Mitt läkemedel 2015 - Landstinget Västernorrland
Reviderad 150429 Mitt läkemedel 2015 Terapirekommendationer för hälso- och sjukvården i Västernorrland Framtagen av Läkemedelskommittén i Västernorrlands län Finns även som app, laddas ner gratis från App Store eller Google Play. Sök på ”Mitt läkemedel”. Arbetet med Mitt Läkemedel 2015 i Läkemedelskommittén och terapigrupperna har som alltid varit en omfattande process. Vi vill därför framföra vårt stora tack till alla er, som aktivt medverkat i detta arbete. Vi hoppas att häftet kommer att bidra till optimal användning och kostnadseffektiv förskrivning av rekommenderade läkemedel i Västernorrlands län. Härnösand/Sundsvall i mars 2015 Maria Alsén-Lindström, familjeläkare ordförande i Läkemedelskommittén maria.alsen.lindstrom@lvn.se Ulf Lindahl, leg. apotekare huvudredaktör ulf.lindahl@lvn.se Karin Öhlén, leg. apotekare redaktör för rekommendationer till barnmorskor/sjuksköterskor karin.ohlen@lvn.se Läkemedelskommittén i Västernorrlands län Landstingets kansli, 871 85 Härnösand, tfn 0611-800 00 e-post: lakemedelskommitten@lvn.se hemsida: www.lvn.se/lk Producerad av Kommunikationsavdelningen, Landstinget Västernorrland Tryck: Danagård Litho emströms Tryckeri AB Innehåll Sid Inledning............................................................................................ 2 Levnadsvanor..................................................................................... 4 Allergi och Anafylaxi........................................................................... 9 Andningsorganen............................................................................. 13 Barn och läkemedel.......................................................................... 28 Blod................................................................................................. 29 Demenssjukdomar.......................................................................... 30 Diabetes.......................................................................................... 32 Gynekologi....................................................................................... 35 Hjärta-Kärl....................................................................................... 41 Hormoner........................................................................................ 50 Hud och könssjukdomar.................................................................. 51 Infektioner....................................................................................... 60 Mage Tarm...................................................................................... 66 Mun och tandvård........................................................................... 76 Miljö och läkemedel......................................................................... 77 Neurologi......................................................................................... 78 Osteoporos...................................................................................... 84 Psykiatri............................................................................................ 86 Smärta............................................................................................. 96 Urologi............................................................................................ 100 Vaccination..................................................................................... 103 Äldre och läkemedel..................................................................... 107 Ögon.............................................................................................. 108 Öron Näsa Hals.............................................................................. 110 Akutläkemedelsförråd inom kommunal hälso- och sjukvård......... 112 Läkemedelsförråd vid Primärvårdsjourer....................................... 113 Läkemedelsförråd på hälso-/vårdcentraler................................... 114 Akutaskar APL ................................................................................ 115 Vätske- och nutritionsbehandling.................................................. 117 Äldrekort........................................................................................ 120 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt..................... 124 Terapigrupper................................................................................. 148 Register.......................................................................................... 151 Apoteken i Västernorrland............................................................. 163 1 Inledning 2015 års rekommendationer Terapirekommendationerna har som syfte att lyfta fram förstahandspreparaten, framför allt ur ett primärvårdsperspektiv. Terapirekommendationerna ger en kortfattad information och bakgrund till de enskilda läkemedelsrekommendationerna. All medicinsk kunskap är färskvara. Läkemedelskommittén tar tacksamt emot synpunkter och kommentarer. E-post: lakemedelskommitten@lvn.se Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt ingår med egna kapitel i denna lista. Preparat i de blå rutorna är förstahandsval. Miljö Vid val av rekommenderade läkemedel har miljöaspekten beaktats. På sid 77 finns information om miljö och läkemedel. App – Mitt Läkemedel 2015 Mobilapp finns på AppStore och Google Play, sök på ʺMitt Läkemedelʺ. Läs mer på Internet Läkemedelskommitténs webbplats: www.lvn.se/lk Här finns Mitt Läkemedel som webversion, terapiråd, andra rekommendationer, information om utbildningar med mera. Startförpackning Liten förpackning först. Startförpackning bör användas vid insättandet av ett nytt läkemedel för långtidsbehandling. I praktiken innebär det att apoteket expedierar minsta förpackning som godkänts för läkemedlet. Sådan förpackning får dock avse högst en månads förbrukning (LVFS 2002:6). På detta sätt kan onödiga läkemedelskostnader och negativ miljöpåverkan på grund av kassation hållas nere. F = Förmånsberättigat EF = Ej förmånsberättigat, fri prissättning, byts ej på apotek. Utbytbara preparat är markerade med *. Läkemedel där särskild försiktighet krävs vid behandling av äldre har åsatts en särskild varningstriangel 75+ 2 75+ Inledning Generiskt utbyte på apotek Receptförskrivna läkemedel, som av Läkemedelsverket godkänts som utbytbara och som ingår i läkemedelsförmånen byts mot de av TLV utsedda periodens vara. Utbyte sker oavsett vad som angivits på receptet om inte förskrivare eller patient motsätter sig utbyte. Centrala favoriter I Läkemedelsmodulen i SYSteam Cross finns c:a 400 gemensamma receptförslag/favoriter/mallar. Dessa uppdateras kontinuerligt mot nya behandlingsrekommendationer och sortimentsförändringar. De centrala favoriterna kan nås av alla förskrivare i landstinget genom att i läkemedelsrutan trycka § + tab, alternativt t.ex. §k + tab om endast favoriterna med bokstaven k i början är av intresse i det enskilda fallet. Fosterpåverkan/amning Information om läkemedel och fosterpåverkan/amning – www.janusinfo.se ELINOR – Evidensbaserad läkemedelsinformation i norr Enheten är placerad vid avdelningen för klinisk farmakologi vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Liknande enheter för läkemedelsinformation finns vid övriga universitetssjukhus i landet. Enheten besvarar läkemedelsfrågor från sjukvård och apotek måndag–fredag 8.30–15.00. Tfn 090-785 39 10. E-post: elinor@vll.se www.vll.se/fragaelinor Rapportering av läkemedelsbiverkningar Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att rapportera misstänkta läkemedelsbiverkningar. Även patienter kan rapportera läkemedelsbiverkningar. Elektronisk blankett finns på www.lakemedelsverket.se Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Telefon: 018 – 17 46 00 E-post: registrator@mpa.se Medicininstruktioner.se Innehåller korta filmer och bildspel för patienter och sjukvårdspersonal om t.ex. hur läkemedel inhaleras, injiceras, var plåster ska fästas eller hur ett hjälpmedel ska användas, www.medicininstruktioner.se 3 Levnadsvanor Levnadsvanor, rådgivning - allmänna rekommendationer Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet kan användas för att förebygga och/eller behandla olika sjukdomstillstånd. För att förebygga ohälsa rekommenderas att utföra fysisk aktivitet med måttlig intensitet i sammanlagt minst 150 minuter/vecka eller fysisk aktivitet med hög intensitet i sammanlagt minst 75 minuter/vecka, i pass om minst 10 minuter. Man rekommenderar även att göra muskelstärkande fysisk aktivitet minst två gånger/vecka samt att undvika långvarigt stillasittande (t.ex. resa sig upp minst en gång i timmen). Levnadsvanor I FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) finns rekommendationer vid olika sjukdomstillstånd och den evidens som ligger till grund för dessa. Metoden FaR (Fysisk aktivitet på recept) innebär en ordination av individuellt doserad fysisk aktivitet grundad på patientens tillstånd och förmåga, inklusive uppföljning. Samtalsmetoden Motiverande samtal (MI) rekommenderas. Formulär för FaR i SysteamCross hittas i menyraden under ”remisser” och FaR. Grad av motivation samt tilltro till egen förmåga Patient A Patient C Relativt frisk, motiverad Väcka frågan, rekommendera Egenaktivitet/vardagsaktivitet Friskvårdsaktivitet Klarar sig själv eller v.b Sjuk, motiverad Stöd att finna praktiska lösningar, uppföljning Egenaktivitet/vardagsaktivitet Friskvårdsaktivitet t ex patientförening FaR Relativt frisk, bristande motivation Motiverande samtal Egenaktivitet/vardagsaktivitet Friskvårdsaktivitet FaR Sjuk, bristande motivation Motiverande samtal, tidig och regelbunden uppföljning Egenaktivitet/vardagsaktiviet Patientförening och/eller sjukgymnastik FaR/remiss inom HoS Patient B Patient D Grad av sjukdom Läs mer Behandlingslinje fysisk aktivitet eller www.1177.se 4 Levnadsvanor Matvanor Hälsosamma matvanor kan förebygga ohälsa och sjukdom. Att diskutera matvanor kan vara känsligt, därför är det viktigt att använda sig av motiverande samtalsteknik (MI) för att nå resultat. Strategi kostsamtal Som stöd i din rådgivning: • Ät mycket frukt och grönsaker, gärna 500 gram om dagen. Det motsvarar till exempel tre frukter och två rejäla nävar grönsaker. • Välj i första hand fullkornsprodukter när det gäller bröd, flingor, gryn, pasta och ris. • Välj gärna nyckelhålsmärkta livsmedel (mindre socker, salt, mer fiber, fullkorn, mindre och/eller nyttigare fett). • Ät fisk ofta, gärna 2-3 gånger i veckan. • Använd gärna flytande margarin eller olja i matlagningen. Läs mer www.1177.se och www.slv.se Rökning/tobak Tobak är det enskilt största hotet mot hälsan. Vuxna dagligrökare har en kraftigt till mycket kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. All rökning, även tillfällig rökning och i små mängder, är förenad med hälsorisker, men risken ökar med antalet cigaretter man röker. Råd vid tobaksstopp • Diskutera fram en möjlig dag för avslut. • Motivationen är viktig. Använd motivationsskala 0-10. • Rekommendera patienten: ͳͳ Förbered dig med strategier och tankar att ta till om suget kommer. Om du ser någon använda tobak, titta bort eller gå därifrån. ͳͳ Nikotin höjer blodsockret. Starkt sötsug är vanligt vid nikotinstopp. Viktigt att äta regelbundet (frukost, lunch, middag) och två mellanmål (gärna frukt). • Om du återfaller, sätt ett nytt stoppdatum och ”vässa” dina strategier. 