Rammekontraktbilag G - f.energy
SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Rammekontraktbilag G Nedenfor ses kommunens nuværende sundhedsfaglige instrukser for tidlig opsporing. Der er udarbejdet bilag til hver enkelt instruks, som fremsendes såfremt leverandøren anmoder herom. Forud for kontraktopstart vil leverandøren få tilsendt samtlige instrukser med bilag. INSTRUKS FOR VURDERING OG FOREBYGGELSE AF DEHYDRERING Formål At identificere borgere med (i risiko for) dehydrering. At udrede, forebygge og behandle dehydrering og sygdomme relateret dertil (UVI, svimmelhed og fald, obstipation). At forebygge indlæggelser pga. dehydrering. Målgruppe Borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller Sundhedsloven, mere specifikt: Borgere der har feber, diarré/opkast eller tidligere har været indlagt med dehydrering. Borgere der ikke føler tørst. Borgere der på grund af fysiske/psykiske begrænsninger ikke længere selv kan opfylde deres behov for væskeindtagelse. Sundhedsprofessionelle Instruksen omhandler ikke borgere i den terminale fase. Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Definition af begreber Dehydrering opstår, når en persons væskeoutput (perspiratio samt urinudskillelse) overstiger væskeindtag. Perspiratio: Al væske der ikke kan måles (sved, respiration, væske iblandet afføring). Gennemsnitligt er tabet ca. 800 ml/døgn. Ved fugtigt/varmt klima samt ved visse sygdomme (feber, diarre og opkast) øges perspiratio. Dehydrering kan inddeles i (se bilag 1): Let dehydrering: indfaldne træk, normal hudturgor = 5 % dehydrering = 5o ml væsketab/kg. Moderat dehydrering: indfaldne træk med nedsat hudturgor = 10 % dehydrering = 100 ml væsketab/kg. Svær dehydrering: Indfaldne træk med nedsat hudturgor, bevidsthedspåvirket = 15 % dehydrering = 150 ml væsketab/kg. Forebyggelse samt rehydrering kræver et væskeindtag på min 1,5L pr. døgn. Sundhedspædagogisk indsats Information, oplæring og vejledning med henblik på at fremme borgerens mestringsevne og egenomsorg. 1 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Fremgangsmåde Trin 1: Risikovurdering Generel opmærksomhed på Ældre borgere pga. nedsat tørst følelse. Borgere der ikke selv kan varetage deres behov for væskeindtag pga. fysiske/psykiske begrænsninger. Borgere med diarré, nedsat urinproduktion, nedsat hudturgor, feber og forandringer i almentilstand. Alle borgere i risikogruppen vurderes efter vurderingsskema (Bilag 1). Hvis borger afviger fra sin habitualtilstand, bliver urolig, tiltagende træt og scores som moderat dehydreret skal der altid laves et væskeskema hos borger for at registrere ind- og udgift (Bilag 2). Hvis der observeres ændringer i den habituelle tilstand, skal triage placering vurderes. Trin 2: Tværfaglig indsats. Koordinering. Egenomsorgsevne vurderes. Hvis borger vurderes at være moderat eller alvorlig dehydreret kontaktes egen læge/1813 mhp diskussion af indsats og fremtidig observation/sygeplejefaglig vurdering. Hvis borger ikke selv kan opretholde sit væskeindtag – eller har behov for tæt observation kan akutplads overvejes (for hjemmeboende borgere). Det afklares med borger, og evt. dennes pårørende, hvilke ønsker borger har omkring forebyggelse af dehydrering, samt hvilket niveau af intervention, borger er interesseret i. Borger skal informeres om konsekvens af sit valg, dvs. fordelene ved tilstrækkelig væskeindtagelse samt risiko ved dehydrering. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre ressourceniveauer: 1. Ressourcestærke borgere der har overskud og er motiveret for at indgå i et samarbejde om forebyggelse af dehydrering. 2. Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp til at indtage tilstrækkelig med væske. 3. Borgere med så få ressourcer at de ikke selv kan tage hånd om deres væskeindtag. Det afklares med borger – og evt. pårørende – hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning Trin 3: Handleplan udarbejdes og iværksættes Med udgangspunkt i trin 1 og 2 udarbejdes der en individuel handleplan med opsætning af SMART mål og indsatser målrettet: Observation og vurdering Registrering af væskebalance 2 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Sundhedspædagogisk indsats Evt. sygdom og aktuel tilstand Hjælp til væskeindtag Evt. koordinering af (tværfaglige) indsatser Formålet med handleplanen er at behandle og forebygge nye episoder med dehydrering. Med udgangspunkt i de 3 ressourceniveauer tilpasses den sundhedspædagogiske indsats: 1. I samarbejde med den ældre informeres om og aftales niveauet for at opretholde tilstrækkeligt væskeindtag. 2. Opfordre og vejlede den ældre borger til selvstændigt at føre et væskeskema. Alternativt følger borger et vejledende væskeskema (se bilag 2). Indlægge faste tidspunkter samt mængde for indtagelse af væske. 3. Borger skal have hjælp til indtagelse af væske samt føring af væskeskema. Indlægge faste tidspunkter for væskeindtagelse samt mængde. 4. Ved moderat til svær dehydrering skal borger vejes dagligt for at registrere indgift/udgift. Vægten bruges som præcist mål for væsketab, da det kan være svært at måle nøjagtig udgift. Hvis borger har kontakt til social-og sundhedshjælpere instrueres disse i at følge handleplanen og har ansvar for at melde tilbage med relevante observationer. Den autoriserede sundhedsperson har altid det overordnede ansvar for at handleplanen følges og evalueres. Endvidere har den autoriserede sundhedsperson ansvaret for at opstille SMART mål for fremtidig forebyggelse af dehydrering. Der skal være skærpet opmærksomhed på borgeres væskeindtag, hvis de nyligt er udskrevet efter indlæggelse med dehydrering. Trin 4: Evaluering samt fremtidig forebyggelse. Handleplaner gennemføres og evalueres. Herunder hvilke aftaler der er for opfølgning/evaluering i forhold til de aftalte interventioner til forebyggelse af dehydrering. Etiske overvejelser At blive udpejet som værende i særlig risiko for dehydrering kan give bekymringer eller opleves ubehageligt for den enkelte borger. Det fordrer at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke tiltag borger ønsker. En borgers nej til at få registret væskeindtaget og få udarbejdet handleplan respekteres med mindre det direkte skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen læge). Det dokumenteres, at borger er tilbudt ydelsen og at borger afslår. Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Indrapportering af utilsigtet hændelse Hvis borger bliver indlagt trods registrering af moderat til svær dehydrering, skal dette indrapporteres som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet ”Basis: Utilsigtet hændelse - link til indberetning”. Ansvars- og For at forebygge dehydrering og følger efter dehydrering er det påkrævet at 3 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET kompetencefordeling samle kompetencerne fra de sundhedspersoner, som indgår omkring borgeren. Det er vigtigt, at ansvaret fordeles for at undgå, at den enkelte borger ”falder mellem to stole”. Kontaktpersonen (Social- og sundhedshjælper/Social- og sundhedsassistent) Udviser opmærksomhed omkring tegn/risiko for dehydrering og ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Det kan være i borgerens nærmiljø, omkring cirkulation, vægttab, almentilstand, respiration, urinproduktion, hudtugor og slimhinder. Støtter op om og deltager i evaluering af handleplan(er) – herunder evt. væskeskema og sundhedspædagogisk indsats. Sygeplejerske Varetager sygeplejefaglig udredning, vurdering og udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver f.eks. ift. akut/kritisk sygdom eller moderat og alvorlig dehydrering. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. Kan anmode om akutplads (til hjemmeboende borgere). Egen læge Medicinsk vurdering, herunder overvejelser omkring ophold på midlertidig plads eller IV-rehydrering på hospital. Indsatsen leveres efter sundhedsloven § 138, hvor det er reglerne om delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, som er gældende. Sundhedsfaglig dokumentation Der udarbejdes handleplan under overskriften væskebehandling i Avaleo og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgers almentilstand. Screeningsværktøjer / andre værktøjer Bilag 1: Dehydrering hos voksne, vurdering. Referencer Bilag 2: Vejledende væskeskema. 1) Dehydration in geriatrics: MC Faes, MD, MSc, MG Spigt, PhD, MGM Olde Rikkert MD, PhD Geriatrics and Aging. 2007; 10(9):590-596. 2) Tørst og dehydratio, Sundhed.dk 3) Strategies for Ensuring Good Hydration in the Elderly; Monique Ferry, MD, PhD. Udarbejdet af Dato for ikrafttrædelse 4) Sygeplejefaglig Standard: Ernæring – Forebyggelse af dehydrering hos borgere tilknyttet ældreområdet. Udarbejdet af 3 – Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal Kommuner. Marts 2014. Charlotte Wulff Brandstrup, sygeplejerske. Rie Munch, Sygeplejerske. Ajourført af Mette Fischer, projektsygeplejerske. Juni 2015. 4 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Ajourføring/ dato samt ansvarlig for Juni 2016/Tea Broeng. Bilag: Bilag 1: Dehydrering hos voksne, vurdering. Bilag 2: Vejledende væskeskema. Bilag 3: Flowchart ved vurdering og forebyggelse af dehydrering. INSTRUKS FOR VURDERING AF FØLGER EFTER FALD, FALDUDREDNING OG FOREBYGGELSE AF NYE FALD Formål Målgruppe At vurdere følger efter fald, fysisk, psykisk og socialt. At identificere borgere med risiko for fald. At udrede og forebygge årsager til fald og reducere faldrelaterede skader (fysiske, sociale og psykiske) hos borgere med risiko. At forebygge indlæggelser pga fald. Borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller Sundhedsloven, mere specifikt: Borgere med (tidligere) faldepisode(r) (observerede eller selvrapporterede) Sundhedsprofessionelle Definition af begreber Omhandler ikke borgere i den sene terminale fase. Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Fald En utilsigtet hændelse, der resulterer i, at en person kommer til at ligge på jorden / gulvet eller et andet lavere niveau. Følge efter fald En følge, er et sundhedsproblem eller sygdomsforekomst, der giver en væsentlig funktionsændring, der skal forstås som fysiologiske, psykologiske og sociale forandringer i borgerens habituelle tilstand. Basal faldudredning Et hjemmebesøg, hvor der sættes fokus på den ældres hverdagsliv med henblik på at afklare årsager eller risici i forhold til fald samt behov for yderligere støtte, opfølgning og udredning (lægeligt eller terapeutisk): 1. Iboende risikofaktorer, som er knyttet til individet f.eks. nedsat syn, balance og kognitive problemstillinger. 2. Ydre risikofaktorer f.eks. polyfarmaci og dårligt fodtøj. 3. Miljømæssige risikofaktorer, som knytter sig til omgivelserne, f.eks. dårlig belysning og adgangsforhold. 5 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Sundhedspædagogisk indsats Information, oplæring og vejledning med henblik på at fremme borgerens mestringsevne og egenomsorg. Fremgangsmåde Den akutte situation efter faldet Sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent vurderer følger hos borger ud fra følgende; TRIN 1. Sygepleje i forhold til basale livsfunktioner Sørg for frie luftveje Mål BT og puls Mål evt. BS Tjek farve og smerter Tjek om borger reagerer på fysisk og psykisk stimuli TRIN 2. Tjek for skader Vurder om der er sket synlig skade (herunder bevidsthedsniveau) Tjek pupiller Tjek for sår, flænger, brud og hovedtraumer. Læg forbinding hvis der er behov for det. Monitorer i henhold til instruks; ”Akut sygdom”, ved mistanke om akut skade/sygdom, som årsag/følge efter fald, kontakt læge eller ring 112. TRIN 3. Sikre personen behagelig lejring, flyt evt. borger Vurder om det er forsvarligt at flytte borger. Relevante hjælpemidler inddrages. Er det ikke forsvarligt lejres borger og lægehjælp/ambulance kontaktes. TRIN 4. Monitorer og sikre en handleplan for borger Overvej borgers triage (gul eller rød ved nye fald.) Handleplan oprettes som udgangspunkt, for at sikre vedvarende monitorering, fordi nogle følger efter fald først viser sig senere (1- 3 døgn) I handleplanen noteres som minimum tid og sted for faldet, hvad borgeren foretog sig lige inden faldet, og måden faldet skete på samt bevidsthedsniveau. Der handles ud fra observationer. Der dokumenteres i Avaleo og mellem vagthold (enten mundtligt eller via advis) og pårørende orienteres ved først givne lejlighed (efter individuel aftale). TRIN 5. Indrapporter faldet som en utilsigtet hændelse – gøres indenfor samme vagt – eller senest dagen efter. Forebyggelse af nye fald (den ikke akutte situation) TRIN 1. Risikovurdering Hvis borger har været indlagt med faldrelateret skade tilbydes basal faldudredning indenfor 3 uger. Hvis borger har været faldet uden indlæggelse vurderes borgers risiko for nye fald via fire spørgsmål. Risikovurdering: 6 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET 1. Havde borgeren bevidsthedstab i forbindelse med faldet? 2. Oplever/har borgeren daglige gang- eller balanceproblemer? 