Fysioterapeuters erfaringer med NMES til
Fysioterapeuters erfaringer med NMES til apopleksipatenter, og barrierer ved implementering - Et kvalitativt projekt Udarbejdet af: Emil Dueholm Mortensen, Amanda Juul Lanng, Alexander Jahn og Jacob Lind Andersen Dato: 03.06.15 Bachelorprojekt 2015 UC Syddanmark Fysioterapeutuddannelsen Esbjerg Vejleder: Jesper Nielsen Ekstern faglig vejleder: Thomas Nybo Antal anslag: 79.901 Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg – Haderslev som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006. Kilde: http://neurogadget.com/wp-content/uploads/2012/09/brain_arcing-e1349101979136.jpg Abstract Titel: Fysioterapeuters erfaringer med NMES til apopleksipatienter, og barrierer ved implementering - Et kvalitativt projekt Af: Emil Dueholm Mortensen, Amanda Juul Lanng, Alexander Jahn og Jacob Lind Andersen Vejleder: Jesper Nielsen Fysioterapeutuddannelsen Esbjerg UC Syd, professionsbachelorprojekt juni 2015 Kontaktperson: Jacob Lind Andersen e-mail: jacobio11280@gmail.com Baggrund: Apopleksi er en lidelse med 12.000 nye tilfælde årligt med følgesymptomer som parese, afasi, neglect, apraksi og eventuel kognitiv påvirkning. Apopleksi rammer patienten på alle ICF niveauer og er i et samfundsmæssigt perspektiv en dyr patientgruppe, som kræver megen pleje og omsorg. NMES er nævnt som en af de 8 indsatser i de nationale kliniske retningslinjer, som bør overvejes til behandling og intervention til patienter med erhvervet hjerneskade med henblik på at øge funktionsevnen. Formål: Vi vil i dette projekt undersøge fysioterapeuters erfaringer med NMES i rehabiliteringsfasen for apopleksipatienter samt barrierer ved implementeringen. Materiale og metode: Dette kvalitative projektet er lavet på baggrund af flere semistrukturerede interviews, med terapeuter, der har kendskab til NMES. Der er blevet fulgt systematiske trin til tekstkondenseringen med en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang til projektet. Resultater: Ud fra vores interviews har vi delt vores resultater ind i 4 temaer, herunder resultater i praksis, evidens, dosering og intensitet, barrierer ved implementering, ressourcer og prioritering. Konklusion: Der var enighed blandt informanterne om, at NMES giver gode resultater som behandlingsmetode til apopleksipatienter, både til reducering af tonus og bedre funktion af hånd- og fodled trods parese. Alle informanterne mente, at patientens kognitive tilstand, tid samt den manglende viden omkring dosering og intensitet var barrierer for implementering af NMES som behandlingsmetode til apopleksipatienter. Størstedelen af informanterne mente også, at det tidsmæssige aspekt er en barriere for implementering. Nøgleord: apopleksi, NMES, implementering, barrierer, erfaring 2 Abstract Title: Physiotherapist experiences with NMES for stroke patients – and barriers for implementation - A qualitative study By: Emil Dueholm Mortensen, Amanda Juul Lanng, Alexander Jahn og Jacob Lind Andersen Supervisor: Jesper Nielsen Fysioterapeutuddannelsen Esbjerg UC Syd, professionsbachelorprojekt juni 2015 Background: Stroke is a disorder with 12.000 new cases each year, following symptoms such as palsy, aphasia, apraxia and sometimes even cognitive influence. Stroke affects patients on all levels of ICF, and is socially an expensive patient group which often requires a lot of care. NMES is mentioned as one of the 8 treatments in the national clinical guidelines, and is to be considered as a treatment for patients with stroke and the aim is to increase function. Purpose: In this project, we will investigate physiotherapists’ experiences with NMES I rehabilitation of patients with apoplexy, including implementation barriers. Material and method: This qualitative study is based on several semi-structured interviews with physiotherapist with knowledge in NMES. We have been following systematic steps in our process of text, with a phenomenology and hermeneutical approach for this study. Results: Based on our interviews we have classified our results into 4 themes. Including; results from praxis, evidence, dosage and intensity, implementation barriers, resources and priority. Conclusion: There was an agreement between the informers that NMES yields good results as treatment for stroke patients, with results such as reduced tonus and better function of the hand and foot joint despite having palsy. The majority of the informers mentioned the patient’s cognitive state, time together with the lacking knowledge of dosage and intensity as barriers for the implementation of NMES as treatment for stroke patients. Keywords: stroke, NMES, implementation, barriers, experience 3 Indholdsfortegnelse 1 Indledning ................................................................................................................................... 6 1.1 Forforståelse .................................................................................................................................... 6 1.2 Problembaggrund .......................................................................................................................... 6 1.2.1 Apopleksi ...................................................................................................................................................... 6 1.2.2 Klassisk rehabiliteringsforløb for en apopleksi patient ........................................................... 7 1.2.3 NMES’ relevans for fysioterapeuter og patienter ........................................................................ 7 1.3 Formål ................................................................................................................................................ 8 1.4 Problemformulering ..................................................................................................................... 8 1.5 Afgrænsning ..................................................................................................................................... 8 1.6 Begrebsafklaring ............................................................................................................................ 8 2 Materiale og metode ................................................................................................................ 9 2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser ......................................................................................... 9 2.1.1 Videnskabsteoretisk tilgang ................................................................................................................. 9 2.1.2 Humanvidenskab ................................................................................................................................... 10 2.2 Litteratursøgning ......................................................................................................................... 11 2.2.1 Udvælgelse af litteratur ....................................................................................................................... 13 2.3 Dataindsamling ............................................................................................................................. 13 2.3.1 Udvælgelse af informanter ................................................................................................................. 14 2.3.2 Interview som metode ......................................................................................................................... 15 2.4 Databearbejdning ........................................................................................................................ 16 2.4.1 Transskribering ...................................................................................................................................... 16 2.4.2 Dataanalyse .............................................................................................................................................. 16 2.5 Etiske overvejelser ...................................................................................................................... 18 3 Teori ........................................................................................................................................... 19 3.1 NMES ................................................................................................................................................. 19 3.1.1 Hvad er NMES og hvordan bruges det i praksis ....................................................................... 19 3.1.2 Evidensen bag NMES til behandling af apopleksipatienter ................................................. 20 3.2 Klinisk ræsonneringog evidensbaseret praksis ................................................................ 21 3.2.1 Klinisk ræsonnering .............................................................................................................................. 21 3.2.2 Evidensbaseret praksis ....................................................................................................................... 22 3.3 Implementering, barrierer og kvalitetssikring ................................................................. 23 3.3.1 Barrierer ved implementering af evidensbaseret praksis og kliniske retningslinjer 23 3.3.2 Kvalitetssikring ....................................................................................................................................... 26 4 Resultater ................................................................................................................................. 27 4.1 Barrierer ved implementering ................................................................................................ 27 4.1.1 Økonomi ..................................................................................................................................................... 27 4.1.2 Angst for strøm ....................................................................................................................................... 27 4.1.3 Kontraindikationer ................................................................................................................................ 28 4.1.4 Tid ................................................................................................................................................................. 28 4.1.5 Kognition ................................................................................................................................................... 29 4.1.6 Ressourcer og prioritering ................................................................................................................. 30 4.2 Dosering og intensitet ................................................................................................................. 30 4.3 Evidens ............................................................................................................................................. 31 4.4 Resultater i praksis ...................................................................................................................... 32 5 Diskussion ................................................................................................................................ 33 5.1 Resultatdiskussion ...................................................................................................................... 33 5.1.1 Erfaringer .................................................................................................................................................. 33 5.1.2 Barrierer ved implementering ......................................................................................................... 35 5.2 Metodediskussion ........................................................................................................................ 37 5.2.1 Metodetriangulering ............................................................................................................................. 37 5.2.2 Dataindsamling ....................................................................................................................................... 37 4 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 Databearbejdning .................................................................................................................................. 38 Andre måder at vinkle dette projekt på ....................................................................................... 38 Litteratursøgning ................................................................................................................................... 38 Validitet ...................................................................................................................................................... 