Sundhedsadgangen for udokumenterede migranter i et
SUNDHEDSADGANGEN FOR UDOKUMENTEREDE MIGRANTER I ET SYGEPLEJE PERSPEKTIV Bachelorprojekt Sofie Dalsgaard Petersen 05/01 2015 Antal tegn: 71911 Studie nr.: 674448 Modul: 14 Klasse: S2011G Vejleder: Hanne Mette Sørensen Professionshøjskolen Metropol – Sygeplejerskeuddannelsen Opgaven må anvendes internt i uddannelsen I henhold til “Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelser” nr. 714 af 27. juni 2012 – § 18, stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Underskrift Resume Baggrund: Den udokumenterede migrant har ifølge den danske sundhedslov kun ret til akut ydelser i det danske sundhedsvæsen. Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer er professionen etisk forpligtet til, at yde sygepleje til alle som har behovet. Formål: BA opgaven undersøger hvilke overvejelser sygeplejersken, som arbejder i et lægehus, oplever i mødet med den udokumenterede migrant. Sygeplejerskens overvejelser lægges op imod sundhedsloven og de sygeplejeetiske retningslinjer. Metode: BA opgaven undersøges ud fra en hermeneutisk position og det empiriske materiale består af et semi-struktureret interview af en sygeplejerske. Resultater: Sygeplejerskens overvejelser viste en tredeling, i hhv. 1. Tvivl om procedure, 2.Den værdifulde handling, 3. Etisk forpligtigelse. Konklusion: I krydsfeltet mellem sundhedsloven og de sygeplejeetiske retningslinjer, må den enkelte sygeplejerske gøre op med sig selv, hvor langt hun eller han vil gå i sine bestræbelser for at hjælpe medmennesker, der har behov for sygepleje Abstract Background: Undocumented migrants in Denmark only has the right to emergency care, according to Danish health Act. According to the nursing profession’s ethical guidelines are nurses ethically obliged to provide nursing care to everyone who is in need. Purpose: Which reflections do the nurse experience in the meeting with the undocumented migrant and how does the Health Act and the Nursing ethical guidelines interact with these reflections. Methods: The BA assignment examine the project description from a hermeneutic position and the empirical material consists of a semistructured interview of a nurse. Results: Nurse’s reflection showed a threefold division, respectively. 1. Doubts about the procedure 2.The valuable action, 3. Ethical commitment. Conclusion: In the intersection between the Health Act and the Nursing ethical guidelines, each nurse must make up their minds about, how far she or he will go, in its efforts to help fellow humans in need of nursing. Indholdsfortegnelse s. 5 1. Problemformulering s. 6 1.1 Den udokumenterede migrant s. 7 1.2 Migrationssundhed s. 8 1.3 Den danske sundhedslov – Retten til sundhedsydelser for udokumenterede migranter 1.4 Udfordringer i behandlingen af udokumenterede migranter s. 9 s. 10 1.5 Sygeplejeuddannelsens bekendtgørelse s. 11 1.6 Sygeplejeetiske retningslinjer s. 12 2. Litteratursøgning s. 12 3. Afgrænsning s. 14 4. Problemformulering s. 15 5. Videnskabsteoretisk position s. 15 5.1 Forforståelse og situation s. 15 5.2 Den hermeneutiske cirkel og horisontsammensmeltning s. 15 5.3 Sådan bruges begreberne s.17 6. Metode s. 17 6.1 Kvalitativ metode s. 18 6.2 Eksplorativt design s. 18 6.3 Dataindsamlingsmetode s. 18 6.3.1 Semi-struktureret interview s. 18 6.3.2 Informant s. 19 6.4 Etiske og juridiske overvejelser s. 19 6.4.1 Juridiske overvejelser s. 19 6.4.2 Etiske overvejelser s. 20 6.5 Analysestrategi – Hermeneutisk Analyse s. 21 7. Teori s. 21 7.1 Objektive/Absolutte værdier og Subjektive/Relative værdier s. 22 7.2 Sundhedsloven s. 22 7.3 Sygeplejeetiske grundværdier s. 22 8. Analyse s. 23 8.1 Tvivl om procedurer s. 26 8.2 Den værdifulde handling s. 28 8.3 Den sygeplejeetiske forpligtigelse s. 31 9. Diskussion s. 31 9.1 Teori-diskussion s. 34 9.2 Metode-diskussion s. 35 10. Konklussion s.36 11. Perspektivering s. 37 12. Litteraturliste Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt 1. Problemstilling Det er en højaktuelt diskussion i Danmark, hvordan vi som nation, skal forholde os til konsekvenserne af verdens krige, politikker og manglende ressourcer. På det politiske niveau kræves stramninger af asyl politikken, imens den brede befolkning og medierne stiller spørgsmålstegns ved hvor medmenneskeligheden er blevet af? (Politikken 2013). Ordet migration kommer af latin migratio, af migrare, at ’vandre eller flytte’, som i en menneskelig kontekst refererer til, den proces hvor en person flytter sig fra et land til et andet (den store danske 2014). Grunde til migration er meget forskellige og kan variere fra, at søge arbejde, påbegynde et studium eller flygte fra krig og fattigdom. Dog er fælles for betegnelsen migrant, at et menneske har flyttet sig fra et land til midlertidigt ophold i et andet land (ibid.). I 2013 kunne FN berette, at der på verdens plan er registreret 232 millioner internationale migranter, som lever midlertidigt uden for deres hjemland. I 2010 estimerede WHO, at 72,6 millioner migranter lever inden for Europas grænser og udgør 8,7 % af den europæiske befolkning. Denne pulje repræsenterer ligeledes en tredjedel af alle internationale migranter på verdens plan (Rechel, Mackenbach 2013). International organisation of migration (IOM 2014) er en global international organisation, som er førende inden for arbejdet med migration. IOM har eksisteret siden 1951 og opstod som en europæisk reaktion på den store omfordeling af mennesker, skabt som følge af anden verdenskrig (IOM 2014). IOM´s vision er en human og ordentlig migration til gavn for migranten og samfundet (ibid.). Ifølge internationale forskere er der mangel på forskning på migrationsområdet. Migration er svært, at monitorere og registrere på tværs af landegrænser og i mange tilfælde sker flytningen under kriminelle forhold, igennem menneskesmugling og som derfor ikke lader sig dokumentere (Rechel og Mackenbach 2013). IOM udgør således en vigtig funktion ved, at monitorere og rapportere migrationsbevægelser verden over, samt italesætte hvert FN lands forpligtigelse til, at opretholde menneskerettighederne over for migranterne i deres land (IOM 2014). Verdenserklæringen om menneskerettighederne blev vedtaget og offentliggjort ved FNs tredje generalforsamling i 1948 og stadfæstede derved menneskets universelle rettigheder (un.dk 2014). Menneskerettighederne består af 30 artikler og starter indledningsvis ud med, at erklære, at alle mennesker er født frie og lige i værdighed og rettigheder. Verdenserklæringen for menneskerettigheder er gældende for alle FN medlemslande og 5/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt hvert enkelte medlemsland er ligeledes forpligtet til opretholdelsen: ”da medlemsstaterne har forpligtet sig til i samarbejde med De forenede Nationer at arbejde for fremme af almindelig respekt fur og overholdelse af menneskerettigheder og fundamentale frihedsrettigheder,” (United Nation Human Rights 2014) Således er Danmark, medlemsland siden 1945, også forpligtiget til, at opretholde menneskerettigheds erklæringen og indtænke det i landets love og politikker. 1.1 Den udokumenterede migrant Denne opgave vedrører patientgruppen den udokumenterede migrant. Ifølge IOM defineres den udokumenterede migrant som irregulær migrant, og defineres således: ”irregular migrant - A person who, owing to unauthorized entry, breach of a condition of entry, or the expiry of his or her visa, lacks legal status in a transit or host country. The definition covers interalia those persons who have entered a transit or host country lawfully but have stayed for a longer period than authorized or subsequently taken up unauthorized employment (also called clandestine/undocumented migrant or migrant in an irregular situation)” (IOM 2014) Den udokumenterede migrant defineres altså, som en person der opholder sig i et værtsland ved ulovlig indrejse eller forbliver i et værtsland efter udløbet visum. Den udokumenterede migrant mangler derfor retslig status i værtslandet eller transit-landet (IOM 2014). Oftest ses udokumenterede migranter fra Ulande eller fra krigsområder som migrerer til Europa (Mackenbach 2013). Der eksisterer i Danmark ikke en sociodemografisk beskrivelse af ”udokumenteret migrant” og den danske stat læner sig derfor op af Norge og Sveriges beskrivelse. De definerer størstedelen af udokumenterede migranter som afviste asylansøgere (Krasnik & Nørredam m.fl. 2011). Det vil sige, at migranten ved ankomst til Danmark, defineres som flygtning. Ifølge FN’s Flygtningekonvention er en flygtning en person, som har en velbegrundet frygt for at blive forfulgt pga. sin race, religion, nationalitet eller sine politiske anskuelser, og som befinder sig uden for det land, hvor personen er statsborger (nyidanmark.dk 2014). Hvis en flygtning påberåber sig asyl i Danmark, er landet 6/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt forpligtet til, at yde beskyttelse af flygtningen efter internationale FN konventioner(ibid.). I tilfælde hvor asylansøgningen bliver afvist, frafalder beskyttelsen og opholder den afviste asylansøger sig forsat i Danmark, vil det således foregå uden lovlig dokumentation for ophold og personen er derfor udokumenteret migrant. 1.2 Migrationssundhed Migrationssundhed vedrøre fysisk, psykisk og social trivsel hos dem der migrerer, samt behovet for offentlige sundhedsydelser i værtslandene for migranten (IOM 2014). Migration udgør i sig selv ikke nogen sundhedsmæssig risiko, det gør omstændighederne omkring migrationen (IOM 2014). Migration skal ses som en proces, hvori der indgår fire faser, præ-migrations fasen, bevægelses fasen, ankomst- /integrations fasen og tilbagekomst fasen. Det er inden for disse fire faser, at den sundhedsmæssige risiko kan opstå. Jeg vil kort gennemgå de tre første faser, da jeg ikke i opgaven vil berøre emner relateret til fjerde fase, tilbagekomstfasen. I præ-migrations fasen kan de sundhedsmæssige risikoer være fattigdom, tortur eller psykiske og fysiske mén fra, at være krigsoffer. Men det er i anden fase, bevægelsesfasen, at de største risikoer for sundheden opstår. For mange migranter fra Ulande, kan migrationen betyde vandringer til fods, over lange og farlige strækninger, som f.eks. igennem ørken, uden adgang til ordentlige sanitære forhold og føde. Vandringerne kan være meget lange og migranterne kan opleve traumatiske oplevelser, såsom overfald og misbrug under rejsen (ibid.) Menneskesmuglere er den største distributør af flygtninge til Europa, som migrerer fra Ulande. Mange fysiske og psykiske skader, som ses hos nyankommne migranter, er blevet pådraget i bevægelsesfasen (IOM 2014). I tredje fase, ankomst-/integrations fasen kan den sundhedsmæssige risiko indebære, at sundheds adgangen for migranten er begrænset. I en omfattende undersøgelse af europæiske landes lovgivning og politiske startegier, forfattet 2013 i artiklen ”Migration and health in a increasingly diverse Europe”, redegøres der for at størstedelen af de europæiske lande, inklusiv Danmark, har meget begrænset adgang for migranter. Dette skyldes, at hvert europæiske land har hver deres definition af migrantens retslige status og derfor har de ikke samme adgang til sundhedsvæsnet, som en indfødt (Rechel, Mackenbach m.fl 2013). Grundet de sundhedsmæssige udfordringer for migranten i fase 1 og fase 2 er det afgørende for migrantens sundhedstilstand, at have adgang til sundhedssystemet i fase 3. Migranten kan bære på smitsomme sygdomme, 7/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt infektioner og skader som kræver behandling ved ankomsten til værtslandet og som på længere sigt kan udvikle sig til akutte tilstande (Ibid.) 1.3 Den danske Sundhedslov - Retten til sundhedsydelser for udokumenterede migranter Den danske sundhedslov blev vedtaget i 2005 og regulerer hvem der har ansvaret for behandling, forebyggelse og sundhedsfremme i det danske sundhedsvæsen (retsinformation.dk 2014). Sundhedslovens kapitel 1 § 1, Formål og opgaver m.v., beskriver sundhedsvæsenets formål som værende, at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte (ibid.). Ligeledes stiller sundhedsloven krav til sundhedsvæsenet i Kapitel 1 § 2. Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse, hvor der blandt andet skal sikre en let og lige adgang til sundhedsvæsenet og sammenhæng mellem ydelserne (ibid.) Kapitel 2 § 7 beskriver hvem der har ret til sundhedsydelser efter loven. Det har personer som har bopæl i landet, hvorimod personer, der ikke har bopæl i Danmark, men opholder sig i Danmark midlertidigt har ret til ydelser efter bestemmelserne i § 80: § 80. Regionsrådet yder akut behandling til personer, som ikke har bopæl her i landet, men som midlertidigt opholder sig i regionen, jf. § 8, ved sit eller ved andre regioners sygehusvæsen. (Retsinformatin.dk 2014). Det vil sige, at den udokumenterede migrant, pga. sit midlertidige ophold i Danmark, kun har adgang til akutte ydelser. Det er derfor ikke muligt, for den udokumenterede migrant, at få behandlet sine mén fra bevægelsesfasen ej heller få behandling hvis de skulle have en kronisk sygdom eller være gravide (Rechel, Mackenbach m.fl. 2013) Den danske statsborger er igennem folkeregistret omfattet af den danske sygesikring og har et sundhedskort som giver ret til den offentlige sygesikrings ydelser. Ydelserne omfatter gratis lægehjælp og tilskud til tandlæge, medicin, fysioterapi, med mere. Sundhedskortet skal fremvises til den sundhedsprofessionelle før behandling. Den danske sygesikring bliver finansåret gennem skattebetaling. Den danske sygesikring dækker ikke personer med midlertidigt ophold i Danmark. Udover akutte sygehusydelser, har de ret til efterkontrol af kronisk lidelser, dog ved fremvisning af et EUsygesikringskort. Altså tilbyder Danmark sundhedsydelser til mennesker som er systemisk anerkendte, mens der er meget lidt fokus på den udokumenteredes ret til behandling. 8/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt Retten til behandling henviser til en række FN konventioner som Danmark har ratificere. En af disse FN konventioner er menneskerettighedskonventionen. Danmark har en lang tradition for at støtte og arbejde med menneskerettigheder (menneskeret.dk 2014). I følge Artikel 25. stk. 1.: 1. Enhver har ret til en sådan levefod, som er tilstrækkelig til hans og hans families sund og velvære, herunder til føde, klæder, bolig og lægehjælp og de nødvendige sociale goder og ret til tryghed i tilfælde af arbejdsløshed, sygdom, uarbejdsdygtighed, enkestand, alderdom eller andet tab af fortjenstmulighed under omstændigheder, der ikke er selvforskyldt. (Ohcrhr.org 2014) Der opstår altså en skævvridning mellem den danske sundhedslov og de danske ratificerede FN-konventioner. På et internationalt plan, anerkender Danmark, hver mands ret, også den udokumenterede migrants ret, til lægehjælp men på et nationalt plan begrænses sundhedsadgangen for den udokumenterede migrant til akut ydelse (Biswas et.al. 2012). I næste afsnit, beskrives de udfordringer sundhedsprofessionelle møder i behandlingen af udokumenterede migranter. 1.4 Udfordringer i behandlingen af udokumenterede migranter For at kunne beskrive de udfordringer sundhedsprofessionelle møder i behandlingen af udokumenterede migranter, tager jeg udgangspunkt i forskningsartiklen ”Providing medical care for undocumented migrants in Denmark: what are the challenges for health professionals?” fra 2011, forfattet af Allan Krasnik, Marie Nørredam, m.fl. Artiklen undersøger hvilke barrierer praktiserende læger møder i behandlingen af udokumenterede migranter. De praktiserende læger udtrykker i enighed, at der primært opstår praktiske barrierer. Her tales der om sproglige og finansielle barrierer, samt usikkerhed hos den sundhedsprofessionelle (Krasnik m.fl. 2011). I Sundhedsloven beskrives, at mennesker med midlertidigt ophold i Danmark kun har adgang til akut ydelse og benævner ikke den udokumenterede migrants ret til lægehjælp. Derfor pålægges fortolkningen af lovgivningen den praktiserende læge og stiller denne over for et stort ansvar. Det er i sidste ende den praktiserende læge som må 9/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt afvise behandlingen eller foretage arbejde, som efter sundhedsloven er ulovligt. Denne uklarhed omkring lovgivningen og menneskets ret til sundhedshjælp blev defineret som værende den største udfordring i behandlingen af udokumenterede migranter. Artiklen afslutter i sin perspektivering med følgende: In future studies it would be relevant also to investigate how nurses and administrative personnel, working both in ERs and with GPs 1, view access to health care for undocumented migrants as these professional groups are the entry point to access treatment” (Krasnik m.fl. 2014) Allan Krasnik afslutter således sin artikel med en opfordring til, at undersøge udfordringer i behandlingen af udokumenterede migranter fra en sygeplejerskes perspektiv. Dette er ifølge Krasnik, interessant af to grunde. Den første, fordi sygeplejersken, hos den praktiserende læge eller i lægehuse, er ”gatekeeper” for behandlingen. Det er sygeplejersken migranten møder i modtagelsen og således er sygeplejersken den første person som skal tage stilling til migrantens videre behandling. Hvis sygeplejerskeren ikke yder adgang til lægen, så får migranten ikke nogen behandling. Den anden grund er, at der ikke er lavet nogen undersøgelse eller forskning vedrørende sygeplejerskens perspektiv eller udfordringer vedr. behandling af udokumenterede migranter (Krasnik 2014). 1.5 Sygeplejeuddannelsens bekendtgørelse Hvad er en sygeplejerske, hvad skal hun uddannes til, hvad skal hendes færdighed og kompetencer være? I et udpluk af Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje, beskrives et af uddannelsens formål som, at den studerende skal kunne udføre, formidle, lede og udvikler sygepleje, der er af såvel sundhedsfremmende, sundhedsbevarende, forebyggende som behandlende, rehabiliterende og lindrende karakter (Retsinformation. dk 2014). Endvidere fremhæves enkelte punkter fra bekendtgørelse, omkring sygeplejerskens færdigheder og kompetencer efter endt uddannelse: 1 GP betyder praktiserende læge og ER betyder skadestuer 10/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt Færdigheder: ”kan identificere og analysere etiske dilemmaer og problemstillinger i sundhedssektoren og i sygeplejen (Retsinformation.dk 2014) Således uddannes sygeplejersken til, at kunne identificere etiske dilemmaer både på et individ- og samfundsniveau. Kompetencer: ”identificerer mulige dilemmaer og magtrelationer i pleje- og behandlingssituationer samt i strukturelle forhold i sundhedssektoren og handler ud fra gældende etiske retningslinjer, regler om patientsikkerhed og miljømæssige risikofaktorer” (Retsinformation.dk 2014). Således er der ikke alene en forventning om, at sygeplejersken kan identificere mulige etiske dilemmaer i behandlingssituationer og strukturelle forhold i sundhedssektoren, der er også et krav om handling (Ibid.). Sygeplejersken er, ifølge bekendtgørelsen, uddannet til, at handle efter de sygeplejeetiske retningslinjer i dilemmaer og magtrelationer i behandlingssituationer samt strukturelle forhold i sundhedssektoren. 1.6 Sygeplejeetiske retningslinjer De sygeplejeetiske retningslinjer er en beskrivelse sygeplejerskernes proffesionsetik. De første sygeplejeetiske retningslinjer blev nedsat i 1992 på Dansk Sygeplejeråds kongres og er senest revideret i 2014. Retningslinjerne respekterer dansk lovgivning. De tager udgangspunkt i WHO’s Verdenserklæring om Menneskerettigheder fra 1948 og i International Council of Nurses’ (ICN) Etiske kodeks for sygeplejersker fra 1953 (ibid.). Formålet med de Sygeplejeetiske retningslinjer er deres vejledende funktion ift. etiske dilemmaer og problemstillinger, når de opstår inden for rammen af sygeplejerskens virksomhedsområder, At udføre, At formidle, At lede, At udvikle sygepleje (Sygeplejeetisk Råd 2014). Retningslinjerne medvirker til at: 1. Fremme etisk refleksion i diskussioner og overvejelser blandt sygeplejersker 11/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt 2. Fremme sygeplejerskers etisk dømmekraft med henblik på at udvikle faglig kvalitet 3. Støtte sygeplejersker i situationer, hvor der træffes valg 4. Sætte fokus på etiske dilemmaer og synliggøre etisk praksis (Sygeplejeetisk Råd – Etiske spørgsmål og refleksion 2014, s.15) I opgaven vil de sygeplejeetiske retningslinjer afgrænses til de sygeplejeetiske grundværdier, som beskrives og forklares i hhv. teori og analyse afsnittet. 2. Litteratursøgning I opgavens litteratursøgning blev der søgt artikler på to videnskabelige databaser, PubMed og CHINAL, tidskriftet Sygeplejersken samt i International Organisation og Migrations (IOM) egen database og forskning. Som udgangspunkt startede jeg meget bredt og indsnævrede søgefeltet undervejs. Inklusionskriterierne var artikler inden for Europa og artikler udgivet senest i 2009 Eksklusionskriterier var forskning af specifikke sygdomme hos migranter, såsom hjertekarsygdomme. Som søgningen udviklede sig, blev det ligeledes et inklusionskriterium, at forskningsartiklerne skulle stamme fra Skandinavien og inkludere sygeplejersken som forskningsfelt. Jeg henviser til litteratursøgningsprocessen og søgeord under bilag 4. I afgrænsningen vil jeg tydeliggøre hvilke tre artikler jeg valgte, at anvende som primær litteratur for opgaven. 