Klicka här för att läsa boken. - Socialdemokraterna i Region Skåne
Omslagsbild framsida: Vårdsal vid Kristianstads Lasarett 1919. Foto ur Gerda Andersdotters album. Hon blev legitimerad sjuksköterska 1921, och dotterdottern Bodil Persson, Kjuge, har ställt bilden till vårt förfogande. Omslagsbild baksida: Centralsjukhuset i Kristianstad i sommargrönska, 2014. Foto taget av Elisabeth Lewander, Patientinformatör på Informateket, CSK. Layout: Hampus Holmer | Tryck: Litografen i Vinslöv INNEHÅLL Förord Helene Holmer....................................................................................... 4 Historik över Kristianstads Lasarett Ido Leden................................................. 5 Klinikchefer vid Medicinkliniken..................................................................... 9 De senaste 100 åren Helene Holmer................................................................ 10 Verksamhetschefernas berättelser Sigvard Persson.................................................................................................. 14 Ola Ohlsson...................................................................................................... 21 Jesper Persson.................................................................................................... 32 Ibe Lager........................................................................................................... 39 Stefan Nilsson................................................................................................... 43 Sektionernas historik Endokrinsektionen Helene Holmer................................................................. 47 Gastrosektionen Jörgen Torp........................................................................... 52 Hematologisektionen Eva Horney................................................................... 55 Kardiologisektionen Ola Ohlsson................................................................... 60 Lungsektionen Gunnar Svensson, Ulla Valentinsson och Berit Ekman............. 67 Geriatrik, Stroke och Neurologisektionen Ingemar Andersson och Caroline Marktorp........................................................................................................... 72 Njursektionen Björn Rogland.......................................................................... 77 Reumatologisektionen Ido Leden, Jan Theander och Anneli Östenson............ 82 Övriga enheter Diagnostiskt Centrum Annika Bujukliev och Inga Svensson........................... 88 Forskningsenheten Ann Knutsson................................................................... 89 Navet Ola Norrhamn och Lis-Mari Thelander.................................................. 91 Patients betraktelse Arne Castell....................................................................................................... 94 INNEHÅLL Omvårdnadens historik Viveca Dettmark............................................................................................... 98 Berit Ekman.................................................................................................... 104 Elisabeth Mattsson.......................................................................................... 108 Eva Rosenqvist................................................................................................ 110 Sekreterarnas perspektiv Agneta Wilson och Gun-Marie Bergh............................................................. 114 Utbildningsläkarnas perspektiv Henrik Bergholtz............................................................................................. 118 Anja Nylander................................................................................................. 120 Hampus Holmer............................................................................................. 122 Författarförteckning.......................................................................................... 125 FÖRORD Medicinkliniken fyller 100 år i år, vilket vi bland annat uppmärksammar med denna bok. Initiativtagare är Ido Leden, vars entusiasm varit en drivkraft i arbetet med att få en lång rad medarbetare, såväl pensionerade som nu aktiva, att skriva sin del av historien. Där vi saknar någon som kan berätta av egen erfarenhet har vi fyllt på med historiska beskrivningar. De senaste fem verksamhetscheferna är representerade med sina berättelser om tiden som chefer över kliniken. Alla sektioner har skrivit sin historia och flera avdelningschefer och sekreterare har också skrivit om sina erfarenheter. Alla personalkategorier finns på detta sätt i något avseende representerade. Men var är då patienterna? Det är trots allt dem vi är här för. Många beskrivningar berör den medicinska utvecklingen som varit till gagn för patienterna, och en patient har också fått komma till tals i en egen beskrivning. Vår förhoppning för de nästkommande 100 åren att vi tar lärdom, inte enbart av nya forskningsrön, utan även av historien. I slutet av boken låter vi dessutom yngre kollegor komma till tals, de som skall föra kliniken in i framtiden. På framsidan av boken finns ett fotografi med en fantastisk interiör från gamla lasarettet, taget år 1919, alltså bara några år efter kliniken hade bildats. Vid en första anblick kan man inte ana att det är en vårdsal – och vi har svårt att föreställa oss hur det skulle vara att arbeta eller vårdas där. Faktorer som multiresistenta bakterier och patientens rätt till integritet var okända begrepp då, men högaktuella idag. Utöver alla dem som bidragit med egna texter har vi fått hjälp att hitta textmaterial och bilder från Kristian Ahlström, Malin Appelquist och Bodil Persson. Utan dem och alla som bidragit med sina historier här hade inte boken blivit vad den är. Tack till er alla, och välkommen att läsa vår historia! Helene Holmer, Kristianstad, September 2015 I redaktionen: Ido Leden, Viveca Dettmark och Helene Holmer 4 HISTORIK ÖVER KRISTIANSTADS LASARETT Ido Leden År 1624 gav den danske kungen Christian IV, Kristianstads grundare, i uppdrag åt länsmannen i Kristianstad, Otto Marsvin, att uppföra ett hospital. Hospitalet var färdigt att tas i bruk vid årsskiftet 1629-30 och låg utmed Heilige Geistes Gade (motsvarande sydigaste delen av nuvarande Östra Storgatan). Här vårdades sjuka, gamla och utfattiga, och från och med mitten av 1700-talet också sinnessjuka. ”Under början av 1800-talet omvandlades det gamla Heilig Geists hospitalet helt till sinnessjukhus, men 1830 beslöt Konung Karl XIV Johan att det skulle nedläggas och de sinnesjuka föras till Malmö samt att anläggningen skulle säljas. Efter omfattande byggnadsarbeten installerades här det länslasarett, som redan Gustaf III hade önskat förlagt hit, men som under en följd av år fört en ambulerande tillvaro i olika fastigheter i staden.” (Andersson, 1985) Länslasarettet öppnades 1776 och var då det tionde i ordningen som öppnades i Sverige – först var Serafimerlasarettet i Stockholm, 1752. Den förste lasarettsläkaren var Kilian Stobeus den yngre som 1783 efterträddes av Carl Sauer (se faktaruta). Sauer skriver om de första åren att två rum hyrdes hos Tracteuren Löfström på Södra Storgatan (nu Västra Storgatan), som härbärge för patienterna. Två till tre patienter kunde beredas plats. Ganska snart flyttade man till andra fastigheter innanför vallarna och antalet sängplatser ökade i takt med att man fick större utrymme. Det stora lyftet kom när man 1830 fick tillgång till det tidigare hospitalet. Efter om- och tillbyggnad hade man ett för tiden modernt lasarett. Lasarettsläkaren vid den tiden, doktor Bergholtz, var också en kunnig läkare och driftig ledare av verksamheten, vilket framgår av Kristian Ahlströms biografi. I denna skrift finns många exempel på hur verksamheten utvecklades och också utförliga uppgifter om antalet vårdplatser, de vanligaste diagnoserna samt vilken typ av operationer som gjordes. Efterhand blev även detta lasarett för trångt och omodernt, vilket gjorde att man började planera för ett helt nytt lasarett på Östermalm, omedelbart utanför den gamla stadsbebyggelsen (se bild). Lasarettet på Östermalm stod färdigt 1864 och befanns av generaldirektören för Sundhetskollegium vara ett under av nymodighet när denne inspekterade 5 Fig 1. Utsikt från Trefaldighetskyrkans torn 1867. I förgrunden stora torg. Överst i bilden Nosabysjön och 1864 års lasarett med sina tre flyglar. inrättningen. Ett tjugotal år senare gällde det motsatta – allt var föråldrat! Elektricitet saknades liksom ordentligt med rinnande vatten och toalettutrymmen. Operationsavdelning saknades också. J. Aug. Hedlund var lasarettsläkare 1896 – 1923. Han var ofta ensam läkare och blev efterhand en skicklig kirurg. Från och med 1915 verkade han som kirurgöverläkare. Under åren 1896 – 1915 var han dessutom styresman. Ekonomi och administration sköttes av en enda person – sysslomannen! Både Kristian Ahlström och Yngve Plym Forshell har försett oss med ingående biografier om Hedlund, som de beskriver som en skicklig läkare och lojalt arbetande för lasarettets bästa. Plym Forshell kallar honom lasarettets ”siste enspännare”. I början på 1910 talet stod det klart att lasarettet måste byggas ut och moderniseras. Den nya medicinska avdelningen togs i bruk den 1 mars 1916, sedan den varit provisoriskt förlagd till gamla kirurgen. Beslut om delat lasarett (med separata avdelningar för kirurgi och medicin) bör ha tagits tidigt 1914. Kristianstad lasarett blev det fjärde icke-universitetssjukhuset i landet som delades – tidigare hade så skett i Falun, Karlstad och Örebro. Genom Kungligt 6 Brev den 31 december 1914 gavs tillstånd att inrätta en lasarettsläkartjänst för den medicinska avdelningen. ”Överläkaren på Moheds sanatorium Viktor Hedesström, blev av Kungl. Maj:t utnämnd den 12 aug 1915 och tillträdde tjänsten den 13 sept.”. (Plym Forshell, 1976) Han blev också ny styresman och därmed chef för lasarettet. Fig 2. Antalet patienter som vårdades för lunginflammation under perioden 1902-20, samt antal döda i sjukdomen. Notera det stora antalet vårdade 1918-19. Denna topp torde vara orsakad av spanska sjukan som då grasserade och orsakade många dödsfall. Av oklar anledning har så inte varit fallet i Kristianstad. 60 50 40 30 20 10 0 1902 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 Lungtuberkulos 26 33 28 45 27 35 48 36 43 41 22 16 30 27 27 16 32 28 Skelettuberkulos 33 35 24 29 36 32 25 48 27 30 25 25 25 20 21 10 18 15 Körteltuberkulos 17 29 14 26 17 27 22 14 26 19 23 26 14 34 27 12 8 28 Döda 7 3 5 10 14 12 15 11 16 10 7 3 8 9 9 8 12 7 Fig 3. Antalet patienter som vårdades för tuberkulos under perioden 1902-20. En del patienter hade alla tre formerna, andra en eller två. Antalet fall var klart lägre perioden 1910-20 än vad som registrerats under det föregående decenniet. Denna minskning, som inleddes långt innan tuberkulostatika blev tillgängligt, torde bero på förbättrade levnadsförhållandena för stora grupper i det svenska samhället. Dessa diagram bygger på journalgenomgång av Kristian Ahlström 7 År 1926 kunde en röntgenläkare, Yngve Olsson, tillsättas. ”Lasarettet hade därmed blivit vad som småningom kom att kallas normallasarett, dvs. ett sjukhus med specialiteterna kirurgi, medicin och röntgen”. (Plym Forshell, 1976) 1939 hade ytterligare specialiteter inrättats i sådant antal att man ”nu nått värdigheten av centrallasarett” (Plym Forshell, 1976). Efterhand behövdes på nytt ett större och modernare lasarett och i september 1973 kunde man flytta till ett nybyggt sådant utmed Blekingevägen, där lasarettet fortfarande är beläget. De första fem lasarettsläkarna i Kristianstad (Ahlström, 2005) 1776-1783 Kilian Stobeus d.y. Stobeus var samtidigt provinsialläkare för länet och dessutom professor i obstetrik i Lund. 1783-1796 Carl Sauer 1796-1808 Ludvig Tjelke. Tjelke fick professors fullmakt 1807, för sina ”sällsynta insigters skull”, men dog redan året därpå i ”Fältfeber” under tjänst som fältläkare. 1808-1824 Per Hagström 1824-1851 Georg Joachim Bergholz. Bergholz var också regementsläkare. Källor Ahlström K. Det var på Bergholtz’ tid. Föreningen gamla Christianstad årsskrift 2005: 20-61. Ahlström K. J. August Hedlund – läkare och visionär. Föreningen gamla Christianstad årsskrift 2010: 85-113. Ahlström K. Kilian Stobeus d.y., provinsialläkaren som blev professor. Föreningen gamla Christianstad årsskrift 2014: 35-48. Andersson T. Kristianstads hospital. Föreningen gamla Christianstad årsskrift 1985: 14-21. Olofsson C. Landstingets vårdutbildning växer fram. Föreningen gamla Christianstad årsskrift 1985: 93-95. Pallin G. Kristianstads lasarett, en kortfattad historik, bilaga till Årsberättelse 1942. Plym Forshell Y. Kristianstads lasarett 200 år. Kristianstad: Civiltryckeriet, 1976. Varmt tack till Kristian Ahlström som generöst delat med sig av sin kunskap och ställt olika källor till förfogande. 8 KLINIKCHEFER VID MEDICINKLINIKEN Viktor Hedesström 1915-34 Teofil Nordmark 1934-37 Hans Silwer 1937-62 Henning Lindholm 1962-72 Sigvard Persson 1973-90 Ola Ohlsson 1990-2000 Jesper Person 2001-05 Ibe Lager 2005-09 Stefan Nilsson 20109 DE SENASTE 100 ÅREN Helene Holmer För 100 år sedan, när medicinkliniken bildades, pågick första världskriget. Kristianstad var inte bara en residensstad med säte för landshövdingen och Hovrätten över Skåne och Blekinge, utan också en betydande militärstad med två regementen. Redan 1917 flyttades Hovrätten till Malmö, och åttio år senare, den 1 januari 1997, slogs Kristianstad län ihop med Malmöhus län till Skåne län. Samtidigt bildades region Skåne. Några år tidigare hade stadens två regementen avvecklats. Wendes artilleriregementes (A3) lokaler i Norra Åsum är idag gymnasieskola och Norra Skånes Infanteriregementes (sedemera P6) lokaler hyser Kristianstad Högskola. Stora förändringar har skett både i samhället och inom sjukvården under detta sekel, och vi har helt andra möjligheter till bot och behandling än man hade 1915. Fortsatta förändringar är nödvändiga för att vi skall kunna möta kraven från dagens patientpopulation – dock gärna i ett något lägre tempo än dagens! Första världskrigets utbrott medförde kristidsförhållanden i landet, då man inte längre kunde importera grödor från Tyskland och Ryssland. Man tvingades ransonera mat och ved och priserna steg. Befolkningen i Kristianstad uppgick till cirka 12 500, och utanför staden fanns en stor befolkning sysselsatt med lantbruk. I Sveriges officiella statistik för Allmän hälso- och sjukvård år 1915, utgiven av Kungliga Medicinalstyrelsen, kan man få detaljerade uppgifter om sjuklighet, sjukvård och veterinärmedicin i hela landet för detta år. Bland annat kan man läsa att läkare skickades till Tyskland, Frankrike och Österrike för att lära sig att förhindra spridning av smittsamma sjukdomars överförande från krigsskådeplats till civilbefolkningen. Mycket utförliga uppgifter presenteras också om hur många som vaccinerats i landets olika delar och också hur många som insjuknat i olika sjukdomar. Där är infektionssjukdomar inte oväntat de dominerande: Scharlakansfeber, Difteri, Smittkoppor, Abdominal tyfus, Rödsot (dysenteri), Akut barnförlamning (polio) och Epidemisk hjärnfeber (meningit). I Mellansverige hade man år 1915 hela 915 fall av meningit, med en mortalitet på över 50 %. Betänk att det inte fanns några antibiotika över huvud taget. De tre vanligaste dödsorsakerna i riket var lungsot, lunginflammation och ålderdomsavtyning. Dödligheten för befolkningen i Kristianstad var 1915 14/1000 invånare och år, att jämföra med strax över 9/1000 och år i Sverige idag. 10 På Kristianstad lasarett vårdades år 1915 sammanlagt 1632 patienter, varav 101 dog (tabell 1). Medelvårdtiden var 25 dagar och man hade 125 sjuksängar. Beläggningen var i genomsnitt 89 % ,och som högst 140 %. Kostnad per dag och patient var 3,39 kronor. Patientavgifterna utgjorde 21 % av Kristianstads lasaretts inkomster, resten var bidrag från landstinget (tabell 2). I september 1915 etablerades en självständig medicinklinik när Viktor Hedesström anställdes på lasarettet. Tabell 1. Vårdplatser, inneliggande patienter och vårddygnskostnader för Kristianstad lasarett, sedermera CSK. Medicinklinikens siffror anges inom klamrar. * Siffran gäller 2014 Tabell 2. Utgifter i procent för Kristianstad lasarett. * Siffran gäller enbart Medicinkliniken Jag hoppar nu raskt 50 år fram i tiden till 1965. Vi hamnar då i en tid präglad av hopp och stora framtidsvisioner, då stora landvinningar gjorts inom sjukvården. I skriften ”Årsberättelser från Centrallasarettet i Kristianstad, Mansdala sjukhem, Konvalescenthemmet i Kivik för år 1965” som jag lånat av Kristian Ahlström, tidigare överläkare på kvinnokliniken i Kristianstad, hämtas följande uppgifter: Man hade en överläkare, Henning Lindholm, och en biträdande överläkare, Sven Nilsson, anställda vid medicinkliniken. Totalt var 55 läkare anställda på sjukhuset varav knappt hälften var överläkare eller biträdande överläkare. Övrig sjukvårdspersonal utgjordes av 622 tjänster, och det fanns bland annat 10 vaktmästare, 10 personal på bandageverkstaden, 30 kökspersonal, 20 städerskor, 4 snickare/tapetserare, 1 sömmerska, 10 kontorspersonal och 6 telefonister. Kristianstad hade 1965 ca 25 000 invånare. Antal vårdplatser hade ökat till 756 för hela sjukhuset varav 143 för medicinkliniken. Medelvårdtiden hade minskat till 10 dagar för sjukhuset, och 12 för medicinkliniken (tabell 1). Dödsfallen på 11 medicinkliniken och infektionskliniken, hade minskat markant jämfört med 1915. Infektionssjukdomar och tuberkulos spelade en allt mindre roll och hjärtkärlsjukdomarna hade ökat. Sannolikt berodde detta på både bättre diagnostik och behandlingsmöjligheter med antibiotika, vilket ledde till en äldre befolkning som hunnit leva tillräckligt länge för att drabbas av hjärtkärlsjukdom. Nu till våra dagar, ytterligare 50 år senare. Staden Kristianstad har nu ca 36 000 invånare. 1973 flyttade kliniken in på CSK (läs Sigvard Persson beskrivning på sidan 14). Sedan 2013 ingår Medicinkliniken i en ny organisation, beskriven av Stefan Nilsson på sidan 43. Medicinkliniken – egentligen Verksamhetsområde Specialiserad Medicin – ingår i Divisionen Specialiserad Närsjukvård, Skånevård Kryh. De tre vanligaste orsakerna till död i Sverige är sjukdom i cirkulationsorganen, cancer och kroniska sjukdomar i nedre luftvägarna. Den största icke-medicinska förändringen i sjukvården de senaste 50 åren är datorernas intåg som både underlättar och krånglar till medarbetarnas vardag. Patientinflytandet har ökat och därmed också kraven på sjukvården. Medicinskt kan fler och fler sjukdomar botas eller lindras – ibland till höga kostnader. Jämfört med 60- och 70-talens optimism och tro på ständig ekonomisk tillväxt ställs nu hårda krav på att hålla igen på utgifterna. Expansionsmöjligheterna är därför små i offentlig sjukvård. Ändå har antalet anställda ökat påtagligt och vi är nu ca 65 läkare, 190 sjuksköterskor, 100 undersköterskor och knappt 30 sekreterare på kliniken. I tabell 2 ser man att andelen av klinikens utgifter som går till löner till medarbetare trots det är lägre än 1965, men att andelen som går till läkemedel istället ökat betydligt. Källor Karl Enghoff, Kristianstads Historia 1614-1948, Kristianstad Boktryckeri AB 1949 Kungliga Medicinalstyrelsen, Sveriges officiella statistik, allmän hälso- och sjukvård år 1915, Kungliga boktryckeriet, P.A. Norstedt & Söner 1918 Socialstyrelsen 2015, Sveriges officiella statistik, hälso- och sjukvård, Dödsorsaker 2013 Årsberättelse från Centrallasarettet i Kristianstad, Mansdala sjukhem Konvalescenthemmet i Kivik för år 1965 12 VERKSAMHETSCHEFERNAS BERÄTTELSER 13 Sigvard Persson klinikchef 1973-1990 Januari 1973 tillträdde jag tjänsten som överläkare, tillika klinikchef vid medicinska kliniken på Centralsjukhuset i Kristianstad (CSK). Det kan vara av historiskt intresse att berätta hur tillsättningsförfarandet gick till på den tiden. På basen av insända meritförteckningar uppfördes tre sökanden på förslag. Sjukhusets överläkare, varav ingen var medicinare, kom sedan med ett förslag till förord. Det hade varit rimligare att medicinska klinikens medarbetare hade fått yttra sig. Det var heller inte självklart att läkare från Göteborg skulle kunna konkurrera ut Lundensare, men så blev det. I september 1973 togs CSK i bruk. Statens planerings- och rationaliseringsinstitut (SPRI) vid Kungliga Medicinalstyrelsen hade anlitats för planeringen av medicinska klinikens mottagning och vårdavdelningar. Jag hade tillgång till ritningarna av de nya lokalerna men var förbjuden att sätta min fot i nybyggnaden, sannolikt för att inte störa det långt framskridna bygget. I augusti 1973 visades jag runt i medicinska klinikens lokaler av den dominanta sjukvårdsföreståndaren. Jag kom 5 minuter försent till guidningen, fick en rejäl utskällning för min sena ankomst, svarade med samma mynt och hade sedan inget större minne av rundvandringen. Den 3 september 1973 flyttade samtliga kliniker och servicediscipliner in i de nya lokalerna. Vi hade minskat antalet inneliggande patienter som skulle flyttas. Sjukhusdirektören Sten Övergaard hade marin utbildning och liknade förflyttningen vid en militär operation. Flyttningen var välplanerad och gick bra. Väl på plats i de nya lokalerna dök problemen upp. Medicinska mottagningen hade läkarexpedition för en överläkare och tre biträdande överläkare. Övriga läkare skulle som all annan personal ha ett klädskåp i källaren. De saknade en fast arbetsplats. Ingen kunde dessutom förutse den expansion i antalet läkare, som skulle komma. Jag fick lägga mycken tid på att skapa utrymme för det ökande antalet medarbetare. Patientmottagningen skedde i s.k. mottagningsmoduler, som bestod av en expedition omgiven av två undersökningsrum. Telefontiderna var planerade på följande sätt: Läkaren hämtade sin journalhög på sekretariatet, och gick sedan till en box i källarplanet och besvarade sina telefonsamtal. Antalet vårdplatser på medicinska kliniken minskades från 150 till 120. Detta baserade sig på en undersökning av beläggningen på medicinska kliniken några år 14 tidigare. Man fann då att ca 30 av de inneliggande patienterna var s.k. klinikfärdiga och väntade på plats på långvården eller vårdhem. Alltså reducerade man antalet vårdplatser på medicinkliniken innan långvårdskliniken och kommunerna kunde ta hand om dessa patienter. Mönstret känns igen även idag. Följden blev att vi hade en konstant och svår överbeläggning på de medicinska vårdavdelningarna. Först efter mycket arbete och tillmötesgående av rehabiliteringsklinikens klinikchef Sven-Olov Ohlsson fick vi överta deras vårdavdelning. Ohlsson ville ha en mera psykiatriskt inriktad rehabilitering, men det dröjde något år innan hans önskemål realiserades. Sigvard Person (till höger i bild), klinikchef vid Medicinkliniken på CSK, i samtal med Anders Bjelle, professor i reumatologi i Göteborg. Denne var i augusti 1989 i Kristianstad med anledning av ett styrelsemöte i Svensk Reumatologisk Förening, som Ido Leden på reumatologsektionen var värd för. Foto: Ido Leden SPRI ansåg sig inte ha kompetens att planera laboratoriedisciplinernas lokalbehov. Dessa utformades istället tillsammans med utnämnda klinikchefer eller regionspecialiteten i Lund. Detta förklarar den stora skillnad som fanns i lokalutrymmet mellan medicinkliniken och servicedisciplinerna. Jag har alltid varit stor anhängare av servicedisciplinerna. För att kunna bedriva bra sjukvård är vi beroende av bra och välutrustade laboratorier. CSK:s servicediscipliner hade dessutom kompetenta och driftiga företrädare. Från Sahlgrenska sjukhuset var jag van vid att man inte kunde utnyttja de senaste undersökningarna om inte patienten ingick i ett forskningsprojekt. Att plötsligt kunna använda de moderna undersökningarna på ”vanliga” patienter var en positiv överraskning. 15 Läkarna från de olika servicedisciplinerna deltog också regelbundet i vår efterutbildning, som ofta var kopplad till aktuella diagnostiskt svåra fall. Fem vårdplatser var planerade på en hjärtintensivbehandlingsavdelning (HIBA). På grund av personalbrist kunde denna avdelning inte öppnas. Patienter med hjärtinfarkt placerades i stället på IBA (intensivbehandlingsavdelningen), som sedermera kallades IVA och sorterade under anestesikliniken. Hjärtinfarktpatienter behandlades med sedvanliga IVA- rutiner. Detta innebar ventrikelsond vid kräkning (som ofta var morfinframkallad) och urinkateter för kontroll av vätskebalansen. Efter några dagar överfördes patienterna sedan till vårdavdelningen, ofta med en kateterframkallad urinvägsinfektion. Jag försökte ändra dessa rutiner utan framgång. En halv Göing hade inget att sätta upp emot finsk sisu. September 1974 kunde vi bemanna HIBA. Jag hade tjänstgjort hos Lars Werkö på Sahlgrenska sjukhuset och var någorlunda uppdaterad i skötseln av hjärtinfarktpatienterna. Avdelningsföreståndaren Elisabeth Mattsson, som hade vårdat hjärtpatienterna på IBA, stod bl.a. för utbildningen av personalen på HIBA. Hon stod för värdefull kompetens och kontinuitet. Först 1980 kom Ola Ohlsson till oss som kardiolog och ledde sedan, vid CSK, den snabba och fantastiska utveckling, som då påbörjades inom kardiologin. När jag kom till CSK 1973 fanns två biträdande överläkare, Jan-Erik Nilsson och Ragnar Skölling, på medicinska kliniken. Båda var kunniga, erfarna och lojala invärtes medicinare med stor arbetskapacitet och uppskattade av sina patienter. Jan-Erik Nilsson blev vår allergolog och ansvarade för allergilaboratoriet, som blev ett föredöme i regionen. Allergiverksamheten överfördes senare till den lungmedicinska sektionen. Jan-Erik avlastade mig dessutom som biträdande klinikchef. Han hade en moralisk resning, som bl.a. tog sig uttryck i att han avstod från sin överläkarutnämning till förmån för att kliniken skulle kunna anställa en disputerad och mycket kompetent medarbetare i Sten Olle Larsson. Den karismatiske Ragnar Skölling fick ansvar för gastroenterologisektionen. Neurologsektionen hade 15 vårdplatser och en överläkare. Till överläkartjänsten lyckades jag knyta en av södra Sveriges duktigaste kliniska neurologer, P G Jeppsson. På 1970-talet fanns som undersökningar för kliniskt bruk endast EEG, liquorundersökning, luftskalle och färgskalle. Anamnes och nervstatus var grunden för diagnostiken. De terapeutiska möjligheterna för de olika neurologiska sjukdomarna var dessutom begränsade. 