scannet en eller to gange på de enkelte kurser vi har haft” og “Jamen altså, jeg vil sige min egen vurdering er at der ikke er den store sammenhæng i undervisningen, da det aldrig var mig der scannede”. Der bliver berettet om, at det både kræver paratviden, at man er en dygtig klinisk undersøger og at den kliniske ræsonnering er på plads. Sidstnævnte anskues af de fysioterapeutstuderende således: “Der ligger en god og ordentlig undersøgelse til bund for god klinisk ræsonnering. Hvis undersøgelsen er mangelfuld og dårlig, så bliver ræsonneringen og selvrefleksionen det også. Undersøgelse og behandling kan ikke foregå uden klinisk ræsonnering”. “Det er et super supplement til de redskaber man allerede har i forvejen”, hvilket leder os hen imod enighed om, at ultralydsscanning er et godt værktøj og tiltag i fysioterapien. Feltnoter og observationer S Det fortolkes ud fra observationer og feltnotater i skemaet ovenover, at der er tydelige tendenser hos de fysioterapeutstuderende, hvoraf den mangelfulde kliniske undersøgelse og utilstrækkelige kliniske ræsonnering er to af de vigtigste emner. Samtlige studerende viser en smule selverkendelse ved bevarelse af oplysningsseddelen, hvor de i forbindelse med vurdering af egen indsats for læringsmålene på modul 6 alle sætter ring om “i nogen grad” eller “i mindre grad”(Bilag 9). Hermed kan det ses at de fortsat 29 29 føler at de mangler noget erfaring på udvalgte punkter. Kun en enkelt studerende har sat ring om “i høj grad” til læringsmål 3.(Bilag 2) Det ses ved alle de fysioterapeutstuderende, at de har svært ved at strukturere en grundig og valid undersøgelse og koble de svar de får sammen med svarene fra anamnesen. De undersøger ikke andre led, men holder sig meget specifikt til det område vi har kategoriseret for dem, altså ankel- og fod. Derfor når de skal ultralydsscanne har de også svært ved at finde reelle svar og undersøgelsesfund, da deres hypoteser og ufuldkomne kliniske ræsonnering ikke har været præget af den struktur som forbindes med KRIF’en. De fysioterapeutstuderende udviser fin håndtering og viden omkring selve ultralydsscanneren og dens mange muligheder. Dog er der mangel på struktur og systematik generelt i deres billedtagning, som de hele tiden skal huskes på at have med og dermed giver grundlag for tanker om de overhovedet har læst det vedlagte materiale igennem. De fysioterapeutstuderende virker til at have svært ved at genkende visse strukturer og patologier på scanningen, men vælger ikke eller glemmer at bruge det tilrådighedsstillede faglitteratur. Flere af dem virker usikre og tvivlsomme i deres skriftlige dokumentation, hvor de hverken uddyber eller forklarer deres tankegang eller valg undervejs. Der var endvidere stor forskel på billedkvaliteten hos den enkelte fysioterapeutstuderende. Ekspertvurderinger M Som det ses i figur 13 har baseline ramt 1 ud af 3 mulige diagnoser, med påvisning ud fra genereret billedmateriale. Skæv transducervinkel er gennemgående, men stort set ingen ekkofattige områder, som viser at kvaliteten af dette billedmateriale er højere sammenlignet med de fysioterapeutstuderende med manual og uden manual. De fysioterapeutstuderende med manual har formået at generere mere materiale, med en højere kvalitet end gruppen uden manual, jf. ekspertvurdering, men har fejlet at diagnosticere vha. deres scanning. Billedmaterialet indeholder mange ekkofattige områder, kvaliteten er derfor ikke god jf. ekspertvurdering. De fysioterapeutstuderende uden manual har ikke formålet at generere samme mængde materiale som baseline og fysioterapeutstuderende med manual. Der er en fysioterapeutstuderende mindre hos den gruppe uden scanningsmanual, men det er gennemgående for de to fysioterapeutstuderende at det er sparsomt med genereret billedmateriale. De fysioterapeutstuderende uden manual har 2 ud af 2 gange ikke formået at genkende skader på det genererede billedmateriale, samt fejlet at diagnosticere ud fra disse. Der er en tydelig forskel på de fysioterapeutstuderende med og uden manual. Mængden af genereret billedmateriale er væsentligt mindre hos de fysioterapeutstuderende uden manual - det er derfor svært at komme med en reel sammenligning, men da formålet var at sammenligne med og uden scanningsmanual, ses det tydeligt at scan- 30 30 ningsmanualen har en positiv påvirkning på resultatet af selve scanningen. Det ses dog at de fysioterapeutstuderende ikke formår at benytte deres kliniske ræsonnering til fulde. 2 ud af 3 forsøgte at stille en diagnose, men de var ikke i stand til at færdiggøre diagnosticeringen ved brug af ultralydsscanning. Samlet analyse af sammenholdte temaer SJM I dette afsnit analyseres kernetemaerne på tværs af datakilderne på baggrund af nedenstående figur 16, så vi kan se sammenhænge og forskelle. Derudover er det for at give et overblik over hvilke datakilder, der har været med til, at belyse de forskellige temaer. Figur 16 - Sammenholdte kernetemaer Diagnostik En tværgående analyse af datamaterialet fortæller at de fysioterapeutstuderende ved hvad klinisk ræsonnering indebærer. Dette understøttes af følgende citater fra fokusgruppeinterviewet: “Den kliniske ræsonnering afhænger meget af undersøgelsen, har man en relevant baggrundsviden i forhold til anatomi, hænger det fint sammen og gør det nemmere at undersøge. Det er det fysioterapi er bygget på.” “Der ligger en god og ordentlig undersøgelse til bund for god klinisk ræsonnering. Hvis undersøgelsen er mangelfuld og dårlig, så bliver ræsonneringen og selvrefleksionen det også. Undersøgelse og behandling kan ikke foregå uden klinisk ræsonnering.” Selvom de fysioterapeutstuderende giver udtryk for at vide hvad klinisk ræsonnering er, formår de ikke at følge deres egen kliniske ræsonnering til dørs. Den kliniske ræsonnering bliver en meget “lineær” proces, fremfor en cirkulær proces, da de ikke formår at gå tilbage i deres undersøgelse, hvis deres hypotese afkræftes, hvilket fremgår af deres egen dokumentation, som er særdeles mangelfuld. 31 31 Ud fra analyse af feltnotaterne, ses det at de fysioterapeutstuderendes diagnostik er ustruktureret vurderet på baggrund af læringsmålene og den gængse opbygning af en fysioterapeutisk undersøgelse som den fremgår af KRIF.(16) De fysioterapeutstuderende forklarede deres niveau med, at de aldrig har fået koblet ultralydsscanning og en decideret klinisk undersøgelse sammen De fysioterapeutstuderende berettede om nervøsitet, og så det som en slags eksamenssituation. Usikkerheden stammer fra deres manglende erfaring ude i praksis, samt viden om relevant anatomi og patologiske tilstande, jf. observation samt mini-interviews hvor en af de fysioterapeutstuderende fortæller: “Så jeg ved ikke om jeg skal teste mere specifikt på den i forhold til det vi har været igennem i vores modul cases. I de cases vi har haft har vi jo ikke været omkring underfoden” De fysioterapeutstuderende nævnte, at deres indsats ville have været “bedre”, hvis de havde haft adgang til relevant faglitteratur, og dette viser netop at de var usikre og forvirrede. Data viste, at den udleverede scanningsmanual ikke blev udnyttet til fulde og giver et indblik i de fysioterapeutstuderendes tilgang til brug af udleveret materiale, da de overordnet slet ikke benyttede sig af den tilgængelige faglitteratur. Ultralydsscanning Overordnet er kvaliteten af deres genererede billedmateriale ikke god, jf. ekspertvurdering. Det ses at størstedelen af de fysioterapeutstuderende ikke formår at genkende og vurdere patologi på eget generet billedmateriale fra ultralydsscanning. Ingen af de fysioterapeutstuderendes undersøgelse og kliniske ræsonnering var grundig nok til at opstille korrekte hypoteser og dermed ikke kunne finde noget på ultralydsscanningen, da det er et meget specifikt værktøj og eventuelle funder afhænger meget af den konkrete hypotese. Der var en forskel i mængden af genereret billedmateriale og kvalitet. Jo mindre billedmateriale, des sværere var det at vurdere kvaliteten. Teknisk var der overordnet en skæv transducerplacering som resulterede i ekkofattige områder → nedsat kvalitet. Undervisning En generel vurdering vha. de anvendte datakilder, viser at de fysioterapeutstuderendes evne til selvindsigt og selvrefleksion kunne nå et højere niveau, men deres selvrapportering hænger ikke sammen med de endelige resultater fra ekspertvurderingen, hvor det ses at det at koble klinisk ræsonnering og ultralydsdiagnostik ikke er muligt for dem. Ud fra dokumentation og feltnoter, er de fysioterapeutstuderende opmærksomme på, at deres opfyldelse af angivne læringsmål ikke er i høj grad, men det er ikke muligt for dem at sætte en finger på hvad de mangler helt konkret. 32 32 Revurdering af antagelser på baggrund af analyse SJM Efter analyse og vurdering af de anvendte datakilder, revideres de oprindelige antagelser, da projektets oprindelige antagelser ikke længere er fyldestgørende ud fra vores analyserede data. Antagelserne er vurderet jf. eksempel fra Ramian.