Ortopedi Arbetsterapeutprogrammet VT 2015 Åsa Niper Forskar-ST-läkare , specialist i allmänmedicin Akademiskt primärvårdscentrum/NVS, KI & Capio Vårdcentral Farsta Innehåll Allmänt om ortopedi Vad är ortopedi? Epidemiologi - Varför rörelseapparaten är viktig Rörelseapparatens olika delar Symptom Undersökning och utredning Allmänt om behandling, prognos Lite mer om: Frakturer Artros Osteoporos Infektioner Tumörer Övrigt (- handkirurgi) Degenerativa ledsjukdomar Den onda ryggen Lärandemål Studenten ska efter avslutad kurs kunna:  beskriva vanligt förekommande ortopediska skador och sjukdomars avseende förekomst, symptom och funktionspåverkan, behandling, prognos samt konsekvenser för samhället,  beskriva för vanliga skadetyper, inklusive frakturtyper,  översiktligt beskriva olika diagnostiska metoder vid ortopediska skador och sjukdomar,  beskriva övergripande typer av behandlingar samt vilka faktorer som påverkar läkningsförloppet vid skador,  förklara skadors och sjukdomars heterogenitet vad gäller behandling, restriktioner och prognos samt tillämpa metoder för att inhämta kompletterande information i ett individuellt patientfall utifrån sjukdom/skada och individens funktionsnivå. Vad är ortopedi? Ortho = rak + Pais = barn -> ”Räta barn” ”Ortopedi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i medfödda och förvärvade sjukdomar och skador i rörelseorganen. Specialiteten omfattar såväl akuta som ickeakuta sjukdomar och skador: frakturer, degenerativa och inflammatoriska tillstånd i leder, senor, muskler och nerver, ryggsjukdomar samt skelettmetabola sjukdomar. Interventionerna innefattar kirurgiska, farmakologiska och rehabilitativa åtgärder. Utöver diagnostik, behandling och uppföljning ingår individuell och generell förebyggande verksamhet. Diagnostiken baseras på analys av sjukdomshistoria och långt driven klinisk undersökning, kompletterad med radiologiska och endoskopiska undersökningar samt isotop- och laboratorieundersökningar. Behandlingsmetoderna omfattar kirurgiska ingrepp, läkemedelsbehandling, sjukgymnastik, arbetsterapi, ortopedtekniska hjälpmedel, sociala stödåtgärder, rehabilitering och hälsoupplysning. Patientperspektivet med gemensam uppläggning av behandlingsplan och kontinuitet i patient–läkarrelationen är centralt.” Socialstyrelsen, Målbeskrivning Ortopedi, 2008 Epidemiologi  Var 5:e patient på vårdcentralen  Var 5:e sjukskrivning  Var 3:e förtidspension  15% av männen och 21% av kvinnorna har en långvarig sjukdom i rörelseapparaten.  Reumatiska sjukdomar och osteoporos kostar 36 miljarder/år • • • • • • Primär skelettcancer: 80 personer/år Höftfraktur: 18 000/år Handledsfraktur: 25 000/år Artros: 7–800 000 personer (kronisk sjukdom) Osteoporos: 100 000 nya fall/år, ca 450 000 personer i Sverige idag Ryggvärk: 80% livstidsprevalens, 15-45% punktprevalens (ca 2,8 miljoner) Viktigt med tidiga åtgärder! Rörelseapparaten Leder Skelett Brosk Ledband Ledvätska Muskler Senor Nervsystemet: Perifera nerver Rörelseapparaten - Skelett D-vitamin  Levande vävnad! Östrogen PTH (bisköldkörtel), Calcitonin (sköldkörtel) Kalk (och andra mineraler) Osteoblaster, osteocyter och osteoklaster Belastning  Sjukdomar och skador: • Frakturer • Tumörer • Osteoporos • Infektioner  Reparationsförmåga? God! Rörelseapparaten - Leder  Flera olika vävnader  Sjukdomar och skador: • Broskskador • Luxationer • Ledbandsskador • Artros (distorsioner) •Kontrakturer  Reparationsförmåga? Brosk – obefintlig • Infektioner • Tumörer Ledkapsel – mycket god. Rörelseapparaten - Muskler  Kraft och elasticitet  Sjukdomar och skador: • Bristningar • Tumörer • Kontusioner • Infektioner  Reparationsförmåga Skör vävnad, ärrbildning. Snabb atrofi. Rörelseapparaten – Senor, muskelfästen  Oelastiska  Kan ha senskidor  Sjukdomar och skador: • Akut trauma, slitskador • Belatningskador ”tendinit”, tendinos, tendinalgi • Infektioner  Reparationsförmåga Beror på. Rörelseapparaten – Nerver  Dermatom, myotom  Sjukdomar och skador: • Akut trauma, slitskador • Inklämning • Nervsjukdomar • Tumörer  Reparationsförmåga Dålig, långsam Symptom Rörelsesmärta Stelhet Vilosmärta Felställning Ömhet Svullnad Nedsatt kraft Trötthet Funktionsnedsättning Diagnostik Anamnes Klinisk undersökning (status) Blodprover: infektionsprover (CRP, SR, LPK) Bilddiagnostik: Röntgen Datortomografi (=DT=CT=skiktröntgen) Ultraljud Magnetresonanstomografi (=MRT=MR=MRI=magnetkamera), Scintigrafi Blockader, bedövning, undersökning i narkos Ledpunktion Konservativ Operativ Behandling • Kirurgiska ingrepp (frakturer, proteser mm) ₋ Öppen ₋ Artroskopisk (”titthål”) • Läkemedelsbehandling • Sjukgymnastik • Arbetsterapi • Ortopedtekniska hjälpmedel • Sociala stödåtgärder • Rehabilitering • Hälsoupplysning Prognos  Frakturer: • • • •  Stor variation i läktid (2-24 mån) Felställning? Ledengagerande? Barn annorlunda: tolererar större felställningar, men har känsliga tillväxtzoner. Mjukdelsskador (muskler, senor, ledband) • Läker normalt inom 3 veckor • Kan ta > 3 månader  Nervskador • Läker långsamt (1 år), om alls.  Överbelastningar, inflammationer • Beror på åtgärder, veckor – år – kroniskt  Arbetsförmåga? Repetition – allmän del  Ortopedi innefattar många vävnader, skador och sjukdomar, diagnostiska verktyg och behandlingar.  Prognosen vid skada eller sjukdom beror på diagnosen, behandlingsmöjligheter, krav på funktion och motivation. Frakturer - typer • Uppkomst? • Hög-/lågenergivåld? • Stressfraktur • Patologisk fraktur • Utseende? • Huden? • Sluten/öppen fraktur (infektionsrisk!) • Lokalisation? • Metafysär? • Diafysär? • Ledengagerande? • Felställning? Frakturer - läkning Faktorer som påverkar läkningen - optimering • Frakturtyp: • Stabilitet : Gips, ortos, externfixation. Risk för pseudoartros vid instabilitet! • Belastning: Tidig bra om allt annat fungerar • Infektion: Antibiotika vid infektion/hög infektionsrisk Frakturer – vanliga exempel  Distal radiusfraktur (Colles)  Fall på utsträckt arm  Gips/externfixation efter reponering/intern fixation Frakturer – vanliga exempel  Höftledsfraktur  Cervikal (Collum femoris) eller pertrochantär  Dislocerad/odislocerad (Garden-klassificering)  Operation med spik/skruv  Risk för caputnekros  behov av protes Frakturer – vanliga exempel  Axelfraktur (collum chirurgicum humeri)  Låg- eller högenergivåld (äldre resp yngre)  Fixering/reponering/operation Frakturer – vanliga exempel  Barn ≠ små vuxna  Läker större felställningar  Känsliga tillväxtzoner Artros – förekomst & orsaker • Ospecifik leddestruktion, obalans krav/belastning. • Riskfaktorer: • Primär artros ₋ Starkt åldersrelaterad ₋ 15% i åldersgruppen 35-55 år har artrosrelaterad knäsmärta. ₋ Vanligaste orsaken till fysisk funktionsinskränkning > 65 års ålder.  