16 Min uppfattning var att på länssjukhusnivå skulle det finnas välutvecklade sektioner (subspecialiteter) som samordnades av en medicinklinik. På 1970-talet fanns det inga ekonomiska begränsningar i planeringen av sjukvården. P G Jeppsson strävade efter att göra neurologsektionen till en självständig klinik med egen jourtjänst. Han liknade medicinkliniken vid en dinosaurie: stor kropp och litet huvud! Jeppssons kommentar var kort och rolig: Giftet sprider sig. Utvecklingen inom sjukvården med stora besparingar inom sjukvården med början på 1990-talet har dock visat att min inställning var riktig. Omställningen blev mindre smärtsam. I samband med att sanatorieverksamheten vid Broby sjukhus lades ned, skapades en lungmottagning på CSK. Även inom denna specialitet fanns en strävan efter att skapa en självständig klinik. Så småningom omvandlades denna mottagning till en välfungerande lungmedicinsk sektion med vårdplatser. En av mina största insatser som klinikchef var att rekrytera Ido Leden till den reumatologiska sektionen. Vi drog åt samma håll. Jag kunde hjälpa honom att få resurser och vidareutveckla den reumatologiska vården. Han var i landet banbrytande med att vidareutbilda primärvårdsläkarna i reumatologiska sjukdomar, så att patienter med reumatiska sjukdomar kunde få ett snabbt och korrekt omhändertagande. Tyvärr har i besparingsivern denna konsultverksamhet rationaliserats bort. Det var dock inte självklart att CSK skulle få en reumatologisk verksamhet på 1970-talet. I Vejbystrand fanns Kronprinsessan Viktorias Kustsanatorium, som hade ett sinande patientunderlag. En viss rehabiliterande verksamhet med bassängträning och sjukgymnastverksamhet hade startats. De stora byggnaderna kunde icke utnyttjas rationellt. Kurortsbehandling för reumatologiska sjukdomar var vid denna tidpunkt fortfarande aktuell. De starka landstingspolitikerna i Ängelholm ville att länets reumatologiverksamhet skulle förläggas till Vejbystrand. Stöd för sin uppfattning hade de fått av landstinget rådgivande läkare, som tillika var chefsläkare vid Ängelholms lasarett och klinikchef vid kirurgiska kliniken, Bertil Olow. Jag blev kallad till ett möte med sjukvårdsnämnden. Jag påpekade att utvecklingen inom reumatologin krävde ett nära samarbete med servicedisciplinerna och att detta endast fanns på CSK. Bertil Olow höll ett laddat inlägg där han angrep CSK, som skulle ha allt. Jag frågade honom om han gjorde sitt inlägg som rådgivande läkare till landstinget eller chefsläkare i Ängelholm. Han var ärlig nog att säga att det var det sistnämnda. Kampen om resurserna stod framförallt mellan CSK och Ängelholms lasarett. Det gällde framförallt de dyra investeringarna inom röntgenspecialiteten. Det 17 CSK fick, skulle även Ängelholms lasarett ha. I nordvästra Skåne fanns starka landstingspolitiker, som kunde hävda det egna sjukhusets intresse. Det nära geografiska läget till universitetssjukhuset i Lund gjorde det dessutom naturligare för Ängelholmskollegerna att hellre skicka patienterna till Lund än till länets centralsjukhus. Ängelholmskollegerna kallade Kristianstad för Fjärran Östern, vi kallade dem för Vilda Västern. Den njurmedicinska specialiteten med dialysverksamhet förlades till medicinkliniken i Hässleholm, där klinikchefen Mats Ekberg innehade specialistkompetens i njurmedicin. Detta var ett beslut av landstingets politiker och stärkte Hässleholms lasaretts status. Den operativa verksamheten med sin intensivvård på CSK behövde emellertid ofta konsultera en njurmedicinare på plats. Vi löste problemet genom att anställa en njurmedicinare med bred invärtes medicinsk kunskap, Björn Rogland. Samarbetet med administrationen var som regel bra. De lyssnade på våra önskemål och vi fick ofta det stöd vi behövde. Endast vid ett tillfälle kärvade det. Genom att spela ut de olika klinikerna och personalgrupperna mot varandra, höll en administrativ chef på att förstöra det som var CSK:s adelsmärke: arbetsglädje och vänlighet. Vi var fyra klinikchefer, som uppvaktade sjukvårdsnämnden och bidrog till att vederbörandes tjänstgöring vid CSK blev en parentes. Äskandet om nya tjänster, ombyggnader och apparater gjordes i den årliga budgeten, som sedan behandlades i sjukhusadministrationen och fastställdes i den politikerdominerade sjukhusdirektionen. Nackdelarna med detta system framgår av följande ärende. Medicinklinikens önskemål om att inrätta en dusch för isolerade och långtidssjuka leukemipatienter avslogs då det vägdes mot den tekniska avdelningens äskande om inköp av en lövsug. Från ledningshåll diskuterade man möjligheten att låta klinikerna ha en egen budget. Medicinska kliniken utsågs till en försöksklinik med rambudget. En ekonom från administrationen, klinikföreståndaren och klinikchefen träffades regelbundet för att diskutera besparings- och rationaliseringsåtgärder. Huvuddelen av detta arbete gjordes av medicinska klinikens duktiga klinikföreståndare, Viveka Dettmark, som hade stor arbetskapacitet och var ekonomiskt intresserad. Vi lyckades minska driftskostnaderna under försöksåret med ca 400 000 kr. Belöningen var att vår budget nästa år reducerades med hälften av den besparade summan. Kirurgiska klinikens budget ökades däremot. Min vän och trätobroder Lars Thulin på kirurgiska kliniken hade ett annat förslag till lösning av problemet: Jag investerar mig ur krisen! Min egen utbildning kan vara ett exempel på utvecklingen inom invärtesmedicin. I 18 början av 1970-talet skulle man känna till de flesta invärtes medicinska sjukdomarna. Jag var specialistkompetent i invärtesmedicin, kardiologi och endokrinologi men kom att ägna mig åt hematologi och lymfom. Den fantastiska utvecklingen inom de olika specialiteterna visar behovet av subspecialisering. Tyvärr leder detta ibland till en sämre baskunskap i invärtesmedicin. Detta kan i sin tur leda till att det dröjer innan patienten remitteras till rätt specialitet. Vägen dit kan innebära ”onödiga” undersökningar och ökade sjukvårdskostnader. Av Nils Söderström, sedermera professor i invärtesmedicin i Lund, hade jag lärt mig att bedöma benmärgspreparat och finnålspunktat från olika organ. Jag hade skrivit min doktorsavhandling på finnålspunktion av strumor. På CSK bedömde jag benmärgspunktat och finnålspunktat från olika organ och palpabla resistenser. I bästa fall kunde man ha en diagnos eller vägledning för den vidare utredningen redan efter att par timmar. Detta var möjligt tack vare att Nils Tryding på medicinska kemiska laboratoriet ställde upp med lokaler och laboratoriepersonal, som färgade preparaten. Vi skötte den krävande behandlingen av leukemipatienterna på CSK. Detta var möjligt tack vare en fantastiskt duktig personal på avdelning 123 och min medarbetare Lars Timberg. På mitt initiativ anställdes en onkologkonsult från onkologiska kliniken i Lund. Tjänsten betalades av CSK och var knuten till Lund. Tre dagar i veckan tjänstgjorde onkologen vid CSK. Min tanke var att onkologen skulle föra ut kunskap till CSK och delta i våra patientinriktade konferenser. Fler patienter skulle kunna behandlas på hemortslasarettet. Klinikchefer av min årgång brukade sitta kvar som klinikchef till sin pensionering. I slutet av 1980-talet började huvudmannen starta chefsutvecklingskurser. Efter att ha deltagit i ett par sådana insåg jag, att yngre kolleger hade större utbyte av dem än jag. Jag lämnade klinikchefskapet till Ola Ohlsson tre år före min pensionering. Under dessa tre år ägnade jag mig helt åt patientvård. Jag hade en personlig sekreterare, som snabbt skrev ut journalanteckningarna och skötte kontakten med patienterna. Dessa tre år kom att bli de bästa i min sjukvårdande verksamhet. 1993 fanns det överskott på läkare och det var aldrig aktuellt att jag skulle fortsätta på CSK. Jag upptäckte att det fanns ett liv utanför sjukhuset. Som volontär arbetade jag i tre perioder i olika delar av Afrika för Rotary Doctor Bank. Att få ställa en 19 diagnos på patienterna utan tillgång till röntgen och laboratorieprover och sedan bota dem gav mig en endorfinkick. Det gav mig dessutom en värdefull insikt i hur privilegierade vi är i Sverige med den sjukvård, som vi har så lätt för att kritisera. 20 Ola Ohlsson klinikchef 1990-2000 Min företrädare i ämbetet, Sigvard Persson, hade säkerligen en törnbeströdd väg att vandra för att skapa den framgångsrika och välordnade klinik, som jag ombads ta över. Tror heller inte att hans företrädare hade samma bekymmer med olika administrativa pålagor. Jag vet också att mina efterträdare inte heller har haft det lätt. Överlevnadstiden för klinikchefsuppdrag avkortas numera successivt. Sigvard Perssons avhopp från chefsstolen kom tämligen abrupt julen 1989 och jag minns än i dag då han kom in på mitt rum och meddelade att ”nu får du ta över, jag är trött på detta”. Vi hade följts åt på flera klinikchefsmöten alltsedan han 1986 föreslog att jag skulle bli chef för akutmottagningen. Jag inser nu i efterhand att detta var ett led i en långsiktig, ”lömsk plan” där han på ett elegant och diskret sätt skolade in sin efterträdare. Intet ont anande slutförde jag flera ledarskapskurser och följde med på klinikchefsluncher. Det var intressant, men när kraven på ekonomisk redovisning och sparprogram tog fart i mitten av 80-talet tedde sig chefstjänsten något mindre attraktiv. En klinikchef på den tiden hade alltid full klinisk verksamhet – ett av mina villkor för att jag skulle ta uppdraget. Klinikcheferna blir arbetsgivare Tveklöst hände något omvälvande under 80- och 90-talen. Klinikcheferna hade fram till dess haft samma anställningsförhållande som andra läkare, man hade således ingen särställning när det gällde vem som var arbetsgivaren – det var landstinget och distriktsnämnden. Klinikchefstjänsterna var en tillsvidareanställning och att få en sådan tjänst på ett stort centralsjukhus var toppen på karriärstegen. I en handvändning ändrades dessa förutsättningar när klinikcheferna plötsligt blev arbetsgivare. Man fick visstidsförordnande och kunde i princip avsättas närsomhelst, framför allt om man inte höll de ekonomiska ramarna. Jag insåg snabbt att nu gällde det att ha kvar sin kliniska erfarenhet, precis som min företrädare och inte hänge sig åt administration mer än nödvändigt. Medicinkliniken hade hunnit växa sig stor under Sigvard Perssons ledning och min första åtgärd var att sektionera kliniken. Syftet var inte att tillåta att sektionerna blev självständiga enheter, snarare tvärtom. Avsikten var att alla skulle känna sig 21 delaktiga i helheten, men samtidigt utveckla sin egen grenspecialitet. En internmedicinsk klinik har ett stort jouråtagande, då 90 procent av alla akuta ambulansfall tillhör internmedicinen. Samtidigt kommer många multisjuka patienter till akutmottagningen och då gäller det att vi alla har kunskaper och erfarenheter som gör att vi håller bredden i vår specialitet, inte bara djupet inom eget intresseområde. På jourtid och under helger skall en gastroenterolog kunna hantera en akut hjärtinfarkt eller stroke, en kardiolog skall kunna hantera en knepig tyreotoxisk kris eller ett skov av ulcerös colit. Så skall en medicinklinik fungera och det gjorde den på CSK. Besparing och neddragningar Anmodan om besparing har cirkulerat i luften så länge jag kan minnas. Första gången jag hörde det på allvar var på ett klinikchefsmöte i mitten av 80- talet då jag var chef på akuten. På ett lunchmöte gav sjukhusdirektör Övergaard på sitt tydliga militäriska sätt order om att “nu gäller det besparingar - ingen kommer att gå fri”. Jag antog att allt var som vanligt och gick hem till kliniken efter uppläxningen och meddelade att ”vi kör på som vanligt”. De som överskred budgeten fick en reprimand, nästa år fick man något ökad budget som plåster på såren och sedan löstes alla problem. De som sparade däremot, fick ytterligare sparbeting året efter och kom på så vis in i en ond cirkel. Övergaard var en mycket bra sjukhuschef, korrekt och vänlig och hade stor erfarenhet med sig i bagaget när han kom till CSK. Naturligtvis hade han kniven på strupen från högre ort – spelet inom landstingsvärlden har med åren blivit allt tydligare enligt symboliken katten på råttan, råttan på repet. Även om det inte var möjligt för katten att få fatt i råttan skulle besparingen ändå genomföras. Orättvisorna mellan klinikernas budgetramar var många gånger fullständigt absurda. Medicinkliniken, vars patienter i ungefär 90 procent kom från akutmottagningen, fick sparuppdrag, som i stort omöjliggjorde en dygnetruntverksamhet på akutmottagningen. När jag tillträdde som klinikchef hade sjukhuset en ny chef, Ulf Strömer. Han hade varit en drivande kanslichef på landstinget och började på sjukhuset med stora ambitioner att fullfölja de order han hade fått från landstingsledningen. 22 På det lokala planet var vi underställda distriktsnämnderna. Distriktsnämndens ordförande, polisen Karl-Erik Efverman, hade stor förståelse för våra svårigheter att genomföra budgetneddragningar men gav mig rådet att försöka så gott det går. Att övertrassera sin budget var ingen dödssynd, bara man kunde motivera sitt handlande. Realistiska besparingskrav? Efverman och jag blev med tiden goda vänner med ömsesidig förståelse för varandras problem. Han ersattes i samband med ett politiskt majoritetsskifte av Lars Ohlin som distriktsnämndens ordförande. Den senare var en herre med stor beslutskapacitet, ingalunda så välövertänkta, men jag gillade honom och skyllde därför hans beslut på dåligt underlag från tjänstemännen. Förvaltningen försökte med alla medel genomföra besparingar. En av de många mindre övertänkta vara att stänga hjärtintensiven på somrarna liksom att regelbundet komma med propåer om att minska antalet vårdplatser på medicinkliniken, trots ständiga överbeläggningar. Under en period gick man in med besparingsyxan på röntgenavdelningen. Man hade fått för sig att om vi minskade antalet vårdplatser så behövdes inte lika många tjänster på röntgenavdelningen. De periodvis långa väntetiderna på röntgenavdelningen permanentades och patienterna blev kvar på avdelningarna i väntan på undersökningar – moment 22. På något underligt vis fick man för sig att röntgenbehovet minskade när vårdplatserna drogs ned. Patienternas röntgenbehov förväntades således att försvinna. Det hårdnande klimatet blev allt tydligare. Vår roll som Centralsjukhus ifrågasattes starkt av övriga sjukhus i Kristianstad läns landsting. Det gjordes nya ekonomiska beräkningar och starka politiska krafter från Ängelholm krävde en omfördelning av budgetmedel till nordvästra Skåne. Redan under Sigvard Perssons tid infördes så kallade sektorsråd, där man tvistade om var olika patienter skulle vårdas. Även dessa möten var minst sagt animerade och försvann först när vi bildade storregionen Skåne. Under åren satt jag i otaliga utredningar om samarbete mellan sjukhusen, liksom förslag om uppdelning av patienter mellan sjukhusen i olika diagnoskategorier. Allt detta skrinlades, men uppenbarligen har man inte tagit lärdom av några erfarenheter i och med dagens märkliga uppdelning och sammanslagning av sjukhusen. 23 En annan märklig episod som jag minns var på ett internat i Brösarp, där samtliga klinikchefer samlades för att spara ihop ett visst antal miljoner kronor. Detta fördelades procentuellt ut på klinikerna, utan minsta hänsynstagande till verksamhetens innehåll. På enklaste sätt skulle en klumpsumma divideras med antalet kliniker. Besparingsuppdraget som ålades medicinkliniken innebar i stort sett att akutverksamheten skulle halveras, vilket var en omöjlighet med samtidigt krav på bibehållet akutuppdrag. Dessutom fick vi ta över delar av infektionsklinikens jourer då “vi ändå var uppe och arbetade” och infektionskliniken skulle ju spara. Vi skulle även åläggas att ta hand om deras inneliggande patienter nattetid. Mötet avslutades med en omröstning genom handuppräckning vad de andra klinikcheferna ansåg om vårt besparingsuppdrag. Jag var den ende som röstade emot förslaget om medicinklinikens besparing och fick åka hem ett antal miljoner kronor fattigare. Besparingskalkylen skulle lämnas in inom en månad. Klinikledningen författade ett svar med åtföljande konsekvensbeskrivning. Sedan hörde vi inget mer och jag vet faktiskt inte hur det gick med besparingsuppdraget heller. Vi fortsatte vårda patienterna som vanligt såväl på akuten som på medicinavdelningarna och utvecklade verksamheten på bästa sätt inom alla sektioner. Till slut fick även infektionskliniken ta hand om sina egna inneliggande patienter nattetid och även försöka hålla sig vakna ända till kl. 22 på kvällen. Cheferna i sjukvården Sjukhuscheferna under min klinikchefstid - Sten Övergaard, Ulf Strömer, Dirk Müller, Barbro Ohlsson, Jan Svanell, Håkan Rundberg och Ann-Sofi Bennheden hade alla hög ambitionsnivå, dock med varierande framgång. Direktiven från landstingsledningen var ingalunda ett under av konsekvens, så det hade förmodligen inte blivit någon större skillnad oavsett hur många chefer vi fick till sjukhuset under de här åren. Problemen inom landstingsvärlden var ungefär samma som på sjukhusen, ideliga byten av landstingsdirektörer, nya pålagor och utredningar, som sällan ledde till något positivt vare sig för verksamheten eller patienterna. Den som satt längst som landstingsdirektör under min klinikchefstid var Thorsten Thor. Han kom från SPRI som direktör och hade ett stort kontaktnät. En beslutsmässig herre, som var mycket uppskattad ledare i Landstingshuset, där han samtidigt åtnjöt stor respekt. Hans sociala kompetens och nära kontakt och 24 prioritering av verksamheternas arbete var uppskattad av oss kliniker. Vi blev också med tiden mycket goda vänner och hade personlig kontakt långt efter hans pensionering. Dessvärre föll han offer för en felaktigt utförd galloperation på ett Stockholmssjukhus och avled i sviterna av detta. En ödets ironi som drabbade en man som ägnat hela sitt liv åt att verka för säker och effektiv sjukvård. Allianser och kliniksammanslagningar För att åstadkomma besparingar infördes något som man kallade allianser. Vi bildade allians med Hässleholms medicinklinik. Vad detta innebar i praktiken var det ingen som förstod. Mats Ekberg, klinikchef i Hässleholm, gammal god vän från Malmötiden och nefrolog, och jag kallades till samma besparingsmöten. Vi gick hem från mötena, försökte erinra oss vad vi skulle göra och gjorde så gott vi kunde. Resultatet blev som vanligt, det var patienternas behov och verkligheten som styrde utvecklingen. Vi hade ingen gemensam ekonomi och hade båda betydande bekymmer med stora överbeläggningar och långa väntetider. När allianstanken hade hållit på ett par år glesades mötena ut och allt arbete som lades ned kring detta rann ut i sanden. Nästa steg var att slå ihop klinikerna och kalla det för medicinkliniken KristianstadHässleholm. Nu såg man framför sig stora möjligheter till neddragningar av personal! En sammanslagning var påbörjad inom ortopedin. Enkelt – akut ortopedi till Kristianstad, elektiv ortopedi till Hässleholm. Nu kunde väl medicinen göra detsamma? Nya utredningar, möten, papper och åter papper som förmodligen ingen läste. Jag var naturligtvis stark motståndare att ta över ytterligare en klinik och funderade på att hoppa av i det läget. För att komma undan med äran i behåll sökte jag en professur i kardiologi i Norge. Jag hade i min avhandling som huvudtema skrivit om hemodynamiska och metabola förändringar i samband med tidiga faser av hypertoni. Vid Universitetssjukhuset i Bergen fanns en doktorand som kopierat en del av mina data med den norske professorns goda minne. Jag påpekade plagiatet i flera skrivelser men fick aldrig något svar. Jag var inte ens refererad i hans avhandling. Tyvärr, eller kanske jag skall säga tack och lov, kom jag inte med i förslagsrummet för tjänsten. Om det berodde på min vetenskap eller på att nämnde norska professor var sakkunnig låter sig ej förklaras, kanske det var båda faktorerna. Jag övertalades av läkarkollegiet och mina lojala medarbetare i klinikledningsgruppen, chefssekreteraren Agneta Wilson, biträdande klinikchefen, Jan-Erik Nilsson, Ibe Lager och klinikföreståndarna Viveca Dettmark och Eva Persson, att söka tjänsten som chef för Kristianstad/Hässleholmskliniken – och fick den. 25 Neddragning med 17,5 läkartjänster och “fackeltåget i Hässleholm” Chefskapet innebar att jag efter kort tid fick i uppdrag att göra mig av med 17,5 läkartjänster. Man tyckte att eftersom vi nu var en klinik så behövde den inte vara så stor. Jag protesterade och kontrade med att jag kunde klara delar av besparingen om vi lade ned medicinjouren i Hässleholm, där man precis satt spaden i marken för att bygga en ny akutmottagning. Samtidigt klagade kollegorna i Hässleholm högljutt på sina täta jourer. Om de nu i stället delade på jouren med oss på CSK och man stängde akuten i Hässleholm kl. 19 hade alla fått det lättare. Vi var ju en gemensam klinik! Mina tankar nådde pressen med feta rubriker. Lars Olin ringde mig upprörd och påpekade strängt att jag absolut inte fick komma med sådana idéer - “jag vill inte ha fler fackeltåg i Hässleholm på grund av dina uttalanden i pressen, förresten på måndag skall jag ha namnen på den 17 läkare som skall varslas!” Lars Olin var egentligen en mycket hygglig och jovialisk politiker. Jag har under åren lärt mig skilja på sak och person och även han och jag blev med tiden vänner. Han fick dock inte sina 17 namn den måndagen - han fick dem inte alls. Jag manövrerade i stället frågan på ett annat sätt. Hur bar jag mig åt? Eftersom mitt schackdrag inte var helt ärligt föredrar jag att behålla hemligheten för mig själv. Brottet är preskriberat och kliniken klarade sig med i stort sett oförändrad bemanning. Under en period blev jag ombedd att ta över hudkliniken, då två synnerligen kompetenta kollegor aviserade att de skulle sluta. Glad i hågen och tydligen utan fullt omdöme accepterade jag uppdraget. I efterhand har jag fått veta att det väckte stor uppmärksamhet i dermatologkretsar i landet, att en medicinchef hade tagit över en hudklinik. Resultatet av det korta äktenskapet blev dock det bästa - jag vet inte om det var min närvaro som fick kollegorna att ändra sig och stanna kvar i blotta förskräckelsen. Jag blev i alla fall befriad från uppdraget och ordningen återställdes på hudkliniken som sedan blev en av de mest framgångsrika i landet med i stort sett inga väntetider. Allt detta utan någon som helst inblandning från min sida. Strategier och andra projekt Som klinikchef överöstes man med papper med olika strategier och blanketter som skulle fyllas i. Min utgångspunkt var att vänta med att svara så länge som möjligt. Fick jag ingen påminnelse så var förfrågan av intet värde, hörde man av sig fick 26 min sekreterare börja leta i papperskorgen. Min papperskorg kallades under många år “det runda arkivet”. Taktiken innebar dock att jag upplevde mig ha mindre pappersgöra än andra och kunde ägna mig åt patienterna i stället. Ideliga påbud kom från landstingsledningen, Strategi 90 - av oss kallad Tragedi 90, detta följdes av Strategi 99 osv. Under en period var QUL det absolut viktigaste som sjukhuset skulle syssla med. Begreppet står för Kvalitet, Utveckling, Ledarskap. Jag antar att påbudet utgick från högre ort. På CSK togs detta på blodigaste allvar. Alla kliniker skulle prioritera QUL, mottagningar stängdes ner, avdelningarna gick på sparlåga med jourbemanning. Varje kliniks ledningsgrupp stängdes in på internat och man hade en modell som hette Strömma Kraftverk, som vi skulle ta efter och lära oss av. Kraftverkets lyckosamma QUL-projekt skulle överföras på sjukvården på CSK. De klinikchefer som inte följde detta kunde se sig om efter annat jobb. Alla klinikchefer lydde order och levererade omfattande rapporter på 25- 100 sidor. Jag hade dock varit med så länge och meddelade mina sektionschefer att jag tar hand om allt själv, vi jobbar på som vanligt med patienterna. Förskräckelsen spreds i min ledningsgrupp: “vad skall han nu hitta på”? Jag försökte sammanfatta projektet mycket kort, skriva mycket om ingenting och invagga läsaren i tron att det ändå står något som har med saken att göra. Min rapport blev en enda A4- sida, med även för mig, fullständigt obegripligt innehåll. Vad blev resultatet? De kliniker som hade stängt ner sjukvården under en vecka hörde ingenting, jag hörde ingenting, av detta blev ingenting. Om hela sanningen skall fram så fick jag dock en förfrågan om jag ville delta i en tävling om bästa QUL-projekt, men jag avstod från att delta i den tävlingen! Dags att lämna klinikchefsuppdraget När jag efter många år överlämnat stafettpinnen till min efterträdare finns det anledning att reflektera över vad som åstadkommits? Jag har snabbt bläddrat igenom alla pärmar med brev, skrivelser och protokoll - ja allt finns faktiskt bevarat. Jag tror inte att jag satt några djupare spår i historien. Ibland blir jag dock påmind av kollegorna om en händelse, trots att det är snart 15 år sedan jag avgick som chef. Vissa kliniker hade infört stämpelklocka, det skulle vara ett sätt att visa hur mycket man jobbade - inget annat sades det. Jag ville under inga som helst förhållanden införa detta på vår klinik. Vårt fria arbete under ansvar hade alltid skötts och det 27 fanns ingen anledning att ifrågasättas nu heller. Jag fick dock inte kollegorna med mig. Stämpelklockan infördes och där gick de sista resterna av vårt fria yrke. Nu blev vi arbetare vid löpande bandet. Jag vet att man ångrar sig nu – men å andra sidan hade det nog införts förr eller senare oavsett vad jag ville. Alla jobbade hårt, vi hade kul och arbetade för samma sak. Vi producerade högklassig sjukvård, angelägna om att ta hand om patienterna på bästa sätt. Vi hade en välkänd förnämlig vidareutbildning på kliniken och fick högsta betyg på de nationella granskningarna av specialistutbildningen. Vi började också ta emot medicine kandidater från Malmö, som gjorde delar av sin praktiska kliniska tjänstgöring hos oss. År 2000, efter 10 år som klinikchef plus 4 år i samma roll på akutmottagningen, kände jag mig färdig med chefsarbetet. Jag är nog alldeles för mycket kliniker i själ och hjärta för att finna administrativa rutiner stimulerande och roligt i längden. Det var en ömsesidig glädje från såväl förvaltningen som undertecknad när Jesper Persson, omvittnat duktig kliniker och erfaren chef från Malmö och Trelleborg, värvades som min efterträdare. Vi hade från början bästa samarbete och har det fortfarande som inspektörer för ST-utbildningen i landet. En märklig reaktion från förvaltningen och beslutsfattare är hur lätt en ny chef kan få sina förslag accepterade. Det jag hade stångats blodig för fick Jesper plötsligt igenom med orden från förvaltningen - “mycket intressant, detta får vi ta hänsyn till”. Lärdomen: en klinikchef bör idag sitta högst två fyraårs perioder, sedan är man förbrukad. Vad hände sedan? I samband med att jag avgick som klinikchef, fick jag erbjudande om en deltidsprofessur på Högskolan. Jag hade hunnit med att handleda två doktorander, skrivit en hel del artiklar och förklarades av sakkunniga som kompetent när det gäller de vetenskapliga artiklarnas mängd och innehåll liksom pedagogisk och administrativ erfarenhet. Professuren, plus ordförandeskapet i Region Skånes Läkemedelsråd, samt att jag då även var ordförande i det nationella Läkemedelsrådet, var en fantastisk utmaning vid sidan av det ordinarie kliniska arbetet på deltid. En av mina kollegor på kliniken, frispråkig och stor motståndare till allt vad administrativa rutiner heter, fick ett ärende från Landstingets Patientnämnd på sitt 28 bord. Det var en missnöjd anhörig som ständigt klagade på allt - faktiskt helt utan anledning. Vad han än svarade fick han ett nytt brev i retur med nya synpunkter och klagomål. I stället för att svara på det senaste brevet tog han fram en rödpenna och skrev på skrivelsen med stora bokstäver som svar: “NU ÄR JAG TRÖTT PÅ DEN HÄR SKITEN. ADJÖ!” Ärendet behandlades med sedvanlig procedur i patientnämnden. Karl-Erik Efverman var då dess ordförande. Han medgav att han hade svårt att hålla sig för skratt när ärendet högtidligen drogs på nästkommande sammanträde. Jag måste faktiskt erkänna att jag tänkte på dessa ord när jag lämnade sjukhuschefens rum efter vår överenskommelse att lämna uppdraget som klinikchef och med ett illa dolt leende tog nästa steg i livet. Många uppgifter var roliga under klinikchefstiden. Vi hade kul på kliniken och lättsam stämning trots alla besparingsuppdrag och märkliga pålagor. Jag tror inte att någon skulle vilja ha sin tid som klinikchef ogjord. För mig blev det definitivt en nyttig erfarenhet. Däremot är det skrämmande att man numer kräver att verksamhetscheferna inte får ha någon klinisk verksamhet. Jag kan inte nog varna kollegorna att acceptera dessa vansinnigheter. Har man som vi läkare världens mest intressanta och stimulerande yrke skall man inte tillåta sig att dömas till skrivbordsgöra resten av livet för några tusenlappar extra i månaden. Varenda klinikchef idag riskerar att snabbt blåsa av tronen. Vanligaste orsaken är att man ogillas av någon eller blir offer för den ständiga omorganisationen. Har man då inte kvar spetskunskaperna inom sitt yrke och inte har skött patienterna parallellt med chefsuppdraget är det lätt att man hamnar i byråkratins klor, och så småningom själv landar i “det runda arkivet”. Med dagens snabba omsättning av klinikchefer, och de krav som ställs avseende ekonomi och budgetramar har också uppdraget enligt min mening förlorat sin tjusning. Visst var det bättre och roligare förr – eller? 29 Ola Ohlsson avtackar Inga Ljungqvist, sjuksköterska som arbetat på natten i många år. 30 Råd till framtida klinikchefsaspiranter • En klinikchef måste hålla ihop sin specialitets alla grenar. Ingen patient får falla mellan stolarna därför att de inte har en väldefinierad sjukdom från början. • Politiker och tjänstemän kan inte styra patienternas behov via olika teoretiska modeller och omorganisationer. Det är verkligheten som styr vår verksamhet. • Orealistiska besparingskrav brukar föregås av så kallade projekt och strategier. Betydande skepsis rekommenderas när det gäller orealistiska projekt. • Se till att klinikchefsgruppen är överens. Det finns ingen politiker eller tjänsteman som kan trotsa en enig klinikchefsgrupp. • Klinikchefen skall helst vara en av klinikens mest omdömesgilla och kunniga kliniker när det gäller bredden i verksamheten. Då åtnjuter man också förtroende från sina kollegor och lägger grunden till en trevlig stämning på sin klinik. • En klinikchef får aldrig släppa sin verksamhet som kliniskt verksam läkare. Man skall deltaga i jourverksamheten och vara kliniskt aktiv så mycket som möjligt. • Klinikchefen skall vara synlig varje dag, vara först på jobbet och lämna sist på dagen. 31 Jesper Persson klinikchef 2001- 2005 Bakgrund I januari 2001 tillträdde jag som klinikchef på medicinkliniken på CSK. Möjligen var titeln då verksamhetschef, jag kommer inte ihåg – titulaturen har ju varierat genom tiderna. Tanken var nog att arbetsgivaransvaret skulle förtydligas med titeln verksamhetschef. Min bakgrund var att jag sedan 1993 varit chef på Medicinkliniken i Trelleborg. 