(28 p 129) “+ står for bekræftet. - står for svækket. (+) står for begrænset bekræftelse/svækkelse” Figur 17 - Revurdering af antagelser På baggrund af analyse og vurdering af de gamle antagelser frembringes nye antagelser: • Fysioterapeutstuderende får kun overfladisk introduktion til ultralydsscanning • De fysioterapeutstuderende vil have svært ved at genkende og lokalisere patologiske tilstande på scanningsapparatet • De fysioterapeutstuderende med udleveret scanningsmanual vil levere en scanning med højere kvalitet jvf. ekspertvurdering • De studerendes kliniske ræsonnering stemmer ikke overens med læringsmålene på 3, 5, 6 og 7 fra modul 6 • Ultralydsscanning kræver gennemgående undervisning i kontekst til klinisk ræsonnering • De fysioterapeutstuderende har på modul 7 og 9 i uddannelsen ikke nok erfaring i klinisk undersøgelse og ræsonnering - og kan på baggrund heraf ikke generere relevante ultralydsscanninger af patologiske tilstande 33 33 Sammenfatning I ovenstående afsnit har vi bearbejdet og analyseret vore datakilder, for at kunne belyse projektets antagelser. Efter dette nåede vi frem til at de oprindelige antagelser ikke længere var aktuelle, og der var behov for en revidering. Denne proces diskuteres senere i diskussionen. Herunder vil vi sammenfatte vores foreløbige fund, som et muligt svar på problemformuleringen. Kvaliteten af de fysioterapeutstuderendes ultralydsscanning er ikke af god kvalitet jf. ekspertvurdering og anvendte datakilder - hverken med eller uden scanningsmanualen. Den eneste forskel var at de med scanningsmanual genererede mere billedmateriale end dem uden. Det var ikke muligt for de fysioterapeutstuderende at udføre en klinisk undersøgelse der levede op til læringsmålene, og derved var de ikke i stand til at diagnosticere og be- eller afkræfte deres hypoteser vha. genereret billedmateriale fra ultralydsscanning, på baggrund af manglende klinisk ræsonnering og evne til at genkende patologier, ved ultralydsdiagnostik af mulige ankel- og fodproblematikker. 34 34 Diskussion SJM I følgende afsnit forholder vi os kritisk til de valgte teorier, metoder og databearbejdning. Desuden vil vi vurdere det samlede projekts reliabilitet samt interne og eksterne validitet. Efterfølgende diskuteres resultaterne i forhold til eksisterende viden på området. Afsnittet rundes af med udarbejdelse af en ny teori qua grounded theory. Under analyse af mini-interviews, fokusgruppeinterview, feltnoter og observationer samt ekspertvurderinger af billedmateriale blev det klart at fokus ikke længere skulle være med eller uden scanningsmanual, men i stedet den kliniske ræsonnering, da denne viste sig at være mest problematisk hos de fysioterapeutstuderende. Diskussion af Metode Det er en styrke i dette komparative multicasestudie, at vi har kunnet sammenligne casene med hinanden. Selve opbygningen har givet anledning til ny viden om ultralydsscanning samt skubbet projektet i en ny retning. En styrke ved vores valg af casestudie sammen med brug af grounded theory er at man ikke er fastlåst på en teori og metode. Det giver mulighed for undervejs at træffe beslutninger om relevante metoder. Styrken heri er den ikke-biased og induktive tilgang der kræves til et casestudie - at forsøge at finde svar, som ikke er styret af vores antagelser, men af vores resultater.(28, 36) Grounded theory(46-48) blev anvendt, da denne viste sig at være meget brugbar i forhold til at kunne sammenligne temaerne på tværs med de forskellige typer kodninger. Det styrkede vores projekt at kunne udvikle en ny teori og en ny forståelse for fænomenet, fordi det giver et dybere indblik i den reelle problemstilling, som netop er deres utilstrækkelige kliniske ræsonnering. For at styrke brugen af den kliniske ræsonnering som et værktøj til at vurdere, er der taget udgangspunkt i faglitteratur og videnskabelige artikler, både om praktiserende fysioterapeuter og fysioterapeutstuderende, for at få flest mulige vinkler på og for at sikre en god kildekvalitet.(7, 14, 15, 17-20) Da vi har benyttet den hermeneutiske proces har vi haft mulighed for at genoverveje og se vores projekt fra nye og forskellige vinkler, dog har det krævet stor koncentration og stillet høje krav til vores struktur på metoder, datakilder og resultater. En styrke i dette projekt er at vi har kunnet spore en tendens blandt egen bearbejdet data og udleverede modulevalueringer – dermed er vi i stand til at argumentere for resultatet på baggrund af data. Vores studie kræver flere forskellige datakilder, og derfor højner dette den interne validitet da vi med metodetriangulering har belyst vores antagelser. 35 35 En styrke ved studiet er, at vi har mindsket forsker-bias og alle forfattere har tjekket resultaterne igennem samt at vi har foretaget pilottests af fokusgruppeinterview og undersøgelsesdagen. Valget af den relativt store mængde datakilder skyldes, at vi ville bestræbe os på at opnå datamætning. Dette anses som en styrke i studiet, da netop denne datamætning blev opnået. Ekspertvurderingen vurderes til at være en valid kilde, da han har erfaring med undervisning i ultralydsscanning og deraf også studerende. Hans interesse i dette projekt ligger i forbindelse med eget master projekt om kvalitetssikring af ultralydsscanning. Ved udvælgelse af testpersoner fastlagde vi os på aponeurosis plantaris og achilles ruptur, både partiel og total samt tendinopati, som vejlederen på stedet udvalgte efter aftale. Udvælgelsen af testpersonerne skulle have været mere styret, da det viste sig at de ikke opfyldte inklusionskriterierne til fulde. Dette gjorde at de fysioterapeutstuderende havde svært ved at fastsætte en diagnose, men omvendt burde de have fundet at der netop ikke var tale om de ovennævnte problematikker. Det ses som en styrke, at projektets fokus ændrede sig, da det gav indledning til nysgerrighed om den kliniske ræsonnering og at det umiddelbart var her problemet lå og at denne var den største faktor til de fysioterapeutstuderendes evne til at ultralydsscanne. Det var en fordel for studiets interne validitet, at observatøren var tilstede da det, trods skriftlig information og scanningsmanualen var nødvendigt, at huske de fysioterapeutstuderende på, at de skulle tage billeder af transducerplacering samt gemme scanningsbilleder undervejs, for at der overhovedet var billedmateriale til videre analyse. Det er vores forståelse at de fysioterapeutstuderende misforstod hvorvidt de skulle udføre en normal grundig undersøgelse samt nedskrive dokumentation løbende. De fik adgang til at læse alle informationer og blev spurgt hvorvidt alt var læst og forstået. Det vurderes at de fysioterapeutstuderende havde svært ved at vurdere hvornår og hvorfor de skulle gemme scanningsbilleder, da de ikke kunne identificere patologiske tilstande på billederne. For at have et reelt sammenligningsgrundlag valgte vi at have en af vores egne forfattere som baseline, da vi af praktiske årsager ikke havde mulighed for at benytte en ekspert eller mere erfaren person. På baggrund af analysen af interviews, vurderes det at ville have været mere hensigtsmæssigt at have haft individuelle interviews. I fokusgruppeinterviewet havde de fysioterapeutstuderende tendens til at gentage hinanden og det virkede ikke til at alle fik ytret deres fulde mening. Endvidere skulle der have været fulgt op på deres svar i gruppen, for at sikre os hvad de mente samt spurgt mere uddybende, når vi var i tvivl. 36 36 Der opstod etiske overvejelser undervejs, da det blev tydeligt der kunne opstå en udfordring i formuleringen omhandlende de fysioterapeutstuderendes præstationer. Vi har forsøgt at formulere os mest muligt anerkendende, således et dårligt udfald ikke ender med at de fysioterapeutstuderende ikke ville have deltaget, hvis de kendte det endelige resultat på forhånd. Reliabiliteten vurderes til at være god på baggrund af gennemsigtigheden af fremgangsmåden og den udførlige beskrivelse herom. Det er muligt at genskabe selve projektets rammer og fremgangsmåde, men om de samme resultater kan genskabes diskuteres i resultatafsnittet længere nede.