39 Reliabilitet ................................................................................................................................................. 40 6 Konklusion ............................................................................................................................... 41 7 Perspektivering ..................................................................................................................... 43 8 Referenceliste ......................................................................................................................... 44 9 Bilagsoversigt ......................................................................................................................... 46 5 1 Indledning 1.1 Forforståelse Vi har valgt kun at beskæftige os med den kommunale sektor i dette projekt, da sundhedsloven citerer, at apopleksipatienterne i fase1 og 2 behandles på sygehuset (1), og efterfølgende har kommunen hele ansvaret for at tilbyde gratis genoptræning til apopleksipatienter i fase 3, som har et lægeligt begrundet behov for genoptræning (1). Kommunen har desuden alene ansvaret for rehabiliteringen efter udskrivelse fra sygehuset. Flere i vores gruppe havde gode erfaringer med behandling af apopleksipatienter i den private sektor, hvor NMES blev brugt som behandlingsmetode flere steder. Ligeledes havde flere i gruppen haft apopleksipatienter i den offentlige sektor, men hvor NMES ikke var en anvendt behandlingsmetode. Dette skabte interessen for, i hvilket omfang NMES blev brugt i den offentlige sektor til behandling af apopleksipatienter, og hvilke erfaringer fysioterapeuter har med behandlingsmetoden på baggrund af en uklar evidens, og hvilke barrierer de ser/har oplevet i forbindelse med implementeringen af NMES som behandlingsmetode. (FÆLLES) 1.2 Problembaggrund 1.2.1 Apopleksi 1.2.1.1 Tal og statistik I Danmark var der pr. 1. januar 2011 74.643 personer som er diagnosticeret med apopleksi (2), og en incidens på 12.000 nye tilfælde årligt. Det er den hyppigste årsag til invaliditet i voksenalderen (1). Af WHO defineres apopleksi som "Pludseligt opståede fokale neurologiske (lokaliserede) symptomer (eller globale ved koma) af formodet vaskulær genese med en varighed på mere end 24 timer eller førende til død”(1).Symptomerne i forbindelse med en apopleksi afhænger af, hvor i hjernen apopleksien opstår. Det er altså individuelt fra person til person, hvilke symptomer de vil opleve ved en opstået apopleksi. Parese af arm, hånd eller ben er de mest hyppige neurologiske symptomer som forekommer. Ud over de fysiske komplikationer, kan også nævnes nedsat orientering, neglect, afasi og apraksi som eksempler på neurologiske symptomer (1). Dette fører til funktionsnedsættelse i hverdagen, som er medvirkende til, at de almindelige dagligdagsaktiviteter kompliceres. At have denne begrænsning på kropsniveau giver også komplikationer på aktivitetsniveau og deltagelsesniveau (3). (FÆLLES) 6 1.2.1.2 Samfundsøkonomisk perspektiv Set i et samfundsøkonomisk perspektiv er apopleksipatienterne en gruppe, som kræver megen omsorg og pleje i hverdagen. Apopleksi er den mest omkostningstunge sygdom i det danske sundhedsvæsen (1). Omkostningerne for dette estimeres at være ca. 4 procent af sundhedsvæsenets samlede udgifter, som er på ca. 2,7 milliarder kroner. Hertil skal tillægges et økonomisk tab, idet arbejds- og produktionstab ikke er medregnet, hvorfor det eksakte beløb er væsentligt større (4). (FÆLLES) 1.2.2 Klassisk rehabiliteringsforløb for en apopleksi patient Et rehabiliteringsforløb for voksne med erhvervet hjerneskade deles ind i fire faser. Fase et er den akutte fase, fase to er rehabilitering under indlæggelse, fase tre er rehabilitering efter udskrivelse og fase fire er den stabile vedligeholdelsesfase. Sygehusvæsenet, den almene praksis og kommunen har opgaver i alle fire faser. I fase et er fokus rettet på at forebygge nye vaskulære hændelser samt fastslå, hvilke funktionsnedsættelser den enkelte patient har pådraget sig efter den nyligt opståede hjerneskade. Behovet for videre udredning vurderes. Patienten vurderes her af blandt andet en fysioterapeut og den indledende rehabilitering kan starte. Fase to og tre består af at planlægge og fastlægge hvilke rehabiliteringsindsatser, som skal iværksættes for den enkelte patient, så der kan foregå en systematisk udredning af funktionsevnen. Fra overgangen fra fase tre til fase fire slutter forløbsprogrammet for patienten med erhvervet hjerneskade (2). (FÆLLES) 1.2.3 NMES’ relevans for fysioterapeuter og patienter Behandlingsformen NMES er et interessant emne, da det er et redskab i værktøjskassen for rehabilitering af apopleksipatienter, som efter vores egne erfaringer er overset i den offentlige sektor. Behandlingsformen er på lige fod med blandt andet styrketræning, træning i PADL og IADL, balancetræning og konditionstræning beskrevet i de ”nationale kliniske retningslinjer for voksne med erhvervet hjerneskade”, som en mulig behandlingsform. Her anbefales det, at man bør overveje at bruge funktionel elektrisk stimulation (FES) af overekstremiteterne med henblik på at forbedre funktionsevnen (5). 7 Behandlingsformen kan, hvis den bliver implementeret i praksis, være med til at forbedre den kliniske ræsonnering for fysioterapeuten og på den måde også skabe en bedre intervention for apopleksipatienten - altså højne kvaliteten. (FÆLLES) 1.3 Formål Med dette kvalitative studie vil vi undersøge, hvilke erfaringer fysioterapeuter har med NMES i rehabiliteringsfaserne 2, 3 og 4 for apopleksipatienter i Region Syddanmark. Vi vil gerne undersøge, hvilke barriere fysioterapeuterne har oplevet i forbindelse med implementeringsformen eller hvilke barriere de er stødt på ved overvejelse om at implementere NMES i praksis. Vi ønsker, at andre fysioterapeuter eller faggrupper, hvor NMES er relevant som behandlingsform, kan drage nytte af dette projekts resultater, hvis de overvejer at stifte bekendtskab med NMES og bruge det i praksis. (FÆLLES) 1.4 Problemformulering Hvilke erfaringer har fysioterapeuter i den offentlige sektor i Region Syddanmark med NMES til behandling af apopleksipatienter og hvilke barrierer er der i forbindelse med implementering af NMES i praksis? (FÆLLES) 1.5 Afgrænsning Vi har valgt kun at beskæftige os med den kommunale sektor i dette projekt, da sundhedsloven citerer, at apopleksipatienterne i fase1 og 2 behandles på sygehuset (1), og efterfølgende har kommunen hele ansvaret for at tilbyde gratis genoptræning til apopleksipatienter i fase 3, som har et lægeligt begrundet behov for genoptræning (1). Kommunen har desuden alene ansvaret for rehabiliteringen efter udskrivelse fra sygehuset. Vi har valgt at ekskludere informanter som udelukkende arbejder med apopleksipatienter i fase 1 (akutfasen), da vi ikke ser NMES som en relevant behandlingsform i denne fase. (FÆLLES) 1.6 Begrebsafklaring Erfaringer: Her menes erfaringer fra: - Episodisk viden: Selvoplevede situationer, formidlet som erindringer 8 - Semantisk viden: Almene sammenhænge, generelle begreber og abstraktioner fra den daglige virkelighed - Procedural viden: Tillærte færdigheder, vaner og holdningsmønstre Fysioterapeuter: Fysioterapeuter benævnt i opgaven dækker over fysioterapeuter generelt i Danmark. Fysioterapeuter, som har deltaget i vores projekt, benævnes som informanter. NMES: Neuromuskulær elektrisk stimulation, som dækker over terapeutisk elektrisk stimulation (TES) og funktionel elektrisk stimulation (FES). Barrierer: Forhindringer, der besværliggøre implementeringen af et element i praksis, som f.eks. uddannelse og økonomi. Implementering: ”Implementering som den proces, der går fra beslutningen om at iværksætte et nyt tiltag, til tiltaget er integreret i daglig praksis” (6). Patienter med apopleksi: Apopleksi patienter i fase 2,3 og 4 (FÆLLES) 2 Materiale og metode 2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser 2.1.1 Videnskabsteoretisk tilgang I det følgende afsnit præsenteres studiets design og den videnskabsteoretiske tilgang, vi har valgt at bruge i dette projekt. Vores problemstilling og formål med opgaven lægger op til at bruge den kvalitative metode i form af interviews. Vi ønsker at få indsigt i og oplevelsen af fysioterapeuters erfaringer med NMES som behandlingsform til apopleksipatienter. Derfor har vi valgt at benytte det semistrukturerede enkeltinterview som metode til dataindsamling. Vi har valgt, at projektet 9 skal tage udgangspunkt i Kvales syv stadier i forbindelse med en interviewundersøgelse (7). Begrundelsen for at tage udgangspunkt i Kvales syv stadier er, at vi på den måde får en struktureret guide med anbefalinger og inspiration til alle stadier i dette projekt - lige fra dannelse af problemstilling og interviewudførelse til konklusion på projektet. (Jacob Andersen) 2.1.2 Humanvidenskab Vores projekt tager udgangspunkt i humanvidenskaben, som tager udgangspunkt i at undersøge menneskelige livssammenhænge (8). Det går godt i spænd med, at vi ønsker at vide noget om erfaringer og oplevelser af fysioterapeuters brug af NMES til apopleksipatienter. Inden for den humanvidenskabelige tradition er der flere retninger, man kan vælge at benytte. I det følgende vil de to retninger, vi har brugt i dette projekt , blive kort beskrevet, samt hvordan vi i projektet har gjort brug af disse. 2.1.2.1 Fænomenologi Fænomenologien indbefatter fokus på bevidsthed, livsverden, åbenhed over for informanternes oplevelser, afgørende vægt på præcise beskrivelser, forsøg på at sætte forhåndsviden i parentes og en søgen efter invariante essentielle betydninger i beskrivelserne (7). Vi har benyttet os af den fænomenologiske retning til dataindsamling og databearbejdning. Vi søgte at undersøge de oplevelsesmæssige erfaringer, som informanterne besidder. Vi brugte fænomenologien på den måde, at vi har haft til formål at undersøge primært fænomenet, hvor fokus blev mindre på informanten. Vores interviewguide (bilag 3) er udarbejdet sådan, at vi får indsigt i informanternes livsverden og oplevelser med NMES til apopleksipatienter, hvor vi via det semistrukturerede interview kunne spørge ind til fænomener og få præcise beskrivelser af disse. Til databearbejdning har vi brugt Georgi’s fænomenologiske strukturerede analysemodel modificeret af Malterud(9). Denne har til hensigt at beskrive fænomenet. Vi har så vidt muligt anvendt Giorgi's 3 metoderegler for at trække essensen af deres oplevede verdensbillede ud, uden at bygge på vores egne hypoteser, teorier og forforståelse. Her var hensigten at åbne vores bevidsthed, så fænomenerne kunne træde frem uden at blive berørt af vores egen forforståelse samt teori (10). På den måde vil vi undgå at påvirke resultaterne i dette projekt og højne validiteten. (Alexander Jahn) 10 2.1.2.2 Hermeneutik Hermeneutik er læren om fortolkningen af tekster, her lægges vægt på fortolkerens forhåndsviden. Formålet med hermeneutisk fortolkning er at opnå en gyldig og almen forståelse (7). Den hermeneutiske retning er benyttet til at forstå og tolke resultaterne, som vi via vores fænomenologiske tilgang har tilegnet os gennem dataindsamlingen og analysen af denne. Hermeneutikken er blevet brugt til at diskutere resultaterne i resultatdiskussionsafsnittet, hvor disse bliver holdt op imod teori og den nu aktuelle forforståelse og forhåndsviden, vi besidder i gruppen. (Alexander Jahn) 2.2 Litteratursøgning Litteratursøgningen i denne opgave er foretaget ud fra en systematisk litteratursøgning. Gennem opgaven er der benyttet bevidst tilfældig søgning, kædesøgning og systematisk søgning (11) I denne opgave startede litteratursøgningen med en bevidst tilfældig søgning på internettet ved brug af søgemaskinen Google, som var søgefase 1. Der blev søgt via fritekstsøgninger efter tilfældig indskydelse. I søgefase 1 var formålet at blive inspireret og få en ide til om det valgte emne var relevant og hvilke vinkler, som kunne belyse problemet. Efter at have brugt Google som søgemaskine fortsatte søgningen i databaserne PubMed, Amed og PEDro som fritekstsøgning. Dette gav en god forståelse for hvilke terminologier, emneord og søgeord som kunne være relevante for den videre søgning samt omfanget af litteraturen inden for opgavens område. Efter den bevidst tilfældige søgning fortsatte vi søgningen videre til søgefase 2. Søgningen blev nu systematiseret, og søgeord blev dannet ud fra problemformuleringen og vores forståelse af, hvad der kunne være relevant for at afdække problemformuleringen i denne opgave. Søgeordene, som skulle bruges til den systematiske søgning, blev oversat fra dansk til engelsk, så de var anvendelige i forhold til søgninger i internationale søgedatabaser. Nogle af søgeordene blev direkte taget fra litteraturen fra den tidligere bevidst tilfældige søgning. Da den systematiske søgning var foretaget begyndte den 3. og sidste del af søgefasen. Kædesøgningen foregik på den måde, at litteraturlister fra den udvalgte litteratur blev set igennem, og eventuelle interessante referencer blev udvalgt og vurderet. 