3. Har borgeren oplevet flere fald inden for det sidste år? 4. Lider borgeren af svimmelhed? Hvis borger kan svare ja til blot ét af de fire spørgsmål, er borgeren i risiko for nye fald. Borger tilbydes herefter yderligere basal faldudredning indenfor 3 uger. Hvis borger accepterer, aftales et hjemmebesøg. Hvis borger ønsker det, kan pårørende med fordel inviteres/inddrages. Borgers triage vurderes. Afviser borger yderligere udredning dokumenteres dette. TRIN 2. Hjemmebesøg, udredning og rådgivning (sundhedspædagogisk indsats) Basal faldudredning og -rådgivning gennemføres – anvend skemaet Faldforebyggelse og - udredning (bilag 1), hos og i samarbejde med borger ud fra følgende tre faktorer; Iboende risikofaktorer, som er knyttet til personen f.eks. nedsat syn, vægttab, muskelstyrke og balance, øget reaktionstid, kognitive problemtikker samt en række sygdomme. Ydre risikofaktorer, f.eks. psykofarmaka, sovemedicin og antirytmika, brug af flere forskellige receptpligtige lægemidler samtidigt (polyfarmaci) samt dårligt fodtøj. Miljømæssige risikofaktorer; som er knyttet til omgivelserne – både i hjemmet og udenfor hjemmet, f.eks. ujævne gangarealer, dårlig belysning eller mangel på sikkerhedsforanstaltninger. Den basale faldudredning er en samtale med udgangspunkt i ovenstående risikofaktorer samt den ældres hverdagsliv og oplevelser omkring fald. OBS! Alle institutioner/distrikter i Ældreområdet har uddannet medarbejdere som ressourcepersoner i forhold til tidlig opsporing og indsatser i forhold til alkoholproblematikker hos borgere. Nærmeste leder ved hvem, der har fulgt kompetenceforløbet. TRIN 3. Borgers behov for tværfaglig indsats, koordinering samt ressourcer/egenomsorgsevne vurderes Det afklares med borger – og evt. dennes pårørende, hvilke ønsker borger har omkring støtte til gennemførsel af faldforebyggende intervention. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre ressourceniveauer: Ressourcestærke borgere, der har overskud og er motiverede for udredning og behandling. 7 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Sårbare borgere, der gerne vil, men har behov for støtte og hjælp til at få iværksat udredning og behandling. Borgere med så få ressourcer, at de ikke selv kan tage hånd om deres faldproblem. Videre drøftes borgers behov for yderligere tværfaglig udredning/indsats (se bilag 2 + 3.) Det afklares med borger – og evt. pårørende – hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning. TRIN 4. Handleplan udarbejdes Med udgangspunkt i ovenstående faldudredning udarbejdes faldforebyggende handleplan(er) med speciel vægt på eliminering af faldrisici og Behov for observation og vurdering. Evt. behov ifm. sygdom. Sundhedspædagogisk indsats. Rehabiliterende indsats. Træningsbehov. Ernæringsbehov, hvis der har været et utilsigtet vægttab (se instruks for vurdering, forebyggelse og behandling af utilsigtet vægttab og underernæring). Evt. koordinering af (tværfaglige) indsatser. Hvilke aftaler for opfølgning/evaluering, der er lavet med borger/pårørende i forhold til de aftalte faldforebyggende initiativer. Der sendes advis/korrespondance til relevante samarbejdspartnere. Hvis borger har kontakt til social- og sundhedshjælpere/hjemmehjælpere instrueres disse i at følge handleplanen og dokumentere observationer i handleplanen. Formålet med handleplanen er at forebygge nye fald, undgå aktivitetsbegrænsning, social isolation og nedsat livskvalitet. Både fra et retssikkerhedsmæssigt og et sundhedspædagogisk perspektiv skal handleplanen tage udgangspunkt i borgerens egne ønsker og behov. Her kan med fordel tages udgangspunkt i de teoretiske principper for den motiverende samtale. Pjecerne Hold kroppen i balance og Faldforebyggelse – hvad kan jeg selv gøre? kan anvendes i forbindelse med rådgivning om faldforebyggelse. TRIN 5. Evaluering Den autoriserede sundhedsperson har ansvar for at handleplanen følges op og evalueres med borger og evt. pårørende. TRIN 6. Behov for yderligere opfølgning? Vurdering af behov for yderligere opfølgning på faldforebyggende initiativer. Etiske Det kan opleves som integritetskrænkende når en sundhedsmedarbejder foreslår forandringer i en borgers liv eller hjem, også selvom det er ud fra et 8 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET overvejelser ønske om at hjælpe. Videre kan visse emner være sværere at tale med borgeren om f.eks. forbrug af alkohol eller medicin. Bevægelsesbegrænsende indsatser som f.eks. alarmer, sengeheste og bælter bør ikke forekomme rutinemæssigt. De kan i værste fald opleves som et overgreb og desuden øge risikoen for tryksår, immobilisering og skader ifm at borgeren forsøger at blive fri. At blive udpejet som værende i særlig faldrisiko kan tillige give bekymringer eller opleves ubehageligt eller begrænsende for den enkelte borger, hvilket fordrer at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke forandringer borger ønsker. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Indrapportering af utilsigtet hændelse Alle fald indrapporteres som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet ”Basis: Utilsigtet hændelse – link til indberetning”. Ansvars- og kompetencefordeling For at forebygge fald og følger efter fald er det påkrævet at samle kompetencerne fra de sundhedspersoner, som indgår omkring borgeren. Det er vigtigt, at ansvaret fordeles for at undgå, at den enkelte borger ”falder mellem to stole”. Se bilag 3 Flowchart for henvisning til træning for et overblik over henvisningsmuligheder og arbejdsgange i denne forbindelse. Kontaktpersonen (Social- og sundhedshjælper/Social- og sundhedsassistent) Udviser opmærksomhed omkring faldrisiko og ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Det kan være i borgerens nærmiljø, omkring borgers sanser, vægt, kognitive status, bevægelighed (faldende funktionsniveau). Støtter op om og deltager i evaluering af handleplan. Foreslår vurdering fra tværfaglige sundhedspersoner f.eks. terapeuter, læge, sygeplejerske, optiker osv. Sygeplejerske Varetager sygeplejefaglig udredning og vurdering. Udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver f.eks. ift. blodtryksfald, medicinindtag, ernæring og basal faldudredning. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. Egen læge Medicinsk vurdering, herunder lægefaglig svimmelheds- og faldudredning. Medicingennemgang og information om risici knyttet til behandling og sygdom. Kan henvise til specialafdelinger f.eks. Klinik for svimmelhed og fald. Fysioterapeut/ergoterapeut Laver terapeutfaglig vurdering. Vurderer kognitiv og fysisk formåen, styrke og evt. balanceproblematik. Vurderer behov for hjælpemidler, træning og aktivitet. Indsatsen leveres efter sundhedsloven § 138, hvor det er reglerne om delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, som er gældende. Sundhedsfaglig dokumentation Der udarbejdes handleplan med overskriften uden tema i Avaleo og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgeres almentilstand. Handleplanen gives titlen Faldforebyggelse. Det udfyldte faldforebyggelse- og udredningsskema scannes ind i Avaleo og lægges under sygeplejeforløb. 9 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Dokumentet gives titlen faldforebyggelse- og udredningsskema. Screeningsværktøjer / andre værktøjer Referencer PPS: Forflytning op fra gulv - manuel teknik, forflytning op fra gulv – med lift. Link til PPS: https://www.ppsnett.dk/pps/forside?sv=11.0 Bilag 1. Faldforebyggelse og – udredning. Bilag 4. Manual 30-sekunder rejse-sætte-sig-test (RSS). Bilag 5. Flowchart ved faldudredning og forebyggelse af nye fald. Ernæringsvurderingsskema (se instruks herfor). Pjecen; Faldforebyggelse – hvad kan jeg selv gøre? (Rudersdal) Pjecen; Hold kroppen i balance. SundByNetværket Sygeplejefaglig Standard: Bevægeapparat – Forebyggelse af fald og knoglebrud, udarbejdet af 3 – Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal Kommuner. November 2014. 8 anbefalinger til forebyggelse af ældres faldulykker – den gode kommunale model. Sund By Netværket. 2010. Værktøjer til systematisk identifikation af nedsat fysisk funktionsniveau hos ældre borgere. Nina Beyer. Forskningsenhed for Muskuloskeletal Rehabilitering. Fysio. Og Ergoterapien, Bispebjerg Hospital. Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen, februar 2013. ”Udviklingsprojekt til sikring af faldforebyggelse hos ældre”. Samarbejdsprojekt mellem Gentofte Hospital, Herlev Hospital og 6 kommuner. Broeng & Kirchhoff, juni 2013. Vårdprevention, Fall – Vårdhåndboken. Senior Alert. Svensk nationalt kvalitetsregister. http://www.vardhandboken.se/Texter/Fallprevention/Oversikt/ Udarbejdet af Malene Eriksen, Fysioterapeut. Maria Markworth, Forebyggende medarbejder. Tea Broeng, Kvalitets- og udviklingssygeplejerske. Ajourført af Mette Fischer, Projektsygeplejerske. Dato for ikrafttrædelse Juni 2015. Ajourføring/dato og ansvarlig person Juni 2016/Tea Broeng. Bilag: Bilag 1. Faldforebyggelse og – udredning. Bilag 2. Henvisning til samarbejdspartnere i og udenfor Ældreområdet. 10 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Bilag 3. Flowchart for henvisning til træning. Bilag 4. Manual 30-sekunder rejse-sætte-sig-test (RSS). Bilag 5. Flowchart ved faldudredning og forebyggelse af nye fald. INSTRUKS FOR VURDERING, FOREBYGGELSE OG BEHANDLING AF KOL I EKSACERBATION Formål At identificere borgere med (risiko for) KOL i eksacerbation. At udrede borgere med (risiko for) KOL i eksacerbation. At forebygge, behandle og begrænse mulige komplikationer til KOL i eksacerbation. At forebygge indlæggelser på grund af KOL i eksacerbation. Målgruppe Borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller Sundhedsloven, mere specifikt: Borgere med diagnosen KOL. Borgere med gentagne pneumonier. Sundhedsprofessionelle Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Definition af begreber KOL Kronisk obstruktiv lungesygdom. Nedsat lungefunktion af obstruktiv type, der ikke er fuldt reversibel.1 Eksacerbation af KOL Defineres som en symptomforværring i forhold til den sædvanlige stabile tilstand, som er ud over dag til dag-variationen, og som er akut indsættende. Den karakteriseres ved øget åndenød, hoste, øget ekspektoration og feber. Symptomerne kan også omfatte tiltagende træthed på grund af øget respirationsarbejde samt angst og uro på grund af den udtalte åndenød. Eksacerbationer kræver en akut ændring i behandlingen: (bronkiedilatatorer, antibiotika, kortikosteroider, iltbehandling).1 Forværring skyldes: 1. Infektion i luftvejene 2. Stærk kulde og varme 11 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET 3. Blæst og høj luftfugtighed 4. Luftforurening 5. Rygning Fremgangsmåde TRIN 1: Identificering af KOL i eksacerbation Symptomer på- og grader af forværring: Dyspnø: 1. Som vanligt, normal. 2. Værre end vanligt, eks. hyppigere anfald af dyspnø. 3. Meget værre end vanligt eks. dyspnø med hivende og pibende vejrtrækning, trang til at sidde op og sove pga. dyspnø, dårligere nattesøvn. En respirationsfrekvens på mere end 25 gange i minuttet. Hoste: 1. Normal, som vanligt. 2. Mere end vanligt. 3. Dårligere nattesøvn og træthed pga. hoste. Opspyt: 1. Normal, som vanligt. 2. Opspyttet tiltagende i mængde. 3. Ændring i slimets farve til gulligt/grønligt. Temperatur: 1. Ingen feber. 2. Subfebril (37.5-38). 3. Febril, højfebril (38 og over). Cerebral tilstand: 1. Normal, som vanligt. 2. Nedsat opmærksomhed/koncentration. 3. Konfusion, angst, udmattelse / udtrætning. Hvis der observeres ændringer i den habituelle tilstand, skal triageplacering vurderes. TRIN 2: Udredning / vurdering Borgeren observeres med fokus på borgerens habitualtilstand herunder graden af dyspnø (Borgs CR10 skala, Bilag 1 og MRC- dyspnø skala, Bilag 2). TRIN 3: Tværfaglig indsats. Koordinering, Egenomsorgsevne vurderes Hvis borgeren viser symptomer på KOL i kraftig eksacerbation kontakter sygeplejersken straks egen læge/1813. 12 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Ellers gøres følgende: Sygeplejerske (autoriseret sundhedsperson) afklarer og dokumenterer, hvem der er ansvarlig for borgers behandling (egen læge eller lungeambulatoriet) og vurderer risiko for eksacerbation. Det afklares med borger, og evt. dennes pårørende, hvilke ønsker borger har omkring forebyggelse af forværring af KOL, samt hvilke interventioner borger er interesseret i. Borger skal informeres om konsekvens af sit valg. Endvidere afklares det med borger – og evt. pårørende – hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning. Det vurderes i samarbejde med borger og evt pårørende, om der er et ønske om og potentiale for en rehabiliterende indsats. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre ressourceniveauer: 1. Ressourcestærke borgere der har overskud og er motiveret for at indgå i et samarbejde om forebyggelse af KOL i eksacerbation. 2 Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp til forebyggende indsatser. 