1997 fick jag i uppdrag att skapa en internmedicinsk klinik på Universitetssjukhuset i Malmö, i vilken Trelleborgs medicinklinik skulle ingå. De stora omorganisationernas tid tog då sin början och har sedan dess – dessvärre – eskalerat bortom alla gränser. Jag tillträdde med glädje tjänsten på CSK eftersom medicinkliniken där hade ett mycket gott rykte med duktiga och välrenommerade läkare. Det var dessutom en sammanhållen klinik för hela den internmedicinska verksamheten. Detta var enligt min åsikt en förutsättning för en välfungerande verksamhet. Denna uppfattning har jag hållit fast vid trots att kunskapsmassan inom den stora internmedicinska specialiteten har accelererat och gjort det allt svårare att hålla samman kunskapsutvecklingen inom de olika subspecialiteterna. En splittrad internmedicinsk klinik leder ofelbart till fragmenterad vård med kostnadsdrivande konsekvenser som följd. Som aktiv inspektör inom internmedicin för Specialistutbildningsrådet (SPUR) är det fortfarande min vision att internmedicin ska kvarstå och utvecklas som egen specialitet. Det stora ämnet internmedicin skall ses som ett träd med gemensam stam där subspecialiteterna är grenar med många blad. Visserligen kan det ibland vara svårt att härbärgera vissa grenspecialiteter inom samma klinik. Ett exempel är kardiologi som dygnet runt kräver speciella kunskaper i ultraljudsteknik. När jag kom till medicinkliniken på CSK 2001 välkomnades jag av kunniga kollegor, som representerar alla internmedicinens grenar. Min bakgrund som internmedicinare och tidigare chef för två medicinkliniker, och mitt stora intresse för utbildningsfrågor gjorde att jag direkt kände mig bekväm i denna nya roll. Jag upplevde det också som en fördel att komma utifrån och inte ha några personliga bindningar eller tidigare erfarenheter av kliniken, vilket medförde att jag mer förutsättningslöst kunde se medicinklinikens styrkor, brister och 32 utvecklingspotentialer. Det är oftast lättare att vara ett oskrivet blad när man ska ta över en klinik. Visst lyssnar man mer på någon som man tror gott om och som inte tidigare har ridit på välbekanta käpphästar – ett öde som alla chefer utsätts för om man har varit chef tillräckligt länge. Klinikens föregående chef Ola Ohlsson, som varit chef under många år, var ett mycket bra stöd för mig, och han satt i rummet bredvid. Han la sig aldrig i hur jag skötte kliniken utan höll sig diskret i bakgrunden, men ställde alltid upp med råd och kloka, initierade synpunkter vid behov. Vi blev med tiden goda vänner och arbetar fortfarande tillsammans med SPUR-inspektioner. Humor och hjälpsamhet är guld värda i kollegiala sammanhang. Mitt första intryck av Medicinkliniken var oerhört positivt och jag minns fortfarande min stora förvåning över att man inte bara lyssnade till vad jag sa utan dessutom föreföll tycka att det lät klokt och sedan gjorde och genomförde det som vi hade kommit överens om. Jag var inte direkt bortskämd med sådant – snarare tvärtom. I mina tidigare kliniker blev det ofta palaver om både stort och smått. Min reflektion var att detta nog var en reminescens från Kristianstads gamla militärkultur. Denna tingens ordning kom tyvärr med tiden att ändras. Min vision var att leda en samlad stor medicinklinik, och för detta upplevde jag kliniken som optimal. All erforderlig kompetens fanns samlad men ändå överblickbar med korta beslutsvägar, vilket i mina ögon är förutsättningen för en välfungerande och effektiv verksamhet. Medicinkliniken var faktiskt då den största medicinkliniken i regionen eftersom andra medicinkliniker antingen var splittrade i mindre enheter eller förlagda på småsjukhusen. Kliniken var organisatoriskt uppdelad så att läkarna och sekreterarna administrerades av mig medan sjuksköterskorna och undersköterskan administrerades av en vårdenhet där Eva Persson (kallad Eva P, sedermera Eva Rosenkvist) var chef; en administrativ lösning som jag inte upplevde som ett problem – tvärtom. Denna organisation ändrades sedan, och all personal underställdes verksamhetschefen på medicinkliniken vilket givetvis skapade en hel del turbulens innan denna nya organisation satte sig. Viktiga händelser Den viktigaste ingrediensen, om man över huvud taget skall kunna leda en klinik framgångsrikt, är att regelbundet träffas och mötas inom kollegiet. Jag fortsatte och utvecklade också traditionen med morgonmöte varje morgon, gemensam röntgenrond, utbildningsaktiviter och fredagslunch inför helgen varje vecka. Kliniker som inte ser sina kolleger eller chef regelbundet varje dag löper risk att förlora sin identitet. Så detta byggde jag vidare på – traditionen fanns sedan tidigare. 33 På medicinkliniken saknades en sammanhållen strokeenhet, vilket vid denna tid klart hade dokumenterats ha en betydande effekt på utfallet för strokepatienter. Patienterna lades först in på en strokenischad medicinavdelning för akut vård, för att så småningom överföras till rehabiliterings- och geriatrikavdelning, som då tillhörde Hässleholms sjukhus. Detta medförde långa vårdtider och för sent insatt strokerehabilitering, där just tidig rehabilitering är förutsättningen för bra långtidsresultat. Efter mycket diskuterande och otaliga sammanträden fick vi slutligen en samlad enhet, och så småningom kunde vi med hjälp av nyrekryterad neurologkollega också komma igång med trombolys av stroke, något som då fortfarande var i sin begynnelse. Sammanfogning av dessa två enheter förlöpte inte komplikationsfritt, och mycket tålamod krävdes. Det är inte lätt att få två kulturer att ändra sina behandlingsrutiner och på vägen förlorades en del läkarkollegor. Det blev inte lättare av att klinikens övriga neurologer inte fokuserade på strokevård, och inte heller var beredda att ingå som en del av medicinkliniken. Vidare saknades dialysverksamhet på CSK. Av historiska skäl låg dialys och nefrologi inom Hässleholms sjukhus, vilket ur CSK:s perspektiv var olyckligt. Med en regional utredning i ryggen drev jag kravet om att CSK:s medicinklinik också skulle ha både dialys och nefrologi. Även detta var segdraget, men blev till slut verklighet. Kunniga njurmedinare fanns på CSK. Björn Rogland var en klippa, med stark CSK-solidaritet även om han fick ”flänga” mellan sjukhusen i Kristianstad och Hässleholm. Kardiologin var under stark utveckling. Coronarangiografi fanns redan innan jag kom, och PCI (Percutan Coronar Intervention)-verksamheten byggdes ut i allt större utsträckning med även akut sådan på kontorstid. Dess nya tekniker förändrade kardiologverksamheten drastiskt, nationellt och även på CSK. Under Thomas Petterssons ledning och initiativ utvecklades behandlingen av refraktär angina med EECP (Enhanced External Counterpulsation). Metoden innebär ökat aortatryck i diastole, varigenom genomblödningen i coronarkärlen förbättras, vilket i sin tur stimulerar till kollateralbildning i coronarkärlen. Terminologin var något svårsåld men Thomas Pettersson myntade begreppet Bollibompa efter ett på den tiden känt barnprogram, och genast blev det roligare – som sagt är humor och hjälpsamhet viktigt i alla samanhang. Jag kommer aldrig att glömma Thomas entusiasm för detta, och när han också berättade att hårväxten hade återkommit på tunnhåriga män, innebar detta att även ledande regionpolitiker gärna kom på besök. Arbetet ledde så småningom till ett avhandlingsarbete genom ett mycket gott samarbete med medicinkliniken i Lund. 34 Inom gastroenterologin utvecklades behandlingen av inflammatoriska tarmsjukdomar med såväl anti TNF-behandling som plasmaferes. Endoskopin utvecklades också, med nya instrument och navigationshjälpmedel. Vi gjorde upprepade försök att inlemma endoskopin till medicinkliniken eftersom detta är en internmedicinsk specialitet. Medicinkliniken hade i grunden ett mycket gott samarbete med kirurgkliniken, men våra försök till övertagande av enheten ledde dessvärre till temporära diplomatiska förvecklingar. Det blev även grus i maskineriet när sjukhuset skulle införa rökvanor som obligat sökord i journalen. Dåvarande klinikchefen på kirurgkliniken Ingemar Grybäck såg detta som ”de små stegens terror”, och när jag stöttade chefläkarens förslag med motiveringen att även kort rådgivning angående rökstopp kunde göra stor effekt blev det verbalt krig mellan honom och mig som vi båda – åtminstone delvis – upplevde som uppfriskande. Nåväl, vi åtskildes när jag slutade ”with no hard feelings”, som det heter. Självklart går det inte att nämna alla medarbetare och kollegor utan att det blir en långrandig historia och utan att någon känner sig glömd. Inom samtliga sektioner fanns eldsjälar som verkligen brann för både kliniken och sin sektion – inte minst reumatologi-, endokrin- och lungsektionerna, som samtliga bedrev en högkvalitativ verksamhet. Inom neurologin kan särskilt nämnas den enorma entusiasm som Caroline Marktorp hade för Parkinsdonpatienterna där ett välutvecklat teamarbete successivt utvecklades. Utbildning och forskning Redan under mitt första halvår som klinikchef hade Medicinkliniken på CSK ett möte med Universitetssjukhuset i Lund. De flesta ST-läkare hade tillsammans med mig ett flertal möten, för att finna former för ett forskningssamarbete. Avsikten var att ST-läkarna skulle stimuleras att arbeta med forskningsprojekt, och även på sikt disputera. Tyvärr rann detta ut i sanden av olika skäl, bl.a. avståndet till Lund och den kliniska arbetsbördan. Medicinkliniken hade ett dock flera framgångsrika projekt utöver EECP. Helene Holmer disputerade 2007 på en avhandling om brist på tillväxthormon, vilket vi på kliniken givetvis var mycket stolta över. Som studierektor hade Ido Leden en central roll i att utveckla ST utbildningen. Kliniken försökte vara ett gott föredöme i detta och man kan nog i efterskott säga att vi i mångt och mycket förebådade den författning som sedermera kom, hur ST utbildningen skall bedrivas. Ambitionsnivån var hög och framåtsyftande. Kliniskt arbete och jourarbete innebar att det inte alltid gick som på räls, men vid SPURinspektionerna har medicinkliniken alltid fått goda omdömen. 35 Denna goda tradition förs idag vidare, och vi har haft många disputerade kollegor på kliniken. För närvarande finns det två doktorander och en tredje är på gång under bl.a. Ola Ohlssons handledning. Läkemedel Under min tid som klinikchef ökade läkemedelskostnaderna dramatiskt i riket. Detta berodde på att en mängd nya, effektiva och dyra läkemedel togs fram, som alla gav dramatiska positiva medicinska effekter. Detta skedde samtidigt som allt fler synonympreparat konkurrerade ut originalpreparaten, vilket medförde att kostnadsansvaret överfördes från nationellt nivå till regionerna. I början av 2000 talet decentraliserades läkemedelsbudgeten till sjukhusen och sedan till kliniknivå. I grunden tyckte jag att detta var en mycket bra reform, som ledde till att vi på medicinkliniken kunde införa ett mycket aktivt arbete med läkemedelsuppföljningar på varje sektion. Bland de läkemedel som fr.a. kan nämnas i detta sammanhang är anti-TNF preparaten, cancerläkemedel, och neurologiska preparat mot multipel skleros. Jag minns särskilt en episod när dåvarande ekonomichefen bannade mig för att jag inte höll mig inom budgetramarna, och kunde då hänvisa till att överskridandet bl.a. bestod i ökade kostnader för lungcancerpatienter: ”Jag kan väl inte hjälpa att vi fått en stor ökning av dessa patienter och de ska vi väl behandla på bästa sätt, eller hur?” Ekonomichefen, som var en mycket resonabel man, nöjde sig med detta svar och lämnade mig sedan ifred avseende budgeten det året. Hur som helst var det en mycket inspirerande och spännande tid att arbeta inom medicinkliniken där vi i allt högre utsträckning kunde se oerhörda vinster med kraftfulla läkemedel och samtidigt minska kostnaderna genom att övergång till billigare synonympreparat. Skånsk livskraft Det sjösattes ett stort regionalt förändringsarbete i Skåne under 2004 och några år framåt, som kallades Skånsk livskraft, och där jag blev mycket engagerad som sakkunnig. Avsikten var att dela upp sjukvården i fyra delar: Närsjukvård, Specialiserad sjukvård, Elektiv opererande sjukvård och Högspecialiserad sjukvård. För CSK:s del såg jag stora utvecklingsmöjligheter, som på sikt skulle stärka både sjukhuset och medicinkliniken. Jag engagerade mig därför starkt i detta arbete. CSK hade ju en mycket stark strategisk bas i att få en högkvalitativ specialiserad sjukvård och dessutom kunde vi garantera närsjukvården god service. Det fanns många goda idéer i detta. Förändringsarbetet mottogs dock inte med någon större 36 entusiasm på medicinkliniken där kollegorna ansåg att närsjukvården skulle utarma vissa specialiserade delar av vår klinik. Dessvärre körde projektet i diket efter ett antal år. Min analys är att detta framför allt berodde på primärvårdens och kommunernas ovilja att gå in i ett gemensamt närsjukvårdskoncept. Otaliga sammanträden med primärvårdsrepresentanter slutade dessvärre med att man absolut inte kunde tänka sig att arbeta tillsammans med akutmottagningen, så att patienterna hamnade rätt från början. För egen del ledde projektet till att jag blev erbjuden att bli Hälso- och sjukvårdsdirektör, vilket jag var i 14 dagar – nytt rekord i kort karriär inom detta fält. Jag insåg nämligen snabbt att detta inte var något för mig. Konceptet innebar också att medicinkliniken alltid skulle ha husbunden bakjour, vilket medförde att jag varje måndag skulle arbeta 24 timmar i sträck. Jag steg upp klockan fem varje måndagsmorgon för att pendla från bostaden i Höllviken. Då jag arbetade även under resan blev det ett väl långt arbetspass. Som regel var det mycket patienter att ta hand om på akuten under måndagsdygnet. Å andra sidan var det mycket fin utsikt från bakjoursrummet högst upp i huset, där man dessvärre inte kunde vistas några längre stunder! Till sist Avslutningsvis vill jag betona att medicinkliniken på CSK är en mycket välfungerande klinik där jag förhoppningsvis lyckades med att fortsätta hålla ihop den internmedicinska familjen till en helhet. Självklart kan mitt selektiva minne medföra att eventuella tillkortakommanden fallit i glömska. Min målsättning var alltid att att behålla den kliniska kompetensen genom att vara bakjour varje vecka, och så ofta chefskapet tillät dessutom ha mottagning och bedriva avdelningsarbete. Detta har varit min bästa ”fallskärm” när mina administrativa uppdrag så småningom avslutades, och det var ingen som helst svårighet att återgå i klinisk tjänst, vilket jag i skrivande stund fortfarande är. Nutida organisationsförändringar åser jag med stor förskräckelse och skepsis. Jag tror inte ett ögonblick på att det vare sig är effektivt eller ur personalsynpunkt lämpligt att slå samman mindre enheter till ett konglomerat av den typ som just nu sker – KrYH (Kristianstad, Ystad, Hässleholm), eller motsvarande sammanslagningar i övriga Skåne. Enligt min mening är detta dåligt genomtänkt och innebär enbart en försämring för patienterna. 37 Min avslutande reflektion: Tacka vet jag Medicinkliniken på CSK som egen enhet, då fungerade sjukvården optimalt för patienterna och vi hade god överblick över ekonomin! Förhoppningsvis kommer även våra administratörer snart till insikt om detta. 38 Ibe Lager klinikchef 2005-2009 Året var 2005, tidig höst. Jesper Persson, verksamhetschef på medicinkliniken, slutade i och med augusti månads utgång. Jag blev tillfrågad av sjukhuschefen Ulf Kvist om att tillfälligt ta över chefskapet under hösten, och tackade ja efter viss betänketid. Den hetaste frågan denna höst var Prehospital vård (PHAT), som man politiskt hade beslutat att införa i hela Region Skåne. Grundtanken var att läkarbemannade akutbilar med specialutbildad personal skulle vara först på plats där det hände – livshotande sjukdomstillstånd, trafikolyckor och katastrofer. Vem som skulle sköta PHAT på CSK var oklart, men man hade tidigare från medicinklinikens sida angivit att ”Det prehospitala klarar vi”. Men vilka läkare var intresserade? Var skulle de utbildas? Krävdes extra anställningar? Skulle vi samarbeta med andra kliniker? Det var många frågor som dök upp och antalet möten ökade. Vi lyckades tillsammans med anestesi- och kirurgklinikerna bygga upp denna typ av akutverksamhet vid sidan av den ordinarie akutvården. I början av november 2005 startade verksamheten med jourpass dagtid. Specialiserad utbildning av läkarna skedde på anestesikliniken. Det var en entusiastisk grupp läkare som startade upp verksamheten, och CSK blev först i Region Skåne att få den att fungera praktiskt. Det gjordes mycket förtjänstfullt arbete, och medicinklinikens medarbetare stod för medparten av detta. Dygnet runt-verksamhet inleddes i januari 2006. I slutet av samma månad kom frågan från sjukhusledningen om jag ville fortsätta som verksamhetschef i ”cirka två år framåt”. Det blev en något längre period. Vad hände sen? Ganska mycket får man påstå. Det som hela tiden var i centrum var ekonomin i Region Skåne. När regiondirektören tillfrågades om vilket som var viktigast, patientsäkerheten eller ekonomin blev svaret ”på första plats kommer patientsäkerheten och på första plats ekonomin”. Det blev många och långa möten om det ekonomiska läget för CSK och medicinkliniken. Hur kunde man få ned kostnaderna? Använde vi för dyra läkemedel? Den senare frågan blir ju mer och mer aktuell. Allt effektivare men samtidigt dyrare läkemedel tas fram. En mycket stor framgång var ny behandling vid inflammatoriska sjukdomar inom reumatologi och gastroenterologi. De nya selektiva biologiska preparaten med imponerande effekt var komplicerade att 39 tillverka och därmed mycket dyra. Läkemedelsbudgeten höll inte för dessa nya preparat men med patientens bästa i fokus fick vi, liksom alla andra sjukhus, kämpa för budgetförstärkning på läkemedelsområdet. Nya och effektivare (och därmed dyrare) cytostatika kom också fram, vilket komplicerade det hela ytterligare. Nya utredningsrutiner kom också alltefter, kanske speciellt inom onkologin. Kostsamma undersökningar gjordes i Lund eller i Malmö – kostnader som inte var inräknade i budgeten. Sammanfattningsvis får man säga att utredning och behandling blev allt bättre till gagn för patienterna, men inte för klinikens ekonomi. Sommaren 2007 hade vi efter diskussion inom kardiologsektionen ett möte med sjukhuschefen Ulf Kvist om koronarangiografins framtid på CSK. Dessa utredningar gjordes i röntgenklinikens regi, men vår målsättning var att fä över verksamheten till medicinkliniken, förstärka med kompetens och öka de akuta interventionerna. Sjukhusledningen såg positivt på detta och med tiden byggdes en allt mer effektiv verksamhet upp för diagnostik och behandling av kranskärlssjukdomar. Vad man saknade inom kliniken var viljan till forskarutbildning inom läkargruppen. Med något undantag ansåg de flesta att de hade mer än tillräckligt med arbete i den kliniska verksamheten – och detta stämmer ju. Inom Forsknings- och Utvecklingskommittén (FoU) arbetade vi för ökad möjlighet till klinisk forskning och för att detta skulle värderas högre då man sökte tjänster, löneförhandlade, och begärde forskningsledighet. Nästan alla medel som söktes och tilldelades för ”Klinisk patientnära forskning” inom Södra sjukvårdsområdet gick till de stora universitetsklinikerna i Lund och Malmö. Det var därför extra roligt när Helene Holmer disputerade våren 2007 på sina studier om långtidseffekter av hypofysinsufficiens hos patienter som hade hormonell substitutionsbehandling. En mindre sektion inom kliniken, ”Metabolmottagningen”, senare omdöpt till ”Medicinklinikens forskningsenhet”, hade stora framgångar inom klinisk läkemedelsforskning och det arbetet blev internationellt uppmärksammat (se beskrivning om Forskningscentrum på sid. 89). Förklaringen till det lyckade arbetet var givetvis den entusiasm som fanns och fortfarande finns hos medarbetarna inom denna sektion. Ann Knutsson och Kjell Hårsmar var med redan då denna verksamhet startades upp. Klinikledningen hade möte varje vecka, ibland oftare. Där diskuterade vi medicinklinikens nutid och framtid. Det som mest berördes var ekonomi- och bemanningsfrågor. Efter semestern lade man upp strategin för julstängningen och efter nyår för sommarstängningen. Mycket arbete lades ned på att rekrytera kompetenta vikarier för semesterperioden. Stämningen vid klinikledningsmötena 40 var alltid mycket god och det fanns många tillfällen till skratt. Man måste trivas i en grupp om resultatet skall bli bra. Vi som medverkade i gruppen var vårdchefen Caroline Nilsson, mottagningschefen Kerstin Nilsson, biträdande verksamhetschefen Stefan Nilsson, chefen för de medicinska sekreterarna Agneta Wilson samt undertecknad. Lars Göran Strindhall, klinikekonom, var även han ofta med på mötena, och lade ned mycket förtjänstfullt arbete på att reda ut de ofta komplicerade ekonomiska frågorna för att få ”en ekonomi i balans”. Personalassistent Eva Thörn var en klippa när det gällde personalfrågor, och var till ovärderlig hjälp. Benchmarking, att jämföra den egna verksamheten med andras, var på modet under perioden. CSK skulle jämföras med andra sjukhus och ett konsultföretag anlitades av sjukhusledningen. Företaget hade Sunderby sjukhus i Luleå som förebild när det gällde ekonomi och produktion och detta sjukhus var deras ”referenssjukhus”. På CSK och på medicinkliniken var vårdkvaliten och produktionen mycket bra men bemanningen inom vår klinik lite för hög. Vi diskuterade detta inom klinikledningen och Caroline Nilsson ringde upp sin kollega på Sunderby sjukhus och frågade hur det fungerade där. Svaret blev ”rena katastrofen, vi har alldeles för låg bemanning”. Så kan det låta när man tar direktkontakt med ett referenssjukhus. Något senare blev ”Leanprincipen” aktuell och fördes fram av regionledningen. Det är en gammal modell som använts mycket i Japan, speciellt vid de stora bilfabrikerna där. Grundprinciperna är enkla och tydliga: ”gör först färdigt det du håller på med innan du går in i nästa uppgift”, ”om något inte fungerar så åtgärda detta innan du går vidare”, och ”utvärdera hur resultatet blev”. Modellen har gett mycket goda resultat inom industrin, och även om den kan vara svårare att följa inom sjukvården så innehåller den många tänkvärda saker. Varannan vecka var det klinikmöte. Vi på kliniken samlades då i biblioteket på medicinmottagningen för information och diskussion om klinikens nutid och framtid. Vi upplevde att det var “högt i tak” på dessa möten. Klinikens medarbetare kunde föra fram vad som var bra och mindre bra, vilket vi i klinikledningen hade mycket nytta av. Under åren 2008-2009 pågick en sjukhusövergripande utredning om mottagningsverksamheten. Huvudsyftet var att effektivisera den öppna vården och utnyttja lokalerna på ett så bra sätt som möjligt. Skulle man skapa ett ”Mottagningscentrum” där alla specialiteter inom sjukhuset hade sina mottagningar, eller skulle det vara kvar som tidigare med mottagningar i anslutning till de olika klinikerna? Grundsyftet är bra, det vill säga att patienten besöker en mottagning där alla 41 resurser finns. Nackdelen är att personalen måste ta sig till och från denna plats. Detta tar tid men leder ju samtidigt till något positivt, fysisk aktivitet kommer att ingå i den ordinarie arbetstiden. Frågorna var många, exempelvis: ”Hur kan mottagningsrummen utnyttjas på bästa sätt?”, ”Vad händer om det blir en fördröjning vid ett patientbesök hos en medicinläkare när en stressad kirurg skall komma efter?”, och ”Ska mottagningsrummen ha fönster och dikteringsrummen vara fönsterlösa eller tvärt om?”. Det blev många och långa möten om detta men slutresultatet blev nog bra. Som förebild kan man ha Mayokliniken i Rochester, Minnesota, USA där mottagnings- och utredningsverksamheten ligger i en skyskrapa. Patienterna kommer dit tidigt på morgonen, då till bottenvåningen och rör sig sedan uppåt under dagen under utredningens gång. Avancerade utredningsinstrument finns på varje våningsplan och sent på eftermiddagen, då patienten nått nästan högst upp i byggnaden, är utredningen klar och behandlingen kan påbörjas. Men så ligger ju också Rochester i gamla svenskbygder. När det gäller vidareutbildningen på kliniken var den av hög klass när jag själv kom hit 1991 och detta har fortgått. Vid så gott som varje morgonmöte hålls diskussion om utredningar och behandlingsrutiner, oftast från någon av våra egna medarbetare men inbjudna gäster är också ofta på plats. Summerar man perioden som verksamhetschef för medicinkliniken på CSK, och omdömen från kollegor på andra sjukhus runt om i landet, kan man säga att verksamheten här har en mycket hög kvalitet när det gäller patientsäkerhet, utredning och behandling samt kunnande hos medarbetarna. Samma sak har jag hört från nästan alla patienter som besökt kliniken, både i sluten och öppen vård. Det var därför stimulerande och intressant att inneha tjänsten som verksamhetschef från hösten 2005 och 2009 ut. 42 Stefan Nilsson klinikchef 2010- Jag tog över som verksamhetschef på medicinkliniken efter Ibe Lager den första januari 2010. Dessförinnan hade jag varit biträdande verksamhetschef i några år, och innan det sektionschef för gastrosektionen. Det första året arbetade jag med att konsolidera kliniken och göra vissa nyckelrekryteringar då vi saknade kompetens inom vissa sektioner. Sjukhuset var också inne i en dynamisk fas, där sjukhuschef Ulf Kvist och biträdande sjukhuschef Johan Cosmo hade en ambitiös utvecklingsplan för CSK. Samma år påbörjade vi arbetet med att ta över ansvaret för koronarangiografin från röntgenkliniken. Som Ibe beskriver tillhörde tidigare koronarangio röntgen, och bemanningen bestod av både röntgenologer och kardiologer. Utvecklingen, både nationellt och internationellt, var emellertid sådan att koronarangiografiverksamheten allt oftare överfördes till kardiologin. Så skedde också på CSK innan året var slut. Medicinkliniken hade av tidigare verksamhetschefer byggts upp som en klinik innehållande samtliga subspecialiteter inom den internmedicinska sfären, men vi saknade en viktig pusselbit, nämligen komplett verksamhet för njursjukdomar. Medicinkliniken på CSK hade under lång tid haft en öppen mottagning för njursjukdomar, men ansvaret för dialys och peritonealdialys låg hos närsjukvårdskliniken i Hässleholm. Detta kändes väldigt onaturligt och otillfredsställande, och vi påbörjade därför ett arbete med att ta över ansvaret för dialysverksamheten och peritonealdialysmottagningen. Överflyttningen till medicinkliniken på CSK var fullt genomförd 2011, och att ett mångårigt arbete fullbordades. Alla subspecialiteter inom den internmedicinska sfären var nu samlade på ett ställe. På CSK togs också ett inriktningsbeslut om att man framöver skulle satsa mycket på att påskynda utredningen av sjukdomsfall där cancer misstänktes. En viktig drivkraft var att regionen då var intresserad av att öppna ett diagnostiskt centrum någonstans i Skåne. Vi gjorde studiebesök i Danmark och lärde oss hur man där byggt upp ett sådant. Huvudsyftet med ett diagnostiskt centrum är att patienter med oklar, men sannolikt allvarlig sjukdom, ska utredas snabbt för att få diagnos och komma under behandling. Meningen är att primärvården ska fånga upp dessa 43 patienter och remittera dem direkt till diagnostiskt centrum. Vi ansåg på kliniken att detta var en viktig verksamhet, som måste prioriteras, och fick förtroendet av regionen att oktober 2012 starta och utveckla ett sådant centrum – det första i Sverige. Detta rönte stor uppmärksamhet, och under åren har vi haft otaliga besök av politiker. Personal från diagnostiskt centrum har varit runt om i Sverige och i våra nordiska grannländer och presenterat verksamheten. Man har nu öppnat diagnostiskt centrum efter förebild från oss på flera platser i Sverige. Diagnostiskt centrum symboliserar den anda som länge genomsyrat Medicinkliniken. Man är positiv till förändringar som utvecklar vården så att den blir så bra som möjligt för våra patienter. Våren 2013 genomfördes mycket stora organisatoriska förändringar av sjukvården i Region Skåne. Den nytillträdde regiondirektören Jonas Rastad inledde en process som kallades Skånevård 2.0. Detta innebar att man tog bort de gamla sjukvårdsförvaltningarna och bildade tre nya, stora förvaltningar: Sund, SUS och Kryh. Kryh består av Hässleholms sjukhus, CSK, lasarettet i Ystad samt primärvården inom detta område. Sålunda försvann sjukhusförvaltningarna och ersattes organisatoriskt av förvaltningen i Kryh. Man instiftade samtidigt divisioner. Det blev en primärvårdsdivision, en habiliteringsdivision, en kirurgidivision och en division som fick namnet specialiserad närsjukvård, i vilken medicinkliniken ingick. Detta var den största organisatoriska förändring som sjukvården i Skåne genomgått sedan regionen bildades. Naturligtvis ställde det väldiga krav på både medarbetare och organisation när man genomförde så stora ingrepp i tidigare struktur. Towa Jexmark blev divisionschef inom specialiserad närsjukvård. Hon valde att inom medicinområdet ha kvar närsjukvårdskliniken i Hässleholm och medicinklinikerna i Ystad och Kristianstad. För att få till ett nära samarbete inleddes processer som var gemensamma för hela Kryh. Med så pass stora organisatoriska förändringar som nu genomfördes tog det lite tid innan allt satte sig. Medicinkliniken på CSK hade i princip aldrig tidigare samarbetat med lasarettet i Ystad, vilket gjorde att vi behövde skapa nya samverkansformer. Valet 2014 medförde ett politiskt maktskifte i Region Skåne. Alliansen fick lämna över ansvaret till Socialdemokraterna och Miljöpartiet. Dessa instiftade tre politiska nämnder som direkt skulle styra sjukvården inom de tre nya förvaltningarna. 44 Redan på 1990-talet, då kardiologen Ola Ohlsson var chef, hade klinikledningen försökt få till stånd att medicinkliniken i Kristianstad skulle få börja med pacemakerinläggningar. I december 2014 bar detta arbete äntligen frukt, och den första pacemakeroperationen på CSK genomfördes. I mars 2015 överfördes den endoskopiska verksamheten på CSK kirurgkliniken till medicinkliniken. Endoskopi var initialt något som enbart kirurger utförde. Under åren har gastroenterologiska sektioner utökats och utvecklats i hela landet, så också på CSK. Överflyttningen var således helt i linje med nationell och internationell praxis, där den endoskopiska verksamheten numera leds och utvecklas av medicinska gastroenterologer. Hittills under mina år som verksamhetschef har vi fortsatt att utveckla, och förstärka den medicinska verksamheten och jag tycker att vi nu har en komplett medicinklinik där samtliga sektioner har spetsverksamhet. Kardiologsektionen har sedan tidigare en ”refraktär angina-enhet”, som är en regionspecialitet, och har nu också kompetens för pacemakerinläggning Rent organisatoriskt har kliniken under min tid genomgått flera stora förändringar, framför allt den senaste, Skånevård 2.0. Utmaningen under dessa år har varit att under knappa ekonomiska villkor utveckla verksamheten och bibehålla hög kompetens. Sjukhuset i Kristianstad har alltid haft stor attraktionskraft, men tyvärr gäller inte detta den övriga arbetsmarknaden i denna del av Skåne, vilket försvårat rekrytering. En annan stor utmaning har varit att tillgodose behovet av vårdplatser. Trots minskade vårdtider med bibehållen kvalitet har vårdplatsläget blivit allt mer ansträngt. Under de år som jag hittills har varit verksamhetschef har jag valt att vara kliniskt aktiv. Jag har deltagit i bakjoursledet, och haft gastroenterologisk och endoskopisk mottagning i princip varje vecka. Detta har varit ett viktigt sätt att finna förbättringsmöjligheter och snabbt få en känsla för behovet av förändringar. Jag tycker att vi inom kliniken tillsammans har fått göra en fantastisk resa. Tänk hur mycket bättre vi idag, jämfört med tidigare, kan hjälpa våra patienter! Det är också en härlig känsla att få leda en verksamhet där medarbetarna är både lojala och stolta över att arbeta på medicinkliniken i Kristianstad. 