3. Afgrænsning Med udgangspunkt i opgavens problemstilling, afgrænses opgaven i forhold til anvendt litteratur i baggrundsafsnittet. I denne opgave er patienten den udokumenterede migrant som beskrives ud fra International Organisation of Migrations definition, som en person der opholder sig i et værtsland ved ulovlig indrejse eller forbliver i et værtsland efter udløbet visum. Oftest ses udokumenterede migranter fra Uland eller fra lande med krigsområder som migrerer til Europa (iom.int 2014). Begrebsrammen for Migrationssundhed, er defineret ud fra International Organisation of Migrations forskning og arbejdsramme, som er udvalgt fra deres hjemmeside, www.iom.int. Således er problemstillingens udgangspunkt 12/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt migrationsprocessen, eftersom migrationssundhed som begreb og klinisk problemstilling først eksisterer efter en migrationsproces. Migrationsprocessen har fire faser, 1. præ-migrations fasen, 2. bevægelses fasen, 3. ankomst- /integrations fasen og 4. tilbagekomst fasen. I denne opgave vil kun de tre første faser kommer i spil i forhold til migrationssundhed, da jeg ikke i opgaven vil berører emner relateret til fjerde fase, tilbagekomstfasen. Fase 1. Præ-migrationsfasen og fase 2. bevægelses fasen, vil således udgøre de kliniske grunde til, at patientgruppen har behovet for adgang til primære sundheds ydelser. Fase 3. ankomst-/integrationsfasen er det felt inden for migrationssundhed som jeg vil undersøge og behandle igennem opgaven. Forskningsartiklen ”Migration and health in a increasingly diverse Europe”, fra 2013 af Brend Rechel og Johan P. Mackenbach m.fl. redegør i opgaven for, at migranter i større grad er modtagelige over for diabetes, smitsomme sygdomme, personskader, erhvervsbetingede skader, obstetriske komplikationer, børnesundhedsproblemer og psykiske sygdomme. Grunde til den ekstra modtagelighed kan, til en hvis grad hænge sammen med sygdomsmønstre fra hjemlandet, dårlige levevilkår i værtslandet samt den psykologiske stress og fysiske overbelastning som associeres med migrationsprocessen (Rechel, Mackenbach m.fl. 2013). Således er migrantens helbredsmæssige udfordringer relateret til migrationsprocessens fase 1 og fase 2 og beskrives ikke nærmere igennem opgaven. Derimod er opgavens fokus omkring fase 3, ankomst-/integrationsfasen, og afgrænses således til hvilken form for sundhedsadgang den udokumenterede migrant har i Danmark. I artiklen ”Access to health care for undocumented migrants from a human right perspective: A comparative study of Denmark, Sweden, and the Netherlands”, fra 2012 forfattet af Dan Biswas m.fl., sammenlignes den danske sundhedslov med de internationale menneskerettigheder. Denne artikel bruges i opgaven til, at redegøre for den sundhedsadgang der tilbydes udokumenterede migranter i Danmark og hvordan der skabes et paradoks mellem sundhedslovens restriktioner på området og de internationale menneskerettigheder krav om alle menneskers lige ret til sundhedsadgang. I Danmark har den udokumenterede migrant, ifølge sundhedsloven, kun ret til behandling og sygepleje i akut tilfælde. Primære ydelser overgår til brugerbetaling. Primære ydelser omfatter alle enheder inden for den primære sektor som relaterer sig til behandling, sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme. I denne opgave indsamles empiri hos den alment praktiserende læge. Dette er valgt fordi den danske stat har gjort den alment praktiserende læge til ”dørvogter” i sundhedsvæsenet, dvs. at mange andre 13/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt ydelser end direkte sygehjælp normalt formidles via ens læge. Det gælder henvisning til specialister, sygehuse og fysioterapi, udstedelse af recepter og mange attester inden for socialvæsenet. Grundet den alment praktiserende læges dørvogter-funktion vil den privat praktiserende praksis, have stor betydning for den udokumenterede migrants adgang til det danske sundhedsvæsen. Opgavens kliniske problemstilling tager således udgangspunkt i, at de udokumenterede migranters sundhedsmæssige behov ikke bliver imødekommet, hvilket kan få livstruende konsekvenser for deres sundhed. Denne opgaven koncentrer sig om den udokumenterede migrants begrænsede sundheds adgang, hvilket betyder, at de heller ikke har adgang til sygepleje. Til belysning af dette, bruges artiklen ”Providing medical care for undocumented migrants in Denmark: what are the challenges for health professionals?” fra 2011, forfattet af Allan Krasnik, Marie Nørredam, m.fl., som undersøger hvordan læger og sygeplejersker i en privat praktiserende praksis navigerer i behandlingen af den udokumenterede migrant. Artiklen beskriver hvorledes der mangler forskning om hvilke udfordringer og overvejelser sygeplejersker, som arbejder hos privat praktiserende læger, oplever i mødet med den udokumenterede migrant. Derfor er opgaven orienteret imod sygeplejerskens overvejelser i mødet med den udokumenteret migrant. I denne opgave er der udvalgt en sygeplejerske som arbejder på hos en praktiserende læge i det sydlige Sjælland. Ifølge Røde Kors, estimeres at der lever 5000 udokumenterede migranter i Danmark. Ifølge Røde Kors er tallet med stor sandsynlighed højere, men grundet den udokumenterede migrants illegale status, vil der være en del som ikke er registreret. Røde Kors beskriver, at de udokumenterede migranter er spredt ud over hele Danmark og ikke nødvendigvis er stærkest repræsenteret i hovedstaden. Afslutningsvist vil de sygeplejeetiske retningslinjer blive benyttet, i en perspektivering af sundhedslovens begrænsning af sygepleje til en bestemt patientgruppe. Hermed afgrænses opgaven til, at omhandle følgende problemformulering: 4. Problemformulering Hvilke overvejelser oplever sygeplejersken i mødet med den udokumenterede migrant i lægehuse – og hvordan udfordres sygeplejerskens overvejelser i dilemaet mellem sundhedsloven og de sygeplejeetiske retningslinjer, som kan lede til sundhedsmæssige konsekvenser for migranten? 14/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt 5. Videnskabsteoretisk position I denne opgave undersøges problemformuleringen ud fra en hermeneutisk position. Jeg vil igennem afsnittet redegøre for de centrale begreber i hermeneutikken: forforståelse, situation, hermeneutisk cirkel og horisontsammensmeltning. Afslutningsvis vil jeg forklare hvordan jeg bruger de hermeneutiske begreber i opgaven. Hertil benytter jeg Lisa Dahlager og Hanne Fredslunds kapitel Hermeneutisk analyse – forståelse og forforståelse fra 4. udgivelse af Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab fra 2012. 5.1 Forforståelse og situation Hermeneutikken arbejder med hvordan mennesket forstår og fortolker de fænomener som optræder i tilværelsen. Hvorledes det menneskelige udtryk, igennem sprog og handling, gennemgår fortolkning og en ny erkendelse opnås (ibid.). Ifølge Gadamer har et hvert menneske en forforståelse, som er udgangspunkt for forståelsen af nye fænomener. Forforståelser er et produkt af menneskets tidligere erfaringer og henviser til begrebet situation. Situationen er menneskets ståsted, altså sociale baggrund, køn, uddannelse, arbejde osv. hvorfra vi ser og forstår andre (Dahlager og Fredslund 2011). Man vil ifølge Gadamer ikke kunne forstå noget nyt, ude at have en forforståelse. 5.2 Den Hermeneutiske cirkel og horisontsammensmeltning Den Hermeneutiske cirkel forklarer, at forståelse opstår når mennesket ser, at de enkelte dele har betydning for helheden og at helheden kun eksisterer i kraft af de enkelte dele. Delene og helheden kan ikke adskilles (ibid.). En anden præmis for, at kunne skabe en ny erkendelse er, at mennesket er klar til, at sætte sin forforståelse på spil. Dette sker i det, som Gadamer kalder horisontsammensmeltningen. Her sætter et menneske sig ind i et andet menneskes horisont. Ens egen forforståelse følger med i horisontsammensmeltningen og derigennem skabes noget tredje, som rækker ud over de to menneskers forforståelse - en ny forståelse skabes (ibid.). 5.3 Sådan bruges begreberne I dette afsnit vil jeg benytte mig af Lisa Dahlager og Hanne Fredslunds fire metodiske principper til, at udfordre forforståelsen: 15/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt 1. Forskerens forforståelse (1): Første princip henvender sig til undersøgerens forforståelse. Princippet siger, at forforståelsen er en del af forskningsprojektet, og derfor må Undersøger bevidstgøres om egen forforståelse, da denne præger problemstillingen: I mine to kliniske praktikker, henholdsvis Kenya og Uganda, oplevede jeg patienter som var udokumenterede migranter. Jeg blev bevidst om at der ved migration opstår alvorlige sundhedsmæssige konsekvenser. Disse oplevelser om hvordan værtslandene tilbød sundhedsadgang, gav mig anledning til at reflektere over sundhedsadgangen for udokumenterede migranter i Danmark. I min indledende litteratursøgning til bacheloropgaven, slog det mig, at der ikke forekommer nogen undersøgelser om sygeplejerens rolle ift. udokumenterede migranters sundhed i Danmark. Jeg havde indledningsvis en antagelse om, at en sygeplejerske i lægehuse udgjorde en adgangsgivende funktion mellem patienten og lægen. 2. Forskerens forforståelse (2): Andet princip henvender sig, ligesom det første, til Undersøgerens forforståelse. Den beskriver dog næste skridt i processen. I dette princip inviteres Undersøgeren til, at sætte sin forforståelse og forståelseshorisont i spil. Det gøres ved, at sætte sin forforståelse i spil med andre horisonter: Dette gjorde jeg, som beskrevet i afsnittet litteratursøgning, ved at nuancerer kriterierne for søgning og gennemlæse udvalgte artikler. 3. Om at sætte sig i den andens sted: For, at kunne forstå hvad et andet menneske siger eller gør, så må den situation som mennesket taler ud fra, forstås: I denne opgave henvender problemformuleringen sig til en sygeplejerske som arbejder i et lægehus. Det er altså hendes baggrund og situation som jeg skal sætte mig ind i. Grunden til at denne ”sætte sig i den andens sted” er vigtig, bunder i at de bedste præmisser for horisontsammensmeltningen sker i denne proces. I denne undersøgelse er det min opgave, at få en forståelse for min informants horisont, i relation til problemformuleringen, og i vekselvirkning med min egen forforståelse. Horisontsammensmeltingen sker i forbindelse med interview af sygeplejersken. 16/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt 4. Om spørgsmålets struktur: Ifølge Gadamer, er åbenhed fundamental for forståelse. Åbenheden henviser til de spørgsmål som stilles i interviewet af sygeplejersken, da de er præmissen for at kunne erfare (Ibid.). Dog er denne åbenhed ikke ubegrænset, den er ledsaget af en struktur, som igen er påvirket af forforståelsen. Ved formulering af spørgsmål, bestemmes vejen for viden og svarets betydning. Derfor skal spørgsmålets struktur vælges igennem mange overvejelser, da relationen mellem spørgsmål og svar er kernen i hermeneutisk fortolkning (ibid.). For at kunne fortolke en interviewtekst, skal Undersøger gå i dialog med teksten og udvise åbenhed, hvis teksten siger noget andet end vores forforståelse: I denne opgave, udformede jeg en interviewguide (bilag 1) forud for mit interview. I opgavens metodeafsnit belyses dataindsamlingsmetoden, og derved kommenteres interviewguiden også. Anvendelse af den hermeneutiske cirkel: Den hermeneutiske cirkel bruges som analysemetode. Den hermeneutiske cirkel anvendes i analysen til, at bryde sygeplejerskens overvejelser ned i dele, som kan analyseres, for at få forståelse for helheden. 