3. Borgere med så få ressourcer at de ikke selv kan tage hånd om egne problemer og behov. TRIN 4: Handleplan udarbejdes og iværksættes Med udgangspunkt i trin 1 og 2 udarbejder og iværksætter sygeplejerske (autoriseret sundhedsperson), i samarbejde med borgeren, evt. pårørende og tværfaglige samarbejdsparter en handleplan med opstilling af SMART mål og individuelle interventioner til forebyggelse af eksacerbation. Har borger kontakt til social- og sundhedshjælpere/social- og sundhedsassistenter instrueres disse i at følge og dokumentere observationer i handleplanen. Observationer Plejepersonalet observerer borgeren. Borgeren opfordres og vejledes til at tage anfalds medicin regelmæssigt og til maksimum. Sundhedspædagogisk indsats: Borgeren instrueres i korrekt inhalationsteknik ved hjælp af procedurer fra PPS. Borgeren støttes i god mundhygiejne for at undgå svampeinfektion og luftvejsinfektioner. Procedure fra PPS kan anvendes. Borgeren vejledes- / støttes i vigtigheden af en sufficient ernæringstilstand samt vigtigheden af at holde sig aktiv og i god form, herunder; gå daglige ture eller anden funktion hvor pulsen øges (have egnet 13 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET gangredskab). have fokus på en god dyb abdominal respiration. bevæge arme og overkrop. PEP-fløjte iht. PPS. sekretmobilisering ved hjælp af vejrtræknings- og hosteøvelser iht. PPS. Hvilestillinger (Bilag 3) og afspænding. Pleje og omsorg Sygeplejersken (autoriserede sundhedsperson) sikrer, at borgeren har luft nok til at tage sin vanlige inhalationsmedicin. Dette undersøges ved brug af træningsfløjte. Plejepersonalet sørger for: At borgeren har regelmæssig afføring. At anbefale influenza vaccinationer. At tilbyde rygestopkursus. At observere tegn på depression og isolation. At observere tegn på angst i forbindelse med dyspnø. Er der angst hjælpes med at håndtere dette (dyb abdominal respiration og hvilestillinger, brug af behovs medicin). TRIN 5: Opfølgning og evaluering Den autoriserede sundhedsperson sørger for systematisk opfølgning og evaluering af mål og indsatser iht. handleplanen og de aftaler der er lavet med borger/pårørende. Se endvidere Flowchart (Bilag 4). Etiske overvejelser Ethvert samarbejde med borgeren fordrer, at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke tiltag borger ønsker. En borgers nej til forebyggende indsatser eller behandling respekteres med mindre det direkte skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen læge). Det dokumenteres, at borger er tilbudt indsatsen og hvorvidt borger afslår. Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Indrapportering af utilsigtet hændelse Pneumoni indberettes som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet ”Basis: Utilsigtet hændelse - link til indberetning”. Ansvars- og kompetencefordeling Kontaktpersonen (Social- og sundhedshjælper/Social- og sundhedsassistent) Udviser opmærksomhed omkring risiko for forværring af KOL og ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Støtter op om og deltager i udførelsen af pleje, omsorg og forebyggende indsatser samt evaluering af handleplan(er). 14 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Sygeplejerske Varetager sygeplejefaglig udredning og vurdering. Udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver f.eks. ift. akut/kritisk forværring af KOL. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. Kan anmode om akutplads (til hjemmeboende borgere). Egen læge Medicinsk vurdering og behandling, herunder overvejelser omkring ophold på midlertidig plads eller indlæggelse på hospital. Indsatsen leveres efter sundhedsloven § 138, hvor det er reglerne om delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, som er gældende. Sundhedsfaglig dokumentation Der udarbejdes handleplan under overskriften respiration i Avaleo og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgers almentilstand. Det dokumenteres, hvilke procedurer fra PPS der anvendes. Screenings-værktøjer / andre værktøjer PPS: sekretmobilisering ved hjælp af vejrtræknings- og hosteøvelser, sekretmobilisering ved hjælp af PEP, administration af inhalationspulver, administration af inhalationsspray, administration af inhalationsvæske, måling af iltmætning med pulsoxymeter, tandbørstning Link til PPS: https://www.ppsnett.dk/pps/forside?sv=11.0 - Referencer Udarbejdet af Måling af vitale værdier: blodtryk, puls, respirations frekvens, temperatur, bevidsthedsniveau Spirometri hos egen læge eller i ambulatorium Habitualskema 1) Dansk Selskab for Almen Medicin. KOL i almen praksis. www.dsam.dk 2) Sygeplejefaglig Standard: Respiration/cirkulation – Forebyggelse af nedre luftvejsinfektion (pneumoni), udarbejdet af 3 – Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal Kommuner. Marts 2014. Malou Thalbitzer, sygeplejerske. Christina Schiff, fysioterapeut. Ajourført af Mette Fischer, projektsygeplejerske. Dato for ikrafttrædelse Juni 2015. Ajourføring/dato samt ansvarlig for Juni 2016/Tea Broeng. Bilag: Bilag 1. Borgs CR10 skala. Bilag 2. MRC- dyspnø skala. Bilag 3. Stillinger der kan mindske åndenød. Bilag 4. Flowchart for vurdering, forebyggelse og behandling af KOL i eksacerbation. 15 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET INSTRUKS FOR FOREBYGGELSE AF SMITSOM TARMINFEKTION Formål At identificere borgere med smitsom diarre og opkast med henblik på at forebygge smittespredning. At forebygge komplikationer til tarminfektion. At forebygge indlæggelser pga. tarminfektion. Målgruppe Borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller Sundhedsloven, mere specifikt borgere i risikogruppe: - Borgere med nedsat immunforsvar Borgere der aktuelt er i eller for nyligt har været i antibiotisk behandling Borgere der har været hospitaliseret Borgere med en eller flere kroniske sygdomme Sundhedsprofessionelle Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Definition af begreber Tarminfektion: Mave-tarm-infektioner skyldes bakterier, vira eller parasitter. Sygdomsmekanisme, symptomer, smittemåde, lokalisation af infektion samt varighed kan være meget forskelligt afhængigt af hvilken mikroorganisme, der er skyld i infektionen samt den enkelte persons modstandskraft. Symptomer på gastroenteritis: Diarré af op til to ugers varighed. Diarré defineres ofte som flere end tre tynde afføringer dagligt eller et fæcesvolumen > 200g. Afføringer kan være vandige, slimede, grønlige og/eller blodige. Evt. opkastninger, dehydrering, mavesmerter og feber. Smittespredning: Smitte spredes let, hvis der udskilles store mængder virus, via eksplosiv opkastning og/eller afføring. Virus kan også spredes indirekte via håndtag og andre kontaktflader samt via andre personer eller gennem mad og drikke. Ved bakteriel infektion er der oftest tale om en indirekte smitte via ting eller personer. Sundhedspædagogisk indsats: Information og vejledning med udgangspunkt i borgerens oplevede behov og hverdagsliv med henblik på at fremme borgerens mestringsevne og egenomsorg. Fremgangsmåde Trin 1: Identificering af risiko for smitsom tarminfektion. Alle borgere med diarré med eller uden opkastning skal vurderes af sygeplejerske (autoriseret sundhedsperson). Når der er mistanke om smitsom tarminfektion skal smittespredning forebygges. Den eneste effektive metode til at forhindre smittespredning via hænder er 16 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET hånddesinfektion. Dette betyder, at hænderne ALTID skal sprittes. Hvis en borger har diarre med eller uden opkastning, skal hænderne VASKES før hånddesinfektion. Disse forholdsregler gælder for alle, der er i kontakt med borgeren eller borgerens nære omgivelser, hvorfor det er vigtig at informere: -Borger -Pårørende -Plejepersonale -Evt. rengøringspersonale – obs. om der er behov for ekstra rengøring. Hvis 2 eller flere personer (borgere eller medarbejdere) på plejecenter eller i et hjemmeplejedistrikt får diarré og/eller opkast, er der brug for skærpet opmærksomhed omkring forhindring af smittespredning. Den autoriserede sundhedsperson vurderer i samarbejde med lokal ledelse behovet for: - Isolation (evt. kohorteisolation) Brug af værnemidler Hvis der observeres ændringer i den habituelle tilstand, skal triageplacering vurderes. Trin 2: Udredning/vurdering. Alle borgere med diarré og/eller opkast skal vurderes mhp. årsag til sygdom og vurdering af almentilstand. Egen læge kontaktes og på baggrund af observationer lægges plan for udredning. Trin 3: Tværfaglig indsats. Koordinering. Egenomsorgsevne vurderes. Det afklares med borger og evt. pårørende, hvilke behov borger har omkring forebyggelse af smitsom tarminfektion, samt hvilket niveau af intervention, borger er interesseret i. Borger skal informeres om konsekvensen af sit valg. Endvidere afklares det med borger og evt. pårørende, hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre ressourceniveauer: 1. Ressourcestærke borgere, der har overskud og er motiveret for at indgå i et samarbejde. 2. Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp. 3. Borgere med så få ressourcer, at de ikke selv kan tage hånd om egne problemer og behov. Borgerens evne til at overholde isolationsregime samt skærpede hygiejniske retningslinjer vurderes. OBS: der er ikke lovhjemmel for at isolere borgere i primær sektor. Ved behov for isolation informeres borger om begrundelse for 17 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET isolation. Borger skal give sit samtykke. Trin 4: Handleplan udarbejdes og iværksættes. Der iværksættes en tidsafgrænset handleplan med indsatser målrettet: • observation og pleje • væskebalance og vægt – se Instruks for vurdering og forebyggelse af dehydrering • kostindtag • forebyggelse af smittespredning, herunder hygiejne • sundhedspædagogisk indsats med vejledning af borger og pårørende om forholdsregler for at undgå smittespredning Handleplanen skal være specifik, målbar og indeholde dato for opfølgning. Handleplanen udarbejdes med opsætning af SMART mål. Trin 5: Opfølgning og evaluering. Sygeplejersken (autoriseret sundhedsperson) sørger for systematisk opfølgning og evaluering af mål og indsatser iht. handleplanen og de aftaler der er lavet med borger/pårørende. Der henvises endvidere til Flowchart bilag 1. Etiske overvejelser Ethvert samarbejde med borgeren fordrer, at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke tiltag borger ønsker. En borgers nej til forebyggende indsatser eller behandling respekteres med mindre det direkte skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen læge). Det dokumenteres, at borger er tilbudt indsatsen og at borger afslår. Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Isolation af borger er forbundet med risiko for udvikling af psykiske påvirkninger. Indrapportering af utilsigtet hændelse Alle tilfælde af smitsom tarminfektion indrapporteres som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet ”Basis: Utilsigtet hændelse – link til indberetning”. Ansvars- og kompetencefordeling Kontaktperson (Social- og sundhedshjælper/Social- og sundhedsassistent) Udviser opmærksomhed omkring ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Støtter op om og deltager i udførelsen af pleje, omsorg og forebyggende indsatser samt evaluering af handleplan(er). Sygeplejerske Varetager sygeplejefaglig udredning og udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. 18 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Egen læge Varetager medicinsk vurdering og behandling, herunder vurderer om der er indikation for indlæggelse. Indsatsen leveres efter Sundhedslovens § 138, hvor det er reglerne om delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, der er gældende. Sundhedsfaglig dokumentation Der udarbejdes handleplan med overskriften mave/tarm funktion i Avaleo og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgerens almentilstand. Skemaet Basis: Smittefare udfyldes i Avaleo. Screeningsværktøjer / andre værktøjer PPS: hånddesinfektion, håndvask, afføringsprøve, isolation; ved dråbesmitte, ved kontaktsmitte, ved luftsmitte, ophør af isolation, personlige værnemidler; brug af mundbind, brug af engangsovertrækskittel ved smitte og isolation, brug af rene medicinske engangshandsker. Link til PPS https://www.ppsnett.dk/pps/forside?sv=11.0 Referencer Sygeplejefaglig Standard: Udskillelse af affaldsstoffer – Forebyggelse af smitsom tarminfektion hos borgere med tilknytning til ældreområdet. Udarbejdet af 3 – Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal Kommuner. Marts 2014. Om gastroenteritis fra Sundhed.dk https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/mave-tarm/tilstandeog-sygdomme/tarminfektioner/gastroenterit-viral/ Om gastroenteritis fra Statens Serum institut. http://www.ssi.dk/Service/Sygdomsleksikon/G/Gastroenteritis.aspx Intranettet. Hygiejneplan for Ældreområdet 2009. Udarbejdet af Dato for ikrafttrædelse Mette Fischer, projektsygeplejerske. Med faglig sparring fra Susanne Bang, sygeplejerske. Juni 2015. Ajourføring/dato og ansvarlig person Juni 2016/Tea Broeng. Bilag Bilag 1. Flowchart ved smitsom tarminfektion. 19 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET INSTRUKS FOR VURDERING, FOREBYGGELSE OG BEHANDLING AF OBSTIPATION Formål At identificere borgere med (risiko for) obstipation. At forebygge og behandle obstipation og begrænse mulige komplikationer så gener undgås og livskvaliteten opretholdes. At forebygge indlæggelser pga. obstipation. Målgruppe Borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller Sundhedsloven, mere specifikt: - Borgere med nedsat funktionsniveau - Borgere med nedsat væskeindtag - Borgere der indtager kost med et lavt fiberindhold - Borgere der indtager medicin, der øger risikoen for obstipation, som f.eks. opioider, NSAID (Brufen, Burana), tricykliske antidepressiva (f.eks. Amitriptylin, Noritren), calciumblokkere (f.eks. Amlodipin, Felodipin), antiemetika (f.eks. Ondansetron), jerntilskud, antiepileptika (f.eks. Gabapentin, Lamotrigin), antidepressiva (f.eks. Venlafaxin), antikolinergika (f.eks. Detrusitol R), cytostatika. - Borgere med metaboliske forstyrrelser (f.eks. uræmi), endokrine forstyrrelser (f.eks. diabetes), neuromuskulære forstyrrelser (f.eks. Parkinsonisme, diss. Sclerose, amyotrofisk lateral sklerose, rheumatoid arthrit), colorektale og abdominale forstyrrelser (colon irritable/morbus crohn, divertikulitis, colitis ulcerosa, anorektale fissurer, anorektal prolaps, hæmorider, hernie), forhold i bækkenet (hysterectomi, ovarietumores, nedsunken livmoder), psykologiske forhold (f.eks. depression og demens). - Borgere med KOL1, Apopleksi2, Kronisk hjerteinsufficiens3 Sundhedsprofessionelle Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Definition af begreber Obstipation: Reduktion i antal afføringer ledsaget af vanskelig eller ufuldstændig passage af afføring og/eller ekstrem hård, tør afføring. Til definitionen knytter sig følgende karakteristika, hvor et eller flere skal være til stede: Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - Kliniske retningslinjer, tjeklister og vejledninger. Region Midtjylland 2006 2 Referenceprogram for behandling af apopleksi og TCI. Dansk Selskab for Apopleksi. 