(30) Vi har undervejs forsøgt at øge intersubjektiviteten således, at læseren hele vejen kan gennemskue vores tanke- og beslutningsprocesser. Til trods for et casestudies lave placering i evidenshierakiet, vurderes den interne validitet for dette projekt til at være god, da vi har stor datamætning, metodetriangulering og vi undersøger det vi gerne ville undersøge. Resultatet af analysen gjorde dog at fokus ændrede sig undervejs fra brug af scanningsmanual kontra uden scanningsmanual, til klinisk ræsonnering og diagnosticering. Observatøren meddelte de andre forfattere efter hver undersøgelsesdag om opdagelser og mulige nye antagelser omkring de fysioterapeutstuderendes evne til at klinisk ræsonnere. Vi var bevidste om at lægge vores forforståelse bag os i forhold til stadig at være uforudindtagede i analysearbejdet. I analysen på tværs af data var der en sammenhæng mellem observatørens udtalelser og resterende data som tydeligt viste at de fysioterapeutstuderendes evne til at klinisk ræsonnere og diagnosticere ikke var tilstrækkelig. Diskussion af resultater På baggrund af læringsmålene og resultaterne vurderes det at de fysioterapeutstuderende ikke opfylder de krav der forventes af dem. De fysioterapeutstuderende forklarede deres egen præstation med at de ikke havde nok erfaring med klinisk ræsonnering og ultralydsscanning samt at de var nervøse og så det som en eksamen. Denne nervøsitet kunne skyldes observatørens tilstedeværelse, til trods for at der blev udtrykt at observatøren var tilstede for deres hjælp og så vidt muligt holdt sig i baggrunden. Da de fysioterapeutstuderende udtalte at de så det som en eksamen, undrede forfatterne sig over manglende forberedelse af til trods for at dette ikke var et krav i den modtagne deltagerinformation, som de fik udleveret et par dage før selve undersøgelsesdagen. Desuden var der stillet relevant faglitteratur til rådighed for dem, som endvidere var gjort direkte klar til at slå op i. 37 37 Denne undren opstod efter analysen af fokusgruppeinterviewet. Formålet var at få en indblik i deres nuværende faglige evner, og derfor var det ikke et krav at de skulle forberede sig. Omvendt udtrykker det sig i mangel på struktur i den enkeltes tilgang til den kliniske undersøgelse. De fysioterapeutstuderende bruger en mere lineær proces i deres kliniske ræsonnering istedet for en cirkulær proces som normalt benyttes i klinisk ræsonnering som KRIF’en hjælper med at udvikle. Det tages dog i betragtning, at nogle af de studerende kun er på modul 7, og derfor ikke har gennemgået mere uddybende undervisning på området fra senere moduler, som dem fra modul 9 har. Deres mangelfulde dokumentation taget i betragtning, er det vigtigt at have in mente, at de kun var på modul 7 og 9, og derfor muligvis kunne have haft brug for en ekstra påmindelse om KRIF’en. Data viste at de med scanningsmanual genererede flere billeder end dem uden manual. Dette kan skyldes, at scanningsmanualen, trods sparsomt brug, alligevel har påvirket de fysioterapeutstuderendes opfattelse af dokumentation og billeddannelse. Det er ikke muligt at afgøre om de deltagende fysioterapeutstuderendes evne til klinisk ræsonnering og diagnostik er udtryk for en generel tendens blandt fysioterapeutstuderende? Jf. læringsmål og beståede eksamener må vi dog gå ud fra at det alligevel viser et gennemsnitligt billede af den almindelige studerende.(Bilag 2) Vi har fået indsigt i modulevalueringerne fra modul 7 e-læring og 9, hvor op imod 80% af modul 7 svarer “opnået i væsentlig grad” og 20% svarer “opnået i nogen grad” til læringsmålet omhandlende evnen til at beskrive objektive undersøgelsesfund med udgangspunkt i KRIF. Ser vi på modul 9 svarer 52% “opnået i væsentlig grad” og 44% svarer “opnået i høj grad” til læringsmålet omhandlende evnen til at reflektere over valgt intervention og justering af undersøgelse og behandling. Vi har valgt at skelne vurderingen af en god indsats ved “opnået i væsentlig grad” og generelt vurderer de fysioterapeutstuderende deres evner til at være over dette. Vi har ikke viden om, hvordan de deltagende fysioterapeutstuderende har besvaret spørgsmålene og ved således heller ikke deres egen vurdering af opfyldelse af læringsmålene. Der er en udbredt enighed, blandt fundet materiale, om at det kræver meget erfaring at opnå god kvalitet i ultralydsscanning og klinisk ræsonnering(3, 6, 7, 11, 13, 14, 17-20) og dette går igen i resultaterne af projektet, da der er en tydelig sammenhæng mellem god klinisk ræsonnering og kvalitet af ultralydsscanning. Et kvantitativt studie(9) der undersøger validitet og reliabilitet i brugen af ultralyd, anbefales der, at for at kunne foretage en præcis ultralydsscanning for identifikation af muskelstørrelse, brugen af scanningsmanualer. Vores resultater viste ingen umiddelbar kvalitetssikring ved brug af scanningsmanual, men derimod at flere billeder blev genere- 38 38 ret ved brugen heraf. Dog er flere billeder ikke et kvalitetsstempel(Bilag 1). Men det man kan viderebringe herfra er, at de fysioterapeutstuderende er inkonsistente og uerfarne i deres scanninger og i deres diagnosticering(6). Derfor ville de have haft god gavn, hvis de havde benyttet scanningsmanualen mere. Arroyo-Morales et al.(49) har undersøgt om man kan øge kvaliteten af undervisningen ved at give en række fysioterapeutstuderende en “e-læringspakke”, hvor de blev undervist i palpation og ultralydsscanning. Her viste det sig, at gruppen med den ekstra undervisning var overlegne når det kom til palpation og specielt ift. ultralydsscanning. Dette viser, at den traditionelle undervisning kan derfor med fordel suppleres med interaktive læringsværktøjer for at forsøge at øge kvaliteten af de fysioterapeutstuderendes evne til at klinisk ræsonnere og ultralydsdiagnostik. Dette studie, samt vores data, forstærker den antagelse vi har om, at de fysioterapeutstuderendes undervisning i ultralyd kun er overfladisk og godt kunne være mere fyldestgørende. Skabelse af ny teori I forlængelse af figur 15 er kernekategorien skabt på baggrund af data. Figur 18 - Ny teori Den endelige teori er ”kvalitet i ultralydsscanning”, som ligger til grund for følgende sætning: god klinisk ræsonnering og en grundig klinisk undersøgelse er vigtige forudsætninger for god billedkvalitet i ultralydsscanning, for fysioterapeutstuderende. Diagnostik, ultralydsscanning og undervisning er afhængige af hinanden for at opnå kvalitet i ultralydsscanning. 39 39 Konklusion SJM Kvaliteten i de fysioterapeutstuderendes ultralydsscanning viste ingen forskel, med og uden brug af scanningsmanual, ud over mængden af genererede billeder, som ikke er et parameter for kvalitet. Datakilderne gav datamætning, som viste, at det der begrænsede de fysioterapeutstuderende, var deres utilstrækkelige kliniske ræsonnering og evne til at diagnosticere indenfor ankel og fod. 40 40 Perspektivering SJM Da projektets endelige resultater gik i en anden retning end formålet, er vi blevet gjort opmærksomme på at der er behov for mere forskning omhandlende læring i klinisk ræsonnering og ultralyd, hos fysioterapeutstuderende. Videre forskning kunne være et RCT-studie, hvor der blev inddraget en større mængde studerende. Der kunne skelnes mellem læring hos e-læring og ordinær og dertil inddrage flere moduler end blot 7 og 9. 1 Ved nærmere søgning fandt vi kun et enkelt RCT-studie(50) omhandlende læringsstrategier i undervisning, hvor begge grupper af fysioterapeutstuderende fik undervisning i klinisk ræsonnering. En af grupperne fik til opgave at filme deres interventioner, som viste sig at være højst effektivt til at øge deres selvrefleksion i forbindelse med deres præstation. Det ses, at intensiveret specifik undervisning har en positiv effekt på den kliniske ræsonnering. Det ville derfor være relevant at undersøge effekten af en specifik indsats i 2 klinisk ræsonnering koblet med ultralyd, på modul 6 , hvor de i forvejen bliver introduceret til ultralydsscanning. Udviklingen af et nyt projekt kunne udover ovennævnte, tage udgangspunkt i akkredite3 ringen , med henblik på at styrke kvalitetsudviklingen af undervisningen i kraft af at de fysioterapeutstuderende selv skal være mere ind over undervisningen, således de føler et større medansvar i forbindelse med deres egen læring. 1 Anvendte referencesystem er Vancouver Modulbeskrivelse modul 6 Institutionsakkreditering – Akkreditering af University College Sjælland © Danmarks Akkrediteringsinstitution tilgængelig på: http://akkr.dk/wp2 3 content/uploads/akkr/UCSJ_final_DSL120320151.pdf 41 41 Referenceliste (1) Herbert R. Evidensbaseret praksis [et al.]. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2008 (2) Eriksen R, Danske Fysioterapeuter. Efteruddannelser. [Internet] Danske Fysioterapeuter. 2014. [cited 2015 apr 20]. Available from: https://fysio.dk/kurser/Efteruddannelse/ (3) Pilmark V, Hyldgaard M. Danske Fysioterapeuter. Skanningerne gør en forskel. Type: Internet. Forlag: Fysioterapeuten. 2010. [cited 2015 apr 20]. Available from: http://fysio.dk/Fysioterapeuten/Arkiv/2010/Skanningerne-gor-en-forskel/#.VTTjpRcsxA4 (4) K. Oae and Y.Uchio. Evaluation of anterior talofibular ligament injury with stress radiography, ultrasonography and MR imaging. Department of Orthopedics, Skeletal Radiology. 2010 (5) Bitsch M, Jensen F red. Klinisk ultralydskanning. Fadl’s Forlag; 2011 (6) Iwan T, Garton B and Ellis R. The reliability of measuring the inter-recti distance using high-resolution and low-resolution ultrasound imaging comparing a novice to an experienced sonographer. Journal of Physiotherapy. 2014; 154-162 (7) Higgs J, Jones M. Clinical Reasoning in the Health Professions. 2. Udg. Australien.: Butterworth-Heinemann;2000 (8) Dupont A, Sauerbrei E, Fenton P et al. Real-time sonography to estimate muscle thickness: comparison with MRI and CT. Journal of clinical ultrasound. 