6. Metode 6.1 Kvalitativ metode Den kvalitative metode er en række af videnskabelige metoder, som anvendes ved belysning af et fænomen som er vanskelige at iagttage og måle (Bjerg 2011). I denne opgave er det kvalitative forskningsinterview valgt som metode for den empiriske dataindsamling. Det kvalitative forskningsinterview anvendes når forskningsmålet er, at belyse hvordan mennesker oplever og forstår deres samtid og livsverden (Christensen et. al. 2011). I denne opgave undersøges sygeplejerskens subjektive viden omkring problemformuleringen og kan derfor ikke ende med en generaliserbarhed, hvor opgavens fund kan blive repræsentativt i forhold til opgavens problemformulering. Til gengæld kan opgaven skabe en overførbarhed i relation til emnet og vil kunne bruges til sammenligningen, hvis en lignende undersøgelse laves igen (Ibid.). 17/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt 6.2 Eksplorativt design Det eksplorative design hører til under den kvalitative metode og benyttes i tilfælde, hvor opgavens undersøgelse er, at afdække aspekter eller mønstrer. Igennem et semi-struktueret interview af en sygeplejerske, som arbejder i et lægehuse, stilles åbne spørgsmål om hvorledes hun oplevede denne situation samt hvilke overvejelser og udfordringer som fremtrådte for hende i mødet. Ligeledes vil interviewets form ligge op til, at det er sygeplejerskens anskuelse af emnet som har betydning for problemformuleringens besvarelse, og derved også har betydning for hvilke udfordringer og overvejelser som optrådte for hende. 6.3 Dataindsamlingsmetode Inden for det eksplorative design høre der sig bestemte dataindsamlingsmetoder, som er tro til designets præmis om åbenhed og begrænset struktur. Jeg har valgt at indsamle empiri igennem et semistruktureret interview. 6.3.1 Semi-struktureret interview Det semi-strukturerede interview fokuserer på den enkelte informants oplevelser og opfattelser af deres liv og omverden (Christensen et al. 2011). Denne interviewform benyttes, når opgavens formål er, at få en viden om en given oplevelse eller handlinger, og for at opnå en forståelse af, hvilken betydning det har for informanten (ibid.) Til det semistruktureret interview er der lavet en interviewguide forud for interviewet. Guiden bruges som rettesnor i interviewet og sikrer, at alle relevante emner ift. Problemformuleringen berøres. Jeg har vedlagt interviewguiden som bilag (bilag 1), dog vil jeg kort kommenterer på dens udformning. Jeg har taget udgangspunkt i tre emner: udfordringer, overvejelser og handling ift. Sundhedsloven og de sygeplejeetiske retningslinjer. Ud fra hver emne tilføjede 3-4 spørgsmål, som i deres natur var åbne, så jeg som interviewer ikke påvirkede informantens svar eller havde for meget styrring på samtalen. Efter hvert spørgsmål, var det informantens svar, som var udgangspunkt for det næste spørgsmål, således var det informantens egne holdninger og spørgsmålets betydning for informanten, som var rettesnor igennem interviewet.Efterfølgende blev interview et transskriberede. 6.3.2 Informant Informanten i denne opgave er en 36 årig kvinde, som har været uddannet sygeplejerske 18/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt siden 2003. Informanten har arbejdet hos to privat praktiserende læger i Sydsjælland siden 2012. 6.4 Etiske og juridiske overvejelser 6.4.1 Juridiske overvejelser I min dataindsamling forholder jeg mig til de juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata, som er udsendt af Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk. Eftersom jeg ikke anvender patientdata, men interviewer en sygeplejerske, følger jeg retningslinjerne beskrevet under kap. 3.1 Dataindsamling til opgaver og projekter når informanterne er sundhedspersonale. Overfor min informant sendte jeg 4 dage forud for interviewet informationsmateriale til hende (bilag 2), og samtykkeerklæringen blev formidlet mundtligt forud for interviewet, hvor informant gav samtykke umiddelbart før selve interviewet (bilag 3). 6.4.2 Etiske overvejelser De etiske overvejeler vedrørende den empiriske dataindsamling beror på de Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden. Retningslinjernes videnskabsetiske krav bygger på etiske principper fra FN’s menneskerettighedserklæring og i Verdenslægeforeningens Helsinkideklarationen og dets etiske principper for medicinsk forskning med mennesket som forsøgspersoner (DSR.dk 2014). Eftersom det empiriske grundlag for denne opgave er et interview med en sygeplejerske, har mine etiske overvejelser været på, at beskytte hendes faglige integritet. Dette har jeg opnået igennem de 4 krav som de etiske retningslinjer stiller til forskeren ift. deltageren: 1. Informationskravet, hvilket indebærer at forsker klart og tydeligt skal informere deltageren om undersøgelsen indhold, hensigt, formål og brugen af resultaterne 2. Krav til samtykke, som henviser til at forsker skal indhente informeret og frivilligt samtykke fra deltagerne, der henvises til opgavens bilag nr. 3. 3. Krav til fortrolighed, garanterer deltagernes fulde fortrolighed i forskerens omgang med givne oplysninger samt, at forsker sørger for forsvarlig opbevaring af datamateriale. I denne opgave, ønskede min informant fuld anonymitet, hvilket jeg opfylder ved, at jeg igennem 19/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt opgaven henviser til hendes udsagn under synonymet SP (sygeplejerske). Ligeledes aftales med informanten, at lydoptagelse og transskriptionen af interviewet destrueres efter opgavens karaktergivning. Informant er censureret i samtykkeerklæringen (bilag 3). 4. Krav til deltagerens sikkerhed, stiller kravet til forskeren om, at udsætte eller afbryde forskningsarbejdet, hvis deltager oplever uforudsete bivirkninger eller hændelser. 6.5 Analyse strategi – Hermeneutisk analyse I den hermeneutiske analyse er fokus på forforståelsen og den nye forståelse. Analysen af det empiriske materiale, kan i hermeneutisk forstand defineres som en dekontekstualisering og rekontekstualisering (Dahlager og fredslund 2011). Dekontesktualiseringen henviser til den proces, hvor delene af materialet trækkes ud og anskues nærmere. Ved rekontekstualiseringen sættes delene sammen igen på en ny måde og derigennem skaber en ny helhed (ibid.) I analysen af mit empiriske materiale, vil jeg benytte Lisa Dahlager og Hanne Fredslunds teori til hermeneutisk analyse. Her deles den hermeneutiske analyse op i fire trin, som beskriver de- og rekontekstualiseringen: Første trin: Helhedsindtrykket Analysens første trin består i, at gennemgå sit empiriske materiale, dvs. læse de udvalgte tekster og lytte interviewet igennem. Intentionen er, at der skabes et helhedsindtryk af det empiriske materiale. Andet trin: Meningsbærende enheder identificeres I det andet trin fokuseres på hvad teksten siger. På dette trin skal de meningsbærende enheder organiseres dog uden, at finde en dybere mening med udsagnene. De meningsbærende enheder skal forstås som de udsagn af helheden, som gentages eller på sin måde gør sig markeret igennem tekstens helhed. Når de meningsbærende enheder identificeres, skal de struktureres og reduceres til temaer eller kategorier. Dette kaldes for meningskategorisering. Tredje trin: Operationalisering Efter andet trin, vil der være stor sandsynlighed for, at der er opstået mange kategorier. 20/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt Derfor inviterer tredje trin til, at der skal ske en operationalisering og ordning af kategorierne. Der skal kigges kategorierne efter i sømmene, og besluttes hvad de dækker over. Kan nogle slås sammen, er der behov for underkategorier og hvordan stemmer kategorierne overens med de meningsbærende enheder? Fjerde trin: Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning I rekontekstualiseringen skal kategorierne samles igen og på en ny måde, hvor relationen mellem kategorierne er i fokus. Således skabes en ny helhed og en ny forståelse af problemstillingen. 7. Teori Ifølge Lisa Dahlager og Hanne Fredslunds tekst om hermeneutisk analyse, skal den valgte teori, kunne indfange de fænomener som problemformuleringen vil undersøge og kunne åbne op for nye fortolkninger. Derfor valgte jeg teorier og begreber til at analysere min empiri, da jeg startede på den hermeneutiske analyses andet trin, Meningsbærende enheder identificeres. Overvejende hæftede de meningsbærende enheder sig op ad, sygeplejerskens overvejelser i mødet med den udokumenterede migrant. Fælles for overvejelserne er, at de er knyttet til værdier. Nærmere betegnet som, hvad er den rigtige handling og hvad er ikke, hængt op på de sygeplejeetiske retningslinjer og lovgivningen. Af den grund har jeg valgt, at inddrage Jakob Birkler og hans tekst om værdifilosofi, afgrænset til Den værdifulde handling. Dette har jeg valgt, eftersom opgavens problemstilling vil undersøge sygeplejerskens overvejelser som knyttede sig til handling over for den udokumenterede migrant. I problemstillingen opstiller jeg det krydsfelt sygeplejersken står i mellem den danske lovgivning på den ene side og menneskerettighederne, forankret i de sygeplejeetiske retningslinjer, på den anden side. Derfor vil enhver handling i dette krydsfelt have et etisk perspektiv og overvejelser om den rigtige handling, altså den værdifulde handling. 7.1 Objektive/Absolutte værdier og Subjektive/Relative værdier Jakob Birkler benytter begreberne Objekt værdi og Subjekt værdi i distinktionen af, at måle den værdifulde handling. Den objektive værdi siger, at en handling har værdi i kraft af deres egenskab. Eksempelvis er en handling værdifuld hvis den afspejler den gode intention. Derfor skal der være opstillet objektive kriterier for gode egenskaber, et ideal. Sådanne kriterier kunne være de sygeplejeetiske retningslinjer, som opstiller retning for 21/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt den etisk korrekte handling for sygeplejersker. Objektive kriterier kan således også være sundhedsloven, da den som lovgivende instans definerer hvad der er rigtig og forkert. Til de objektive værdier knyttes de Absolutte værdier, som betyder at noget er mere værdifuldt end andet. Den subjektive værdi siger, at værdien ligger i subjektet, altså det enkelte menneske. Værdier er således bestemt af følelser og ligges ned over handlinger frem for at efterleve et ideal. Til de subjektive idealer knyttes de Relative idealer, som beskriver at værdier er relative til tid, sted og kultur. Jeg vil benytte de overstående begreber i gennem analysen af empirien, til at belyse hvilke værdier som kan knyttes til sygeplejersken overvejelser. 7.2 Sundhedsloven Sundhedsloven anvendes i analysen, til at belyse, hvordan sygeplejersken, i juridisk forstand, skal forholde sig til den udokumenterede migrant og hvad det danske sundhedsvæsen tilbyder af ydelser til den patientgruppe. 7.3 Sygeplejeetiske grundværdier De sygeplejeetiske grundværdier, som står beskrevet under de sygeplejeetiske retningslinjer, anvendes i opgaven som et sygeplejeetisk argument for den værdifulde handling. De sygeplejeetiske grundværdier Ansvar, Omsorg og Velvære sættes i modsætning til sundhedslovens begrænsende sundhedsydelser til udokumenterede migranter og kan derved nuancere det etiske dilemma. 