1. No category

Center for
Sundhed
Tværsektoriel
Udvikling
Kongens Vænge 2
3400 Hillerød
Opgang
Telefon
Direkte
Mail
B&D
3866 6000
38666111
planogudvikling@r
egionh.dk
Dato: 23. april
2014
Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen 2015
1
Ansøger
Bornholms Hospital
2
Medansøger
3
4
Hvor er projektet forankret?
Kontaktperson/projektleder
Bornholms Regionskommune
Praktiserende læger på Bornholm
Bornholms Hospital
5
Juridisk ansvarlig
Navn: Merete Lund Jensen
Adresse: Ullasvej 8, 3700 Rønne
Telefon:56909233
Mail:merete.lund.jensen@regionh.dk
Navn: Kurt Espersen
Adresse:Ullasvej 8, 3700 Rønne
Telefon:56909300
Mail:kurt.espersen@regionh.dk
Dato:
Underskrift:
6
Projektets titel
7
Kort beskrivelse af projektet (7-10 linjer) for uddybning henvises til skema om
projektoplysninger
8
Ansøgte beløb
9
Projektets forventede varighed
10 Er der ansøgt eller bevilget
støtte fra anden side?
11 Totalt budget for projektet
fordelt på år
Udvikling af tværsektoriel model til forebyggelse af
(gen)indlæggelser af sårbare patienter på Bornholm
Udvikling af en ny fælles (integreret) model for samarbejde omkring forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser af sårbare
patienter. Herunder også med fokus på den demente patient(borger). Projektet skal tage afsæt i Akutmodtagelsen og de
patienter og borgere, der bliver hjemsendt/udskrevet derfra.
751.000
Start:1/1-2015
Slut:31/12-2016
Nej
Beløb: kr. i 2015 702.000 kr.
Beløb: kr. i 2016 800.000 kr.
Evt beløb: kr. i 2017
Budget i alt: 1.502.000 kr.
12 Heraf kommunal finansiering
Beløb: 351.000 kr. i 2015
Beløb: 400.000 kr. i 2016
Evt. beløb: ___________ kr. i 2017
Medfinansiering i alt: 751.000 kr.
Projektoplysninger
Følgende punkter skal indgå i projektbeskrivelsen:
1
Projektets baggrund
De demografiske, sociale og sundhedsmæssige forhold på Bornholm giver visse
udfordringer. Af Sundhedsprofil 2010 fremgår det, at 47 % øens befolkning er
over 55 år. Desuden er 26 % af øboerne under 65 år uden uddannelsestilknytning eller erhvervstilknytning, hvilket er med til at placere Bornholms Regionskommune i kommunesocialgruppe 4. Af bornholmerne har 14 % mindst tre
kroniske sygdomme. Af disse opgiver 47 % (2.100 personer), at de har et mindre godt eller dårligt selvvurderet helbred. Hertil kommer at et stort antal borgere med kronisk sygdomme ofte har en uhensigtsmæssig sundhedsadfærd (rygning, alkohol, kost og fysisk aktivitet) og er moderat eller svært overvægtige.
Bornholms Hospital havde 8191 indlæggelser i 2013. Indlæggelserne var fordelt med 3474 på kirurgisk afdeling og 4717 på medicinsk afdeling. Samlet
genindlæggelsesprocenten er 9%. Fordelingen er godt 7 % på kirurgisk sengeafdeling og godt 10% på medicinsk sengeafdeling.
En analyse af alle genindlæggelser på medicinsk afdeling i perioden oktoberdecember 2013 viser at 12 % af patienterne aldrig kom op på en sengeafdeling,
men gik hjem fra modtagelsen. 60% var over 70 år. Analyse af diagnoserne viste at 17 % af patienter havde nedsat kognitiv funktion.
Bornholm er desuden kendetegnet ved et velfungerende og tæt samarbejde mellem Bornholms Hospital, Bornholms Regionskommune og øens praktiserende
læger. Under samordningsudvalget omkring Bornholms Hospitals arbejdes målrettet med implementering og udvikling af indsatser, der skal sikre borgeren en
koordineret og sammenhængende indsats på tværs af sektorerne. Der arbejdes
på, at færre borgere indlægges og genindlægges, hvis det kan forebygges gennem en tidlig og koordineret indsats. Indenfor nuværende rammer arbejdes på at
udnytte og udvikle brugen af eksisterende redskaber bl.a. kommunikationsaftalen, opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse, fælles forløbskoordinations for
den særligt sårbare medicinske patient og forløbsprogrammerne.