45 SEKTIONERNAS HISTORIK 46 ENDOKRINSEKTIONEN Helene Holmer Under största delen av medicinklinikens 100-åriga historia har endokrinologin och diabetologin ingått i den allmänna invärtesmedicinen. Som ett resultat av den snabbt ökande kunskapen om dessa sjukdomar, under det gångna seklet, uppstod endokrinsektionen 1988. Historiska bakgrundsdata Redan på 1800-talet hade man kunskap om hyper- och hypotyreos (överrespektive underfunktion i sköldkörteln) och kunde behandla patienter genom att operera bort sköldkörteln vid överfunktion och ge sköldkörtelextrakt vid underfunktion. I början av 1900-talet insåg man att höga koncentrationer av mineralen jod (som också behövs för normal hormonfunktion) kan blockera hormonfrisättningen, och på 1940-talet ledde denna upptäckt till att man kunde introducera behandling med radioaktivt jod vid hypertyreos. Vid samma tid utvecklades också andra blockerande läkemedel, s.k. thyreostatika. Syntetiskt framställt sköldkörtelhormon dök upp på marknaden på 50-talet och kunde då ersätta det traditionella sköldkörtelextraktet från får. Diabetes är idag den hormonsjukdom som tar mest sjukvårdsresurser i anspråk. Sjukdomen har varit känd i över 2000 år och fick tidigt sitt namn, Diabetes Mellitus, efter latinets och grekiskans ord för ’sött vatten’, vilket syftar på att höga blodsockernivåer medför att urinen får en sötaktig smak. Detta berättar också något om de diagnosmetoder som användes på den tiden. År 1875 beskrevs två olika kliniska former, den som företrädelsevis drabbar unga och underviktiga och den som oftare drabbar äldre och överviktiga. Så småningom kunde man bevisa att hundar utan bukspottkörtel utvecklade diabetessjukdom. Nästa stora upptäckt gjordes av de kanadensiska forskarna Banting och Best som 1921 lyckades rena fram hormonet insulin från bukspottskörteln, och bevisa att det var just detta hormon som reglerade blodsockret. På kort tid spreds kunskapen över världen och insulin från kor och grisar utvanns och gavs till diabetiker. Under de kommande decennierna började man tillverka insulin med mer långverkande effekt, och forskningen kring syntetiskt framställt insulin ledde till att man år 1982 kunde få genmodifierade mikroorganismer att framställa en substans som är identisk med humant insulin. 47 Några år senare togs insulinpennan och insulinpumpen fram, vilket gjorde det lättare för miljontals patienter världen över att sköta sin diabetessjukdom. Sedan 1976 har man kunnat mäta HbA1c (som speglar blodsockernivån över en längre tid). Kunskapen kring olika typer av diabetes har succesivt breddats under 1900-talet. Behandling med andra läkemedel än insulin vid typ 2 diabetes har utvecklats under de senaste decennierna. Redan 1956 kom de första perorala medicinerna på marknaden (sulfonamider), och 1959 kom metforminet. Båda preparaten används fortfarande. De senaste tio åren har det kommit flera nya perorala preparat med intressanta verkningsmekanismer, men ett slutgiltigt botemedel för diabetes ser fortfarande ut att vara långt borta. Hypofysen är känd i alla fall sedan 1700-talet och man kunde operera tumörer i området redan i slutet av 1800-talet. Dock var det först 1914 som man beskrev hypofysinsufficiens (brist på hormoner vars syntes styrs från hypofysen). Fram till 50-talet kunde man inte diagnostisera brist på annat sätt än genom klinisk observation och förekomst av eventuell tumör genom synfätsundersökning (en tumör i hypofysen kan trycka på synnerven och ge upphov till synfältsbortfall). I slutet av 50-talet kunde man börja mäta de olika hormonerna med speciell teknik, och stimuleringstester utvecklades under 60-talet. Nya bilddiagnostiska möjligheter – Datortomografi (CT, 1970-talet) och Magnetkamera (MR, 1980-talet) – har senare radikalt förändrat möjligheterna till diagnostik i detta område. Tillväxthomon började ges till barn på 60-talet i form av extrakt från djurhypofyser. Nu tillverkas tillväxthormon med hjälp av genmodifierade bakterier. Man trodde länge att överlevnaden för vuxna patienter som fick all hormonsubstitution utom tillväxthormon var den samma som för allmänna befolkningen, men på 90-talet kunde man visa att de hade en överdödlighet, framför allt i hjärtkärlsjuklighet. Nu får dessa patienter (även vuxna) behandling med tillväxthomon, om inga kontraindikationer föreligger. Bisköldkörteln är det av kroppens organ som upptäcktes sist, vilket skedde kring 1880. Upptäckten gjordes nästan samtidigt av flera olika forskare, varav Ivar Sandström, medicine studerande på anatomiska institutionen i Uppsala, var en. På 1920-talet började man notera att en del patienter hade för hög produktion av parathormon, och i mitten av 1900-talet började man bli medveten om att osteoporos (benskörhet) var vanligt, bl.a. hos dessa individer, men behandlingsmöjligheterna var små. Senare har man förstått att skelettets uppbyggnad och nedbrytning styrs av många fler faktorer än enbart tillgång till kalk och lagom mängd parathormon. Behandlingsmöjligheterna vid osteoporos har förbättrats, men fortfarande underbehandlas många. 48 Incidentalom i binjurar var ett nytt begrepp under 1900-talet. Med förfinade diagnostiska metoder som röntgen, CT- och MR-undersökningar upptäcker man ibland förändringar i andra organ än de man är ute efter, bl.a. i binjurarna. Studier har visat att dessa förändringar i vissa fall kan vara förenliga med sjuklighet p.g.a. hormonöverproduktion eller elakartade tumörer. Sådana oväntade undersökningsfynd tar stora resurser i anspråk då de kräver av ytterligare diagnostiska undersökningar och provtagningar. Endokrinsektionens tillkomst Vid tiden för endokrinsektionens bildande 1988 hade redan under många år flertalet läkare behandlat patienter med endokrina sjukdomar. Ragnar Skölling hade särskilt ansvar för att följa upp gravida diabetiker och Sten Olle Larsson, med endokrinologi som subspecialitet, var överläkare på avdelning 113, där dessa patienter var inlagda. Klinikchefen Sigvard Persson hade särskilt goda kunskaper avseende tyroideapunktion. Den Malmöutbildade endokrinologen Margareta Bramnert anställdes 1988, och fick i uppgift att organisera en endokrinsektion. Under hennes tid påbörjades utbildning av sjuksköterskor i olika diagnostiska undersökningar, och de första diabetesskolorna för patienter genomfördes 1990. Där deltog diabetessjuksköterskor, fotterapeut Irene Ferm, ögonsjuksköterska, dietsist och diabetesläkare. Allt gjordes på vårdavdelning 113. Samma år flyttade Margareta tillbaka till Malmö, och en ny sektionschef, Ibe Lager, rekryterades. Han var diabetolog och docent utbildad på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Han vidareutvecklade teamarbetet och inkluderade fotterapeut, dietist, kurator och sjukgymnast i teamet. Diabetesskolorna utökades till 5-dagars kurser för patienter. Ibe var forskningsintresserad och hela sektionen engagerades i olika läkemedelsstudier. Tillväxthormonbehandling för vuxna inom Pfizers uppföljningsprogram, KIMS (Pfizer International Metabolic Database), initierades och i november 1995 började den första patienten behandlingen i Kristianstad. 1999 påbörjades en stor studie, Xendosstudien, som blev startpunkten för medicinklinikens forskningsavdelning (se sidan 49) och även undertecknads forskningsintresse. Uppmuntrad av Ibe och handledaren, numera professor, Eva-Marie Erfurth påbörjade jag doktorrandstudier i Lund, och 2007 försvarade jag avhandlingen ”Bone health and cardiovascular risk in hypopituitary patients on complete hormone replacement, including GH”. Redan när Ibe började i Kristianstad hade en ST-läkare, Ola Norrhamn, anställts med syftet att utbildas till endokrinolog. År 2007 tog undertecknad över rollen som sektionschefs. Idag är vi tre specialister inom endokrinologi (Anna Svanquist, 49 Ola Norrhamn och Helene Holmer), och har två specialister i invärtesmedicin som subspecialiserar sig till endokrinologer (Henrik Bergholtz och Stefan Thörn). Redan 1978 hade Gunilla Nilsson anställts som den första diabetessjuksköterskan på medicinmottagningen och bland de första i Skåne. Hon fick sin utbildning bl.a. på vårdcentralen i Dalby, där man börjat utbilda sjuksköterskor till diabetessjuksköterskor redan innan det fanns särskild högskoleutbildning i ämnet. Gunilla fick sällskap av Marianne Berglund 1987, som sedan år 1991 gick den första högskoleutbildningen till diabetssjuksköterska i Skåne, vid Lunds universitet. Fotterapeut Irene Ferm anställdes 1984 för att ta hand om diabetesfötter. Hon hade öppenvårdsmottagning för polikliniska och vid behov inneliggande patienter. Ibland fanns även utrymme att ta hand om patienter med reumatoid artrit. Hon deltog regelbundet i utbildning av både personal och patienter och var delaktig i den fotsårsmottagning som startade på medicinmottagningen i början av 90-talet och som alltjämnt pågår i ungefär samma tappning. En ortoped, en diabetolog, oftast en infektionsläkare, en fotterapeut och en sjuksköterska träffas var annan onsdag för att bedöma fotsår hos diabetespatienter. 2009 gick Irene i pension och en intresserad undersköterska, Jörgen Emilsson, fick utbildning i ämnet samt handledning av den vane sårsjuksköterkan Mats Lundgren. På avdelning 113 arbetade sjuksköterskorna Ann-Louise Svensson, Ann Persson (sedemera Kjellgren), Angela Johansson, Ann-Kristin Nilsson och Åsa Larsson med njursjukdomar och diabetes och endokrinologi, och alla utom AnnLouise vidareutbildades till diabetessjuksköterskor. Åsa utbildade sig sedemera till operationssjuksköterska och lämnade sektionen i början av 2000-talet. Mottagningsverksamhet startades upp på avdelningen för uppföljning av diabetiker som varit inlagda. År 1996 startades Dagvård på plan 7, varvid uppföljningar och polikliniska utredningar kunde genomföras utan att patienterna behövde läggas in. Samtidigt stängdes avdelning 113, och de få diabetiker och endokrinpatienter som behövde inneliggande vård placerades på avdelning 123. Senare har avdelning 121 varit hemavdelning för endokrinpatienter, därefter avdelning 93 och nu avdelning 73, Navet. 1998 flyttade diabetesmottagningen också till plan 7, och 1999 flyttade dagvården till plan två och samlokaliserades då med mottagningen för njursjukdomar och reumatologens dagvård och mottagning. Namnet på den gemensamma enheten blev RoDEoN (Reumatologi och Diabetes, Endokrinologi och Njursjukdomar). 50 Endokrin- och njursektionerna på RoDEoN 1999. Bakre raden från vänster: Jennie Karlsson, Helene Holmer, Björn Rogland, Lena Nilsson, Ibe Lager, Åsa Larsson, Gunilla Nilsson, Marianne Berglund; Främre raden från vänster: Ann-Christine Pettersson, Madeleine Wittzell, Angela Johansson, Ann Kjellgren (f.d. Persson), Irene Ferm och Ann-Louise Svensson. Foto: Christina Theander 51 GASTROSEKTIONEN Jörgen Torp Medicinsk gastroenterologi och hepatologi är en specialitet inom det internmedicinska området som handlägger sjukdomar i magtarmkanalen, levern, gallvägarna samt bukspottskörteln. Svensk Gastroenterologisk förening startades 1953 av ett antal intresserade kirurger och medicinare. Detta anses vara starten för specialiteten, som således är relativt ung, men utvecklingen inom området har varit desto mer omfattande. Gastroenterologi som verksamhet på CSK inleddes i början av 1970-talet. Ragnar Skölling var pionjär inom området och var en av de första medicinare i Sverige som utförde gastroskopier. Sigvard Persson intresserade sig mycket för hepatologi. 1989 började Stefan Nilson arbeta med gastroenterologi och med tiden har antalet gastroenterologer vid kliniken ökat. Gastrosektionen har nu fem heltidsanställda läkare. Sektionen ansvarar för alla patienter med inflammatoriska tarmsjukdomar och primära leversjukdomar inom sjukhusets upptagningsområde. Verksamheten är till största del poliklinisk och endast de svårast sjuka vårdas inneliggande. Genom åren har gastrosektionen utvecklats mycket och alltid legat i framkant när det gäller nyheter i både utredning och behandling. Sektionen erbjuder idag alla tillgängliga typer av behandling. Salazopyrin godkändes 1941 och var det första läkemedlet med specifik effekt mot inflammatorisk tarmsjukdom (IBD). Först 1977 visades att det var 5-aminosalicylsyradelen som hade effekt på IBD. Sedan dess har 5-ASA varit grunden i behandling av ulcerös kolit. Azatioprin, som nu är förstahandsmedel för Crohns sjukdom har också använts sedan 70-talet. År 1999 startade vi den första behandlingen med infliximab (Remicade), ett biologiskt läkemedel, vilket innebar möjlighet att ge behandling med en tidigare oöverträffad effekt för patienter med aggressiv IBD. Sedan dess har ytterligare läkemedel med samma verkningsmekanism (antikroppar mot TNF-alfa) tillkommit. Utvecklingen av läkemedel med nya verkningsmekanismer har tagit lång tid och först sommaren 2014 påbörjade vi behandling med det då helt nya medlet vedolizumab, en antikropp med specifik effekt på tarmslemhinna. Vi ger också behandling med leukocytaferes (Adacolumn) vilket är ett slags dialys där vita blodkroppar som driver inflammationen vid IBD filtreras bort. 52 Vi skickade vår första patient för levetransplantation på 80-talet (operationen gjordes i London), och idag följs ett fyrtiotal levertransplanterade patienter vid sektionen. Under en period på 2000-talet behandlade vi patienter med hepatit C men dessa sköts numera av infektionskliniken. Endoskopiska undersökningar spelar en central roll för diagnostik. Efter många års diskussion tog gastrosektionen över ansvaret för endoskopimottagningen på CSK i maj 2015. Den endoskopiska tekniken har genom åren utvecklats enormt, från fiberinstrument i vilka skopisten fick titta i ett okular och se ner i magsäcken till dagens videoinstrument med bild på stora skärmar med hög upplösning. Vi kan idag i detalj granska hela mag-tarmkanalens insida. Med gastroskop undersöks matstrupe, magsäck och tovfingertarm, med kapselenteroskopi eller ballongenteroskopi kan hela tunntarmen undersökas och med koloskop undersöks tjocktarmen. Den terapeutiska tekniken utvecklas också och det går bland annat att ta bort stora polyper, vidga förträngningar och bränna kärlförändringar endoskpiskt. Flera av dess åtgärder har tidigare krävt kirurgi. På vår vårdavdelning har vi i genomsnitt sex gastropatienter inlagda. Vissa utredningar görs inneliggande men framförallt vårdas patienter med leversvikt och svåra skov av IBD på avdelningen. Gastrodagvården fungerar dels som behandlingsavdelning för patienter som får biologiska läkemedel, men även i ökande grad som sjuksköterskemottagning. Sjuksköterskorna vid sektionen sköter regelbundna kontroller av levertransplanterade patienter och patienter med IBD. Dessutom kommer många patienter för akuta sköterskebesök eller återbesök efter att ha varit inlagda på avdelningen. Gastrodagvårdens verksamhet möjliggör att läkarmottagning i huvudsak ägnas åt nybesök, uppföljning av de svårast sjuka patienterna samt halvakuta besök. I framtiden siktar vi mot att integrera alla våra polikliniska verksamheter; läkarmottagning, dagvård och endoskopi. Målsättningen är att kunna erbjuda alla våra patienter, nya såväl som gamla, god tillgänglighet med all kompentens och alla resurser samlade på en mottagning. 53 Ragnar Skölling och Birgitta Persson i personalrummet på Medicinmottagningen. Stående från vänster läkarna Jacek Dudziak och Jörgen Torp, sittande från vänster: Cecilia Dietsch, Daniel Molin och Gunilla Hoffmann. 54 HEMATOLOGISEKTIONEN Eva Horney Inledning: Kunskap om blodsjukdomar växer fram Redan i mitten av 1800-talet beskrevs sjukdomen akut leukemi. Sjukdomssymptomen var ofta dramatiska och i mikroskop kunde man se de sjuka cellerna ute i blodet. Det skulle dock ta mer än 100 år innan man kunde behandla sjukdomen. Under 1930-talet började man studera benmärgsprover. Detta medförde att man kunde identifiera en mångfald av blodsjukdomar, men behandlingsmöjligheterna var fortsatt mycket begränsade. 1957 fanns i föregångaren till FASS endast två medel med cytostatisk effekt: myleran och uretan. Under 1950-talet kom kortisonet och när man provade att behandla blodsjukdomar med denna substans kunde man se vissa positiva effekter. Under 1950-talet rapporterades effekt av Melfalan mot blodsjukdomen myelom och 1969 lanserade Raymond Alexanian intermittent behandling med en kombination av kortison- och Melfalantabletter. Då kuren visade sig ha god effekt blev den snabbt standardbehandling av myelomsjukdomen. Även om det idag har tillkommit ett flertal nya läkemedel för myelombehandling så används Alexanian-kuren fortfarande; ibland ensamt och ibland i kombination med nya läkemedel. Det som starkast bidragit till att bygga upp den moderna hematologin var att tillgången på effektiva cytostatika snabbt ökade under 1960och 1970-talen. Hematologin växer fram i Kristianstad På ”gamla sjukhusets” medicinklinik i Kristianstad arbetade på 1960-talet doktor Henning Lindholm, som hade ett särskilt intresse för blodsjukdomar. Han arbetade bl.a. tillsammans med laboratorieläkaren Bertil Berg som också var mycket intresserad av hematologi. 1964 anställdes som laboratorieassistent Ingrid Månsson. Hon fick 1968 åka på en åtta veckor lång kurs i benmärgsdiagnostik. Härefter arbetade hon med diagnostiken av blodsjukdomar under 42 år. Ingrid Månssons betydelse för hematologiverksamheten i Kristianstad under alla dessa år var mycket stor. Kontinuerlig fortbildning kombinerat med mycket stort intresse och engagemang gjorde att hon utvecklades till en mycket skicklig benmärgsdiagnostiker, först i samarbete med ovan nämnda doktorerna Henning Lindholm och Bertil Berg och från 1973 tillsammans med Sigvard Persson som då kom från Göteborg till medicinkliniken i Kristianstad. 55 Sigvard Persson som byggde upp CSK:s hematologisektion, Lars Timberg samt sjuksköterska Eva Linné när hon kopplar cytostatikainfusion på dagvården i december 2014. Foto: Eva Horney Hematologisektionen byggs upp på det nya sjukhuset I och med att den palliativa vården av patienter med blodsjukdomar under slutet av 1960-talet och början av 1970-talet alltmer kunde ersättas av kurativt syftande behandlingar krävdes alltmer specialiserad vård. När sjukhuset 1973 flyttade till det nybyggda “Blocket” tillskapades därför på medicinkliniken en särskild hematologsektion under ledning av Sigvard Persson. Han ledde sedan arbetet på sektionen under 20 år fram till sin pensionering 1993 (han var dessutom klinikchef 1973 – 90, se sid. 14). För att kunna ge de cytostatikabehandlingar som visat effekt vid de maligna blodsjukdomarna krävdes särskilt utbildade läkare och sjuksköterskor samt vårdplatser med möjligheter till isolering och ofta omfattande vårdinsatser i form av p.g.a. sepsisbehandling och transfusioner. Platser för sådan vård tillskapades på avdelning 123, även om de flesta av avdelningens 30 platser belades med patienter med hjärtsjukdomar och andra internmedicinska åkommor. Vid starten fanns på avdelningen utöver avdelningsföreståndare, sjuksköterskor, undersköterskor, biträden och sekreterare även en kurator som under många år skötte om all social planering för patienterna inför utskrivningen när det gällde hemhjälp, 56 distriktssköterskeinsatser, plats på sjukhem, ålderdomshem m.m. Redan tidigt fick patienterna som erhållit stark cytostatikabehandling möjlighet till s.k. ”öppen retur”, det vill säga möjlighet att komma direkt till avdelningen vid neutropen feber. Bakgrunden till detta var att man under 60-talet, när man började med cytostatikabehandlingarna, hade en förfärande hög dödlighet hos dem som fick neutropena infektioner. När man lärde sig att omgående och utan att invänta provsvar ge bredspektrumantibiotika till neutropena patienter med feber sjönk dödligheten vid neutropen sepsis från mer än 70 % till ca 15 %. Dödligheten har sedan successivt kunnat pressas ner ytterligare i takt med att vården av de neutropena patienterna utvecklats alltmer. Flera läkare arbetade på avdelning 123 under Sigvard Perssons ledning, men det var först när Lars Timberg kom till kliniken som han fick en hematologkollega. Timberg tjänstgjorde på sektionen först 1985-95 och sedan 2002-13 – alltså sammanlagt mer än 20 år. 1995-2002 arbetade han som överläkare i internmedicin och hematologi i Helsingborg. Ledningen av hematologsektionen på CSK togs 1996 över av hematolog Gun Larsson, som arbetade kvar till 2011. Cytostatikabehandling på avdelning 123 Under de första åren blandade sjuksköterskorna cytostatikadropp på avdelningen utan någon särskild säkerhetsutrustning. Efterhand tillkom rutiner för att minska sköterskornas exponering för cytostatika, bl.a. skulle beredningen ske i s.k. boxar (ett slags laboratoriemässigt dragskåp), och särskilda rutiner iakttas för omhändertagandet av spill. Till en början gavs all cytostatika i perifera kärl, vilket krävde noggrann kontroll under hela behandlingen, för att undvika läckage. Först i början av 1980-talet började man använda centrala infarter inom hematologisk vård, först CVK och så småningom subcutana venportar. Beredningen av cytostatikainfusionerna togs successivt över av sjukhusapoteket, men ända fram till 1998 blandades fortfarande en del cytostatika på avdelningen. Sedan dess levereras all cytostatika färdigblandad till avdelningen där den ges i slutna system och nästan alltid i central infart. 1974 anställdes Eva Linné och Kerstin Aliprantis som sjuksköterskor på avdelning 123. Kerstin arbetar fortfarande på avdelningen och Eva arbetar sedan många år på dagvården. Båda har alltså idag 40 års erfarenhet av att ge behandlingar till patienter med blodsjukdomar. När Sigvard Persson beskriver arbetet på CSK säger han: ”Vi skötte den krävande behandlingen av leukemipatienterna. Detta var möjligt tack vare en fantastiskt duktig personal på avd 123 och min medarbetare Lars Timberg.” 57 Utredning och behandling av lymfomsjukdomarna på CSK På sjukhusen utanför universitetsklinikerna har även lymfomsjukdomarna hört till hematologernas ansvarsområde, så även i Kristianstad. 1975 kunde man för första gången visa att en kombination av cytostatika kunde ge bot vid aggressiva lymfom, och ett år senare introducerades den s.k. CHOP-behandlingen (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin och prednison). Denna behandling har visat sig vara bättre än det mesta annat som testats, och används än idag som förstahandsbehandling vid aggressiva lymfom, även om kurerna idag kombineras med antikroppar mot lymfomcellerna som ges i infusion eller subcutant. Utredning av misstänkt lymfomsjukdom görs idag nästan alltid polikliniskt men vid starten av avdelning 123 lades patienterna in för lymfomutredning. Detta var innan skiktröntgens tid och patienterna utreddes med lymfografi som var en besvärlig och smärtsam undersökning och som kunde ta upp till fem timmar. Kontrasten injicerades på fotryggarna varför det var noga att fötterna var ordentligt rentvättade innan patienten lämnade avdelningen för transport till röntgen. Sedan dessa undersökningar under 1980-talet ersatts av skiktröntgen har utredningarna nästan helt kunnat polikliniseras. Mottagning och dagvård Cytostatikabehandlingar i tablettform har ända sedan de blev tillgängliga ordinerats via mottagningen liksom åderlåtning (venesectio-behandling). Behovet av blodprovskontroller har vuxit parallellt med att antalet olika behandlingar ökat. Detta har i sin tur medfört att handhavandet av alla provsvar och fortsatta ordinationer utifrån dessa har blivit en alltmer tidskrävande uppgift. Hematologisektionens mottagning var lokaliserad till medicinmottagningen på plan 2 ända fram till 1998, då en egen dagvårdsavdelning tillskapades i några av salarna på avd 123. Hit flyttade även mottagningsverksamheten. Det har inneburit stora fördelar att ha all verksamhet samlad lokalmässigt, då läkarna på sektionen periodvis varit så få att samma doktor samtidigt fått ansvara för både avdelningen och dagvården. En ytterligare fördel av samlokaliseringen är att dagvårdspatienter vid behov kan läggas in på avdelningen på ett smidigt sätt utan att akutens resurser tas i anspråk. Idag ges de flesta cytostatikabehandlingar och transfusioner på dagvårdsavdelningen. Förutom att hematologisektionens upptagningsområde successivt utökats under senare år har även nya behandlingsmöjligheter för de olika maligna blodsjukdomarna och lymfomen tillkommit. Detta har medfört att dagvårdens nuvarande lokaler blivit alldeles för trånga. I skrivande stund är därför ett av de 58 högst prioriterade målen på sektionen att få tillgång till större och bättre lokaler för dagvårdsverksamheten och mottagningen. Benmärgstransplantationer i samarbete med universitetssjukhuset i Lund Under 1980-talet kom nya behandlingsmöjligheter för en del av de svåraste blod- och lymfomsjukdomarna, dels genom att man kunde ge ny benmärg från en annan människa, och dels genom att nya läkemedel utvecklades som kan stimulera fram många egna stamceller ut i blodet. Möjligheten att utvinna egna stamceller från patienterna, som kan förvaras frysta, har gjort det möjligt att behandla med ännu högre doser cytostatika. Stamcellerna ges tillbaka till patienten dagen efter behandlingen med cytostatika i högdos. Patienter som behöver sådan behandling remitteras till sjukhuset i Lund, och omfattande samarbetsrutiner har utvecklats. Exempelvis kommer patienterna tillbaka från Lund till avd 123 redan dagen efter att de fått tillbaka sina stamceller, så att de sköts hos oss under hela immunbristperioden. Innan transplantationsverksamheten kom igång var det oftast behov av strålbehandling som gjorde att patienterna behövde remitteras till Lund, oftast gällde det lymfoida maligniteter eller myelom. Även ”intern strålbehandling” i form av radiofosfor för patienter med myeloproliferativa sjukdomar utförs i Lund. Dessa behandlingar användes tidigare ganska frekvent men har under sista 10 – 20 åren alltmer ersatts av andra behandlingar. Nya behandlingar av de maligna blodsjukdomarna Sedan drygt 10 år tillbaka används flera olika antikroppar mot olika tumörceller. Detta har förbättrat överlevnaden framförallt vid lymfomsjukdomar. Dessutom har s.k. tyrosinkinashämmare tillkommit, som i tablettform används mot allt fler blodsjukdomar. Den första tyrosinkinashämmaren, som nu använts i mer än 10 år, var Glivec, som revolutionerat behandlingen av patienter med kronisk myeloisk leukemi. Utvecklingen när det gäller behandling av maligna blodsjukdomar går alltmer mot användande av biologiska läkemedel och annan skräddarsydd behandling. Tunga cytostatikabehandlingar kommer dock inom överskådlig framtid fortsatt att behövas för en del sjukdomar, samtidigt som alltfler behandlingar kan genomföras utan cytostatika. Den snabba utvecklingen av nya behandlingsmöjligheter gör att det är ett spännande och intressant arbete att vara hematolog i dag. 59 KARDIOLOGISEKTIONEN Ola Ohlsson Få yrkesgrupper har fått uppleva en så omfattande utveckling som vi medicinare varit med om under de senaste 40 åren. Redan på 1920-talet skedde stora genombrott när Banting och Best lyckades framställa insulin och Fleming upptäckte penicillinet. Alla medicinens grenar har upplevt liknande utveckling, med effektiva psykofarmaka och antibiotika, cancerbehandling med cytostatika och strålterapi, protonpumpshämmare som nästan helt eliminerat behovet av magsårsoperationer – listan är närmast oändlig. Hjärtinfarktvård på 1970 talet Givetvis tycker jag att utvecklingen har varit mest påtaglig inom min egen disciplin, kardiologin – märkligt hade det väl varit annars. Ju mer man kan om ett ämne, desto mer fascinerad blir man, och det är fantastiskt vad vi kan göra för patienterna nu, jämfört med då jag började min bana inom internmedicinen 1972. När jag hade avslutat grundutbildningen 1972 var det dags att söka sig till en oavlönad assistenttjänstgöring, som motsvarade dagens AT-tjänstgöring. Efter detta år tenterade jag de stora ämnena medicin och kirurgi för att bli legitimerad läkare. Det var mycket eftertraktat att få göra sin assistenttjänstgöring på ett mindre sjukhus. Chansen fanns att få ett betalt vikariat och dessutom lärde man sig mycket och fick snabbt arbeta självständigt. Själv hamnade jag ett år i Simrishamn, som var ett typiskt svenskt litet sjukhus med bred verksamhet inom medicin, kirurgi och även en BB-avdelning. Hjärtsjukvården bedrevs här på samma sätt som på andra sjukhus av samma storlek. Det fanns ingen övervakningsavdelning. Patienter med hjärtinfarkt lades på allmän sal och i bästa fall upptäckte någon medpatient när ett hjärtstillestånd inträffade. Hjärtinfarktpatienterna fick inte röra sig i sängen, bäddades in med kuddar och fick sitta uppe på sängkanten tidigast efter 3-4 dagar. Sjukhusvården omfattade 2-3 veckor och patienterna anmodades inaktivitet och stillasittande under första månaden i hemmet. De flesta kunde räkna med minst 6 månaders sjukskrivning, om de någonsin återkom i arbete. I början av 70-talet hade man börjat införa arytmiövervakning på de flesta svenska sjukhus, sedan en studie visat att en kontinuerlig övervakning under de första dygnen kunde reducera sjukhusmortaliteten från ungefär 30% till 20%. 