2000 (9) Mendis M, Wilson S, Stanton W and Hides J. Validity of Real-Time Ultrasound Imaging to Measure Anterior Hip Muscle Size: A Comparison With Magnetic Resonance Imaging. Journal of Orhopaedic and Sports Physical Therapy. 2010. (10) Scott J. et al. Reliability and Validity of Panoramic Ultrasound for Muscle Quantification. World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology. 2012 (11) Ellegaard K. Accuracy of ultrasound Doppler measurements in assessment of disease activity in patients with rheumatoid arthritis. Center for Sensory-Motor Interaction (SMI), Department of Health Science and Technology, Aalborg University. 2009 (12) Hing W, Rome K and Cameron A. Reliablity of measuring abductor hallucis muscle parameters using two different diagnostic ultrasound machines. Journal of foot and ankle research. 2009 42 42 (13) EFSUMB. Guidelines and recommendations. Minimum training requirements for the practice of medical ultrasound in Europe. Appendix 1 + 12 [Internet]. Tyskland: EFSUMB Volume 29; februar 2008 [cited 2015 april 22] Available from: http://www.efsumb.org/guidelines/guidelines01.asp (14) Ris I, Dalsgaard K, Knudsen H K. Fra tanker til handling. Fysioterapeuten. 2009; (11) 8-15. (15) Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi, BEK nr 831 af 13/08/2008 (16) Andersen G B, Linde N, Præstegaard J, Quvang M, Brix M. Model for klinisk ræsonnering i fysioterapi. 4 udg. [Internet] København; 2009. [cited 2015 apr 22]. Available from: https://fysio.dk/Upload/Stud/PDF/Klinisk_raesonnering_Fysudd_KBH_2009.pdf (17) Callan B. Clinical Reasoning and Multimodal Treatment for Dorsal-Lateral Foot Pain: A Case Study. Orthopaedic Practice 2015 ;27(1) 26-31 (18) Rowe V, Hemmings S, Barton C, Malliaras P, Maffulli N, Morrissey D. Conservative Management of Midportion Achilles Tendinopathy A Mixed Methods Study, Integrating Systematic Review and Clinical Reasoning. Sports Med. 2012; 42 (2) 941-967) (19) E.B. Cruz, Moore A.P, Cross V. A qualitative study of physiotherapy final year undergraduate students’ perceptions of clinical reasoning. Manual Therapy. 2012; A (17) 549-553 (20) Keiller L, Hanekom SD. Strategies to increase clinical reasoning and critical thinking in physiotherapy education. SA Journal of physiotherapy. 2013; 70 (1) 8-12 (21) Borchgrevink G, Grøntvedt T. Reruptur etter operasjon for total akillesseneruptur. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2488-90 (22) Douglas J, Kelly M, Blachut P. Clarification of the Simmonds–Thompson test for rupture of an Achilles tendon. (23) Jozsa L, Kvist M, Balint BJ et al. The role of recreational sport activity in Achilles tendon ruptures: a clinical, pathoanatomical, and sociological study of 292 cases. Am J Sports Med 1989; 17: 338-43 43 43 (24) Sundhed.dk. Achillestendinose [Internet] København; 2010. Opdateret sep. 2013 [cited 2015 apr 20] Available from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/fysmed-og-rehab/tilstandeog-sygdomme/laeg-ankel-og-fod/akillestendinose/ (25) Jensen T. S, Dahl J. B, Arendt-Nielsen L. Smerter. 2. Udgave 1. Oplag. Danmark. København: FADL’s forlag 2009: 30 (26) Ultrasoundvillage [Internet] [cited 2015 apr 20] Available from: http://www.ultrasoundvillage.com/files/AT2_01_main.jpg (27) Intechopen [Internet] [cited 2015 apr 20] Available from: http://www.intechopen.com/source/html/32025/media/image11.jpg (28) Ramian K. Casestudiet i praksis. 2. udgave.København K: Hans Reitzels Forlag; 2012. (29) Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2. oplag. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2009 (30) Hovmann B. Præstegaard J. Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi - en introduktion. Nyt om Forskning 2002 nr. 2, p. 40-57 (31) Kvale S, Brinkmann S red. Interview introduktion til et håndværk. 2. udgave. København: Hans Reitzels Forlag; 1997. s 170 (32) Birkler J. Videnskabsteori En grundbog. København: Munksgaard Danmark; 2005. (33) Region Syddanmark OUH. Tjeklister til videnskabelige artikler.[Internet] Danmark: sidst opdateret 2014 februar 02. [cited 2015 april] Available from: http://www.ouh.dk/wm440061 (34) Danske Fysioterapeuter. http://www.fysio.dk (35) Dansk Ultralydsdiagnostisk Selskab. http://www.duds.dk (36) Yin R. Case study research design and methods. 3 udgave. Sage Publications; 2003 (37) Bolvig L, Fredborg U, Rasmussen OS. Textbook on musculoskeletal ultrasound for beginners and trained. København: Munksgaard Danmark; 2011. 44 44 (38) Schünke M. Thieme atlas of anatomy. Thieme; 2010 (39) Præstegaard J. Etiske dilemmaer i fysioterapeutisk praksis. Fysioterapeuten [Internet]. 2008 [cited 2015 apr 21] (6):6-12. Available from: https://fysio.dk/Upload/graphics/Billeder/Etik/Tema_etik_Fysioterapeuten_6_2008.pdf (40) Den Nationale Videnskabsetiske Komité. Forsøgspersoners rettigheder i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt. [Internet] DVK [updated 2015 aug]; [cited 2015 apr 21]. Available from: http://www.cvk.sum.dk/forsoegspersoner/~/media/Files/cvk/publikationer/Forsoegsperso ners-rettigheder-2014.ashx (41) Danske fysioterapeuter. Etiske retningslinjer for Danske Fysioterapeuter. [Internet] Danske Fysioterapeuter. [cited 2015 apr 21]. Available from: https://fysio.dk/org/Rad/Etisk-raad/Etiske-retningslinjer/ (42) The World Medical Association. WORLD MEDICAL ASSOCIATION DECLARATION OF HELSINKI Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. [Internet] Seoul: WMA 2008; [cited 2015 apr 21]. Available from: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf (43) Den Nationale Videnskabsetiske Komité. Skriftlig deltagerinformation. [Internet] DVK. [cited 2015 apr 21]. Available from: http://cvk.sum.dk/forskere/vejledning%20modul/kapitel%204_0/kapitel%204_1/kapitel% 204_1_3/kapitel%204_1_3_2.aspx (44) Den Nationale Videnskabsetiske Komité. Forsøgspersoners rettigheder i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt. [Internet] DVK [updated 2015 aug]; [cited 2015 apr 21]. Available from: http://www.cvk.sum.dk/forsoegspersoner/~/media/Files/cvk/publikationer/Forsoegsperso ners-rettigheder-2014.ashx (45) Det Videnskabsetiske komitésystem. Informeret samtykke til deltagelse i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt. [Internet] DVK [ 2011 dec]; [cited 2015 apr 21]. Available from: http://cvk.sum.dk/forskere/vejledning%20modul/fortrykmateriale.aspx (46) Mellion L R, Tovin M M. Grounded theory: a qualitative research methodology for physical therapy. Physiotherapy Theory and Practice. 2002; (18) 109-120 (47) Robson C. Real world research. 3. udgave. Wiley; 2011. 146-9 45 45 (48) Corbin J, Strauss A. Basics of qualitative research. 3. udgave. Sage Publications; 2008 (49) Arroyo- Morales M. et al; A blended learning approach to palpation and ultrasound imagig skills through supplementation of traditional classroom teaching with an elearning package. Manual Therapy 2002; (17) 474-8 (50) Maloney M, Storr M, Morgan P, Dragan I. The effect of student self-video of performance on clinical skill competency: a randomised controlled trial. Adv Health Sci Educ Theory Pract 2013;18(1):81-9 46 46 Bilag 1. Ekspertudtalelse ............................................................................................................... 47 2. Læringsmål 3, 5, 6 og 7 fra modul 6 ................................................................................ 49 3. Udsnit af modulbeskrivelse for modul 6 ........................................................................... 50 4. Detaljeret søgestreng for søgning 1+2 ............................................................................ 51 5. Deltagerinformation .......................................................................................................... 52 6. Informationsbrev til de fysioterapeutstuderende .............................................................. 54 7. Scanningsmanual ............................................................................................................. 56 8. Samtykkeerklæring ........................................................................................................... 58 9. Oplysningsseddel ............................................................................................................. 59 10. Eksempel på originale scanningsbilleder ...................................................................... 60 11. Eksempel på billede af transducerplacering .................................................................. 60 12. Studerendes egen dokumentation ................................................................................. 61 13. Transskription + kodning af mini-interviews .................................................................. 62 14. Interviewguide ................................................................................................................. 65 15. Transskription + kodning af fokusgruppeinterview ....................................................... 66 16. Analyse af feltnoter og observationer (eksempel) .......................................................... 