2013 3 Kronisk systolisk hjerteinsufficiens. DSAM vejledning. 2013 1 20 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET - Hård knoldet afføring - Afføring to eller færre gange pr uge - Forlænget og problematisk defækation Karakteristika, der kan være til stede, er: Aftagende tarmlyde, følelsen af utilstrækkelig tømning eller at tarmen er fuld.4 Sundhedspædagogisk indsats Information, oplæring og vejledning med henblik på at fremme borgerens mestringsevne og egenomsorg. Fremgangsmåde TRIN 1: Risikovurdering Alle borgere i målgruppen risikovurderes for obstipation - CRAS anvendes som screeningsværktøj. (Bilag 2.) Er borgeren i lav risiko, dokumenteres udredningen i Avaleo under punkt 12 ”Udskillelse af affaldsstoffer” på skemaet sygeplejefaglig udredning. TRIN 2: Risikovurdering II Er borgeren i moderat til høj risiko for obstipation, eller er borgeren aktuelt obstiperet anvendes - CAS (Bilag 3) og Bristol skala til vurdering af problemet Hvis der observeres ændringer i den habituelle tilstand, skal triage placering vurderes. Trin 3: Tværfaglig indsats. Koordinering. Egenomsorgsevne vurderes Ved symptomer som vekslende afføringsmønster, blod i afføringen, smerter i maven, evt. træthed, vægttab eller manglende appetit, kontaktes egen læge mhp diskussion af indsats og fremtidig observation/sygeplejefaglig vurdering. Det afklares med borger, og evt. dennes pårørende, hvilke ønsker borger har omkring forebyggelse af obstipation, samt hvilket niveau af intervention, borgeren ønsker. Borger skal informeres om konsekvens af sit valg. Endvidere afklares det med borger – og evt. pårørende – hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre ressourceniveauer: 1. Ressourcestærke borgere der har overskud og er motiveret for at indgå i et samarbejde om forebyggelse af obstipation. 2 Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp til at ”Klinisk retningslinje for medicinsk behandling af akut obstipation hos voksne patienter uden kendte tarmsygdomme.” Center for kliniske retningslinjer, sept. 2013 4 21 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET forebygge obstipation. 3. Borgere med så få ressourcer at de ikke selv kan tage hånd om at forebygge obstipation. TRIN 4: Handleplan udarbejdes og iværksættes Med udgangspunkt i trin 1 - 3 udarbejdes og iværksættes, i samarbejde med borgeren og evt. pårørende en handleplan med opsætning af SMART mål for indsatser målrettet: - Sufficient væskeindtag - Kost - Toiletvaner - Laksantia - Aktivitet Formålet med handleplanen er at behandle og forebygge nye tilfælde med obstipation. Målet er at normalisere defækationen, så der opnås afføring 3 eller flere gange om ugen, så defækationen foregår uden anstrengelse, og med afføringstype 3 og 4 efter Bristol skala. (Bilag 1) Har borger kontakt til social- og sundhedshjælpere instrueres disse i at følge og dokumentere observationer i handleplanen Sundhedspædagogisk indsats Borgere vejledes i vigtigheden af at: Drikke rigeligt med væske Spise kost med mange kostfibre Få mest mulig motion Regelmæssige toiletbesøg Der henvises til: - ”Vejledning til borger” (Bilag 4) - Pjece vedr. ”Forebyggelse af forstoppelse” (Bilag 5) Medicinsk behandling Ved behov for laksantia eller ændring i laksantia tages kontakt til egen læge ”Medicinoversigt med laksantia” kan støtte i samtalen med borger (Bilag 6). Alle ordinationer dokumenteres. TRIN 5: Opfølgning og evaluering Den autoriserede sundhedsperson sørger for systematisk opfølgning og evaluering af mål og indsatser iht. handleplanen og de aftaler der er lavet med borger/pårørende. Der henvises endvidere til Flowchart (Bilag 8). 22 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Etiske overvejelser Ethvert samarbejde med borgeren fordrer at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke tiltag borger ønsker. En borgers nej til forebyggende indsatser eller behandling respekteres med mindre det direkte skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen læge). Det dokumenteres, at borger er tilbudt indsatsen og at borger afslår. Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Indrapportering af utilsigtet hændelse Indlæggelse pga. obstipation indberettes som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet ”Basis: Utilsigtet hændelse – link til indberetning”. Ansvars- og kompetencefordeling Kontaktpersonen (Social- og sundhedshjælper/Social- og sundhedsassistent) Udviser opmærksomhed omkring tegn på/risiko for obstipation og ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Støtter op om og deltager i udførelsen af i pleje og omsorg og forebyggende indsatser samt evaluering af handleplan(er). Den enkelte plejeperson som er hos borgeren den enkelte dag, har ansvar for den daglige pleje i henhold til handleplanen, målrettet: - Væske - Kost - Toiletvaner - Laksantia - Aktivitet Sygeplejerske Varetager sygeplejefaglig udredning, vurdering og udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver f.eks. ift. akut/kritisk sygdom. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. Kan anmode om akutplads (til hjemmeboende borgere), hvis det vurderes at borgeren har behov, og egen læge/vagtlæge har vurderet, at der ikke er indikation for indlæggelse. Egen læge Medicinsk vurdering og behandling af obstipation. Sundhedsfaglig dokumentation Screeningsværktøjer / andre værktøjer Indsatsen leveres efter sundhedsloven § 138, hvor det er reglerne om delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, som er gældende. Der udarbejdes handleplan med overskriften obstipation i Avaleo og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgerens almentilstand. PPS: Vurdering af risiko for obstipation, forebyggelse og behandling af obstipation, brug af rectalsonde, saltvandslavement, rectalvæske (tube), rectalvæske oliebaseret (klyx), rectalvæske vandbaseret (klyx) Link til PPS: https://www.ppsnett.dk/pps/forside?sv=11.0 23 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Referencer Bristol skala CRAS CAS Center for Kliniske Retningslinjer: Vurdering af risiko for obstipation hos voksne indlagte patienter, 5. juni 2012 Klinisk retningslinje for medicinsk behandling af akut obstipation hos voksne patienter uden kendte tarmsygdomme, 30. sept. 2013 Sygeplejefaglig Standard: Udskillelse af affaldsstoffer – forebyggelse af obstipation - udarbejdet af 3 – Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal kommuner. Marts 2014. Udarbejdet af Susanne Cordes, hjemmesygeplejerske Dorthe Meland, uddannelses- og udviklingssygeplejerske Ajourført af Mette Fischer, projektsygeplejerske. Dato for ikrafttrædelse Juni 2015 Ajourføring/ dato samt ansvarlig for Juni 2016/Tea Broeng. Bilag: Bilag 1. Bristol skala Bilag 2. CRAS Bilag 3. CAS Bilag 4. ”Vejledning til borger” Bilag 5. Pjece vedr. ”Forebyggelse af forstoppelse” Bilag 6. ”Medicinoversigt med laksantia” Bilag 7. Flowchart for vurdering, forebyggelse og behandling af obstipation INSTRUKS FOR SYGEPLEJEFAGLIG UDREDNING. Formål At sikre systematisk vurdering af borgere for at identificere potentielle og/eller aktuelle sygeplejefaglige problemer. Målgruppe Alle borgere med bopæl på plejecenter Alle borgere med ophold på midlertidig plads Alle borgere tilknyttet ældreområdet med indsatser visiteret efter Serviceloven, med observerede ændringer i habitualtilstand. 24 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Alle borgere med sygeplejeindsatser i eget hjem. Omhandler ikke borgere med behov for indsatser af under 3 døgns varighed - fx tromboseprofylakse præ/postoperativt, samt borgere på ferie i kommunen og borgere hvis indsatser varetages midlertidigt på vegne af egen læge. Sundhedsprofessionelle Instruksen henvender sig til autoriseret sundhedspersonale i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Definition af begreber Sygeplejefaglig udredning En struktureret afdækning og undersøgelse af borgerens helbredsproblemer. Den sygeplejefaglige udredning skaber grundlag for at planlægge og iværksætte en målrettet indsats. Udredningen indeholder 12 sygeplejefaglige problemområder: -Funktionsniveau -Bevægeapparat -Ernæring -Hud- og slimhinder -Kommunikation -Psykosociale forhold -Respiration og cirkulation -Seksualitet -Smerte- og sanseindtryk -Søvn og hvile -Viden og udvikling -Udskillelse af affaldsstoffer Fremgangsmåde Trin 1: Planlægning af udførelse For ny-henviste borgere i hjemmeplejen: Sygeplejefaglig udredning udføres i samarbejde med borger og evt. pårørende indenfor 3 hverdage efter henvendelse fra hospital/egen læge/borger/pårørende eller andre om behov for sygeplejeindsats eller pleje. For borgere på plejecenter og midlertidige pladser: Sygeplejefaglig udredning udføres i samarbejde med borger og evt. pårørende indenfor 3 hverdage efter indflytning eller ankomst. For borgere på plejecenter skal den sygeplejefaglige udredning ajourføres minimum x 1 årligt. For borgere med gul triage placering: Sygeplejefaglig udredning udføres indenfor 48 timer. For borgere med rød triage placering: Sygeplejefaglig udredning udføres indenfor 24 timer. Trin 2: Udredning/vurdering 25 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Sygeplejersken indsamler relevant data omkring 12 sygeplejefaglige problemområder. Der indhentes endvidere oplysninger omkring aktuel medicinstatus for at afklare behov for indsatser omkring medicinhåndtering. Til indsamling af data anvendes Avaleo skemaet: ”Omsorg: Sygeplejefaglig udredning”. Hvert af de 12 sygeplejefaglige problemområder samt punktet medicinhåndtering er inddelt i nedenstående 3 elementer. Aktuel status: her angives en talværdi fra 0-4 hvor 0 svarer til ingen/ubetydelige begrænsninger og 4 svarer til totale begrænsninger. Statusbeskrivelse: her beskrives problemområdet – nedenfor findes hjælpeord til hvert område inspireret af Avaleo samt indsatskataloget. Berørte områder: her afkrydses felter, der svarer til sygeplejeindsatserne fra Avaleo. Der opsummeres med en beskrivelse af borgerens aktuelle tilstand. Afslutningsvis identificeres sygeplejefaglige problemstillinger (i Avaleo kaldet sygeplejediagnoser) med henblik på tildeling af sygeplejeindsatser og oprettelse af handleplaner. Hjælpeord til statusbeskrivelse– ORD MED STORE BOGSTAVER – indikerer at der er selvstændig instruks relateret til emnet. 1. Funktionsniveau: Evne til at klare sig i hverdagen – personlig pleje, indtag mad/drikke, toiletbesøg, indkøb, rengøring, madlavning 2. Bevægeapparat: Evne til mobilisering inde/ude, behov for hjælpemidler ved gang/forflytning, balanceproblemer, FALD/faldtendens 3. Ernæring: Appetit, VÆSKEINDTAG, tandstatus, overvægt, UNDERERNÆRING/UTILSIGTET VÆGTTAB, kvalme, opkast, fødevareallergi. OBS måling af vægt, højde og BMI dokumenteres på særskilt skema i Avaleo. 4. A. Hud og slimhinde – sår: Sårtype, lokalisation, beskrivelse, tidligere sårproblematikker, risiko for udvikling af nye sår, FOREBYGGELSE/TRYKAFLASTNING 4. B. Hud og slimhinde – personlig pleje: Hudproblemer fx kløe, rødme, tørhed, sved, behov for mundpleje 5. Kommunikation: Evne til at gøre sig forståelig samt forstå, hørelse, syn, hjælpemidler fx briller og høreapparat, evne til at udtrykke behov 6. Psykosociale forhold: Mestringsevne, behov for støtte i forbindelse med sygdomsoplevelser samt følelser fx sorg, utryghed, uro 7. Respiration og cirkulation: DYSPNØ, HOSTE, ødem, kompressionsbehandling, svimmelhed. OBS vitale værdier dokumenteres på særskilt skema i Avaleo. 8. Seksualitet: Påvirkninger fra sygdom, bivirkninger til medicin 9. Smerte og sanseindtryk: Akut eller kronisk smerte, lokalisation, karakter, mønster, intensitet Syns-, høre-, lugt-, smags-, følelser-, og balanceforstyrrelser 10. Søvn og hvile: Træthed, døgn- og søvnrytme 11. Viden og udvikling: Behov for information/undervisning – sundhedspædagogisk indsats, sygdomsindsigt, hukommelse, kognitive problemer, egenomsorgsevne 12. Udskillelse af affaldsstoffer: Urin og afføringsmønster, inkontinens, OBSTIPATION, DIARRE, URINVEJSINFEKTION, brug af hjælpemidler fx ble, kateter, afføringsmidler 26 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET 13. Medicinhåndtering: Behov for medicinadministration. Det skal som minimum fremgå, at der er taget stilling til, om borgeren har potentielle og/eller aktuelle problemstillinger inden for alle 12 sygeplejefaglige områder. Hvis et eller flere sygeplejefaglige områder ikke er aktuelle, skal det fremgå med en kort beskrivelse i statusbeskrivelse. På baggrund af den sygeplejefaglige udredning triageres borgeren. Trin 3: Tværfaglig indsats. Koordinering. Egenomsorgsevne vurderes. Det afklares med borger og evt. pårørende, hvilke behov borger har omkring de sygeplejefaglige problemstillinger, samt hvilket niveau af intervention, borger er interesseret i. Borger skal informeres om konsekvensen af sit valg. Endvidere afklares det med borger og evt. pårørende, hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre ressourceniveauer: 1. Ressourcestærke borgere, der har overskud og er motiveret for at indgå i et samarbejde. 2. Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp. 3. Borgere med så få ressourcer, at de ikke selv kan tage hånd om egne problemer og behov. Trin 4: Handleplan udarbejdes og iværksættes. Med udgangspunkt i den sygeplejefaglige udredning tildeles sygeplejeindsatser og der udarbejdes i samarbejde med borgeren relevante handleplaner. Handleplanerne skal være specifikke, målbare og indeholde dato for opfølgning. Handleplanerne udarbejdes med opsætning af SMART mål. Trin 5: Opfølgning og evaluering. Sygeplejersken sørger for systematisk opfølgning og evaluering af mål og indsatser iht. handleplanerne og de aftaler der er lavet med borger/pårørende. Den sygeplejefaglige udredning opdateres, når der sker ændringer. Hvis fx et sår er helet, dokumenteres det i handleplan. Handleplan afsluttes og punkt 4.A i den sygeplejefaglige udredning justeres, så sygeplejefaglig udredning afspejler borgerens aktuelle situation. Der henvises endvidere til Flowchart bilag 2. Etiske overvejelser Ethvert samarbejde med borgeren fordrer, at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke tiltag borger ønsker. En borgers nej til forebyggende indsatser eller behandling respekteres med mindre det direkte skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen 27 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET læge). Det dokumenteres, at borger er tilbudt indsatsen og at borger afslår. Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Indrapportering af utilsigtet hændelse Ikke relevant. Ansvars- og kompetencefordeling Kontaktperson (Social- og sundhedshjælper/Social- og sundhedsassistent) Udviser opmærksomhed omkring ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Støtter op om og deltager i udførelsen af pleje, omsorg og forebyggende indsatser samt evaluering af handleplan(er). Social- og sundhedsassistent kan få delegeret opgaven helt eller delvist. Sygeplejerske Varetager sygeplejefaglig udredning og udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. Egen læge Varetager medicinsk vurdering og behandling. Indsatsen leveres efter Sundhedslovens § 138, hvor det er reglerne om delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, der er gældende. Sundhedsfaglig dokumentation Den sygeplejefaglige udredning dokumenteres i Avaleo under sygeplejeforløb på skemaet Sygeplejefaglig udredning. Der oprettes relevante handleplaner indenfor hver af de identificerede sygeplejefaglige problemstillinger. Screeningsværktøjer / andre værktøjer Skema fra Avaleo: Sygeplejefaglig udredning. Referencer KL (2013):Fælles indsatskatalog med faglige beskrivelser. Hentet 17/4 2015 http://www.kl.dk/ImageVaultFiles/id_65438/cf_202/Flles_indsatskatalog_til_sygeplejeindsatser_REVIS.PDF Udarbejdet af Mette Fischer, projektsygeplejerske. Tea Broeng, kvalitets- og udviklingssygeplejerske. Dato for ikrafttrædelse Juni 2015. Ajourføring/ dato samt ansvarlig for Juni 2016/Tea Broeng. Bilag: Bilag 1: Flowchart for sygeplejefaglig udredning. 28 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET INSTRUKS FOR TIDLIG OPSPORING – BRUG AF TRIAGE Formål At skærpe opmærksomheden på borgere med ændringer i hverdagsindikatorer. At iværksætte en tidlig, målrettet, forebyggende indsats i forbindelse med infektioner, sygdom, faldende fysisk funktionsniveau og underernæring. At forebygge indlæggelser. Målgruppe Alle borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller tildelte indsatser efter Sundhedsloven. Sundhedsprofessionelle Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner samt social- og sundhedshjælpere i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Definition af begreber Triage: Et arbejdsredskab til at registrere og inddele borgere efter habitualtilstand eller ændret tilstand. Triage er inddelt i 3 placeringer med hver sin farve. GRØN: Habitualtilstand. GUL: En eller flere små ændringer i habitualtilstand. RØD: En eller flere markante ændringer i habitualtilstand fx ved sygdom. Ved udskrivelse fra hospital/midlertidig plads/nye borgere indtil sygeplejefaglig udredning og handleplan er udarbejdet/revideret. Når hospitalsindlæggelse er truende. Sygeplejefaglig udredning: En struktureret afdækning og undersøgelse af borgerens helbredsproblemer. Den sygeplejefaglige udredning skaber grundlag for at planlægge og iværksætte en målrettet indsats. Udredningen indeholder 12 sygeplejefaglige problemområder. Fremgangsmåde Trin 1: Planlægning af udførelse. Alle borgere skal triageres i Avaleo. Alle borgere skal have lavet enten et habitualskema eller en sygeplejefaglig udredning og triageres på baggrund af disse. Borgere der skal have lavet en sygeplejefaglig udredning: -alle borgere med bopæl på plejecenter eller ophold på midlertidig plads -alle borgere der modtager sygeplejeindsatser -alle nye borgere der henvender sig med behov for personlig pleje5 Den sygeplejefaglige udredning laves af sygeplejerske6 5 6 Se instruks Rehabilitering – en tværfaglig koordineret indsats. Se instruks for Sygeplejefaglig udredning. 29 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Øvrige borgere skal have lavet et habitualskema, der beskriver borgerens habituelle tilstand. Skemaet laves af kontaktperson i samarbejde med borger og evt pårørende. Når der sker ændringer i borgerens habitualtilstand, laves et ændringsskema af kontaktperson/hjælper. Sygeplejerske inddrages og det besluttes i fællesskab, hvilken triage placering borger skal rykkes til, hvordan der skal handles samt hvornår, borger skal tilses af sygeplejerske. Triagering dokumenteres i Avaleo7 på skemaet Basis: Triage – borgerens aktuelle tilstand. Triage farve kan ses og ændres i borgerbanneret. Mødeaktivitet For at skærpe opmærksomheden på borgere med ændringer i hverdagsindikatorer skal der dagligt afholdes korte triagemøder. For at fastholde fokus skal der min. 1 gang ugentligt afholdes et længerevarende triagemøde. I Avaleo under overbliksvisningen ”Aktiviteter – triagering” findes et overblik over gruppens borgere i gul og rød status. Trin 2: Udredning/vurdering. Alle borgere der triageres gul eller rød skal have lavet en sygeplejefaglig udredning. Sygeplejersken kvalificerer evt. sine observationer ved yderligere sceeenings/vurderingsværktøjer – se sundhedsfaglige instrukser. For borgere med gul triage placering: Sygeplejefaglig udredning udføres indenfor 48 timer. For borgere med rød triage placering: Sygeplejefaglig udredning udføres indenfor 24 timer. Trin 3: Tværfaglig indsats. Koordinering. Egenomsorgsevne vurderes. Det afklares med borger og evt. pårørende, hvilke behov borger har omkring de sygeplejefaglige problemstillinger, samt hvilket niveau af intervention, borger er interesseret i. Borger skal informeres om konsekvensen af sit valg. Endvidere afklares det med borger og evt. pårørende, hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning. Det vurderes i samarbejde med borger og evt. pårørende, om der er et ønske om og potentiale for en rehabiliterende indsats. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre ressourceniveauer: 1. Ressourcestærke borgere, der har overskud og er motiveret for at indgå i et samarbejde. 2. Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp. 3. Borgere med så få ressourcer, at de ikke selv kan tage hånd om egne 7 Se personalevejledning 30 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET problemer og behov. Trin 4: Handleplan udarbejdes og iværksættes. Med udgangspunkt i den sygeplejefaglige udredning tildeles sygeplejeindsatser og der udarbejdes i samarbejde med borgeren relevante handleplaner. Handleplanerne skal være specifikke, målbare og indeholde dato for opfølgning. Handleplanerne udarbejdes med opsætning af SMART mål. Handleplanerne skal indeholde afklaring af behov for: tværfaglig indsats sundhedspædagogisk indsats rehabiliterende indsats Koordinering Støtte/omsorg Indsatserne har til formål at få borgerens tilbage til grøn triage placering. Trin 5: Opfølgning og evaluering. Sygeplejersken sørger for systematisk opfølgning og evaluering af mål og indsatser iht. handleplanerne og de aftaler der er lavet med borger/pårørende. Der henvises endvidere til Flowchart bilag 1. Etiske overvejelser Ethvert samarbejde med borgeren fordrer, at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke tiltag borger ønsker. En borgers nej til forebyggende indsatser eller behandling respekteres med mindre det direkte skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen læge). Det dokumenteres, at borger er tilbudt indsatsen og at borger afslår. Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Indrapportering af utilsigtet hændelse Ikke relevant. Ansvars- og kompetencefordeling Kontaktperson (Social- og sundhedshjælper/Social- og sundhedsassistent) Er ansvarlig for udfyldelse af habitualskema og ændringsskema. Udviser opmærksomhed omkring ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Støtter op om og deltager i udførelsen af pleje, omsorg og forebyggende indsatser samt evaluering af handleplan(er). Sygeplejerske Varetager sygeplejefaglig udredning og udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver. Er ”triagemødeleder” og ansvarlig for 31 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET ajourføring af borgers triage farve i Avaleo. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. Lokal leder og tovholder for tidlig opsporing Ansvarlig for at der bliver afholdt korte triageringsmøder dagligt samt min 1 længerevarende triagemøde pr uge. Sundhedsfaglig dokumentation Screeningsværktøjer / andre værktøjer Referencer Der udfyldes enten habitualskema eller sygeplejefaglig udredning. Der udarbejdes handleplan under relevant overskrift i Avaleo og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgers almentilstand. Det dokumenteres, hvilke procedurer fra PPS der anvendes. Skema fra Avaleo: Sygeplejefaglig udredning. Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. Projektsamarbejde mellem Allerød, Frederikssund, Gribskov, Halsnæs, Hillerød kommuner samt Frederikssund og Hillerød hospitaler. 2012. Værktøjer til tidlig opsporing af sygdomstegn, nedsat fysisk funktionsniveau og underernæring. Sundhedsstyrelsen 2013. Udarbejdet af Dato for ikrafttrædelse Mette Fischer, projektsygeplejerske. Tea Broeng, kvalitets- og udviklingssygeplejerske. Juni 2015. Ajourføring/dato samt ansvarlig for Juni 2016/Tea Broeng. Bilag: Bilag 1. Flowchart for tidlig opsporing – brug af triage. INSTRUKS FOR VURDERING, FOREBYGGELSE OG BEHANDLING AF TRYKSPOR / TRYKSÅR Formål At identificere og udrede borgere med (risiko for) udvikling af trykspor/tryksår. At forebygge og behandle trykspor/tryksår. At forebygge indlæggelser pga tryksår. Målgruppe Borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller Sundhedsloven, mere specifikt: Alle ny indflyttede borgere i plejebolig eller på genoptrænings- / midlertidigt 32 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET ophold. Alle borgere med ændringer i hverdags-indikatorer (jf. habitualskema og borgere med rød og gul triage placering), med særligt fokus på: - Ændret habitueltilstand - Ændret funktionsniveau - Ændret ernæringstilstand - Akut sygdom Endvidere borgere: - der bevilliges plejeseng/kørestol (ikke transport kørerstol) - der er kørestolsbrugere - med nedsat mobilitet - med urin/afføringsinkontinens - med diabetes og arteriosclerose - med nedsat følesans - der har været indlagt - der er terminale Sundhedsprofessionelle Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Definition af begreber Tryksår: er læsioner af hud og underliggende væv forårsaget af længerevarende, uaflastet tryk eller vævsforskydning (shear) Tryksår inddeles i kategori 1-4 efter dybde. - Kategori 1 hvor rødmen på huden IKKE forsvinder ved fingertryk (trykspor). Trykspor: er tidlige trykskader, hvor der endnu ikke er hul på huden. - Kategori 2 Delvis tab af huden eller vabeldannelse som kan gå over i sår. - Kategori 3 Fuldhudstab, knogler, sener og muskler er ikke synlige. Kan forekomme dødt væv og synligt fedt. - Kategori 4 Tab af alle vævslag med synlige knogler, sener eller muskler. (Guidelines til forebyggelse af tryksår, EPUAP s.7 ) Bradenskala: Et valideret redskab til risikovurdering som omfatter følgende parametre; Sensorisk perception, fugt, aktivitet, ernæring, gnidning og forskydning. (Bilag 1) Sundhedspædagogisk indsats Oplæring og vejledning med henblik på at fremme borgerens mestringsevne og egenomsorg. 