11 Søgeordene blev kombineret via boolske operatorer i form af OR og AND. OR blev brugt for at gøre søgningen mere bred og AND for at gøre søgningen mere specifik. Se søgematrix i tabel 1 og 2 nedenfor. Resultaterne af søgningen kan ses i bilag 1. Søgeord og kombinationer blev tilpasset til den enkelte søgemaskine. Søgeord Electrical AND AND AND stimulation Synonymer Electric Stroke Rehabilitation Motor der stimulation (MeSH) (MeSH) control kombineres (MeSH) med OR søgeord via OR OR Stroke, Electrical Lacunar stimulation (MeSH therapy (MeSH) Apoplex* OR Neuromuscular electrical stimulation OR Functional electrical stimulation OR Therapeutic electrical stimulation Tabel 1 – søgematrix Søgeord Electrical stimulation Synonymer Electric der stimulation kombineres (MeSH) med søgeord via OR OR Electrical stimulation therapy AND AND Stroke (MeSH) OR Stroke, Lacunar (MeSH AND Implementation 12 (MeSH) OR Neuromuscular electrical stimulation OR Functional electrical stimulation OR Therapeutic electrical stimulation Tabel 2 – søgematrix (Jacob Andersen) 2.2.1 Udvælgelse af litteratur Vi skulle vurdere, om de potentielle artikler, som var tilbage efter den systematiske søgning, kunne medtages videre i projektet. Først blev artiklerne vurderet ud fra titlen og derefter abstract, om de levede op til inklusionskriterierne (se inklusionskriterierne i tabel 3 nedenfor). Artiklernes kvalitet er vurderet ud fra Law M. et. al. analyseskema til kritisk vurdering til kvantitative studier (12). Inklusionskriterier - Studiet skal omhandle apopleksipatienter i rehabiliteringsfaserne 2,3 eller 4 - Studiet skal være af formatet systematisk review eller RCT - RCT studierne skal benytte sig af transkutane pads - Studiet skal være skrevet på dansk, svensk, norsk eller engelsk Tabel 3 – inklusionskriterier for videnskabelige studier i dette projekt (Jacob Andersen) 2.3 Dataindsamling I det følgende afsnit vil vi komme ind på, hvordan vi har udvalgt vores informanter til de kvalitative interviews samt hvilken interviewmetode, som er valgt til projektet. Der vil til sidst være en beskrivelse af, hvordan vi har struktureret vores interviews, samt hvordan vi har 13 udført disse i praksis. Disse trin er gennemført med udgangspunkt i Kvales1 syv faser af interviewundersøgelse (7). (Amanda Lanng) 2.3.1 Udvælgelse af informanter Udvalget af informanter bestemmer, hvad vi har grundlag for at sige noget om. Udvalget af informanter er vigtigt i forhold til hvilke sider af problemstillingen, vi ønsker at belyse. Derfor er det også vigtigt at overveje, hvilke informanter der inkluderes til projektet, da dette har stor betydning for resultaternes interne og eksterne validitet (9). På baggrund af vores problemstilling og litteratursøgning blev der ved udvælgelsen af informanter opstillet en række inklusionskriterier, som skulle opfyldes, for at man kunne indgå som informant i dette projekt (se tabel 1 nedenfor). Informanterne skulle være uddannede fysioterapeuter og arbejde med apopleksipatienter. De skulle have kendskab til behandlingsformen NMES, men det var ikke et krav, at de brugte det i praksis. Begrundelsen for at informanterne ikke behøvede at bruge NMES i praksis var, at vi ønskede at få belyst vores problemformulering fra to forskellige vinkler. På den måde var der mulighed for både at indsamle data fra mulige fortalere for NMES, men også eventuelle modstandere af NMES. Et sidste inklusionskriterie var, at fysioterapeuterne alle skulle arbejde i rehabiliteringsfase 2, 3 eller 4. Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Uddannet fysioterapeut Ingen kendskab til NMES Arbejde med apopleksi patienter Ikke arbejder med apopleksipatienter Have kendskab til NMES Arbejder i akutfasen Skal arbejde i rehabiliteringsfasen 2, 3 eller 4 Tabel 4 Inklusions-‐ og eksklusionskriterier for udvælgelse af informanter Kontakten til informanterne blev foretaget via e-mail i form af et informationsbrev (se bilag 2), som beskrev formålet med projektet samt de mere praktiske foranstaltninger. Efterfølgende blev der aftalt med tre forskellige steder, at vi kunne komme ud og interviewe hos dem. I alt fire interviews på to forskellige neurologiske rehabiliteringsafdelinger på sygehuse og et interview på et kommunalt genoptræningscenter. 1 Steiner Kvale: professor i pædagogisk psykologi ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet. Internationalt anerkendt som autoritet inden for kvalitativ forskning. 14 Informanterne var mellem 28 og 49 år og har været uddannet fysioterapeuter i 2 til 18 år. Informanterne har mellem 1 og 17 års erfaring med apopleksipatienter. Tre ud af de fire informanter benytter NMES til apopleksipatienter, hvorimod den sidste før har brugt det, men på nuværende tidspunkt ikke gør brug af det. (Amanda Lanng) 2.3.2 Interview som metode Til vores projekt har vi valgt at benytte os af det semistrukturerede interview. Ved at benytte den semistrukturerede metode har vi mulighed for at gøre interviewet mere eksplorativt, ved at spørge ind til informanternes historier i detaljer og eventuelt forfølge nye opståede emner (8). Herved opnår vi at få besvaret vores problemformulering på den bedst mulige måde i forhold til den fænomenologiske tilgang. Havde vi valgt at benytte et helt struktureret interview, havde vi ikke haft mulighed for at gå ud over de strukturerede spørgsmål og spørge ind til informanternes erfaringer i detaljer. (Amanda Lanng) 2.3.2.1 Interviewguide Til interviewet blev der udarbejdet en interviewguide til det semistrukturerede interview (se bilag 3). Interviewguiden er udarbejdet med afsæt i Kvales syv stadier i interviewundersøgelser, hvor det anbefales at have en sådan guide (7). På den måde sikrede vi, at vi gennem interviewet med informanterne berørte alle relevante emner for projektet, og at de samme spørgsmål blev stillet ved alle interviews foretaget i projektet. Vores interviewguide er udformet, så den består af to temaer og en række hovedspørgsmål, som tager afsæt i disse to temaer. Temaerne er udarbejdet via Kvales første stadie omhandlende tematisering ud fra spørgsmålene ”hvad” og ”hvorfor”(7). Under hovedspørgsmålene findes en række underemner, som giver intervieweren inspiration til at stille uddybende spørgsmål eller komme med forslag til informanten, hvis denne har svært ved at besvare spørgsmålet eller eventuelt ikke forstår det. Interviewguiden er udarbejdet sådan, at der er faste elementer som skal berøres under interviewet, men med så meget åbenhed som muligt. På den måde ville vi gerne sikre os, at vi fik data, som havde relevans for vores projekt, men samtid ikke skulle lede informanterne i en bestemt retning. (Amanda Lanng) 2.3.2.2 Interview udført i praksis Inden interviewet begyndte indledte vi mødet med at informere informanterne om projektet og hvilke rettigheder, de havde, hvorefter samtykkeerklæringen blev læst igennem og underskrevet af alle informanter. Informanterne blev gjort opmærksomme på, at hele interviewet ville blive optaget via mobiltelefon. 15 Vi var meget bevidste om ikke at gå lige på og hårdt med at interviewe informanten. Vi forsøgte at få en mere generel dialog om emnet inden interviewet skulle starte. På denne måde ville vi gerne opnå, at informanten ikke følte, at det var et forhør, som skulle til at starte og undgå det asymmetriske forhold, som Kvale beskriver kan opstå mellem interviewer og informant (7). Vi ville gerne skabe en god stemning og relation mellem informant og interviewer, for i sidste ende at skabe så gode betingelser som overhovedet muligt for både informant og interviewer. Alle fire medlemmer i gruppen var tilstede ved alle interviews udført i dette projekt. Dette med henblik på databearbejdningen og transskriberingen af den indsamlede materiale. Det var den samme person, som interviewede informanterne ved alle de fire udførte interviews for at højne validiteten. Projektets reliabilitet og validitet vil blive diskuteret senere i denne opgave. (Amanda Lanng) 2.4 Databearbejdning I det følgende afsnit beskrives, hvordan vi har valgt at bearbejde vores indsamlede data og hvordan disse er blevet analyseret. 2.4.1 Transskribering Formålet med at transskribere fra talesprog til skriftsprog er at gøre den indsamlede data tilgængelig for analyse (7). Til transskriberingen blev der udformet en kort og simpel guide/retningslinje, som medlemmerne i gruppen skulle følge. Dette for at gøre processen så ensartet som mulig og i sidste ende gøre datamaterialet sammenligneligt. Efter hvert interview var optaget via mobiltelefon, blev det overført til computeren og transskriberingen kunne starte. Som nævnt ovenfor var alle fire medlemmer i gruppen tilstede, da interviewene blev foretaget. Dette var også med henblik på transskriberingen af interviewene. Det handler i høj grad om at være loyal og troværdig over for råmaterialet. Ved at vi alle var til stede, var forudsætningerne for at huske momenter og eventuelt opklare uklarheder, som kan have betydning for meningen i teksten optimale (9). (Emil Mortensen) 2.4.2 Dataanalyse Til at analysere den indhentede data i form af den transskriberede tekst har vi taget udgangspunkt i Giorgis fænomenlogistiske analyse systematisk tekstkondensering modificeret af Malterud(9). Vi har valgt at benytte os af denne analysemetode for netop at have en 16 struktureret guide at følge. Det er muligt at se de forskellige temaer, koder og kategorier gennem analysen i tabel 2 nedenfor. Trin 1 Første trin består af, at man danner sig et helhedsindtryk af teksten og vurderer mulige temaer, som har relevans for problemstillingen. Vi satte os ned hver for sig, læste det transskriberede materiale igennem og samlede alle temaer sammen. Herefter diskuterede vi hvilke temaer, som skulle medtages til trin to. Trin 2 På trin to diskuterede vi, hvad vi hver især forstod ved hvert enkelt tema. Herefter blev materialet nærlæst med de 6 temaer fra trin et in mente med henblik på at danne meningsbærende enheder. Under denne proces opstod der i alt 15 koder. Koderne blev vurderet ud fra relevansen i forhold til problemstillingen og endte på i alt 10 koder. Til sidst blev de meningsbærende enheder placeret under de forskellige koder. Trin 3 På tredje trin blev der dannet subgrupper under hver kode fra trin to. Tekstkondenseringen kunne nu begynde, hvor de meningsbærende enheder fra hver kode blev sammenskrevet. Dette blev gjort parvis og til sidst præsenteret for den resterende del af gruppen, hvor det blev diskuteret og vurderet, om nogle af de sammenskrevet meningsbærende enheder kunne fusioneres. Trin 4 På fjerde trin blev alle meningsbærende enheder sammenfattet under hver kode med tilhørende subgruppe. Her blev der lavet en kort beskrivelse af indholdet for hver kode og ud fra dette udarbejdet fire kategorier, som tilsammen dækkede alle meningsbærende enheder, der havde relevans for problemstillingen. Disse fire kategorier danner grundlag for præsentationen af resultaterne i resultatafsnittet. Trin 1 Trin 2 Trin 3 Temaer Koder Subgrupper Ø Kendskab til Ø Kendskab til evidens Ø Fagfestival Trin 4 Kategorier Ø Evidens 17 evidens Ø Barrierer Ø Tidskrævende Ø Barrierer Ø Erfaringer Ø Prioritering Ø Erfaringer Ø Resultater Ø Økonomi Ø Resultater Ø Implementering Ø Angst for strøm Ø Implementering Ø Efteruddannelse Ø Dosering Ø Resultater i Ø Overset Ø Overset Ø Intensitet praksis behandlingsform behandlingsform Ø Barrierer ved implementering Ø Dosering og intensitet Ø Kontraindikationer Ø Kendskab til NMES Ø Kognition Ø Intensitet og Ø Evidens anvendelse af Ø Tid NMES Ø Ressourcer Tabel 5 – Oversigt over temaer, koder og kategorier ved dataanalysen (Emil Mortensen) 2.5 Etiske overvejelser I dette afsnit vil vi komme ind på hvilke etiske overvejelser, vi har haft i forbindelse med vores projekt. Første kontakt til informanterne skete skriftligt gennem en informationsmail (se bilag 2) for at give de udvalgte fysioterapeuter noget på skrift og dermed give dem betænkningstid til at overveje, om de havde lyst til at deltage. Via mailkorrespondancer aftalte vi tid og sted til interview. Vi valgte at køre ud og udføre interviewene på informanternes arbejdsplads, for at tage mindst mulig af deres arbejdstid. Af hensyn til persondataloven har vi i opgaven udarbejdet en skriftlig samtykkeerklæring, som er underskrevet af alle informanter, som kan ses i bilag 4(13). Informanterne fik efterfølgende udleveret en kopi af samtykkeerklæringen, så der ikke kan hersketvivl om, hvad de har skrevet under på. Informanterne var derfor informerede om, hvad de data, vi fik ud af interviewet, skal bruges til, samt at de var hundrede procent anonyme i hele opgaven og at data ville blive behandlet efter datatilsynets retningslinjer(14). Derudover fik de tildelt en kontaktperson fra gruppen, så de til hver en tid kunne trække deres udsagn tilbage uden konsekvenser eller få besvaret spørgsmål, hvis sådanne skulle opstå efterfølgende. Informanterne blev under transskriptionen gjort anonyme, og steder og personer, der blev omtalt under interviewet, er også anonymiserede. 