8. Analyse Opgavens analyse, tager udgangspunkt i opgavens problemformulering, som spørger sygeplejersken som arbejder i lægehuse, hvilke overvejelser hun har i mødet med den udokumenterede migrant. I bearbejdelse af empirien, viste sig en tredeling af hendes overvejelser, i hhv. 1. Tvivl om procedure, 2.Den værdifulde handling, 3. Etisk forpligtigelse. Empirien består af et semi-struktureret interview af en sygeplejerske, og analyseres igennem en hermeneutisk analyse, hvor de tre retninger af overvejelser er opstået igennem den hermeneutiske analyses fire trin. Interviewpersonen, sygeplejersken, vil fremadrette bliver henvist til som SP og den udokumenterede migrant henvises til som UM. 22/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt 8.1 Tvivl om procedure De første overvejelser kredser sig omkring tvivl ved procedurer, hvornår og hvordan kan SP assistere UM i primære sundhedsydelser. Disse beskrives i afsnittets første kapitel, hvor det empiriske materiale vil blive belyst af relevante paragraffer under sundhedsloven, som kan besvare tvivlsspørgsmålet inden for en lovgivende ramme. Ved interviewets begyndelse bliver SP indledende spurgt, om hun vil beskrive et møde hun har haft i forbindelse med UM som patient: ”Jeg har også været vidne til, at en patient ringede, som også er vores patient, kender ham godt, han har cpr-nr, som skulle be´ om noget creme og noget medicin til en mand han kendte, som... han sige egentlig bare, at det er til hans ven, og så siger jeg, at jeg ikke bare kan udskrive det, når det ikke er til ham, når det ikke er til dig, og så siger han :”det skal du bare snakke med lægen om, det har jeg en aftale med ham om” (transskription: s.1 l. 4-9) I det beskrevne scenarie forklarer SP, hvorledes kontakten mellem den praktiserende praksis og UM foregår. I dette tilfælde er der tale om en dansk patient af praksissen, som henvender sig på vegne af en UM. Denne kontakt metode, kan forstås som et produkt af den begrænsede sundhedsadgang for UM. SP´s første reaktion er, at hun ikke kan efterleve patientens efterspørgsel, eftersom hun vil udøve praksis ud over hendes kompetencer. SP´s første overvejelser er således afvisende over for efterspørgslen. Hun uddyber med følgende: ”Altså lige da jeg sidder og taler i telefonen, med ham her patienten, siger jeg til ham, ”Jamen det kan jeg ikke”, det var min første indskydelse, ”det kan jeg ikke, jeg kan jo ikke bare sidde og udskrive noget medicin, som i øvrigt slet ikke står på hans medicinkort” (Transskription: s.1 l.22-24) På trods af, at SP er bekendt med sine kompetencer og den almene lovgivning, så konfererer hun med den praktiserende læge, på patientens opfordring, hvor lægen efterfølgende godkender patientens efterspørgsel og beder SP om, at bestille medicinen i patientens CPR.nr. velvidende fra alle tre involverede, at medicinen går til andet sted. I SP´s følgende overvejelser, kredser hun omkring den tvivl hun oplevede i det beskrevne møde: 23/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt ” : Ja, i princippet kunne jeg jo bare, altså, hvis jeg ikke kender til at der er begrænsninger, så kunne jeg jo bare sidder og udskrive medicin og overskride min kompetence, der er ikke nogen som ville opdage det, for lægen godkender alt medicin og stoler på, at jeg gør mit job ordentligt. Så helt klart vil muligheden være til stede, at overskride sin kompetence” (Transskription: s. 3. l.7-10) I denne overvejelse, reflektere SP omkring hendes handlemuligheder i situationen. Eftersom hendes første indskydelse var, at hun ikke kunne efterleve patientens efterspørgsel og efterfølgende får grønt lys fra lægen om, at udføre ukorrekt praksis, ville hun i princippet kunne have undladt, at konferere med lægen forinden og selv udskrive medicinen og derved overskride hendes kompetencer. Således retter SP´s første overvejelser omkring den tvivl ved procedure, som hun oplevede i den beskrevne situation, hvor proceduren blev at udskrive medicin til en patient, som han ikke havde brug for, således at medicinen kunne gives videre. Derved blev behandlingen af UM, til en handling som strider imod lovgivningen. Ifølge sundhedsloven Kapitel 83 Straffebestemmelser, § 271. stk. 4, kan den læge og sygeplejerske straffes med bøde eller fængsel indtil 4 måneder, som indhenter, videregiver eller udnytter oplysninger i strid med §157, stk. 2-4. Sundhedsstyrelsens elektroniske registrering af borgernes medicinoplysninger, der beskriver at, læger og sygeplejesker har adgang til de oplysninger, der er registreret om patienten, når det er nødvendigt for behandlingen (retsinformationen.dk). Således blev SP medskyldig i en lovmæssig overtrædelse, som er strafbar. Overstående gør det nærliggende, at se på hvordan SP lovmæssig skal forholde sig i mødet med UM. Ifølge sundhedslovens Afsnit II Retten til ydelser efter loven, Kapitel 2. Personkreds, § 8, har personer der ikke har bopæl i landet, har under sit midlertidig ophold ret til ydelser efter bestemmelserne i § 80, som beskriver: Stk.1: Regionsrådet yder akut behandling til personer, som ikke har bopæl her i landet, men som midlertidigt opholder sig i regionen, jf. § 8, ved sit eller ved andre regioners sygehusvæsen (retsinformation.dk). Stk. 2: Herudover yder regionsrådet behandling til de i stk. 1 nævnte personer, når det 24/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt under de foreliggende omstændigheder ikke skønnes rimeligt at henvise personen til behandling i hjemlandet, herunder Færøerne og Grønland, eller personen ikke tåler at blive flyttet til et sygehus der (Ibid.). Det betyder således, at UM, som per definition opholder sig i Danmark midlertidigt, kun tilbydes sygehus behandling i akutte tilfælde. Hvornår den akutte behandling skal indtræde, defineres ikke yderligere i sundhedsloven. Eftersom SP arbejder hos en praktiserende læge i en kommune i Sydsjælland, skal hun ligeledes forholde sig til hvilke kommunale ydelser som tilbydes UM. I sundhedslovens Afsnit IX, Kommunale sundhedsydelser, Kapitel 34, Kommunalbestyrelsens ansvar, § 118 a., yder Regionsrådet eller kommunalbestyrelsen mod betaling behandling efter § 119, § 120-134 og kapitel 38-41 til personer fra andre EU-/EØS-lande, Færøerne og Grønland, der ikke har bopæl her i landet (retsinformation. dk). §119 - §134 samt kapitel 38 -41 inkluderer Kommunal tandpleje, Sundhedsydelser til børn og unge, Forebyggelse og sundhedsfremme, Hjemmesygepleje, genoptræning, lægelig behandling af stofmisbrug, behandling for alkoholmisbrug (ibid.). Altså tilbydes mod betaling, overstående ydelser til personer fra andre EUlande, dog benævnes ingen steder i sundhedsloven ydelser, mod betaling eller ej, til personer som kommer uden fra Europa. Som opgavens problemstilling henviser til, så er hovedparten af UM, mennesker som kommer uden for Europas grænser og må derfor antages, at de ingen berettigelse har til sundhedsydelser i kommunalregi. Af overstående kan udledes, at SP i mødet med UM er berettiget til sin tvivl om procedure. Eftersom UM i sundhedsloven, kun benævnes i forhold til akutte sundhedsydelser og inden for de kommunale ydelser ikke er berettiget til sundhedsydelser mod brugerbetaling, kan SP ikke nødvendigvis læne sig op ad sundhedsloven som retningslinje. SP uddyber hendes tvivl i forhold til sundhedsloven således: ”Det kunne da være rigtig rart, hvis vi havde en eller anden retningslinje, som vi i øvrigt har på alt mulig andet, hvordan skal man gøre det her i praksis og hvornår er det akut. En gravid kvinde der måske bare skal til et tjek, jamen det er måske ikke så akut, hvad så hvis hun har en eller anden fornemmelse, at der er noget med barnet og vil til en graviditetstjek og finder ud af at hun har en urinvejsinfektion, er det akut må vi reagerer på det? Det kan jo gradbøjes hele tiden” (s.3 l.10-16) 25/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt Afsnittet afsluttes her med SP´s sidste kommentar om sundhedslovens begrænsede adgang og vage formuleringer. Analysen forsætter med en nuancering af SP´s værdisætning. 8.2 Den værdifulde handling I kapitel 2, belyses sygeplejerskens overvejelser omkring ”Den værdifulde handling”. I dette kapitel nuanceres SP´s overvejelser og her beskrives hvorledes hendes arbejdsplads har håndteret behandlingen af den udokumenterede migrant og hendes overvejelser i forhold til dette. Den gode handlig, belyses igennem Jakob Birklers teori om Den værdifulde handling, med et særligt fokus på de subjektive værdier og relative værdier. Dette afsnit, starter ligesom det første, ved det telefonopkald SP, får af praksissens patient. Dog starter nuanceringen af hendes overvejelser her: ” Så det er det første jeg siger til ham, ”det kan jeg ikke, det må jeg ikke” og så siger han, ”jamen det kan du blive nød til, nu har jeg en aftale med lægen”, så det er sket før” (Transskription: s.1 l.27-28) SP bemærker, at behandlingen af udokumenterede migranter er sket før i praksissen og vælger at konferere med lægen og uddyber: ”Så da jeg hører at det er en aftale med lægen, så må jeg snakke med lægen om det og så tænker jeg, da jeg så hører, at lægen siger ”At det må han gerne, det er til nødlidte”, jamen sikke da en sød mand, altså, og har det med i tankerne, men som udgangspunkt, lige da det første jeg tænker, det kan jeg da ikke gøre, for det må jeg ikke, jeg har ikke kompetence til, at sætte et nyt præparat på medicinlisten” (Transskription: s.1 l. 31-35) Dette citat viser SP´s begyndende refleksion over værdier og hvad den rigtige / værdifulde handling er. Hendes første overvejelser bliver udfordret af lægens ”gode værdier”, og SP tillægger lægen en beskrivelse som ”En sød mand”, frem for en mand som bryder loven og som beder hende om, at overskride hendes kompetencer. Igennem Jakob Birklers teori om den værdigfulde handling, belyser jeg overstående igennem værdisætning ud fra 26/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt subjektive og relative værdier. Ifølge Jakob Birkler er værdier det, som mennesker værdsætter, stræber efter og kæmper for. Værdier forpligter mennesker til, at efterleve og handle efter dem (2010, s.99). I almen værdisætning, skelnes mellem de subjektive og objektive værdier, hvor værdien knyttes til objektet eller subjektet (ibid.)Denne distinktion benyttes til både at forstå og argumentere for værdiens baggrund og retfærdighed. De subjektive værdier er knyttet til det enkelte menneske og forstå værdier som styret af følelser. Således kan to forskellige mennesker værdisætte samme handling forskeligt (ibid.). SP´s værdimæssige udgangspunkt var således, at handle afvisende over for patientens efterspørgsel, hvorimod lægen valgte, at handle helt modsat i samme situation med argumentationen omkring, at patienten hjælper nødlidte. Efter lægen værdisatte sin handling, nuanceres SP´s overvejelser til, at værdisætte lægen som en sød mand, der hjælper nødlidte. Dermed styres hendes værdisætning af følelserne hvor den nødlidte UM er subjektet. SP uddyber hendes overvejelser: ”Han er meget sådan, altså den praktiserende læge, han vil de svageste det bedste, så jeg har indtrykket af at hans patienter (læs: Udokumenterede migrant) egentlig bare snakker frit fra leveren, eller i det rum de har, hvordan tingene hænger sammen, og der har jeg prøvet flere gange, at lægen har bedt mig om at lave selve recepten i lægens eget navn” (Transskription: s.2 l.9-13) Ud fra dette citat, sker den nuancering af subjektive værdier, som Jakob Birkler definerer som Relative værdier. De relative værdier knytter sig til den subjektive værdisætning, eftersom værdier og værdidomme kan være relative til den person der værdsætter, men også i forhold til situationen, historien og kulturen (ibid.). De relative værdier i citatet henvender sig til citatets sidste linjer, hvor SP har udskrevet medicin til UM i lægens egen navn. Eftersom der ikke forligger nogen formel procedure, som lovliggør den handling, må handlingen tillægges relative værdier, som etisk argumentation for handlingen. Selvom det er lægens værdier som er førende for handlingen, repræsenterer han ikke noget almengyldigt værdisæt, men værdisætter relativt i forhold til situationen og patienten. Det samme må der antages, at SP gør, eftersom det er hende som udfører handlingen, at lave en recept i lægens navn, velvidende at det er til UM. 27/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt Således skete en nuancering i SP´s overvejelser i mødet med UM. Hun begyndte, at værdisætte hendes overvejelser og handlinger, ud fra subjektive og relative værdier, som hun blev introduceret for af den praktiserende læge. I følgende afsnit, udvikles SP´s overvejelser til, at omhandle objektive værdier med absolutte værdi argumentationer som bevæggrund for den værdifulde handling. 