33 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Fremgangsmåde TRIN 1: Risikovurdering Alle borgere i målgruppen risikovurderes for tryksår, ud fra en klinisk vurdering af autoriseret sundhedsperson og vha. Bradenskala. Hvis der observeres ændringer i den habituelle tilstand, skal triage placering vurderes. Trin 2: Tværfaglig indsats. Koordinering. Egenomsorgsevne vurderes Det afklares med borger, og evt. dennes pårørende, hvilke ønsker borger har omkring forebyggelse af tryksår, samt hvilket niveau af intervention, borgeren ønsker. Borger skal informeres om konsekvens af sit valg. Endvidere afklares det med borger – og evt. pårørende – hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning. Det vurderes i samarbejde med borger og evt pårørende, om der er et ønske om og potentiale for en rehabiliterende indsats. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre ressourceniveauer: 1. Ressourcestærke borgere der har overskud og er motiveret for at indgå i et samarbejde om forebyggelse af tryksår. 2 Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp til at forebygge tryksår. 3. Borgere med så få ressourcer at de ikke selv kan tage hånd om at forebygge tryksår. TRIN 3: Handleplan udarbejdes og iværksættes Er borgeren i risiko for – eller viser tegn på tryksår udarbejdes og iværksættes i samarbejde med borgeren og evt. pårørende handleplan med opsætning af SMART mål for relevante indsatser iht. HUSK: Hud: - Registrering af trykspor og sår efter kategori 1-4 Sårbehandlingsplan Smerter Fugtighed Underlag/hjælpemidler: - Trykaflastende og trykfordelende hjælpemidler Behov for aflastning i liggende og/eller siddende stilling Kontakt til ergoterapeut mhp. vurdering og bevilling af hjælpemidler Stillingsskifte/mobilisation: - Forflytninger 34 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET - Lejringer Venderegime hver anden time Hjælpemidler til forflytning (glidestykker, spilerdug m.m.) At bidrage til at borgeren er så aktiv som mulig Hjælpemidler til mobilisering (rollator, stok, m.m.) Inddrag evt. Aktiv hverdag, genoptræning, aktivitetscentre eller daghjem Kost: - Ernæringssvurdering Udarbejd ernæringsplan, hvis det vurderes at der er ernæringsmæssig risiko (se instruks for vurdering og forebyggelse og behandling af utilsigtet vægttab og underernæring) Formålet med handleplanen er at behandle og forebygge nye tilfælde af tryksår. Sundhedspædagogisk indsats Borgere vejledes i henhold til ovenstående Har borger kontakt til social- og sundhedshjælpere instrueres disse i at følge og dokumentere observationer i handleplanen De daglige handlinger udføres af plejepersonalet med fokus på: Hud: - Er huden efterset for trykspor/tryksår på hele kroppen? Er huden fugtig evt. på grund af inkontinens eller sved? Er huden tør? Giver borgeren udtryk for smerter? Underlag/hjælpemidler: - Er hjælpemidlerne indstillet korrekt i forhold til borger? Er hjælpemidlerne korrekt anvendt i sengen, i stolen eller kørestolen? Er der brug for revurdering af hjælpemidler? Stillingskifte/mobilisering: - Bliver borgeren mobiliseret bedst muligt? Bliver borgeren forflyttet og lejret korrekt ud fra den plan, der er lagt? Kost: - Får borgeren korrekt ernæring og væske iht. ernæringsplanen? TRIN 4: Opfølgning og evaluering Den autoriserede sundhedsperson sørger for systematisk opfølgning og evaluering af mål og indsatser iht. handleplanen og de aftaler der er lavet med borger/pårørende. Der henvises endvidere til Flowchart (Bilag 3). Etiske Ethvert samarbejde med borgeren fordrer at medarbejderen kan indgå i en 35 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET overvejelser dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke tiltag borger ønsker. En borgers nej til forebyggende indsatser eller behandling respekteres med mindre det direkte skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen læge). Det dokumenteres, at borger er tilbudt indsatsen og at borger afslår. Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Indrapportering af utilsigtet hændelse Ny-opdagede tryksår, kategori på 2, 3 eller 4 indberettes som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet ”Basis: Utilsigtet hændelse - link til indberetning”. Ansvars- og kompetencefordeling Kontaktpersonen (Social- og sundhedshjælper/Social- og sundhedsassistent) Udviser opmærksomhed omkring tegn/risiko for tryksår og ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Støtter op om og deltager i udførelsen af i pleje og omsorg og forebyggende indsatser samt evaluering af handleplan(er). Den enkelte plejeperson som er hos borgeren den enkelte dag, har ansvar for at de daglige handlinger efter HUSK bliver udført. Sygeplejersken: Varetager sygeplejefaglig udredning, vurdering og udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. Har ansvar for udarbejdelse og iværksættelse af handleplan omkring hud, stillingskifte/mobilisering/lejring, og kost, samt systematisk opfølgning på denne. Den hjælpemiddelansvarlige terapeut: - Har ansvar for vurdering og bevilling af trykaflastende/fordelende hjælpemidler (Bilag 3). Disse hjælpemidler behandles som akut ansøgning og leveres hurtigst muligt (inden for max 4 hverdage). - Udarbejder plan/handleplan for trykaflastende og trykfordelende hjælpemidler, som dokumenteres i Avaleo. Indsatsen leveres efter sundhedsloven § 138, hvor det er reglerne om delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, som er gældende. Sundhedsfaglig dokumentation Der udarbejdes handleplan under overskriften hud og slimhinder – sår i Avaleo og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgers almentilstand. Det dokumenteres, hvilke procedurer fra PPS der anvendes. Screeningsværktøjer / andre værktøjer PPS: tryksår: kortlægning af risiko, forebyggelse, kategori I, kategori II, kategori III, kategori IV, tørre sorte nekroser. Link til PPS: https://www.ppsnett.dk/pps/forside?sv=11.0 36 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET - Referencer Bradenskala HUSK Center for Kliniske retningslinjer – Nationalt Clearingshouse for sygepleje: Evidensbaseret klinisk retningslinje for forebyggelse af trykskader hos patienter med hoftebrud, 2009: http://www.kliniskeretningslinjer.dk/retningslinjer/godkendte retningslinjer/hud-og-slimhinder/klinisk-retningslinje-for-forebyggelse-aftrykskader-hos-patienter-med-hoftebrud.aspx (140214) Cullum N, Mclnnes E, Bell-syer S, Legood R (2004): Support surfaces for pressure ulcer prevention. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Dreier H.: "Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling", Hjælpemiddelinstituttet; 2003 European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009 European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009 Fremmelevholm Aa., Pedersen B.: HMTV Rapport 2004:1 ”Indføring af Bradenskalaen i plastikkirurgisk afd. Z, Odense Universitetshospital, 2004 Guidelines til behandling af tryksår, http://www.epuap.org/guidelines/QRG_treatment_in_Danish.pdf (010615) Guidelines til forebyggelse af tryksår, http://www.epuap.org/guidelines/QRG_prevention_in_Danish.pdf (010615) Intranettet: Håndbog for ergoterapeuter: Servicelovens § 112, Braden score dokument (vedlagt) http://intranet/Omraader/Aeldreomraadet/Haandbog_%20Ergoterapeuter/Service lovens%20paragraf%20112%20Hjaelpemiddel.aspx Intranettet: Håndbog for ergoterapeuter: Kompetence og delegation: http://intranet/Omraader/Aeldreomraadet/Haandbog_%20Ergoterapeute r/Kompetence%20og%20delegation.aspx ”I sikre hænder - Tryksårspakken i kommunerne”, link: 37 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET http://patientsikkerhed.dk/media/566576/tryks_rspakken.pdf (140214) Moore Z, Cowman S: Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3, 2008 Olsson G. R.: "En undersøgelse af faktorer der hæmmer og fremmer brugen af hospitalssenge i forebyggelsen af tryksår", Institut for folkesundhedsvidenskab, Master of Public Health-uddannelsen; Maj 2005. Olsson G. R.: "Hospitalssengen – vejledning og katalog", Hjælpemiddelinstituttet; 2006 Patientsikkert Sygehus. Tryksårspakken. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, http://patientsikkertsygehus.dk/pakker/alle-pakker/tryksaarpakken.aspx (140214) Schoohoven L. et. Al.: Prospective cohort study of routine use of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers; 2002 Temarapport om tryksår, Patientombuddet, maj 2013 http://www.patientombuddet.dk/da/Publikationer/Temarapporter/~/medi a/Laering/Rapporter/Temarapport%20tryks%C3%A5r.ashx Sygeplejefaglig Standard: Hud og slimhinder – forebyggelse af tryksår. Udarbejdet af 3 – Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal Kommuner. Marts 2014. Udarbejdet af Iben Savola, primærsygeplejerske/sårsygeplejerske. Karen Thrane, primærsygeplejerske/sårsygeplejerske. Katja Bræmer, sagsbehandlende ergoterapeut. Ajourført af Mette Fischer, projektsygeplejerske. Dato for ikrafttrædelse Juni 2015. Ajourføring/dato samt ansvarlig for Juni 2016/Tea Broeng. Bilag: Bilag 1: Risikoscoring af tryksårstruede borgere efter Bradenskala – valg af madras. Bilag 2: Hjælpemidler. Bilag 3: Flowchart for vurdering, forebyggelse og behandling af trykspor/tryksår. 38 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET INSTRUKS FOR VURDERING, FOREBYGGELSE OG BEHANDLING AF UTILSIGTET VÆGTTAB OG UNDERERNÆRING Formål At identificere borgere med (risiko for) underernæring. At udrede borgere med (risiko for) underernæring. At forebygge og behandle underernæring og sygdomme/følger relateret dertil nedsat funktionsniveau, sarkopeni og anæmi pga. folinsyre, B-vitamin- og jernmangel samt C- og D – vitaminmangel. At forebygge indlæggelser relateret til underernæring. Målgruppe Borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller Sundhedsloven, mere specifikt: Borgere i højrisiko for underernæring. Højrisikogruppe: Borgere med nedsat appetit. Borgere med tygge- og synkeproblemer. Borgere der lider af depression. Borgere der lider af demens. Borgere der har nedsat funktionsevne og er afhængig af andre til at spise. Borgere der er i medicinsk behandling. Borgere der har en akut infektion. Borgere med en kronisk sygdom. Borgere der har været indlagt på sygehus. Borgere med cancer. Ved terminal status er der fokus på det lystbetonede i forhold til ernæring. Sundhedsprofessionelle Definition af begreber Omhandler ikke borgere i den sene palliative fase. Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Underernæring: Borger >65 år og BMI <24. Der vil dog være en del borgere med BMI <24, stabil vægt og velfungerende, som ikke kan betragtes som underernærede. Risiko for underernæring: utilsigtet vægttab >5 % på 2-3 måneder. Ernæringsindsats: Enhver indsats der sigter på at sikre, at borgerens ernæringsindtag bliver sufficient. Ofte tværfaglig indsats. 39 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET 𝑣æ𝑔𝑡 BMI: ℎø𝑗𝑑𝑒 𝑥 ℎø𝑗𝑑𝑒 Terminal status: Når det lægefagligt er vurderet, at borger har en forventet levetid på mindre end 3 måneder. Sarkopeni: Muskelnedbrydning er en del af den normale aldringsproces og rammer alle, også meget veltrænede personer, men fremskyndes af fysisk inaktivitet og vægttab. Åndedrætsmuskulaturen, håndgrebs- og ben styrken svækkes. Patogenesen er kompleks; aldersprocessen i sig selv, sygdom, inaktivitet og ringe ernæring, især proteinmangel, er de væsentligste bagvedliggende årsager. Sarkopeni bidrager til funktionsnedsættelse, nedsat evne til at håndtere stress i forbindelse med sygdom og øget dødelighed (2) Kontaktperson: Social-og sundhedshjælper eller social- og sundhedsassistent, som er tilknyttet borgeren som primær hjælper. Refeeding Syndrom: akut udvikling af elektrolytmangel, væskeretension og forskydelse i glucosehomeostasen. Tilstanden kan opstå ved opernæring, uanset måde (oralt, enteralt og/eller parenteralt) af underernærede patienter. (5) Fremgangsmåde TRIN 1: Identificering af underernæring: Alle nye borgere tilbydes at blive vejet inden for den første måned, og BMI beregnes. Dette foretages af borgerens kontaktperson. Alle borgere i hjemmeplejen tilbydes at blive vejet 1 gang årligt, og på plejecentrene hver 3. måned. Alle borgere med genoptræningsplan (GOP) bør ernæringsvurderes. Hvis borgeren har fået lavet ernæringsplan i forbindelse med fx indlæggelse inddrages den i evt. Handleplan. Hvis borgerens tøj er blevet for stort bør opmærksomhed henledes på vægttab (én tøjstørrelse svarer til ca. 5 kg). Hvis der observeres ændringer i den habituelle tilstand, skal triage placering vurderes. TRIN 2: Udredning/ernæringsvurdering: Ved utilsigtet vægttab > 2 kg indenfor de sidste 3 måneder eller BMI under 24 skal situationen drøftes med sygeplejerske/assistent og borger ernæringsvurderes. Dette foretages af sygeplejerske og kontaktperson i samarbejde med borger. Ernæringsvurdering sker ud fra Ernæringsvurderingsskema fra Socialstyrelsen. Bilag 2. OBS vurdering af risiko for refeeding syndrom – høj risiko ved: 40 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET En eller flere af følgende faktorer: BMI < 16,5, utilsigtet vægttab >15 pct de sidste 3-6 måneder, meget lille indtag i mere end 10 dage To eller flere af følgende faktorer: BMI < 18,5, utilsigtet vægttab >10 pct de sidste 3-6 måneder, meget lille indtag i mere end 5 dage, anamnese med alkohol eller medicinmisbrug. TRIN 3: Tværfaglig indsats. Koordinering, Egenomsorgsevne vurderes: Hvis borger har haft et større utilsigtet vægttab uden oplagt årsag skal opmærksomheden henledes på sygdom eller bivirkninger til medicin, hvorfor borgers egen læge bør kontaktes. Ligeledes er det egen læge der ordinerer evt. kosttilskud som vitaminer, calcium og afføringsmidler. Hvis borger har problemer med at anrette, tilberede, servere eller spise selv (herunder synke) skal borger tilbydes henvisning til terapeutfaglig vurdering. Det kan være indenfor træning i hverdagslivet Aktiv Hverdag (rehabilitering), hjælpemidler (sagsbehandlende terapeuter) og genoptræning (ambulant eller indlagt). Alternativt må der for hjemmeboende borgere, etableres kontakt til bevillingen mhp (øget) hjælp til dette. Er der kostfagligt personale til rådighed, kan de kontaktes og evt. deltage i udarbejdelse af handleplan. Hvis borger har svært ved at tygge kan det skyldes dårlig tandstatus og borger bør tilses af tandlæge eller tandpleje med henblik på tandstatus eller hjælp til tandprotesen. Det afklares med borger – og evt. pårørende – hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning. Det afklares med borger – og evt. dennes pårørende, hvilke ønsker borger har omkring støtte til gennemførsel af vægtøgning eller vægttabsforebyggende interventioner. Det vurderes i samarbejde med borger og evt pårørende, om der er et ønske om og potentiale for en rehabiliterende indsats. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre ressourceniveauer: Ressourcestærke borgere, der har overskud og er motiverede for udredning, behandling og ernæringsindsats. 41 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Sårbare borgere, der gerne vil, men har behov for støtte og hjælp til at få iværksat udredning, behandling og ernæringsindsats. Borgere med så få ressourcer, at de ikke selv kan tage hånd om deres ernæringsproblem. Trin 4: Handleplan(er) udarbejdes: Med udgangspunkt i trin 2 & 3 udarbejdes handleplan(er) med opsætning af SMART mål og indsatser målrettet: Observation og vurdering Ernæringsplan – herunder evt. registrering af kostindtag Sundhedspædagogisk indsats Rehabiliterende indsats Evt. sygdom og aktuel tilstand Tygge – og synkebesvær Hjælp til indtag af kost Evt. koordinering af (tværfaglige) indsatser Hvilke aftaler for opfølgning/evaluering, der er lavet med borger/pårørende i forhold til de aftalte ernæringsinitiativer. Borgere, der er i gang med en ernæringsindsats vejes 1 gang om måneden, evt. oftere hvis der individuelt er vurderet et behov. Efter sygdom og efter indlæggelse vejes borger umiddelbart efter og efter 1 måned. Ernæringsplan Med udgangspunkt i handleplan udfærdiges en ernæringsplan med angivelse af både tidspunkt, mængde og art af mad og drikke. Ernæringsplanen udfærdiges af borgerens kontaktperson i samarbejde med borger, sygeplejerske eller anden autoriseret personale, læge og evt. pårørende. Modtager borger mad fra ekstern leverandør, skal valgmulighederne hos leverandør medtænkes. Der sendes advis/korrespondance til relevante samarbejdspartnere. Hvis borger har kontakt til social- og sundhedshjælpere instrueres disse i at følge handleplanen og dokumentere observationer i handleplanen. Formålet med handleplanen er vægtøgning, at forebygge utilsigtet vægttab, undgå aktivitetsbegrænsning, social isolation og nedsat livskvalitet. Både fra et retssikkerhedsmæssigt og et sundhedspædagogisk perspektiv skal handleplanen tage udgangspunkt i borgerens egne ønsker og behov. Her kan med fordel tages udgangspunkt i de teoretiske principper for den motiverende samtale. Sundhedspædagogisk indsats Alle borgere, der er i kontakt med kommunens hjemmepleje eller plejecentre, 42 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET tilbydes at blive vejet, hvilket med fordel kan kommunikeres til borger/pårørende. Sammenhængen mellem vægttab og faldende funktionsniveau drøftes med borger. Anvend evt. folderen ”Forebyggelse af vægttab – vejledning til borgere”. Aftaler: Der skal være opmærksomhed på, at madleverandør har mulighed for levering af mad, der ikke er almindelig fuldkost. Se kvalitetsstandard http://intranet/Omraader/Aeldreomraadet/Kvalitetsstandarder/Madservice.aspx Der er mulighed for: Plejecentrene: Hakket mad, Blendet mad, Dysfagikost (purékost til synkebesværede), Kost til småt spisende, Flydende kost, Energitæt kost. Hjemmeplejen Superkost (ernæringstæt til småt spisende) Tygge- og synkevenlig kost Diætkost: mange forskellige, efter anvisning fra hospital eller egen læge. Bestilling af alle kostformer udover fuldkost skal ske via Bevillingsenheden. Etiske overvejelser Indrapportering af utilsigtet hændelse Ansvars- og kompetencefordeling TRIN 5: Evaluering Den autoriserede sundhedsperson har ansvar for at handleplanen følges og evalueres med borger og evt. pårørende. At blive udpeget som værende i særlig ernæringsrisiko kan give bekymringer eller opleves ubehageligt eller begrænsende for den enkelte borger, hvilket fordrer at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke ønsker borger har. En borgers nej til at blive vejet og få udarbejdet handleplan respekteres. Det dokumenteres, at borger er tilbudt indsatsen og at borger afslår. Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Indlæggelse pga. underernæring indberettes som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet ”Basis: Utilsigtet hændelse – link til indberetning”. For at forebygge utilsigtet vægttab og følger af underernæring er det påkrævet at samle kompetencerne fra de sundhedspersoner, som indgår omkring borgeren. Det er vigtigt, at ansvaret fordeles for at undgå, at den enkelte borger ”falder mellem to stole” Kontaktpersonen (Social- og sundhedshjælper/Social- og sundhedsassistent) Udviser opmærksomhed omkring borgerens vægt, funktionsevne og ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Det kan være i borgerens nærmiljø, borgers kognitive status og bevægelighed (faldende funktionsniveau). Støtter op om og deltager i evaluering af handleplan(er) – herunder sundhedspædagogisk 43 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET indsats. Foreslår vurdering fra tværfaglige sundhedspersoner f.eks. terapeuter, kostfagligt personale, tandlæge, læge eller sygeplejerske. Sygeplejerske Varetager sygeplejefaglig udredning, vurdering og udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. Egen læge Medicinsk vurdering, herunder udredning af vægttab. Fysioterapeut/ergoterapeut Laver terapeutfaglig vurdering. Vurderer kognitiv og fysisk formåen, styrke og evt dysfagi problematik. Vurderer behov for hjælpemidler, træning og aktivitet. Sundhedsfaglig dokumentation Screeningsværktøjer / andre værktøjer Indsatsen leveres efter sundhedsloven § 138, hvor det er reglerne om delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, som er gældende. Der udarbejdes handleplan under overskriften ernæringsindsats i Avaleo og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgers almentilstand. Det dokumenteres, hvilke procedurer fra PPS der anvendes. Det udfyldte ernæringsvurderingsskema scannes ind i Avaleo og lægges under sygeplejeforløb. Dokumentet gives titlen ernæringsvurderingsskema. PPS: kortlægning af ernæringsstatus, servering, spisehjælp. Link til PPS: https://www.ppsnett.dk/pps/forside?sv=11.0 Rudersdal pjecer: Forebyggelse af vægttab - Vejledning til borgere. Gode råd om motion og kost til seniorer. Inspiration til lette mellemmåltider. Til dig med lille appetit eller vægttab. Kost og ernæring til småt spisende ældre – Til medarbejdere. Referencer Ernæringsvurderingsskema. Socialstyrelsen http://socialstyrelsen.dk/udgivelser/ernaeringsvurdering-1 Madønsker. Socialstyrelsen http://socialstyrelsen.dk/udgivelser/madonsker Luk mig op. Køkkenskab. Socialstyrelsen http://socialstyrelsen.dk/udgivelser/luk-mig-op-kokkenskab Luk mig op. Køleskab. Socialstyrelsen http://socialstyrelsen.dk/udgivelser/luk-mig-op-koleskab 1) Socialstyrelsen: Ernæringsvurdering. 2) Sundhedsstyrelsen: Værktøjer til systematisk identifikation af ernæringstilstand. Anne Marie Bech et al. Februar 2013. 3) Fødevaredirektoratet: Uden mad og drikke del 1,2,3. Anne Marie Bech et al. 44 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET 4) Sygeplejefaglig Standard: Ernæring – Forebyggelse underernæring hos borgere tilknyttet ældreområdet. Udarbejdet af 3 – Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal Kommuner. Marts 2014. 5) Refeeding syndrom – en potentiel livstruende tilstand, som kan forebygges. Anette Martinsen. Diætisten nr. 100. 2009. Udarbejdet af Lone Ipsen, hjemmesygeplejerske. Britta Thage, kostfaglig vejleder. Ajourført af Mette Fischer, projektsygeplejerske. Dato for ikrafttrædelse Juni 2015. Ajourføring/dato og ansvarlig for Juni 2016/Tea Broeng. Bilag: Bilag 1. Flowchart ved vurdering, forebyggelse og behandling af utilsigtet vægttab og underernæring. Bilag 2. Ernæringsvurderingsskema. INSTRUKS FOR FOREBYGGELSE AF URINVEJSINFEKTION Formål At identificere borgere med risiko for urinvejsinfektion UVI. At forebygge UVI, herunder tilbyde udredning af borgere med urininkontinens. At forebygge indlæggelser pga. UVI. Målgruppe Borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller Sundhedsloven, mere specifikt borgere i risikogruppe for urinvejsinfektion: - Alder > 65 år Kvinder grundet anatomisk og hormonelle forhold Urininkontinens Afføringsinkontinens Brug af ble* Brug af permanent blærekateter Utilstrækkelig nedre hygiejne Tørre slimhinder i underlivet Nedsat blæretømning Besværet urinafløb Dysreguleret diabetes 45 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET - Nedsat immunforsvar *Ifølge et norsk studie 8 er risikoen for at få blærebetændelse inden for et år cirka fire gange så høj hos ældre, der bruger ble i forhold til ældre, der ikke bruger ble. Sundhedsprofessionelle Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Definition af begreber Urinvejsinfektion Omfatter infektioner i urinblæren og i nyrebækken og er en kombination af symptomer og bakterier i urinen (bakteriuri). Grænsen for et positivt dyrkningssvar af urinen er 1.000-10.000 bakterier/ml urin (signifikant bakteriuri). Urininkontinens Ufrivillig urinlækage der kan påvises objektivt, og som opfattes som et socialt og/eller hygiejnisk problem. Sundhedspædagogisk indsats Information, oplæring og vejledning med henblik på at fremme borgerens mestringsevne og egenomsorg. Fremgangsmåde TRIN 1: Risikovurdering Borgere i målgruppen risikovurderes for urinvejsinfektion. Hvis der observeres ændringer i den habituelle tilstand, skal triage placering vurderes. TRIN 2: Udredning Har borgeren symptomer på urininkontinens, udredes dette af autoriseret sundhedsperson/læge efter Minimal Care, basal udredningsprincip. TRIN 3: Tværfaglig indsats. Koordinering, Egenomsorgsevne vurderes Det afklares med borger, og evt. dennes pårørende, hvilke behov borger har omkring forebyggelse af urinvejsinfektion, samt hvilket niveau af intervention, som borger er interesseret i. Borger skal informeres om konsekvensen af sit valg. Endvidere afklares det med borger – og evt. pårørende – hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning. Det vurderes i samarbejde med borger og evt pårørende, om der er et ønske om og potentiale for en rehabiliterende indsats. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre 8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20631404 46 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET ressourceniveauer: 1. Ressourcestærke borgere der har overskud og er motiveret for at indgå i et samarbejde om forebyggelse af urinvejsinfektion. 2 Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp til forebyggende indsatser mod urinvejsinfektion. 3. Borgere med så få ressourcer at de ikke selv kan tage hånd om forebyggelse af urinvejsinfektion. TRIN 4: Handleplan udarbejdes og iværksættes Med udgangspunkt i trin 1 og 2 udarbejder og iværksætter sygeplejerske (autoriseret sundhedsperson), i samarbejde med borgeren, evt. pårørende og tværfaglige samarbejdsparter en handleplan med mål og individuelle forebyggelses indsatser målrettet: - Faste toilettider/regelmæssig tømning af blæren, så vidt muligt på toilet/toiletstol ca. hver 3 time Sikre bedst mulig tømning af blæren ved flertaktsvandladning Dagligt nedre toilette Væskeindtag 1½ liter Forebyggelse af forstoppelse – se Instruks for vurdering, forebyggelse og behandling af obstipation. Særligt for borgere med urininkontinens: - Udredning af inkontinens foretages og dokumenteres. - Ved anvendelse af ble - så lille produkt som muligt og skift minimum x 3 i døgnet. - Ved uridom - skift minimum x 1 en i døgnet. - Anvendelse af permanent kateter: anvendes kun når medicinsk indikation foreligger. - Ved anvendelse af permanent kateter - daglig kateterpleje. Særligt for borgere med permanent kateter: - Adskillelse af kateter og kateterpose så få gange som muligt. - Anvend dag og natposesystem. - 5ml i ballon for at have så lidt rest urin som muligt i blæren. Hvis kateteret glider ud kan ballonen fyldes efter producentens anvisning. Særligt for borgere med afføringsinkontinens: - Suprapubisk kateter/topkateter bør overvejes. - Tilbud om hjælp til nedre toilette. Har borgeren kontakt til social- og sundhedshjælpere instrueres disse i at følge handleplanen og dokumentere observationer i handleplanen. Sundhedspædagogisk indsats 47 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Er borgeren i risiko for urinvejsinfektion, tilbydes sundhedspædagogisk indsats med udgangspunkt i borgerens oplevede behov og hverdagsliv i henhold til vejledning (Bilag 1a). Har borgeren diagnosticeret urininkontinens tilbydes endvidere individuel vejledning om bækkenbundstræning og hjælpemidler. TRIN 5: Opfølgning og evaluering Den autoriserede sundhedsperson sørger for systematisk opfølgning og evaluering af mål og indsatser iht. handleplanen og de aftaler der er lavet med borger/pårørende. Der henvises endvidere til Flowchart (Bilag 3). Etiske overvejelser Ethvert samarbejde med borgeren fordrer at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke tiltag borger ønsker. En borgers nej til forebyggende indsatser eller behandling respekteres med mindre det direkte skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen læge). Det dokumenteres, at borger er tilbudt indsatsen og at borger afslår. Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Indrapportering af utilsigtet hændelse Alle ny diagnosticerede tilfælde af urinvejsinfektion indberettes som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet ”Basis: Utilsigtet hændelse – link til indberetning”. Ansvars- og kompetencefordeling Kontaktpersonen (Social- og sundhedshjælper/Social- og sundhedsassistent) Udviser opmærksomhed omkring tegn/risiko for urinvejsinfektion og ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Støtter op om og deltager i udførelsen af i pleje og omsorg og forebyggende indsatser samt evaluering af handleplan(er). Den enkelte plejeperson som er hos borgeren den enkelte dag, har ansvar for den daglige pleje i henhold til handleplanen målrettet - Blæretømning (faste toilettider) - Nedre toilette - Væskeindtag - Evt. kateter pleje Sygeplejerske Varetager sygeplejefaglig udredning, vurdering og udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver f.eks. ift. akut/kritisk sygdom. Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. Egen læge Medicinsk vurdering og behandling af urinvejsinfektion, herunder overvejelser omkring ophold på midlertidig plads eller indlæggelse på hospital. 48 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Indsatsen leveres efter sundhedsloven § 138, hvor det er reglerne om delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, som er gældende. Sundhedsfaglig dokumentation Der udarbejdes handleplan med overskriften urinvejsinfektion i Avaleo og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgeres almentilstand. Det dokumenteres, hvilke procedurer fra PPS der anvendes. Screeningsværktøjer / andre værktøjer PPS: Urinprøvetagning: ren ved spontan vandladning, ved nefrostomi, ved permanent uretralt eller suprapubisk kateter, ved urostomi. Nedre toilette: mand, kvinde. Link til PPS: https://www.ppsnett.dk/pps/forside?sv=11.0 Urinstix Referencer Styring af infektionshygiejne i Sundhedssektoren, del 6, Krav til brug af urinvejskatetre og urininkontinenshjælpemidler, 10.01. 2012. Sygeplejefaglig Standard: Udskillelser - forebyggelse af urinvejsinfektion. Udarbejdet af 3 – Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal Kommuner. Marts 2014. Udarbejdet af Margrete Abitz, kontinens sygeplejerske. Karin Bay Clausen, afdelingsleder. Marie Louise Hassan, sygeplejerske. Dorte Meland, uddannelses- og udviklingssygeplejerske. Ajourført af Mette Fischer, projektsygeplejerske. Dato for ikrafttrædelse Juni 2015 Ajourføring/ dato samt ansvarlig for Juni 2016/Tea Broeng Bilag Bilag 1a. Pjece om Forebyggende råd om blærebetændelse, Kontinenssygeplejerske Margrete Abitz, Linda Vang Poulsen, Ældreområdet Rudersdal Kommune, marts 2012. Bilag 2a. Pjece om vejledning til borgere med blærekateter. Kontinenssygeplejerske Margrete Abitz, Linda Vang Poulsen, Ældreområdet Rudersdal Kommune, marts 2013 Bilag 3. Flowchart for tidlig opsporing, forebyggelse og behandling af urinvejsinfektion. 49 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET INSTRUKS FOR TIDLIG OPSPORING, DIAGNOSTICERING OG BEHANDLING AF URINVEJSINFEKTIONER Formål At identificere borgere med urinvejsinfektion (UVI). At udrede og sikre tidlig behandling af borgere med en behandlingskrævende urinvejsinfektion. At undgå behandling af borgere, der ikke har en behandlingskrævende urinvejsinfektion, for at forebygge resistens udvikling. At forebygge indlæggelser pga. UVI. Målgruppe Borgere tilknyttet Ældreområdet med visiterede indsatser efter Serviceloven eller Sundhedsloven og med risiko for urinvejsinfektion. Disponerende faktorer for at være i risikogruppe for urinvejsinfektion: - Alder > 65 år Kvinder grundet anatomisk og hormonelle forhold Urininkontinens Afføringsinkontinens Brug af ble* Brug af permanent blærekateter Utilstrækkelig nedre hygiejne Tørre slimhinder i underlivet Nedsat blæretømning Besværet urinafløb Dys reguleret diabetes Nedsat immunforsvar *Ifølge et norsk studie 9 er risikoen for at få blærebetændelse inden for et år cirka fire gange så høj hos ældre, der bruger ble i forhold til ældre, der ikke bruger ble. Sundhedsprofessionelle Instruksen henvender sig til autoriserede sundhedspersoner i hjemmeplejen, plejeboliger samt midlertidige pladser i Rudersdal Kommune. Definition af begreber Infektion: En tilstand, der forekommer, når en mikroorganisme: 1. Trænger ind i værtsorganismen 2. Formerer sig i værtsorganismen 3. Udøver sin beskadigede virkning i værtsorganismen. Aseptisk teknik: metode til at undgå forurening med mikroorganismer. Bakteriuri: er forekomst af bakterier i urinen. 9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20631404 50 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Asymptomatisk bakteriuri: bakterier i urinen, som ikke giver behandlingskrævende symptomer. Urinvejsinfektion: omfatter infektion i urinblæren og nyrebækken. Flere af nedenstående symptomer skal være til stede for at urinvejsinfektion er behandlingskrævende. Inkontinens: ufrivillig afgang af urin eller afføring. Fremgangsmåde TRIN 1: Identifikation af borgere med UVI Borgere i målgruppen med symptomer på urinvejsinfektion identificeres. Symptomer på urinvejsinfektion Svien eller smerter ved vandladning Smerter over skambenet Lette lændesmerter Smerter i nyreregionen Små hyppige vandladninger Hyppig vandladningstrang Grumset og ildelugtende urin Blod i urinen Ny tilkommen inkontinens Forhøjet temperatur Svingende temperatur og kulderystelser Ændret adfærd hos ældre, konfusion, tab af færdigheder Hvis der observeres ændringer i den habituelle tilstand, skal triage placering vurderes. TRIN 2: Tværfaglig indsats. Koordinering, Egenomsorgsevne vurderes Det afklares med borger, og evt. dennes pårørende, hvilket behov borger har omkring behandling af urinvejsinfektion, samt hvilke interventioner, borger er interesseret i. Borger skal informeres om konsekvensen af sit valg. Endvidere afklares det med borger – og evt. pårørende – hvem der er ansvarlig for henvisning, koordinering og opfølgning på den nærmere udredning. Det vurderes i samarbejde med borger og evt pårørende, om der er et ønske om og potentiale for en rehabiliterende indsats. Til afklaring af egenomsorgsevne kan der groft sondres mellem tre ressourceniveauer: 1. Ressourcestærke borgere der har overskud og er motiveret for at indgå i et samarbejde om behandling og fremadrettet forebyggelse af urinvejsinfektion. 2 Sårbare borgere, der gerne vil men har behov for støtte og hjælp til behandling og fremadrettet forebyggelse. 51 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET 3. Borgere med så få ressourcer at de ikke selv kan tage hånd om behandling og fremadrettet forebyggelse. TRIN 3. Udredning og vurdering Har borgeren symptomer på urinvejsinfektion, kontaktes egen læge og observationer videregives. På baggrund af dette tager egen læge stilling til om urinen skal stixes og/eller dyrkes. Skal urinen dyrkes afgør egen læge, hvor urinen skal dyrkes. Urinprøvetagning: Opsamling af urin varetages af oplært sundhedsperson. Det er bedst at undersøge morgenurin, alternativt skal urinen have været mindst 2 timer i blæren efter sidste vandladning. Se henvisning til PPS under screeningsværktøjer/andre værktøjer. Der kan anvendes engangs-urinprøvesæt, hvor urinprøven med mindst 10 ml urin sendes til egen læge eller urin Monovette opsamlingsglas, hvor urinprøven sendes til Mikrobiologisk afdeling Herlev Hospital. Forsendelse af urinprøve: Skal urinprøven til egen læge afleveres den af borger, pårørende eller sendes med taxa betalt af borger selv. Anvendes Monovette borsygeurinopsamlingsglas til Mikrobiologisk afdeling, Herlev Hospital sendes den i egnet konvolut. Svar og behandling: Lægen kontaktes med henblik på svar og behandling. Behandles kateterbærer for urinvejsinfektion skiftes kateteret efter opstart af behandling. TRIN 4: Handleplan udarbejdes og iværksættes Med udgangspunkt i trin 1 -3 udarbejder og iværksætter sygeplejerske (autoriseret sundhedsperson), i samarbejde med borgeren, evt. pårørende og tværfaglige samarbejdsparter en handleplan med mål og individuelle forebyggelses indsatser målrettet: Behandling iht. ordination Daglig pleje og observationer målrettet: - Rigeligt væskeindtag - Blæretømning (faste toilettider) - Nedre toilette - Evt. kateterpleje TRIN 5. Opfølgning og evaluering Den autoriserede sundhedsperson sørger for systematisk opfølgning og evaluering af mål og indsatser iht. handleplanen og de aftaler der er lavet med borger/pårørende. 52 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET Etiske overvejelser Ethvert samarbejde med borgeren fordrer at medarbejderen kan indgå i en dialog med borger og evt. dennes pårørende omkring, hvilke tiltag borger ønsker. En borgers nej til forebyggende indsatser eller behandling respekteres med mindre det direkte skønnes uforsvarligt (i så fald skal det drøftes med egen læge). Det dokumenteres, at borger er tilbudt indsatsen og at borger afslår. Borger kan til enhver tid ændre mening. Borgers autonomi skal altid respekteres og indsatser skal altid tage udgangspunkt heri. Indrapportering af utilsigtet hændelse Alle ny diagnosticerede tilfælde af urinvejsinfektion indberettes som utilsigtet hændelse og dokumenteres i Avaleo under sygepleje på skemaet ”Basis: Utilsigtet hændelse – link til indberetning”. Ansvars- og kompetencefordeling Kontaktpersonen (Social- og sundhedshjælper/Social- og sundhedsassistent) Udviser opmærksomhed omkring tegn/risiko for urinvejsinfektion og ændringer i borgerens hverdagsindikatorer. Støtter op om og deltager i udførelsen af i pleje og omsorg og forebyggende indsatser samt evaluering af handleplan(er). Den enkelte plejeperson som er hos borgeren den enkelte dag, har ansvar for den daglige pleje i henhold til handleplanen målrettet - Blæretømning (faste toilettider) - Nedre toilette - Væskeindtag - Evt. kateter pleje Sygeplejerske Varetager sygeplejefaglig udredning, vurdering og udfører specifikke pleje- og sundhedspædagogiske opgaver f.eks. ift. akut/kritisk sygdom. Sygeplejersken / autoriseret sundhedsperson har overordnet ansvar for: - at urinprøve stixes / sendes til dyrkning efter lægeordination - at den rette ordinerede behandling iværksættes - at udarbejde, iværksætte og følge op på / evaluere handleplan, herunder dokumentere Varetager den ledende og koordinerende funktion omkring borgerens forløb. Kan anmode om akutplads (til hjemmeboende borgere). Egen læge Medicinsk vurdering og behandling af urinvejsinfektion, herunder overvejelser omkring ophold på midlertidig plads eller indlæggelse på hospital. Indsatsen leveres efter sundhedsloven § 138, hvor det er reglerne om delegation, sundhedsfagligt ansvar og patientsikkerhed, som er gældende. Sundhedsfaglig dokumentation Der udarbejdes handleplan med overskriften urinvejsinfektion i Avaleo og dokumenteres ved enhver forværring/ændring i borgeres almentilstand. Screeningsværktøjer / PPS: Urinprøvetagning: ren ved spontan vandladning, ved nefrostomi, ved permanent uretralt eller suprapubisk kateter, ved urostomi. Nedre toilette: mand, 53 SUNDHEDSFAGLIG INSTRUKS ÆLDREOMRÅDET andre værktøjer Referencer kvinde. Link til PPS: https://www.ppsnett.dk/pps/forside?sv=11.0 Urinstix Urinvejsinfektion hos ældre, IRF, januar 2011, Per Grindsted, Tove Højbjerg Mikrobiologisk diagnostik i almen praksis, november 2010. Tove Højberg, Kirsten Inger Paulsen, Peter Bystrup. Hyppigheden af både urinvejsinfektion og asymtomatisk bakteriuri stiger med alderen. Niels Frimodt-Møller Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, Ugeskriftet.dk, november 2013. Forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser, maj 2012, rapport efter projektsamarbejde Nordsjællands Hospital, Region Hovedstaden og nordsjællandske kommuner. Sygeplejefaglig Standard: Udskillelser - Forebyggelse af urinvejsinfektion, udarbejdet af 3 – Kommunesamarbejdet. Gentofte, Lyngby-Tårbæk og Rudersdal kommuner. Marts 2014. Klinisk vejledning for almen praksis, 2012, Den Ældre Patient. Udarbejdet af Dato for ikrafttrædelse Margrete Abitz, kontinens sygeplejerske. Karin Bay Clausen, afdelingsleder. Marie Louise Hassan, sygeplejerske. Dorte Meland, uddannelses- og udviklingssygeplejerske. Lægefaglig rådgivning af Praktiserende læge Kristian Arendrup, Nærum. Ajourført af Mette Fischer, projektsygeplejerske. Juni 2015. Ajourføring/ dato samt navn på ansvarlig Juni 2016/Tea Broeng. Bilag: Bilag 1. Vejledning i brug af Monovette urinprøvesæt. Bilag 2. Afkrydsningsskema over symptomer af urinvejsinfektion. Bilag 3. Flowchart for tidlig opsporing, forebyggelse og behandling af urinvejsinfektion. 54
© Copyright 2024