5 Levnadsvanor Ta en kosthistoria, hur ser nuvarande matvanor ut? Har patienten egna förslag på förbättringsområden? Förstärk patientens egna tankar, eller ge förslag på åtgärder (se nedan) Om patienten behöver kostbehandling relaterat till sjukdom eller vill ha fördjupad rådgivning hänvisa till dietist. Levnadsvanor Rökning/tobak fortsättning • Ge förslag på receptfria nikotinersättningsmedel och vid behov receptbelagda läkemedel. Läkemedel vid rökstopp se sidan 23. • Snus är inget alternativ vid rökstopp • Vid behov hänvisa till tobaksavvänjare. • Överväg remiss till Österåsens Hälsohem vid komplex problematik, levnadsvanor. - Fimpa med appen Fimpaaa! www.umo.se/fimpaaa Levnadsvanor När du bestämt dig och gör ett rökstopp börjar den positiva förändringen i din kropp: ͳͳ Efter 20 minuter har ditt blodtryck och din puls gått ner till en normal nivå. ͳͳ Efter 8 timmar har kolmonoxidhalten i ditt blod minskat och närmar sig det normala. ͳͳ Efter 8 timmar känner du dig mindre trött. ͳͳ Redan efter 24 timmar har riskerna för att du ska få en hjärtinfarkt börjat minska. E-cigaretten E-cigaretten är inget alternativ vid rökstopp. Argumenten mot e-cigaretten som avvänjningsmetod riktar sig mot att man underhåller nikotinberoendet samtidigt som man behåller stora delar av rökproceduren, vilket kan göra det svårare att sluta röka för gott. E-cigaretten avger en form av ånga som kan irritera luftvägarna hos andra människor. Krav på rökpaus i samband med planerad operation 2 månader före och 2 månader efter gäller på alla sjukhus i Västernorrlands län. Läs mer Behandlingslinje Rökavvänjning www.1177.se, tfn 1177 www.tobaksfakta.org 6 Levnadsvanor Alkohol Riskbruk är ett bruk av alkohol som ökar risken för fysiska och psykiska skador och oönskade sociala konsekvenser. Hög alkoholkonsumtion är kopplat till ett sextiotal sjukdomar och hälsoproblem. En person behöver inte vara alkoholberoende för att råka ut för en alkoholrelaterad sjukdom, även måttlighetsdrickare drabbas. Konsumtionsnivåer Riskbruk av alkohol föreligger vid högkonsumtion, d.v.s. när: - en man dricker mer än 14 standardglas per vecka - en kvinna dricker mer än 9 standardglas per vecka Riskbruk av alkohol föreligger även vid intensivkonsumtion, d.v.s. när: - en man dricker mer än 5 standardglas vid ett och samma tillfälle, minst 1 gång/mån - en kvinna dricker mer än 4 standardglas vid ett och samma tillfälle, minst 1 gång/mån Åtgärder Rådgivande samtal till patienter som har ett riskbruk av alkohol bör erbjudas. Som stöd till samtalet, be gärna patienten genomföra en AUDIT. Rekommendationer • Rekommendera aldrig alkohol som medicin. • Avråd alltid från berusningsdrickande. • Avråd alltid deprimerade patienter från att dricka alkohol. • Det finns inga säkra konsumtionsnivåer för gravida. • Det finns inte skäl att avråda från måttligt drickande, om hänsyn tas till omgivande faktorer. • Alkoholens skyddande effekt uppnås vid mycket låg konsumtion (mindre än ett standardglas för äldre män, mindre än ett halvt standardglas för äldre kvinnor). • Personer under 40 år gör inga hälsovinster av alkohol. Läs mer AUDIT-formulär, Folkhälsomyndigheten Webbaserad AUDIT-utbildning, Riddargatan1.se Behandlingslinje Alkohol – riskbruk, missbruk, beroende vuxna www.1177.se Dryckesdagbok, Folkhälsomyndigheten 7 Levnadsvanor Ett ”standardglas” innehåller 12 gram alkohol. Detta finns i till exempel 2x33 cl lättöl, 50 cl folköl, 33 cl starköl, 12-15 cl vin, 8 cl starkvin eller 4 cl sprit. Levnadsvanor Samtalsmetodik MI (Motiverande samtal) För att öka följsamhet och delaktighet behövs en medveten och kunskapsbaserad samtalsmetodik. MI (Motivational Interviewing) är den metod som Landstinget Västernorrland valt. ”MI är en personcentrerad, målinriktad rådgivningsmetod för att lösa ambivalens och stimulera till positiv förändring genom att locka fram och stärka personens egen motivation att förändras.” Med MI blir det tydligt att det är ditt ansvar som behandlare att locka fram patientens motivation snarare än att konstatera patientens motivation. Levnadsvanor Metoden upplevs intuitivt positiv och vänlig för både behandlare och patient. Med MI styr man som behandlare samtalet på ett tydligt sätt samtidigt som det upplevs varsamt. Från vetenskapliga studier blir det allt mer tydligt att MI fungerar lika bra för att få patienter att följa ordinationer (t.ex läkemedel) som det ursprungliga att förändra ogynnsamma levnadsvanor. I praktiken brukar BÖRS (bekräfta, öppna frågor, reflektera, sammanfatta) fungera som en enkel tumregel, men som alltid behövs utbildning och träning för att använda en samtalsmetodik. Erbjudanden om utbildning i MI finns på landstingets intranät. Läs mer Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för Sjukdomsförebyggande metoder 8 Allergi och Anafylaxi Allergi, peroral behandling cetirizinCetirizin (tabl) * desloratadin Desloratadin (tabl) * Antihistamin, peroral behandling till små barn desloratadin Aerius 0,5 mg/ml (1,25 mg), till barn > 1 år cetirizin Zyrlex 10 mg/ml orala droppar, till barn 6 mån – 2 år: 5 droppar 1 gång dagligen (2,5 mg) skriv Obs! i dosering på recept, indikation från 2 år i FASS. Allergiska ögonbesvär natriumkromoglikatLecrolyn (ögondr) * levokabastinLivostin (ögondr) olopatadin Opatanol (ögondr) Allergi Behandling av allergi Allergiska besvär uppkommer i första hand i ögon, näsa och lungor, men kan även drabba hud och mag-tarmkanal. Såvida inte enbart ett organ är drabbat, tex näsan, så sker grundbehandlingen med systemisk antihistamin. Ofta räcker inte denna behandling enbart och en komplettering kan därför behövas med behandling av varje organ ytterligare. Observera att patienter med allergisk rhinokonjunktivit i upp till 90 % även har en, ofta lindrig, allergisk astma. För rekommendationer till ögon och näsbesvär se nedan, för astma se under Astma, sid 13. Allergiska ögonbesvär Vid allergiska ögonbesvär är klåda dominerande symtom, men också rodnad, sveda och tårflöde kan förekomma. Bindehinnan kan bli kraftigt svullen, chemos, men ögat är oftast blekt. Symtom förekommer ofta på våren vid lövsprickning, till följd av djurallergi eller läkemedelsallergi. * Utbytbart på apotek 9 Allergi och Anafylaxi Allergisk rinit levokabastinLivostin (nässpray) budesonid Desonix * mometason Nasonex * Allergi och Anafylaxi Medel vid anafylaktisk överkänslighetsreaktion Vuxna adrenalin Barn Adrenalin Emerade, 300 µg, 500 µg (>50 kg), hållbarhet 30 mån Jext, 300 µg, hållbarhet 18 mån Epipen, 300 µg, hållbarhet 18 mån Emerade, 300 µg (>30-50 kg) , 150 µg (15-30 kg) hållbarhet 30 mån Jext, 300 µg/Jext, 150 µg, hållbarhet 18 mån Epipen, 300 µg/Epipen Jr, 150 µg, hållbarhet 18 mån Skriv alltid ut minst två adrenalinpennor! Att bära med sig! Se också Akutaskar Anafylaxi, sid 115-116. Allergi och Anafylaxi Förskrivning av adrenalinpenna Barn och ungdomar skall remitteras till Barnklinik för bedömning av behovet av adrenalinpenna och information. Förskrivningen ska alltid kombineras med en noggrann utbildning med praktisk träning. En skriftlig behandlingsplan bör skrivas och likaså en plan för hur dagis/skola bör informeras. Förskrivning bör aldrig göras ”för säkerhets skull”. Indikation för förskrivning av adrenalipenna som anafylaxiberedskap: • alla med anamnes på anafylaktisk reaktion med andningspåverkan (astma eller stridor) och/eller cirkulatorisk påverkan (blodtrycksfall, svimning) • alla med allergi mot t.ex. jordnötter eller nötter som reagerat med allergiska symtom vid kontakt med luftburet jordnöt- och nötallergen, och vid svår latexallergi. Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Personer med svårartad allergi är relativt få och bör remitteras till klinik med ASIT-utbildad läkare och -sköterska för kompletterande utredning och ställningstagande till sådan behandling. För närvarande erbjuds ASIT till vuxna endast på ÖNH vid Länssjukhuset (remiss från hela länet). Remiss kan övervägas vid följande tillfällen: 1. Rhinokonjunktivit/astma av pollen, katt eller kvalster Indikationen är symtomgivande rhinokonjunktivit, med eller utan lindrig/medelsvår astma, där adekvat medicinsk behandling under minst en säsong ej givit tillfredsställande resultat och positiv test (ImmunoCAP). 2. Bi- eller getingallergi Indikationen är svår systemisk reaktion andningsbesvär, hypotension, kollaps, synnedsättning), eller moderat systemisk reaktion (mild astma, lindrig hypotension, buksmärta, kräkning, diarré). Reaktionen ska vara orsakad av bi, geting eller oklar insekt och risken för nya stick långt från sjukvård ska vara stor. Positiv test (ImmunoCAP) krävs. Vid osäkerhet kring diagnos bör patienten remitteras för utredning till ÖNH eller Barnklinik. 10 Allergi och Anafylaxi Anafylaxi Adrenalin är det viktigaste läkemedlet, ska ges tidigt som intramuskulär injektion i låret. Dokumentera reaktionen. Vid anafylaxi ska patienten akut till sjukhus. Ring 112. Res aldrig med egen bil. Bedöm graden av anafylaxi (1-3) enligt tabell nedan. Symtom från luftvägar, cirkulation och/eller kraftig allmänpåverkan krävs. Anafylaxigrad bestäms utifrån organsystemet med den svåraste nivån. Grad av anafylaxi: Ej anafylaxi Anafylaxi Grad 1 Hud Klåda Flush Urtikaria Angioödem –"– Ögon och näsa Konjunktivit med klåda och rådnad Rinit med klåda, nästäppa, rinnsnuva, nysningar –"– Anafylaxi Grad 2 –"– Klåda i mun, läppsvullnad Svullnadskänsla i mun och svalg Illamående. Lindring buksmärta. Enstaka kräkning Ökande buksmärta Upprepade kräkningar Diarré –"– Anafylaxi Grad 3 –"– Mun och Luftvägar mage/tarm –"– Urinoch/eller fecesavgång 11 Hjärta/ kärl Allmänna symtom Trötthet Heshet Lindrig bronkobstruktion Uttalad trötthet, rastlöshet, oro Skällhosta Sväljningsbesvär Medelsvår bronkobstruktion Svimningskänsla Katastrofkänsla Hypoxi cyanos Svår bronkobstruktion Andningsstopp Hypotoni Förvirring Bradykardi Medvetslös Arytmi Hjärtstopp Allergi och Anafylaxi Diagnos Kod Allergi och Anafylaxi Anafylaxibehandling Vanliga orsaker: Födoämnen, Bi- och getingstick, Läkemedel. Indikationer Allergi och Anafylaxi Kraftig urtikaria Andnöd Hypotension Allmänpåverkan Kraftiga buksmärtor och kräkningar Läkemedel Adm.sätt Dos vuxna Dos barn Effekt Inj AdreIntraInj Adrenalin nalin muskulärt 0,3-0,5 ml 1 mg/ml i lårets utsida ELLER adrenalinpenna nedan Inj Adrenalin Inj Adre0,1 mg / 10 kg nalin MAX 0,5 ml Effekt Inom 5 min Upprepa vb var 10:e min Adrenalinpenna: Emerade/ Jext/ Epipen Emerade 300 µg/ 500 µg Jext 300 µg Epipen 300 µg Överväg till kraftiga vuxna Emerade 500 µg 4-6 doser Vikt 10-20 kg Emerade/ Jext/Epipen Jr 150 µg Desloratadin munlöslig tabl 10 mg (2 x 5 mg) Desloratadin Inom munlöslig tabl 30-60 min 2,5/5 mg < 6 år 2,5 mg 6-12 år 5 mg Astma Egen bronkvidgande medicin Inhalation pulver/spray Alla Desloratadin per oralt munlöslig 2,5/5 mg tabl (el annat antihistamin i dubbel dos) Alla Betapred tabl 0,5 mg Per oralt: Tabl tuggas, sväljs Betapred el. löses i 10 tabl vatten Vikt >20 kg Emerade/ Jext/Epipen 300 µg 2-6 doser Tabl Betapred Först efter < 6 år 6 tabl 2-3 tim > 6 år 10 tabl Vid anafylaxi grad 1 ska patienten observeras på sjukhus minst 4 timmar, vid grad 2 minst 8 timmar och vid grad 3 minst 12 timmar. Gäller även när adrenalin givits i hemmet. Läs mer Svensk förening för allergologi, www.sffa.nu Urtikaria, akut och kronisk på www.internetmedicin.se 12 Inom 5 min Upprepa vb var 10:e min Andningsorganen - astma Astma, generellt Symtomutvärdering med astmakontrolltest, ACT Patientens symtom kan utvärderas med Astmakontrolltest, ACT som består av fem frågor och finns för vuxna respektive barn 4-11 år. Testet kan genomföras online t.ex i telefon eller offline på utskriven blankett vid återbesök. Val av inhalator är viktigt för patienten - generikabyte gäller inte för inhalatorer Nya generika har godkänts de senaste åren men de omfattas inte av utbyte på apotek pga. att inhalatorn är unik. För bästa compliance är det lämpligt att patienten är delaktig i val av inhalator. Dygnsdoser för rekommenderade inhalationssteroider Dygnsdoser i mikrogram för rekommenderade inhalationssteroider, vuxna och barn. Dosförhållande budesonid och flutikason 2:1 dvs. använd flutikason i ca ½ dos jämfört med budesonid. Vuxna mikrogram, dygnsdoser Låg dos Medelhög Hög dos Barn mikrogram, dygnsdoser Låg dos Medelhög Hög dos Beklometason 200-500 Budesonid 200-400 Flutikason 100-250 Ciklesonid 80-160 100-200 100-200 100-125 80-160 >500-1000 >400-800 >250-500 >160-320 >1000-2000 >800-1600 >500-1000 >320-1280 >200-400 >200-400 >125-250 >160-320 >400 >400 >250 <320 Astma, behandling av barn 0- 5 år, astmatrappa Inhalationssteroid > 400 µg/dag + montelukast och långverkande beta-2-stimulerare (om ≥ 4 år) + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom Steg 4. Steg 3. Bristande astmakontroll trots steg 2 Inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag + montelukast eller långverkande beta-2-stimulerare (om ≥ 4 år) + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom Steg 2. Symtom mellan infektionsutlösta episoder, infektionsutlösta besvär > 1 gång/mån och/eller svåra anfall Kontinuerlig behandling med inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag eller, vid lindrig astma,montelukast 4 mg/dag + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom (atopi ökar indikationen för behandling) Steg 1b. Återkommande infektionsutlöst astma (atopi ökar indikationen för behandling) Steg 1a. Kortvariga, lindriga symtom enbart vid luftvägsinfektioner Periodisk behandling med flutikason 125 µg x 4–2 i ca 10 dagar eller montelukast 4 mg/dag i ca 10 dagar + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom Inhalation av kortverkande beta-2-stimulerare vid symtom Källa: Modifierad Läs mer från Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi, www.barnallergisektionen.se 13 Steg 5. Andningsorganen - astma Astma, barn 0-5 år, enligt stegen i astmatrappan Grundbehandling är inhalationsspray med spacer. Steg 1a Kortvariga lindriga symtom, enbart vid luftvägsinfektioner Kortverkande beta-2-stimulerare, snabbverkande salbutamol, med spacer Airomir (inh spray) salbutamol, utan Spacer, tidigast from 4 år Buventol Easyhaler (inh. pulver) Steg 1b Återkommande infektionsutlöst astma, som steg 1a samt möjligt tillägg (atopi ökar indikation för behandling) flutikason, med spacer Flutide Evohaler (inh.spray) 125 μg/dos (periodisk behandling, 1 dos x 4 i 3 dagar, sedan 1 dos x 2 dagar i 7 dagar, receptfavorit finns) montelukast Montelukast * (periodisk behandling i ca 10 dagar) Från steg 2 Symtom mellan infektionsutlösta episoder, infektionsutlösta besvär > 1g/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikation för behandling) flutikason, med spacer Flutide Evohaler (inh.spray) 50 μg/dos (kontinuerlig behandling 1-2 doser x 2, receptfavorit finns) montelukast Montelukast * (endast vid lindrig astma steg 2) Från steg 3 Bristande astmakontroll trots steg 2 Tillägg av: monelukast eller från 4 år långverkande beta-2-stimulerare, dock ej som monoterapi montelukast Montelukast * salmeterol, med spacer Serevent Evohaler (inh. spray) salmeterol Serevent Diskus (inh. pulver) Kombinationsbehandling Inhalationssteroid + långverkande beta-2-stimulerare, från 4 år flutikason + salmeterol, Seretide Evohaler Mite (inh. spray) (50/25 μg/dos) med spacer Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. 