18 Interviewet blev optaget via vores mobiltelefon. Dette har vi valgt, da der på telefonen er en personlig kode, så det kun er ejeren, der har adgang til materialet. Derefter er den blevet overført til samme persons computer med personlig kode. Det elektroniske udstyr, som blev anvendt til interview og transskription, er ikke blevet efterladt uden opsyn, imens der har været data fra interviewet på dem. Informanterne har efter ønske fået lovning på en kopi af det færdige produkt. (Amanda Lanng) 3 Teori I det følgende afsnit vil teorien bag dette projekt blive gennemgået. Vi vil her komme ind på, hvad apopleksi er for en sygdom og hvilke fysiske konsekvenser, der medfølger til denne lidelse. Vi vil komme ind på NMES som behandlingsform, hvordan den rent fysiologisk påvirker kroppen og hvordan den rent faktisk anvendes i praksis. Ydermere vil vi komme ind på evidensen for denne behandlingsform. Til slut vil vi komme ind på områderne implementering, kvalitetssikring og evidensbaseret praksis. 3.1 NMES 3.1.1 Hvad er NMES og hvordan bruges det i praksis NMES dækker over Terapeutisk Elektrisk Stimulation (TES) og Funktionel Elektrisk Stimulation (FES), hvis funktion er at stimulere de motoriske nerver til en muskelkontraktion (15). Ved TES er formålet at styrke muskulaturen, ofte en enkelt muskel, hvor målet er reducering af tonus, øget styrke samt bevægelighed (15). FES derimod har fokus på funktioner, og bruges i synergi med andre muskler i en funktion ved at aktivere de rigtige muskler i selve funktionen, såsom at rejse sig op og sætte sig ned igen. Symptomer på apopleksi er som tidligere beskrevet neurologiske udfald bestående af f.eks. halvsidige sensibilitetsforstyrrelser, nedsat muskelstyrke, pareser og paralyser (16). Symptomerne betyder en ændring på alle parametre i forhold til patientens ICF, og især kropsfunktions niveauet er påvirket. Apopleksipatientens funktionelle niveau seks måneder efter apopleksien har betydning for langtidsoverlevelsen (16). Apopleksipatienter kan ofte ikke aktivere musklerne tilstrækkeligt til at styrketræne selektivt. Her kan NMES bruges som behandlingsform og hjælpe patienten ved at stimulere de motoriske nerver og stimulere en naturlig muskelkontraktion (15). NMES kan ligeledes bruges til at træne dropfod, som nok er det mest almindelige, man ser blive brugt i praksis. Der er også en stor del af evidensen bag FES, som undersøger brugen af dette, da det hyppigt er dropfod, som er den 19 funktionsnedsættelse, patienterne oplever. NMES har gennem årene haft dårlig omtale på grund af kemiske reaktioner og kontraindikationer for eksempel ved for høj stimulering, hvor man troede, at der kunne forekomme skader og forbrænding af vævet (17) – hvilket ikke forekommer ved de nye NMES apparater. (Emil Mortensen) 3.1.2 Evidensen bag NMES til behandling af apopleksipatienter Evidensen for brug af NMES som behandlingsform til apopleksipatienter er mangelfuld. Dette konkluderes i et stort systematisk review af VM Pomery et. al. (18). Her har man undersøgt evidensen af elektrisk stimulation over for placebo og konventionel fysioterapi. I studiet konkluderes, at der mangler videre forskning på hvilken type af elektrisk stimulering, man skal give til hvem og med hvilken intensitet og dosering. Ingen hjerneskader er ens, og hver enkelt patient kan være ramt på forskellige måder på ICF i forhold til aktivitet, deltagelse og kropsniveau. Der er stor variation i den kognitive påvirkning, patienten oplever efter apopleksi, hvilket er afgørende for det videre genoptræningsforløb. Dette gør også, at behandlingsmetoder til apopleksipatienter er svære at standardisere, da det næsten er umuligt at finde en homogen patientgruppe. Det blev hurtigt klart ved gennemgang af den søgte litteratur, at der var stor forskel på de effektmål, som blev brugt i studierne til at måle på outcome. De danske kliniske retningslinjer for voksne med erhvervet hjerneskade angiver, at man skal overveje at bruge FES, der som tidligere nævnt er undergruppe til NMES, til apopleksipatienter på overekstremiteterne. Der gives en svag anbefaling af brug af FES med henblik på forbedring af funktionsevnen (5). Der forekommer ingen anbefaling omhandlende underekstremiteter, hvilket understøtter problemet med manglende evidens. I det følgende vil to forskellige studier blive præsenteret, som er med til at underbygge den uklare evidens bag NMES. Studierne er valgt, da det var de to mest sammenlignelige studier. Studiet ”Cycling exercise with functional electrical stimulation improves postural control in stroke patients”(19) er et RCT studie fra 2011 som delte 20 apopleksipatienter op i to grupper, gruppe1 gennemgik cykling med FES, og gruppe 2 cyklede uden brug af NMES. Rehabiliteringsprogrammet var 20 min. cykeltræning ved 45 rpm, hvor testpersonerne blev testet både før og efter træningen. Resultatet fra studiet var, at cykling med og uden FES forbedrede postural kontrol, samtidig med at testpersonerne fra begge grupper havde nedsat muskeltonus efterfølgende, men uden signifikant forskel grupperne imellem. Hvorvidt FES 20 har været en forbedrende faktor kan derfor ikke konkluderes, men studiet viste, at FES på patienter med høj muskeltonus har en bedre effekt end på patienter med lav muskeltonus. “Cycling induced by electrical stimulation improves motor recovery in postacute hemiparetic patients”(20) er et RCT studie fra 2010, som randomiserede 35 apopleksipatienter i to grupper. Den første gruppe trænede cykeltræning med FES og den anden gruppe udførte cykeltræning med placebo, hvor intensiteten fra apparatet var nul, så der ikke forekom sensorisk eller motorisk tærskelværdi fra den neuromuskulære elektriske stimulation. Træningen foregik over fire uger med i alt 20 træningspas af 25 minutters varighed. Begge grupper blev testet på dag et, som viste ingen signifikant forskel patienterne imellem, så alle havde det samme udgangspunkt. Studiet konkluderede en signifikant ændring hos FES gruppen i forhold til motoriske funktioner af underekstremiteterne i forhold til placebo gruppen, FES gruppen opnåede også signifikant ændring i forhold til ganghastighed, hvor der ingen ændring var hos placebo gruppen. Studiet konkluderer ligeledes også efter opfølgning af testpersonerne, at forbedringerne i FES gruppen blev vedligeholdt mindst 3-5 måneder efter studiet. Et af problemerne med at evidensbasere NMES, er, at det ikke er klarlagt, hvad man måler på i forhold til, om patienterne opnår en signifikant forbedring. Mange studier måler på vidt forskellige parametre, og flere studier, vi er stødt på, bruger enten ikke NMES funktionelt, eller også bruges NMES i forhold til aktivering af en enkelt muskel. Det er svært at sammenligne de forskellige studier, da effektmålene, man benytter, er meget forskellige. En anden problemstilling i processen til at evidensbasere NMES, er, at flere studier har forskellige inklusions- og eksklusionskriterier, så standardiseringen af studiernes data kan blive vanskelige på en patientgruppe som apopleksi. (Emil Mortensen) 3.2 Klinisk ræsonneringog evidensbaseret praksis I det følgende afsnit beskrives klinisk ræsonnering, evidensbaseret praksis og deres sammenhæng, Herunder vil elementerne implementering, barrierer og kvalitetssikring ligeledes blive beskrevet. 3.2.1 Klinisk ræsonnering Klinisk ræsonnering er en afgørende færdighed, som har en central betydning for professionel autonomitet, og sammen med beslutningstagningen er det en af grundene til, at samfundet kan have tillid til os som sundhedsprofessionelle (21). Klinisk ræsonnering betyder at tænke logisk, overveje fornuftigt og reflektere systematisk. Klinisk ræsonnering er et redskab, der 21 bruges gennem hele processen til diagnosticering, intervention og evaluering af fysioterapeutisk intervention (21). Klinisk ræsonnering gør det muligt for fysioterapeuten at træffe den ”kloge” beslutning, hvilket giver mulighed for, at den unikke patient får den bedste behandling i en specifik kontekst på det rette tidspunkt (21).I forhold til apopleksipatienter er netop dette vigtigt, da hver enkelt apopleksipatient er påvirket forskelligt i forhold til kognition, spasticitet og problemstillinger i forhold til ICF. (Emil Mortensen) 3.2.2 Evidensbaseret praksis Evidensbaseret praksis er vigtig for at sikre, at patienterne får den bedst mulige behandling(22). Evidensbaseret praksis kan forklares for eksempel som David Sackett gør det: ” Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.” (23). Evidensbaseret praksis består af tre forskellige elementer: Klinisk forskning af høj kvalitet, praksisviden og patientens præferencer. Disse tre elementer er selvfølgelig underlagt de ressourcer, som finder sted(22). Den kliniske forskning af høj kvalitet henviser til den litteratur, som findes, hvor vi kan stole på kvaliteten af studierne. Her er risiko for lav bias og studiet er relevant for de spørgsmål, der opstår i vores hverdag (22). Ved NMES kan man hævde, at litteraturen endnu ikke har slået igennem med en stor undersøgelse, som stadfæster NMES’ plads til patienter med apopleksi. Der er derfor ikke tale om ”no evidens”, hvor der er noget, der taler imod brugen af NMES eller beviser ingen effekt, men nærmere ”lack of evidens” hvor der stadig mangler en undersøgelse, som enten viser god eller ingen evidens(21). Hvis klinisk forskning af høj kvalitet ikke er tilgængelig, må man henvise til forskning af lavere kvalitet og lægge mere vægt på den professionelle viden og den praksis, viden/erfaringer, der findes, samt patientens præferencer. Det er derfor vigtigt, at terapeuterne kender til den litteratur, der ligger bag brugen af NMES. Praksisviden er et andet, vigtigt element i evidensbaseret praksis. Praksisviden kommer fra den professionelles erfaringer fra praksis. Praksisviden kommer via evaluering af den professionelles praksis og lærer af deres erfaringer (22). På den måde tager de professionelle 22 hele tiden ny praksisviden med sig, og er med til at udforme fremtidens praksis. Praksisviden indgår i den kliniske ræsonnering og de kompetencekrævende beslutninger, der skal tages i forbindelse med patientens behandling. Praksisviden er en vigtig faktor i den evidensbaserede praksis. Det er her, terapeuten via sin erfaring kan vurdere, om patienten har bedst af en alternativ behandling, som der nødvendigvis ikke er god evidens for, men som terapeuten via sin erfaring vurderer, vil give patienten bedre resultater. Sidste element i evidensbaseret praksis er patienternes præferencer. I de seneste år er patientinvolvering blevet en stor del af den kliniske beslutningsproces. Patienterne bliver opfordret til at bidrage med deres oplevelser og erfaringer(22). Det kan være fornuftigt ikke at ændre praksis, før der er god evidens, som indikerer, at der er grund at ændre den(21). Det er for NMES en større udfordring, da der endnu ikke findes mange studier, som siger noget klart om brugen af NMES. Processen i at få implementeret evidensbaseret praksis er tidskrævende, da terapeuterne også skal vide, hvilke økonomiske og menneskelige ressourcer som er tilgængelige til at undersøge nyeste forskning og implementere det i praksis (21). (Amanda Lanng) 3.3 Implementering, barrierer og kvalitetssikring I det følgende afsnit beskrives barrierer i forbindelse med implementering af evidensbaseret praksis og kliniske retningslinjer samt hvilke tiltag, som kan foretages i forbindelse med kvalitetsmonitoreringen, når man er inde i implementeringsprocessen. 3.3.1 Barrierer ved implementering af evidensbaseret praksis og kliniske retningslinjer Der er en eksponentielt stigende mængde af videnskabelig litteratur til behandling af apopleksipatienter og med konstant stigende krav fra patienter og politikere om en højere kvalitet i behandlingen (24), kan det være en svær opgave som praktiserende fysioterapeut at holde sig ajour med den nyeste forskning inden for området. Dette kan skade den kliniske ræsonneringsproces og kvalitetsmonitoreringen af den enkelte patient - for at imødekomme dette problem kom de nationale kliniske retningslinjer. De nationale kliniske retningslinjer er udarbejdet af sundhedsstyrelsen, og er systematiske udarbejdede udsagn, som kan bruges som beslutningsstøtte til at træffe beslutninger om korrekt sundhedsfaglig ydelse(24). Kliniske retningslinjer er udarbejdet ud fra en klinisk problemstilling med tilgængelig evidens, som giver en gradueret anbefaling (24). Funktionel elektrisk stimulation (FES) fremstår fra 23 sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer som udvalgt indsats til behandling af apopleksipatienter (5). Implementeringsprocessen starter med, at man tager en beslutning om at implementere en ny viden i praksis. Et vigtigt led, da man her forinden har vurderet og orienteret sig omkring den ny viden man ønsker at implementere (6). Herefter følger mange trin. Vi har konstrueret en lille figur, som kan ses nedenfor, som meget overodnet giver et overblik over den optimale proces for implementering af NMES i praksis. Her er det vigtig at hæfte sig ved, at det er det optimale forløb. Det afhænger selvfølgelig meget af i hvilken kontekst og miljø, man skal implementere forskning til praksis. Ofte er implementeringsprocessen ikke lineær, hvor der vil være forskellige fokuspunkter i processen. Figuren er lavet med inspiration fra sundhedsstyrelsens baggrundsrapport om implementeringsforskning og forebyggelse (6). 