Også internt på Bornholms Hospital og i Bornholms Regionskommune er der
iværksat en række tiltag, der skal forebygge indlæggelser og genindlæggelser,
herunder fx projekt ’Den gode udskrivelse’ på Bornholms Hospital. I kommunalt regi etableres akutteam og der arbejdes målrettet med implementering af
sundhedsstyrelsens værktøjer til tidlig opsporing af sygdomstegn og funktions-
Side 2
nedsættelse.
Evalueringen af kronikerprogrammet vedrørende: ” Forebyggelse af genindlæggelser for den ældre og sårbare medicinske patient” peger på, at udviklingen
af en delestilling mellem Hospital og Kommune, vil kunne føre til en strukturel
orienteret funktion(organisationsniveau) med fokus på koordinering af eksisterende tilbud og på udvikling af det tværsektorielle samarbejde omkring udskrivninger.
Bornholms udfordringer i forhold til sundhedsprofilen, et højt genindlæggelsestal, evalueringen af kronikerprogrammet og et i øvrigt velfungere og tæt samarbejde har rejst et ønske om at undersøge, hvorledes en fælles integreret model
mellem Bornholms Hospital og Bornholms Regionskommune, vil kunne forbedre den tværsektorielle organisering, samt kommunikationen og koordinationen mellem sektorerne til gavn for patienterne.
2
Projektet falder også fint ind under intentioner i udkastet til den nye Sundhedsaftale, hvor der bl.a. er fokus på nye samarbejds- og ansættelsesformer mellem
sektorerne.
Projektets formål og mål
Formål:
At færre borgere indlægges eller genindlægges på Bornholms Hospital, hvis en
det kan forebygges gennem en tidlig og koordineret indsats, herunder:
 Tidlig opsporing af den sårbare patients ændrede nedsatte funktionsevne
 Optimere det tværsektorielle samarbejde mellem Bornholms Hospital,
almen praksis og Bornholms Regionskommune, således at patienten føler sig tryg, og relevante tiltag kan iværksættes, når behovet opstår.
 Sikre at alle sårbare borgere/patienter får optimal opfølgning efter kontakt med Bornholms Hospital
 Borgeren/patienten har kendskab til videre plan og behandling
Mål:
-
Nedbringe antallet af genindlæggelser med 10 %
Afdække hvorledes en delestilling mellem Bornholms Hospital og
Bornholms Regionskommune kan
 tilgodese den sårbare borgers behov for koordination, samtidighed
og fleksibilitet i indsatserne
 understøtte, at de rette kommunale og regionale tilbud gives til den
sårbare patient
 udvikle/understøtte anvendelsen af eksisterende redskaber i det
tværsektorielle samarbejde
Side 3
4
Projektets målgruppe
Målgruppen er ’sårbare’ patienter der kendetegnes ved:
 Nedsat egenomsorg(evnen til at varetage daglige personlige aktiviteter)
 Ringe kontakt til omverdenen/socialt netværk
 Misbrug
 Nedsat kognitiv handleevne
 Demensdiagnose
 Stort medicinforbrug (> 5 forskellige præparater)
 Stor comorbiditet – med korte indlæggelser
 Sociale problemer ved siden af sygdommen
som kommer i kontakt med Bornholms Hospitals Akutmodtagelse og/eller sengeafdelinger.
Antallet skønnes til 570 patienter årligt.
Metodebeskrivelse, tidsplan og milepæle
Der er tale om et udviklingsprojekt, der skal afdække, hvorledes en fælles
kommunal/hospitalssygeplejerske med base i akutmodtagelse på Bornholms
hospital kan bidrage til en forbedring af den tværsektorielle håndtering af opgaveløsningen.