14 luftvägsinfektioner Källa: Modifierad från Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi Andningsorganen - astma Astma, underhållsbehandling av barn 6-18 år Steg 5. Barn- och Ungdomsklinik Orala steroider och / eller omalizumab Inhalationssteroid > 400 µg/dag + långverkande beta-2-stimulerare + montelukast + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom Steg 4. Kombinationsbehandling Barn- och Ungdomsklinik Inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag + långverkande beta-2-stimulerare och/eller montelukast + inhalerad beta-2-stimulerare vid symtom Steg 3. Bristande astmakontroll trots steg 2 Barn- och Ungdomsklinik Steg 2. Kontinuerliga eller återkommande symtom, behov av beta-2-stimulerare >2 ggr/vecka Steg 1. Tillfälliga lindriga besvär t.ex. vid ansträngning Inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag fördelat på 1-2 doser Montelukast är alternativ till inhalationssteroid i lågdos + inhalerad beta-2-stimulerare vid symptom Kortverkande beta-2-stimulerare vid symptom, helst i inhalation Källa: Modifierad från Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi Astma, underhållsbehandling hos vuxna Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5 Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination Vid behovsbehandling med snabbverkande bronkdilaterare Vid behovsbehandling med snabbverkande bronkdilaterare Lågdos Låg – medelhög dos inhalations- inhalationssteroid + steroid långverkande beta2-stimulerare Andrahandsalternativ: inhalationssteroid + montelukast Medelhög – hög Orala steroider dos inhalations-ste- och/eller omaliroid + långverkande zumab beta-2-stimulerare Ev. ytterligare tillägg med montelukast och/eller teofyllin Steg 1-3 vanligen primärvård Steg 4 kan ske på specialmottagning, antingen i primärvård eller på specialistklinik. Steg 5 alltid vid lungmedicinsk specialistklinik. alt. Barn- och Ungdomsklinik. Läs mer Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi, www.barnallergisektionen.se Behandlingsrekommendation Astma på www.lakemedelsverket.se 15 Andningsorganen - astma Astma – behandling av vuxna och barn från 6 år, enligt stegen i astmatrappan Steg 1 Tillfälliga lindriga symtom, t.ex vid ansträngning Kortverkande beta-2stimulerare, snabbverkande salbutamol Buventol Easyhaler (inh. pulver) salbutamol, med spacer Airomir (inh. spray) Om besvärande biverkningar av beta2-stimulerare föreligger rekommenderas Atrovent inhalationsspray. ipratropiumbromid Atrovent (inh. spray) Andrahandsval, steg 1 salbutamol terbutalin Ventilastin Novolizer (inh. pulver) Vid bristande inhalationsteknik el. koordinations- svårigheter. Ny komplett inhalator behövs varje 12 mån Två centrala receptfavoriter finns: komplett inhalator resp. refill cylinderampull). Bricanyl Turbuhaler (inh. pulver) Från steg 2 Kontinuerliga eller återkommande symtom, behov av beta-2-stimulerare >2ggr/vecka och/eller nattliga symtom. Tillägg till steg 1. Inhalationssteroid budesonid Giona Easyhaler (inh. pulver) Pulmicort Turbuhaler (inh. pulver) flutikason, med spacer Flutide Evohaler (inh. spray) Andrahandsval, steg 2 budesonid ciklesonid, med spacer Novopulmon Novolizer (inh. pulver) Vid bristande inhalationsteknik el. koordinations- svårigheter. Ny komplett inhalator behövs varje 12 mån. Två receptfavoriter finns: komplett inhalator resp. refill cylinderampull Alvesco (inh. spray) Vid mer svårbehandlad astma hos vuxna och ungdomar > 12 år, visst stöd för lägre förekomst av oral candida och heshet finns. Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. 16 Andningsorganen - astma Astma – behandling av vuxna och barn från 6 år, enligt stegen i astmatrappan Fortsättning Från steg 3 Bristande astmakontroll trots steg 2, Tillägg till steg 1 och 2 Långverkande beta-2-stimulerare, dock ej som monoterapi formoterol Oxis Turbuhaler (inh. pulver) salmeterol, med spacer Serevent Evohaler (inh. spray) Kombinationsbehandling Inhalationssteroid + långverkande beta-2-stimulerare budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler (inh. pulver) fr. 12 år (generika) Symbicort Turbuhaler Mite 80/4,5 (inh. pulver) fr. 6 år Symbicort Turbuhaler (160/4,5) (inh. pulver) fr. 12 år Symbicort Turbuhaler Forte (320/9) fr 12 år beklometason + formoterol, med spacer Innovair (inh spray), indikation fr. 18 år även vid behovsbehandling Finns önskemål om receptförnyelse med kombinationen flutikason och salmeterol föreslås Airflusal Forspiro (generikum) som har en enkel inhalator och en låg prisbild. Astma, andrahandsval leukotrienreceptorantagonist montelukast Montelukast * Vid otillräcklig effekt av kombinationen inhalationssteroid + beta-2-agonist kan tillägg av Montelukast prövas vid lindrig till måttlig astma. Bör utvärderas efter 4 veckor. Perorala steroider, korttidsbehandling, vuxna prednisolon Prednisolon * (tabl), 30 mg i 5-7 dagar (receptfavorit finns) betametason Betapred (tabl) 3 mg x 1 i 5-7 dagar (receptfavorit finns) Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. * Utbytbart på apotek 17 Andningsorganen - astma Läkemedel för nebulisator salbutamol Ventoline * (inh vätska) 1 mg/ml, 2 mg/ml , 5 mg/ml Andrahandsval, vid otillräcklig effekt ipratropiumbromid + salbutamol Combivent * (inh vätska) 0,5/2,5 mg Andrahandsval, vid besvärande biverkningar av salbutamol ipratropiumbromid Atrovent * (inh vätska) Andningsbehållare (spacer) och nebulisator Vortex Optichamber Diamond Förskrivs kostnadsfritt på hjälpmedelskort. Spacer kan med fördel även förskrivas till äldre med bristande inhalationsteknik och/eller koordinationssvårigheter. När barnet kan sluta tätt kring munstycket, från ca 4 år behövs ingen mask längre. Ge handhavandeinstruktion och kontrollera inhalationstekniken. Andningsbehållare (spacer) Förstahandsval: Vortex med barnmask, 0-2 år Vortex med barnmask, 2-4 år Vortex utan mask, från ca 4 år, Reservdelar till Vortex: Vortex, endast barnmasken, 0-2 år Vortex, endast barnmasken, 2-4 år Vortex, endast munstycket vnr 732200 vnr 732201 vnr 203416 vnr 732202 vnr 732203 vnr 210603 Mask för vuxna, passar både Optichamber och Vortex: Optichambers Lite touch ansiktsmask large, över 5 år, blå vnr 733083 * Utbytbart på apotek 18 Andningsorganen - astma Andrahandsval: Optichamber Diamond andningsbehållare vnr 733084 Lite touch ansiktsmask small 0-18 mån, orange vnr 733081 Lite touch ansiktsmask medium 18 mån - 5 år, gul vnr 733082 Lite touch ansiktsmask large, över 5 år, blå vnr 733083 Nebulisator Förskrivs kostnadsfritt på hjälpmedelskort: Pari-Boy SX vnr 204944 Vid ev. behov av mask: Pari Smart mask för vuxen vnr 200409 Innan övergång till nebulisator bör inhalationsspray och andningsbehållare ha prövats. PEF-mätare PEF-mätning (Peak Expiratory Flow) är ett enkelt sätt att mäta lungfunktionen, utandningsluftens hastighet, vid astma. Syftet med PEF-kurvan är: - att ställa diagnosen astma eller - att följa upp symtom, försämringar och effekten av behandling. Förskrivs kostnadsfritt: PEF right mini-wright standard, vuxen PEF right mini-wright low-range, barn (vnr 277723) (vnr 277731) Diagnos - spirometri och PEF-värden talande för astma Vid misstänkt anamnes ställs diagnos vid påvisande av variabel luftvägsobstruktion och/eller en ökad luftvägskänslighet med metod 1 el 2. 1. Spirometri med reversibilitetstest FEV1 ökar med minst 12 % och en absolut ökning med minst 200 ml. 2. Reversibilitet med PEF-mätning PEF ökar med minst 15 %, alternativt minst 60 L/minut. 3. PEF-kurva i hemmet (om fortfarande oklar diagnos) Dygnsvariabilitet > 20 % talar starkt for astma Vid konstaterad astma: 1. PEF-dagbok: Dygnsvariabilitet > 20 % talar för dåligt reglerad astma 2. ”Krisplan” vid astmaförsämring, exempel: notera bästa PEF-värdet. Om PEF sjunker 25 % - dubbla inhalationssteroiden tills normalt PEF igen. Om PEF sjunker 30 %, påbörja Prednisolonkur 30 mg dagligen alt Betapred 3 mg dagligen tills PEF normaliserats och ytterligare 3 dagar. Läs mer Vortex: www.activecare.se/ alternativt www.medicininstruktioner.se Optichamber Diamond: www.nigaard.com 19 Andningsorganen - astma Akut astmaförsämring hos barn Vid akut astmaförsämring hos barn under 2 år Beta-2-stimulerare vid behov i inhalation via spacer: 4 puffar (med 5 andetag/puff), men aldrig mer än 1 puff åt gången i spacern. Upprepas vid behov 2-3 ggr under första timmen, sedan glesare om god effekt annars till akutmottagning eller hälso-/vårdcentral. Vid akut astmaförsämring hos barn över 2 år Beta-2 stimulerare vid behov i inhalation via spacer: 6 puffar (med 5 andetag/puff), men aldrig mer än 1 puff åt gången i spacern. Upprepas vid behov 2-3 ggr under första timmen, sedan glesare om god effekt annars till akutmottagning eller hälso-/vårdcentral. Akuta astmabesvär hos barn med astmadiagnos betametason Betapred (tabl) 0,5 mg, < 6 år: 6 tabletter ≥ 6 år: 10 tabletter upplösta i litet vatten som engångsdos. Klinisk effekt är inte märkbar förrän efter 3-4 timmar. Barn som behandlas med inhalationssteroider som underhållsterapi mot äkta astma ska vid svårare försämring alltid ha behandling med perorala kortikosteroider. Betametason (Betapred) tablett 0,5 mg, 3-5 mg ges upplösta i lite vatten lämpligen som engångsdos. Risk för systemeffekter med upprepade kortkurer av perorala steroider måste beaktas. Hos barn under 2 år med infektionsutlöst astma finns däremot ingen säker påvisad effekt av perorala kortikosteroider. Akut astmaförsämring hos vuxna Lindrig astmaattack: Inhalation av beta-2-stimulerare i upprepade doser (4-10 ggr/dygn), gärna via spacer. Vid utebliven effekt alt. vid mer uttalade besvär öka inhalerad kortikosteroid med ytterligare 2-4 doseringstillfällen per dygn. Vid lågdos inhalationssteroid öka dosen 4 ggr. Måttlig astmaattack: Påbörja p.o. steroidkur Prednisolon 30 mg x 1 i 5-7 dagar (receptfavorit finns). Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. 20 Andningsorganen - astma Levnadsvanor, rådgivning/behandling vid astma Fysisk aktivitet Personer med kronisk bronkobstruktion, som trots optimal medicinering har stora begränsningar, behöver få hjälp av sjukgymnast med att träna på rätt nivå. Individanpassning krävs. Tobak Tobaksstopp skall rekommenderas. Föräldrar till barn med astma bör erbjudas hjälp till rökavvänjning. Se Behandlingslinje Rökavvänjning. Äldre, beakta vid astma För de som inte kan hantera pulverinhalatorer eller vid koordinationssvårigheter kan inhalationsspray med andningsbehållare (spacer) användas. Se under avsnitt Andningsbehållare och nebulisator, sid 18. Vaccination vid astma Till patienter med dåligt kontrollerad astma rekommenderas årlig influensavaccination och pneumokockvaccination vid ett tillfälle. Revaccination mot pneumokocker kan övervägas efter 5 år till de med kraftigt nedsatt immunförsvar. Läs mer Behandlingsrekommendation Astma på www.lakemedelsverket.se Behandlingslinje om astma hos barn och ungdomar 21 Andningsorganen - KOL KOL – Kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL ökar kraftigt, spirometri bör därför utföras frikostigt på rökare/tidigare rökare över 45 år. KOL bekräftas genom: 1. att med spirometri påvisa icke-reversibel luftvägsobstruktion FEV1/ VC < 0,7 (alt FVC<0,7). Från 65 år gäller istället gränsen < 0,65 och 2. spirometri som inte normaliseras efter bronkdilaterande behandling eller efter ev. steroidbehandling (reversibilitetstest > 12 % och 200 ml). Läkemedelsbehandling vid KOL Målen är: 1.symtomlindring och förbättrad livskvalitet samt 2.att minska exacerbationer (exacerbationsfrekvens korrelerar till nedsatt lungfunktion och ökad dödlighet). KOL betraktas numera som en systemisk sjukdom, som innebär en ökad risk för bl.a. hjärt-kärlsjukdom, osteoporos, malignitet, ångest/depression, diabetes, kraftig övervikt samt undernäring. Dessa sjukdomar/tillstånd bör därför också bedömas och eventuellt behandlas. Osteoporosproblemen vid KOL är så omfattande att profylax (tobaksabstinens, kost och motion) alltid bör övervägas. Använd FRAX (avsnitt osteoporos sid 84) för riskbedömning, www.shef.ac.uk/FRAX/ Överväg osteoporosbehandling till patienter med peroral steroidbehandling (regelbundet eller upprepade kurer) och till patienter med uttalad obstruktivitet och påtagligt nedsatt fysisk aktivitet. Vid KOL kan profylax också övervägas till kvinnor > 50 år och män > 65 år. Remittera för blodgasanalys då syrgasmättnad vid pulsoximetri är < 93 %. Indikation för långtidsbehandling med syrgas vid KOL är pO2 <7,4, trots optimal behandling, under minst 3 veckor, avseende obstruktivitet, hjärtsvikt och infektion. Val av inhalator är viktigt för patienten - generikabyte gäller inte för inhalatorer Nya generika har godkänts de senaste åren men de omfattas inte av utbyte på apotek pga. att inhalatorn är unik. För bästa följsamhet är det lämpligt att patienten är delaktig i val av inhalator. 22 Andningsorganen - KOL KOL – Kronisk obstruktiv lungsjukdom Fortsättning Stadium 1–2 Stadium 1–2 Stadium 3 Stadium 4 utan symtom med symtom FEV1 < 50 % FEV1<30 % FEV1≥50 % FEV1≥50 % men ≥ 30% Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla samsjuklighet enligt ovan. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-stimulerare prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-stimulerare vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt. Läs mer Behandlingsrekommendation läkemedelsbehandling av KOL, www.lakemedelsverket.se Rökavvänjning Tobak 1. Rökstopp 2. Kvalificerad rådgivning Nikotinersättningsmedel (tillsammans med motiverande stöd) (Nicorette nässpray är receptbelagt, övriga nikotinersättningsmedel är receptfria). Rökstopp, andrahandsval tillsammans med motiverande stöd Bupropion Varenklin Bupropion * Voxra/Wellbutrin har ej indikation rökavvänjning Champix (viss försiktighet iakttas vid användning av Champix p.g.a. rapporterade CNS-biverkningar) Läs mer Se rökning/tobak sid 5-6 under kapitlet Levnadsvanor. 23 Andningsorganen - KOL KOL – Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Stadium 1-2 med symtom (FEV1≥50 % av förväntat normalvärde) Vid behovsbehandling Kortverkande bronkdilaterare, beta-2-agonister salbutamol Buventol Easyhaler (inh pulver) Airomir Autohaler (inhspray), andningsstyrd salbutamol, med spacer Airomir (inh spray) Kortverkande antikolinergika ipratropiumbromidAtrovent (inh spray) Andrahandsval salbutamol terbutalin Ventilastin Novolizer (inh. pulver) Vid bristande inhalationsteknik el. koordinationssvårigheter. Ny komplett inhalator behövs varje 12 mån. Två centrala receptfavoriter finns (komplett inhalator resp. refill cylinderampull) Bricanyl Turbuhaler (inh pulver) Stadium 1-2 med symtom (FEV1≥50 % av förväntat normalvärde) Regelbunden behandling a. Långverkande antikolinergikum (LAMA) tiotropium Spiriva Handihaler (inh pulver) alt Spiriva Respimat (inh vätska) vid bristande inhalationsteknik/koordinationssvårigheter. Stöd till äldre kan behövas pga. att inhalatorn är komplicerad ffa vid påfyllning. b. Långverkande beta-2-agonister (LABA) Ska ej användas tillsammans med kombinationspreparat indakaterol Onbrez Breezhaler (inh pulver) salmeterol, med spacer Serevent Evohaler (inh spray) a+b. Kombinationsläkemedel med LAMA+LABA glykopyrronium+indakaterol Ultibro Breezhaler (inh.pulver) Andrahandsval, långverkande antikolinergikum (LAMA) aklidinium Läs mer Eklira Genuair (inh pulver) något stor men enkel inhalator med god återkoppling för patienten. Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. 24 Andningsorganen - KOL KOL – Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Stadium 3-4 med symtom (FEV1<50 % av förväntat normalvärde) och 0-1 exacerbationer per år. Vid behovs behandling med kortverkande bronkdilaterare, se ovan. Regelbunden behandling som stadium 1-2 med: a. långverkande antikolinergikum (LAMA) och b. långverkande beta-2-agonist (LABA) samt tillägg av c. inhalationssteroid. Stadium 3-4 med symtom (FEV1<50 % av förväntat normalvärde) och 2 eller fler exacerbationer per år. Vid behovs behandling med kortverkande bronkdilaterare, se ovan. Behandling som stadium 3-4 med 0-1 exacerbationer per år, se ovan. c (+b). inhalationssteroid vid stadium 3-4 budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler (inh. pulver) Symbicort forte Turbuhaler (inh pulver) beklometason + formoterol, Innovair (inh spray) med spacer Korttidsbehandling vid exacerbation ipratropium + salbutamol prednisolon Combivent * (inh vätska) Prednisolon * (tabl), 40 mg x 1 i 5 dagar (receptfavorit finns) Förstahandsval om antibiotika är indicerat: amoxicillin Amoxicillin * (tabl) 500 mg x 3 i 5-7 dagar (receptfavorit finns) Andrahandsval vid exacerbation: doxycyklin Doxycyklin * (tabl) 100 mg 2x1 dag 1-3 följt av 100 mg x 1 i 4-7 dagar (receptfavorit finns) Exacerbation vid KOL definieras ofta som förvärrad dyspné, ökade och/eller missfärgade sputa. 1. Behandla den ökade obstruktionen med bronkdilaterare och perorala steroider enligt ovan. 2. Ta ställning till om antibiotikabehandling är nödvändig. Vid frekventa exacerbationer eller terapisvikt rekommenderas växelbruk mellan olika antibiotika för att minska resistensutveckling. Sputumodlingar är värdefulla, framförallt vid terapisvikt. Läs mer Korta filmer hur läkemedlen används finns på: www.medicininstruktioner.se alt. app. * Utbytbart på apotek 25 Andningsorganen - KOL KOL – Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Utvärdering av behandlingseffekt I bedömning av behandlingseffekt ingår lungfunktion, symtom och effekt på fysisk prestationsförmåga, se nedan. Enbart spirometri har begränsat värde. Vid utebliven behandlingseffekt ska utsättning av läkemedel övervägas vid varje återbesök. Symtom Utvärdera symtom såsom dyspné, hosta, slemproduktion och pip i bröstet med hjälp av frågeformulär nedan. Biverkningar Inhalationsteknik Utvärdera biverkning av läkemedel, inhalationsteknik samt behandlingsföljsamhet med intervju. Frågeformulär Utvärdering av läkemedelseffekter vid KOL Du har under ............................. veckor prövat läkemedlet/-n .................................... Hur har det påverkat dina besvär? Besvara frågorna genom att ringa in det svarsalternativ som du tycker stämmer bäst. 1. Hur klarar du ansträngning bättre oförändrat sämre? 2. Är andfåddheten bättre oförändrad sämre? 3. Sover du bättre oförändrat sämre? 4. Känner du dig piggare oförändrad tröttare? 5. Är det lättare oförändrat svårare att leva med sjukdomen? 6. Hostar du mer oförändrat mindre? 7. Har du mindre oförändrat mer slem? 8. Har du mindre oförändrat mer pip i bröstet? 9. Skulle du vilja fortsätta med de(n) här medicinen/-erna? Läs mer Ja Frågeformuläret finns också för utskrift på www.lvn.se/lk 26 Nej Andningsorganen - KOL Acetylcystein Acetylcystein kan provas vid kronisk bronkit. Ska kombineras med bronkdilaterande läkemedel. Levnadsvanor, rådgivning/behandling vid KOL Tobak: Rökstopp är livsviktigt! Fortfarande enda åtgärden som, förutom syrgasbehandling, påverkar överlevnaden. Fysisk aktivitet: Individanpassning krävs. Se behandlingslinje fysisk aktivitet. Kostråd: Se länsövergripande vårdprogram KOL på intranätet, kapitel nutrition. Vaccination: Årlig influensavaccination till alla över 60 år samt de < 60 år med FEV1 < 50 %. Pneumokockvaccination rekommenderas till alla, en gång. Revaccination kan övervägas efter 5 år till de med kraftigt nedsatt immunförsvar. Äldre, beakta vid KOL För de som inte kan hantera pulverinhalatorer eller vid koordinationssvårigheter kan inhalationsspray med andningsbehållare (spacer) användas. Andningsbehållare är ett alternativ att utvärdera innan ev. övergång till nebulisator. Läs under avsnitt Andningsbehållare och nebulisator, sid 18. Läs mer Behandlingslinje om KOL. Behandlingsrekommendation KOL på www.lakemedelsverket.se och Nationellt vårdprogram för KOL på www.slmf.se 27 Barn och läkemedel Barn och läkemedel Dosering Leverns förmåga att bryta ner läkemedel och njurens förmåga att utsöndra läkemedel ökar under första levnadsåret. I småbarnsåldern behöver man ofta ge en högre dos av läkemedlet per kg kroppsvikt jämfört med till en vuxen eftersom leverns och njurens kapacitet i förhållande till kroppsvikten då är högre än senare. Man bör också vara observant på att vartefter barnet ökar i vikt kan dosen behöva justeras. Barndoser bör beräknas per kg kroppsvikt. Administrering Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang. - Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet redan på mottagningen kan prova läkemedel i tablettform. - Det är lättare att svälja tabletter med någon trögflytande vätska med klumpar i, t ex fruktyoghurt. Efteråt ska barnet dricka vätska. - Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över dessa finns på: www.apoteketfarmaci.se/broschyrer/sväljes hela. Undvik rektal administrering om per os fungerar. Detta pga osäkert upptag samt obehag för barnet. Dosering vid kräkning/diarré Om barnet har kräkningar efter läkemedel har getts per os och - tid mellan dos och kräkning < 20 minuter: ge halva dosen - tid mellan dos och kräkning > 20 minuter: ge inget Diarré: vid lindrig diarré ingen skillnad i absorption av läkemedel Febernedsättande Feber och sänkt allmäntillstånd kan behöva behandlas för att säkerställa barnets intag av dryck. Gäller även smärtbehandling. paracetamol 15mg/kg/dos x 1-4 t ex Alvedon* ibuprofen Vikt > 10 kg: 5-7,5mg/kg/dos x 1-4 ggr/dygn (t ex Brufen oral lösn) Vikt 7-10 kg: 5-7,5mg/kg/dos x 1-3 ggr/dygn Vikt < 7 kg: ej godkänt! OBS! Ibuprofen skall ej ges under 6 månaders ålder och inte heller vid vattkoppsinfektion pga ökad risk för uppkomst av svåra bakteriella hud- eller mjukdelsinfektioner. Om ej tillgång till vikt, särskilt i akuta situationer, finns ett enkelt sätt att räkna som dock för svenska barn blir lite lågt: Vikt = (ålder+4) x 2 , avrundas lämpligen uppåt till närmaste 5 kg. Gäller upp till 10 år. * Utbytbart på apotek 28 Blod Medel vid järnbristanemi ferrosulfat Duroferon Medel vid megaloblastanemi cyanokobalamin hydroxokobalamin folsyra Behepan * Behepan (inj) Folacin Medel vid järnbristanemi, injektionsbehandling järnkarboxymaltos Ferinject (andrahandsval) Obs! Ta hem på rekvisition. Peroral järnbehandling är förstahandsval. Järnupptaget varierar betydligt mellan individer, 5-20 %, och beror på grad av järnbrist. 80-90% av patienterna tolererar peroralt järn. Biverkningar är ofta dosberoende. Man kan välja lägre dos i kombination med längre behandlingstid. Biverkningarna blir lindrigare om tabletterna tas med föda. Parenteral behandling ges när peroral inte fungerar, ex. vid malabsorption, vid stort järnbehov (t ex svår inflammatorisk tarmsjukdom) samt vid sekundär anemi p.g.a. funktionell järnbrist, uttalade biverkningar eller dålig följsamhet. Läs mer Behandlingslinje Anemi hos vuxna. * Utbytbart på apotek 29 Demenssjukdomar Alzheimers sjukdom Lätt till måttligt svår Alzheimers sjukdom donepezil galantamin rivastigmin Donepezil * Galantamin * Rivastigmin * Måttlig till svår Alzheimers sjukdom memantin Memantin * Alzheimers sjukdom Lätt till måttligt svår För Alzheimers sjukdom, som utgör cirka hälften av demenssjukdomarna, finns symtomlindrande men ej botande behandling. Läkemedlen är effektmässigt likvärdiga, men skiljer sig åt vad gäller biverkningar och behov av dosupptrappning. Rivastigmin har även indikationen ”lätt till måttligt svår demens hos patienter med idiopatisk Parkinsons sjukdom”. Måttlig till svår Ett ytterligare läkemedel finns att tillgå, memantin ett amantadinderivat som påverkar signalsubstansen glutamat, där effekt är visad på kognition, aktiviteter i dagliga livet och beteende. Memantin har relativt få biverkningar, men effekten är i studier är måttlig. På mild till måttlig Alzheimers sjukdom är effekten begränsad. Det är viktigt för samtliga läkemedel att trappa upp behandlingen till måldos och att utvärdera effekten. Om bristande effekt görs utsättning. Läkemedlet kan återinsättas inom 2-3 veckor vid signifikant klinisk försämring. Utvärderingsmallar finns i behandlingslinjen om demens. Kombinationsbehandling Kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin har inte visats ge bättre effekt på kognition och funktion jämfört med monoterapi med något av preparaten och bör därför inte ske rutinmässigt. Tillägg av memantion kan dock ha effekt på BPSDproblematik (ffa aggressivitet och agitation) hos de patientern med svår Alzheimers sjukdom. Insatta preparat skall utvärderas kontinuerligt. * Utbytbart på apotek 30 Demenssjukdomar BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) Allmänt BPSD, t.ex. oro, aggressivitet, hallucinos, är vanligt förekommande men ofta övergående. Innan farmakologisk behandling sätts in, fundera på om symtomen utlöses av t.ex. annan somatisk sjukdom, omvårdnadsproblem eller smärta. Apati, inaktivitet, rastlöshet, rop och vandringsbeteenden svarar ofta dåligt på läkemedel. Förstahandsbehandling är omvårdnadsåtgärder och tillräcklig smärtbehandling. Fråga om enheten använder sig av registrering av strukturerade omvårdnadsåtgärder i BPSD-registret (används som stöd för verksamheten inom särskilt boende). Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling är andrahandsval där man i första hand bör välja SSRI (citalopram, escitalopram, sertralin) vid irritation/agitation/oro och i andra hand memantin vid agitation/aggressivitet. Neuroleptika ska enbart användas vid psykotiska tillstånd och svår aggressivitet. Risperdal startdos 0,25 mg x 1, vid behov försiktig upptrappning till max 1-1,5 mg/ dygn. Alternativ är Haldol i lågdos, t.ex. 0,25-0,5 mg x 1, max 2 mg/dygn. Doserna bör hållas låga och behandlingstiderna korta. Läs mer Behandlingslinje om demens. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (SoS 2010) på www.socialstyrelsen.se. 31 Diabetes Diabetes typ 2 Perorala diabetesmedel metformin Metformin * Insuliner direktverkandeApidra Humalog medellångverkande Humulin NPH Insulatard Insuman Basal Av miljöskäl och ekonomiska skäl bör användningen av flergångspenna övervägas. Diabetes typ 2, insuliner, andrahandsval direkt + medellångverkande Humalog Mix NovoMix Målvärden Blodtrycksmål : < 140/85 mm Hg (vid njursjukdom: < 130/80) Målvärde för LDL-kolesterol : < 2,5 mmol/l HbA1c (IFCC) mmol/mol 40 50 60 70 80 100 Motsvarar ungefär blodsocker 5-7 6-9 8-11 10-13 12-16 18-20 Diabetes typ 1 Basbehandling Direktverkande insulin till måltid samt långverkande insulin 1-2 ggr/dygn. Nyupptäckt diabetes typ 1 Nyupptäckt diabetes hos barn och ungdom är ett akut tillstånd som kräver omedelbar transport och kontakt med närmaste barn- och ungdomsklinik. Ketoacidos Om misstänkt ketoacidos (vid kräkningar, magont, stigande blodsockervärden) vid både nyupptäckt eller känd diabetes – akut transport till sjukhus. * Utbytbart på apotek 32 Diabetes Diabetes typ 2 Metformin Metformin är förstahandsmedel vid tablettbehandling. Vanligen sätts metformin in vid diagnos. Tidigt insatt behandling minskar påtagligt komplikationer på sikt. Försiktighet vid RAAS-blockad, ålder > 80 år, GFR < 45, nedsatt leverfunktion eller alkoholism. Informera alla patienter som behandlas med metformin att uppehåll skall göras vid magsjuka (risk för dehydrering - försämrad njurfunktion). Gäller i synnerhet vid samtidig RAAS-blockad/diuretika. Infoblad finns på www.lvn.se/lk. Receptfavorit finns, skriv §met + tab. Metformin och kontraströntgen Metformin ska ej tas samma dag som kontraströntgen och återinsätts tidigast efter 2 dygn. Kreatininvärdet ska kontrolleras och vara normalt innan återinsättning. Diabetes typ 2, insulinbehandling När Metformin ej räcker för metabol kontroll, prova tillägg med insulin. Medellångverkande insulin ges vanligen till kvällen, vid höga fastevärden. Direktinsulin till måltider vid postprandiella värden > 8 mmol/l. Lantus, Levemir eller Tresiba ska endast ges till typ 2-diabetiker vid svårkontrollerade hypoglykemier. Mixinsulinerna finns i olika faskombinationer och nyttjas när fyrdosbehandling är svår att genomföra. Administreras 1-3 ggr/dygn i samband med måltid. Fetma med BMI > 35 Om höga insulindoser krävs och påtaglig viktökning sker kan insulin kombineras med GLP-1 analog som prövas i 6 månader. Påtaglig fetma med BMI > 40 När gastric by pass överväges kan som alternativ GLP-1 analog prövas som tillägg i 6 månader, innan ev. remiss till kir klin. Diabetes typ 2, övriga behandlingar Viktigt att nå målnivåerna för blodtryck och blodfetter. ASA används endast som sekundärprofylax. Vid BMI > 40 bör fetmakirurgi erbjudas. Läkemedelsbehandling bör erbjudas de med BMI > 40 enligt ovan. Vid bristfällig glukos- och riskfaktorkontroll kan fetmakirurgi bli aktuell även vid BMI < 40. 33 Diabetes Egenkontroll av plasmaglukos All mätning ska ha ett syfte. Frekvens av mätningar bedöms utifrån varje enskild individs behov där hänsyn tas till behandling, individuell målsättning och risk för hypoglukemi/hyperglukemi. Dygnsprofil = fastevärde, före och 1,5 h efter huvudmålen samt vid sänggående. Diabetes typ 1, LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) och diabetes typ 2 med 3- eller 4-dos insulinbehandling Initial mätning 4-6 värden/dygn. Dygnsprofil under begränsad period. Täta kontroller även vid sjukdom, graviditet, behandlingsförändringar, oklara glukossvängningar, fysisk aktivitet, resor, ändrade arbetsförhållande, alkoholintag och inför olika trafiksituationer. Diabetes typ 2 med 1- eller 2-dos insulinbehandling eller med kombinationsbehandling med tabletter Initial mätning 1-6 värden/dygn. Vid behov dygnsprofil enligt ovan. Diabetes typ 2 med kost och/eller tablettbehandling I första hand kontroll av HbA1c 2-4 ggr/år. Dock vid debut som pedagogiskt stöd och vid infektion har b-glukosmätning ett stort informativt värde. Egenmätning av ketoner Möjlighet till blod/urinketonmätning bör ges till alla personer med typ 1-diabetes. Äldre, beakta vid tablettbehandlad diabetes typ 2 Behandlingsmålsättningen är hos åldrade patienter i första hand symtomfrihet. Vid ålder > 80 år bör metformin användas med försiktighet. Gör en bedömning huruvida glukosnedsättande medel behöver användas i fortsättningen. Om HbA1c stegras påtagligt och man behöver fortsätta med något glukosnedsättande medel, där insulin ger stora extrakostnader, kan DPP4-hämmare prövas under 3-6 månader. GFR-nivå får vara avgörande vilket preparat som användes utifrån gällande indikation. Behov av insulin och tablettbehandling kan minska med ökad ålder. Läs mer Behandlingslinje Diabetes typ 2. Om diabetes i Terapiråd diabetes, www.lvn.se/lk, www.diabeteshandboken.se och Socialstyrelsens nationella riktlinjer, www.socialstyrelsen.se Förteckning över de förbrukningsartiklar inom diabetesvården som är upphandlade, www.lvn.se/lk. 34 Gynekologi Antikonception Kombinerad hormonell antikonception Monofasiska levonorgestrel + etinylestradiol norgestimat + etinylestradiol Prionelle* Cilest (mer östrogenprofilerat) Gestagena metoder Lågdos levonorgestrel Mirena (livmoderinl) Mellandos desogestrelDesogestrel* (mellanpiller) etonogestrel Nexplanon (implantat) Monofasiska, andrahandsval drospirenon + etinylestradiol etonorgestrel + etinylestradiol nomegestrol + estradiol Yaz, Yazmin, EF Nuvaring, EF Zoely, EF*** Gestagener, andrahandsval Lågdos Noretisteron Högdos Medroxiprogesteron Mini-Pe, EF Depo-Provera (inj) Postcoital antikonception levonorgestrel Norlevo (Används inom 3 dygn, EF, receptfri) ulipristalEllaOne (Används inom 5 dygn, receptbelagd, EF) Miljöråd Betydande mängder hormonellt aktiva substanser finns kvar i plåster och vaginalinlägg efter avslutad behandling. För att undvika skadlig inverkan på miljön ska dessa inte spolas ner i toaletten, utan lämnas till förbränning. Läs mer Aktuell pris- och förmånsinformation, se www.lvn.se/lk. * Utbytbart på apotek *** Bryts ner snabbare 35 Gynekologi Antikonception Hormonell antikonception Vid användning av kombinerade p-piller bör i första hand andra generationens p-piller rekommenderas på grund av lägre risk för venös trombos jämfört med tredje generationens p-piller. Som andrahandsval rekommenderas tredje generationens p-piller, vilka är mer östrogendominerande. Dessa kan därför med fördel väljas vid förekomst av biverkningar som t.ex. akne. Vaginalring är att föredra t.ex. vid svårigheter att komma ihåg tabletter eller då man vill undvika första passagemetabolism. Alla preventivmedel kan med fördel startas när som helst under menstruationscykeln, s.k. kvickstart. Om användning inte påbörjas under de allra första mensdagarna, krävs komplettering med kondom de första sju dagarna (se FASS). Många antiepileptika kan ge minskad effekt av p-piller p.g.a. ökad metabolism. Preventivmedelsrådgivning och förskrivning bör skötas av specialist med erfarenhet från området. Gestagena metoder Depo-Provera bör användas med försiktighet till kvinnor < 19 år och > 45 år då det kan minska bentätheten och bör endast användas för långtidsantikonception (> 2 år) då andra metoder är olämpliga. Postcoital antikonception EllaOne kan tas upp till 120 timmar efter oskyddat samlag, till skillnad från Norlevo som bör tas inom 72 timmar. Kopparspiral är en mycket effektiv metod om insättning sker inom 5 dygn efter oskyddat samlag. Cancerrisk Användning av kombinerad hormonell anticonception ger en liten riskökning för bröstcancer under pågående behandling. Den absoluta risken för en ung kvinna att drabbas av bröstcancer till följd av kombinerad hormonell antikonception är mycket liten och därmed bedöms nyttan överväga risken, oavsett ärftlighet för bröstcancer. Det är en minskad risk för ovarialcancer, livmodercancer och kolorektalcancer hos kvinnor som har använt kombinerade p-piller. Preventivmedelssubvention Unga t.o.m. 25 år får subvention av hormonella preventivmedel. Egenavgift på 25 kr/ 3 mån eller 100 kr/år. Landstingssubventionen gäller preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånen. Läs mer Behandlingsrekommendation för antikonception på www.lakemedelsverket.se. 36 Gynekologi Gynekologi, allmänt Bakteriell vaginos och Trichomonas metronidazol Zidoval (vaginalgel) klindamycin Dalacin (vaginalkräm 2%, vagitorium) metronidazol Metronidazol (tablett, även mot trichomonas) Candidainfektion ekonazol Pevaryl (vag) klotrimazolCanesten (vag, kräm) flukonazol Fluconazol (kaps) * (receptfri) Används endast vid konstaterad svampinfektion meklozin Postafen bromokriptin Pravidel Graviditetsillamående Amningsnedläggning Graviditetsillamående, andrahandsval prometazin+koffein+efedrin Lergigan Comp Svampbehandling All klåda är inte svamp. För mycket tvättning kan ge torrhetsklåda. Duscha inte upp i slidan. Vaselin och tvätt med barnolja är grundläggande behandling. Vid tidigare känd svamp kan egenbehandling startas. Daktacort* kan användas vid klåda/misstänkt svamp utvärtes i underlivet och perianalregionen, ej vid vaginal candida. Om en kur ej ger resultat rekommenderas läkarundersökning. Vulvit kräver oftast längre behandling än vaginit. Vid recidiverande svampinfektion kan flukonazol 150 mg ges en gång var 14:e dag i 3 månader. Östrogenbrist hos postmenopausala kvinnor kan ge lokala besvär i form av klåda och sveda. Amningsnedläggning När kvinnan ska avsluta amningen har antalet amningar ofta glesats ut. Produktionen är då låg och för de flesta kvinnor kan en stadig BH av sporttyp vara tillräcklig. Vid större produktion kan tablettbehandling användas i form av Pravidel 2,5 mg x 2 i 14 dagar. Menstruationsförskjutning 1 tabl Primolut-Nor 5 mg x 2 med början senast 3 dagar före väntad menstruation. Blödning inträffar några dagar efter behandlingens utsättande. Receptfavorit finns, skriv §pri + tab. * Utbytbart på apotek 37 Gynekologi Vaccin mot livmoderhalscancer Gardasil ingår i förmånen för unga kvinnor 13-26 år. Flickor i årskurs 5 erbjuds kostnadsfri vaccination i skolan. Vaccination mot HPV ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet. PMS 3-5 % av fertila kvinnor har uttalade besvär i form av irritation och nedstämdhet vilket påverkar det dagliga livet 7-10 dagar före mens. Diagnos konfirmeras via dagliga skattningar av symptom under två på varandra följande menscykler. Enklare besvär, t.ex. i form av svullnad och lättare humörpåverkan kan behandlas med Spironolakton 100 mg till natten som minskar svullnad och har en positiv inverkan på humöret. Tas 7-10 dagar innan mens. Vid svårare besvär är det lämpligare med SSRI-behandling. Premalex 10-20 mg har indikation Premenstruellt Dysforiskt Syndrom. Behandling är cyklisk med start på beräknad ägglossningsdag och avlutas på första mensdag. Även Citalopram * 10-20 mg, dock ej indikation, har god effekt om det tas de dagar före mens som kvinnan har besvär. Menorragi Vid riklig menstruation bör kvinnan i första hand rekommenderas att köpa Cyklo-F receptfritt. Vissa kvinnor behöver mer än dessa doser och Cyklokapron * används då i dosen 1-1,5 g x 3-4 under de dagar blödningen är som rikligast. Även NSAID har viss effekt vid måttliga besvär. Om kvinnan också är i behov av preventivmedel kan Mirena vara ett bra alternativ. Till yngre kvinnor kan även kombinerade p-piller vara ett alternativ. Qlaira är subventionerat på indikationen riklig menstruation. Dysmenorré Förstahandspreparat är något av de tillgängliga i NSAID gruppen (t.ex. ibuprofen eller naproxen) i maxdos. Kan lämpligen vid svårare besvär kombineras med 1-2 tabletter paracetamol 500 mg. Bästa effekt fås om tabletten tas innan värkdebut alternativt så tidigt som möjligt i förloppet. Kombinerade ppiller har också god effekt mot dysmenorré och kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. När kombinerade p-piller används utan uppehåll (s.k. långcykelanvändning) så kan en blödning signalera att det är dags för en utsättningsblödning. Då kan 4-7 dagars uppehåll (eller intag av sockertabletterna) göras med bibehållen preventiv effekt. För kondylom, klamydia och mycoplasma se hud- och könssjukdomar sid 59. * Utbytbart på apotek 38 Gynekologi Klimakteriebesvär Substitutionsbehandling i klimakteriet Fasta kombinationer (östrogen + gestagen) Sekventiell hormonbehandling östradiol + noretisteron Novofem (1+1 mg) Femasekvens (2+1 mg) östradiol + medroxiprogesteron Divina Plus (2+10 mg) Kontinuerlig hormonbehandling östradiol + medroxiprogesteron Indivina (1+2,5 mg, 1+5 mg, 2+5 mg) östradiol + noretisteron Activelle * (1+0,5 mg) Femanor * (2+1 mg) Individuella kombinationer Östrogener östradiol Femanest (tabl) Gestagener medroxiprogesteron Provera noretisteron Primolut-Nor levonorgestrelMirena (hormonspiral, fungerar som gestagentillägg) Lågpotenta östrogener för lokal behandling av slemhinnebesvär - använd utan gestagentillägg estradiolOestring (vag. inlägg) Vagifem (vag. tabl), EF (receptfri) estriol Östrogener, andrahandsval östradiol * Utbytbart på apotek Ovesterin (vag. kräm) Estradot (plåster) 39 Gynekologi Slemhinnebesvär Slemhinnebehandling med lågpotenta östrogener är bra vid atrofiska besvär efter menopaus. Dessa doser ger ej effekt på bortfallssymtom, ej heller på osteoporos. Vaginal behandling (kräm, vagitorium eller vaginaltablett) är att föredra, framför peroral behandling och ger bättre effekt i förhållande till dos och mindre biverkningar. Om kvinnan har svårt att föra in medlet i slidan ordineras i stället ring som byts var tredje månad. Tidigare bröstcancer är en relativ kontraindikation. Oklara vaginalblödningar utreds först. Nedsatt leverfunktion kan ge hög blodkoncentration av östriol vid tabletterapi. Äldre, beakta vid besvär Lokal östrogenbehandling upplevs erfarenhetsmässigt ha en förebyggande effekt vid upprepade uvi, men den vetenskapliga evidensgraden är låg. Lokal östrogenbehandling kan även ha förebyggande effekt mot sveda och klåda i underlivet. Läs mer Behandlingslinje Hormonbehandling i klimakteriet. 