1. No category

Ansökan/anmälan om inrättande av
1(4)
avloppsanordning enligt 13 § eller 14 §
förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet
4
och hälsoskydd
Sökande
Namn
Postadress
Postnummer
Ortnamn
Person-/Organisationsnummer
E-post
Telefon/Mobiltelefon
Fastighet
Fastighetsbeteckning
Fastighetsadress
Postnummer
Ortnamn
Postnummer
Ortnamn
Fastighetsägare om annan än ovan
Postadress
Entreprenör
Entreprenör (firmanamn)
Ansvarig utförare
Postadress
Telefon/Mobiltelefon
Ansvarig för injustering
(endast vid minireningsverk)
Namn (firmanamn)
Ansvarig utförare
Postadress
Telefon/Mobiltelefon
Ansökan/Anmälan om
Ny avloppsanläggning med ansluten WC
Ny avloppsanläggning utan ansluten WC (endast bad-, disk- och tvättvatten)
Ändring av avloppsanläggning med ansluten WC – ändring av plats eller tekniskt utförande
Ändring av avloppsanläggning utan ansluten WC – ändring av plats eller tekniskt utförande
Ändring av avloppsanläggning som medför väsentlig ändring av avloppsvattnets
mängd eller sammansättning
Beskrivning av anläggningen
Oktober 2015/TA
Antal personer
anläggningen skall
betjäna
Fastigheter som
anläggningen skall
betjäna
Toalett/WC
Postadress
Box 74
264 21 KLIPPAN
5 personer eller färre
Fler än 5 personer, antal: …………
Annat: …………………………………………………………………
Anläggningen skall betjäna endast ovan angiven fastighet
Del av anläggningen är gemensam med följande fastighet/er:
WC utan urinsortering
Besöksadress
Storgatan 50 C
Klippan
WC med urinsortering
Telefon
0435-78 24 70
E-post
info@smfo.se
Ingen WC ansluten
Hemsida
www.smfo.se
2(4)
Fabrikat och modell
Slamavskiljare
Slamavskiljning
Våtvolym, m3
Befintlig slamavskiljare ska användas
Infiltration
Normal infiltration
Förstärkt infiltration, förstärkningslagrets mäktighet……….m
Fraktion i förstärkningslagret…………-……….mm
Spridningsledningarnas placering i förhållande till befintlig markyta,
…………………………..meter
under mark eller…………………..meter ovan mark
2
Infiltrationsyta, m
Antal spridningsledningar
Spridningsledningarnas längd, m
Vattnet pumpas ut i bädden
Vattnet pumpas till fördelningsbrunnen
Fosforrening (krav vid hög skyddsnivå)
Kemisk fosforfällning, fabrikat doseringsenhet……………………………………
Annat, ………………………………………………………..
Markbädd
Spridningsledningarnas placering i förhållande till befintlig markyta,
…………………………..meter
Infiltrationsyta, m2
Behandling/rening
under mark eller…………………..meter ovan mark
Utsläpp till
Antal spridningsledningar
Spridningsledningarnas längd, m
Vattnet pumpas ut i bädden
Vattnet pumpas till fördelningsbrunnen
Markbädden förses med tätduk
Fosforrening
Kemisk fosforfällning, fabrikat doseringsenhet……………………………………
Fosforfälla, fabrikat……………………………… storlek………………….kg
Annat, ………………………………………………………..
Minireningsverk
Fabrikat
Modell
Avses serviceavtal upprättas:
Utsläpp till
ja
nej
Efterbehandling, beskriv:…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Annan, beskriv:…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Till tanken leds vatten från:
WC, spolvolym……………liter/spolning
BDT (Bad/Disk/Tvätt)
Sluten tank
Volym, m3
Fabrikat och modell
Larmbeskrivning
Postadress
Box 74
264 21 KLIPPAN
Besöksadress
Storgatan 50 C
Klippan
Telefon
0435-78 24 70
E-post
info@smfo.se
Hemsida
www.smfo.se
3(4)
Avstånd och förutsättningar
Provgrop har grävts för att få reda på platsens förutsättningar för infiltration/markbädd:
Grundvattnets nivå på infiltrationsplatsen har uppmätts och ligger ………...m
under befintlig marknivå.
Provgropen har grävts till ett djup av mer än 2 meter under planerat
läggningsdjup men grundvattnet har ej påträffats.
Uppgifter om
grundvattennivån
Datum för provgrävningen…………………………………………………
Provgrop kommer att grävas efter att ansökan har skickats in.
Grundvattennivån har uppmätts på annat sätt. Uppgifter om när och på vilket sätt, samt
resultatet från mätningen redovisas på särskild bilaga till ansökan.
(Tät del är t.ex. slamavskiljare, minireningsverk eller täta rör.)
Uppgifter om avstånd
från tät del av
avloppsanläggningen
till:
Uppgifter om avstånd
från infiltration eller
markbädd till:
Egen vattentäkt…………………………………………………………meter
grävd
borrad
Närmaste grannes vattentäkt …………………………………meter
grävd
borrad
Egen vattentäkt…………………………………………………………meter
grävd
borrad
Närmaste grannes vattentäkt …………………………………meter
grävd
borrad
Sjö/vattendrag………………………………………………………….meter (om avstånd mindre än 100 meter)
Dräneringsledning ……………………………………………………meter (om avstånd mindre än 100 meter)
Bergvärme…………………………………………………………………meter (om avstånd mindre än 100 meter)
Jordvärme………………………………………………………………….meter (om avstånd mindre än 50 meter)
Jordprovtagning med siktanalys har utförts på infiltrationsplatsen. Bifoga analysresultat.
Jordprovtagning
(vid infiltration)
Perkolationstest har utförts på infiltrationsplatsen. Bifoga resultat.
Jordprovtagning på infiltrationsplatsen har inte utförts. Siktkurvan bedöms dock med stor
sannolikhet helt falla inom fält A och B i kornfördelningsdiagram enligt Naturvårdsverkets
allmänna råd 87:6 och därmed medge infiltration.
Höjdskillnad, slamavskiljarens/tankens botten hamnar inte lägre än 6 meter i förhållande till
slamtömningsfordonets slanganslutningspunkt.
Avloppsanordningens
placering
Avstånd från uppställningsplats för slamtömningsfordon till slamavskiljare/tank är ……………..m.
Avstånd från uppställningsplats för kranbil till fosforfälla är ……………..m.
Bilagor
1-2 ska alltid skickas in, 3-5 behövs vid prövning av minireningsverk och 6-7 behövs i vissa fall.
1. Situationsplan med måttangivelser som visar:
 Fastigheten med byggnader och tillfartsvägar