60 Hjärtvården i Kristianstad Centralsjukhuset i Kristianstad (CSK) blev inflyttningsklart 1973. En hjärtövervakningsenhet med fem platser var planerad från början men kunde inte öppnas på grund av personalbrist. Istället lades infarktpatienterna på intensivbehandlingsavdelningen (IBA). Rondgåendet utfördes av läkarna på den medicinavdelning som patienten var inskriven på. Intensivvårdsrutiner gällde, med ofta förekommande inläggning av ventrikelsond och kateter. År 1974 öppnades fem särskilda hjärtintensivplatser, på en avdelning som kallades HIBA (Hjärtintensivbehandlingsavdelning). Varför man i Kristianstad avvek från den nationella nomenklaturen och lade till ordet behandling (B) i förkortningen för alla vårdavdelningar – istället för det mer vedertagna “V” för “vård” – var för mig en gåta. Det visade sig vara ett verk av en sjukvårdsföreståndare som ensam styrde över det mesta när det gällde utrustning och lokaler på det nya sjukhuset. Behandlingen av hjärtpatienter var under större delen av 70-talet helt och hållet inriktad på att övervaka arytmier, häva hjärtsvikt, se till att syresättningen var adekvat och att patienten var smärtfri. Till HIBA hänvisades också andra internmedicinska intensivfall, såsom andningspåverkade patienter med lungemboli, blödande varicer och magsår. Arytmiövervakningen var minutiös och beredskapen hög. En specialutbildad sjuksköterska bevakade övervakningsskärmen kontinuerligt och ofta fick vi ingripa med defibrillatorn och häva kammarflimmer. Detta är numera en sällsynthet med dagens snabba inriktning på revaskularisering. Då som nu var hjärtvården ganska schematiserad och ventrikulära extraslag med en frekvens på fler än tre per minut eller extraslag som inträffade i tidig repolariseringsfas (R på T) föranledde arytmibehandling. Det var de så kallade Lowns kriterier som följdes minutiöst, en behandlingsregel som senare visat sig helt meningslös. Om kammarflimret uppträdde i den tidiga infarktfasen, vilket den oftast gjorde, kunde vi sätta ut antiarytmika efter något dygn. Om arytmin däremot kom senare, kanske på tredje dagen, dömdes patienten oftast till peroral antiarytmikabehandling tills vidare. Senare forskning har visat att dödligheten snarare ökar av antiarytmika än skyddar patienten i ett sent infarktskede. Förstahandsmedlet efter Xylocaindroppet var Kinidin, ett preparat fyllt av biverkningar och även arytmibenäget i sig och numera avregistrerat. 61 Återigen finns anledning att påminna om vikten av att vara försiktig med rutinbehandling innan adekvata studier med kontrollgrupper genomförts! Vi kommer även i framtiden att möta många sådana snabbt införda behandlingsrutiner inom medicinen, framför allt inom kardiologin och den förebyggande medicinen. Schematiserade vårdprogram i all ära, men risken är att man ibland missar den individuella patientens behov. Coronarangiografi I slutet av 70-talet började man komma igång med bypass-operationerna. Dessförinnan hade allehanda behandlingsmetoder prövats för att hjälpa patienter med kärlkramp. Man försökte åstadkomma en pericardit genom att hälla talk i pericardiet och därmed en förväntad inväxt av kärl i epicardiet. Man experimenterade också med pacemakersystem som skulle åstadkomma vagusstimulering via carotiderna så att hjärtfrekvensen kunde påverkas och syrebehovet minska. De första coronaringreppen gjordes genom försök att inplantera en artär direkt i epikardiet – ingen av dessa metoder fungerade annat än att de åstadkom en tidvis påfallande positiv placeboeffekt. Bypass-tekniken blev rutin i slutet på 1970 talet, till en början i blygsam skala på utvalda patienter. Det sattes åldersgränser, enligt min uppfattning endast av kapacitetsskäl. Den allmänna uppfattningen till långt in på 1990-talet var att bypass-operationerna inte räddade några liv, endast ökade livskvalitén. Vändningen kom när man vågade intervenera i färska hjärtinfarkter och det stora genombrottet först nu på 2000-talet när vi tänkte i termer om ACS (acute coronary syndrome), och insåg att det är fråga om en gradvis uppkommande ischemisk process som åstadkommer myocardskadan, där det gäller att ingripa och öppna kärlet så snabbt som möjligt! Kapacitetsutvecklingen inom thoraxkirurgin hann inte med det snabbt växande behovet. Coronarangiografierna utfördes endast vid universitetssjukhuset i Lund och Malmö. Kristianstad hade sedan tidigare ett avtal med Lund, och det var således dit våra patienter som skulle angiograferas skickades. Dessvärre var det långa väntetider till angiografierna, och kostsamt för vårt sjukhus. Patienterna kallades till Lund för provtagning på fredagarna. Därefter fick de permission över helgen och återvände på måndag morgon. Coronarangiografin genomfördes som regel på tisdagen och patienten kunde åka hem dagen efter. Således fyra vårddagar som vi fick betala från CSK:s budget. 62 När jag lämnade Malmö Allmänna Sjukhus och tillträdde min tjänst på CSK i september 1980 reagerade jag på dessa stigande utomlänskostnader och äskade att få utrustning till coronarangiografi på CSK. Inget annat centralsjukhus hade då startat egen angiografiverksamhet. Tyvärr var jag alldeles för tidigt ute! Motståndsgrupper formerades inom politiken, påhejade av kollegorna i Lund, och vi fick i stället vänta i mer än 10 år innan den framgångrika verksamhet som vi nu har i Kristianstad kunde invigas. Eftersom jag under min tid på kardiologen i Malmö själv deltagit i coronarangiografiverksamheten gjorde jag i stället ett avtal med Malmö, och skickade ner patienterna i ambulans till kranskärlsröntgen med återfärd samma dag till CSK. På det sättet sparade vi mycket pengar i utomlänsvård, och eftersom Malmö dessutom inte hade rutiner för betalning (förmodligen trodde de att jag fortfarande arbetade på MAS) blev våra angiografier helt gratis under flera år. Dessvärre medförde detta å andra sidan att jag hade svårt att peka på besparingspotentialen av att bygga egen angiografiverksamhet då våra kostnader i stort sett var obefintliga för den verksamheten. Vidgning av kranskärlen (PCI) och coronarkirurgi I början av 1980-talet kom de första rapporterna från Tyskland där Andreas Gruntzing hade stoppat in en ballongförsedd kateter och vidgat förträngda coronarkärl. Jag var med på mötet i Lund när en kardiologkollega berättade om den nyheten. Tvivlet kring det seriösa i detta ingrepp var totalt och särskilt betonade thoraxkirurgerna att detta inte var något vi skulle syssla med framöver. Åldersgränserna var viktiga vid denna tid, och när jag skickade patienter som hade passerat 65-årsåldern till thoraxkirurgerna, fick jag telefonsamtal från thoraxchefen i Lund. Han bad mig att låta bli att skicka patienter med så hög ålder till operation, då ingreppet var förenat med alltför stor risk. Scenariot ändrades dock efterhand som thoraxkirurgerna själva blev äldre, och idag pratar vi bara om biologisk ålder och om vi kan hjälpa patienten. Prästbetygets roll i bedömningen är lyckligtvis helt eliminerad! Den farmakologiska utvecklingen har även den gått i rasande fart. På 70-talet, när sjukhuset invigdes, fanns i stort sett bara nitroglycerin som kärlkrampsförebyggande. De första betablockerarna kom i form av Aptin och Inderal, men dessa var i stort sett kontraindicerade för hjärtinfarktpatienterna och omgavs med stora restriktioner. I början av 80-talet kom de selektiva betablockerarna och snart vågade man även ge dessa i det tidiga infarktskedet. Under en period användes propplösningsmedel (trombolys) vilket idag helt och hållet ersatts av akut intervention med angiografi 63 och ballongdilatation. Forskningen på hjärtsektionen Nyfikenheten när det gäller forskning och utveckling har alltid varit stor på hjärtsektionen och stöttades helhjärtat av klinikchefen Sigvard Persson. Den andan har levt kvar genom åren. Vi hade ett mycket välutrustat Centrallaboratorium, vars chef, Nils Tryding, likaledes var mycket forskningsintresserad. När Thomas Pettersson kom till kliniken som AT-läkare 1982, såg jag snabbt till att få honom intresserad av kardiologi. Tillsammans med Nils Tryding skrev vi några uppsatser som publicerades i välrenommerade internationella tidskrifter. De mest uppmärksammade studierna vi gjorde handlade om enzymdiagnostik vid hjärtinfarkt, och bidrog till att lägga grunden för dagens rutiner med Troponin som bas i diagnostiken. Pettersson och jag har sedan dess skrivit flera vetenskapliga artiklar tillsammans inom kardiologi. Hjärtsektionen har under Petterssons ledning utvecklat en särskild enhet för refraktär angina pectoris, som tar hand om de patienter som nått vägs ände och där vi inte har mer kirurgi eller kärlvidgning att erbjuda. Många intressanta metoder har utvecklats och jämförts med varandra, såsom ryggmärgsstimulering, anläggande av externt tryck för att öka det perifera motståndet, och kateterburna interventioner i hjärtat, alla i syfte att öka kollateralbildningen kring de förträngda coronarkärlen. Flera vetenskapliga artiklar har publicerats kring detta liksom en avhandling. Hjärtsektionens utveckling Hjärtsektionen på Centralsjukhuset i Kristianstad får idag anses som en av landets främsta. Sedan jag började min bana inom kardiologin 1972 har vi reducerat sjukhusdödligheten från 30% till dagens låga siffror, närmare 5%. Mycket av förtjänsten ligger i våra snabba beslutsvägar och skickliga medarbetare. Vi kan även visa upp en mycket effektiv och välfungerande coronarangiografienhet, som organisatoriskt tillhör medicinkliniken. Thomas Pettersson, som tog över uppdraget som sektionschef efter mig, organiserade angiografienheten när vi efter mycket kämpande fick den på plats på CSK. På ett för mig fullständigt obegripligt sätt lyckades han även förhandla med röntgenavdelningen, så att vi fick ta över både röntgenlaboratorium, personal och apparatur. Dessa insatser är grunden till den välfungerande coronarangioenhet som vi har idag. Dessutom flyttades i samma seans refraktärenheten från anestesi/smärtenheten till medicinska kliniken. Under den perioden var vi också landets första sjukhus som anslöt sig till kvalitetsregistret Riks HIA. Här kunde vi visa upp fina resultat avseende flera parametrar när det 64 gällde hjärtsjukvården på CSK. Efter Pettersson tog Per Werner över som sektionschef. Hans bakgrund som reservofficer visade sig snart i tät produktion av PM och vårdprogram. Han ansvarade också för HLR utbildningen (Hjärt-lungräddning) på CSK i många år och såg till att den blev obligatorisk för all personal. Under en period producerades färdiga ordinationslistor till HIA, vilket innebar att man bara behövde kryssa för de ordinationer, som patienten skulle ha – ungefär som en smörgåslista. Tanken var att man inte skulle glömma bort något av de standardiserade läkemedel som var ett av kriterierna i det nationella kvalitetsregistret. Alla skulle ha allt. Detta gillade jag inte! Vi kunde nu se början på den våg av schematiserade ordinationer som svepte över landet, framför inom allt kardiologin, som gör att vi riskerar att bortse ifrån den enskilde patientens behov av individualiserad behandling. Detta var också början på den överförskrivning av läkemedel som har blivit ett stort bekymmer för många patienter, framför allt äldre. Coronarangiografi på CSK idag Angiografiteamet, under ledning av Piotr Czech, har uppvisat några av landets bästa resultat när det gäller revaskularisering av coronarkärl. Teamet på CSK kan idag hjälpa omkring 95% av alla patienter med ballongdilatation, vilket är ett par procentenheter bättre än riksgenomsnittet. Således behöver endast 5% av alla patienter genomgå den mer komplicerade bypassoperationen. När vi började med coronarangiografi var bypassoperation indikerat hos nästan varannan patient. Att vidga vänster huvudstam, artären som försörjer hela hjärtats vänsterkammare, är särskilt problematiskt. Tidigare skickades alla patienter med huvudstamsförändringar till bypass-operation, men med modern teknik utför vi nu även vidgning av huvudstammen på CSK. Till dags dato har vi inte haft någon enda komplikation, trots att vi genomför fler ballongvidgningar av huvudstammen än de flesta. Epilog Jag har alltid hävdat att den vård som ges på ett sjukhus av CSK:s storlek är den absolut bästa som kan ges. Det finns som regel hög kompetens på ett länssjukhus, välutbildad personal med gedigna kunskaper inom sitt ämnesområde, kombinerat med korta beslutsvägar. Jag har i över 30 år haft förmånen att ha i 65 stort sett samma medarbetare bland sjuksköterskorna inom hjärtvården, under avdelningsföreståndaren Elisabeth Mattsson. Hon var med från början när sjukhuset öppnades och har varit ett stort stöd för såväl läkare som sjuksköterskor, och starkt bidragit till den positiva utveckling som hjärtvården på CSK genomgått. Vårt fina samarbete medförde att sjuksköterskorna tidigt fick långtgående delegeringar. Redan i mitten av 80-talet byggde vi inom hjärtsektionen upp självständiga sjuksköterskemottagningar för pacemakerkontroller, patientinformation och självständig mottagningsverksamhet för infarktpatienter. Sjuksköterskorna lärde sig också snabbt att utföra undersökningar med ekokardiografi. Det skall villigt erkännas att jag möttes av stor skepsis av många kollegor runt om i landet för att jag kunde släppa flera viktiga läkarfunktioner till sjuksköterskor. Det dröjde dock inte mer än ett par år innan även de hade tagit efter den modellen! Man frågar sig vilka framsteg som kan förväntas inom kardiologin i framtiden? All utveckling kanske inte enbart är positiv. Min generation kardiologer lärde sig att auskultera hjärtan och via anamnes och stetoskop bedöma patientens behov av vidare utredning. Trenden går nu mot att alla patienter skall undersökas med röntgen och ekokardiografi – en utveckling både på gott och ont. Den individualiserade bedömningen av patienten börjar försvinna både avseende omhändertagande och ordination av läkemedel. Alla patienter är faktiskt inte lika i allt! Vem kunde för 40 år sedan tro att vi kunde sänka mortaliteten i akut hjärtinfarkt till dagens nivåer? Vem kunde gissa att vi, som idag, skulle kunna byta ut en sjuk aortaklaff mot en ny via en kateter? Är det något mer vi kan utveckla inom det akuta omhändertagandet av hjärtpatienterna när det gäller den förebyggande medicinen? Jag hade fel i mina funderingar för 40 år sedan och avstår från att spekulera om framtiden denna gång. 66 LUNGSEKTIONEN Gunnar Svensson, Ulla Valentinsson och Berit Ekman Lungmedicinen har har sitt ursprung i vården av patienter med tuberkulos (tbc). Detta var den helt dominerande lungsjukdomen i början av 1900-talet. Sanatoriet i Broby öppnades 1912 och möjliggjorde isolering av den sjuke från hemmet samt bättre nutrition och hygien. Dispensär med registrering, smittspårning, BCG-vaccination (från 1930-talet) och skärmbildsröntgen (från 1940-talet), samt utrotande av kreaturstuberkulos – genom slakt skapades s.k. tuberkulinreaktionsfria besättningar – medförde att mortaliteten i tbc minskade från 191/100 000 år 1911, till 68/100 000 år 1942. Så kallad kollapsbehandling av lungan med kvävgas, oljeplomb eller thorakoplastik (revbensoperation som utfördes av kirurgen KarlAxel Lagergren från Hässleholm) bidrog också till att stävja sjukdomen. År 1945 kom de första tuberkuloshämmande medicinerna (tuberkulostatika) som streptomycin och PAS. Isoniazid introducerades 1952 och redan 1958 hade mortaliteten i tbc sjunkit till 7/100 000. Kombinationsbehandling med isoniazid och rifampicin som infördes i början av 1970-talet ledde till fullständig bot av tuberkulossjukdomen, och behandlingen kunde mestadels ges helt polikliniskt. Brobysanatoriet omvandlades då till långvårdsklinik och bara tbc-dispensären blev kvar i Broby. De få smittsamma patienter som behövde initial slutenvård sändes till Orupssjukhuset i Höör. När Centralsjukhuset öppnade 1973 överfördes dispensären till en lungmedicinsk mottagning på CSK med överläkare Joakim Riebe som företrädare. De första åren bestod verksamheten främst av kontroll och behandling av ofullständigt behandlade tbc-patienter, samt behandling och smittspårning av nya patienter. Skärmbildskontroller, som på 1950-talet utfördes på hela befolkningen, ibland med s.k. skärmbildsbussar, och senare vid vissa industrier och för vissa typer av anställning, upphörde helt i slutet 1970-talet. Sedan 1980-talet har sluten vård av tbc skötts vid lungavdelning, för att på senare år helt övergå till infektionskliniken. Även poliklinisk behandling och smittspårning av tbc sker sedan 2006 helt vid infektionsmottagningen. Astmasjukdomen (astma bronkiale) behandlades i slutenvård vid medicinkliniken fram till 1980-talet. Sjukdomen tolkades initialt dels som en psykosomatisk sjukdom med kramp i glatt muskulatur, och behandlades med luftrörsvidgande Isoprenalin och s.k. astmacigaretter (innehållande spikklubbeblad med antikolinerg effekt), och dels som en allergisk sjukdom. År 1958 startade Edbon Truedsson en 67 allergimottagning, vilken senare utvecklades av överläkare Jan-Erik Nilsson, och 1995 sammanfördes med lungmottagningen. Nuvarande företrädare är Håkan Leksell. Pricktest och hyposensibiliseringsbehandling (en metod för att dämpa överkänslighet), framför allt mot pollen, utgör en stor del av verksamheten. Efter att kortison börjat användas på 1950-talet förbättrades slutenvården av astma, men sedan inahalationssteroiderna introducerats i slutet på 1970-talet har slutenvård av astma till stor del upphört, och endast de svårare fallen behöver behandlas vid lung-allergimottagningen. Efter andra världskriget ökade tobaksanvändningen kraftigt först hos män och senare även hos kvinnor. Ett 20-tal år senare ökade insjuknandet i kronisk bronkit (kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL) samt lungcancer. Fram till 1980-talets början hade dessa patienter mestadels behandlats vid infektionsklinik respektive öronklinik. Efter att Gunnar Svensson genomgått specialistutbildning i Lungmedicin 1981, blev han ansvarig för fem vårdplatser på öronavdelningen, där utredning och cytostatikabehandling av lungcancer utfördes. 1988 omvandlades en medicinavdelning (avd 111) till lungmedicinsk vård. Ansvarig läkare blev Kestin Ström och senare Ann-Christin Andersson. Avdelningsföreståndare var sjuksköterska Berit Ekman. I samband med detta övertogs också vården av KOLexacerbationer (försämringsepisoder) från infektionskliniken. De fem vårdplatserna på öronkliniken avvecklades 1990. Varje ny lungcancerpatient har sedan 1993 haft en kontaktsjuksköterska vid lungsektionen. Enklare cytostatikabehandling av lungcancerpatienter gavs även på lung-mottagningen under 1990-talet. År 2001 Torkade blad av Spikklubba (Datura stramonium), innehåller kramplösande antikolinerga (atropinlika) substanser, och ingick i astmacigaretter som fanns på svenska apotek till början av 1970-talet. Foto: Gunnar Svensson 68 öppnades en lungdagvårdsavdelning med sjuksköterska Lisbeth Andersson och läkare Anna Kandell-Collén, där all polikliniskt möjlig utredning och behandling av lungcancer utfördes. Lungsektionen har förfogat över egen bronkoskopiutrustning sedan 1985, och skopier har sedan dess utförts av såväl lungmedicinare som öronläkare. Lungpunktioner i röntgengenomlysning och sedermera via CT (datortomografi) har i alla år genomförts på röntgenavdelningen. Vid recidiverande maligna pleuraexudat har sedan 1981 pleurodeser (sammanlödning av lungsäcksbladen) utförts genom inläggning av pleuradrän och instillation av skleroserande (”klistrande”) medel som mepakrin. Denna behandling fick även patienter på kirurg- respektive kvinnoklinik hjälp med under 1980- och 1990-talen. Det tidigare använda, volymkrävande, treglas-kärlsystemet ersattes under 1980-talet med mindre och mer kompakta pleurasugar som t.ex. ”pleurevac”. I takt med att antalet patienter med KOL ökade under 1970-talet tillkom alltfler patienter med kronisk syrebrist, dvs respiratorisk insufficiens. Efter att studier i USA och England 1981 visat fördubblad överlevnad hos patienter med respiratorisk insufficiens som behandlats med syrgas i 16 timmar per dygn, genomfördes denna behandling från lungmottagning och hjälpmedelscentral till patienter i hemmet. Då patientantal och informationsbehov växte inrättades syrgasskötersketjänst med Ulla Valentinsson som drivande företrädare från 1988. Initialt användes stora syrgastuber i hemmet, men 1985 introducerades syrgaskoncentratorer, vilka med åren blivit allt mindre och tystare, och som sedan 2012 finns i bärbar form. Utrustning för inhalation av luftrörsvidgande och slemlösande mediciner till patienter med KOL-sjukdom (s.k. nebuliseringsutrustning) tillhandahölls från sjukgymnastiken på 1970-talet med lufttryckstyrda s.k. Bird-apparater. Via lungmottagningen har sedan 1980-talet ett stort antal patienter med KOL haft tillgång till en enkel eldriven nebuliseringsapparat i hemmet, av märket Pari. Enstaka KOL-patienter med samtidigt bullöst (blåsformat) emfysem kunde erhålla volymsreducerande emfysemkirurgi vid thoraxkirurgiska kliniken i Lund från 1990-talet. Under 2000-talet har även bronkoskopiskt inlagda ventiler för avstängning av emfysembullor erbjudits vid lungkliniken i Lund. En del patienter med respiratorisk insufficiens och framför allt basalt emfysem som vid alfa-1-antitrypsinbrist har erhållit lungtransplantation vid lungkliniken och thoraxkirurgen i Lund. Under 1990-talet uppmärksammades att hypogammaglobulinemi hos enstaka patienter kunde vara orsaken till KOL. Dessa behandlades regelbundet med subcutant gammaglobulin på lungmottagningen från 1993 fram till 2001, då 69 verksamheten överfördes till lungdagvården, och man gick över till intravenös behandling. Sedan 2008 ges denna behandling enbart på infektionskliniken. Ett fåtal patienter med medfödd brist på alfa-antitrypsin behandlades även med intravenöst prolastin (renat alfa-1-antitrypsin) på lungmottagningen 1996-2001 och senare på lungdagvården. Patienter med obstruktivt sömnapnesyndrom (OSA), dvs andningsuppehåll kombinerat med dagtrötthet, behandlades under 1980-talet vid öronkliniken med med bl.a. svalgkirurgi. Dock hade det icke-operativa alternativet med nattlig övertycksbehandling via näsmask (continous positive airway pressure, CPAP), visat bättre och varaktigare resultat, och när lungmedicinsektionen ansökte och fick pengar från Försäkringskassan för inköp av nattlig andningsregistreringsutrustning samt från Solstickefonden fick medel för inköp av en s.k. Bilevel noninvasiv respirator, övertogs behandling av OSA till lungavdelning 1990. Sjuksköterska Ulla Valentinsson blev huvudansvarig. Med samma utrustning, samt nattlig blodgasmätning, utreddes även patienter med nattlig hypoventilering och koldioxidretention, orsakad av exempelvis kyfoskolios eller polio. Med nattlig noninvasiv Bilevel-ventilatorbehandling förbättrades dagtrötthet och överlevnad. Sedan 2005 finns nu kapnometer som mäter koldioxidtryck och syrgasmättnad kontinuerligt under natten, ett användbart verktyg för både diagnostik och behandling. Öronkliniken har sedan 2009 helt tagit över poliklinisk utredning av OSA, medan Ulla Valentinsson fortfarande delvis ansvarar för CPAP behandlingen. Spirometri, d.v.s. andningsmätning, är en viktig del i utredning och uppföljning av lungpatienter. Sedan 1973 utförs sådana mätningar av avdelningen för klinisk fysiologi. Där görs även diffusionskapacitetsmätning (syrsättningsförmåga), och från mitten 1980-talet dessutom s.k. compliancemätning (mätning av lungans styvhet). För enklare diagnostik och uppföljning utfördes spirometri vid lung- och allergimottagning med en så kallad bälgspirometer (Vitalograph). Från 1982 ersattes denna av en pneumotackygraf, som även kunde mäta flöde-volymkurvor, vilket förbättrade diagnostiken av astma, emfysem och inspiratoriska andningshinder. Stendammlunga eller silikos är en yrkessjukdom som var vanlig under första delen av 1900-talet. Sjukdomen utvecklas efter inandning av stendamm, vilket var vanligt vid stenindustrier i norra Skåne och Ivöverkens keramiska industri, speciellt i form av damm från Chamottens kaolinlera. Silikosen kunde initialt likna tuberkulos i lungans ovanlob, varför dessa patienter utreddes och kontrollerades vid lungdispensären i Broby. Detta passade bra då silikos ofta förekom samtidigt med tbc. Någon behandling fanns inte, och patienter kunde endas rådas att undvika fortsatt exponering. En del patienter med silikos, som utvecklade respiratorisk 70 insufficiens, kunde senare få syrgasbehandling i hemmet från lungmottagningen. Efter mångårigt förbättrad exponeringskontroll är nya fall av silikos idag en sällsynthet. Sarkoidos, en oklar immunologisk sjukdom, förekommer vanligast i lungorna, och är ibland svår att skilja från tbc. Tuberkulinreaktionen ger diagnostisk vägledning, då den är negativ till skillnad från utfallet vid tbc. Kveims test var ett annat diagnostiskt hjälpmedel. Sex veckor efter intracutan injektion av sarkoidosantigen på låret utvecklas ett granulom, som excideras för PAD bedömning av patolog. Det humana antigenet som behövs för Kveims test slutade att levereras i början på 1990-talet, och senare tidens diagnostik bygger istället på biopsier direkt från lungvävnaden. En annan diffust utbredd lungsjukdom, som blev särskilt vanlig på 1980-talet, var ”allergisk alveolit”. Den kunde orsakas av inandat damm från exempelvis burfåglar eller inandat mögligt damm från fliseldning, som var populär på den tiden. Den kunde diagnosticeras relativt lätt efter noggrann exponeringsanamnes och med adekvata antikroppstester. Om sjukdomen inte pågått någon längre tid var den oftast helt reversibel, eventuellt med hjälp av en någon månad lång kortisonkur. Exponering för asbestdamm var vanligt i industrin under 1940-, 50- och 60-talen. Asbest fanns bland annat i eternit, och byggnadsarbetare, rörläggare, plåtslagare och bilarbetare var speciellt utsatta. Exponeringen ledde senare till bildning av pleuraplack (förtjockning av lungsäckar), men värre var den ökade risken för långdragna asbestpleuriter, progredierande asbestos (fibros i lungan) samt ökad risk för lungcancer och malignt pleuramesoteliom (lungsäckscancer). I och med att exponeringen mestadels upphört sedan slutet av 1970-talet, minskar riskerna för dessa svåra sjukdomar successivt. Ett större problem under 1980- och 90-talen var det växande antalet nya patienter med diffus progredierande lungfibros utan känd exponering eller bakomliggande bindvävssjukdom, något som inte sällan ledde till svår respiratorisk insufficiens. Behandling med kortison och immunmodulerande cyclofosfamid ledde bara ibland till varaktig förbättring. Lungtransplantation är en sista utväg för de svåraste fallen. Rökanamnes och rökavvänjningshjälp har varit lungmedicinens viktigaste profylaktiska åtgärder under det senaste halvseklet. Lungorna, som fungerar som filter för hela blodcirkulationen, exponeras dock ständigt för nya agens i vår luftmiljö, varför vi även framöver kommer att möta nya lungmedicinska diagnostiska och terapeutiska utmaningar. 71 GERIATRIK, STROKE OCH NEUROLOGISEKTIONEN Ingemar Andersson och Caroline Marktorp Långvårdskliniken startade 1967 och den förste överläkare som anställdes var Sven Bülow. Under de därpå följande åren blev antalet vårdplatser allt fler och ytterligare läkare tillkom. 1973 öppnades ett flertal långvårdsavdelningar i och med att CSK stod färdigt. Långvårdskliniken fick i samband med CSK:s tillkomst även ett mindre antal utredningsplatser på det nya sjukhuset. Hela det gamla lasarettsområdet benämndes därefter LVSK (Långvårdssjukhuset Kristianstad). Långvårdskliniken bytte senare namn till Geriatriska kliniken, och omfattade på 1980-talet över 300 vårdplatser. I dessa ingick drygt 100 platser på Brobysjukhuset, och ett 40-tal på Mansdala. Sommartid skötte kliniken även Vittskövle sjukhem med runt 25 vårdplatser. På Geriatriska kliniken har många unga läkare haft sitt första läkarvikariat. Ett flertal av dessa är nu överläkare på CSK eller distriktsläkare på vårdcentraler i nordöstra Skåne. Så småningom glesade man ut antalet platser och renodlade rehabiliteringsavdelningar från sjukhemsavdelningar. Det fanns initialt drygt 90 rehabiliteringsplatser. Avdelningarna profilerades mot stroke/neurologi, ortopedi och cancervård inklusive palliativ omvårdnad. Avdelningen för cancervård och palliativ omvårdnad utgjorde i princip starten på det som sedermera utvecklades till KVH (Kvalificerad vård i hemmet). Geriatriska kliniken hade även lättvårdsavdelning, dagvårdsavdelning och en öppenvårdsmottagning samt inkontinensmottagning. Kliniken bemannades då av tre överläkare, en biträdande överläkare, en avdelningsläkare och ett par underläkare. 1992 skedde en genomgripande förändring av huvudmannaskapet då ÄDELreformen – uppkallad efter den statliga kommitté, Äldre DELegationen, som föreslog den – genomfördes, och ett mycket stort antal vårdplatser överfördes till kommunerna. 1997 lämnade geriatriken LVSK-området och flyttade till ett våningsplanplan på CSK och en avdelning i infektionsklinikens byggnad. Inriktningen mot stroke/neurologi, ortopedi och cancervård inklusive palliativ omvårdnad behölls oförändrad. 