67 17. Analyseskema - Ekspertvurderinger fra Peter ................................................................ 71 47 47 1. Ekspertudtalelse Beskrivelse af vigtige elementer i tolkning af scanningsbilleder genereret v.ultralyd Denne beskrivelse er delt op i 2 hovedelementer. Det første afsnit drejer sig om ”artefakter” dvs.hvorledes billeder ikke afspejler det anatomiske billede men er udtryk for en systemisk teknologisk betinget fejl. Det andet afsnit omhandler typologien i identifikation af specifikt væv, og overvejelser om den korrekte scanningsmetodiks indflydelse på identifikation af patologier. Artefakter: · Slagskygge – implantat, knogle eller andet væv med høj vævstæthed hvor næsten hele lydimpulsen absorberes medfører en sort slagskygge bag strukturen (billedeksempel) · Enhancement – hvor væv underliggende et væskefyldt hulrum fremstår lysere end andre strukturer på samme niveau. Eksempel er bækkenbunden under blæren. (billedeksempel) · Kantskygge – her ses akustisk skygge i dybden som opstår når lydimpulsen rammer en glat overflade tangentielt – f.eks siden af blæren (billedeksempel) · Reverberation – kan egentlig forstås som ”ekko-billede”. Når lydimpulsen rammer en hård og højreflekterende grænseflade – fascie, knogle ol. – vil lyden hoppe frem og tilbage mellem transduceren og grænsefladen – re-reflekteres – og derved afspejles i et lidt svagere, men identisk billede på skærmen i den dobbelte afstand af det oprindelige. · Spejling – næsten som reverberation. Her dannes et falsk billede på den anden side af en stærkt reflekterende grænseflade – f.eks v. knoglevæv Identifikation af specifikt væv: Her skal gøre opmærksom på at ultralydsdiagnostik generelt har en høj sensitivitet og lidt mindre høj specificitet , så hvis den studerende ikke har fundet patologi kan der altså være tale om at patologi ikke kan udelukkes (fund falsk negative). Knoglevæv: hyperechoic med akustisk skygge Brusk: anechoic direkte i relation til knogleoverflade med meget regulær typologi Synovialmembran: væv med relativt lav echoicitet – svært at identificere Synovialvæske: identificeres v.at det kan komprimeres og flyttes med transducer Ledkapsel: grænsefladen mellem synovialmembran, væske, brusk og periaticulære strukturer Bindevæv: mellem intensitet echoic og ofte uregelmæssig aftegning ift. f.eks muskelvæv Subcutan fedt: mindre echoic end bindevæv – meget uregelmæssigt i struktur Sener: meget fint fibrillært længdemønster. Let hyperechoic Nerver: ligner senevæv, men mere hypoechoic og mindre lineær struktur Muskler: normalt hypoechoic med små, fine linier – epi- og paramysium – og tykkere linier repræsenterende septae og fascien Bursa: hypoechoic eller anechoic afh. Af strukturerne I bursaen 48 48 Ligamenter: som sener – dog med fibrillært mønster i forskellige retninger hvis det består af flere lag Det skal understreges at elementer som transduceres position vinkelret på væv, atenuation, scanningsplan etc spiller ind på den studerendes mulighed for at genere et optimalt billede. Det tilstræbes derfor at den studerende genererer flere billeder af samme struktur for at fremme muligheden for identification af reelle patologier – ie. At sensitiviteten ikke altid formodes høj ved de studerendes scanninger. I min gennemgang af forelagte scannningsmateriale har identifikation af uregelmæssigheder ift. ovenstående været en primært bestemmende faktor for at afgøre om et billede har værdi eller ej. Referencer: Bruyn G.A.W, Schmidt W.A; Introductory guide to musculoskeletal Ultrasound for the rheumatologist. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, Holland 2006 Bianchi S., Martinoli C.; Ultrasound of the musculoskeletal system. Springer Verlag Berlin Heidelberg 2007. Arroyo- Morales M. et al; A blended learning approach to palpation and ultrasound imagig skills through supplementation of traditional classroom teaching with an elearning package. Manual Therapy 17 (2012)474e478. 49 49 2. Læringsmål 3, 5, 6 og 7 fra modul 6 Reference: University College Sjælland. Fysioterapeutuddannelsen i Næstved og Roskilde. Modul 6 Undersøgelse, diagnostik og differentialdiagnostik. 2014 sept. 3. Planlægge og foretage specifik undersøgelse på baggrund af funktionsundersøgelse. 5. Sammenholde og vurdere kliniske undersøgelsesfund med journaloplysninger, billeddiagnostisk materiale, anamnese og andre kliniske/parakliniske informationer om patienten 6. Redegøre for differentialdiagnostiske overvejelser 7. Vurdere og dokumentere undersøgelsens resultater og gennem klinisk ræsonnering og træffe beslutning om fysioterapeutisk intervention. 50 50 3. Udsnit af modulbeskrivelse for modul 6 Fra modulbeskrivelsen for modul 6 er der taget udsnit der er relevante for projektet. “Elterapi: Muskeloskeletal ultralydsscanning som redskab til identifikation, palpa tion og fremkaldelse af anatomiske strukturer, såvel i hvile som i forbin delse med funktionelle aktiviteter Muskeloskeletal ultralydsscanning som diagnostisk redskab i forhold til identifikation og vurdering af pato logiske tilstande og neo-vaskularisering i sener og synovialvæv.” (p 6) ”Modulets overordnede formål Formålet er at den studerende på baggrund af funktions og bevæge analyse opnår kompetencer til at planlægge og udføre specifikke un dersøgelser og tests med udgangspunkt i deres viden om smerter, ætiologi og patogenese i relation til udvalgte diagnoseområder indenfor almen sygdomslære, herunder maligne og non maligne sygdomme. Den studerende skal, udover at kunne redegøre for neuroanatomiske forhold, også kunne vurdere tests og undersøgelsesmetoders reliabilitet og validitet. Et overordnet mål er at kunne udføre, vurdere og dokumen tere undersøgelsesresultater gennem klinisk ræsonnering mhp at træffe beslutning om fysioterapeutiske intervention.” (p 1) 51 51 4. Detaljeret søgestreng for søgning 1+2 Søgning 1 Søgning 2 52 52 5. Deltagerinformation Deltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg. Kvaliteten i fysioterapeutstuderendes ultralydsscanning på baggrund af klinisk ræsonnering Kære borger! Vi vil spørge, om du vil deltage i et videnskabeligt forsøg, der udføres af 3 bachelorstuderende i fysioterapi fra UCSJ Næstved. Før du beslutter, om du vil deltage i forsøget, skal du fuldt ud forstå, hvad forsøget går ud på, og hvorfor vi gennemfører forsøget. Vi vil derfor bede dig om at læse denne deltagerinformation grundigt. Du vil blive inviteret til at komme en af følgende dage til undersøgelse og scanning i Grønnehave træningsscenter i Lejre kommune: 12. 19. Eller 25. Marts i tidsrummet kl 12.00-16.00 Hvis du beslutter dig for at deltage i forsøget, vil vi bede dig om at underskrive en samtykkeerklæring. Husk, at du har ret til betænkningstid, før du beslutter, om du vil underskrive samtykkeerklæringen. Det er frivilligt at deltage i forsøget. Du kan når som helst og uden at give en grund trække dit samtykke tilbage. Det vil ikke få konsekvenser for din videre behandling. Formål med forsøget Vores formål med opgaven er som sagt at finde ud af hvorledes den undervisning der modtages fra uddannelsesstedet er tilstrækkelig, til at kunne bidrage med at stille en mere klar diagnose i forlængelse af den kliniske undersøgelse, ude i praksis. Forsøget er anonymt i form af at du får tildelt et nummer og dit navn ikke bliver nævnt i den skrevne opgave. Alle studerende og undersøgere er blindet, undtagen én som opretholder og sørger for at strukturen i forsøget håndhæves korrekt. Der vil blive taget billeder af dit underben og hvordan du ligger på briksen, som skal gennemses af en ekspert – dit ansigt vises ikke. Fremgangsmåde Der er i alt 6 fysioterapeutstuderende, hvoraf der trækkes lod om hvorvidt de skal i gruppe A eller gruppe B. Der er 3 personer i hver gruppe. Der findes 3 egnede patienter med fod- eller ankel problematik som fordeles således at én patient skal undersøges af både en studerende fra gruppe A og B samt en bachelorstuderende på samme dag. Alle undersøgelser starter med en almindelig fysioterapeutisk fremgangsmetode til at undersøge skaden og derefter scannes der med ultralyd for at be- eller afkræfte skaden. Gruppe A benytter en scanningsmanual til hjælp og vejledning, hvor gruppe B skal forsøge sig uden og altså stadig forsøge at finde frem til sam- 53 53 me resultat. En bachelorstuderende undersøger og scanner som kontrol af de to foregående undersøgelsen uden brug af scanningsmanual. Før undersøgelsen får alle de studerende at vide hvilket område du har en skade, men ikke specifikt hvilken type skade det er. Plan for forsøget Der vil i alt i dette forsøg være én undersøgelsesdag hvor du skal kunne være ledig fra kl 12-16. Du skal igennem 3 undersøgelser på denne dag og det vigtigt at du ikke fortæller hvad der er sket på foregående undersøgelse med studerende, da dette kan påvirke resultatet. Efter forsøgets afslutning får du en specifik diagnose som du så kan gå videre til egen læge og få en henvisning til videre behandling hos fysioterapeut. Bivirkninger, risici, komplikationer