Dokumentnamn: Remifentanil-PCA för behandling av förlossningssmärta Dokumenttyp: Medicinsk riktlinje Utfärdande PE: Barn- och kvinnocentrum i Östergötland Utfärdande enhet: Kvinnokliniken i Linköping, Anestesikliniken i Linköping Framtagen av: (Namn, titel, klinik) Eric Hildebrand, överläkare, Kvinnokliniken Linköping, Anna Ramö Isgren, ST-läkare Kvinnokliniken Linköping, Anna-Karin Strand, specialistläkare Anestesikliniken Linköping Giltig fr o m: 2015-10-11 Sökord: Obstetrik Målgrupp: Medarbetare Kvinnokliniken i Linköping, Anestesikliniken i Linköping Godkänd av: (Namn, titel) Ninnie Borendal Wodlin, verksamhetschef, Kvinnokliniken Linköping Kön: ICD-10 kod: (O00-O99) Graviditet, förlossning och Kvinna barnsängstid Giltigt t o m: 2017-10-01 Diarienummer: BKC-2015-79 Ålder: Vuxen PCA med Ultiva/Remifentanil för behandling av förlossningssmärta Indikationer   Behandling av förlossningssmärta där kontraindikationer finns för anläggande av epiduralanestesi. Speciellt utvalda fall där epiduralanestesi av andra skäl är uteslutet. Planering görs av obstetriker:    Kontakta Dr Anna-Karin Strand (97003) eller Dr Bror Gårdelöf (91271) och diskutera om patientens lämplighet för behandlingen i samband med att förlossningen planeras. Kontakta biträdande vårdenhetschef på förlossningen för att planera extra barnmorska när datum är bestämt för induktionen. I första hand används behandlingen vid inducerad förlossning. I andra hand planeras behandlingen att påbörjas efter spontan start. I så fall kräver det att behandlingen inleds under kontorstid och att extra barnmorska kunnat ordnas. Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd) 2015-10-11 Reviderat av (namn, titel, klinik): Eric Hildebrand, överläkare, Kvinnokliniken Linköping Godkänd av: (Namn, titel) Ninnie Borendal Wodlin, verksamhetschef, Kvinnokliniken Linköping Ansvarsfördelning          Behandlingen förutsätter att planering gjorts av obstetriker och anestesiolog innan förlossningen. Behandlingen påbörjas kontorstid men pågår under hela förlossningen inklusive efterbörd och suturering. Barnmorska med speciell kompetens i PCA ska vara närvarande under hela behandlingstiden. Anestesiolog ansvarar för dostitrering. Barnläkare ska vara närvarande vid partus. Andningsballong ”Rubens blåsa” med till patienten passande mask ska finnas på rummet och vara funktionstestad. Kvinnan ska avstå från fast föda under pågående behandling med Remifentanil. Ansvarig obstetriker och barnmorska bör vara väl förtrogna med tekniken för fri luftväg och maskventilation Säkerhetsrutiner enl särskild ”Checklista för Remifentanil” ska följas. Vid inkomst till förlossningen görs följande (förutom sedvanligt omhändertagande): 1. Barnmorska med speciell kompetens i PCA har hand om patienten. 2. Ansvarig obstetriker kontaktar förlossningsansvarig anestesiolog för information att planerad behandling med PCA Ultiva inleds. 3. Barnmorskan blandar Remifentanil 2 mg ampull i en 100 ml påse NaCl 9 mg/ml. Detta ger en koncentration av 20 ug/ml. 4. Fyll aggregatet (Space Line Safeset) med infusionslösningen. 5. PVK på handrygg eller underarm. Tillse att denna inte knickar vid böjd arm. 6. Koppla upp patienten till CTG-apparat med blodtrycksmanschett och pulsoximeter. 7. Braun volympump märkt PCA Ultiva med PCA-funktion kopplas till PVK med backventil och trevägskran. 8. Ringer-Acetat 1000 ml kopplas via separat Braun volympump med infusionshastighet 100 ml/h till trevägskranen till samma PVK som PCA. Backventil även här. a. Starta pumpen b. Välj Space Line c. Använd läkemedelslista, välj Ja d. Välj kategori Ultiva e. Bekräfta Ultiva 20 ug/ml f. Pumpen påminner om backventil, är detta förberett? g. Ange idealvikt i kg (patientens längd i cm minus 100) h. VSSI: Ange 80 ml (aggregatet rymmer 16 ml och 4 ml marginal innan påsbyte) i. Protokollet kommer upp, börja med 0,2 ug/kg som är förinställt, tryck start j. Ultiva20 kommer upp i displayen och patienten kan nu ge sig själv analgetika. k. Vid påsbyte kan VSSI 100 ml anges eftersom aggregatet då är fullt. Behandlingen 1. Starta PCA-pumpen. Ge instruktion till patienten att trycka på knappen vid första känsla av att en värk är på gång. Upprepa vid varje värk så länge effekten är önskvärd. 2. Patienten styr själv dosen genom att trycka på knappen för självadministrering. En spärrtid på 2 minuter finns mellan varje knapptryckning. 