72 Upptill vänster: Parkinsonskola under ledning av sjuksköterska Susanne Lindskov; nedtill vänster: Team Parkinson CSK: Arbetsterapeut Maria Persson, sjuksköterska Susanne Lindskov, läkare Caroline Marktorp, sekreterare Christine Persson, sjukgymnast Eva Svensson och sjukgymnast Katarina Lundell; till höger: Rehabiliterande vy. Distriktsnämnden för Nordöstra Skånes sjukvårdsdistrikt tog i september 2002 ett beslut som innebar att ”samtliga strokepatienter vid CSK får tillgång till samlad vård på strokeenhet i en obruten vårdkedja”. Detta medförde organisatoriska förändringar vars syfte var att upprätthålla en obruten strokevårdkedja från det akuta insjuknandet till att patienten är fullt rehabiliterad och anpassad i eget eller särskilt boende utanför sjukhuset. Patienten skrevs direkt in på strokeavdelningen där rehabilitering omedelbart påbörjades parallellt med den akuta diagnostiken och behandlingen. CSK övertog därmed ansvaret för den geriatriska vården i Kristianstad. Berörda geriatriska läkare och läkarsekreterare överfördes från Hässleholms sjukhusorganisation till CSK:s invärtesmedicinska klinik. I överenskommelse med primärvården hade den geriatriska sektionen inom medicinkliniken ansvar för de kommunala läkarinsatserna med tillsyn av särskilt boende med korttidsrehabilitering i Kristianstads kommun (dåvarande Opalen) och även annat permanent äldreboende. Geriatrikerna ingick fram till våren 2013 i samjoursystem med läkare tillhörande KVH. 73 Den nuvarande Parkinsonmottagningen startade 2002 som projekt med medel från Nationella handlingsplanen och implementerades i januari 2004. Uppstarten av Team Parkinson i Kristianstad medförde minskade kostnader för slutenvård och för akuta besök samt att patienter boende i Kristianstad, som kontrollerats i Lund, kunde återföras hit. I teamet ingår inte bara läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och sekreterare utan även i viss mån logoped, kurator, dietist, tandhygiensist, neuropsykolog (i Hässleholm) samt uroterapeut. Telefonrådgivning av sjuksköterska med uppföljning för patienter, närstående, personal inom CSK, kommun och primärvård. Parkinsonskola för patienter och närstående arrangeras halvårsvis där hela teamet medverkar med en sjuksköterska som huvudansvarig. Utbildning har också arrangerats fortlöpande för personal inom CSK, kommun och primärvård samt för patientföreningar inom och utanför regionen. Teamet deltar även i regiongemensamma Parkinsonteamträffar två gånger årligen. År 2005 fick Team Parkinson hedersomnämnande på CSK för förbättrat omhändertagande av patienter med Parkinsons sjukdom. Teamet har bjudits in runt om i landet för att beskriva den väl fungerande verksamheten som fått stå modell för uppstart av liknande team på flera platser i landet. Patientundervisning har utvärderats i samarbete med Högskolan i Kristianstad och universitetssjukhuset i Lund och visats ha hög kvalitet. Efter millennieskiftet reducerades antalet slutenvårdsplatser från 75 till 25. Geriatrik/stroke/neurologisektionen har sedan 2003 sin verksamhet förlagd till avdelning 103, där strokedrabbade patienter vårdas från det akuta insjuknandet tills de kan hemskrivas eller flyttas till annan vårdinstans. På strokeenheten startas även tidig rehabilitering från första dagen. Arbetet bedrivs genom multidisciplinär teamsamverkan enligt Nationella riktlinjer utifrån patientens och närståendes behov. Sektionen ingår i den regionala strokeprocessen för att underlätta patientens väg genom vårdkedjan. Bland annat har en standardiserad rehabiliteringsplan utvecklats som sedan individanpassas och utgör del av den vårdplan som ska följa patienten genom vårdkedjan till kommunen. Sedan 2013 finns möjlighet att planera i ett gemensamt IT-baserat system och en så kallad SIP (Samordnad Individuell Planering). Inom slutenvården fanns fram till 2007 även i viss omfattning möjlighet till rehabilitering för andra grupper av patienter som personer med förvärvad hjärnskada, neurologisk sjukdom (t ex Parkinson), samt sjukdom i rörelse- och stödjeapparaten. På avdelning 103 har sedan 2003 även funnits några platser för 74 neurologiskt sjuka. Sektionen deltar sedan 1999 i det Nationella kvalitetsregistret “Riksstroke”, där CSK uppnår en täckningsgrad som överskrider 99 %, med ca 350 vårdtillfällen för stroke årligen. Andelen patienter med stroke som vårdas direkt på strokeenheten är 86 %. Sedan 2004 ges trombolys vid ischemisk stroke i ca 14 % av fallen, och drygt 90 % av patienterna klarar sig själva efter 3 månader. Sektionen deltar även i ett flertal andra Nationella kvalitetsregister och forskningsprojekt. Samverkan med kommun och primärvård har skett på olika sätt, bland annat genom deltagande i ”Mest sjuka äldre-processen” i Region Skåne, och samverkan med Afasifyren, som påbörjades 2005, och pågår alltjämt. I sektionen ingick 2003-2013 geriatrikens dagrehabilitering. Avdelningen, som 2013 övergick till Hässleholm i samband med att den nya administrativa divisionen Kryh bildades, erbjöd dagligt träningsprogram vardagar för patienter äldre än 65 år med stroke, förvärvad hjärnskada, neurologisk sjukdom (t.ex. Parkinson), samt sjukdom i rörelse och stödjeapparaten. Rehabiliteringen samordnades av team bestående av läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, logoped och undersköterskor. Träningen bedrevs individuellt eller i grupp, och strokeskola för patienter och närstående bedrevs från 2010. Målsättningen för rehabiliteringen var att gemensamt i teamet göra patienten så självständig som möjligt i dennes egen levnadsmiljö. Egen motivation och målsättning med behandlingen betonades. Vidare avsågs att försöka förbättra och vidmakthålla de fysiska, psykiska och sociala funktioner som är av betydelse för människans hälsotillstånd. Individen stimulerades till att vara aktiv och med egna resurser arbeta för en varaktigt förbättrad hälsa. Den enskilda individen ska trots sjukdom och/eller handikapp hjälpas att på bästa sätt utveckla och tillvarata sina egna resurser för att fungera tillfredsställande i sin miljö. Till sektionen hör en Geriatrisk mottagning med uppgift att följa strokepatienter i tre månader efter insjuknandet. Eventuellt ytterligare rehabiliteringsbehov bedöms, liksom förekomst av kognitiv dysfunktion, depression och andra riskfaktorer. Man tar också ställning till möjlighet för fortsatt bilkörning samt behov av behandling med det muskelavslapnande medlet Botox vid spasticitet (en typ av kronisk muskelstelhet) efter sjukdom eller skada i centrala nervsystemet (CNS). Med hjälp av registrering i registret Riksstroke upptäcks brister i omhändertagande av beteendestörningar som uppkommit efter skada i CNS. Kognitiva svårigheter är vanliga tillstånd som kräver tillgång till kurator och neuropsykolog (sistnämnda saknas tyvärr på CSK sedan 2003). Dessa störningar kan vara svårbedömda och 75 svårbehandlade men har mycket stor betydelse för livskvaliteten hos såväl patient som anhöriga. Som ett led i utvecklingen av strokevårdkedjan infördes 2010, under ledning av strokesjuksköterska, ett uppföljande stödprogram för patienter och närstående. Strokesjuksköterskan är också kontaktperson för personal inom kommun respektive primärvård. Sektionens kontinensmottagning, som är bemannad med ett team bestående av läkare, uroterapeut/sjuksköterska och sjukgymnast, utreder, behandlar och ge råd till patienter med urininkontinens. Samarbete sker med gynekolog genom regelbundna konferenser. De behandlingsmetoder som erbjuds är läkemedel, bäckenbottenträning, blåsträning, elstimulering och utprovning samt förskrivning av inkontinenshjälpmedel. Samtliga patienter följs upp och utvärderas av uroterapeut. Verksamheten togs 2012 organisatoriskt över av kvinnokliniken men bedrivs i de tidigare lokalerna i Gula byggnaden. Uroterapeuten ingår i upphandlingsgruppen för inkontinenshjälpmedel i Region Skåne och är rådgivare till förskrivare i hela regionen, sakkunnig i nätverk inom primärvård för inkontinensansvariga sjuksköterskor, deltar i Landstingsförbundets nätverk Nikola samt bedriver undervisning. Neurologmottagning och dagvård ingår sedan 2003 i sektionen och ansvarar för bedömning och uppföljning av samtliga neurologiska diagnoser. Utvecklingsarbete har påbörjats för omhändertagande av kroniskt sjuka med MS, ALS, epilepsi och liknande sjukdomar. MS-patienter får sedan flera år regelbunden infusionsbehandling med immunmodulerande läkemedel. De farmakologiska behandlingsmöjligheterna för denna patientgrupp har tack vare dessa läkemedel avsevärt förbättrats. Ett MS-register startades 2006. Hösten 2007 påbörjades regelbunden kompetensutvecklande fortbildning för sjuksköterskor på neuromottagningen för att stärka ett teaminriktat arbetssätt. Angiomottagning, under ledning av internmedicinare, i nära samarbete med kärlkirurgen, fanns inom sektionen fram till 2006. Denna leds numera av neurolog, och patientfallen diskuteras vid en särskild kärlrond där röntgenolog och klinisk fysiolog också deltar. Utbildning av AT- och ST-läkare samt studenter sker kontinuerligt både inom sluten och öppen vård. 76 NJURSEKTIONEN Björn Rogland När vi började tala om en njurmedicinsk sektion är inte lätt att ange. Jag var underläkare vid kliniken 1974-1978 och jag har inget minne av att det talades om en dylik sektion. Noteras kan att när professor Nils Söderström i Lund skulle gå i pension 1977 gjorde han ett besök på vår klinik. Orsaken till att han valde Kristianstad var att såväl Sigvard Persson som Sten Olle Larsson arbetat vid medicinska kliniken vid centrallasarettet i Karlstad där Nils Söderström var klinikchef innan han blev professor i Lund. Han påpekade att det var färre njurpatienter i Kristianstad än i Karlstad. Nu var detta bara en ögonblicksbild, men nog så intressant. Vid denna tidpunkt fanns ingen dialysavdelning på CSK och sådana fanns som regel inte heller på andra centrallasarett. Om dialys hade funnits hade givetvis patientantalet varit högre. Halmstad hade dock en sådan sedan 1972 och Karlskrona samt Växjö fick sådana enheter i slutet av 1970-talet. Sten Olle Larsson kom till kliniken 1972, närmast från medicinska kliniken i Helsingborg. Dessförinnan hade han varit verksam vid njurmedicinska kliniken i Lund och där skrivit en avhandling om koagulationsrubbningar vid uremi. Han hade således njurmedicinsk skolning från Lund. När han kom till Kristianstad blev han chef för akutmottagningen. Han fick också i uppgift att ansvara för den njurmedicinska verksamheten som då framförallt rörde icke uremiska patienter. Han hade specialistkompetens i endokrinologi samt givetvis allmän internmedicin. Mats Ekberg från Malmö kom till Hässleholm 1980. Då hade BB där lagts ner och lediga lokaler fanns tillgängliga. Planering för en dialysavdelning startade direkt och den öppnade i oktober 1982. Upptagningsområdet blev i första hand Hässleholms och Kristianstads sjukvårdsdistrikt men man hade även en del patienter från Österlen. Det har ibland sagts att detta var den första dialysenheten i Kristianstads län, men det stämmer inte. I Ängelholm hade flera år tidigare Francis Benson, som var chef för bland annat intensivvårdsavdelningen, öppnat en liten dialysenhet där. I slutet av 1985 började jag åter i Kristianstad efter specialistutbildning på njurmedicinska kliniken i Lund. Mats Ekberg och jag kände varandra väl – bland annat hade jag vikarierat ett par korta perioder i Hässleholm några år tidigare. Vi inledde ett samarbete där en av de första åtgärderna var att ha en gemensam patientlista, i första hand för dem som förr eller senare kunde bli aktuella för aktiv 77 uremivård, det vill säga dialys eller transplantation. Det gällde även patienter under immunosuppression eller där dylik övervägdes. Ett par gånger per år hade vi möte i Hässleholm och då deltog även Tore Lindholm från Lund som konsult. Listan gicks igenom och vi bedömde även dem som redan var i hemodialys. 1990 utökades verksamheten med peritonealdialys, denna kallades initialt och under lång tid påsdialys, en beteckning som på sistone ifrågasatts. I början hade man dialysvätskan i plastförpackning på i regel två liter, men numera är det nästan vanligare med en femlitersförpackning kopplad till en maskin. Ytterligare ett område där samarbetet intensifierades var dialys- behandling på IVA. Tidigare hade man framförallt haft peritonealdialys vid njursvikt men efterhand övergick vi till hemodialys. En maskin fick då fast placering på IVA. Det övervägdes ävenledes om man på IVA skulle utöka med plasmaferesbehandling av patienter med svår immunologisk sjukdom men antalet patienter ansågs för litet och här har utvecklingen givit oss rätt. Sedan, någon gång tidigt 1980-tal, koncentrerades inneliggande vård för njurpatienter till avdelning 113 där Sten Olle Larsson var överläkare. Jag fick också min placering där, och förutom njurpatienter hade vi många diabetiker och ävenledes andra endokrina sjukdomar. På avdelningen vårdades dock även exempelvis hjärtoch lungpatienter – specialiseringen var inte alls så stor som den sedermera blivit. 1986 gick Sten Olle Larsson i pension. Hans tjänst blev vakant fram till 1988 då Margareta Bramnert från Malmö tillträdde. Hon disputerade på en avhandling inom endokrinologi 1989. Hennes huvuduppgift blev att organisera diabetesdagvården, bland annat för att minska inneliggande vård. Vi införde då även begreppet dagvård inom njurmedicinen, även om det var svårare för oss att definiera vad som skulle ingå. Vi hade bland annat benämningen uremigenomgång för en särskild patientkategori, och från att ha skötts inneliggande gjordes denna nu polikliniskt. Redan 1986 började vi med njurbiopsi. Tidigare hade dessa patienter remitterats till Lund. Visserligen ingen stor patientgrupp, med 15-20 fall per år, men nog så viktig. I början skedde proceduren på medicinmottagningen och vi hade då enbart en röntgenbild att gå efter. Efter några år överfördes ingreppet till röntgenavdelningen där det genomfördes under ledning av ultraljud. Sedan lång tid administreras detta via njurmottagningen, och patienterna ligger i regel inlagda bara ett dygn. Den njurmedicinska mottagningen ingick i medicinmottagningen där jag hade huvudansvaret för de njurmedicinska patienterna. Dock hade jag en stor diabetesmottagning där det fanns en grupp patienter med mer eller mindre uttalad njurpåverkan. Eftersom vi hade begreppet dagvård på avdelning 113 började vi något år in på 1990-talet med att så smått ha mottagningspatienter på avdelningen. 78 Där kontrollerades patienter som närmade sig dialys eller transplantation, redan transplanterade och även andra patienter under immunosuppression. Det gällde exempelvis sådana som behandlades för glomerulonerit, lupus (SLE) och vaskulit. Denna verksamhet flyttades sedan till plan 7 och avdelning 113 avvecklades efterhand. 1997 öppnade på plan 2 Reumatologi och Diabetes, Endokrinologi och Nefrologi (under akronymen RoDEoN). Den njurmedicinska mottagningsverksamheten koncentrerades då dit. Inneliggande vård skulle ske på avdelning 123. Under årens lopp har den öppna verksamheten successivt vuxit. En tung del är kontrollen av njurtransplanterade. En annan grupp är de som närmar sig definitiv njursvikt samt patienter med immunologiskt betingad njursjukdom. Här följs också, i nära samarbete med diabetessektionen, diabetiker med mer eller mindre uttalad njurpåverkan. Dialysverksamheten i Hässleholm växte efterhand och kom att omfatta 45-50 patienter i hemodialys och cirka 30 i peritonealdialys. Samtidigt ökade behovet av akuta dialyser på IVA. Detta gjorde att planering för dialysenhet förlagd till CSK började ta fart någon gång i början på 2000-talet. Olika placeringar diskuterades, bland annat att en vårdavdelning på plan 11 eller 12 vore lämplig. Det föreslogs även att en innergård eller atrium skulle anläggas. Bägge förslagen förkastades på grund av problem med hisstransporter och måhända även vattentillförsel i det första och instängd, fönsterlös lokal i sistnämnda. Studiebesök genomfördes bland annat på Danderyds sjukhus och Löwenströmska sjukhuset. Slutligen blev det bestämt om lokaler på plan 5 i Gula byggnaden, där ett omfattande ombyggnadsarbete skedde. 13 platser tillskapades, varav en är en isoleringsplats. Invigningen skedde först den 11 september 2007. Det tog således lång tid att förverkliga de initiala planerna. En del av patienterna i Hässleholm flyttades till CSK. I januari 2015 hade vi knappt 60 patienter i hemodialys, varav drygt hälften i Hässleholm och resten på CSK. De akuta behandlingarna sker antingen där eller på IVA. Antalet i peritonealdialys är cirka 25. Maximalt har vi haft 35, och många av dessa patienter har senare blivit transplanterade. Kring år 2000 överfördes min tjänst till medicinska kliniken i Hässleholm, och vi blev då fyra njurmedicinare: förutom Mats Ekberg och jag, även Lisbet Nilsson från Malmö, färdig specialist sedan många år, och dessutom Annika Forsén som utbildats dels i Hässleholm, och dels vid njurmedicinska kliniken i Malmö. Tyvärr avled alldeles för tidigt Mats Ekberg i februari 2002 och några månader senare flyttade Lisbet Nilsson tillbaka till Malmö. Vi hade då med minimal 79 läkarbemanning två enheter att sköta. På CSK framför allt öppen mottagning och omfattande konsultverksamhet, och i Hässleholm hemo- och peritonealdialys, mottagning samt något mindre omfattande konsulterksamhet. Under något år tjänstgjorde Louis Roussos i Hässleholm. Den något mer långsiktiga lösningen blev att engagera tre seniora kollegor från Lund: Per Bygren, Birger Lindergård samt Jan Kurkus. De har alla arbetat fram till 2014. Även ett andra kollegor var behjälpliga: Anders Christensson, Gunnar Sterner, Jan Köhler och Peter Swedenborg, för att nämna några. Från vänster: Carina Lundkvist, sjuksköterska; AnnLouise Svensson, sjuksköterska; Per Westerlund, läkare; Björn Rogland, läkare, med Per Westerlund; samt Per Westerlund och Sofi Wickström, sjuksköterska. Foto: Björn Rogland 80 Skälet till att jag nämner tjänstgörande i framförallt Hässleholm var att fram till 2011 låg bland annat dialysverksamheten på CSK under Hässleholm. Det gjordes sedan en utredning av Naomi Clyne, chef för njurmedicinska kliniken i Lund. Resultatet blev att den njurmedicinska verksamheten kom att ingå i medicinska kliniken vid CSK. Lokalmässigt innebar det ingen förändring. Huruvida rekryteringen av nefrologer har gynnats kan förstås diskuteras men i nuläget är vi fem specialister. Det bör dock påpekas att ett något utökat avdelningsansvar tillkommit på avdelning 073, där de njurmedicinska fallen numera vårdas. Vi har även ansvar för inneliggande njurpatienter i Hässleholm. Patienter med peritonealdialys vårdas nästan undantagsvis där och inte på CSK. Vad gäller utvecklingen inom njursjukvård kan erinras om att det i år är 50 år sedan Föreningen för Urologisk Medicin bildades. Föreningen heter numera Svensk Njurmedicinsk Förening, och jag ingår sedan 2009 i styrelsen och har befattningen som kassaförvaltare. När föreningen bildades hade kronisk hemodialys pågått under några år, sedan början av 1960-talet. Dessförinnan hade det enbart varit fråga om dialysbehandling vid akut njursvikt. En av pionjärerna inom detta område var Nils Alwall i Lund. Han var född i Kiaby och hade tagit studentexamen i Kristianstad. Han fick sin läkarutbildning i Lund och i mitten av 1940-talet började han med dialysbehandling. 1957 utnämndes han till professor och samtidigt chef för medicinska kliniken B som senare ändrade namn till njurmedicinska kliniken. Sedan något år tillbaka utgör de njurmedicinska enheterna i Lund/Malmö en sammanhållenklinik. Njurtransplantationerna genomförs i Malmö, och transplantationsenheten har under årens lopp haft varierande tillhörighet. Vi har ett nära samarbete med enheten. Antalet patienter som får genomgå transplantation brukar ligga mellan fem och tio per år. Vad gäller den njurmedicinska kliniken är det framförallt patienter i behov av plasmaferes som remiteras. Dessutom kontrollerar man de njurtransplanterade det första året. Här siktar vi dock på ändring med direkt övertagning från Malmö. Under de ca 30 år jag speglat ovan har den njurmedicinska verksamheten vuxit från att vara en liten sektion till en mycket omfattande och högspecialiserad verksamhet. 81 REUMATOLOGISEKTIONEN Ido Leden, Jan Theander och Anneli Östenson Bakgrund Under 1900-talets första hälft blev det efterhand allt tydligare att ledgångsreumatism och liknande sjukdomar var så vanligt förekommande att de kunde inkluderas i begreppet folksjukdom. Berörda myndigheter insåg att specifika vårdresurser måste skapas för denna stora grupp svårt sjuka och handikappade. De första vårdinrättningarna för reumatiskt sjuka tillkom redan 1915, men var, enligt dåtida synsätt, reserverade för personer i yrkesverksam ålder. Man tillät sig en strikt samhällsekonomisk inställning: samhället var betjänt av att dessa personer så fort som möjligt återgick till sitt tidigare arbete. Svensk Reumatologisk förening (SRF) bildades 1946 och hade som främsta mål att verka för att reumatologi blev en egen specialitet, men verkade också ihärdigt för att alla reumatiskt sjuka – och inte enbart yrkesverksamma – skulle få rätt till kvalificerad vård. Revirstrider gjorde att det skulle dröja ända till 1969 innan reumatologi blev en egen specialitet. Dock hade reumatologisk vård redan 1960 fått status som regionspecialitet, och på 1970-talet stod det klart att antalet sjuka var så stort, att specialiteten behövde etableras på länssjukhusnivå. I dåvarande Kristianstads län propagerade bl.a. Christer Olofsson målmedvetet för att så skulle ske. Han drev frågan såväl i Kristianstadsbladet, där han var huvudredaktör, som i regionfullmäktige, där han satt på mandat för Folkpartiet. I vanlig ordning tillsattes en utredning, som 1977 resulterade i ett förslag om inrättande av 28 vårdplatser och 43 nya tjänster, varav fem för läkare. Idag läser man detta med förvåning, då det speglar den tidens reumatologi med mycket långa vårdtider. Tillväxt var en självklarhet och årliga budgetpåslag obligatoriska. Nedskärningar och besparingar var okända företeelser inom sjukvården. Sigvard Persson, som var en förutseende chef på medicinkliniken, skickade ner en av sina underläkare till Lund för utbildning. När denne var färdig specialist utlystes en överläkartjänst. Så gick det som så ofta sker. Adepten fick andra idéer och bestämde sig för att lämna fadershuset. Plötsligt var man i behov av att rekrytera extern specialist, vilket resulterade i att Ido Leden i mars 1981 påbörjade uppbyggandet av en reumatologisk verksamhet, tillhörande medicinkliniken. 1980-talet: Uppbyggnad och konsolidering Sektionen fick egna lokaler och personal, vilket var mycket gynnsamt för den fortsatta utvecklingen och uppbyggnaden. Verksamhet som baseras på enbart en 82 läkare är dock synnerligen sårbar, varför det snabbt gick att få gehör för att en biträdande överläkartjänst också skulle inrättas. Jan Theander tillträdde denna, hösten 1983. Både Ido och Jan hade sin reumatologiutbildning i Lund och där skolats i teamtänkande. I Kristianstad byggde de upp en smidig teamverksamhet helt fri från den överbyggnad och tungroddhet som rådde i Lund. Ett effektivt och väl fungerande externt kontaktnät skapades genom regelbunden konsultverksamhet vid Kristianstads läns övriga medicinkliniker (Hässleholm, Simrishamn och Ängelholm), samt flertalet vårdcentraler inom upptagningsområdet. Jan Theander ansvarade för denna verksamhet inom Hässleholms och Ängelholms sjukvårdsdistrikt och Ido Leden för den inom Kristianstads och Simrishamns sjukvårdsdistrikt. Som mest besöktes över 30 vårdcentraler minst fyra gånger om året. Detta skedde utan några som helst byråkratiska hinder, men fick ett abrupt slut 1994 då husläkarreformen infördes. Det nya kansliet, som då inrättades, meddelade sektionschef och klinikchef, att pågående konsultverksamhet ”inte var konkurrensneutral”, innebärande att de vårdcentraler, som ville ha fortsatta konsultbesök, måste betala för detta till medicinkliniken. Under 1980-talet hade sektionen ett nära och regelbundet samarbete med patientföreningen. Ido Leden var såväl ledamot i Reumatikerdistriktets styrelse, som förbundsrådsrepresentant. Man agerade tillsammans för att främja reumatikers intressen. 1988 firade Reumatikerdistriktet 40-årsjubileum, och sammanställde då en jubileumsskrift, liksom 10 år senare vid halvsekeljubileet. I bägge dessa skrifter berättas om det inbördes samarbetet samt om tillkomsten av en reumatologenhet i Kristianstad. 1984 skapades på initiativ från oss i Kristianstad ett nätverk, SYRET, mellan flera av de nystartade enheterna i södra Sverige. Akronymen står för Sydsvenska Reumateam och numera är även universitetsklinikerna anslutna. 1990-talet Om 1980-talet kan liknas vid de ”goda åren”, så var 1990-talet de magra. Nu blev besparing och nedskärning regel, vilket gjorde att all konsultverksamhet så sakteliga kom att avvecklas då mottagarna saknade ekonomiska medel för att betala medicinkliniken för konsultverksamheten. Reumatologkliniken var också pressad av alla besparingskrav, och ett tag diskuterades att flytta den reumatologiska verksamheten till Rehabiliteringskliniken i Hässleholm, vilket naturligtvis skulle ha inneburit en avsevärd tempoförlust. Som väl var kunde detta hot undanröjas, och istället skapades mottagningsenheten RoDEoN (Reumatologi och Diabetes, Endokrinologi och Njursjukdomar). Den öppna vården utformades för att handlägga all reumatologisk verksamhet och därmed behövdes inte längre egna 83 sängplatser för slutenvård. Trots de ekonomiskt bistra tiderna var 1990-talet ett oerhört framgångsrikt decennium på grund av att reumatologin, från att ha varit en rehabiliteringsinriktad subspecialitet inom allmän internmedicin, utvecklades till en högspecialiserad inflammationsspecialitet. Sektionen hade att praktiskt omsätta det paradigmskifte, som skedde inom reumatologin. 1980-talets läkemedelsbehandling präglades av ”go low, go slow”-tänkande. Nu gällde det motsatta, d.v.s. snabb insättning av kraftiga immunmodulerande läkemedel för att så fort som möjligt eliminera all ledinflammation. Remission, d.v.s. frihet från smärta, funktionsnedsättning och ledinflammation blev det självklara behandlingsmålet, något som ansetts ouppnåeligt under föregående decennier. Ett sådant mål krävde kvalitetssäkring och strukturerad uppföljning. Hur åstadkomma detta på en så liten enhet som vår? Som tur var hade alla utvecklingsinriktade enheter samma fråga att brottas med. Detta resulterade i skapandet av nätverket BARFOT (Bättre antireumatisk farmakoterapi). Reumatologenheterna i Helsingborg, Kalmar, Kristianstad och Spenshult bestämde sig för att samverka under ledning av sektionschefen i Helsingborg, Björn Svensson. Genom detta samarbete utvecklades mallar för strukturerad uppföljning och utvärdering av graden av ledinflammation. Under Björns framsynta ledning utvecklades ett system och rutiner, som andra, några år senare, tog efter när nationella uppföljningssystem sjösattes. Till BARFOT anslöt sig några år senare också verksamheterna i Mölndal och Huddinge. BARFOT-verksamheten innebar också att ett system för regelbunden fortbildning infördes, och efterhand att ett stort antal vetenskapliga artiklar publicerades. En del av dessa är nu internationellt erkända pionjärarbeten, t.ex. om steroider som remissionsinducerande behandling. Fullständig förteckning finns på BARFOT:s hemsida: www.barfot.nu. Sektionen i Kristianstad skapade sin egen BARFOT-modell, som används än idag, och bygger på att alla teammedlemmar medverkar vid uppföljning och utvärdering. Detta visade sig vara ett synnerligen framgångsrikt koncept. Vid de utvärderingar, som gjorts av de olika ingående enheternas behandlingsresultat, har Kristianstad alltid legat i topp. Konsultverksamheten på 1980-talet har säkert bidragit till detta, genom att möjliggöra att vi mycket lätt kunde sprida kunskap till primärvården om vikten av att omgående remittera patienter med misstänkt ledinflammation. Därmed blev det möjligt för nyinsjuknade patienter med spridd ledinflammation att snabbt få påbörja effektiv inflammationsdämpande behandling. För patienter med inflammation i enstaka leder skapades en särskild ”injektionsmottagning”, som innebar att patient med plötsligt uppträdande ledsvullnad fort (inom få dagar) 84 kunde få en mottagningstid för kortisoninjektion i aktuell led eller leder. 2000-talet: skördetid Introduktionen av de biologiska läkemedlen i slutet av 1990-talet har inneburit ett paradigmskifte som medfört revolutionerande behandlingsframgångar inom reumatologin. Uppnås inte tillfredsställande dämpning av ledinflammationen med s.k. DMARD:s (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) kan dessa nya effektiva och kraftfulla läkemedel adderas. Detta innebär att merparten av de patienter som idag insjuknar i stort sett blir besvärsfria efter 6-12 månaders behandling och kan återgå till det liv de levde före insjuknandet. De är därmed förskonade från den golgatavandring som närmast var obligatorisk för patienter som insjuknade på 1970-talet. Då utvecklades som regel, efter mellan fem och 15 år med sjukdom, avsevärd invaliditet och funktionsnedsättning. Fortfarande är det självklart ett tungt besked att få veta att man insjuknat i RA eller jämförbar sjukdom. Samtidigt kan dock patienten ges tröst och hopp om snar förbättring med hjälp av den effektiva behandling som idag kan erbjudas. Mer att läsa Hagel S, Lindroth Y. Reumateam – experter i samarbete. I: Ledord, Ortopedi Reumatologi, red. Persson EB. Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapets Årsskrift 2013: 69-84. Leden I. Reumatologin – föregångsspecialitet. Tidigt ute med lagarbete i rutinsjukvården. Läkartidnigen 1985; 92: 1383-88. Lundqvist S. Kristianstad läns Reumatikerdistrikt 40 år, 1948-88. Häfte daterat april 1988. Lundqvist S. Reumatikerdistriktet i Kristianstads län 50 år, 1948-98. Häfte odaterat. Theander J. Reumatologi på Centralsjukhuset i Kristianstad – en personlig betraktelse. ReumaBulletinen 2011 (Nr 84): 32-33. Dagbok Reumatologsektionen. Här finns alla programpunkter och ytterligare foto samt mycket, mycket mer. Sektionschefer Ido Leden 1981-2002 Jan Theander 2002-2011 Anneli Östenson 2012- 85 1. 2. 3. 4. 5. Bildtexter på nästa sida 6. 86 Bildtexter 1. Teamet 1982. Internutbildning var från början en självklarhet. Sittande från vänster: Sonja Nordstrand, sjuksköterska, Elizabeth Hedberg Kristensson, arbetsterapeut, Ulla Persson (sedermera Isberg, delvis skymd), sjuksköterska, Berit Nilsson, sekreterare, Alice Larsson, kurator; stående: Ido Leden, läkare. Fotot publicerat i Kristianstadsbladet 1982-10-06 som illustration till artikel om den då nystartade reumatologenheten på CSK. 2. Utbildningsdagar i reumatologi för såväl internmedicinare som primärvården arrangerades minst en gång per år i början av 1980-talet. Dessa kom sedan att ersättas av konsultverksamhet, se text. Artikel i Kristianstadsbladet 1984-04-06 om ”fortbildningsdag för invärtesmedicinare i södra Sjukvårdsregionen”. Månaden innan, den 12 mars, arrangerades en ”Länsträff” mellan reumatologsektionen CSK och företrädare för alla yrkeskategorier i primärvården. Även detta rapporterades i Kristianstadsbladet. 