8.3 Den sygeplejeetiske forpligtigelse Det afsluttende kapitel, vedrører sygeplejerskens overvejelser i forhold til en etisk forpligtigelse, til at yde sygepleje til en patientgruppe, som ikke anderkendes af sundhedsloven. Jeg vil til belysning af dette afsnit anvende de sygeplejeetiske grundværdier beskrevet under de Sygeplejeetiske retningslinjer. Jeg vil kommenterer på dette igennem Jakob Birklers værdifilosofiske begreber Objektiv værdier og absolutte værdier. I belysning af tredje retning af SP´s overvejelser, beskriver SP den etiske forpligtigelse hun oplever i mødet med UM. SP ytrer hvorledes hun både er uddannet og arbejder under en forpligtigelse til, at udøve sygepleje til mennesket som har behovet: ”Jamen jeg synes da, at det er et problem, det er at vi har med mennesker at gøre, altså jeg er uddannet til at have et holistisk menneskesyn ift. mine patienter, og så synes jeg da, at det er et problem hvis jeg har en patient (læs: UM), lad os sige at det er en gravid kvinde, som, altså, der har vi da en forpligtigelse til at følge hende, eller hvis det er en diabetikerpatient, har vi da også en forpligtigelse, til at tjekke op på det her menneske, altså hvor er vi henne i den kroniske lidelse” (Transskription: s.2 l.46-50) SP henviser således til det dilemma, som opstår i krydsfeltet mellem sundhedslovens begrænsning i forhold til, at udøve sygepleje til UM i en sundhedsfremmende, sygdomsforebyggende og behandlende forstand. Hun bruger i citatet, udtryk som ”lad os sige en gravid kvinde, som, altså, der har vi da en forpligtigelse til at følge hende”, hvilket i sit udtryk, henviser til, at hendes overvejelser har taget en retning imod objektive værdisætning. De Objektive værdier, ifølge Jakob Birkler, er værdier som har objektive kriterier for gode egenskaber. Der er altså nogen eller noget som har bestemt hvornår eller 28/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt hvordan objekter har værdi (Birkler 2011). De objektive værdi kan altså være beskrevet som værdisæt, der forbindes med den værdifulde handling og som er forbundet med et stabilt og uforanderligt ideal (ibid.). For eksempel biblens ti bud. Den objektive værdi er knyttet til menneskets fornuft frem for følelser og anskuer personer og handlinger som havende værdiegenskaber i sig selv (Ibid.). I SP´s tilfælde udgør sundhedsloven og de sygeplejeetiske retningslinjer hver især objektive værdisæt, hvor hun kan værdisætte hendes handling. Ifølge sundhedsloven er sygeplejersken forpligtiget til, at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte (retsinformation 2014). Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer har sygeplejersken ansvar for at yde omsorg, i den hensigt, at patienten oplever velvære (DSR 2014). I følgende afsnit anskues SP´s overvejelser i forhold til de sygeplejeetiske grundværdier, som er det objektive værdisæt, hun begrunder hendes handling med, overfor UM. Adspurgt om SP oplever en forpligtigelse til, at udøve sygepleje over for UM, svarer SP således: ” Men helt klart, jeg synes da vi har en forpligtigelse, til at tage os af vores medmennesker. Om det så har et cpr-nr. eller ej” (Transskription: s.2 l.54-55) Ud fra dette citat, henvises til én af de tre sygeplejeetiske grundværdier: Ansvar. Ifølge Sygeplejeetisk Råd, defineres Ansvar som, at sygeplejersken har et ansvar, fagligt, personligt, etisk og æstetisk, i forhold til de patienter, der har behov for sygepleje. Det vil altså sige, at SP af profession har et ansvar til, at yde sygepleje til UM, hvis behovet for sygepleje er dér. SP´s overvejelser i forhold til forpligtigelsen i, at yde sygepleje til UM, er således forbundet til hendes professions grundværdi. I ansvaret ligger en forpligtelse til at yde omsorg, og SP uddyber i forhold til om hun vil forsætte med, at yde sygepleje til UM: ”Ja det vil jeg, for det står i vores etiske retningslinjer, at man skal yde omsorg, respekt og pleje for den svageste” (Transskription: s.3 l.26-27) I den anden sygeplejeetiske grundværdi, Omsorg, beskrives omsorgen som, at udspille sig i relationen mellem sygeplejersken og patienten (Sygeplejeetisk Råd 2014). I relationen møder sygeplejersken patienten, sanser mennesket og møder patienten, i en forståelse 29/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt båret af næstekærlighed. Heri ligger et moralsk princip om at handle sådan, at alle får samme muligheder for at leve det bedst mulige liv (Sygeplejeetisk Råd, s.16). Hvilket medgiver SP i hendes overvejelse om, at yde sygepleje til alle, uanset deres retslige status, er den værdifulde handling. Således værdigsætter SP hendes handling ud fra, at alle får samme mulighed for, at leve det bedst mulige liv. SP uddyber: ”Jamen det gør jeg fordi, jeg arbejder under de sygepleje etiske retningslinjer, hvor der står, at vi har, at vi er forpligtet til at yde noget omsorg og ja, noget sygepleje til dem som er i nød, så det er jeg forpligtiget til” (Transskription: s.3 l.30-32) Den sidste grundværdi er velvære og betragtes som et overordnet mål med al sygepleje (Sygeplejeetisk Råd 2014). Velvære er som grundværdi beskrevet som, en tilstand af at føle sig godt tilpas og kan være fra korte øjeblikke af lettelse, lindring og trøst, til langsigtet velvære, forstået som optimal sundhed og livskvalitet, hvor idealet er ”det gode liv (ibid.). Således ligger det i de sygeplejens grundværdi, at SP ikke alene bærer et ansvar og skal udvise omsorg overfor UM, så knytter den sidste grundværdi sig til aktiv handling. SP ytrer ligeledes i ovenstående citat, at hun arbejder under de sygeplejeetiske retningslinjer og dermed antages det, at hendes anskuelse af den værdifulde handling, relaterer sig til de sygeplejeetiske grundværdier. Alle tre overstående sygeplejeetiske grundværdier knytter sig til begrebet Absolutte værdier. Ifølge Jakob Birkler er de absolutte værdier forbundet til de objektive værdier, som hævder at noget er mere værdifuld end andet (Birkler 2011). Det vil sige, at absolutte værdier er hævet over eller overskrider mennesket (ibid.). For eksempel udgør de sygeplejeetiske grundværdier, principelle tankemønstre og handlinger, som fra professionens eget etiske råd, er eksemplet på god etisk praksis. Således udgør de sygepleje etiske grundværdier, det objektive værdisæt styret af absolutte værdier, som støtter SP i etiske dilemmaer. Adspurgt om hvorfor hun afslutningsvist udtrykker, at hun måler den værdifulde handling efter de sygeplejeetiske grundværdier frem for sundhedsloven, svarer SP: 30/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt ”For det er til patientens eget bedste, det er jo et menneske vi har med at gøre. Så som sådan er det jo ikke en ulovlighed (Læs: at behandle UM), eller er det – hvis sundhedsloven siger sådan?” (Transskription: s.3 l.45-47) Afslutningsvis demonstrerer SP den tvivl som stadig er i hendes overvejelser. Skal den værdifulde handling knyttes til sundhedsloven eller de sygeplejeetiske grundværdier når der er tale om, at yde sygepleje til UM. Kan det kræves af SP, at vælge et af de to objektive værdisæt eller er det blot nødvendigt, at hun kan gennemskue distinktionen mellem de to, for at kunne begrunde hendes handling? De samlede pointer i analysen vil blive diskuteret i diskussionsafsnittets første del. 9. Diskussion 9.1 Teori-diskussion I analysen benyttes teorier fra tre forskelige teoretiske referencerammer, som hver i sær bruges til, at belyse de overvejelser sygeplejersken har i mødet med den udokumenterede migrant. Omdrejningspunktet i analysen af sygeplejerskens overvejelser, er det dilemma sygeplejersken står i, når sundhedsloven begrænser sundhedsadgangen for den udokumenterede migrant, alt i mens de sygeplejeetiske retningslinjer forpligter sygeplejersken til, at yde sygepleje til alle. Analysens første del, tager udgangspunkt i SP´s første overvejelser i mødet med UM. I beskrevne tilfælde er kommunikationsvejen i mellem UM og den praktiserende praksis, ført af en af praksissens egen patienter. Denne kommunikationsvej sætter SP i rolle som mellemmand i UM´s behov for medicin. Problematikken opstår i, at praksissens læge har besluttet, at bryde sundhedslovens paragraffer og har dermed inddraget SP i den handling. SP´s første overvejelser i mødet er ikke nødvendigvis bevidst rettet i mod sundhedslovens paragraffer, men har det til fælles, at den overstående handling er i mod loven og er strafbart. Analysens første del bruger derfor sundhedsloven som udgangspunkt for hvordan SP lovmæssigt må handle i mødet med UM. I analysens dykkes ned i sundhedslovens §2, retten til sundhedsydelser og §80, som beskriver, at Regionsrådet kun yder akut behandling til UM. Når det drejer sig om sundhedsydelser i kommunal regi, hvor den praktiserende praksis findes, angiver sundhedsloven kun 31/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt ret til ydelser i form af brugerbetaling og kun til borger i EU-lande. Det vil sige at SP lovmæssigt ikke kan yde sygepleje til UM, hvis UM ikke er EU-borger. Sundhedsloven tager således ikke stilling til UM´s ret til ydelser i kommunalt regi. I opgavens problemstilling, beskrives typiske sygdomsmønstre inden for migrationssundhed som henvender sig til sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende karakter og er typisk behandlingskrævende i den privat praktiserende praksis. Sundhedsloven, har som teoretisk referenceramme været nyttig, for at opstille det etiske dilemma mellem den