40 Hjärta Kärl Hypertoni Angiotensin II-antagonister (ARB) kandesartan losartan ACE-hämmare enalapril Kalciumantagonister Candesartan * Losartan * Enalapril * amlodipin Amlodipin * Vid underbensödem: lerkanidipinLerkanidipin * Diuretika bendroflumetiazid Bendroflumetiazid * Bör ges med kaliumsparare, gärna i form av ACE-hämmare/ARB Kombinationspreparat kandesartan + hydroklortiazid losartan + hydroklortiazid enalapril + hydroklortiazid Hypertoni, andrahandsval Beta-receptorblockerare bisoprolol Candesartan/hydrochlorothiazide * Losartan-hydroklortiazid * Enalapril Comp * Bisoprolol * Begränsad subvention Kandesartan har fortfarande begränsad läkemedelsförmån, frågan utreds för närvarande av TLV. Äldre, beakta vid Hypertoni Behandlingsvinsten hos äldre är väl dokumenterad framförallt som strokeprevention. Långsam titrering minskar risken för biverkningar. Risk för ortostatism av alla hypertoniläkemedel. Kontrollera blodtryck i sittande och stående för att upptäcka risk för blodtrycksfall. Åtgärdas genom att sänka dosen eller ompröva indikation. Diuretika kan ge elektrolytrubbning särskilt hos äldre. Ökad risk för inkontinens vid diuretikabehandling. Dehydrering hos ACE-h/ARB-behandlade patienter: sätt ut ACE-h/ARB tillfälligt pga risk för njurskada. Risk för mardrömmar och psykiska symtom av betablockerare. * Utbytbart på apotek 41 Hjärta Kärl Hypertoni Betablockerare och angiotensin II-antagonister (ARB), förutom losartan, har begränsad subvention vid hypertoni. Vid hypertoni är behandlingsmålet < 140/90. För diabetiker är målet < 140/85, för de med njursjukdom och proteinuri är behandlingsmålet < 130/80. Kombinationen ACE-hämmare + amlodipin är en lämplig kombination för patienter med hypertoni och hög kardiovaskulär risk. Vid underbensödem av amlodipin kan lerkanidipin provas. Personer som insätts på ACE-hämmare eller ARB bör kontrolleras efter 1-2 veckor med avseende på S-kreatinin och S-kalium. Vid stigande värden veckovis provtagning tills kreatininnivån är stabil. Upp till en 25 %-ig ökning kan accepteras, eventuellt lite mer om stabil nivå uppnås. Vid stigande nivåer eller alltför stor ökning rekommenderas utsättning av ACE-hämmare/ARB och utredning med avseende på eventuell njurartärstenos. Terapiresistent hypertoni Tillägg av Spironolakton kan övervägas (obs kalium och kreatinin) eller alfablockad (obs ortostatism). 24 timmars- och hemblodtryck bör tas för att säkerställa att orsaken inte är ʺvit rockeffektʺ. Efterfråga compliance. Läs mer Behandlingslinje Hypertoni. Subventionsbegränsningar, se www.tlv.se 42 Hjärta Kärl Stabil kranskärlssjukdom Angina och postinfarkt Trombocytaggregationshämmande medel acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg rekommenderas vid alla indikationer Beta-receptorblockerare metoprolol bisoprolol Kalciumantagonister amlodipin verapamil Metoprolol * Bisoprolol * Amlodipin * Isoptin Retard Verapamil bör ej ges samtidigt med betablockad pga bradykardirisk Nitrater glyceryltrinitrat Nitroglycerin Recip (resoribl) Nitrolingual (spray) * isosorbidmononitrat Isosorbidmononitrat (tabl, depottabl) * Nitratfritt intervall 8-12 timmar per dygn minskar toleransutvecklingen. Statiner atorvastatin simvastatin Atorvastatin * Simvastatin * Antitrombotisk behandling vid akuta koronarsyndrom Hjärtinfarkt med eller utan ST-höjning och instabil angina ASA ges tillsammans med klopidogrel *, ticagrelor eller prasugrel. Regim enligt utskrivande kliniks anvisning. Dubbel trombocythämning ges endast undantagsvis mer än ett år. Vid klopidogrelbehandling bör behandling med omeprazol och esomeprazol undvikas, alternativ kan vara pantoprazol. PCI (ballongvidgning) Efter PCI med vanlig metallstent ges ASA + klopidogrel * alternativt ticagrelor eller prasugrel. Behandlingslängd bestäms av utskrivande klinik. Efter PCI med läkemedelsavgivande stent ges kombinationen under längre tid, för närvarande ett år. Allergi – typ 1 reaktion mot ASA Hög prioritet för antitrombotisk behandling med klopidogrel * föreligger för högriskpatienter med aterosklerotisk hjärtsjukdom och samtidig allvarlig allergisk reaktion av ASA – Quincködem eller astma. * Utbytbart på apotek 43 Hjärta Kärl Angina och postinfarkt Betareceptorblockerare och lågdos acetylsalicylsyra (ASA 75 mg) rekommenderas till alla med koronarsjukdom som tolererar ASA, vilket har en prognosförbättrande effekt. Som sekundärprevention efter infarkt väljs metoprolol i första hand. Även ACE-hämmare kan vara indicerat, åtminstone vid hypertoni eller tecken på hjärtsvikt. Vid nedsatt vänsterkammarfunktion efter infarkt är ACE-hämmare indicerade. Behandling med nitrater ges som symtomlindring med ordination vid behov eller kontinuerligt. Vid angina och intolerans för betablockad ges kalciumblockad, se sid. 43. Äldre, beakta vid angina och postinfarkt Risk för ortostatism av alla hypertoniläkemedel. Risk för mardrömmar och psykiska symtom av betablockerare. Frekvensreglering Frekvensreglering bisoprolol Bisoprolol * metoprololMetoprolol * digoxin Digoxin 75+ Frekvensreglering, andrahandsval verapamilIsoptin Retard Äldre, beakta vid frekvensreglering Risk för mardrömmar och psykiska symtom av betablockerare. Kontrollera P-digoxin årligen (< 1,4 nmol/l), speciellt vid nedsatt njurfunktion då dosreduktion kan behövas. Läs mer Behandlingslinje Angina Pectoris. * Utbytbart på apotek 44 Hjärta Kärl Lipidrubbningar Lipidreglerande behandling Höga totalkolesterol- och LDL-kolesterolhalter atorvastatinAtorvastatin * simvastatin Simvastatin * Serumlipidsänkande medel Vid höga doser av statiner värdera risken för biverkningar. Vid biverkningar ex. muskelsmärtor kan lägre dos alternativt annan statin prövas. Statinbehandling är indicerad vid etablerad hjärtkärlsjukdom. Vid diabetets mellitus typ 2 bör skattning av risk göras med hjälp av verktyg på www.ndr.nu/risk. Vid primärprevention hos patient utan riskfaktorer är det sällan motiverat med läkemedelsbehandling om totalkolesterol < 8 mmol/l och LDL < 6 mmol/l. Vid primärprevention erbjud statin till patienter med hög eller mycket hög risk (enligt riskvärderingstabellen på baksidan av Mitt Läkemedel). Vid hög risk och LDL-kolesterol mindre än 4,9 mmol/l – statin i ordinär dos (10-20 mg atorvastatin eller 20-40 mg simvastatin). Vid mycket hög risk och för dem med LDL-kolesterol på mer än 4,9 mmol/l – mer aktiv och individualiserad statinbehandling. Äldre, beakta vid lipidrubbningar Det är vanligt med besvärande biverkningar av statinbehandling. Läs mer Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (SoS 2008), www.socialstyrelsen.se Behandlingsrekommendationer Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, www.lakemedelsverket.se * Utbytbart på apotek 45 Hjärta Kärl Hjärtsvikt Hjärtsvikt, grundbehandling ACE-hämmare enalapril Enalapril * (måldos 20–40 mg/dygn uppdelat på 2 doser**) ramiprilRamipril * (måldos 10 mg/dygn uppdelat på 2 doser**) Beta-receptorblockerare bisoprolol (måldos 10 mg/dygn**) Bisoprolol * metoprolol (måldos 200 mg/dygn**) Metoprolol * Aldosteronantagonister spironolaktonSpironolakton * eplerenonEplerenon * (Obs! Kaliumsparande) Se mätning av kalium på sid. 42. Kalium kaliumkloridKaleorid Hjärtsvikt, tilläggsbehandling Loopdiuretika furosemid Furosemid * Lasix Retard Bör ges i lägsta effektiva dos, gärna endast vid behov. Hjärtsvikt, andrahandsval Vid biverkningar av ACE-hämmare kandesartan Candesartan * (måldos 32 mg/dygn**) Hjärtsvikt, tilläggsbehandling 75+ digoxin Digoxin ** Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar detta. * Utbytbart på apotek 46 Hjärta Kärl Hjärtsvikt Kliniska symtom och ekokardiografi utgör grund för diagnos hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion. Hos obehandlad patient talar normalt BNP/proBNP starkt emot hjärtsvikt. Prognosförbättrande farmakoterapi är i första hand ACE-hämmare och betareceptorblockerare samt även aldosteronhämning. ACE-hämmare och betareceptorblockerare bör initieras från låg dos och titreras till måldos eller högsta tolererbara dos. Spironolakton ges i dosen 25 mg x 1. Vid behandling med spironolakton bör kontroll av S-kreatinin och S-kalium ske efter en vecka, därefter varje vecka tills stabila nivåer föreligger. Även vid behandling med ACEhämmare bör kontroll av S-kreatinin och S-kalium ske 1-2 veckor efter insättning/dosökning. En stegring av kreatinin med 25 % kan accepteras jämfört med utgångsläget, eventuellt lite mer om en stabil nivå uppnås. Vid behandling med furosemid bör lägsta effektiva dos eftersträvas och behandlingen fortlöpande omprövas. Kontrollera P-digoxin årligen (< 1,4 nmol/l), speciellt vid nedsatt njurfunktion, då dosreduktion kan behövas. Äldre, beakta vid hjärtsvikt Risk för ortostatism av alla hypertoniläkemedel. Diuretika kan ge elektrolytrubbning , särskilt hos äldre. Ökad risk för inkontinens vid diuretikabehandling. Dehydrering hos ACE-h/ARB-behandlade patienter – sätt ut ACE-h/ARB tillfälligt pga risk för njurskada. Risk för mardrömmar och psykiska symtom av betablockerare. Kontrollera P-digoxin årligen (< 1,4 nmol/l), speciellt vid nedsatt njurfunktion, då dosreduktion kan behövas. Läs mer Behandlingslinje Hjärtsvikt. Behandlingsrekommendationer hjärtsvikt på www.lakemedelsverket.se 47 Hjärta Kärl Trombos-hemostas Hemostatika tranexamsyra fytomenadion Antikoagulantia warfarin dalteparin Cyklokapron * Konakion Novum Waran Warfarin Orion Fragmin (blå tabl) (vit tabl) Antikoagulantia, andrahandsval apixaban dabigatran rivaroxaban Eliquis Pradaxa Xarelto Förmaksflimmer/fladder Riskfaktorer för stroke är: hög ålder, kvinnligt kön, hjärtsvikt, hypertoni, diabetes, tidigare stroke/emboli, aterosklerotisk sjukdom. I övrigt frisk under 65 år, oavsett kön: Ingen strokeförebyggande behandling. Minst en riskfaktor: Behandla i första hand med Waran, i andra hand med Eliquis, Pradaxa eller Xarelto. Tandextraktion utan att sätta ut antikoagulantia Vid mindre tand- eller oralkirurgiska ingrepp t.ex. tandextraktion behöver inte antikoagulantia sättas ut. Detta gäller såväl LMWH i fulldos, Waran med PK (INR) < 3,0 samt preparaten Eliquis, Pradaxa eller Xarelto. * Utbytbart på apotek 48 Hjärta Kärl Trombos-hemostas Cerebrovaskulär sjukdom Hjärninfarkt/TIA och amaurosis fugax på basen av förmaksflimmer warfarin Waran (blå tabl) Warfarin Orion (vit tabl) Hjärninfarkt/TIA och amaurosis utan förmaksflimmer klopidogrelKlopidogrel * atorvastatin Atorvastatin * simvastatinSimvastatin * Hjärninfarkt/TIA på basen av kärldissektion warfarin dalteparinnatrium Waran (blå tabl) Warfarin Orion (vit tabl) Fragmin (Fragmin endast under insättning. Warfarin ges tills utläkning av dissektion ca 3 mån, därefter byte till Trombyl eller Klopidogrel) Hjärninfarkt och TIA Vid hjärninfarkt/TIA och amaurosis utan förmaksflimmer är klopidogrel 75 mg i singelterapi förstahandsval. Hypertonibehandling vid stroke I första hand ACE-hämmare eller Angiotensin II-antagonister (ARB). I övrigt se Hypertoni, se sid 41. Hjärnblödning Hypertonikontroll är av stor vikt, se rekommendationer ovan. Hjärnblödning är i sig ingen indikation för statinbehandling. Venös trombos Sex månaders behandling som standard med warfarin, i andra hand Eliquis, Pradaxa eller Xarelto. Mekaniska hjärtklaffar Warfarin är enda godkända läkemedlet. Eliquis, Pradaxa eller Xarelto ska inte användas. Blödning eller akutkirurgi under pågående antikoagulation Det finns i jan. 2015 antidot mot warfarin, men inte för Eliquis, Pradaxa eller Xarelto. Antidot mot dessa kommer tidigast om ett år. Se www.ssth.se. * Utbytbart på apotek 49 Hormoner Kortikosteroider för intraartikulär injektion triamcinolon Lederspan Kortikosteroider för periartikulär injektion metylprednisolon metylprednisolon + lidokain Depo-Medrol Depo-Medrol cum lidocain Kortikosteroider för systemiskt bruk prednisolon betametason Prednisolon * Betapred Tyreoideahormoner och antityreoida substanser levotyroxin Levaxin tiamazol Thacapzol Polymyalgia reumatika prednisolon Prednisolon * Ges i lägsta effektiva dos. Tyreoideahormoner och antityreoida substanser Tyreotoxikos Sympatikotona besvär som takykardi, oro och tremor svarar bra på betablockerare. Valet av kausal terapi är komplicerat och bör förbehållas internmedicinare alternativt specialintresserade. Tyreostatika är behäftade med allvarliga biverkningar av toxisk allergisk natur. Risken för agranulocytos måste beaktas och man bör vara liberal med kontroll av B-LPK poly/mono. * Utbytbart på apotek 50 Hud och könssjukdomar Akne Komedoakne (pormaskakne) adapalen Differin (gel) Papulopustulös akne, mild adapalen Differin (gel) bensoylperoxid Basiron AC 5 % (alt 10 %) (gel, EF) azelainsyraFinacea (gel) Papulopustulös akne, medelsvår bensoylperoxid + adapalen Svår akne, papulopustulös Epiduo (gel, EF) lymecyklin Tetralysal i 3 mån (kan upprepas en gång) samt någon lokalbehandling, ej Duac isotretinoin Isotretinoin *, remiss till hudläkare Svår akne, nodulocystisk (obs. fosterskadande) Isotretinoin får endast förskrivas av läkare med specialistkompetens i dermatologi Akne, andrahandsval Papulopustulös akne, medelsvår bensoylperoxid + klindamycin Duac (gel, EF), högst 3 mån behandling Papulopustulös akne, svår isotretinoin (innehåller antibiotika) Isotretinoin *, remiss till hudläkare (obs. fosterskadande) Akne, tredjehandsval Papulopustulös akne, medelsvår lymecyklin Tetralysal i 3 mån (kan upprepas en gång) samt någon lokalbehandling, ej Duac p-piller p-piller av kombinationstyp samt någon lokalbehandling Akne, fjärdehandsval Papulopustulös akne, medelsvår isotretinoin * Utbytbart på apotek Isotretinoin *, remiss till hudläkare (obs. fosterskadande) 51 Hud och könssjukdomar Akne, allmänt Tvätta med tvål och vatten, avråd från all användning av ”djuprengörande” preparat. Vid all lokalbehandling tar det cirka 4-6 veckor innan effekt ses. Samtliga medel har likartad effekt, preparat med adapalen (Differin, Epiduo) är att föredra vid mycket komedoner. Finacea gel 15 % är mindre retande och mer lämplig sommartid. Behandling med Tetralysal kan ske även på sommaren pga. få fotosensibiliseringsreaktioner. Efter avslutad antibiotikakur bör patienten fortsätta med adapalen och/eller bensoylperoxid, eller azelainsyra under lång tid för att förhindra recidiv. Bensår Den vanligaste orsaken till bensår är venös insufficiens, kompressionsbehandling är därför viktig. Bensår är alltid koloniserade med bakterier, nedanför midjan är växt av tarmbakterier (E. coli, pseudomonas och enterokocker) vanligt. Indikation för antibiotikabehandling är växt av betahemolytiska streptokocker i såret, behandlas med PcV 1 g x 3 i 10 dagar (vid pc-allergi klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar). Bensår är vanligen också koloniserade med Staphylococcus aureus men behandlas med flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar (vid pc-allergi klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar) endast vid kliniska infektionstecken (tilltagande rodnad i huden runt såret, ökad sårsmärta och/eller ökad sårvätskning). Odla alltid före start av antibiotikabehandling, men invänta inte odlingssvar utan påbörja behandling. MRSA-fynd anmäls enligt smittskyddslagen och poliklinisk remiss skrivs till infektionskliniken. Antibiotika rekommenderas i regel inte vid förekomst av Pseudomonas (som ger riklig sårvätskning och färgar kompresser gröna). Hud- och sårrengöring Renrutin Används om inget annat ordinerats av läkare. Använd ljummet kranvatten. Låt vattnet rinna 1-2 minuter före användandet. Helst dusch annars desinfekterade kärl. Använd alltid handskar och plastförkläde vid såromläggning. Tänk på att byta handskar mellan momenten. Läs mer Behandlingsrekommendation Akne, www.lakemedelsverket.se Sårvård praktisk, kvalitetsdokument 2008-08-26 (sök praktisk sårvård på intranätet). 