3. Reumateamet 2002: Stående från vänster: Linda Danielsson, sjukgymnast, Maivor Johansson, sekreterare, Ann Britt Persson, sjuksköterska, Karolina Rosendahl, sekreterare, Elisabeth Wikström, kurator, Carin Andersson, sjuksköterska, Karin Svensson, sjuksköterska, Birgit Björk, arbetsterapeut; sittande från vänster: Anneli Östensson, läkare, Ido Leden, läkare, Carola Bengtsson, sjuksköterska; saknas: Jan Theander, läkare, Annika Widuch, sjukgymnast, Eva Johnsson, arbetsterapeut. 4. Läkarna 2011: Ido Leden, Anneli Östensson, Jan Theander, Nazanin Naderi, Jonas Strömbeck. Foto i artikel av Jan Theander för ReumaBulletinen, artikelserien Månadens enhet. 5. Sofia Hagel var anställd som sjukgymnast på reumatologenheten CSK 1991-99. Hon fick därefter tjänst i Lund där hon påbörjade doktorandutbildning, som ledde till disputation 2012. Avhandlingens titel var Team rehabilitation and health care utilization in chronic inflammatory arthritis patients. Här gratuleras hon av Jan Theander på disputationsdagen 2012-09-14. 6. Eva Johnson började som arbetsterapeut på reumatologsektionen 1995. Här sitter hon framför datorn för att ta del av patientdata i Svensk Reumatologis Kvalitetsregister (SRQ), ett nationellt kvalitetsregister med syfte att förbättra vård och behandling av patienter med reumatiska sjukdomar. Svensk Reumatologisk Förening tog initiativet till SRQ 1996. Merparten av data i detta register baseras på uppgifter som patienterna själva matat in. 87 DIAGNOSTISKT CENTRUM Annika Bujukliev och Inga Svensson Diagnostiskt centrum (DC) erbjuder utredning med kortast möjliga väntetid efter remiss från primärvården. Centrumet, som är det första i Sverige, öppnades 2012 och drivs sedan dess som ett pilotprojekt som utvärderas vetenskapligt av Centrum för primärvårdsforskning. En basal utredning görs i primärvården innan remiss skickas till DC. DC är till för patienter över 18 års ålder, med misstanke om allvarlig sjukdom, men där symtom inte kan härledas till särskilt organ eller kroppsdel. Idén till Diagnostiskt centrum är hämtad från Danmark, där man 2007 införde standardiserade vårdförlopp, så kallade ”pakkeforløb”, för alla patienter med cancermisstanke. Arbetet inleddes som ett led i konkretiseringen av den svenska nationella cancerstrategin avseende tidig upptäckt av cancer, som lades fram 2009. Den diagnostiska processen var ofta otydlig och lång, vilket skapar oro och ibland kan leda till sämre prognos. Långa väntetider och oklarheter om vårdens organisation orsakar dessutom en hel del patientmissnöje. Uppnådda mål och resultat Utredningen hålls samman av en och samma läkare, som har möjlighet att delta i andra klinikers röntgenronder och multidisciplinära teamkonferenser. Sjuksköterskan på DC fungerar som kontaktsjuksköterska och tillgängligheten under utredningstiden är god. Provsvar bevakas flera gånger dagligen för att minimera utredningstiden, och ofta erbjuds patienten att göra flera åtgärder på samma dag, som t.ex. läkarbesök, röntgen, provtagning och biopsi. Över 90 % av patienterna som remitterats till DC har blivit erbjudna en tid inom tre arbetsdagar från remissankomst och samtliga inom en vecka. 80 % av patienterna har blivit utredda inom målet, som är högst 22 arbetsdagar. Annika Bujukliev och Inga Svensson Foto: Eva Dicksson 88 FORSKNINGSENHETEN Ann Knutsson Medicinklinikens Forskningsenhet arbetar med kliniska prövningar, främst inom det internmedicinska området. Mottagningen startade i augusti 1997 under namnet Xendosmottagningen, uppkallad efter Xendos-studien, som var en global obesitasstudie. Personalen bestod då av en läkare, två sjuksköterskor, tre dietister och en medicinsk sekreterare. Över 250 personer sökte till studien, som pågick i fyra år, och cirka 150 blev antagna. När Xendosstudien avslutades hade nya studier påbörjats och mottagningen bytte namn till Metabolmottagningen. Under en kortare period hade mottagningen förutom kliniska prövningar även överviktsgrupper med patienter som remitterats till oss. Sedan några år tillbaka heter mottagningen Medicinklinikens Forskningsenhet för att bättre belysa verksamheten, och personalens sammansättning är i stort sett densamma, sånär som på att enheten inte längre har någon dietist. Teamet Medicinklinikens forskningsenhet, från vänster: Ingemar Torstensson, överläkare, Ann Knutsson, forskningssjuksköterska, Maj Emsfors, medicinsk sekreterare och Kjell Hårsmar, forskningssjuksköterska. 89 Mottagningen har i genomsnitt 10-15 pågående studier, och antalet deltagare i varje studie varierar mellan 5 och 100. Enheten har under årens lopp samarbetat med de flesta stora men även mindre läkemedelsföretag, och några studier är initierade av läkare. Två stora studier görs i samarbete med Oxforduniversitetet i England. Studierna rör sig huvudsakligen inom invärtesmedicin, framförallt diabetes, hypertoni, dyslipidemi, hjärt-kärlsjukdomar och venös tromboembolism. Sedan starten 1997 har enheten jobbat upp ett gott rykte bland läkemedelsföretagen genom att rekrytera många studiedeltagare samt att ha god kvalitet på arbetet. Personalen har vid ett flertal tillfällen varit inbjudna på olika möten, bland annat i Oxford, för att berätta om vår rekryteringsmodell, som fått namnet Kristianstadsmodellen. Ett axplock av studier vi deltagit i Obesitas: Xendos Hypertoni: Accomplish Diabetes: Navigator, Direct, Defend Dyslipidemi och hjärt-kärlsjukdom: Thrive, Reveal Hjärt-kärlsjukdom vid förhöjd CRP: Cantos Venös tromboembolism: Recover, Hokusai 90 NÄRSJUKVÅRDSAVDELNINGEN NAVET Ola Norrhamn och Lis-Mari Thelander Närsjukvårdsavdelning 1 eller Navet som den kom att kallas, invigdes den 14 mars 2005. Uppstarten föregicks av ett förarbete av en projektgrupp på femton personer, som representerade olika verksamheter och yrkesgrupper, under ledning av Ola Norrhamn, läkare på medicinkliniken. Uppdraget till projektgruppen kom från sjukhuschef Ann-Sofie Bennheden och innebar att inom sjukhusets befintliga resurser starta en vårdavdelning för närsjukvård i enlighet med tankarna i Region Skånes förnyelsearbete ”Skånsk livskraft”. I detta arbete hade det formulerats idéer om att det på alla sjukhus i Skåne skulle finnas vårdplatser för närsjukvård, d.v.s. vård av patienter med allmänna och vanligt förekommande sjukdomstillstånd som inte kräver specialistsjukvård och som istället behöver helhetssyn och gott samarbete mellan specialiteter på sjukhuset samt god samverkan med primärvård och kommuner. Projektgruppen kom fram med ett förslag som skulle bygga på ett nytänkande arbetssätt med bland annat multidisciplinärt patientnära teamarbete, ett nytt teambaserat rondsätt, dagliga konsultfunktioner av specialistläkare, skriftlig utskrivningsinformation, samarbete med Minnesmottagningen kring patienter med kognitiv svikt, fast vårdplaneringsteam från Kristianstads kommun, med arbetsplats på avdelningen, samt möjlighet till direktinläggningar via läkare i primärvården. Allt för att kunna arbeta med en god helhetssyn på patienternas problem. Målgruppen av patienter bedömdes vara äldre med flera diagnoser och med behov som berör olika vårdgivare. Det goda samarbetet hölls vid liv genom regelbundna nätverksträffar med de kommuner vi samarbetade med (Kristianstad, Bromölla och Östra Göinge), med primärvården och med andra specialiteter på CSK. Arbetet med utveckling av avdelningen förankrades efter hand med en styrgrupp där chefer från de olika samarbetsparterna fanns representerade. Avdelningen planerades för 26 vårdplatser och resurserna till detta skapades genom omfördelning mellan medicinkliniken, kirurgkliniken och ortopedkliniken. För att tydliggöra vilka patienter som skulle vårdas gjordes diagnosrelaterade kriterier som grundade sig på sjukhusspecialisternas uppfattning om vilka tillstånd som var av allmän karaktär och som kunde vårdas under dessa former. Målbilden 91 som utformades för avdelningen var kortfattat att den skulle präglas av trygghet, gränslöst samarbete, tillgänglighet, helhetssyn och arbetsglädje. Ytterligare en ambition med avdelningen var att den skulle utgöra en bra utbildningsmiljö, och det planerades för ett större antal sjuksköterskeelever än på andra avdelningar. Handledning av utbildningsläkare betonades och tid för detta planerades in i arbetssättet. Inför uppstarten annonserades alla tjänster ut och medarbetarna rekryterades från olika verksamheter för att skapa en bredd i kompetens och erfarenhet på avdelningen. Lis-Mari Thelander tillsattes som avdelningschef, en roll hon har haft sedan dess. Medicinskt ledningsansvarig blev Ola Norrhamn, ett ansvar som sedan januari 2013 tagits över av Stefan Thörn, läkare vid medicinkliniken. Mellan åren 2008 och 2013 kom Navet att organisatoriskt tillhöra det nya verksamhetsområdet Akutcentrum, för att 2014 efter ny omorganisation och bildandet av förvaltningen Kryh, åter komma att tillhöra Medicinkliniken. I samband med detta blev den också avdelning för slutenvård av patienter med diabetes, endokrinologiska, njurmedicinska och reumatologiska sjukdomar, och läkare från dessa specialiteter är med och bemannar avdelningen. Under de tio år som Navet funnits har vi i genomsnitt vårdat ca 1600 patienter årligen med en medelvårdtid på omkring 6 dygn. Medelålder på de som vårdats har varit cirka 78 år. Andelen direktinläggningar till avdelningen har varierat men som mest under ett år utgjort 13 % av vårdtillfällena. Mycket av arbetssättet och ambitionerna som sattes från begynnelsen lever dock kvar i den anda som finns på avdelningen och strävan är fortfarande att vara en avdelning där vi vågar tänka nytt och ständigt utvecklas för att ge så god vård som möjligt för de grupper av patienter som vi tagit oss an att vårda. Till vänster: Läkarna Stefan Thörn, Catharina Weman-Persson och Ola Norrhamn; i mitten: Enhetschef Lis-Mari Thelander; till höger: Yvonne Roswall-Linde, Stefan Thörn och Tony Olofsson. 92 PATIENTENS BETRAKTELSE 93 Arne Castell Om man ser tillbaka flera sekler får man väl förutsätta att urupprinnelsen till dagens sätt att bota och till dagens kunskaper kommer från folk som i naturen fann olika örter som hade botande verkan, samtidigt som en hel del strök med i Medicinmännens försök. Försök som efter hand genom tiderna ”hittat rätt” och blivit till nytta för människan. Ett stort kliv fram i tiden, närmare våra dagar, organiseras utbildning inom läkarvetenskapen och sättet att vårda patienter. Att bli godkänd för sjuksköterskeutbildning var i slutet på 1800- och början på 1900-talet ett jätteberg att bestiga. Vid denna tid blev tyvärr min mormor, Hilda Levin, född 1883, änka, och nöden tvingade henne att skaffa utbildning för att fortsatt kunna försörja familjen, bestående av henne själv och en dotter – min mor – som då hunnit bli ett år gammal. Efter ett antal ansökningar och skrivelser fick hon till slut tillstånd att börja sjuksköterske- och barnmorskeutbildning i Göteborg. Efter avslutad utbildning fick hon tjänst som barnmorska, eller jordemor som de kallades på den tiden. Hon flyttade då från Västergötland till den lilla byn Hörröd här i Skåne, och anställdes av Hörröds socken för en furstlig lön av 300 kronor per år, plus en viss summa per förrättning. En rik bonde kunde få betala en tia för att få sitt barn till världen, medan priserna varierade från 2,50 till ingenting alls för de mindre bemedlade. Loppor ingick gratis! En rolig historia måste jag berätta: En dag kom en bonde åkande med häst och vagn in på mormors gårdsplan med en väldig fart och skrek på hjälp. Mormor högg genast sin väska, hoppade upp i vagnen och följde med. När de anlände till bondens gård gick de till mormors förvåning inte till boningshuset. Istället visade bonden vägen till stallet, där det visade sig att en ilsken sugga med sina vassa tänder hade rivit upp hela flanken på en mindre gris från en främmande stia som suggan inte kändes vid. Såret var så djupt att tarmarna hängde utanför skinnet. Grisen låg på sidan i ett eget bås, och leende tvättade mormor såret och sydde på samma sätt som på mammor som sårats i födandet av stora barn. Grisen piggnade mycket riktigt till, och när bonden frågade vad det kostade blev det gratis. Humorn var betalning nog. Strax före jul kom bonden till mormor med en halv gris – just den halva som hon sytt i! 94 Hilda Levin, Arnes mormor Då och då förekom komplicerade fall som fordrade hjälp av doktor, som kunde komma på besök. Ibland blev det färd till lasarettet i Kristianstad, där kunskaperna och behandlingen oftast räckte för ett tillfrisknande och lyckligt slut för mamman. Mitt eget första besök på sjukhuset var när jag under en så kallad “inomhusdag” lekte med en kompis i vårt kök och försökte klättra upp på mors symaskin. Fotfästet djupt inne under maskinen räckte inte, och jag föll naturligtvis baklänges och landade med högra överarmen på en leksaksträbil och bröt armen. Ganska trött under taxiresan till lasarettet livades jag upp av fantastisk personal, som gipsade armen och behandlade mig som vore jag mingporslin. Andra gången handlade det om blindtarmsoperation. Jag var rädd, men räknade till 11 i etermasken, försvann och vaknade senare upp i en säng på 7:an hos syster Karin, som alla hade respekt för. När vi skulle ta ut de tolv agrafferna som höll ihop såret sade hon “Nu skall du räkna högt och inte gnälla”. Detta var jobbigt under svedan, och det kom tysta tårar som jag försökte gömma. Under veckan jag låg inne blev jag också, tio år gammal, våldsamt förälskad i en undersköterska eller biträde från Everöd. Hon var just då det vackraste som fanns på jorden, och jag grät hejdlöst när jag blev tvungen att åka hem. Detta måste förstås ha tilldragit sig på en 95 kirurgisk avdelning som ju inte har med Medicinkliniken att göra, men det är ändå kul att redovisa hur flitigt jag har frekventerat lasarettet. Sedan gick det många år innan besöken tätnade igen, med hjärtsäcksinflammationer och gallbesvär, och diverse tillhörande ultraljudsundersökningar. När man kommer in på Medicinkliniken möts man alltid av en atmosfär som gör gott i både kropp och själ. Från nyaste biträde till de äldsta sköterskorna präglas personalen av en attityd som lugnar patienterna och sprider ”icke-rädsla”. Så träffar man läkare, som min förste livmedikus Thomas Pettersson, som förutom sina medicinska kunskaper dessutom är expert på att leda patienters tankar på en väg som leder bort från rädslan som uppkommer när man just pratat om exempelvis hjärtoperation. Samtidigt med att ”inte-vara-rädd-snacket” funkar så kommer realiteter och allvar upp i dagen och leder till rätta spår. Så har vi Gunilla Hoffmann, denna underbara person, som när man undersöks flyttar ens tankar bort från det som borde kännas som en ytterst besvärlig situation. Tiden när en flicka fick söka som elev till sjuksköterskeskolan var kanske inte så lätt. Min fru, som tog examen som röntgensköterska 1959, har berättat om hur omgärdat det var att ens gå på stan. Pojkvänner var tabu långt in i utbildningstiden, och smyg- och genvägar uppfanns för att lösa problemet, inklusive besök på “PH”, Personalhemmet. En flicka härifrån trakten var alldeles nyförlovad när hon ställde in sig i ledet som elev, men si det dög inte, utan hon fick avstå sin utbildning. Jag, som var pojkvän vid den tiden kan jag när jag vill, för mitt inre se och höra de nystrukna och nystärkta vita förklädena som frasade när en sköterska gick förbi. Att vika sina hättor var en konst som det tog tid att lära på rätt sätt. Man måste också vara händig för att nå fram till examen och “utsparkning”, då man fick bevis för att man fullgjort sina plikter, och hade rätt att arbeta som sjuksköterska på riktigt – ett yrke som på den tiden var lika mycket ett kall som ett yrke. För att avsluta mitt lilla inlägg om Medicinkliniken, vill jag bara gratulera på födelseåret, och önska att anda och atmosfär får fortsätta på den inslagna vägen, och att ni kan fortsätta vara så ljuvliga och patientvänliga som ni alltid är. 96 OMVÅRDNADENS HISTORIK 97 MIN TID SOM KLINIKFÖRESTÅNDARE Viveca Dettmark Som ung nyutexaminerad sjuksköterska började jag i januari 1970 på ortopedkliniken på gamla sjukhuset. Intill ortopedavdelning 22 låg avdelning 5, medicinens privatavdelning med endast 17 sängar. Detta var min första kontakt med medicinkliniken och dess chef Henning Lindholm, en mager och tystlåten man. Den 3 september 1973 gick flyttlasset till nya sjukhuset, och efter några månader på ortopedavdelning 081 började jag vikariera som klinikföreståndare. När jag så småningom kom till medicinen var där mycket att ta tag i. På golvet hos sekreterarna låg outskrivna journaler sedan en månad tillbaka. Dåvarande klinikchefen Sigvard Persson bad mig åtgärda detta, vilket jag tror jag gjorde med hjälp av andra klinikers sekreterare. Sjuksköterskebristen, särskilt natt, var också besvärlig. Det mesta löste sig efter hand, men nya problem uppstod alltid. När StenOlle Larsson 1975 kom som överläkare från Helsingborg öppnade vi så småningom sjusköterskebaserad diabetesmottagning. Jag blev också klinikföreståndare för akutmottagningen, och Sten-Olle blev klinikchef. I ansvarsområdet ingick även tillhörande Jourläkarcentralen (JLC) som i sista stund blev inkastad på akutmottagningen vid flytten. JLC flyttades av utrymmesskäl 1977 tillbaka till gamla sjukhuset och till nuvarande Östermalms vårdcentral. Personalbristen var svår på den tiden, och jag lärde mig att arbeta på medicinavdelning, akutmottagning och JLC, och stöttade själv en del på dessa ställen som sjuksköterska. Det var aldrig tal om att stänga verksamheter som idag, utan vården skulle fungera. Som klinikföreståndare var man kontinuerligt i beredskap, och ofta upptagen hela helgen. Under åttiotalet kom nya krav på dokumentation och patientens rätt till information om sin sjukdom via den nya hälso- och sjuvårdslagen (1985) samt patientjournallagen (1986). Detta innebar att sjuksköterskan fick en ny roll i att dokumentera, men också följa upp vårdresultatet för patienten. Vi införde Cardex på Medicinkliniken, ett dokumentationssystem som skulle säkra alla dessa delar och också hjälpa sjuksköterskan i hennes arbete. Redan 1982 blev sjuksköterskeprofessionen ett akademiskt yrke, vilket krävde en hel del extra arbete. Jag hade tidigare varit lärare under drygt ett år och hade goda kontakter med Högskolan i Kristianstad, så i slutet av 80-talet inleddes ett samarbete med denna läroanstalt. Lärare gav stöd i dokumentationsarbetet och vi införde VIPS-modellen, som stod för välbefinnande, integritet, prevention och säkerhet. Modellen användes ända fram tills dess att datajournalen kom, och även 98 ett tag efter denna införts tror jag. I början av åttiotalet utsågs medicinkliniken tillsammans med öronkliniken i Ängelholm att bli pilotkliniker för implementering av basenhetsorganisation och rambudget. Vi skulle således egentligen heta basenhet istället för klinik, och vi gjorde kanske det de fösta åren, men ordet slog aldrig igenom helt. Det nya tänket var hur som helst att vi skulle öka kommunikationen med de fackliga representanterna och få alla engagerade och delaktiga i planering och beslut. Samtidigt fick vi egen budget som vi skulle hantera och hålla oss till. Det gick väl ganska bra för oss, men vi fick inte ta del av så mycket av de morötter som utlovades. Medicinkliniken hade som mest fem avdelningar med 30 vårdplatser på varje avdelning, samt Hjärtintensivvårdsavdelning (HIA) med fem platser, således sammanlagt 155 vårdplatser. Ett tag på 80-talet när sjukhuset hade många medicinskt färdigbehandlade öppnades ortopedens avdelning 081 för allvård. Efter hand reducerades antalet vårdplatser, vårdtiderna kortades, och kraven på dokumentation och ökad information till patient och anhöriga gjorde att patientrum fick tas i bruk till expeditioner och samtalsrum. Så småningom, när datoriseringen gjorde sitt intåg, togs ytterligare patientrum i anspråk till expeditioner – apparater kräver också plats! Som mest hade CSK 630 vårdplatser; idag finns ca 300 kvar. Under slutet av åttiooch hela nittiotalet hände mycket på medicinkliniken. Vi hade tidigt utvecklat en rad medicinska sektioner, som nämns av övriga i denna bok, och sjuksköterskorna var angelägna om att utvecklas i harmoni med dessa. Detta låg också i linje med akademiseringen av sjuksköterskeyrket, och många sjuksköterskor önskade nya utmaningar. Vi skapade därför något som vi döpte till ”profilering i omvårdnad”. Ola Ohlsson hade då tagit över som klinikchef och Sigvard Persson var kvar som hematolog. Ett antal sjuksköterskor fick välja sina områden (sina ”profiler”), och fortfarande idag finns flera av dessa föregångare kvar i arbete. Jag måste nämna dessa sjuksköterskor: Angela Johansson, profil diabetes, arbetar fortfarande som diabetessjuksköterska; Ulla Valentinsson, profil lungsjukvård med syrgasbehandling och sömnapné som områden; och Elisabeth Mattson, profil hjärtsjukvård, tidigare avdelningschef på HIA, gick i pension 2013. På HIA startade vi tidigt sjuksköterskebaserad infarktmottagning och senare ävenpacemakermottagning med egen programmering. Ett annat område som jag också måste nämna är profil nutrition, som valdes av Albert Westergren, sjuksköterska och numera professor på Högskolan i Kristianstad. Han startade sin akademiska karriär på Medicinkliniken på CSK genom att arbeta med sväljningssvårigheter hos äldre efter stroke. Detta är jag naturligtvis extra stolt över. 99 Under nittiotalet började vården att bli mer tekniskt krävande, och effekterna av de nya lagarna, som jag nämnde tidigare i texten, började få genomslagskraft. Det blev därför nödvändigt att inrätta fler sjukskötersketjänster. Finansieringen för detta frigjordes tyvärr till viss del på bekostnad av gruppen sjukvårdsbiträden. Jag hade tidigt verkat för att fler sjukvårdsbiträden skulle utbilda sig till undersköterska. När sjukvårdsbiträdestjänsterna därigenom blev vakanta konverterades dessa med en viss systematik till sjukskötersketjänster, alltid i samverkan med facket. En del yngre undersköterskor lyckades jag också övertala till att studera vidare En del var lite lätt störda för detta, men jag tror att många var glada när de väl hunnit till sjuksköterskelegitimation. En stor händelse var när Medicinkliniken utsågs som värd för ”Svensk Internmedicinsk förenings vårmöte” i maj 1989. Mötet gick av stapeln på Sommarlust med ca 350 anmälda från hela Sverige, tillsammans med sina respektive, som dessutom skulle ha olika typer av socialt program. Vi löste detta genom att ha många många utställare och sponsorer som bidrog till ekonomin. Sigvard Persson inledde mötet, och dagarna blev en succé som avslutades med golf i Åhus. Under nittiotalet började ekonomihanteringen att få en mer framträdande roll på kliniken, och vi gjorde stora ansträngningar för att hantera frågan på bästa sätt. När jag tänker tillbaka så är det dock framför allt de roliga minnena man kommer ihåg. Men jag kommer också ihåg hur jobbigt alla avdelningar hade det, både med svårt sjuka patienter och överbeläggningar. Jag gick nästan dagligen runt på avdelningarna och försökte se vad jag kunde göra åt dessa situationer. Redan 1981 hade jag anställt en bemanningssekreterare, Lena Alho, som sedan i många år hade denna ibland ganska tunga roll. Syftet var att avlasta avdelningscheferna så att dessa kunde lägga mer kraft på att stödja medarbetare och bidra till utveckla vården. Andra kringfunktioner, som lönesekreterare, personalsekreterare och ekonom decentraliserades till kliniken och servade dess chefer och medarbetare. Vi var ett bra team och jag tror att många idag avundas oss i den supercentraliserade värld som råder inom KrYH. Det var också under denna period som vi startade ”Medajouren”, medicinklinikens egen tidning, som utkom månatligen. Där kunde både ledning och medarbetare komma med bidrag och inlägg. Det är viktigt att ha roligt, så varje år hade vi fest på avdelningar och mottagningar. Vi hade brännbollsturneringar mellan avdelningarna, och det var också då som ”Kraftverket” startade, för att öka hälsa och välbefinnande hos medarbetarna. Sjukgymnasterna ledde detta två gånger per vecka. Redan tidigare, i mitten av 80-talet, startades klinikens eget lag, ”Medvinden”. Speciella T-shirts, sockor och andra attribut införskaffades för att stärka kliniken, och medarbetare som ställde upp 100 i olika tävlingar kunde stoltsera med namnet. Medvinden består fortfarande idag och tävlar bl.a i Rickarumsstafetten varje år. Birgitta ”Lilla Birgitta” Persson från Åhus, pensionerad sedan länge, organiserar fortfarande Medvindens deltagande i detta årliga evenemang. 1990 startade Medicinklinikens egna revysällskap, ”Medact”. Första revyn hölls på La Veni på Sommarlust och blev starkt bejublad. All personal med äkta hälfter var med (några arbetade), och det bjöds på middag med dans och revy. Medact blev sedan med sin revy inbjuden av Landstinget till Kiviks marknad, där vi uppmärksammades av bland andra Kvällsposten – både i tidningen och på löpsedlarna! 1993 var det dags för revy nr 2, som fick namnet ”Cabaret Teve”. Även den deltog vi med i Kivik. Vi spelade också på Söderportskolan, Konserthuset och på Stadsteatern i Helsingborg, där vi fick särskilt hedersomnämnande. Manuskripten stod Viveca Mårtensson, Bodil Arlefalk och Kristin Vilhelmsson för. Fredrik Granholm regisserade och ”Sasse” von Vulteé ackompanjerade med stöd av Ola Norrhamn och Kjell Hårsmar. 1995 gjorde vi den sista revyn, ”Låt hjärtat va me”, som även hade denna melodi som sin signatur. Då hade alla vi som agerade blivit gamla, men vi var tvungna att arbeta, ty det fanns inga ersättare. Ola Ohlsson rullades in i rullstol och flera gick med rollatorer. Också denna insats var bejublad och filmades. Alla arbetade ideellt för att det var så roligt, och vi fick på detta sätt en fantastisk Vi-anda. Jag lämnade medicinkliniken 1996 för att bli en del av ”Strategi 99”, med uppgift att spara 450 miljoner i nordöstra Skåne. Resultatet av detta blev parsjukhus med Hässleholm, uppbyggnad av KVH-divisioner (Kvalificerad vård i hemmet, numera ASIH, Avancerad Vård i Hemmet) med vårdenheter och kliniker separerade, samt att psykiatrin avskildes till annan division. Jag var under fyra år divisionschef över två sjukhus, och sedan samordnare för vårdenheterna efter politiskt beslut att parsjukhusmodellen skulle brytas upp. Därefter har jag sedan 2004 varit Hälsooch sjukvårdsstrateg i Ledningsstaben och haft speciellt ansvar för samverkan med kommuner och primärvård, och den verksamhetsförlagda sjusköterskeutbildningen. Där blev vi för övrigt normgivare för den modell som vi införde 2002 med adjunkter och lektorer på sjukhuset för att möta Högskoleverkets krav på akademi i undervisningen. Jag har också haft ansvar för att utveckla forskningsfrågorna på CSK och hade vid min pension i december 2014 kommit nära att etablera del av läkarutbildningen på CSK. Under min tid på medicinkliniken, det blev sammanlagt 30 år, har jag många goda minnen kvar och är djupt tacksam över att få möjlighet att arbeta i en sådan kreativ miljö. Jag vill tacka alla chefer, avdelningschefer, före och efter divisionstiden samt alla medarbetare för all härlig samvaro och för ett fantastiskt fint utfört arbete, alltid med patienten i fokus. 101 1. 2. 3. 4. Bildtexter 1. och 2. Medicinklinikens revy, Kiviks marknad på 90-talet. Från vänster: Viveca Dettmark, Fredrik Granholm, regissör, Kristin Vilhelmsson och Cecilia Svensson. 3. Drakbåtsfestivalen i Åhus, mitten av 90-talet. I förgrunden: Thomas Pettersson och Elisabeth Mattson. 4. Jan-Erik Nilsson och Anita Johansson 102 5. 7. 6. 5. Rond på avdelning 113. Från vänster: läkare Anna-Lena Skoglund, sjuksköterska Ann Person (nu Kjellgren), avdelningsföreståndare Kerstin Nilsson och överläkare Sten-Olle Larsson. 6. Informationsmaterial om Profilering i Omvårdnad vid Medicinkliniken på CSK 7. Viveka Dettmark avtackar kurator Ulla Lantz, som pensioneras. 103 MINNEN FRÅN MEDICINKLINIKEN Berit Ekman Den första april 2010 gick jag i pension efter 41 år som sjuksköterska. Våren 1969 började jag på medicinavdelning 3 på ”gamla lasarettet”. Avdelning 3 var en kvinnlig vårdavdelning. Där arbetade jag först ett halvår som vikarie och fick sedan en fast tjänst. Signe Malmkvist var avdelningssköterska. Signe satt med i något slags planeringsgrupp för det nya sjukhuset. I början av september 1993 gick flyttlasset till CSK, och avdelning 111, med både manliga och kvinnliga patienter. Med i flyttlasset fanns en del tavlor, dukar, ljusstakar och en liten ”pingla” av metall. Med denna kunde undersköterskor och sjukvårdsbiträden påkalla sjuksköterskas uppmärksamhet. Pinglan försvann dock efter ett tag. Jag har mycket klara minnen av tiden på avdelning 3, troligen för att det var mina första år som sjuksköterska och allt var så nytt. Sedan blir det lite mer oklart när det gäller årtal. Jag får hänvisa till vad doktor Bo Svanström frågade mig, troligen på 1990-talet: ”Tycker inte du också att hela 80-talet har flutit ihop?”