og sygeplejens grundværdier, da de udgør hinandens modsætninger. Jeg valgte, at benytte Jakob Birklers teoretiske sammenfatning af værdifilosofi, i den tanke, at den rigtige handling i et etisk dilemma træffes ud fra personens værdier. Eftersom sygepleje er en profession, hvor det etiske dilemma ofte opstår, er det nødvendigt, at have beskrevet grundværdier som er universelle og som alle sygeplejersker kan støtte sig op ad og vejlede sig igennem. Derfor fandt jeg det naturligt, at belyse problemstillingens etiske dilemma igennem de sygeplejeetiske grundværdier. Til de sygeplejeetiske grundværdier knyttes begreberne objektiv værdier og absolutte værdier. Disse var anvendelige i den forstand, at de sygeplejeetiske grundværdier kan forklares som objektive og absolutte værdier, og derfor er den rigtige værdigfulde handling, at sygeplejersken følger dem og yder sygepleje til alle som har behovet. I parallel til de objektive-/absolutte værdier, står de Subjektive værdier og de Relative værdier. De subjektive-/relative værdier blev knyttet til sygeplejerskens første udviklingsskridt af hendes overvejelser. Eftersom hendes umiddelbare reaktion i mødet med den udokumenterede migrant var afvisende, så demonstrerede hun en udvikling i hendes overvejelser, som fik en karakter af værdisætning. De subjektive-/relative værdier kom til syne, da hun i overvejelserne reflekterede over lægens handling og benævnte ham som ”en god mand”. Brugen af værdier og distinktionen mellem dem, har i opgaven været nyttig til, at analysere sygeplejerskens overvejelser. Opgavens problemformulering spørger ind til sygeplejerskens overvejelser i forhold til det etiske dilemma hun står i, når en udokumenteret migrant opsøger sygepleje. Igennem værdifilosofien kunne det ses, at sygeplejersken i sit korte møde med den udokumenterede migrant, søgte i tre retninger førend hun besluttede hvilket værdimæssigt ben hun ville stå på, og dermed også hvilken handling hun anser som den mest værdifulde. At anskue opgavens problemstilling ud fra den valgte teoretiske referencerammen kan ligeledes kritiseres. Hvordan den enkelte sygeplejerske værdisætter er personligt 32/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt og argumenteres ud fra et personligt ståsted, ens historiske baggrund og den enkeltes forforståelser. Det er ikke nok at kunne lave en distinktion mellem to måder at værdisætte for, at kunne analyserer værdier over til den etiske handling. Det sygeplejeetiske råd tager udgangspunkt i den etiske refleksionsmodel, når det etiske dilemma skal blive til et konkret valg og handling. Den etiske refleksionsmodel vil jeg kort introducere i dette diskussionsafsnit, da den bidrager til en kritisk belysning af valgt teori. Modellen arbejder ud fra 8 punkter, og lyder som følgende: 1. Præcisering af dilemmaet efter formlen: skal jeg vælge A eller B? 2. Hvem er involveret? 3. Åbenlye værdier, hensyn og argumenter for henholdsvis A og B? 4.Skjulte værdier og normer? 5. Prioritering af værdier 6. Analyse: baggrundsviden 7. Findes der alternative handlemuligheder? 8. Handling og efterfølgende evaluering. Jeg vil ikke gå dybere ind på de 8 punkter, jeg ønskede blot, at ridse dem op, for at understrege pointen: At skridtet fra de etiske dilemmaer til konkret valg og handling er mere nuanceret end opgaven har fremstillet. På trods af, at opgaven muligvis ikke formår, at udbrede teoriens potentiale, så afslutter vil jeg afslutte opgavens teoretiske diskussion med en udtalelse af Sygeplejeetisk Råds formand, Grete Bækgaard Thomsen, som på vegne af etisk råd har forholdt sig til det dilemma sygeplejersken står i, i mødet med den udokumenterede migrant: ”Et andet krydsfelt, som sygeplejersker kan havne i, er juraen på den ene side og etikken på den anden side – som her, hvor lovgivningen ikke tillader at hjælpe medmennesker i nød og den modsatte side, hvor sygeplejeløftet og den etiske fordring er at hjælpe. Den enkelte sygeplejerske må gøre op med sig selv, hvor langt hun eller han vil gå i sine bestræbelser for at hjælpe medmennesker, der har behov for sygepleje. Jeg vil gå meget langt – hvad med dig? ” (Sygeplejeetiske Råd 2013) 33/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt Således bekræfter Grete Bækgaard Thomsen, at der er et etisk dilemma til stede i den beskrevne problemstilling. Sundhedsloven og sygeplejeløftet, forankret i de sygeplejeetiske grundværdier, begrænser gensidigt og udfordrer hinanden således, at det må være op til den enkelte sygeplejerske, hvor langt hun eller han vil gå i sygeplejen til den udokumenterede migrant. Ud fra dette kan det udledes, at kendskab til værdi distinktioner kan være hjælpsomme, når sygeplejersken skal træffe en etisk beslutning. 9.2 Metode-diskussion Som metodisk værktøj til afklaring af problemformuleringen, blev det semi-strukturerede interview anvendt. Ved dataindsamlingens søgning efter informanter, var der kun en enkelt informant i blandt otte adspurgte sygeplejersker, som arbejder hos privat praktiserende læger, som ønskede, at deltage i opgaven. Jeg havde som undersøger, undervurderet de udfordringer som hænger sammen med den private sektor. Fx ville sygeplejerskerne have godkendelse af deres arbejdsgiver, lægen, forud for interviewet. Dette skyldes, at lægen skulle godkende evt. tabt arbejdsfortjeneste svarende til interviewets varighed. Det lykkes mig, at lave aftale med en sygeplejerske uden for hendes arbejdstid. På trods af udfordringerne i indsamlingen af informanter, oplevede jeg stor tilfredshed ved, at anvende det semi-strukturerede interview jævnfør problemformuleringen og den videnskabsteoretiske position. Den hermeneutiske forskningsposition fordrer, at undersøger bevidstgøre sig om egen forforståelse igennem projektets dataindsamling, hvilket jeg var bevidst omkring i udformningen af interviewguiden og i interviewets udførsel. I udformningen af interviewguiden, havde jeg en retning og nogle emner, som jeg gerne ville styre interviewet i retningen af. For at være tro mod den videnskabsteoretiske position, lod jeg informanten selv fortolke på mine spørgsmål og lod hende styre hvilke emner som blev fulgt op på. Jeg oplevede, at det semi-strukturerede interview fungerede særligt godt overfor nye ting og emner som dukkede op undervejs i interviewet. Med en attitude om at være bevidst og ydmyg over for ting og emner, som jeg ikke vidste noget om i forvejen, prøvede jeg igennem analysen, at skabe plads til disse. For eksempel, var det helt nyt for mig, at høre om den kommunikationsvej mellem sygeplejersken og den udokumenterede migrant. At der som produkt af sundhedslovens begrænsning er skabt undergrunds organisationer, som ved hjælp af danske ”frivillige”, hjælper udokumenterede migranter med, at anskaffe sig medicin, var helt ny viden, som jeg har prøvet at give plads i opgavens 34/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt analyse. I den forbindelse frigjorde jeg mig fra egen forståelseshorisont og opnåede horisontsammensmeltning med informantens horisont. Ligeledes oplevede jeg, at den hermeneutiske analysestrategi fungerede efter hensigten. Ved at følge den hermeneutiske analyses fire trin, oplevede jeg, at rekonteksttualiseringen, var fundet sted ved analysens ende. 10. Konklusion I følgende vil jeg på baggrund af opgavens problemstilling og i en sammenfatning af analysens og diskussions fund, konkluderer på opgavens problemformulering. Opgavens problemformulering lyder som følgende: Hvilke overvejelser oplever sygeplejersken i mødet med den udokumenterede migrant i lægehuse – og hvordan udfordres sygeplejerskens overvejelser i dilemaet mellem sundhedsloven og de sygeplejeetiske retningslinjer, som kan lede til sundhedsmæssige konsekvenser for migranten? I spørgsmålet omkring hvilke overvejelser sygeplejersken oplever i mødet med den udokumenterede migrant, retter analysen sig imod en tredeling af overvejelserne. Denne tredeling opleves i en kronologi, som gør at den sluttelige overvejelse er stik modsat udgangspunktet. Sygeplejersken første overvejelser i mødet, kredser omkring hvad hun må og ikke må, rettet imod sundhedsloven. Umiddelbart er hendes første overvejelser præget af, ikke at ville hjælpe den udokumenterede migrant, på baggrund af, at hun ville overskride hendes egne kompetencer og lave en lovovertrædelse. Hendes anden overvejelser kredser omkring lægens reaktion på problemstillingen, som har en nærmest indlysende forståelse for problemet, som sygeplejersken kan forstå på et fagligt som såvel personligt plan. Sygeplejerskens afsluttende overvejelser er dernæst forankret i hvordan hun føler sig forpligtet ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer, til at yde sygepleje til alle som har behovet. Også den udokumenterede migrant. Denne omskiftelighed i sygeplejerskens overvejelser, viser tydelig tegn på, at der ikke er nogen som klart og tydeligt, kan fortælle sygeplejersken hvordan hun eller han skal handle, i mødet med den udokumenterede migrant. Sundhedsloven tager ikke 35/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt aktivt stilling til migrantens ret til sundheds ydelser, og de sygeplejeetiske retningslinjer udtrykker en forpligtigelse til at yde sygepleje til alle mennesker, uanset retslig status. Også selvom dette kan betyde at sygeplejersken må overtræde sundhedsloven. Opgavens afsluttende konklusion, henviser til foregående citat af Sygeplejeetisk Råds formand, Grete Bækgaard Thomsen om, at den enkelte sygeplejerske må gøre op med sig selv, hvor langt hun eller han vil gå i sine bestræbelser for at hjælpe medmennesker, der har behov for sygepleje. 11. Perspektivering Jeg ønsker i det følgende at perspektivere opgavens viden, til sygeplejens virksomhedsområde: At udvikle sygepleje. Opgaven har gennemgående været fokuseret på den udokumenterede migrant, som en patientgruppe i Danmark, hvor kravet om let og lige adgang til sundhedsvæsenet ikke er gældende. Ydermere har opgaven også påpeget, at der mangler national forskning om migrationssundhed. Af de to ovenstående grunde ville det være relevant, at udfolde opgavens viden, til at undersøge i hvor stort omfang problematikken er. Altså hvor mange udokumenterede migranter er der i Danmark og i hvor høj grad søger de behandling hos de praktiserende læger, og i hvor stor grad bliver sygeplejersken opsøgt af patientgruppen? Opgavens metodiske design er kvalitativt og kan kun tilbyde en overførbarhed i forbindelse med holdningsspørgsmål og en etisk vurdering af problematikken, fra sygeplejerskens perspektiv, men kan ikke udfolde noget generaliserbart. I en udfoldelse af opgaven, vil det være gavnligt for problemstillingen, at kunne tilbyde noget generaliserbart, således, at problemets størrelse, evt. ville kræve en lovændring. Danmark står sammen, med resten af verden over for fremtidig migration. Her kan f.eks. henvises til statsministerens nytårstale 1 jan. 2015 (statsministeriet.dk 2015). I takt med, at staten har en opgaven som værtsland og er pålagt krav om udvikling, så er dette også gældende for sygeplejen. Et udviklingstrin for sygeplejen, kunne således være, at forholde sig til samfundets udvikling og øve sig i etisk stillingtagen. Således at sygeplejen som profession, kan bidrage til samfundsudviklingen. 