og ulemper Der er ingen kendte bivirkninger, risici, komplikationer eller ulemper ved brug af ultralydsscanning i forbindelse med undersøgelse, da det er andre stråleværdier end hvis det er behandling. Der kan være risici ved forsøget, som vi endnu ikke kender. Vi beder dig derfor om at fortælle, hvis du oplever problemer med dit helbred, mens forsøget står på, og tage stilling til om du vil fortsætte undersøgelsen. Adgang til forsøgsresultater Dette projekt vil blive offentliggjort. Vi håber, at du med denne information har fået tilstrækkeligt indblik i, hvad det vil sige at deltage i forsøget, og at du føler dig rustet til at tage beslutningen om din eventuelle deltagelse. Hvis du vil vide mere om forsøget, er du meget velkommen til at kontakte Jeppe Christiansen, jeppejlc@hotmail.com, 20659898 Mette Nielsen, fn11v024@ucsj.dk, 60168896 Sara Lund, sara_lund@msn.com, 27893203 54 54 6. Informationsbrev til de fysioterapeutstuderende Projekt Ultralydsscanning Kvaliteten i fysioterapeutstuderendes ultralydsscanning med baggrund i klinisk ræsonnering Kære fysioterapeutstuderende, Tak for din deltagelse i bachelorprojektet, under praktikperioden. Grønnehave træningscenter i Lejre kommune er udvalgt som sted, hvor der ekstraordinært skal scannes patienter med problemstilling i fod- og ankelregionen. Vores formål med opgaven er at finde ud af hvorledes den undervisning der modtages fra uddannelsesstedet er tilstrækkelig, til at kunne bidrage med at stille en mere klar diagnose i forlængelse af den kliniske undersøgelse, ude i praksis. I vil som studerende blive delt tilfældigt ind i to forskellige grupper á tre studerende (gruppe A og gruppe B), hvorefter én fra hver gruppe skal undersøge samme patient samme dag. Der er 3 patienter i alt. En studerende fra hver gruppe tildeles den samme patient og skal undersøge og scanne. Før undersøgelse må det ikke vides hvilken diagnose patienten har, og patienten må ikke fortælle præcis hvor eller hvad skaden er. Det er endvidere vigtigt at i ikke deler informationer om undersøgelse og patient på selve undersøgelsesdagen! Inden undersøgelse og scanning af patienten, vil du blive introduceret for klinikkens undersøgelsesmetodik- og retningslinjer, samt introduktion til teknisk anvendelse af praktikstedets scanningsapparat. Ved undersøgelse gælder det for jer at I selv skal forsøge at finde frem til en patientens problematik i ankel- eller fodregionen ved at undersøge klinisk og manuelt og efterfølgende be- eller afkræfte diagnosen vha ultralydsscanning. Efter undersøgelsen er slut bliver der mulighed for at tage en lille snak omkring hvilke tanker du har gjort dig undervejs. Du vil få udleveret en specifik dato af den kliniske vejleder, for hvornår du skal undersøge og scanne. Undersøgelse og scanning må maksimalt tage 45 minutter. Efter undersøgelsen har du 15 minutter til skrive journal på baggrund af scanningsbilledet og klinisk undersøgelse. Billederne fra scanningen skal gemmes på en USB nøgle, sammen med journalen, så disse kan gennemses af en ekspert i ultralyd. Alle testpersoner og patienter er anonyme og derfor får hverken klinisk underviser eller uddannelsessted personlige informationer om jeres resultater. Tak for hjælpen! Med venlig hilsen 55 55 Bachelorgruppen Med min underskrift samtykker jeg deltagelse i projektet ______________________________________ Dato & underskrift 56 56 7. Scanningsmanual Pt-udgangsstilling Bemærkninger om pt kan indta- Maveliggende, med fødderne hængende ud over briksen. ge stillingen, eller om der må Husk at scanne bilateralt. kompenseres pga. sm. Husk billede på USB/mail Scanning af achillessenen Husk billede af transducers pla- Transducer placering cering over evt. patologi, således Longitudinelt over achillessenen. Start fra muskelseneover- scanningen kan reproduceres gangen og scan ned til insertionen på calcaneus. reliabelt. Scan efterfølgende i samme akse, men denne gang tiltes tranduceren således achilles kan anskues både medialt og Husk digitale billeder. lateralt. OBS vinkling transducer Husk 3 scanningsbilleder fra begge placeringer med tilhørende digitalt billede af transducerplacering Forsøg at identificere ”landDybde ens på 3 scanningsbilleder – normalt 2,7 cm. marks” – calcaneus vil lige ligge i siden af billedfeltet. (illustration p.162 i”Textbook on Musculoske- 57 57 letal Ultrasound” bilag 1) Der laves 3 scanninger, hvor den Calibers på tykkeste del af senen mest tydelige markeres (alle 3 vedlægges pt.beskrivelsen) Med uddybende beskrivelse af Bilateralt ditto evt. modsidig patologi Evt. Scanning af aponeurosis plantaris Husk billede af transducers placering Transducer placering over evt. patologi, således scannin- Longitudinelt på det plantare aspekt af bagfoden. Scan gen kan reproduceres reliabelt. insertionen af aponeurosen. Derefter scan videre i en distal-medial retning i samme plan. Husk digitale billeder. OBS vinkling transducer Husk 3 scanningsbilleder med tilhørende digitalt billede af transducerplacering Forsøg at identificer ”landmarks” – Dybde ens på 3 scanningsbilleder – normalt 2,7 cm. calcaneus vil lige ligge i siden af billedfeltet. (illustration p.174 i”Textbook on Musculoskeletal Ultrasound” bilag 2) Der laves 3 scanninger, hvor den Calibers på tykkeste del af senen mest tydelige markeres (alle 3 vedlægges pt.beskrivelsen) Med uddybende beskrivelse af evt. Bilateralt ditto Evt. Materialer: Scanner + Kamera modsidig patologi 58 58 8. Samtykkeerklæring Informeret samtykke til deltagelse i et sundhedsvidenskabeligt bachelorprojekt. Kvaliteten i fysioterapeutstuderendes ultralydsscanning på baggrund af klinisk ræsonnering Erklæring fra forsøgspersonen: Jeg har fået skriftlig og mundtlig information og jeg ved nok om formål, metode, fordele og ulemper til at sige ja til at deltage. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling. Jeg giver samtykke til, at der gerne må tages billeder, hvoraf mit ansigt ikke vil blive vist. Jeg giver samtykke til, at deltage i bachelorprojektet, og har fået en kopi af dette samtykkeark samt en kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug. Forsøgspersonens navn: ________________________________________ Dato: _____________ Underskrift:______________________________________ Ønsker du at blive informeret om bachelorprojektets resultat samt eventuelle konsekvenser for dig?: Ja _____ (sæt x) (Hvis Nej _____ (sæt x) ja, skriv gerne din e-mail her:__________________________________________) Erklæring fra den, der afgiver information: Jeg erklærer, at forsøgspersonen har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget. Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om deltagelse i forsøget. Navnet på den, der har afgivet information: Dato:__________ Underskrift: 59 59 9. Oplysningsseddel Stud.nr # Alder Køn Har du studierelevant arbejde? Hvis ja, hvilket? (Beskriv gerne din funktion) Hvilket modul går du på? På modul 6 fik du undervisning i ultralyd - deltog du i undervisningen? Hvis ja, hvor meget? 0-30%, 30-70% eller 70-100%? I hvor høj grad har du opfyldt følgende læringsmål (sæt streg under det valgte) Læringsmål (Jf. national studieordning) 3. Planlægge og foretage specifik undersøgelse på baggrund af i høj grad funktionsundersøgelse. i nogen grad i mindre grad slet ikke 5. Sammenholde og vurdere kliniske undersøgelsesfund med jour- i høj grad naloplysninger, billeddiagnostisk materiale, anamnese og andre kli- i nogen grad niske/parakliniske informationer om patienten i mindre grad slet ikke 7. Vurdere og dokumentere undersøgelsens resultater og gennem i høj grad klinisk ræsonnering og træffe beslutning om fysioterapeutisk inter- i nogen grad vention. i mindre grad slet ikke 60 60 10. Eksempel på originale scanningsbilleder Fascia plantaris Achilles 11. Eksempel på billede af transducerplacering Fascia plantaris Achilles 61 61 12. Studerendes egen dokumentation Undervejs i din undersøgelse bedes du dokumentere dine fund og hvad du ser. Der tages billeder af patientens udgangsstilling samt position af transducer ved alle gemte scanninger. Du kan bede om hjælp til dette af deltagende observatør. Patientens navn anonymiseres. Tester-nummer # Anamnese Inspektion/undersøgelse beskrives samt funktionsundersøgelse Anvendte specifikke test — …. — … — .. Hvis navn på specifik test ikke kan huskes, beskrives denne udførligt. Hypotese/Diagnose 62 62 13. Transskription + kodning af mini-interviews # 102 - med scanningsmanual Observatør: Hvordan synes du det gik? 102: Altså jeg kan godt finde NOGET, men det fra at kunne finde noget til at kunne sige at det der ser forkert ud i forhold til hvad jeg ville tænke det skulle se ud. For det er jo hele tiden sådan noget, hvor man har gjort det så lidt som vi har, så har jeg ikke rigtig nogen billeder at sammenligne med. Og slet ikke fascitis plantaris. Jeg mener knoglestrukturen, ja jeg ved godt hvad jeg skal kigge efter når jeg ser en knoglestruktur, men derfra og så til at finde ud af præcis hvad det er jeg sidder og kigger