1 2 3 4 5 6 • Forskning af NMES • Forskningsviden om NMES når ud til praksis via kliniske retningslinjer • Beslutning om at benytte NMES i praksis til apopleksipatienter bliver taget • Planlægning af hvordan man skal bruge NMES udformes • NMES integreres i praksis • Evaluering og vurdering af behandlingsformen foretages Figur 1 – Overblik over den optimale implementeringsproces for behandlingsformen NMES Når man skal implementere en behandlingsform, som i dette tilfælde er NMES til apopleksi patienter, er der mange barrierer, som kan spille ind i forhold til, hvor god implementeringsprocessen bliver. Man står som sundhedsprofessionel ude i praksis og skal omsætte teorien fra de kliniske retningslinjer til praksis. Det er desværre ikke bare lige sådan at gøre, og det er ofte forbundet med problemer (25). 24 I et studie fra 1999 af CabanaMD. et al. (26) bliver der diskuteret og beskrevet flere forskellige barrierer, som kan finde sted ved implementering af kliniske retningslinjer. Formålet med studiet var at få klarlagt barrierer mod tilknytning af kliniske retningslinjer. Der blev udvalgt 76 artikler, hvor fem af disse var kvalitative studier, og resten var kvantitative studier i form af spørgeskema. Her tog man alle barrierer nævnt i disse studier og inddelte dem i 3 hovedgrupper (viden, attitude og adfærd). Under disse tre hovedgrupper blev barriererne yderligere delt ud i 7 undergrupper med tilhørende underpunkter. I figur 2 nedenfor kan man se inddelingen af de mange faktorer, som spiller ind ved implementeringen. Viden og holdninger er de to faktorer, som har indflydelse på den professionelles adfærd. Det kan for eksempel være svært for den professionelle at finde tiden til at holde sig informeret eller have kendskab til, hvor man kan finde disse retningslinjer. I forhold til den professionelles holdning til de kliniske retningslinjer kan der opstå barrierer, da man hver især har sine erfaringer og teoretiske baggrund. Derved kan man stille sig kritisk i forhold til retningslinjen. Dette hænger igen sammen den evidensbasere praksis, hvor et element netop er den professionelles praksisviden. Eksterne faktorer kan også have indflydelse på adfærden. Dette er et meget vigtigt punkt i forbindelse med apopleksipatienter og NMES, da der som tidligere nævnt i projektet er stor forskel på patienternes funktionsniveau - specielt den kognitive del. Omgivelsesfaktorer som manglende tid og manglende ressourcer er yderlige faktorer, som kan have indflydelse på implementeringsprocessen. Ud fra dette vurderes, at hvis man skal implementere evidensbaseret praksis eller kliniske retningslinjer, er der mange barrierer, som kan påvirke, hvor godt resultatet af implementeringsprocessen vil blive og i sidste ende hvor god behandling patienten får. 25 Figur 2 -‐ Barrierer ved implementering af kliniske retningslinjer (Jacob Andersen) 3.3.2 Kvalitetssikring Efter at den evidensbaserede eller de kliniske retningslinjer er implementeret, skal man vurdere, om kvaliteten af det arbejde, man har foretaget, er tilfredsstillende. For at sikre et godt behandlingsforløb for patienter med apopleksi er kvalitetsovervågning og dokumentation af kvaliteten af den kliniske praksis essentiel, dermed har den funktionelle status seks måneder efter apopleksi stor betydning for, hvor længe patienten overlever(16). Kvalitetsmonitorering og vurdering af den kliniske praksis kan gøres ved brug af kvalitetscirklen, hvor terapeuten hele tiden følger op på behandlingen ved at planlægge, udføre, analysere og vurdere data samt handle eller iværksætter kvalitetsforbedrende tiltag(24). Planlægge: består af at finde ud af, hvad der skal ske. Her skal udformes mål og hvad der skal iværksættes, hvem der gør det, og på hvilket tidspunkt. Udføre: består af gennemførelse af det planlagte, indsamling af data til videre analyse af effekten. Analysere og vurdere: består af at vurdere og analysere de indsamlede data, om de har haft den ønskede effekt. Handle:består af at reagere på de resultater, der er opnået. Skal noget ændres eller justeres? Her kan eventuelt startes forfra med planlægning af de nye tiltag. 26 (Alexander Jahn) 4 Resultater 4.1 Barrierer ved implementering Informanterne er generelt meget enige om, at der er mange udfordringer ved implementering af behandlingsformen NMES. Hver især har de dog deres meninger om, hvilke udfordringer de ser som de største. De nævner både økonomi, angsten for strøm, kontraindikationer og patienternes kognitive tilstand som udfordringer. 4.1.1 Økonomi Der er ikke enighed blandt de adspurgte informanter i forhold til om økonomi spiller en rolle, når NMES skal implementere som behandlingsform. Tre ud af de fire informanter mener helt klart at økonomi spiller en rolle. De synes, at et apparat koster meget, og for at man virkelig skal kunne implementere og bruge behandlingsformen, er det nødvendigt med flere apparater end bare et. ”Ja, jeg tror økonomien er en faktor. Da jeg nævnte det her herude, at vi skulle have sådan et apparat, koster det jo omkring 10.000, og det er da mange penge. Så kan man sige, hvor mange apparater skal man så have?”. Den sidste informant havde andre tanker om økonomien som en udfordring i forhold til implementeringen af NMES. Her var det mere efteruddannelse, kurser og viljen, som var en udfordring i implementeringen af NMES. Informanten mener ikke, at det er dyrt at anskaffe et apparat. Det er mere hvordan man skal bruge det, som er en udfordring. ”Det er nok mere uddannelse og viljen, end det er økonomien i det. Et apparat koster jo ikke særlig meget . Det er mere sådan noget som undervisning og kurser, noget den vej rundt, som skal til”. (Jacob Andersen) 4.1.2 Angst for strøm Der er ikke enighed blandt informanterne. De har forskellige oplevelser med at bruge et apparat, som inkluderer, at man skal sætte strøm til en patient. Nogle oplever det ikke som en udfordring for dem selv. 27 ”At sætte strøm til en patient er ikke noget, der forskrækker mig, det er så simpelt, mere simpelt end det var engang, man kan jo ikke komme til at gøre skade på patienterne med de nye apparater”. Andre ser det som en udfordring for terapeuter i forhold til implementering af NMES. Her gives udtryk for, at det kan skyldes, at man ikke er sat godt nok ind i behandlingsformen og ikke ved hvad der egentlig sker, når man sætter strøm til en patient. ”Ja, strøm kan godt være en af udfordringerne ved implementering af NMES. Både for terapeuterne men også for patienterne, i forhold til dem vi har her, med erhvervede hjerneskader som har afasi og kognitive begrænsninger, hvor man ikke ville gå ind og bruge det”. Der er dog kun en ud af de 4 informanter, som nævner angst for strøm hos patienten som en barrier i forhold til implementering og brug af NMES. Informanten har oplevet, at patienten ikke kunne tolerere strømmen og måtte opgive behandlingen ”Jeg havde en patient, som jeg faktisk synes kognitivt var helt intakt. Han var bare så usikker på elektricitet, så jeg var nødt til at stoppe det, fordi han syntes, det var for farligt og kunne ikke overskue at gøre det selv.” (Jacob Andersen) 4.1.3 Kontraindikationer Alle de adspurgte informanter var enige om, at kontraindikationer ikke var en barriere ved implementering af NMES. Det var ikke noget, de tænkte over eller havde overvejet. ”Kontraindikationer er ikke noget, jeg har tænkt på eller bruger energi på.” ”At sætte strøm til en patient er ikke noget, der forskrækker mig, det er så simpelt, mere simpelt end det var engang, man kan jo ikke komme til at gøre skade på patienterne med de nye apparater.” (Jacob Andersen) 4.1.4 Tid Der er blandt informanterne en blandet mening om, hvor tidskrævende det er at anvende NMES til behandling af apopleksi patienter. 1 ud af de 4 informanter mener ikke, at tid er en 28 barriere men nærmere en fordel. De resterende mener, at det er tidskrævende at anvende, især når man i starten skal bruge tid til at finde punkter og indstille apparatet. ”Ud fra min erfaring synes jeg helt sikkert, at det er bare med at komme i gang så hurtigt som muligt, det frigiver en masse tid i forhold til ressourcer, jeg synes effekten er god, jeg synes patienter tager godt imod det.” ” Ja, det er tiden i forhold til den målsætning, du har, du skal være rutineret i at bruge den, for ellers er det for tidskrævende og så bliver det på bekostning af andre tiltag. Og det er det, jeg synes, der er svært her i starten, for jeg kunne sagtens se en ide i det, men rent tidsmæssigt i et ambulant forløb, du skal have det organiseret sådan, at de er her inde og de skal kunne sidde selv med det, men hvis de kognitivt ikke fungerer særligt godt, så skal du stå ved siden af dem og så bliver det, ja så bliver det tid og kroner og ører, vi snakker om.” En af informanterne giver dog udtryk for, at efter hun har været på kursus og lært at bruge behandlingsmetoden, er det ikke nær så tidskrævende at bruge som i starten. Informanten er faktisk i stand til at bruge det som en meget hurtig og effektiv behandlingsform, som kun tager 5 min. ”Sådan som vi havde lært det først, så synes jeg det var for tidskrævende, altså så kunne man sætte det på, og så står standartprogrammerne til 20 minutter, og så skal man have god tid til sin borger. Efter vi har været på kursus hos ”Jan”, så er det noget man bliver god til at sætte på, og så tager det kun 5 minutter, så er du færdig med det. Så skal de bare have højere intensitet og kortere tid. På den måde bliver det lettere at integrere”. (Amanda Lanng) 4.1.5 Kognition Alle informanter er enige om, at patientens kognitive tilstand er vigtig i forhold til implementeringen af NMES. Patienterne skal være kognitivt velfungerende for at kunne modtage NMES, så de selv kan stå for at bruge apparatet. Alle informanter giver udtryk for, at det er en forudsætning, at patienten er kognitivt velfungerende, for at NMES overhovedet bliver overvejet som behandlingsform. "Patienten skal kognitivt være velfungerende til at kunne modtage NMES og gerne selv udøve sin hjemmebehandling, som giver det et andet perspektiv i forhold til sensibiliteringseffekten." 29 ”Først og fremmest synes jeg, at det er en udfordring, hvor kognitivt velbevaret de er i forhold til brugen af NMES i praksis, sådan noget som f.eks. afasi”. "Jeg synes, at patienten selv skal være kognitivt i stand til at lære at bruge NMES og selv træne med det uden problemer." (Jacob Andersen) 4.1.6 Ressourcer og prioritering For flere af informanterne er en prioritering af behandlingsformerne en vigtig faktor, da de mener, at der er så mange behandlingsmuligheder til denne patientgruppe, at man derfor er nødt til nogle gange at prioritere andre behandlingsformer frem for NMES. På flere af stederne har man meget få apparater til anvendelsen, hvilket også gør det sværere at prioritere, da det ikke er en mulighed for dem. ”Hvis behandlingsformen skal bruges, skal man have det som fokusområde, så det bliver prioriteret frem for konditionstræning og styrketræning, som der er god evidens for” En informant giver udtryk for, at man skal have arbejdet med behandlingsformen i nogle år, før det bliver et værktøj, som ligger øverst i værktøjskassen til behandling af apopleksipatienter. ”Du skal prøve det på dig selv, og du skal arbejde med det i nogle år, før det bliver et redskab, der ligger øverst i din værktøjskasse”. (Amanda Lanng) 4.2 Dosering og intensitet Informanterne giver udtryk for, at der herskes tvivl om selve doseringen og intensiteten af NMES. Dette er i alle anvendelighedens facetter, hvor de også efterspørger "kliniske retningslinjer/standardiseret praksis" specifikt rettet mod frekvens og hertz på apparaterne. Derfor bliver der blandt en af informanterne prioriteret anderledes, da uvisheden om effekten kommer af NMES, eller de andre behandlingsmetoder, som anvendes til apopleksipatienten. "Jeg synes, at det er svært med intensiteten, hvor meget man skal give og hvor højt jeg kan skrue op og hvor meget patienten skal være med i det. Og så synes jeg, at det kunne være interessant at kigge på, hvor ofte man skal dosere, om det er dagligt eller på ugebasis." 