36/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt 12. Litteraturliste Bøger: Birkler J. 2006. Etik i sundhedsvæsenet, Munksgaard Danmark, København, 1.udg., s. 99118. Birkler J. 2006. Etik i sundhedsvæsenet, Munksgaard Danmark, København, 1.udg., s. 4398. Christensen U, Nielsen A og Schmidt L. 2012, Det kvalitative forskningsinterview. I: Vallgårda S og Koch L (red.), Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, Munksgaard, København, 4.udg., s.61-89. Dahlager L og Fredslund H. 2012, Hermeneutisk analyse. I: Vallgårda S og Koch L (red.), Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, Munksgaard, København, 4.udg., s.157181. Northern Nurses Federation. 2003. De Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, Northern nurses Federation, Oslo, 1.udg., s. 5-8. Rienecker L & Stray Jørgensen P. 2005. Den gode opgave, Forlaget Samfundslitteratur, København, 4.udg., s. 105-139. Rienecker L & Stray Jørgensen P. 2005. Den gode opgave, Forlaget Samfundslitteratur, København, 4.udg., s. 285-293. Kompendier: Røde Kors. 2013. Rapport: Sundhedsklinikken for udokumenterede migranter, Røde Kors, København, 1.udg., s. 2-28. Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk. 2013. Juridiske retningslinjer for 37/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter, Sygeplejerskeuddannelsens LederforeningMunksgaard Danmark, Ålborg, s. 1-6. Sygeplejeetisk Råd. 2014. Sygeplejeetisk Råd – Etiske spørgsmål og refleksion, Dansk sygeplejeråd, København, 2.udg., s. 3-23. Artikler: Biswas D, Toebes B, Hjern A, Ascher H, Nørredam. 2012, Access to health care for undocumented migrants from a human rights perspective: A comparative study of Denmark, Sweden and the Netherlands, Health and human rights, Vol.14, NO.2. s. 49- 55 Krasnik A, Jensen N, Nørredam M, Draebel T, Bogie M, Priebe S. 2011, Providing Medical care for undocumented migrants i Denmark: what are the challenges for health professionals?, BioMed Central Ltd. København Rechel B, Mladovsky P, Ingleby D, Mackenbach J, Mckee M. 2013, Migration and health in an increasingly diverse Europe, The Lancet, Vol.381, s. 1235- 1255 Hjemmesider: Den store danske 2014. Migration. Lokaliseret d. 21.10.14 på http://www.denstoredanske.dk/It,_teknik_og_naturvidenskab/Geologi_og_kartografi/ Oliegeologi/migration International Organisation for Migration (2014). Migration Health. Lokaliseret d. 08.10.14 på http://www.iom.int/cms/migration-health International Organisation for Migration (2014). Mission. Lokaliseret d. 08.10.14 på http://www.iom.int/cms/en/sites/iom/home/about-iom-1/mission.html International Organisation for Migration (2014). Afirca and the middeleast. Lokaliseret d. 38/39 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bachelor projekt 08.10.14 på http://www.iom.int/cms/en/sites/iom/home/where-we-work/africa-andthe-middle-east.html International Organisation for Migration (2014). Key migration terms.Lokaliseret d. 08.10.14 på http://www.iom.int/cms/en/sites/iom/home/about-migration/keymigration-terms-1.html Lægeforeningen 2014. Helsinki-deklarationen. Lokaliseret 12.11.14 på http://www. laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/R%C3%A5dgivning%20og%20 regler/ETIK/WMA_DEKLARATIONER/HELSINKI_DEKLARATIONEN Retsinformationen 2014. Bekendtgørelsen af sundhedsloven. Lokaliseret d. 21.10.14 på https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=152710 Retsinformationen 2014. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. Lokaliseret d. 21 Oktober på https://www.retsinformation.dk/forms/R0710. aspx?id=114493 Ny i Danmark 2014. Asyl. Lokaliseret d.22.10.14 på https://www.nyidanmark.dk/da-dk/ Ophold/asyl/ United Nations Human Rights (2014) Universal Declaration of Human Rights. Lokaliseret d.16.10.14 på http://www.ohchr.org/EN/UDHR/Pages/Language.aspx?LangID=dns 39/39 Bilagsfortegnelse s. 2 Bilag 1: Interviewguide s. 3 Bilag 2: Informationsmateriale s. 5 Bilag 3: Samtykkeerklæring s. 6 Bilag 4: Litteratursøgningsproces og søgeord Sofie Dalsgaard Petersen Interviewguide Tema Sygeplejerskens overvejelser i mødet med patienten Hvilke udfordringer oplever sygeplejersken i mødet med patienten Sundhedsloven Sygepelejeetiskeretningslinjer Bilag 1 studie nr.: 674448 Bilag 1 Interviewspørgsmål • Har du mødt en patient som du vidste var en udokumenterede migrant, altså en patient som ikke havde et sygesikringskort? • Hvilke tanker gjorde du dig, i forbindelse med patientens status? • Beskriv henvendelsesgrunden • Hvad valgte du, at gøre? ◦ Hvorfor? • Oplevede du nogen udfordringer i mødet med patienten? • Hvad var den største udfordring? • Ifølge sundhedsloven, har en udokumenterede migrant kun adgang til sundhedsydelser, hvis patienten er i akut tilstand, hvad er din professionelle holdning til dette? • Gør du dig nogen overvejelser hvad der står i sundhedsloven når du behandler patienter? • I hvor høj grad, føler du dig forpligtet til, at følge sundhedsloven, hvis en udokumenterede migrant henvender sig til dig i klinikken? • Føler du dig etisk forpligtet til, at yde sygepleje til den gruppe af patienter? ◦ Hvorfor / hvorfor ikke ? 2/6 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bilag 2 s. 1/2 Informationsmateriale Information om deltagelse i opgaver og projekter i sygeplejerskeuddannelsen Dato:17.11.2014 Jeg er studerende ved Sygeplejerskeuddannelsen i København, PH Metropol. I forbindelse med mit studium er jeg i gang med at udarbejde min professionsbachelor, der omhandler, at undersøge sundhedssadgangen for udokumenterede migranter fra sygeplejerskens perspektiv. Den udokumenterede migrant er en person, som opholder sig i Danmark uden lovlig dokumentation, det kan f.eks være en afvist asylansøger som stadig opholder sig i Danmark. Derfor har den udokumenterede migrant ikke noget sygesikring, person nr. eller folkeregister adresse. I følge den danske sundhedslov er udokumenterede migranter kun berettiget til akut behandling og har således ikke lovlig ret til behandling af primære ydelser. Sundhedsinformation omkring migrationssundhed viser, at dette er en gruppe af mennesker, som har særlig behov for adgang til primære ydelser. Den udokumenterede migrant er udsat for stor sundhedsmæssig risiko, pga. af dårlige vilkår i værtslandet og traumer fra deres rejse, som gør det yderst vigtigt, at denne gruppe kan assisteres på deres sundhedsmæssige problemer. Såsom kroniske sygdomme, infektion, obstetrik samt børnesundhed. Dansk forskning på området, har været fokuseret på de udfordringer som den praktiserende læge oplever i mødet med den udokumenterede migrant og der er således mangelfuld viden omkring de udfordringer sygeplejersken møder i den forbindelse. Ligeledes er opgavens fokus optaget af det etiske dillema en sygeplejerske kan stå i, i relationen med denne patientgruppe. Jeg har til dette formål brug for, at få kontakt med sygeplejersker, som arbejder i et lægehus i det centrale København, som jeg vil: Projektets empiriske materiale vil undersøge sygeplejersken som arbejder i lægehuse og som sidder i modtagelsen af patienter. Ud fra en antagelse om, at sygeplejersken udgør en ”gatekeeper” funktion i mellem den udokumenterede migrant og lægen, vil opgaven undersøge hvilke udfordringer sygeplejersken oplever i dette møde. 3/6 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bilag 2 s. 2/2 Igennem enkelte interviews af sygeplejerske, som arbejder i lægehuse i København, vil undersøge hvilke overvejelser, udfordringer og etiske dilema som kan opstå i mødet med den udokumenterede migrant. Projektets problemformulering: Hvilke overvejelser oplever sygeplejersken i mødet med den udokumenterede migrant i lægehuse og hvordan udfordres sygeplejerskens overvejelser i dilemaet mellem sundhedsloven og de sygeplejeetiske retningslinjer, som kan lede til sundhedsmæssige konsekvenser? Jeg vil spørge om du vil deltage i opgaven/projektet på følgende betingelser: Din deltagelse er frivillig, og du kan til enhver tid trække dig fra deltagelse. Hvis du trækker dig, vil ingen af de informationer, du har bidraget med blive anvendt. Dine oplysninger vil blive behandlet fortroligt og anonymt. Oplysninger der indgår i opgaven/projektet vil blive opbevaret forsvarligt indtil opgaven/ projektet er afsluttet. Herefter slettes/makuleres alle oplysninger. Der er ingen risici forbundet ved deltagelse i opgaven/projektet. Interviewets varrighed er ca. 15 min. Såfremt du har spørgsmål og eller problemer i forbindelse med din deltagelse, kan du kontakte: Sofie Dalsgaard Petersen Mobil: 42773072 Mail: Sodapetersen@gmail.com Med venlig hilsen Sofie Dalsgaard Petersen Kilde: Sygeplejerskeudannelsens Ledernetværk 2014 4/6 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bilag 3 Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring i forbindelse med opgaver/projekter i sygeplejerskeuddannelsen Vedrørende opgave/projekt: Bachelor projekt Udarbejdet af: Sofie Dalsgaard Petersen Formålet med opgaven/projektet: At undersøge sundhedsadgangen for udokumenterede migranter i et sygepleje perspektiv Opgavens/ projektets problemformulering: Hvilke overvejelser oplever sygeplejersken i mødet med den udokumenterede migrant i lægehuse – og hvordan udfordres sygeplejerskens overvejelser i dilemaet mellem sundhedsloven og de sygeplejeetiske retningslinjer, som kan lede til sundhedsmæssige konsekvenser for migranten? Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående opgave/projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af den/de studerende, der udarbejder opgaven/projektet. Jeg er blevet informeret om: At deltagelse er frivillig, og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Navn: Underskrift: Dato: 02.12.14 Kilde: Sygeplejerskeudannelsens Ledernetværk 2014 5/6 Sofie Dalsgaard Petersen studie nr.: 674448 Bilag 4 Litteratursøgningsproces og søgeord I PubMed blev følgende søgeord anvendt i søgningen: Migration Health AND Acces to healthcare And Europa = 98 artikler blev fundet, 1 blev udvalgt Migration health AND Denmark = 13 artikler fundet, 4 blev udvalgt Migration health AND Denmark AND Nursing = 9 artikler fundet, 3 blev udvalgt Migration-workers AND Denmark = 14 artikler fundet, 1 blev udvalgt Labourmigration AND Denmark = 35 artikler fundet, 2 blev udvalgt Elleve artikler blev udvalgt fra PubMed søgningen og blev skimmet. Disse artikler blev gav indblik i de kliniske og etiske udfordringer som opstår under migrationssundhed. I CHINAL blev følgende Mesh-termer anvendt i søgningen: Migrationhealth AND Access to healthcare AND Denmark = 1 artikel blev fundet, 1 blev udvalgt Asylum seekers AND Access to healthcare AND Scandinavia = 2 artikler fundet, 1 udvalgt Asylum seeker AND Healthcare AND Nursing = 4 artikler fundet, 2 udvalgt I CHINAL udvalgte jeg 5 artikler som havde fokus på sygeplejerskens rolle i forhold til migrations sundhed. Disse artikler er både fra Skandinavien og Europa. 6/6
© Copyright 2024