efter. Og jo mindre skaden er, jo svære er det også bare for mig at se. For hvis nu det var revet helt over eller sådan noget, så ville jeg jo måske ane noget, men jeg ved ikke engang om jeg ville vide det. Med mindre måske jeg havde en second opinion eller en der også kunne kigge på billederne. Kodning: For ny i feltet til at have noget at sammenligne med. Skaden er ikke tydelig nok for et utrænet øje. Det ville være en hjælp med en second opinion/lærer Observatør: Ud fra din samlede undersøgelse, hvad er det så du ser? 102: Så tænker jeg allerførst noget overbelastning, og det tænker jeg allerede fra starten i og med at patienten knokler på som hun gør, og også på trods af at hun får smerter, så hviler hun sig lidt og så starter hun igen. Når hun så siger hun har haft det i et år, synes jeg det er lidt meget. Hvoraf det kommer normalt når man overtræner, så kan man nemlig godt irritere senen, og den overtræning kunne jo så godt vise sig inden for 2-3måneder. Når hun så siger det og har den smerte, så ved jeg at man skal holde den her pause. Og hvis hun så har holdt den lige indtil hun ikke kunne mærke smerten mere og har gået og døjet med sin morgenstivhed og tænker at det bliver bedre i løbet af dagen, så kan hun godt lige gå op og give den en skalle, for det giver jo en dejlig følelse bagefter. Men så bliver det bare ved med at blive irriteret og får ikke lov at hele, for den arbejder jo især meget når det er step. Så derfor bliver hun ved med at hive op i de samme ting. Det er umiddelbart mine tanker omkring det. For der er intet der slår mig sådan om at der er en decideret ruptur i selve achillessenen. Jeg kan godt se at hendes ene achillessene er lidt større end den anden når jeg sådan kigger på hende, men det er faktisk den højre, som jeg ser den, der ser større ud. Den ser større ud, men når jeg så bruger scanneren, kan jeg se at den faktisk ikke er større når jeg måler tykkelsen af den. For mig at se så er venstre achillessene ihvert fald større og mere irriteret, og det kan jeg ihvert fald bruge billedet til at se og sige; okay selvom jeg får at vide at der er noget galt med hendes højre så er det underligt når hun siger at det er den venstre som er øm. Når jeg så kigger kan jeg måske godt ud fra billedet sige at den achillessene er meget tykkere, måske jeg skulle være lidt mere opmærksom på det, fordi der godt kunne være lidt inflammation i den. Og det kunne jeg ikke vide, hvis ikke jeg kunne scanne. Kodning: UL som redskab er godt til at af- og bekræfte hypoteser og evt også til at se “skjulte” skader 63 63 Beskriver sin kliniske ræsonnering, som dog er lidt tynd → mange fyld-ord Observatør: Så synes du den (scanneren) er med til at hjælpe din undersøgelse eller gør den det bare mere besværligt? 102: Ej, jeg synes det er godt at få lov at kigge på det og så se at i hvert fald i dette tilfælde, fordi at mange gange kunne jeg mærke, og nu prøvede jeg at trykke på hendes achillessene og lige prøvede at mærke, og egentlig synes jeg mine fingre heeelt, altså jeg kan godt mærke forskel i størrelsen, men om jeg mærker det i achillessenen eller mærker det i noget omkringliggende strukturer det kan jeg ikke mærke i mine fingre og det kan jeg så se der (på maskinen) og på den måde synes jeg helt klart at det er en god ting. Det der er, er at det tager lang tid, især når man er ny, for at få noget ud af det. Hvis nu jeg havde scannet 50 inden patienten så kunne det også være at jeg havde kunnet sige; ah okay, det er dét jeg tænker om det. Kodning: Det der ikke kan mærkes manuelt kan scanneren muligvis være med til at vise. UL tager lang tid når man er ny i feltet, før man får noget rigtig ud af det. Mere erfaring ville klart hjælpe. # 103 - uden scanningsmanual Observatør: Hvordan synes du det gik? 103: Det gik fint synes jeg. Jeg synes det er helt vildt svært, fordi udfra hvad det er patienten fortæller mig, er det en eller anden første grads sprain eller et eller andet i den stil, for det kommer i forbindelse med aktivitet. Når jeg så scanner hende, synes jeg ikke jeg kan finde noget som helst, og så synes jeg også det er svært, for hvad er det helt præcist jeg leder efter i forhold til den viden jeg har? Jeg vil jo gerne have at der er en form for øget blodtilstrømning til området for det er ved at hele op, og så vil jeg gerne have at der er noget der står og arbejder på skærmen, men det synes jeg bare ikke jeg kunne finde. Og da jeg ser strøgene, synes jeg egentlig de ser okay ud, og hvis de ikke ser okay ud et sted behøver jeg bare at bevæge transduceren et par millimeter og så kan jeg få det til at se pænt ud. Så er det jo min mangel på viden og evne til at holde transduceren rigtigt der gør om jeg har fat i noget eller ikke har fat i noget. Og så tvivler man jo lidt på ens egne evner, jeg har aldrig scannet en fod før. Så ja, jeg synes det er mega svært. Kodning: Finder ikke noget på scanningen og ved ikke helt hvad det er han leder efter. Manglende evner og tvivl ifht scanning da han aldrig har scannet en fod før. Bruger ikke viden fra scanningen til at undersøge for andre skader Kan ikke rigtig se ud over sin egen hypotese Observatør: Så ud fra din samlede undersøgelse, hvad synes du du er kommet frem til? 64 64 103: Så synes jeg, at jeg er kommet frem til, som man siger på engelsk, at min scanning den er inconclusive. Den hjælper mig ikke synes jeg. Og de her inflammationer, hvis det ER inflammationer eller bare er blodet der pumper rundt i foden, det ved jeg sgu ikke. Jeg ved det ikke. Og fascia plantaris, jeg ved dårligt nok hvordan faen jeg skal teste den. Så jeg ved ikke om jeg skal teste mere specifikt på den i forhold til det vi har været igennem i vores modul cases. I de cases vi har haft har vi jo ikke været omkring underfoden. Achillessenen er helt klart nemmere for mig at gå til, for den er jeg mere bekendt med, men jeg synes det er svært, det er helt vildt. Kodning: Synes ikke scanningen hjælper ham yderligt. Erkender at han har svært ved at teste ordentligt. Henviser til cases i skolen, hvor de ikke har haft om underfoden. Observatør: Synes du ultralyd gør det nemmere eller mere besværligt i forhold til din undersøgelse? 103: Hvis jeg ikke havde haft ultralyd lige nu, så havde jeg bare lagt mig fast på at det højst sandsynligt var fase 1 sprain. Altså en lille forstrækning i fibrene, men billederne viste jo at der ikke var noget, så min første hypotese var der jo ikke noget for. Nu ved jeg ikke, men vi er jo e-læring og jeg tror de ordinære har haft det noget mere i hånden end vi har, for vi bliver ikke på skolen altid, så de har mere mulighed for at bruge det. Det der med at føre transduceren er jeg helt tryg ved og måden at håndtere den på. Jeg kan også sagtens finde fascien og senen og sådan nogle ting. Kodning: Ultralyd gjorde at han ikke KUNNE lægge sig fast på den hypotese Uden ultralyd havde han “bare” fastlagt sig på den første hypotese Nævner at E-læring ikke har nær så meget praktisk erfaring som den ordinære klasse 65 65 14. Interviewguide TEMA SPØRGSMÅL UNDERSPØRGSMÅL Undervisning på skolen • Hvordan oplever du/I sammenhæn-• Hvorfor/hvorfor ikke? gen mellem fysioterapi og ultralyd? • • Kan du/I beskrive hvordan under- Føler i jer godt rustet fra undervisningen? visning i klinisk undersøgelse har foregået for dig på modul 6? Forberedelse til under• søgelsesdagen Hvordan havde du/I forberedt jer til• Klinisk ræssonnering og • Hvad er klinisk ræsonnering for jer?• Hvorfor/hvorfor ikke? selve dagen for undersøgelsen? selvrefleksion Har i efterfølgende tænkt på jeres undersøgelse? • Overvejer du/I hvordan klinisk ræsonnering bruges i undersøgelse• Hvad oplevede du/I kunne gøres og behandling? bedre i din undersøgelse? • Hvorfor brugte du/i ikke scanningsmanualen mere, når nu den var der? Implementering af ultra• lyd Hvad er din/jeres holdning til at • Finder du/I det relevant og hvornår? • Kan du/I se et formål med det? • Hvordan vil det kunne gavne dig/jer inddrage ultralyd i fysioterapien? i behandlingsøjemed? • Ville du/I benytte det i fremtiden? 66 66 15. Transskription + kodning af fokusgruppeinterview Klinisk ræsonnering og selvrefleksion Kodning Interviewer Hvis i skulle beskrive kort, hvad er klinisk ræsonnering så for jer? Og det behøver ikke at være koblet på ultralyd, det er bare sådan i fysioterapi i sig selv. Klinisk ræsonnering Deltager A Overordnet betragter jeg klinisk ræsonnering som afhænger af under- fra pt/borger kommer ind ad døren. Den kliniske søgelsen rele- ræsonnering deler jeg op i forhold til undersøgel- vant baggrundviden se, behandling/intervention og diagnosticering. ifht Det er lidt de tre kriterier jeg deler det op i. Den og anatomi. kliniske ræsonnering afhænger meget af underDet som fysioterapi søgelsen, har man en relevant baggrundsviden ift er bygget op på. anatomi, hænger det fint sammen og gør det nemmere at undersøge. Det er det fysioterapi er bygget på. Alt hvad man hører Deltager B Lige præcis, fra da PT træder ind ad døren. Fra og ser bliver koblet alt hvad man hører og ser, bliver koblet op imod sammen med hvad hvad man ved. Den faglige viden, og så prøver man ved i forvejen man at sammenholde disse ting. Og derfra prøver fagligt. man at finde ud af hvad vedkommende har af problemer og behov, og hvordan man kan håndtere dette. Det er de fund og observationer man gør sig. Selvrefleksion Deltager C Ved ikke rigtigt hvad jeg skal sige, andet end at det er selvrefleksion i bund og grund. Hvis undersøgelsen er dårlig Deltager D Der ligger en god og ordentlig undersøgelse til afspejles bund for god klinisk ræsonnering. Hvis undersø- det i den kliniske gelsen er mangelfuld og dårlig, så bliver ræson- ræsonnering. neringen og selvrefleksionen det også. Undersøgelse og behandling kan ikke foregå Undersøgelse og uden klinisk ræssonnering. behandling kan ikke foregå uden klinisk ræsonnering Danne hypoteser udfra de fund man Deltager E Er at analysere de fund man har og danne en hypotese. 