30 Informanterne giver også udtryk for, at den næste udfordring er patienternes kognitive tilstand med henblik på selvtræning og hjemmetræning. Dette er grundet, at patienten selv skal kunne varetage sin træning for derved at øge sin handlekompetence, samtidig med at det letter arbejdet for terapeuten, som får mere tid i mellem hænderne. "Patienten skal kognitivt være velfungerende til at kunne modtage NMES og gerne selv udøve sin hjemmebehandling, som giver det et andet perspektiv i forhold til sensibiliteringseffekten." En af grundende til, at man ikke gør brug af NMES, er netop tvivlen om dosering og intensitet, hvorved der bliver prioriteret anderledes og brugt andre behandlingsmetoder. En anden informant påpegede, at flittigheden også skal være hos patienten, hvor NMES skal anvendes dagligt. "Hvis man ikke er flittig, og det kun bliver til hver anden dag, siger jeg, at jeg ikke synes, at du skal bruge det." (Alexander Jahn) 4.3 Evidens Størstedelen af de adspurgte informanter vedrørende deres kendskab til evidensen bag NMES. Tre ud af fire havde ikke sat sig ind i de kliniske retningslinjer - ej heller litteraturen bag. "Har overhovedet ikke sat mig ind i de kliniske retningslinjer og ved heller ikke, hvilke videnskabelige studier der er om NMES." Den ene informant, som havde kendskab til evidensen, tilkendegav også, at evidensen går i begge retninger, hvorfor det vanskeliggøres at overføre til praksis. Dernæst blev det også påpeget, at der mangler forskning om brugen, så de har noget evidens at støtte sig op af: "Det er sindssygt vigtigt, at der kommer noget forskning bag og evidens på, da det er svært ikke at have noget evidens at støtte sig op af" Udgangspunktet for den viden, som informanterne havde, var primært baseret på kollegaers erfaringer. Dette til trods for at en enkelt supplerede med lidt litteratur og en grund hertil var tidsaspektet. Tre af de fire informanter ville ikke bruge deres fritid og hellere prioriterede andre behandlingsformer med bedre evidens og mindre tidskrævende. 31 "Det er nok mine tidligere kollegaers erfaringer, jeg kører på. Og så derfra supplere med at læse noget litteratur" (Alexander Jahn) 4.4 Resultater i praksis Selvom informanternes viden om evidensen bag NMES er mangelfuld, har informanterne, vi interviewede, afprøvet NMES som behandlingsform på apopleksipatienter og opnået gode resultater. Der er enighed blandt informanterne om, at NMES giver gode resultater som behandlingsmetode til apopleksipatienter, men at det ikke er alle apopleksipatienter, det fungerer på, og informanten skal tage stilling til patientens kognitive tilstand, behov i forhold til ICF og villighed til at afprøve NMES som behandlingsmetode. "Efter min erfaring kan nogle patienter tåle, at man skruer højt op, mens andre ikke tåler det." Flere informanter havde gode resultater med NMES som behandlingsmetode til apopleksipatienter, hvor en f.eks. har opnået at dæmpe tonus og genvinde funktionen af armen, som ellers ingen funktion havde. "Den allerførste jeg prøvede det på fik dæmpet en masse tonus, og så kunne hun lave noget aktivt med sin arm, hvor hun ellers ingen funktion havde overhovedet. Hun kunne dog ikke bruge det på sigt, da hun kognitivt var dårlig.” En anden informant brugte NMES over fodleddet og opnåede, at patienten efter behandlingen selv kunne dorsalflektere. "Jeg har gode erfaring med NMES over fodleddet, hvor jeg genvandt patientens funktion og patienten kunne efter behandlingen selv dorsalflektere og genvinde håndens funktioner af en paretisk hånd ved brug af NMES.” "Jeg har gode resultater med at genvinde styrken og håndens funktioner af paretisk hånd ved brug af NMES." (Emil Mortensen) 32 5 Diskussion 5.1 Resultatdiskussion I det følgende afsnit vil resultaterne fra forrige afsnit blive diskuteret. Dette vil blive delt op i to dele ud fra problemformuleringen. Del et omhandler erfaringer med brugen af NMES i praksis og erfaringer med evidensen. Del to omhandler barrierer ved implementeringen af NMES. 5.1.1 Erfaringer 5.1.1.1 Evidens Flere informanter havde gode resultater med NMES som behandlingsmetode til apopleksipatienter på trods af deres manglende viden om evidensen. Som tidligere beskrevet i teoriafsnittet er de nationale kliniske retningslinjer et værktøj til fysioterapeuter til at træffe beslutninger om intervention til behandling af patienter på baggrund af forskning og god praksis. MTV Rapporten ”Hjerneskaderehabilitering” fra 2011 formulerer: ”Det er veldokumenteret, at FES, TNS eller andre elektriske muskelstimulerende interventioner ikke i sig selv forbedrer motorisk funktionsniveau/ADL hos patienter med apopleksi” (27), men rapporten konkluderer også, at: ”Det er dog arbejdsgruppens erfaring, at der i dansk praksis i stigende grad tilbydes FES til personer med erhvervet hjerneskade”(27). Tendensen er derfor, at der i stigende grad tilbydes FES til personer med erhvervet hjerneskade, men samtidig påpeges der, at elektriske muskelstimulerende interventioner i sig selv ikke forbedrer det motoriske funktionsniveau. I 2014 udkom de nationale kliniske retningslinjer med interventioner til behandling af erhvervet hjerneskade, hvor FES står som en af de 8 indsatser. Det fremstår af rapporten, at FES skal overvejes til apopleksipatienter med nedsat funktionsevne af overekstremiteten og nedsat styrke. Dog fremstår det fra de kliniske retningslinjer fra 2014, at:”Ydermere hersker der tvivl om, hvordan effekten bedst opnås med hensyn til dosis (varighed, hyppighed, intensitet, og styrken af FES)”(5). Vores egen søgen på evidensbaseret forskning gav os også et billede af, at der ikke er enighed om, hvorvidt der er effekt eller ej ved brugen af NMES som behandling til apopleksipatienter. Studierne, som blev beskrevet i teoriafsnittet eksempler på, at studier om NMES til behandling af apopleksipatienter beskriver i detaljer hvordan forsøgene er opbygget, men i mindre grad om selve behandlingsprotokollen. Her fremstår det af : “Cycling induced by 33 Electrical Stimulation Improves Motor Recovery in Postacute Hemiparetic Patients” (20), at testpersonerne (N=35) modtog 25 minutters FES af 20 gange over fire uger, men studiet fortæller intet om intensiteten af FES behandlingen; men blot at der kom en synlig muskelkontraktion på grund af FES. Ved ”Cyclingexercise with functionalelectrical stimulation improves postural control in stroke patients” (19) skriver de under træningsprotokollen, at intensiteten af FES er ens med intensiteten i andre studier og ikke mere. Her påpeger informanterne også deres frustration om dosering og intensitet, som beskrevet i resultatafsnittet. Dette kan være med til at forværre den kliniske ræsonneringsproces som fysioterapeut, da behandlingens udgangspunkt er baseret udelukkende på studiernes vurdering af en synlig muskelkontraktion (motorisk tærskelværdi), og det er op til den enkelte terapeut, uden klare retningslinjer, at dosere behandlingen og selv vurdere, hvor meget og hvor ofte behandlingen skal udføres. Kvalitetsmonitoreringen (Plan, Do, Study, Act) (24) bliver i stedet ”Trial and error” metode, hvor terapeuten først skal opbygge erfaringen til at anvende FES effektivt. Patienterne bliver derfor til forsøgspersoner i stedet for at kunne forvente en høj evidensbaseret fysioterapeutisk intervention, hvor terapeuten primært gennem erfaring opnår viden om intensitet og dosering. At arbejde evidensbaseret er essentielt for vores arbejde som fysioterapeut, for at sikre en høj kvalitet i vores fysioterapeutiske intervention. Der er brug for mere forskning inden for NMES med dokumenteret intensitet og dosering, for derved at skabe retningslinjer for NMES som behandlingsmetode til apopleksipatienter. (Emil Mortensen) 5.1.1.2 Dosering og intensitet En hypotese om ændringen fra MTV rapporten 2011 til de nationale kliniske retningslinjer 2014 kunne være, at behandlingsformen udelukkende er baseret på erfaring - ”Trial and Error”, men hvor terapeuten har svært ved at vide, hvorfor og i hvilken mængde behandlingen virker. En grund hertil kan være, at det er en patientgruppe, som ikke er homogen, og studierne, hvor resultaterne er gode, ikke er reproducerbare. Den kognitive tilstand besværliggør også arbejdet med dosering og intensitet. At inddele apopleksipatienter efter symptomer er ikke let, da de har individuelle forløb, og kræver deres egen behandling, hvis rehabiliteringen skal være optimal. Selve doseringen af NMES sås der tvivl om blandt informanterne. Ud fra de nationale kliniske retningslinjer vurderes det, at doseringen skal ligge på mindst 3 uger og frem til 12 uger, et sted imellem 1-7 gange om ugen (5) og varierer fra 30 min til 6 timer på en dag. Disse faktorer spiller desværre den rolle, at man er tilbøjelig til, at vælge andre behandlingsmetoder. Derfor kan implementeringsprocessen og den generelle popularitet af NMES vare længere om at vinde udbredelse. 34 (Alexander Jahn) 5.1.1.3 Erfaring En naturlig følge af ovenstående problematikker er i følge vores projekt, at informanterne vælger at trække på deres kollegaers erfaringer frem for selv at opsøge den evidensbaseredeforskning. Her kan opstå fejlkilder, da symptombilledet på en apopleksipatient er meget varierende, hvorfor indstillingen af apparatet, dosering og intensitet samt det fremkommende resultat vil veksle mellem ingen fremgang og god fremgang. Dette skyldes, at folk drager deres egne erfaringer og tolker dem. Der bliver derfor ikke en entydighed om, hvordan problemet skal gribes an og hvilke retningslinjer, man følger. Derfor vurderer vi, at fejlmarginen er højere ved første gangs brug, og selvom NMES giver gode resultater i forhold til reduceret tonus, øget styrke og genvindelse af håndens funktion, er det stadig svært at vælge netop denne behandlingsmetode frem for andre behandlingsmetoder, såsom Bobarth (1). (Alexander Jahn) 5.1.2 Barrierer ved implementering I resultatafsnittet stod det klart, at der er mange barrierer forbundet med implementering af NMES i praksis. Informanterne havde hver især deres holdninger til, hvilken rolle de forskellige faktorer, præsenteret i resultatafsnittet, har i forbindelse med implementering af NMES i praksis. Specielt patientens kognitive tilstand, tid og økonomi nævnes som barrierer ved implementering. Som tidligere nævnt i teoriafsnittet er der mange faktorer, som spiller ind, når man vælger at implementere evidensbaseret praksis. Hvis vi tager udgangspunkt i figur 1 fra teoriafsnittet, omhandlende den optimale implementeringsproces, så står informanterne allerede over for en vigtig barriere, når beslutningen om at bruge NMES i praksis er truffet. Udstyr og eventuel efteruddannelse skal finansieres. Her kommer ledelsen i spil. Ledelsen har en vigtig funktion. Det gælder ledelsen på alle niveauer. De skal sikre, at rammerne for implementeringen er på plads (6). De afgør, om der skal stilles de nødvendige økonomiske midler til rådighed. Her ser vi allerede det første store problem. Man kunne forestille sig, at ledelsen gerne vil have noget dokumentation for, at NMES har god effekt på patienterne eller er omkostningsbesparende. Som nævnt i forrige afsnit, så har største delen af informanterne ikke sat sig ind forskningen bag NMES. Derved er de nødt til at bruge andre argumenter som praksiserfaringer og patientpræferencer. 