Ålder  Kön  Övervikt  Tidigare ledskada  Överbelastning ₋ Efter tidigare skada  Ärftlighet ₋ Debuterar i yngre år • Sekundär artros: Artros – symptom & diagnostik • Smärta • Stelhet (efter inaktivitet) • Inskränkt rörlighet (böjning, inåtrotation) • Krepitationer • Svullnad Anamnes + status = diagnos. Röntgen vid behov (terapiresistent, misstanke om annan åkomma) Röntgen och besvärsgrad korrelerar inte alltid! Artros –behandling & prognos • Smärtan styr! • Primär artros: Varierande förlopp. 1/3 operation, 1/3 relativt bra Ur Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 • Sekundär artros: Mer konstanta symptom. Artros –behandling & prognos • Operativ behandling: • Ledytekorrigerande operation • Protes Hållbarheten har ökat: 10 – 20 – ? år Osteoporos – definition & förekomst • Systemisk skelettsjukdom • Reducerad benhållfasthet pga minskad benvävnad och/eller förändrad benkvalitet • ”Ett bentäthetsvärde som ligger > 2,5 standardavvikelser under värdet för unga vuxna i samma population” (T-värdet/T-Score) (WHO) • Skandinavien högst incidens i världen: Var 3:e kvinna i åldern 70-79 år • 50% av alla kvinnor och 25% av alla män beräknas få en osteoporosrelaterad fraktur, 70 000 frakturer/år i Sverige. Osteoporos – diagnostik & behandling • Symptom = frakturer • Även vid litet trauma • Diagnos: klinisk bedömning + bentäthetsmätning • Behandling syftar till att förebygga ny fraktur: ₋ Öka bentätheten: läkemedel, fysisk aktivitet, optimal nutrition. ₋ Minska fallrisken: balansträning, muskelstärkande träning, bostadsanpassning, minska sederande läkemedel, ev höftskydd. Infektioner • Obs skillnaden inflammation – infektion • Spridningsväg: septiskt (via blodet)/ via huden  Skelett – osteit/osteomyelit: Långtids antibiotikabehandling, ibland operation (revision).  Specialfall kota - spondylit  Disk – Diskit: Antibiotika  Slemsäckar = bursor – infektiös bursit: Töm + antibiotika.  Muskler – myosit: Antibiotika, ev operation (debridering)  Böld = abscess:  Led – septisk artrit: Dränera Bakteriell artrit viktigt att behandla fort! Förstör brosket!  Senskidor – tenovaginit: Spolning + Iv antibiotika. Viktigt att behandla, förstör senan. Spolning + antibiotika. Tumörer Elakartade: Godartade:  Skelett – osteosarkom, myelom  Exostoser – ”tumör” där ben nybildas på fel plats.  Muskler - myosarkom  Cystor – lokala, godartade benförstörelser  Brosk – chondrosarkom  Nerver - neurinom  Metastaser är vanligast! Bröstcancer, prostatacancer, lungcancer, njurcancer…  Myom Övrigt • Compartmentsyndrom – viktigt att hitta tidigt • Reumatiska sjukdomar Repetition  Ortopedi är mer än frakturer.  Rörelseapparaten står för en stor del av befolkningens sjukdomar och funktionsnedsättning.  Ospecifik smärta (ffa rygg) och artros är de vanligaste grupperna.  Kirurgisk behandling är ibland möjlig, men andra insatser är lika viktiga.  Tidig och rätt åtgärd är a och o!