52 Hud och könssjukdomar Eksem Hudskyddande och uppmjukande medel karbamidCanoderm (kräm, fetthalt 22 % ) glycerol, även spädbarnMiniderm (kräm, fetthalt 24 %) propylenglykol, även spädbarnPropyderm (kräm, fetthalt 24 %) Propyless (kutan emulsion, fetthalt 9 %) propylenglykol+mjölksyra Locobase LPL (kräm, fetthalt 49 %) keratolytisk, from ca skolåldern Grupp I-steroider (milda) hydrokortisonHydrokortison (kräm, salva) Mildison Lipid (fet kräm) Grupp II-steroider (medelstarka) klobetasonEmovat (kräm, salva) hydrokortisonbutyratLocoid (kräm, salva) Grupp III-steroider (starka) betametason Betnovat (kräm, salva) mometason Elocon * (kräm, salva) mometason Ovixan (kräm) Starka steroider + andra substanser betametason + salicylsyra Diprosalic (salva) Eksem i hårbotten betametason Betnovat (kutan emulsion, lösning) (emulsionen svider mindre än lösningen) Schampo: se under Ansikte och hårbotten, s 133. Avfjällande medel, vid kraftig fjällning: se under psoriasis Infekterat eksem hos vuxna betametason + kliokinol Betnovat med chinoform (kräm) Hudmedel, mjukgörande alla sorter, utvärtes, beräknad åtgång i gram för behandling två gånger dagligen i en vecka, se LB 2014: Ålder Hela kroppen (g) Bålen (g) Armar och ben (g) 6 mån 35 15 20 - 4 år 60 20 35 - 8 år 90 35 50 - 12 år 120 45 65 Vuxen (70 kg) 170 60 90 * Utbytbart på apotek 53 Hud och könssjukdomar Atopiskt eksem En grupp I steroid kan användas under lång tid utan risk för hudatrofi medan grupp IIIII-steroid ska användas kortare perioder. Behandla tills eksemet har läkt och sedan 2 gånger per vecka i 2-4 veckor till. I ansiktet särskilt runt ögon och mun används främst grupp I-steroid. Frekvent användning av mjukgörande rekommenderas under eksembehandling och sedan på torr hud och alltid efter dusch. Ett eksem som inte läker kan vara ett tecken på infektion. Mjukgörande till barn Barn kan uppleva att mjukgörande svider. Miniderm har mindre problem med sveda och kan därför vara ett alt. för ffa små barn, även Propyderm kan fördras av barn men vissa tycker att den också svider. Produkter innehållande karmabid 5 % är lämpliga från ungefär skolåldern. Locobase LPL (mjölksyra +propylenglykol) är lämplig från ca skolåldern. Den är keratolytisk och avsedd för förtjockade hudpartier. Undvik dock hörselgångarna (propylenglykol är ototoxiskt) och att få krämen i ögonen, i öppna sår eller på hud med svår barriärskada. Eksem Lindrigt eksem: Grupp I-steroid x 2 i 1-2 veckor Måttligt eksem: Grupp II-steroid x 2 i 1-2 veckor Svårt eksem: Grupp III-steroid x 1 i 1-2 veckor alternativt Grupp IV steroid x 1 i 1-2 veckor Se även patientinformation ʺgenerellt smörjschemaʺ, www.lvn.se/lk För alla grupper av steroider gäller att underhållsbehandling kan behövas två gånger per vecka en månad ev. längre för att undvika recidiv. Kom ihåg att använda mjukgörande flitigt. Propylenglykol är bra vid seborroiskt eksem eftersom det reducerar jästsvamp. Hudinfektioner och impetigo Se under Infektioner sid 62. Infekterat eksem Vuxna: Behandla med Betnovat med chinoform en - två gånger dagligen, max 2-3 veckor. Vid svårare infekterade eksem hos barn: överväg antibiotika peroralt. Läs mer Atopiskt eksem, www.internetmedicin.se Smörjschema och beh.rekommendationer för barn: www.barnallergisektionen.se Patientinformation, smörjschema kortison grupp 1 och 2, www.lvn.se/lk Patientinformation, smörjschema kortison grupp 3, www.lvn.se/lk Patientinformation, smörjschema kortison Dermovat, www.lvn.se/lk 54 Hud och könssjukdomar Psoriasis kalcipotriol+ betametason Daivobet (salva) Daivobet (gel) (ingår i läkemedelsförmånen för lokal behandling av psoriasis i hårbotten) betametason Betnovat (kräm, salva) Betnovat (lösn., kutan emulsion), till hårbotten betametason+salicylsyraDiprosalic (salva) hydrokortisonbutyrat Locoid (kräm) i ansikte och hudveck salicylsyra+vaselin Salsyvase 2 % (avfjällande) salicylsyra Salicylsyra i Decubal kräm 2 % alt 5 % (avfjällande, avtvättbar i vatten) Produktresumé finns på www.apl.se Guttat psoriasis Mjukgörande. Grupp III-steroid x 1-2 i 2-4 veckor Plaquepsoriasis - vuxna Avfjällande vid behov: Salsyvase, salva 2 %, eller Salicylsyra i Decubal kräm APL 2 %. Daivobet x 1 till huden blir slät eller tills besvärsfrihet, därefter vid behov ett par gånger i veckan. Efter utläkning med Daivobet kan Betnovat alt Locoid vid behov ett par gånger per vecka vara alternativ till fortsatt vid behovs behandling med Daivobet. Hårbottenpsoriasis Avfjällande: Salicylsyra i Decubal kräm APL 5 % – avtvättas efter 4-8 timmar. Börja med schampo i torrt hår för att lösa upp Decubal och tillsätt sedan vatten, skölj ur. Därefter vanlig hårtvätt. Betnovat lösning alt. emulsion x 1 i 10-14 dagar, sedan vid behov underhållsbehandling 2 gånger i veckan. Alternativt Daivobet gel x 1 vid behov upp till 8 veckor, vanligen utan föregående avfjällning, sedan vid behov underhållsbehandling 2 gånger i veckan. Avfjällning kan behövas vid kraftig fjällning före behandling med Daivobet. Inverspsoriasis Grupp II-steroid x 2 i 10 dagar, sedan 2 gånger i veckan. Hand-och fotpsoriasis Avfjällande vid behov: Salicylsyra i Decubal kräm APL 2-5 % eller Salsyvase salva 2 %. Daivobet, behandling enl. plaquepsoriasis eller Grupp III- eller IV-steroid (Dermovat). Läs mer Behandlingsrekommendation Psoriasis www.lakemedelsverket.se Nedtrappningsschema psoriasis, se www.lvn.se/lk 55 Hud och könssjukdomar Rosacea metronidazol Rosazol 1 % (kräm, innehåller antibiotika) Rozex 0,75 % (gel, innehåller antibiotika) azelainsyraFinacea (gel) lymecyklinTetralysal (innehåller antibiotika) Aktinisk keratos och ytliga basaliom typ 1 ImikvimodAldara Vid osäkerhet om diagnosen rekommenderas hudbiopsi. Dosering, se FASS. Andrahandsmedel, aktinisk keratos ingenolmebutatPicato (gel) till ansikte el. hårbotten 150 µg/g i 3 dagar till bål och extremiteter 500 µg/g i 2 dagar Rosacea Lindrig till måttlig rosacea Rosazol 1 % kräm eller Rozex 0,75 % gel x 1-2 i 3-4 månader. Lindrig till måttlig rosacea Finacea (gel) morgon och kväll till besvärsfri. Finacea är ett alternativ utan antibiotika. Svår rosacea Lokalbehandling samt Tetralysal kapsel 300 mg x 2 i 2-4 veckor, sedan 300 mg x 1 i ytterligare 2-4 veckor. Läs mer Rosacea på www.internetmedicin.se Behandlingslinje Hudförändring ansikte/hals, avsnitt aktinisk keratos. 56 Hud och könssjukdomar Svampinfektioner i hud Antimykotika terbinafin Terbinafin * (kräm) ekonazolPevaryl (kräm) Kombinationspreparat grupp I steroid hydrokortison + mikonazol grupp II steroid triamcinolon + ekonazol Daktacort * Pevisone Övrigt propylenglykol Propylenglykol kutan lösning APL 50 % Produktresumé finns på www.apl.se selensulfid Selsun Schampo (EF) Nagelsvamp terbinafin Terbinafin * (tabl) Tablettbehandling endast i undantagsfall och efter noggrann information om biverkningsrisker. Lokalbehandling med medicinskt nagellack rekommenderas samtidigt med tablettbehandling. Krav för systemisk behandling är säker diagnos genom odling. För provtagning skrapa långt in under nageln, skicka i ett torrt rör. Utläkningsfrekvens efter en 3-månaderskur är 50-max 80 %. Lokalbehandling med Onytec nagellack (receptbelagt, EF) kan provas vid en begränsad utbredning. Jästsvamp/candida Vanligen i hudveck. Lokalbehandling. Terbinafin kräm x 1 i två veckor (Tablett Terbinafin hjälper ej mot jästsvamp) Vid inflammation: Daktacort kräm x 2 i 1 vecka sedan Terbinafin kräm x 1 i 1 vecka. Vid svårare inflammation: Pevisone kräm x 2 i 1 vecka, sedan Terbinafrin kräm x 1 i 1 vecka. Pityriasis versicolor Orsakas av jästsvamp som ofta finns både i hårbotten och på kroppen. Använd mjällschampo i hårbotten i kombination med nedanstående. Först vid exponering av UV-ljus återkommer pigmentering av ljusa fläckar. Propylenglykol APL kutan lösning 50 % x 2 i 2 veckor, stor risk för recidiv. Alternativt läkemedel: Selsun schampo 25 mg/ml x 2 per vecka i 3 veckor. Alltid underhållsbehandling höst, vinter och vår 1-2 gånger per vecka. * Utbytbart på apotek 57 Hud och könssjukdomar Trådsvamp/tinea Överdiagnostik vanlig. Vid behandling med Terbinafin kräm: Kropp, extremiteter och fläckar i ansikte x 1 i en-två- (fyra) veckor. Fotsvamp mellan tår x 1 i en vecka. Övrig fotsvamp x 2 i två veckor. Ljumskar x 1 i en-två veckor. Vid utbredda svampinfektioner, samt vid svamp i ansikte och hårbotten krävs oftast tablettbehandling. Kontakta gärna hudkliniken. Som alternativ till Terbinafin kan Pevaryl användas (se doser i FASS). Urtikaria/Angioödem, vuxna och barn Steg 1: Cetirizin 10 mg, vuxna och barn från 6 år. Barn < 6 år, se desloratadin. Desloratadin 5 mg vuxna, även vid amning och barn fr 12 år. Barn 1- 5 år oral lösning 0,5 mg/ml: 2,5 ml x 1 (1,25 mg), från 6 år tom 11 år: 5 ml x 1 (2,5 mg) Till gravida: Tavegyl 1 mg x 2 Steg 2: Komplettera med en H2-blockerare: Ranitidin 150 mg 1x2 Alternativt kan en leukotrienantagonist användas: Montelukast 10 mg 1x1 till kvällen, vuxna och barn från 15 år. Vuxna kan vid svår urtikaria behandlas med Betapred eller Prednisolon tablett i en dos motsvarande prednisolon 30 mg med nedtrappning under 7-10 dagar. Urtikaria/Angioödem Är vanligt, ger rodnad, svullnad och klåda. Både fysiologiska och immunologiska faktorer ligger bakom frisättningen från bl.a. mastceller. Angioödem ses som en delbild av urtikaria men ligger djupare i huden och utlöses vanligen av samma faktorer. Vid angioödem med svullnad i mun och svalg finns risk för andningsproblem, dessa patienter skall remitteras till akutmottagning. Akut urtikaria Enstaka eller flera episoder kortare än 6 veckor, kan handläggas i primärvården, enligt steg 1. Kronisk urtikaria Långvariga episoder längre än 6 veckor, remiss till hudkliniken eller barn- och ungdomsklinik vid behov. Lokala steroider har ingen effekt mot urtikaria. Icke-sederande antihistaminer är förstahandsval, vid otillräcklig effekt kan dosen dubbleras eller tom fyrdubblas. Byte till en antihistamin i en annan grupp görs om fortsatt utebliven effekt. Läs mer Behandlingsrekommendation: Dermatomykoser, www.lakemedelsverket.se Urtikaria, akut och kronisk på www.internetmedicin.se Se Anafylaxi sid 10-12. 