Udvikling og dokumentation af sygepleje til patienter amputeret over
Udvikling og dokumentation af sygepleje til patienter amputeret over ankelniveau på nontraumatisk baggrund AHH, Ortopædkirurgisk afdeling, udarbejdet af Voss S og Holm G. ) Baggrund • Kompleks morbiditet – karakteristika • Høj mortalitet • Evidens ) Baggrund – kompleks morbiditet - karakteristika • Iskæmisk hjertesygdom/svært ↓ pumpefunktion • Perifær iskæmi • Nyreinsufficiens/nyresvigt • Respirationsinsufficiens/KOL • Diabetes Baggrund – høj mortalitet • 30 dage, 30 % • 1 år, 54 % MT Kristensen et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 Very low survival rates after non-traumatic lower limb amputation in a consecutive series: what to do? ) Baggrund - evidens • Smerter og smertebehandling • Fysioterapi-relaterede områder • Postoperativ bandagering • Langsigtet livskvalitet • Langsigtet rehabilitering Baggrund - evidens • • • • • Ernæring Udskillelser Sår Søvn Smerter S B-Pettersson et al Scand J Caring Sci.2005,- Care of elderly lower limb amputees, as described in medical and nursing records Metode - Citater ”det er dejligt for mig, at se hvor enkelt det kan gøres” ”jeg har altså ikke tid til at dokumentere. Jeg har haft sindssygt travlt” ”jeg kan ikke se det giver nogen mening” ”hvis vi bare i vores praktik, som studerende havde fået denne introduktion om dokumentation, ville det have været forståeligt og nemt at have med at gøre” Kiso guide skabelon Sygeplejedokumentation – Vurderingsområder Supplement for amputationspatienter Smerter Respiration, cirkulation og bevidsthed • Patientens bevidsthed ER påvirket/ændret eller Patientens bevidsthed ER IKKE påvirket/ændret Ved påvirket bevidsthed vurderes risiko for delir vha. CAM. Ved positiv CAM test følges delir instruks Observationer ved transfusion Patientens vitale værdier og bevidsthedsniveau registreres i EWS EWS handlingsalgoritme ved afvigelser • Smertekateter FUNGERER eller smertekateter FUNGERER IKKE Kommunikation • Patienten HAR flatus eller patienten HAR IKKE flatus • Relevante samtaler refereres kort • VAS score dokumenteres minimum én gang i DV og AV samt før og efter PN smertestillende • Patienten HAR afføring eller patienten HAR IKKE afføring Dokumenter, hvis afføring: type (1-7), mængde (S=small, M=medium, L=large) • Eventuel krisereaktion beskrives Kan patienten ikke medvirke til VAS, dokumenter - på grund af: • Evner ikke samarbejde eller • Er på en anden afdeling hele vagten eller • Andet, beskriv • Patienten HAR vandladning eller patienten HAR IKKE vandladning (Dokumenter, hvis patienten har vandladningsgener) Viden & Udvikling Søvn og hvile Forbinding/bandage/liner: • ER korrekt placeret eller ER IKKE korrekt placeret • ER UDEN gennemsivning eller ER MED gennemsivning Patienten vurderer sin aktuelle søvn som: • God og føler sig udhvilet eller • God, men føler sig træt eller • Dårlig grundet afbrudt søvn eller • Har ikke sovet Sociale oplysninger og livsstil • Patienten har været oppe XX timer • Ændringer i patientens psykiske ressourcer (ex: modløshed, gå på mod, depression) Daglig ADL-score: • Toiletbesøg: Scorer XX • Personlig hygiejne inkl. påklædning: Scorer XX • Spise og drikke: Scorer XX Eventuelt: beskriv hvad, der fylder for patienten, som kan påvirke kommunikation med patienten Psykosocialt Funktion, fald og aktivitet • Patienten HAR lavet selvtræning eller patienten HAR IKKE lavet selvtræning (ADL-score: 0=kan ikke selv, 1=kan med guidning/personstøtte, 2=kan selvstændigt uden guidning/støtte) Beskriv ændringer i, hvad patienten får hjælp til og hvad patienten opnår af nye eller genfundne færdigheder Kateter/SIK: dato/tidspunkt for anlæggelse og observationer dokumenteres Hud, slimhinder og sår IPC-pumpe/Prevena: • FUNGERER eller FUNGERER IKKE 5. dag: stumptilsyn (OPUS) Dokumenter om patienten skal re-tryksårsscreenes (Ved tryksår opstartes/ajourføres sårplejeplan) Udskillelser af affaldsstoffer Åndeligt og kulturelt Seksualitet Ernæring • Patienten HAR kvalme eller patienten HAR IKKE kvalme • Patienten HAR madlede eller patienten HAR IKKE madlede Har patienten kvalme/ madlede, er det så en barriere for at spise og drikke? Hvis ja, dokumenter • Patienten HAR kastet op eller patienten HAR IKKE kastet op • Ved indlæggelsen sekundær ernæringsscreenes patienten (Herefter re-screenes patienten efter en uge, hvis behovet er der) • Patientens vægt dokumenteres dagligt (Primært DV, dokumenteres i ”screeninger→ernæringsscre -ening”) • Vagt-væske- og ernæringsstatus gøres op ved slutning af DV OG AV i kostmappen. • Døgn-væske- og ernæringsstatus gøres op i NV og dokumenteres i KISO. Der skelnes mellem IVvæsketyper og administrationsvej (pr. os/IV). Ordineret væskebehandling (herunder standardbehandling) kan registreres under ”status og planer” →”planer” Ernæringsstatus dokumenterer indtag af kJ og protein Supplement til ”Guide til dokumentation i vurderingsområder/H-EPJ/KISO/Marts 2014/Amager-Hvidovre Hospitaler” Metode - gevinsten • Fokuseret og systematisk tilgang • Ensretning af dokumentationen • Overblik og struktur • Data til forskning Resultater Opsummering • Meget syge patienter – noget MÅ gøres • Kaos til struktur→ overblik og ↑kvalitet • VRS Kontakt info Sanne.voss@regionh.dkæ æ Gitte.holm@regionh.dk Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)
© Copyright 2024