35 Det, som kendetegner de barrierer, informanterne angiver, er, at de alle sammen er eksterne faktorer, hvis vi tager udgangspunkt i CabanaMD. et al. studiet(26). Informanterne angiver tid, ressourcer og kognition som værende barrierer i forbindelse med implementeringen af NMES. Når disse faktorer kommer i spil og bliver til barrierer, påvirker det blandt andet ens opmærksomhed i forbindelse med at holde sig ajour om viden og troen på, at man vil kunne efterleve kravene, som står i de kliniske retningslinjer. Det påvirker altså gennemgående implementeringen og lige pludselig kan én barriere skabe flere barrierer, man kommer ind i en ond cirkel, og må eventuelt opgive at implementere NMES til apopleksi patienter i praksis. (Jacob Andersen) Et eksempel på informanternes problemstilling under de eksterne faktorer er den manglende evne til at forene patientpræferencen med retningslinjernes anbefaling. Alle informanter ser kognitionen hos patienten som en betydelig barriere. Patienten skal være kognitivt velbevaret for at kunne deltage i behandling med NMES. Da den motoriske tærskel er forskellig fra patient til patient, og smerteopfattelsen kan være påvirket anderledes på denne patient gruppe (1), er det vigtigt, at patienten selv kan vurdere, hvornår nok er nok. Hvis ikke patienten er kognitivt velbevaret, kan der opstå et etisk dilemma i forhold til, om man påfører patienten uudholdelig smerte, eller om man overhovedet opnår de ønskede resultater med behandlingen. Informanterne er enige om, at de står over for et valg imellem mange behandlingsformer i praksis til behandling af apopleksi patienter. Flere af informanterne angiver, at de ofte vælger NMES fra, fordi de har meget få erfaringer med behandlingsformen, og ofte bruger det, de har bedre kendskab til. En af informanterne giver udtryk for, at hvis det skal bruges mere, så skal de have det som et fokusområde. Vi vurderer, at hvis det skal være et fokusområde, skal man også planlægge og sætte sig ind i tingene, før man starter implementeringen. Man er nødt til at nedbryde nogle af de barrierer, der kan opstå, som tidligere nævnt, inden man integrerer behandlingsformen i praksis. Hvis man vælger at implementere og integrere behandlingsformen i praksis, skal man finde en måde, hvorpå man kan evaluere og vurdere løbende, om man får det ud af det, man ønsker. Som tidligere nævnt i teoriafsnittet, er det vigtigt at kvalitetssikre, hvorpå planlægningscirklen kan benyttes (24). Vi tolker det som om, at ingen af informanterne har en plan for, hvordan de vil integrere behandlingsformen, men mere har anskaffet sig et apparat og afprøver det på forskellige patienter. Problemet er bare, hvordan ved man så om det har 36 virket, hvis ikke man har haft en plan fra starten og sat sig et mål samt indsamlet data undervejs. (Amanda Lanng) 5.2 Metodediskussion 5.2.1 Metodetriangulering Den kvalitative tilgang til projektet gjorde vores reliabilitet lav. Måden, hvorpå vi kunne have ændret dette, og stadig arbejde kvalitativt, var, hvis vi havde benyttet os af metodetriangulering eller inddraget andre fagpersoner til at fortolke vores data og holde dem op i mod det resultat, vi selv kom frem til. Dette kræver dog en længere tidsperiode til udarbejdelse af projektet. Metodetriangulering er et værktøj vi kunne have brugt, hvis tid ikke var en barriere, ved først at udsende spørgeskemaer og efterfølgende foretage interviews. Metodetriangulering har den fordel at have elementer fra både den kvantitative og den kvalitative metode, for derved at modvirke de svagheder, hver enkelt metode har alene og øge validiteten og reliabiliteten af projektet. Metodetriangulering ville ligeledes reducere begrænsningerne, vi har ved blot at vælge en enkelt metode (10). (Emil Mortensen) 5.2.2 Dataindsamling Vi valgte at lave enkeltmands interview dels fordi vi kunne gå i dybden, og sikre anonymitet af data. Den enkelte informant vil måske ikke indrømme sin manglende viden, hvis de sidder i samme rum som deres kollegaer. Hver enkelt informant får mulighed for at komme på banen (7). Vi valgte semistruktureret interview, da det giver fleksibilitet og frihed til os som interviewere i forhold til at gå i dybden med specifikke spørgsmål; men stadig systematisk være i stand til at imødegå eventuelle huller i interviewet. Ved et semistruktureret interview kan vi forklare spørgsmålene, hvis informanten ikke forstår eller misforstår dem, og derved sikre, at vi kommer alle emnerne i interviewet igennem. Den største svaghed ved den kvalitative metode må anses for at være reproducerbarheden. Vi søger at vide noget om informanternes livsverden og erfaring. Dette kan ikke kvantificeres, hvorfor reproducerbarheden er nedsat. Ydermere er den kvalitative metode medvirkende til, at man skal anvende det fortolkende aspekt. Herved skal forforståelsen kunne ligges til side, for at være informanternes empiri tro. Dette besværliggøres, da man ubevidst gør brug af sin forforståelse, om man vil det eller ej. Ved interview frem for spørgeskemaer kan informanterne også føle sig presset til at svare det, man bør svare, frem for at fortælle "sandheden". Informanterne kan/vil gerne ”please” os, de kan være intimideret af vores viden/baggrundserfaring, og skabe et fejlbillede af virkeligheden (7). (Jacob Andersen) 37 5.2.3 Databearbejdning I forhold til databearbejdningen kunne man have givet informanterne den kondenserede tekst og de meningsbærende enheder for at højne validiteten og sikre, at vi er tro mod den indsamlede data. 5.2.4 Andre måder at vinkle dette projekt på Havde tiden og mulighederne været ubegrænset, kunne en anden interessant vinkling have været at interviewe deres patienter efterfølgende for at få deres perspektiv. Havde patienterne den samme opfattelse af behandlingsforløbet med NMES, hvor godt blev de informeret, og hvad er deres holdning til behandlingsmetoden som helhed? Hvis projektet havde taget udgangspunkt i den kvantitative metode, ville både validiteten og reliabilitet have været højere. Hvor den kvalitative metode er hypotesedannende, er den kvantitative hypotesetestende. Det ville for eksempel være muligt ved en kvantitativ fremgangsmåde at undersøge konsensus omkring NMES som behandlingsform til behandling af apopleksipatienter, eller svare på en af de hypoteser, vi havde i starten af dette projekts begyndelse - om NMES bliver brugt mindre som behandlingsmetode i den offentlige sektor, kontra den private sektor.Ved at have udsendt spørgeskemaer i stedet for at foretage interviews, ville vi være i stand til at komme ud til en meget større informantgruppe, og kvantitativt bruge data til at måle og kvantificere – og teste hypoteserne: hvad kan årsagen til problemet være? Ulemperne ved den kvantitative metode er, at man kun kan sige noget generelt om en stor gruppe, men ikke kommer i detaljer, som man gør ved brug af den kvalitative metode. Den kvantitative metode forholder sig til statistikker og går i bredden uden at gå i detaljer, hvor kvalitativ metode går i dybden, dog uden at kunne generalisere det. Metodisk er målet kvantitativt at forklare et fænomen, hvor den kvalitative metode skaber forståelse (8). (Emil Mortensen) 5.2.5 Litteratursøgning Efter endt litteratursøgning stod det klart, at meget af den anvendte litteratur i dette projekt, er litteratur som forekom via den bevidste tilfældige søgning. Dette kan tyde på, at vores erfaring inden for litteratursøgning ikke har været tilstrækkelig, til at få det ønskede resultat ud af litteratursøgningen som ønsket. Vi erfarede også gennem litteratursøgningen, at emnet NMES bestod af begrebsforvirring. Der var stor forskel på hvilke nøgleord og termer, de forskellige studier bruger. Vi vurder derfor, at litteratursøgningen ikke er helt fyldestgørende for dette projekt. (Jacob Andersen) 38 5.2.6 Validitet Intern: Intern validitet omhandler, hvorvidt resultaterne i projektet er sande, og hvilken sammenhæng der er mellem problemstillingen og det som i projektet er blevet undersøgt, altså: undersøger vi det, vi tror, vi undersøger? (8) Studiet, som tog udgangspunkt i et semistruktureret interview, har en forholdsvis lav validitet. Dette skyldes, at interviewet i høj grad er person- og situationsbetinget, hvor man derfor ikke kan generalisere. Vi valgte den semistrukturerede interviewform, da vi kunne få informanternes individualitet til at udfolde sig. Studiet har et lavt antal deltagere og vi som forskere er ikke særligt erfarne, hvilket også er med til at trække validiteten i dette projekt ned. Da vi inden projektet havde begrænset erfaring med at interviewe, valgte vi at lave et pilot interview for at undgå at påvirke den interne validitet. Dette sikrede os at vi stillede åbne og ikke ledende spørgsmål. Vi har under interviewet valgt at lade samme person interviewe, for bedre at kunne standardisere vores interview (28). Derfor havde vi gennemgående en hovedinterviewer og en co-interviewer Den manglende erfaring som interviewer er ikke optimal i forhold til at stille flere kritiske og uddybende spørgsmål, eller hvordan man som interviewer skal interagere med informanten for at få det bedste udbytte. Vi valgte at lave enkelmands interview, da dette blev mere dybdegående. For at øge den interne validitet har vi efterfølgende under vores transskribering med nogle få retningslinjer (se bilag 5)forsøgt at sikre os, at alle transskriptioner blev udformet på samme måde. I forhold til den kondenserede tekst, som er blevet brugt til argumentation i analysen, har vi valideret resultatet i forhold til råmaterialet, altså den transskriberede tekst inden den blev rekontekstualiseret. Til dataanalysen har vi anvendt Giorgis systematiske analysemodel(9). Vi har ydermere valgt at bruge parentesreglen og dermed sætte vores egen forforståelse i baggrunden, så det ikke skulle præge vores resultater (10). De meningsbærende citater er noget, vi har tolket, og kan derfor stadig godt være påvirket af vores forforståelse. 39 Da vi søgte informanter sendte vi en så neutral informationsmail ud som mulig. Efterfølgende gav vi vores interviewpersoner neutral information lige inden interviewet, dette gjorde vi for at være sikre på, at vi ikke har præget vores informanter til at have en speciel holdning eller tilgang og derved øge den interne validitet. Dette kan dog også være en bias i den forstand, at informanterne ikke har haft mulighed for at forberede sig, og et resultat deraf kunne være, at de vælger ikke at ikke at fortælle om deres viden, da de ikke er helt sikre på deres baggrundsviden eller at vi ikke får et svar, der er dybdegående nok. (Amanda Lanng) Ekstern: Den eksterne validitet henviser til, i hvilken udstrækning vores forskningsresultat kan overføres til den sundhedsfaglige faggruppe, som vores projekt har taget udgangspunkt i (9). I dette afsnit vil studiets overførbarhed bliver belyst, dette på trods af, at vores projekt har taget udgangspunkt i få fysioterapeuter. I bacheloropgaven "implementering af FES til patienter med apopleksi ", som omhandler fysioterapeuters vurdering og erfaring (set fra deres perspektiv) med kvalitetsudvikling og implementering af FES som behandlingsredskab, er der enighed om resultaterne ved sammenligning med vores(29). Da deres arbejde ligger op af vores eget projekt, bliver overførbarheden/sammenligningen høj. Ydermere understøttes udsagn om bl.a. den manglende evidens om effekten, manglende tid, prioritering og ressourcer som værende det bærende resultat af begge opgaver. Disse faktorer er også iflg. vores implementeringsafsnit de bærende elementer for en vellykket implementering af NMES. Et andet bachelorprojekt ”Nogle gange så kan evidensen godt sige ét og så gør vi noget andet alligevel” omhandlende fysioterapeuters erfaringer med funktionel elektrisk stimulation i praksis på neurorehabiliteringscentre viser også, at der mangler evidens på området, hvilket er det samme resultat vi i dette projekt er kommet frem til (30). Denne overførbarhed, som understøttes af disse to bacheloropgaver, er med til at højne den eksterne validitet. (Alexander Jahn) 5.2.7 Reliabilitet Reliabiliteten handler om, hvor konsistent og troværdigt resultatet af projektet er og hvorvidt resultaterne kan reproduceres af andre forskere (7). 40 Ved indhentning af data i form af kvalitative interviews vil det altid have en lav reliabilitet. Hvis en anden person skulle gentage samme proces, som er brugt i dette projekt, vil den person højest sandsynligt ikke få samme resultat. Der er flere faktorer, som kan påvirke udfaldet. Her kan nævnes interviewerens erfaring med at interviewe, hvor god er han/hun til at interagere med informanten, i hvilken grad vil han/hun kunne stille mere dybdegående spørgsmål og få flere detaljer med i undersøgelsen. Ydermere kan det afhænge af kemien mellem interviewer og informant. Når man har at gøre med kvalitative projekter, vil reliabiliteten generelt som tidligere nævnt være lav. Det gælder i alle faser af projektet, både indsamling af data i form af interview, analysen af denne i form af transskribering og rekontekstualisering, da disse i høj grad består af tolkninger af fysioterapeuternes udsagn (9). To forskellige forskere med hver deres teoretiske viden samt erfaring vil tolke forskelligt på dataene og få to forskellige resultater, hvilket kan være svært at undgå. For at højne reliabiliteten i vores projekt har vi valgt at følge Kvales syv faser af en interviewundersøgelse fra start til slut (7). På den måde har vi haft en rettesnor at følge gennem hele projektet. Derved opnår vi, at projektet har en høj gennemsigtighed for læseren. Vi vurderer, at reliabiliteten for dette projekt er lav, men ser det ikke som noget problem for projektet. (Jacob Andersen) 6 Konklusion Problemformuleringen for dette projekt: ”Hvilke erfaringer har fysioterapeuter i den offentlige sektor i Region Syddanmark med NMES til behandling af apopleksipatienter og hvilke barrierer er der i forbindelse med implementering af NMES i praksis?” vil i dette afsnit blive besvaret via vores konklusion. Projektet viser, at informanterne i dette kvalitative interview projekt generelt har lidt erfaring med NMES til behandling af apopleksipatienter i praksis. Størstedelen af informanterne havde ingen kendskab til evidensen bag NMES, og udgangspunktet i den viden, informanterne havde, var på baggrund af kollegaerne. En enkelt informant havde sat sig ind i evidensen bag, men tilkendegiver at det er vigtigt, der kommer mere forskning, da det er svært ikke at have evidens at støtte sig op af. 41 Informanternes erfaringer i praksis på krop og funktionsniveau er blandede. Der er enighed blandt informanterne om, at NMES giver gode resultater på apopleksipatienter. Her kan blandt andet nævnes dæmpning af tonus, genvinding af funktion over fodled, og genvindelse af håndens funktion efter