 Ledningsdragning för vatten och avlopp
 Avloppsanordningens läge

 Den egna vattentäktens läge

 Andra vattentäkter inom 200 m från den

planerade avloppsanordningen
Borror för bergvärme inom 100 m från den planerade
avloppsanordningen
Närliggande jordvärmeslingor
Grundvattenriktning
Uppställningsplats för slamtömningsfordon
2. Skiss med måttangivelser som tydligt visar avloppsanläggningens utförande inklusive provpunkt för provtagning
av utgående vatten.
3. Funktionsbeskrivning (t.ex. produktblad från tillverkaren) och slamtömningsinstruktioner, även
hänvisning till internetsida går bra.
4. Beskrivning av egenkontroll och serviceavtal.
Postadress
Box 74
264 21 KLIPPAN
Besöksadress
Storgatan 50 C
Klippan
Telefon
0435-78 24 70
E-post
info@smfo.se
Hemsida
www.smfo.se
4(4)
5. Anläggningens reningskapacitet avseende fosfor (P-tot), kväve (N-tot), biologiskt syreförbrukande ämnen
(BOD7) och smittämnen (t.ex. E.coli, koliforma bakterier och intestinala enterokocker).
6. Siktanalys eller resultat från perkulationstest för infiltrationsplatsen.
7. Uppmätning av grundvattennivån, beskrivning av mätmetod och resultat.
Personuppgifter
De uppgifter som lämnas i denna ansökan registreras i vårt databaserade ärendehanteringssystem Vision. Personuppgifterna behandlas enligt bestämmelserna i personuppgiftslagen. Du har rätt att efter skriftlig ansökan få besked
om hur dina personuppgifter behandlats.
Avgift för handläggning
Avgift debiteras för handläggning av denna typ av ärende enligt taxa för Söderåsens miljöförbund. Avgiften är mellan
3-9 K beroende på vad det är för typ av anläggning och hur många personer den ska betjäna. Kostnadsfaktorn (K) är
f.n. 800 kr (2015). Hela taxan finns tillgänglig på vår hemsida, www.smfo.se.
Exempel: Avgiften för handläggning av ansökan om att få anlägga en avloppsanläggning för ett normalt hushåll med
trekammarbrunn och infiltration/markbädd är 7K, det vill säga 5600 kronor.
___________________________________________________________________________
Datum
Underskrift
___________________________________________________________________________
Datum
Underskrift
Postadress
Box 74
264 21 KLIPPAN
Besöksadress
Storgatan 50 C
Klippan
Telefon
0435-78 24 70
E-post
info@smfo.se
Hemsida
www.smfo.se