Kvalitets- och utvärderingskontoret Malin Robertsson Dnr Än 2015-498 Avtals- och verksamhetsuppföljning 2015 Verksamhet Åleryds vårdboende Datum för samtal 2015-08-13 Deltagare/metod Telefonsamtal med verksamhetschef Madelene Szente och Cecilia Gurung Foxner samt kvalitetsansvarig för Attendo centralt, Anita Sandberg Faktauppgifter om verksamheten Utförare Attendo Sverige AB Avtalstid 2010-11-16 till och med 2017-11-15 Diarienummer Än 2010-23 Arbetsledning Susanne Carlsson, Madelene Szente, Cecilia Gurung Foxner E-post susanne.carlsson@attendo.se Postadress Ålerydsvägen 7, 589 23 Linköping Besöksadress Ålerydsvägen 7, Linköping Typ av verksamhet Verksamhetsområde IFO Inriktning Öppenvård ÄO LSS Socialpsykiatri Boende Dagverksamhet Hemtjänst Annat Antal platser/volym Ca 130 boendeplatser, samt dagverksamhet och rehabiliteringsverksamhet Målgrupp Äldreomsorg, demens, sjukhem, korttids, växelvård, dagverksamhet Tidigare uppföljningar Genomförda uppföljningar under det senaste året Flertalet uppföljningar under 2014. Verksamhetsberättelse (Ej kontrollerat vid denna uppföljning) HSL-utredningar (Ej kontrollerat vid denna uppföljning) Verksamhetsuppföljning Lagstiftning Avtal ”Verksamheten ska bedrivas i enlighet med gällande lagstiftning. Viktig lagstiftning för aktuell verksamhet är bland annat Socialtjänstlagen, Offentlighets- och Sekretesslagen, Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Därutöver gäller Socialstyrelsens författningssamling och allmänna råd t ex Föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12), Socialstyrelsens allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11) samt föreskrifter och allmänna råd vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:5). Utföraren ansvarar för att all personal i verksamheten har god kunskap om och i det dagliga arbetet följer gällande sekretesslagstiftning. Regler om tystnadsplikt ska undertecknas av all personal inkl. elever/praktikanter motsvarande. Brott mot tystnadsplikten kan innebära upphävande av avtalet mellan utföraren och beställaren. Utföraren ska följa av äldrenämnden antagna gällande rutiner såsom exempelvis rutin för anmälan av tillbud, avvikelse, försummelse, missförhållanden och övergrepp inom kommunens äldre- och handikappomsorg samt den därtill knutna hälso- och sjukvården samt LSS-verksamheten. Socialnämnden utreder och bedömer inkomna anmälningar. Bilaga 3. Utföraren ska ombesörja de anmälningar till myndigheter etc. som kan komma att krävas med anledning av uppdragets genomförande. Utförarens personal är skyldig att till socialnämnden anmäla om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till underårigs skydd. FN: s konvention om barnets rättigheter skall följas.” Uppföljning Kvalitets- och utvärderingskontoret har via massmedia fått kännedom om en dement persons försvinnande från Åleryd där polis tillkallades. Personen som försvann på eftermiddagen återfanns på kvällen enligt nyhetstidningen. Vidare har kvalitets- och utvärderingskontoret fått kännedom, via ett klagomål från anhöriga, om ett fall på Åleryds korttidsboende. Ambulans tillkallades. Ambulanspersonalen påpekade för anhöriga att det var blött på golvet när de hämtade den skadade. När anhöriga kontaktade personal på boendet, uppger dessa brukarens skor som orsak till fallet. Båda händelserna kan vara föremål för utredning enligt Socialtjänstlagen § 14. Då kvalitets- och utvärderingskontoret inte fått in någon så kallad Lex Sarahrapport (SoL § 14 kap.3) enligt kommunens rutin, undersökte medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) om det fanns någon avvikelse/utredning i verksamhetssystemet Treserva. Vilket det inte gjorde. Detta ledde till att planeringsledare Malin Robertsson kontaktade verksamhetschefer på Ålerydsvårdboende samt centralt kvalitetsansvarig person inom Attendo Sverige AB. Berörd verksamhetschef (för försvinnandet) berättar att hon tillsammans med överordnade valt att inte utreda enligt SoL § 14 kap.3, men att de ändå funderat på åtgärder så som GPS- sändare för brukaren. Hon hade även kontaktat anhöriga om detta. Vidare skulle hon hjälpa personal med avvikelse i Treserva (ca en vecka efter händelsen). Den andra verksamhetschefen uppger att de har haft problem med Treserva men att en avvikelse i pappersform finns gällande försvinnandet. Kvalitetsansvarig person inom Attendo centralt kände till ärendet men uppger att det fanns en handlingsplan kring personen som anhöriga varit med och upprättat. I handlingsplanen har de tagit med i beräkningarna att ringa polisen om personen blev borta för länge på sina promenader. Gällande fallet så var inte berörd verksamhetschef insatt i händelsen, utan skulle utifrån samtal med planeringsledare