parese. Informanterne er enige om, at det ikke er alle apopleksipatienter, som man kan bruge det på. Her kan specielt nævnes patientens kognitive tilstand som en vigtig faktor. Alle informanter er enige, om at patienten skal være velfungerende kognitivt, for at NMES overhovedet kan overvejes som behandlingsmetode. Dermed bliver patientens kognitive tilstand også en barriere i forhold til implementering af NMES som behandlingsmetode af apopleksipatienter. Alle informanter giver udtryk for, at det tidsmæssige aspekt af NMES har været eller er en barriere for implementeringen, men for halvdelen er det ikke længere en barriere, da de med tiden fik mere erfaring med behandlingsmetoden. Behandlingsformen kræver for meget tid i starten, hvor man skal finde elektrodernes placering og indstille apparatet. For størstedelen af informanterne var økonomi en barriere for implementering, størstedelen af informanterne var enige om, at apparaterne koster mange penge og mener, at for at kunne implementere det ordentligt skal man have flere apparater. En informant var uenig og mener, at det handler mere om efteruddannelse, kurser og vilje end det handler om økonomi som en barriere. Alle informanter var i tvivl om dosering og intensitet af NMES, og flere efterspørger mere forskning og specifikke retningslinjer rettet mod dosering og intensitet. Dermed bliver dosering og intensitet en barriere ved implementering, fordi informanterne er i tvivl om hvilken intensitet og dosering, patienten skal have, hvilket medfører, at behandlingsmetoden ofte bliver valgt fra. Vores svaghed ved den kvalitative metode ligger primært i indhentning af data, grundet manglende erfaring i interviewsituationen. Derfor er vi bevidste om, at validiteten er dette projekt er lav. Vi ser styrken i vores projekt i forhold til analysen af dataindsamlingen, hvor vi har benyttet os af anerkendte forskere og arbejdet struktureret via anerkendte analysemodeller. (FÆLLES) 42 7 Perspektivering På længere sigt håber vi, at dette projekt kan danne grobund for i højere grad at kunne implementere NMES som behandlingsform, om ikke andet sætte fokus på de fejl og mangler, som tidligere er beskrevet Inden for fysioterapien, kan vores projekt bruges til at belyse nogle mulige problemstillinger, som er erfaret ved implementering og brug af NMES i praksis. Det kan evt. bruges som springbræt for videre diskussion, omkring behandling af apopleksi patienter med nyere teknologi. Evidensen for brugen af NMES til elitesportsudøvere viser sig at være rigtig god, dette ses f.eks. i artiklen, “Electromyostimulation - a systematic review of the effects of different electromyostimulation methods on selected strength parameters in trained and elite athletes” (31) Elitesportsudøvere er en homogen gruppe og er derfor nemmere at teste end apopleksi patienterne, derfor kunne det være interessant at kigge på overførbarheden fra de resultater, elitesportsudøverne opnår til hvilke resultater, der ville kunne opnås hos apopleksipatienter. På længere sigt kunne det også være interessant at skifte vinkel og kigge på hvad patienterne opnår med behandling med NMES. Derudover også om det er muligt, at den kan stå som et selvstændigt redskab, eller om den skal kombineres med anden intervention, dette er dog stadig uvist, hvorfor der også efterlyses evidens som tidligere beskrevet i opgaven. (FÆLLES) 43 8 Referenceliste 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Wæhrens EE, Winkel A, Jørgensen HS. Neurologi og neurorehabilitering. Kbh.: Munksgaard; 2013. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade: apopleksi og transitorisk crebral iskæmi (TCI) : - traume, infektion, tumor, subarachnoidalblødning og encephalopati. København; 2011. Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. København; 2009. Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. København; 2009. Sundhedsstyrelsen. Narional klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi - 8 udvalgte indsatser. København: Sundhedsstyrelsen; 2014. Paulsen Rønnov L, Marckmann B, Sundhedsstyrelsen. Implementeringsforskning om forebyggelse: en baggrundsrapport. København: Sundhedsstyrelsen; 2010. Kvale S, Brinkmann S. Interview: introduktion til et håndværk. Kbh.: Hans Reitzel; 2009. Thisted J. Forskningsmetode i praksis: projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2012. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. Oslo: Universitetsforlaget; 2011. Hovmand B, Præstegaard J. Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi - en intruduktion. Nyt Om Forsk. 2002(2):40–57. Rienecker L, Stray Jørgensen P. Den gode opgave: håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2012. Law M, Stewart D, Letts L, Pollock N, Bosch J, Westmorland M. Analyseskema til kritisk vurdering af kvantitative studier [Internet]. [cited 2015 Jan 4]. Available from: http://www.etf.dk/sites/default/files/uploads/public/documents/Studerende/analyse_kvantitati v.pdf Persondataloven - Lov om behandling af personoplysninger - retsinformation.dk [Internet]. [cited 2015 May 19]. Available from: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=828&exp=1 Vejledning til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning retsinformation.dk [Internet]. [cited 2015 May 19]. Available from: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=1002 El-stimulation kan være et godt supplement til den fysioterapeutiske behandling - Danske Fysioterapeuter [Internet]. [cited 2015 May 19]. Available from: http://fysio.dk/Fysioterapeuten/Arkiv/2011/El-stimulation-kan-vare-et-godt-supplement-tilden-fysioterapeutiske-behandling/#.VVsEx0LXUpu Apopleksi og TCI. Sundhed.dk. Harbo Christiansen M, Lisby H. El-terapi. Kbh.: FADL; 2010. Pomeroy VM, King LM, Pollock A, Baily-Hallam A, Langhorne P. Electrostimulation for promoting recovery of movement or functional ability after stroke. Cochrane Libr [Internet]. 2006 [cited 2015 May 21]; Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003241.pub2/full Lo H-C, Hsu Y-C, Hsueh Y-H, Yeh C-Y. Cycling exercise with functional electrical stimulation improves postural control in stroke patients. Gait Posture. 2012 Mar;35(3):506– 10. Ambrosini E, Ferrante S, Pedrocchi A, Ferrigno G, Molteni F. Cycling induced by electrical stimulation improves motor recovery in postacute hemiparetic patients: a randomized controlled trial. Stroke J Cereb Circ. 2011 Apr;42(4):1068–73. 44 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Basisbog i fysioterapi. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2013. Hagen KB, Herbert R, Jamtvedt G, Mead J. Evidensbaseret praksis. 1. udgave. København: Munksgaard Danmark; 2008. Sackett D, Rosenberg WM, Gray JAM, Haynes RB, Richardson W scott. Evidensbased medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312(7023):71–2. Mainz J. Kvalitetsudvikling i praksis. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2013. Lizarondo L, Grimmer-Somers K, Kumar S. A systematic review of the individual determinants of research evidence use in allied health. J Multidiscip Healthc. 2011 Jul;261. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines?: A framework for improvement. JAMA. 1999 Oct 20;282(15):1458–65. Sundhedsstyrelsen. Hjerneskaderehabilitering: - en medicinsk teknologivurdering. København; 2011. Jeremiassen JT, Lise, Jermiassen JT og L. Interview i praksis. Hans Reitzels Forlag; 2010. 172 p. Agerskov K, Brade Rosving M, Natalie J. Implementering af Funktionel Elektrisk Stimulering til patienter med apopleksi. [Internet] [Bachelorprojekt]. University College Sjælland - Campus Næstved; 2012 [cited 2015 Apr 15]. Available from: https://www.ucviden.dk/student-portal/files/11417066/Bachelor_Implementering.pdf Trojel Berthelsen M, Hostrup Nielsen SS. Nogle gange så kan evidensen godt sige ét og så gør vi noget andet alligevel. Et kvalitativt studie om fysioterapeuters erfaringer med FES i klinisk praksis [Internet] [Bachelorprojekt]. [Århus]: VIA University College; 2014 [cited 2015 Apr 16]. Available from: https://www.ucviden.dk/studentportal/files/26159100/Bachelor.pdf Filipovic A, Kleinöder H, Dörmann U, Mester J. Electromyostimulation--a systematic review of the effects of different electromyostimulation methods on selected strength parameters in trained and elite athletes. J Strength Cond Res Natl Strength Cond Assoc. 2012 Sep;26(9):2600–14. 45 9 Bilagsoversigt 1. 2. 3. 4. 5. Litteratursøgning Informationsbrev Interviewguide Samtykkeerklæring Guide til transskribering 46 Bilag 1 – Litteratursøgning Søgning Pubmed: Søgning Amed: Bilag 2 - informationsbrev Vi er fire studerende fra University College Syddanmark, fysioterapeutuddannelsen Esbjerg – som er i gang med at skrive vores afsluttende bachelorprojekt. Projektet tager udgangspunkt i NMES og fysioterapeuters erfaringer samt barrierer ved implementering af behandlingsformen. Vi søger fysioterapeuter, som arbejder med rehabilitering af apopleksi patienter, og har kendskab til NMES. Interviewet vil foregå på jeres arbejdsplads, så i ikke skal sætte tid af til transport. Dato og tidspunkt kan aftales på et senere tidspunkt, og vi forventer at interviewet vil tage ca. 20 minutter per person. Besvarelsen er anonym, og du kan på hvilket som helst tidspunkt trække din udtagelse tilbage og stoppe deltagelsen i projektet, også selvom du har deltaget i et interview. Hvis du ønsker at deltage vil du desuden også skulle skrive under på en samtykkeerklæring. Er du interesseret i at deltage i projektet, eller ønsker du mere information, er du velkommen til at kontakte os. Bilag 3 – interviewguide Interviewguide Temaer: Interviewspørgsmål: Præsentation af informanten Alder: Uddannelsesår: Antal år du arbejdet med apopleksi patienter: Hvilket kendskab har du med NMES?: Har i apparatur til at kunne bruge NMES til patienter? Erfaringer med brugen af NMES 1. Anvender du NMES til behandling af apopleksi patienter og hvorfor/hvorfor ikke? (evt definition af NMES) a. Til at styrke muskulaturen b. Funktionelt træning c. Kombination d. Andet 2. Hvilke resultater har du/har du haft med brugen af NMES på apopleksi patienter? a. ICF niveauerne, krops funktion, aktivitet og deltagelse. b. Gode c. Dårlige d. Blandede 3. Har du kendskab til andre fysioterapeuter/steder og deres resultater med behandlingsformen NMES til apopleksi patienter? a. ICF niveauerne, krops funktion, aktivitet og deltagelse. b. Gode c. Dårlige d. Blandede 4. Er du enig i at man bør overveje at bruge NMES til behandling af apopleksi patienter, som står i de nationale kliniske retningslinjer. ( for fysioterapi og ergoterapi til voksne med erhvervet hjerneskade?) -‐ hvorfor/ hvorfor ikke? 5. Er NMES en overset behandlingsform til behandling af apopleksi patienter, eller bliver NMES brugt for meget? (din mening) Barrierer Supplement 1. Hvilke udfordringer ser du spille en rolle ved brugen af NMES i praksis? a. Manglende viden b. Økonomi c. Efteruddannelse d. Tidskrævende behandlingsform i starten e. Usikkerhed i forhold til patient selektion (hvad til hvem) f. Manglende kendskab til evidens/effekt g. Angst for strøm (patient<-‐> terapeut) h. Mængden af relevante behandlingsformer 2. Hvad vurderer du, der skal til hvis NMES skal implementeres, her eller andre steder, som behandlingsform til apopleksi patienter? a. Økonomi b. Uddannelse c. Forskning d. Andet 3. Hvad er det for en litteratur/definition i tager udgangspunkt i? a. Klinisk retningslinjer b. Videnskabelige studier c. Andet 1. Er der andet du finder relevant for emnet, som vi ikke er kommet ind på under interviewet? 50 Bilag 4 – samtykkeerklæring Samtykkeerklæring Vedrørende opgave/projekt: Modul 14 bacheloropgave fysioterapeutuddannelsen Udarbejdet af: Alexander Jahn, Emil Mortensen, Amanda Lanng og Jacob Andersen Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i dette interview. I den forbindelse vil mine oplysninger og svar blive brugt af de studerende i dette projekt. Jeg er indforstået med at interviewet bliver optaget på diktafon og efterfølgende vil blive transskripteret og brugt til videre analyse. Jeg er blevet informeret om: 1. At det er frivilligt at deltage og uden konsekvenser at sige nej. 2. At jeg til hver en tid både mundtlig og skriftlig kan trække mig fra deltagelse i dette projekt. 3. At ingen informationer vil blive givet videre, så min identitet kan genkendes. 4. At benyttet data vil blive destrueret når projektet er afsluttet. 5. At jeg til hver en tid kan få indsigt i, hvad der inddrages fra interviewet. Kontaktperson: Jacob Andersen E-mail: jacobio11280@gmail.com Tlf.: 28562383 Dato:______ Navn:_____________________________________ Underskrift:_______________________________________________ Bilag 5 – Guide til transskribering Transskriberingsguide Informanter = A, B, C og D (anonymiseret alfabetisk) Interviewer = I Interviewer 2 = I2 Interviewer 3 = I3 Interviewer 4 = I4 Uklar tale = …… Interjektioner = Øh, øhm, øhhh, Indirekte tale = ”bla bla bla”
© Copyright 2024