67 67 har 16. Analyse af feltnoter og observationer (eksempel) Med manual Uden manual 102 103 - virker forvirret og mangler meget i sin kliniske - snakker utroligt hurtigt undersøgelse - ikke særlig dybdegående i undersøgelse - virker nervøs - spørger ingen rigtige åbne spørgsmål i - ingen struktur på selve undersøgelsen anamnese, holder sig meget til spørgsmål - holder fint samtalen i gang og snakker med pt der læner sig op af hans hypotese undervejs - forklarer pt hvad han tror det er - snakker til og forklarer pt da jeg spørger (mini- - skal huskes på at tage billeder interview) til sidst. - spørger meget lidt ind til smerter undervejs - skal huskes på at tage billeder - ser længe på de fastlåste billeder - hviler meget ved hvert scannings billede - bliver usikker til sidst og ved ikke hvad han - benytter ikke manualen specielt meget à kigge- skal foretage sig. de den kun ”grundigt” igennem i starten, men - selve scanningen varer ca 30 minutter hvor opfyldte ingen af kriterierne der stod skrevet selve den kliniske undersøgelse har varet ca - meget i tvivl om diagnose 10 - ikke særligt fyldestgørende beskrivelse i hans - producerer ca 5 billeder (hvoraf to sendes dokumentation til peter) - producerer ca 7 billeder (hvoraf 4 sendes til - kommer ikke frem til diagnose peter) - Bruger ikke viden fra scanningen til at undersøge for andre skader - lader ikke til at kunne se ud over sin egen første hypotese à ikke god klinisk ræsonnering Kodning: Kodning: mangel på struktur og/eller elementer af anam- Mangel på struktur og/eller elementer af nese/undersøgelse anamnese/undersøgelse god patientkontakt fisker efter svar til at bekræfte hypotese skal huskes på at tage billeder skal huskes på at tage billeder hviler meget ved hvert billede ringe patientkontakt benytter ikke manual og/eller faglitteratur under- nervøs/usikker/i tvivl vejs scanningen fylder det meste af tiden tvivl om diagnose tvivl om diagnose ringe dokumentation ingen notetagning undervejs nervøs/usikker/i tvivl undersøger ikke andre led/strukturer scanning fylder ca halvdelen af tiden benytter ikke faglitteratur undervejs ingen notetagning undervejs undersøger ikke andre led/strukturer 68 68 202 203 (uden manual): - mangelfuld undersøgelse og anamnese - er meget hurtigt i sin fremgang - virker usikker på brugen af manualen - blander rundt i sin undersøgelse og har - skal huskes på at tage billeder ingen struktur, får dog mange ting med - sidder og skriver noter på papir undervejs - skal huskes på at tage billeder undervejs - kommer til dels frem til en diagnose, men virker - er færdig med undersøgelsen langt før tid fortsat usikker - bruger meget tid på dokumentation til slut - kigger ofte over på mig - meget fåmælt ved miniinterview - lader ikke til at overveje at undersøge for andet - kommer så vidt muligt frem til en diagnose - ikke særlig fyldestgørende skriftlig dokumentati- - producerer 2 billeder (hvoraf begge sendes on til peter) - producerede 4 billeder (hvoraf 3 sendes til peter) - smider sit notepapir ud og glemmer at skrive dem ind på computer Kodning: Kodning: mangel på struktur og/eller elementer af anam- hurtigt overstået undersøgelse nese/undersøgelse mangel på struktur og/eller elementer af usikker omkring manual anamnese/undersøgelse skal huskes på at tage billeder fisker efter svar til at bekræfte hypotese skriver noter undervejs skal huskes på at tage billeder undersøger ikke andre led/strukturer bruger meget tid på dokumentation/noter ringe dokumentation meget fåmælt ved mini-interview kommer frem til diagnose kommer frem til diagnose benytter ikke faglitteratur undervejs 302 - virker lidt forvirret - kigger meget over på mig og forklarer mig hvad det er hun ser i stedet for at holde samtale med patienten - skriver meget ned undervejs - benytter slet ikke manualen - bruger lang tid på at scanne de samme steder om og om igen uden struktur - scanner meget med doppler-color - kigger længe på billedsekvenserne og ruller gennem dem (vener og arterier) - kommer frem til en diagnose/hypotese - producerer 3 billeder (hvoraf alle sendes til peter) Kodning: nervøs/usikker/i tvivl skriver noter undervejs benytter ikke manual og/eller faglitteratur under- 69 69 vejs scanning fylder det meste af tiden hviler meget ved hvert billede kommer frem til diagnose Generelt gældende for alle studerende Stor forskel på hvordan de forklarer deres kliniske ræsonnering og hvor meget de benytter computeren Alle skulle huskes på at tage billeder Tendens til at drengene tror de har styr på det, men er godt klar over de mangler en del erfaring med klinisk ræsonnering Pigerne virker mere ydmyge. Modul 9’erne turde mere at røre ved pt og tage fat end modul 7’erne. Fortæller at de ikke har haft særligt meget om foden hvad undersøgelse angår Skaden er åbenbart ikke tydelig nok Dem med manual anvendte dem ikke som sådan Ingen af dem overvejer at der kunne være en sammenhæng ifht andre led Meget tynd undersøgelse og anamnese God patientkontakt ellers Alle huskede at scanne bilateralt og brugte doppler-color Ingen brugte rigtig de fremsatte litteratur-hjælpemidler, alle skulle huskes på at de lå på bordet foran dem ringe klinisk ræsonnering Gennemgående temaer for de studerende Med manual Uden manual Samlede resultater god patientkontakt a a ringe patientkontakt mangel på struktur og/eller elementer af b b a c e b d abcde skal huskes på at tage billeder a c e b d abcde benytter ikke manual og/eller faglitteratur a e b d abde hviler meget ved hvert billede a e tvivl om diagnose a anamnese/undersøgelse undervejs Kommer frem til diagnose ae b c e ab d cde 70 70 ringe dokumentation a nervøs/usikker/tvivlsom a ingen notetagning undervejs a Tager noter undervejs a scanning fylder det meste af tiden a fisker efter svar til at bekræfte hypotese a ac e c undersøger ikke andre led/strukturer Usikker på manual c abe b ab e c d b e c b b cde abd d abde d ad c 71 71 17. Analyseskema - Ekspertvurderinger fra Peter BASELINE MANUAL INGEN MANUAL Diagnose 101 Diagnose 102 Diagnose 103 diagnose højre knæskade har resulteret i ??? Ved ikke UL-vurdering af Peter 102 UL-vurdering af Peter overuse problematik i højre fod som har låst led i foden à venstre også overbelastet højre achilles tykkere end venstre evt. ruptur UL-vurdering af Peter 101 103 101-1: mål - ingen anmærkninger 102-1: mål – ingen an- 103-1: diffus struktur v. 101-2: diffus afgrænsning mærkning tilhæftning – kan være 101-3: små ekkofattige områder 102-2: transducer øjensyn- revne/ruptur ligt holdt skævt (foto) derfor 103-2: små rupturer uklar afgrænsning 102-3: meget uklar projektion af fascies – ikke tolkbar 102-4: lette ruptur ach sene BASELINE MANUAL INGEN MANUAL Diagnose 201 Diagnose 202 Diagnose 203 Gentagne inversionstraumer har roteret Trædepude fibula posteriort, medial kollasion af tibia. det/revnet, på baggrund af smer- Højre achilles fortykket ter angivet i anamnese kan være ska- Kan ikke finde frem til en Evt fascitiis plantaris UL-vurdering af Peter 201 UL-vurdering af Peter 202 UL-vurdering Peter 203 201-1:ingen anmærkninger 202-1:plantaris med ekkofattige 203-1:ingen an- 201-2:diffus afgrænsning – igen skæv områder mærkninger transducer vinkel 202-2: diffus afgrænsning 203-2: let ska- 201-3:kan ikke stedbestemmes – er nok 202-3: (ekstra) samme (?) med de/ruptur ikke ach.senen! ekkofatige områder over calca- v.tilhæftning neus af 72 72 BASELINE MANUAL INGEN MANUAL Diagnose 301 Skinnebensbetændelse Diagnose 302 (evt. Min hypotese: irritation I fascia plantaris. Scaning compartmentsyndrom) i tib. post viste ikke noget tegn på inflammation. Fascia plan- bilateralt. taris var dog i nupret i midten af foden . Achilesenen var også nupret ved til hæftning. UL-vurdering af Peter 301 UL-vurdering af Peter 302 301-1-2: som tidligere 302-1: diffuse ekkofattige områder 301-3: kan ikke identificeres – foto 302-2:let ekkofattige områder i sene – midt i billed- mgl feltet ses gammel ruptur 301-4: som tidl. 302-3:lette hævelser og ekkofattige områder. 301-5:hævelse i bindevævsområdet – let ekkofattigt
© Copyright 2024