Metodisk vil dette søges tilrettelagt med etablering af 4-spor i forløbet:
Spor 1: Rammer og opgaver
Udvikling og løbende tilpasning af rammer og opgaver for den fælles sygeplejestilling, herunder afdækning af juridiske og ledelsesmæssige forhold samt udvikling af mål, løbende monitorering og evaluering
Spor 2: Delestilling
Ansættelse af en fælles kommunal/hospitalssygeplejerske – med stor indsigt i
kommunale tilbud - i akutmodtagelsen. Den fælles sygeplejerske skal i tæt
sammen med hospitalets afdelinger og udskrivningskoordinator samt de kommunale forebyggelses og sundhedsindsatser bl.a. herunder akut, specialsygeplejersker, visitatorer mv. afdække og udnytte de muligheder en delestilling giver
på patientniveau, herunder bl.a :
 Adgang til data på tvær af sektorer
 Indsigt i kommunale tilbud
 Følge op på borgere der udskrives aften/nat direkte fra akutmodtagelse
mhp. at sikre den rette og rettidige kommunale indsats
Spor 3: Organisatorisk læring
 Tværsektoriel kvalitativ analyse af patienters kontakt med akutmodtagelsen og sengeafdelinger.
 Analyse af indlæggelser og genindlæggelser
 Værdistrømskortlægning: fra primærsektor til akutmodtagelse til sengeafdeling til udskrivelse med fokus på tværsektoriel kommunikation
Side 4

Patientfeedback(kvantitativ),
Spor 4: Nye indsatser eller styrkelse af eksisterende indsatser
 Der afprøves og evt. implementeres fremkomne forslag fra det tværsektorielle BRO-forløb(løber fra december 2014-marts 2015), der omhandler den sårbare patient.
 Der afprøves og evt. implementering nye tiltag med afsæt i den organisatoriske læring i projektet.
Milepæl/tidsplan: se vedhæftet bilag
5
Det tværsektorielle samarbejde - opgave- og rollefordeling
Analysere og bearbejde indlæggelses- og genindlæggelses statistikker for at
konkretisere, hvilke patientgrupper der er de mest sårbare
Sygeplejerske med stor faglig kendskab til det tværsektorielle samarbejde mellem BoH og BRK, skal trække nogle væsentlige fokusområde ud, som tænkes
analyseres dybere.
Vedkommende har adgang til både BoH´s og BRKs H-EPJ system.
Der skal afprøves og evt implementeres fremkomne forslag fra det tværsektorielle BRO-forløb(løber fra december 2014-marts 2015), der omhandler den sårbare patient.
6
Projektets organisering
Projektet forankres under Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital,
med:
Styregruppe bestående af:
 Formandskabet for Samordningsudvalget (Hospitalsdirektør og Sundhedschef i BRK)
 Formandskabet for Driftsgruppen for sammenhængende patientforløb
under samordningsudvalget (Oversygeplejerske for medicinsk afdeling
på Boh og konsulent i tværgående sundhedsteam i BRK)
 Ledelsesrepræsentant fra akutmodtagelsen
 Ledelsesrepræsentant fra hjemmesygeplejen i BRK
 Praktiserende læge
Projektgruppe:
 Formandskabet for Driftsgruppen for sammenhængende patientforløb
 Udskrivningskoordinator, BoH
 Repræsentant fra akutmodtagelsen
 Repræsentant fra hjemmesygeplejen i BRK
 Praktiserende læge
 Projektets 2 ansatte
7
Projekts budget
Se vedhæftet budgetskema
Side 5
8
9
10
11
Evaluering
-Vi vil sammenligne før og eftermåling af indlæggelse og genindlæggelsesstatistik, og nedbringe antallet af genindlæggelser med 10 %.
-Tværsektoriel audit på rettidig informationer om borger/patienten
-Anbefalinger i forhold til evt. videreførelse af delestilling
Dokumentation af opnåelse af målene/resultaterne
Evalueringsrapport
Formidling
Samordningsudvalget og driftsgruppen for sammenhængende patientforløb inddrages løbende for at sikre relevante tiltag kommunikeres ud til de relevante
tværsektorielle samarbejdspartnere
Personalemøder på BoH og i BRK
Temadage og konferencer med BoH, BRK og Praktiserende læger
Pressemeddelser og artikler
Forankring og videreførelse
Delestillingen vil søges videreført med afsæt i anbefalingerne i evalueringen i
forhold til evt. videreførelse af en delestilling.
Side 6