3. Utvärdering av metoden: Ange patientnöjdhet på skala 1-10. 1 = helt nöjd. 10 = inte alls nöjd. 4. Vid otillräcklig smärtlindring kontaktas anestesiolog som ordinerar justering av dosen som ges vid varje knapptryckning. Ansvarig obstetriker informeras och dosen justeras sedan i pumpen av ansvarig barnmorska. a. Tryck C eller Stopp b. Välj bolus volym och ändra till ordinerad volym, det vanligaste är ökning med ett steg, dvs i första steget till 0,3 ug/kg c. Tryck ok och starta pumpen 5. Kombinera gärna behandlingen med lustgas i sedvanlig dos (börja med 50/50 lustgas/Oxygen). Ansvarsfördelning under pågående behandling     Barnmorskan ansvarar för övervakning av patienten och att parametrar noteras i Milou/CTG enligt nedan (se rubrik Övervakning). CTG bedöms kontinuerligt i samarbete med obstetriker. Anestesiläkaren ordinerar läkemedel. Vidare ordinerar anestesiologen höjd dos vid otillräcklig effekt. Avvakta minst två värkar och utvärdera effekten innan ny höjning. Obstetriker bedömer CTG i samarbete med barnmorskan. Opioider kan ge nedsatt variabilitet och sänkt basalfrekvens. Barnläkare ska närvara vid partus och ge andningsstöd och Naloxon vid behov. Remifentanil elimineras via kolinesteraser och har samma snabba elimination hos barnet som hos en vuxen varför risken är liten för andningsdepression. Dock finns sällsynta fall av medfödd kolinesterasbrist vilket medför avsevärt förlängd elimination. Barnläkare fyller i utvärderingsblanketten angående barnets status. Åtgärder vid biverkningar      Vid SpO2 < 95% ges syrgas 2 L via näsgrimma. Vid SpO2 < 90%, AF < 8/minut eller bradycardi <60/minut på mor eller bradycardi < 100/min hos fostret => avbryt PCA (Stäng av infusionspumpen) och kontakta obstetriker samt anestesiolog vid behov. Vid grav medvetandepåverkan eller apné stimulera patienten, larma på hjälp, se till att hon har fri luftväg samt ge injektion Naloxon 0,2 mg iv v.b. Stäng av infusionspumpen. Vid uttalad bradycardi på mor kan inj Atropin 0,5 mg ges iv. Vid illamående eller kräkning kan inj Ondansetron 8 mg ges långsamt iv. + O2 via grimma. Övervakning      Barnmorska närvarande kontinuerligt Kontinuerlig pulsoximetri Kontinuerlig CTG Funktionstestad Rubens blåsa på rummet Säkerhetsrutiner enl ”Checklista för Remifentanil”. Notera följande var 30:e minut i Milou/CTG:      Andningsfrekvens (räkna under 30 sekunder x 2) Dessutom var 5:e minut under 15 minuter efter uppstart och efter dosjustering. Skriv som notat i Milou/CTG. Saturation, SpO2 Puls Blodtryck. Dessutom var 5:e minut under 15 minuter efter uppstart och efter dosjustering. Vakenhet. Skriv som notat i Milou/CTG o Alert: 0 o Trött men väckbar: 1 o Ej väckbar: 2 Notera följande var 60:e minut i obsterix under sökord smärta:  Ange patientnöjdhet på skala 1-10. 1 = helt nöjd. 10 = inte alls nöjd. Doser i PCA-pumpen enligt idealvikt, dvs längden i cm-100. Samtliga nivåer har en spärrtid på 2 minuter. Nivå 1 Nivå 2 Nivå 3 Nivå 4 Nivå 5 Nivå 6 Nivå 7 Nivå 8 0,1 µg/kg 0,2 µg/kg - Startdos 0,3 µg/kg 0,4 µg/kg 0,5 µg/kg 0,6 µg/kg 0,7 µg/kg 0,8 µg/kg Efter avslutad behandling I Obstetrix skrivs journalanteckning under sökordet smärta av barnmorskan. För att ta reda på hur mycket läkemedel som givits tryck: C →huvudmenyn↑. Status på hur mycket som givits visas. Tryck också → så visas T/B (Tillfört/begärt). Följande noteras: T/B (%/24h): T/B (antal/24h) Infunderad mängd (ug): Infusionstid (h:min): Om avbruten behandling ange varför. Använt lustgas (Ja/Nej): Illamående? (Ja/Nej): Moderns smärtskattning: utmärkt, god, acceptabel, tveksam, dålig Barnmorskans smärtskattning: utmärkt, god, acceptabel, tveksam, dålig VAS -skattning av förlossningsupplevelsen görs på sedvanligt sätt på BB. Checklista PCA med Ultiva/Remifentanil Skrivs ut och finns på salen  Gå igenom checklistan vid start av behandlingen samt vid varje byte av ansvarig barnmorska  Barnmorska ska alltid vara närvarande i rummet.  Närvarande barnmorska ska vara införstådd och förtrogen med nödvändiga åtgärder vid negativ händelse.  Pulsoximeter ska alltid vara kopplad till patienten.  Andningsballong (“Rubens blåsa”) med till patienten passande mask ska finnas på rummet.  En ampull naloxon 0.4 mg/ml ska finnas på rummet.  Komplett PM ska finnas utskrivet och tillgängligt på sal.