. Jo, det tycker jag – och inte bara det årtiondet! Därför kommer det jag skriver inte i någon exakt kronologisk ordning. Jag efterträdde Signe som avdelningssköterska 1978 och hade sedan den tjänsten i cirka 20 års tid. Därefter arbetade jag med olika saker, och det sista tiotalet åren som vårdplanerare för hjärt-lungpatienter. Väntelistan för lungpatienter hade jag haft hand om sedan länge. Lokalmässigt har stora förändringar skett under åren. I början fanns ett gemensamt personalrum för de två avdelningarna på plan 11, intill avdelning 111. Vi turades om att sitta vid det runda matbordet och det lilla soffbordet när vi hade våra måltidsraster. Vid avdelning 113 fanns ett gemensamt konferensrum. Senare ändrades det så att varje avdelning fick eget personalrum som användes som konferensrum vid behov. På planet fanns även ett rökrum, som användes av både patienter och personal. I början av 1990-talet försvann rökrummet och det byggdes istället en rökbur på balkongen. Gemensamt läkemedelsförråd fanns i mittdelen mellan avdelningarna. Senare flyttades detta in på avdelningarna, vilket var mycket bättre, eftersom då behövde sjuksköterskan inte lämna avdelningen. Sekreterarna satt också först i mittdelen, men fick senare egna rum. I utrymmet mellan avdelningarna blev 104 senare istället dagrum för patienter. Det fanns ett lavemangsrum på avdelningen, som senare gjordes om till läkarexpedition. Då fick läkarna med ansvar för varsin korridor sina egna expeditioner. Förråd fanns inne på planets avdelningar. På den ena fanns tvättförråd, på den andra övrigt förråd. Dessa förråd blev senare expeditioner för sjuksköterskor och förråden flyttade ut i mittdelen.Tidigare fanns bara en liten expedition, den så kallade ”buren”. Fler ombyggnader har tillkommit under åren. På planet fanns en gemensam våningsvaktmästare som skrev hem förråd och fyllde på dem. Blodprover togs av ”stickerska” från laboratoriet. Dessa arbetsuppgifter hamnade senare hos avdelningarnas personal. Avdelning 111 var till en början en allmän medicinsk vårdavdelning. Så småningom blev det en avdelning med mycket astmapatienter då doktor Jan-Erik Nilsson hade det som specialitet. Lungsjukvården kom igång på allvar hösten 1988 och i april 1990 tog vi över de fem vårdplatser som fanns på öronkliniken. Följande uppgifter om lungmedicinen skrev jag i Med-ajouren, medicinklinikens personaltidning: Av 100 utredningar 1990 hittades malignitet i 68 fall. Ca 30 patienter kom var månad från väntelistan, ungefär hälften var lungcancerpatienter som fick cytostatikabehandling. Dessa kurer gavs oftast i tre dagar och patienten var inneliggande. En ökning skedde av patienter som behövde syrgas i hemmet, oftast i form av syrgaskoncentrator. Liksom cancerpatienterna kom de från hela länet. En del av tbc-behandlingen togs över från infektionskliniken. På avdelningen utreddes även patienter med sömnapné. Dessa patienter behandlades också med CPAP-apparat, som håller luftvägarna öppna. Många cytostatikabehandlingar gavs vid den här tiden. Exempelvis gavs 1991 91 kurer, och 1992 114 stycken. När lungdagvården startade i slutet av november 2001 tog de över väntelistan för utredning och behandlingar. Patientgruppen med lungcancer berörde oss mycket, men gav oss mycket tillbaka, speciellt sedan kontaktsjuksköterska infördes. Sjuksköterskan Cecilia Carlsson, ”Cilla”, gick hösten 1992 en onkologiutbildning. I ett utvecklingsarbete undersökte hon behov av kontaktsjuksköterska, vilket sedan infördes under 1993. Sjuksköterskan satt med vid läkares information om cancerdiagnos, och det blev då naturligt att denna också blev patientens kontaktsjuksköterska. En kontakt nummer 2 utsågs också. Jag fick också en del patienter, och har fortfarande sedan 1993 kontakt med en äldre dam i åttioårsåldern. Vi ringer varandra några gånger under året, enligt patientens önskemål när jag gick i pension. 105 De lungläkare jag arbetat med mest genom åren är Gunnar Svensson, Ann-Christine Andersson och Håkan Leksell. Andra läkare jag minns är Jan-Erik Nilsson, Lars Fröberg, Sten-Olle Larson och Bo Svanström. Jag avslutar med att nämna de trevliga personalfesterna vid hade till jul och inför sommaren. Olika kommittéer turades om att anordna festerna. Vi gick på fågelskådning och blomvandringar ledda av Gunnar Svensson. Ibland gick vi på teater eller var ute och åt tillsammans. Jag minns min tid på medicinavdelning 111, senare 113, med glädje. Jag träffade så många trevliga, duktiga personer, både personal och patienter. Det jag skrivit ovan täcker bara en liten del av allt som hänt på ”min” avdelning. Bildtexter (bilder på nästa sida) 1. Överläkare Gunnar Svensson 2. Öppet hus på medicinkliniken med Syrgassjuksköterska Ulla Valentinsson och avdelningsföreståndare på lungavdelningen Berit Ekman 3. Sjuksköterska Berit Ekman och överläkare Håkan Leksell 4. Sjuksköterska Ann-Christine Svensson och överläkare Ann-Christine Andersson 5. Gunnar Svensson underhåller med dragspel 6. Överläkare Kerstin Persson och Gunnar Svensson. 106 1. 2. 3. 4. 5. 6. 107 MIN TID SOM AVDELNINGSFÖRESTÅNDARE FÖR HJÄRTVÅRDEN Elisabeth Mattsson Jag började arbeta som sjuksköterska på medicinkliniken på avdelning 1 på gamla sjukhuset 1971. Redan innan vi flyttat till Centralsjukhuset, uppmanade överläkaren Jan-Eric Nilsson mig att söka en tjänst inom hjärtintensivvården på det nya sjukhuset. En sådan avdelning öppnades dock först hösten 1974, och jag anställdes därför först som sjuksköterska på intensivvårdsavdelningen, där vi hade enstaka hjärtpatienter under första året. Jag var sedan med och öppnade Hjärtintensivvårdsavdelningen, HIA (då kallad HIBA), och fick möjligheten att som avdelningsföreståndare arbeta med att utveckla omhändertagandet av hjärtpatienter på CSK under mer än 30 år. Vi arbetade i lag, där varje medarbetares kunskap var viktig och värdefull. Som avdelningsföreståndare var jag aktiv i patientarbetet, undervisade i EKG och arbetade för att all personal skulle trivas på avdelningen. Alla medarbetare skulle kunna tolka arytmier och sjuksköterskorna skulle kunna utföra defibrilleringar vid behov. Det blev en stor förändring när överläkare Ola Ohlsson blev chef för hjärtvården. Han hade ambitionen att ge sjuksköterskorna utökat ansvar för att vården skulle fungera på ett bättre sätt, med möjlighet till snabba åtgärder när så behövdes. Vi började tidigt med gruppinformation till infarktpatienter före hemgång, och en särskild mottagning en vecka efter utskrivningen. Denna infarktmottagning utvecklades successivt till att även omfatta hjärtsviktspatienter, och är idag en medicinskt och omvårdnadsmässigt avancerad enhet. I början av 80-talet fick jag i uppdrag av Ola Ohlsson att kontrollera patienter med pacemaker. Då var det ganska enkla kontroller med avläsning av EKG. Pacemakrar, och senare ICD (implanterbara defibrillatorer), har utvecklats enormt de senaste 30 åren och idag är kontrollerna mycket mer avancerade med olika “programmerare” och flera parametrar att gå igenom och kontrollera. Dessutom har indikationerna för behandling med olika typer av pacemakrar ökat väsentligt. HIA startade hösten 1974 på plan 3 med 5 vårdplatser (övervakningsplatser). 1997 flyttade vi till plan 11 och fick åtta HIA-platser och 13 vårdplatser för eftervård av infarkter och övriga kardiologiska sjukdomar. För patienterna blev detta bättre ur ett kontinuitetsperspektiv eftersom de träffade samma personal under hela vårdtiden. 108 Genom att bilda olika arbetsgrupper inom t.ex. medicinsk teknik, läkemedel, kost, och hjärtrehabilitering blev personalen delaktiga i en stor del av förändringsarbetet på avdelningen. Ungefär samtidigt, sommaren 1998, började man utföra planerade coronarangiografier på CSK och personal från HIA började rotera mellan röntgenavdelningen och hjärtavdelningen. I början av 2000-talet startades PCI-verksamhet (ballongdilatation). Först gjordes enbart planerade ingrepp dagtid, men idag även akuta. Så småningom överfördes hela denna verksamhet till medicinkliniken. Avdelningsföreståndarrollen förändrades under min tid. På 90-talet blev jag avdelningschef (föreståndarbegreppet försvann), och jag fick fler administrativa arbetsuppgifter och mindre tid till direkt patientarbete. Jag lämnade arbetet som chef på HIA 2006, och de sista åren före pensioneringen arbetade jag på medicinmottagningen, framför allt på pacemaker- och ICD-mottagningen. Det känns nu mycket roligt och stimulerande att tänka tillbaka och att ha varit en del i arbetslaget som utvecklade hjärtvården på CSK. 1. 2. 3. 1. Sjuksköterskorna Margareta Håkansson och Elisabeth Mattson på HIA 2. Thomas Pettersson och Ola Ohlsson vid öppet hus på medicinkliniken 3. Annika Wellin, Marie Nilsson, Per Werner, Laila Persson och Jessica Skeppstedt 109 MIN TID SOM AVDELNINGSFÖRESTÅNDARE PÅ MEDICINKLINIKEN AVD 121 Eva Rosenqvist En av mina företrädare var Maj-Britt Månsson, som under ett antal hade format avdelningen, som började som avdelning 2 på gamla sjukhuset. Det var därför en avdelning med ”ordning och reda” och god stämning, vilket gjorde att det blev enklare för mig. Det var på denna avdelning, som på CSK fick beteckningen 121, som jag fick förmånen att vara avdelningsföreståndare 1984-1996. Jag ser tillbaka på en tid med låg personalomsättning och god kontinuitet, med personal som arbetade i arbetslag, var stolta över sitt arbete och värnade om varandra. Avdelningen hade 30 vårdplatser, men då liksom nu hade vi ofta överbeläggningar. På avdelningen tjänstgjorde en överläkare, Ragnar Skölling, som då ansvarade för hela avdelningen tillsammans med en underläkare. Vi arbetade enligt rondsystem, där läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och sjukvårdsbiträden hade sina olika uppgifter i arbetslaget. På avdelningen strävade vi efter att följa gemensamma värderingar och odla en kultur som främjade bästa möjliga vård för patienterna. Som en del i mitt arbete träffade jag patienterna varje morgon, pulsade dem och hörde hur de mådde och fick därigenom en bild av deras hälsotillstånd. Samtidigt observerade jag hur morgonarbetet förlöpte på avdelningen och kunde vara aktiv i patientarbetet om det fanns behov. I mitt uppdrag ingick också att vara mentor och coach samt att stödja personalen när det behövdes. Det fanns en gemensam expedition på avdelningen. Denna användes mest till indirekt patientarbete, som t.ex. dokumentation, men var också allmän samlingsplats för samtal om hur de dagliga utmaningarna skulle hanteras på bästa sätt. Inför ronden skulle alla svar från lab och röntgen liksom temp, puls- och blodtryckskontroller var införda i pärmarna. Jag deltog i ronden fem dagar i veckan tillsammans med tjänstgörande sjuksköterska. På ronden utarbetades planerna för patienternas fortsatta vård, vilka sedan dokumenterades och förmedlades i muntliga rapporter. 110 Vårdplanerare fördelade patienterna på de olika medicinavdelningarna. Patienter som skulle läggas in kom till avdelningen innan klockan 14, därefter fanns intagningsavdelningen intill akutmottagningen tillgänglig för patienter som behövde inneliggande vård under kväll och natt. Som arbetsredskap hade vårdpersonalen ”Cardex”, ett dokumentationssystem som gav en omfattande bild av patientens hälsotillstånd. Sjuksköterskorna tyckte att cardex fungerade bra eftersom det var lätt att se vilka prover, undersökningar m.m. som patienten skulle eller hade genomgått. Det var inte lika lätt att utläsa hur patienterna mådde – de uppgifterna förmedlades mestadels genom muntlig rapport. Patienter som var i behov av längre och bestående vård anmäldes till långvårdens vårdplatskoordinator medan klinkens kurator meddelade ansvariga på kommunen om intagen patient efter utskrivning var i behov av kommunal ”hemhjälp”. Från vänster: Läkare Stefan Nilson och sjuksköterskorna Eva Rosenqvist och Gunnel Almquist 111 Som administrativt stöd fanns klinikföreståndare med ansvar för personalrekrytering och ekonomi samt bemanningssekreterare som täckte alla vakanser. Från att ha varit en allmän medicinavdelning började avdelningen specialiseras mot gastroenterologi och stroke i början av 90-talet. Avdelningen utökades då med en överläkare, Ingmar Torstensson. Han och Ragnar Skölling ansvarade för vardera 15 patienter, turades om att gå rond varannan dag och var tillgängliga för underläkaren vid behov. Behandlingsmöjligheterna för både gastro- och strokepatienter blev fler, samtidigt som nya dokumentationskrav och omvårdnadsutveckling blev prioriteratde områden. De ökade krav som uppkom genom specialisering, ny lagstiftning om bättre dokumentation, samt den allmänna omvårdnadsutvecklingen innebar att omvårdnadspersonalens arbetssätt förändrades. Det innebar bl.a. att antalet sjuksköterskor behövde ökas, liksom antalet undersköterskor, för att klara patientsäkerheten enligt ny lagstiftning och nya krav. Avdelningsföreståndaren fick i samband med detta en mer administrativ roll, i form av ansvar för ekonomi, omvårdnadsarbete, omvårdnadssutveckling och personaladministrativt arbete – schemaläggning, personalrekrytering och beviljande av ledigheter – vilket innebar att aktivt arbete i patientvården nedprioriterades. Avdelningsföreståndarna började få kallelser till olika möten där samarbete och samverkan var ledord. Diskussionerna blev många avseende hur det personaladministrativa arbetet och omvårdnadsarbetet skulle effektiviseras. Målet var att omvårdnadsutvecklingen skulle drivas på likartat sätt inom medicinklinikens olika enheter samt att samarbetet mellan avdelningarna kom att utökas. Under mina år som avdelningsföreståndare förändrades rollen från att ha varit en i arbetslaget som ”styrde och ställde” till att arbeta mer med administrativa uppgifter. 112 SEKRETERARNAS PERSPEKTIV 113 MEDICINKLINIKEN 100 ÅR UR SEKRETERARNAS PERSPEKTIV Agneta Wilson and Gun Marie Bergh Många tekniska framsteg har gjorts under årens lopp. Vi använde tidigare skrivmaskiner och en revolutionerande nyhet var när de elektriska skrivmaskinerna blev allt vanligare på slutet av 60-talet. Tänk så lätt det gick och vi slapp valkar på fingertopparna! En annan uppfinning var raderbandet som gjorde att vi slapp raderpenna. Ännu bättre blev det när kopiatorerna gjorde att vi kunde kasta våra kalkerpapper. Bara att trycka på en knapp så vips hade vi så många kopior vi ville. I slutet av 80-talet gjorde datorerna sitt intåg. Vi fick ett patientadministrativt system, “PAS”, som bl.a. gjorde att vi kunde kalla patienterna digitalt och inte längre behövde skriva kallelser och kuvert för hand. Vi hade inte heller längre behov av våra gamla handskrivna mottagningslistor, utan dessa kunde enkelt skrivas ut via datorn. Det blev enklare att registrera diagnoser och inga lösa blanketter behövde fyllas i för vidare befordran till Socialstyrelsen. Statistik kunde relativt enkelt tas fram, även om det dröjde ett dygn innan siffrorna var klara. Under 90-talet byttes PAS ut mot PASiS. Det skulle vara ett gemensamt system för hela Skåne och det låg mycket arbete bakom detta för att få det så bra som möjligt. Många resor till och från Lund och Malmö blev det, med många beslut som skulle fattas. Så blev det bra också – det är i princip samma system vi använder idag! Vi började också att via Word skriva ut diktaten för att passa in på befintliga journalblad. Alla sekreterare hade egen skrivare. Många gånger gick det fel – ny text skrevs över gammal! Det gick givetvis mycket fortare och det fanns stavningskontroll, som gjorde att det i alla fall blev rätt stavat – även om det i vissa lägen var svårt att uppfatta vad doktorn sa på bandet. Alltså ingen skillnad mot idag! Så startade vi på hösten 2003 med datajournal. Allt blev plötsligt så mycket bättre. Ingen behövde leta efter pappersjournaler längre. Flera vårdgivare kunde använda journalen samtidigt, ingen tillväxt i arkiven, journaler behövde inte tas fram vid mottagningsbesök – många fördelar, men också nackdelar: det var svårare att hitta rätt i journalen, det blev många ”klick” för att nå dit man skulle och det var inte lika lätt att få en uppfattning om patientens sjukhistoria. 114 Agneta Wilson och Jonas Centergård (då ST-läkare på medicinkliniken). Det betydde också mer stillasittande arbete för sekreterarna: hela åtta timmar om dagen – inte bra! För sekreterare i allmänhet överväger fördelarna trots allt. Ett nytt sätt att diktera via ljudfiler, kallat MedSpeech, drog igång 2009. Då fick vi lämna våra kära diktafoner och band till skroten. Risken att av misstag radera ett band med 30 minuters diktat försvann! Vi slapp också ifrån att behöva leta upp särskilt angelägna diktat, som fanns någonstans på bandet. Man dikterade nämligen inte ett band per patient! MedSpeech däremot sparar tid och erbjuder ett överskådligt sätt att se hur mycket outskrivna diktat det finns inom en verksamhet. Dokumentationskraven har ökat och diktaten har inte blivit färre. Antalet läkare har förändrats kraftigt sedan 70-talet. I slutet av 70-talet fanns på kliniken en överläkare, två biträdande överläkare och ca åtta underläkare. I mitten av 90-talet hade antalet ökat till totalt 27. Det har blivit några fler genom åren och vi är nu uppe i ett 60-tal doktorer. 115 Våra fyra medicinavdelningar var bemannade med en sekreterare per plan och ett expeditionsbiträde för två plan. HIBA (nuvarande HIA) var placerat på plan tre, och där fanns en sekreterare på halvtid. Det fanns en växeltelefonist, två receptionister (1,5 heltidstjänster), fyra sekreterare och en kanslist på halvtid som skötte arkivet på mottagningen. Neurolog- och lungmottagningarna fanns i andra lokaler, och där tjänstgjorde totalt tre sekreterare. Idag arbetar 30 sekreterare på hela medicinkliniken. Fyra sekreterare på medicinmottagningen delade rum med arkivet, så det var ett livligt springande och givetvis mycket störande ur arbetsmiljösynpunkt. Idag finns det mer utrymme och fler rum till sekreterarna, men vi är fortfarande trångbodda och ett fåtal av oss har egna rum. Detta gäller även läkarna. Idag har vi fler mottagningar. Bland annat öppnade RoDEoN i slutet av 90-talet, fler medicinavdelningar har tillkommit, och vi har också stor dagvårdsverksamhet. Arbetsuppgifterna skiljer sig också åt. Det är länge sedan de medicinska sekreterarna ägnade sig åt enbart journalskrivning. Idag är det ett brett spektrum av olika administrativa uppgifter. Detta skrivet av två sekreterare som tillsammans snart har arbetat lika länge som medicinkliniken har funnits! 116 UTBILDNINGSLÄKARNAS PERSPEKTIV 117 ST-PERSPEKTIVET Henrik Bergholtz Undertecknad tillhör den så kallade CT-generationen, och har svårt att förhålla mig till när äldre kollegor pratar om tiden innan skiktröntgen, eller om när tekniken kom och äldsta överläkaren var den enda som fick beställa CT-undersökning! Nu gör vi i princip CT på det mesta, på gott och ont. Förr anväde man också enbart papper och penna vid journalföring, men idag ska allt ske via IT-system – även det på både gott och ont. Vi finner farliga diagnoser tidigare och har större möjlighet att agera, men vi finner även en mängd bifynd såsom adrenala incidentalom. Detta medför extra krav på sjukvården och på den individuella läkaren. Tack vare internet är patienterna idag mycket mer pålästa, och vet sina rättigheter. Samtidigt är kostnadseffektivitet mer och mer i fokus, med patienten i centrum. Riktlinjerna för Specialisttjänstgöringen (ST) styrs av Socialstyrelsen. När man talar med äldre kollegor framkommer att tjänstgjord tid förr var viktigare än tjänstgöringens innehåll. Fem år krävdes, sedan var det dags att sadla på de stora hästarna och arbeta som specialist. Tiden är fortsatt viktig – man ska gå som ST under minst 5 år – dock så lång tid att handledaren och verksamhetschefen anser att man uppnått målkraven, och inte enbart tjänat av den utsatta tiden. Målkraven är också mer inriktade på ”mjuka krav” inom etik, kommunikation och vetenskap. I dagens läkarstab på medicinkliniken i Kristianstad finns det många som började sina karriärer som underläkare, vissa för flera decennier sedan, och som sedan blivit klinken trogen och även fullgjort sin ST här. Många av dem är nu överläkare, och utgör klinikens stadiga byggstenar. Medicinkliniken har rykte om sig att vara en god och välfungerande klinik, vilket jag tror grundar sig i allas glädje för sitt yrke och den goda sammanhållningen på kliniken. Här jobbar vi alla tillsammans för patienternas skull – underläkare som överläkare! Detta märktes redan första dagen jag satte mina fötter på kliniken som osäker AT-läkare. Jag fick gå utbildningar utöver själva AT och under hela ST har jag haft huvudansvaret för medicinklinikens HLR-utbildning. Detta visar på en av medicinklinikens många goda egenskaper: tro på individen och dennes utveckling. Idag är jag nybakad specialist i internmedicin och ser många goda år framför mig 118 på medicinkliniken i Kristianstad. Medicinkliniken andas nyskapande, glädje, sammanhållning och kunskap. Henrik Bergholtz, ST-läkare Anja Nylander, AT-läkare 119 Hampus Holmer, läkarstudent; här första dagen på CSK i oktober 2010 AT-LÄKARE Anja Nylander Allmäntjänstgöringen (AT), den tjänstgöring som nyutexaminerade läkare måste genomgå för att kunna erhålla läkarlegitimation, infördes i Sverige 1969, samtidigt med den nya studieordningen för läkarutbildningen. Då, liksom nu, syftade AT till att ge unga läkare praktiska färdigheter för att komplettera de teoretiska kunskaper man tillskansat sig under utbildningen. Fackligt var införandet av AT en stor seger eftersom den ersatte den obligatoriska, nio månader långa, oavlönade assistenttjänstgöring som tidigare krävts för läkarlegitimation. Den nya allmäntjänstgöringen omfattade 21 månader fördelade mellan internmedicin, kirurgi, psykiatri samt en valbar specialitet. Senare kom också allmänmedicin att bli en obligatorisk del av AT. Den internmedicinska placeringen var 6 månader lång och innebar tjänstgöring omväxlande på medicinavdelning och akutmottagning. På nätterna var man ensam medicinjour på CSK, med bakjour i hemmet. Man fick sällan sova under sina nattjourer. Från och med 1999 kortades AT på CSK ner till 18 månader, och medicinplaceringen kortades samtidigt till 4,5 månader. Även om nattjoursarbetet fortfarande är tungt så har det blivit mindre ensamt för AT-läkarna sedan man införde mellanjourer på akuten. Idag utgör AT-läkarna fortfarande en bärande beståndsdel i medicinklinikens jourlinje. En stor del av året finns det minst en AT-läkare i tjänst på akutmottagningen dygnet runt. Det internmedicinska blocket har gjort sig (ö)känt som det tuffaste under hela AT. Men precis som det alltid varit när det gäller läkaryrket så går utmaning hand i hand med inlärning. Våren 2013 blev den av Regeringen beställda utredningen av läkarutbildningen och allmäntjänstgöringen klar. Utredningens förslag är att läkarutbildningen förlängs med en termin och blir legitimationsgrundande, vilket innebär att allmäntjänstgöringen i sin nuvarande form skulle försvinna. Förslaget har debatterats friskt, och vi är många som ställer oss frågande till hur man under blott en extra termin som läkarstudent skulle kunna få de erfarenheter, utveckla den professionalitet och hinna mogna in i läkarrollen på det sätt som idag möjliggörs genom AT. 120 Beslut har ännu inte fattats i frågan, och även om AT har många fördelar finns det också baksidor, inte minst vad gäller ojämlikheten i möjligheten att få fullgöra tjänstgöringen beroende på om en erhållit sin läkarexamen i Sverige eller i ett annat land. Vi vet ännu inte på vilket sätt AT kommer att förändras eller om AT helt kommer att försvinna. Det enda som är säkert är att det alltid kommer nya, vilsna unga läkare som behöver handledning. Och oberoende av vilken titel som står på deras namnskylt så är det allas vår plikt att vara de trygga, entusiasmerande och uppmuntrande handledare som de, liksom alla tidigare generationer av nyutexaminerade läkare innan dem, så väl behövt. Källor Jonsson, V. 2012. AT:ns historia. SYLF. https://www.slf.se/SYLF/Moderna-lakare/ Artiklar/Nummer-3-2012/ATns-historia/ (hämtad 2015-03-22) SOU 2013:15. Läkarutbildningsutredningen. För framtidens hälsa - en ny läkarutbildning, 123-130. 121 MEDICINE KANDIDATER Hampus Holmer Studenter inom de olika vårdyrkena är ett vanligt inslag i sjukvården – så också vid medicinkliniken. Även om det ibland kan tyckas som att studenter är i vägen eller drar ner tempot, så är det viktigt att minnas att även överläkaren började som student. Internationell forskning har dessutom visat att sjukhus som erbjuder undervisning oftast är mer patientsäkra och har mer kunnig personal än dem som inte alls bedriver undervisning. Läkarutbildning erbjuds idag vid sju universitet i Sverige – i Lund, Göteborg, Örebro, Linköping, Stockholm, Uppsala och Umeå. Elva terminer, eller fem och ett halvt års studier, leder fram till läkarexamen. Även om utbildningens upplägg varierar mellan orterna fördelas terminerna vanligen mellan de grundläggande, s.k. prekliniska ämnena – där studenterna får lära sig hur kroppen fungerar, från celler och molekyler till rörelser och tänkandet – och sedan de praktiska, s.k. kliniska terminerna – där det rör sig om att få praktisera på sjukhus och lära sig arbetet i förberedelse för arbetslivet. Dessutom ingår idag även minst en termin forskning, där studenterna under handledning får bedriva självständigt forsknings- och förbättringsarbete. Redan innan examen kan studenterna vikariera, först som undersköterskor och därefter, i slutet av utbildningen, som läkarassistenter och underläkare, med begränsat ansvar. Efter examen väntar allmän- och specialisttjänstgöring (AT och ST som Anja och Henrik beskriver på de föregående sidorna). De studenter som gör sin utbildning i övriga Europa går vanligen 6 år och får automatiskt legitimation i samband med examen (och behöver således inte genomföra AT). En liknande utveckling ser vi också i Sverige, där ett förslag om en ny, sexårig läkarutbildning just nu bearbetas av Utbildningsdepartementet, som Anja också nämner. Varje år examineras mellan 1500 och 2000 läkarstudenter runt om i Sverige, under både vår- och hösttermin. Samtidigt anländer minst lika många utexaminerade läkare från andra länder. Det rör sig både om svenskar som valt att studera utomlands i t.ex. Danmark, Polen och Rumänien, och om utländska medborgare som flyttar till Sverige. CSK och medicinkliniken har på olika sätt tagit emot studenter i verksamheten så länge man kan minnas, men sedan mitten av 1990-talet finns ett formellt avtal med 122 Lunds universitet om att varje termin ta emot en grupp läkarstudenter, både på termin 6 och 7. Studenterna gör vanligen två eller fyra veckor på medicinkliniken, inom ämnena endokrinologi, hematologi, lungmedicin, njurmedicin, reumatologi, gastroenterologi, neurologi, kardiologi och akutmedicin. Under placeringen följer studenterna med på avdelning, vid mottagningsbesök och medicinska ingrepp, samt på akutmottagning. Några läkarstudenter har dessutom förlagt sina vetenskapliga arbeten vid CSK. Framför allt under sommarmånaderna arbetar också studenter efter termin 9 som underläkare på avdelning, studenter som läser utomlands kan arbeta som läkarassistenter och utländska studenter kan göra besök under några veckor. År 2013 öppnade Helsingborgs lasarett dörrarna för läkarstudenter på termin 6-9, som därmed kunde förlägga all undervisning och praktik i Helsingborg under de fyra praktiska terminerna, samtidigt som undervisningen i Lund och Malmö avlastades. Diskussioner om att CSK skulle utöka sitt nuvarande avtal och erbjuda fullständig utbildning för flera terminer har förts, men ännu inte materialiserats. Praktiken vid CSK har länge varit uppskattad bland läkarstudenter i Lund för det goda, kollegiala bemötandet och den kliniska handledningen av en rad lysande handledare. Detta bemötande saknas ibland i Lund och Malmö, där det stora antalet studenter och bristande tid för handledning anges som orsaker till att studenter mer sällan ses som en del i teamet. I omstruktureringens tid har tid för handledning fått stryka på foten. Trots gediget arbete av läkarstudenternas egen ”fackorganisation” Medicinska Föreningen i Lund, Malmö och Helsingborg, har undervisningen överlag tyvärr delvis försämrats i takt med att sjukvården i Skåne ändrat struktur. Medicinkliniken på CSK håller fortfarande fanan högt, och är den klinik där många studenter för första gången verkligen inser vilket roligt och spännande yrke de faktiskt valt. 123 FÖRFATTARFÖRTECKNING 124 Ingemar Andersson, överläkare, Geriatriksektionen Gun-Marie Bergh, sekreterare Henrik Bergholtz, inväretsmedicinare, ST-läkare i endokrinologi Annika Bujukliev, sjuksköterska, ansvarig för Diagnostiskt Centrum Arne Castell, patient Viveca Dettmark, sjuksköterska, f.d. klinikföreståndare Berit Ekman, sjuksköterska, f.d. avdelningschef Hampus Holmer, läkarstudent i Malmö Helene Holmer, medicine doktor, överläkare, sektionschef Endokrinsektionen, biträdande verksamhetschef Eva Horney, överläkare, sektionschef Hematologisektionen Ann Knutsson, sjuksköterska, ansvarig Forskningsenheten Ibe Lager, docent, överläkare, f.d. sektionschef Endokrinsektionen, f.d. verksamhetschef Ido Leden, överläkare, f.d. sektionschef reumatologisektionen Caroline Marktorp, överläkare, f.d. sektionschef Geriatrik och Neurologisektionerna Elisabeth Mattsson, sjuksköterska, f.d. avdelningschef Stefan Nilsson, överläkare, f.d. sektionschef Gastroenterologisektionen, verksamhetschef Ola Norrhamn, överläkare, f.d. verksamhetschef Akutmedicin och Närsjukvårdsavdelningen Anja Nylander, AT-läkare Ola Ohlsson, professor, överläkare, f.d. sektionschef kardiologisektionen, f.d. verksamhetschef Jesper Persson, medicine doktor, överläkare, gastroenterolog, f.d. verksamhetschef Sigvard Persson, docent, överläkare, f.d. verksamhetschef Björn Rogland, överläkare, f.d. sektionschef Njurmedicinsektionen Eva Rosenqvist, sjuksköterska, f.d. avdelningschef Gunnar Svensson, överläkare, f.d. sektionschef Lungmedicinsektionen Inga Svensson, överläkare, Lungmedicinsektionen och Diagnostiskt Centrum Jan Theander, överläkare, f.d. sektionschef Reumatologisektionen Lis-Mari Thelander, sjukskötrska, f.d. avdelningsföreståndare (enhetschef ), Närsjuvårdsavdelningen Jörgen Torp, överläkare, sektionschef Gastroenterologisektionen Ulla Vallentinsson, syrgassjuksköterska Agneta Wilson, sekreterare, f.d. sekreterarchef, chefssekreterare Anneli Östenson, överläkare, sektionschef Reumatologisektionen 125 126 127
© Copyright 2024