undersöka saken och återkomma (samtalet hölls två dagar efter brukaren åkt in på sjukhus). Vilket hon gjorde senare under dagen. Det visade sig att avvikelsen var skriven i social journal och skulle bli inskriven på rätta stället omgående. Avvikelseutredningen var gjord och väl dokumenterad. Bedömning Kvalitets- och utvärderingskontoret har tidigare påpekat brister i verksamhetens sätt att behandla missförhållanden i en rapport från verksamhetsuppföljning 2014 (Dnr Än 2014-130) är bedömningen om Lex Sarah följande: ” Lex Sarah Bedömningen är att verksamheten inte lever upp till rapporteringsskyldigheten enligt SoL 14 kap. 3§ eller Linköpings kommuns riktlinjer gällande lex Sarah. Därför att verksamheten inte har gjort någon lex Sarah-rapport eller utredning på den brand där flera boende som fick föras till sjukhus. Det samma gäller för incidenterna med den utåtagerande brukaren. Det är inte säkert att händelserna ska anmälas till IVO men det borde en rapport och utredning få visa. Lex Sarah är till för att förbättra verksamheten och ämnar till förebyggande åtgärder så att missförhållanden inte ska inträffa igen. Vid möte med regionchef och verksamhetsutvecklare framkommer olika ståndpunkter gällande lex Sarah och tolkningen av lagen mellan Attendo och kvalitets- och utvärderingskontoret. Därför har kvalitets- och utvärderingskontoret kontaktat IVO för deras bedömning om lex Sara-rapportering eller ej rörande de enskilda händelserna på Åleryd. IVO delar kvalitets- och utvärderingskontorets uppfattning om att händelserna borde rapporteras och utredas enligt rutinen. Regionchefen bad om betänketid gällande lex Sarah och skulle återkomma inom kort, vilket han inte ännu gjort då 20 dagar gått. Kontoret har försökt att nå honom via mail och telefon utan framgång. Attendos sätt att hantera rapporteringsskyldigheten bedöms som lättvindigt.” I IVO:s rapport Dnr 8.2-9191-2014-4 samt Dnr 8.2-13921/2014-5 har IVO har påpekat brister i verksamhetens sätt att hantera missförhållanden eller risk för missförhållanden. IVO poängterar ”att syftet med både lex Sarah och annan avvikelsehantering är att verksamheten ska utvecklas och att brister ska rättas till för att undvikas framöver.” Vidare påtalar IVO att de är kritiska till hur Attendo Sverige AB, Åleryd, hanterar missförhållanden i verksamheten. Vidare skriver de ”IVO vill därför påtala skyldigheten för verksamheten att inte bara ha ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete utan också följa de processer och rutiner som har tagits fram.” Utifrån tidigare kritik hur verksamheten hanterat missförhållanden eller risk för missförhållanden är det bekymmersamt att det fortfarande finns tveksamheter kring avvikelserapportering och utredning av dessa inom verksamheten. När det gäller händelsen med den försvunne mannen framkommer av samtal med verksamhetsansvariga framkommer att många moment enligt SoL § 14, 3 kap. troligtvis redan är utförda. Attendo Sverige AB, Åleryd, har tidigare fått kritik från både kvalitets- och utvärderingskontoret och IVO gällande hanteringen av missförhållanden eller risk för sådana. Verksamhetsansvariga upplevs ännu inte tagit till sig av kritiken då de väljer att bara göra delar av lex Sarahutredning gällande den försvunne. Händelsen med fallet har en avvikelse som var dokumenterad på ”fel” ställe men som nu har hittat rätt plats i verksamhetssystemet Treserva. Avvikelsen är hanterad och utredd ca en vecka efter incidenten. Kvalitetsarbetet i nuvarande form anses sakna den systematisk som Linköpings kommun och äldrenämnden kräver av sina utförare. Linköpings kommun har en rutin angående lex Sarah som verksamheten är ålagda att följa. Denna rutin finns till för att samla samtliga utredningar centralt i kommunen så att ett lärande över verksamhetsgränser kan uppstå. Detta är också ett viktigt styrmaterial för eventuella systematiska problem på strukturell nivå. Om verksamheter inte uppfyller sitt åtagande med att följa Linköpings kommuns rutiner för lex Sarah, kan ett viktigt styrinstrument utebli. Lex Sarahs primära syfte är dock att veka för förbättringar på lokal nivå ute i verksamheterna. Därför är det viktigt att utreda, åtgärda eventuella brister, lära sig av misstag och bedriva en ännu bättre verksamhet. Åtgärder  Verksamhetsansvariga på Attendo Sverige AB, Åleryd, ska utreda det inträffade och återkoppla till kvalitets- och utvärderingskontoret snarast.  Kvalitets- och utvärderingskontoret instämmer i IVO:s kritik gällande brister i implementering av rutinen för utredningar enligt Lex Sarah. Det är därför av största vikt att de åtgärder som IVO påtalar genomförs i verksamheten. Malin Robertsson Planeringsledare Mattias Bly Kvalitets- och utvärderingschef