58 Hud och könssjukdomar Genitala kondylom podofyllotoxin Huvudlöss silikonoljor växtoljor + dimetikon Klamydia doxycyklin Wartec (kutan lösning, kräm) kräm till kvinnor, lösning till män behandla inte gravida Hedrin Once (spraygel), från 6 mån Linicin (lösning), från 6 mån Linicin (schampo), från 2 år Paranix sensitive (lösning), från 6 mån Paranix (lösning, spray el schampo), från 2 år Doxycyklin * Mycoplasma genitalium azitromycin Azitromax 250 mg* (2 tabl dag 1 sedan 1 tabl dag 2-5, undvik engångsdos pga resistensutveckling) Skabb bensylbensoat + disulfiram Tenutex (kutan emulsion), från 1 år (patientinformation, se nedan) Genitala kondylom, andrahandsval imikvimodAldara (kräm) Huvudlöss, andrahandsval bensylbensoat + disulfiram Tenutex (kutan emulsion), från 1 år (patientinformation, se nedan) Skabb Lämna ut landstingets patientinformation, finns på www.lvn.se/lk rek & behandlingsval/Terapiråd hud. Observera att klåda kvarstår flera veckor efter Tenutexbehandlingen, vilket är ett tecken på allergisk reaktion mot själva skabbdjuret. Klådan kan behandlas med grupp III-steroid. Om behandling ska ges (kan spontanläka), behandla endast hårbeklädda områden. Läs mer Behandlingsrekommendation Huvudlöss, www.lakemedelsverket.se Behandlingslinje Klamydia Patientinformation Skabb, www.lvn.se/lk * Utbytbart på apotek 59 Infektioner Öron-, hals- och bihåleinfektioner Akut mediaotit Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (barn), 1,6 g x 3 (vuxen) i 5 dygn Pc-allergi typ I: Ery-Max 20 mg/kg x 2 (barn), 500 mg x 2 (vuxen) i 7 dygn Till barn 1-12 år rekommenderas exspektans i 2 (–3) dygn om ej komplicerande faktorer föreligger. Bilateral AOM bör antibiotikabehandlas för barn under 2 år. Alla, oavsett ålder, med perforerad trumhinna bör antibiotikabehandlas. Barn yngre än fyra år med dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och sekretorisk mediaotit (SOM) på andra örat bör kontrolleras efter tre månader för att eventuellt hörselnedsättning ska kunna upptäckas och behandlas. Recidiv av mediaotit inom 4 veckor Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (barn), 1,6 g x 3 (vuxen) i 10 dygn Pc-allergi typ I: Ery-Max 20 mg/kg x 2 (barn), 500 mg x 2 (vuxen) i 10 dygn Terapisvikt vid mediaotit Amoxicillin * 20 mg/kg x 3 (barn), 500 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn Streptokocktonsillit Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i 10 dygn Pc-allergi typ I: Klindamycin * 5 mg/kg x 3 (barn), 300 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn. Antibiotika ges vid klinisk bild, inklusive feber, talande för streptokocktonsillit, verifierad med snabbtest. Recidiverande streptokocktonsillit (positiv odling eller snabbtest) Cefadroxil * 15 mg/kg x 2 (barn), 1 g x 1 (vuxen) i 10 dygn Klindamycin * 5 mg/kg x 3 (barn) i 10 dygn, 300 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn Purulent sinuit hos vuxna Fenoximetylpenicillin * 800 mg, 2 x 3 (vuxen) i 7-10 dygn Pc-allergi typ I: Doxycyklin * 100 mg x 1 i 9 dygn (200 mg dag 1) Vuxen med symtom < 10 dagar och lätt/måttlig värk bör ej antibiotikabehandlas. Om svår värk och hög feber – kontakta ÖNH-specialist. Barn, beakta vid infektioner Kåvepenin frukt 50 mg/ml fungerar ofta bra till barn. Läs mer Faryngotonsilliter, Otit (AOM) samt Rinosinut, www.lakemedelsverket.se Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (STRAMAs regnbågshäfte), www.folkhalsomyndigheten.se * Utbytbart på apotek 60 Infektioner Nedre luftvägsinfektioner Akut bronkit hos vuxna Antibiotika är nästan aldrig indicerat. Pneumoni hos barn Vid misstanke om pneumoni fundera på om det kan vara astma. Prova inhalation av betastimulerare. Bakteriell nedre luftvägsinfektion, barn I normalfallet: Barn < 5 år (mixt): Kåvepenin 20 mg/kg x 3 i 7 dygn eller Amimox 15 mg/kg x 3 i 7 dygn Barn > 5 år (tabl): Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 i 7 dygn Stark misstanke om mykoplasma/klamydia: Barn < 35 kg (mixt): Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn Barn > 35 kg: Ery-Max (enterokapslar) 250 mg x 4 i 7 dygn eller Ery-Max (mixt) 500 mg x 4 i 7 dygn Bakteriell nedre luftvägsinfektion, vuxna I normalfallet: Fenoximetylpenicillin * 1 g x 3 i 7 dygn Stark misstanke om mykoplasma/klamydia: Ery-Max 500 mg x 2 i 7 dygn eller Doxycyklin * 100 mg 2 x 1 i 3 dagar därefter 1 x 1 i 4 dagar Underliggande KOL: Amoxicillin * 500 mg x 3 i 5-7 dygn Exacerbation av KOL: Amoxicillin * 500 mg x 3 i 5-7 dygn eller Doxycyklin * 100 mg 2 x 1 i 3 dagar därefter 1 x 1 i 4 dagar Läs mer Behandlingslinje astma hos barn Nedre luftvägsinfektioner på www.lakemedelsverket.se Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (STRAMAs regnbågshäfte), www.folkhalsomyndigheten.se Pneumoni hos gravida, se Infpreg, www.medscinet.se/infpreg * Utbytbart på apotek 61 Infektioner Hud-och mjukdelsinfektioner Erysipelas Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i 10–14 dygn Vid vikt över 90 kg: 2 g x 3 i 10-14 dygn Pc-allergi typ I: Klindamycin * 5 mg/kg x 3 (barn), 300 mg x 3 (vuxen), 10-14 dygn Cellulit/abscess Flukloxacillin * 12,5 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i 7 dygn Pc-allergi typ I: Klindamycin * 5 mg/kg x 3 (barn), 300 mg x 3 (vuxen) i 7 dygn Impetigo hos barn Måttliga förändringar: Tvål, vatten. Klorhexidinlösning. Microcid kan prövas. Utbredda förändringar: Altargo salva x 2 i 5 dagar (ej < 9 mån). Täck hudytan efter varje applicering. Om utebliven effekt av Altargo: Flukloxacillin * 50 mg/kg/dygn, uppdelat på 3 doser i 7-10 dygn (om misstänkt stafylokockinfektion) eller Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 i 7-10 dagar (om misstänkt streptokockinfektion) Infekterade bensår, venösa och arteriella Se under rubriken Bensår under Hud- och könssjukdomar, sid. 52. Infekterade hund-, människo- eller kattbett Kattbett: 1:a hand - Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i 10 dygn Sent debuterande (>2 dygn) - Spektramox 20 mg/kg x 3 (barn), 500 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn Hund- eller människobett: Spektramox 20 mg/kg x 3 (barn), 500 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn Pc-allergi typ I: Eusaprim oral susp 0,4 ml/kg x 2 (barn) i 10 dygn Eusaprim forte 1 x 2 (vuxen) i 10 dygn Doxycyklin * 100 mg x 1 i 9 dygn (200 mg dag 1) Klindamycin, erytromycin, cefalosporiner eller flukloxacillin (isoxazolylpenicilliner) är ej verksamma mot Pasteurella multocida och bör därför ej användas för behandling av infekterade bett. * Utbytbart på apotek 62 Infektioner Borrelia – okomplicerad erytema migrans Vuxna: Fenoximetylpenicillin * 1 g x 3 i 10 dygn. Vid pc-allergi, vuxna: Doxycyklin * 100 mg 2 x 1 i 10 dygn Gravida: Fenoximetylpenicillin * 1 g, 2 x 3 i 10 dygn. Barn: Kåvepenin 25 mg/kg x 3 i 10 dygn. Vid pc-allergi, barn: Azitromax 10 mg/kg x 1, därefter 5 mg/kg x 1 i 4 dygn. Herpesinfektioner Herpes simplex Kräver oftast ingen behandling. Svår primärinfektion (främst genital): Valaciklovir * 500 mg x 2 i 7 dygn. Svåra recidiv med verifierad herpes (främst genital): 75+ Valaciklovir * 500 mg x 2 i 5 dygn. Suppressionsbehandling vid mycket täta recidiv: Valaciklovir * 500 mg x 1 (omprövas efter 6 månader). Herpes zoster Vid trigeminusengagemang, nedsatt immunförsvar, generaliserad zoster, zoster med hög risk för postherpetisk neuralgi (äldre, svår smärta prodromalt eller i akutskedet) skall behandling övervägas. Påbörjas snarast efter symptomdebut, senast inom 72 timmar. Valaciklovir * 500 mg 2 x 3 i 7 dygn. Äldre, beakta vid herpes zoster Reducera dosen av valaciklovir vid nedsatt njurfunktion. Läs mer Borreliainfektioner, hud- och mjukdelsinfektioner, www.lakemedelsverket.se Om vaccination mot herpes zoster, www.janusinfo.se * Utbytbart på apotek 63 75+ Infektioner Urinvägsinfektioner Asymtomatisk bakteriuri (ABU) Skall inte antibiotikabehandlas, utom under graviditet. Äldre kvinnor har ofta ABU (30-50 %). Kateterbärare är alltid koloniserade och skall inte antibiotikabehandlas mot detta. Urinvägsinfektioner hos kvinnor Okomplicerad cystit Furadantin 50 mg x 3 i 5 dygn. Selexid 200 mg x 3 i 5 dygn (alla åldrar) alt 400 mg x 2 i 3 dygn (kvinnor < 50 år). Andrahandsval: Trimetoprim 160 mg x 2 alt. 300 mg x 1 i 3 dygn (försiktighet p.g.a. hög resistens). Pyelonefrit (alltid urinodling) Ciprofloxacin * 500 mg x 2 i 7 dagar 75+ Eusaprim forte 1 x 2 i 10 dagar Urinvägsinfektioner hos gravida Bakteriuri och cystit Selexid 200 mg x 3 i 5 dygn. Furadantin 50 mg x 3 i 5 dygn (ej förstahandsval under första trimestern och kontraindicerat vid G6PD-brist). Cefadroxil * 500 mg x 2 i 5 dygn. Furadantin 50 mg x 1 eller Cefadroxil * 500 mg x 1 vid ev. profylax Pyelonefrit (alltid urinodling) I första hand rekommenderas i.v.-behandling med cefuroxim (grav. kategori A) i högdos. Poliklinisk behandling kan i vissa fall övervägas med Cedax 400 mg x 2 (grav. kategori B:1). Urinvägsinfektioner hos barn Cystit Furadantin 1mg/kg x 3 i 5 dygn Selexid (> 5 år) 200 mg x 3 i 5 dygn Trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 3 dygn Pyelonefrit (alltid urinodling) 1:a hand: Eusaprim oral susp (3+15) mg/kg x 2 i 10 dagar 2:a hand: Cedax oral susp 9 mg/kg x 1 i 10 dagar Läs mer Infpreg, www.medscinet.se/infpreg och Janus, www.janusinfo.org, www.infektion.net, Behandlingslinje Barn och uvi. Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (STRAMAs regnbågshäfte), www.folkhalsomyndigheten.se * Utbytbart på apotek 64 Infektioner Urinvägsinfektioner hos män (alltid urinodling) Okomplicerad cystit (utan feber eller CRP-stegring) Furadantin 50 mg x 3 i 7 dygn. Selexid 200 mg x 3 i 7 dygn. Trimetoprim 160 mg x 2 alt. 300 mg x 1 i 7 dygn (försiktighet p.g.a. hög resistens) Pyelonefrit 75+ Ciprofloxacin * 500 mg x 2 i 14 dagar Trimetoprim 160 mg x 2 i 14 dagar (försiktighet p.g.a. hög resistens) KAD-byte (kvinnor och män) I normalfallet ingen profylax. Hos diabetiker eller patienter med tidigare KAD-bytesorsakad sepsis ges i första hand Eusaprim Forte x 1, vid sulfaallergi eller känd sulfaresistens ges i stället Ciprofloxacin * 750 mg x 1. Prostatit Se urologikapitlet, se sid 100. Antibiotikabehandling vid nedsatt njurfunktion Äldre, beakta vid infektioner Observera att nedsatt njurfunktion i vissa fall kräver dosjustering av antibiotika. Dosering av antibiotika vid nedsatt njurfunktion Kreatinin-clearance (ml/min) >80 41-80 20-40 <20 Amoxicillin po 500 mg x 3 500 mg x 3 500 mg x 3 500 mg x 2 Ciprofloxacin po 500 mg x 2 500 mg x 2 500 mg x 1 500 mg x 1 Fenoxymetylpenicillin po 1gx3 1gx3 1gx3 0,5-1 g x 3 Flukloxacillin po 1gx3 1gx3 0,75-1 g x 3 0,5-1 g x 3 Nitrofurantoin po 50 mg x 3 50 mg x 3 använd ej använd ej Trimetoprim po 160 mg x 2 160 mg x 2 160 mg x 2 160 mg x 1 Följande antibiotika kan doseras oberoende av njurfunktionen: Doxycyklin, erytromycin, fusidinsyra, klindamycin och metronidazol Antibiotikaprofylax Endokardit Profylax med antibiotika mot infektiös endokardit rekommenderas inte längre vid tandvård och kirurgi. När det gäller andra åtgärder för att förhindra endokardit finns visat nytta av god tandvård och välskött tandkött. * Utbytbart på apotek 65 Mage Tarm Oral candidos Medel vid oral candida nystatin Mycostatin Funktionell Dyspepsi Definieras som diffusa smärtor i övre delen av buken, utan samtidigt dominerande refluxbesvär. Ska endast undantagsvis behandlas med läkemedel. Att sätta diagnos och ge grundläggande information om sjukdomens godartade karaktär är centralt. PPI saknar indikation och har ingen plats i behandlingen. Förutom sedvanliga livsstilsråd, kan – om patientens symtom är uttalade – antacida, ranitidin eller läkemedel mot illamående tillfälligt prövas. Metoklopramid (Primperan) har fått sänkt dos till högst 10 mg x 3 i högst 5 dagar enligt Läkemedelsverket (aug 2013) pga kända risker med neurologiska biverkningar som reversibel EPS och tardiv dyskinesi. Egenvårdsbehandling av syrarelaterade besvär/ syrarelaterade sjukdomar Tillfälligt vid lättare besvär eller som komplement vid t.ex. GERD ranitidin Ranitidin Mylan alt. Sandoz 150 mg (EF, receptfritt i förp < 30. Vid behov av förp > 30 välj Mylan, Sandoz el. Zantac) Novaluzid, tuggtablett (EF, receptfritt) (EF, receptfritt) (EF, receptfritt) Al-Mg-salt alginsyra Gaviscon, oral suspension, Galieve oral suspension, Läs mer Terapiråd Gastroenterologi i Landstinget Västernorrland www.lvn.se/lk 66 Mage Tarm Gastroesofageal refluxsjukdom, GERD Vid behov av kompletterande preparat som antacida, alginsyra och H2-blockerare se Egenvårdsbehandling av syrarelaterade besvär i kapitlets början. GERD med typiska refluxbesvär utan genomförd gastroskopi alt. utan påvisad esofagit vid gastroskopi omeprazol Omeprazol * 20 mg x 1 (intas 15-30 min före frukost alt annan måltid) GERD med endoskopiverifierad esofagit av lägre grad (LA grad A) omeprazol Omeprazol * 20 mg x 1 (intas 15-30 min före frukost alt annan måltid) Behandlingen inleds med omeprazol 20 mg dagligen i 4–8 veckor därefter kan man pröva om medicinering vid behov räcker för att kontrollera symtomen. Andrahandsval pantoprazol Pantoprazol * 20 mg x 1 (intas 15-30 min före frukost alt annan måltid) Medelsvår (LA grad B-C) till svår (LA grad D) esofagit omeprazol Omeprazol * 20 mg 2x1 (intas 15-30 min före frukost alt annan måltid) Andrahandsval pantoprazol Pantoprazol * 20 mg 2x1 - 20 mg 4x1 (intas 15-30 min före frukost alt annan måltid) Medelsvår till svår esofagit bör skötas av eller i samråd med gastroskopisk expertis. Oftast behövs kontinuerlig terapi. Det är viktigt att utvärdera PPI behandlingen årligen och att lägsta effektiva dos används. Operation kan vara ett alternativ vid uttalade besvär trots adekvat PPI-behandling. Läs mer GERD-Q formuläret som stöd för att sätta diagnos refluxsjukdom resp. utvärdera refluxbehandling finns som bilaga i terapirådet och i SYSteam Cross under externa källor. Behandlingslinje GERD. Terapiråd Gastroenterologi i Landstinget Västernorrland, www.lvn.se/lk * Utbytbart på apotek 67 Mage Tarm Duodenalsår Helicobacter pylori-positiva duodenalsår Ulcussjukdom - Eradikering av Helicobacter pylori-positiva duodenalsår Nexium HP 1 dos 2 gånger dagligen. (En dos = amoxicillin 2 x 500 mg, klaritromycin 1 x 500 mg och esomeprazol 1 x 20 mg) Kuren omfattar en veckas behandling, PPI behandlingen fortsätter i ytterligare 1-3 veckor med omeprazol. PPI intas 15-30 min före frukost alt annan måltid för bästa effekt. Helicobacter pylori, andrahandsval, vid PC-allergi Helicobacter pylori, andrahandsval, vid PC-allergi omeprazol * 20 mg x 2 (15-30 min före frukost resp. middag) + klaritromycin 250 mg x 2 + metronidazol (Flagyl) 400 mg x 2 eradikeringsbehandlingen ges under en vecka, PPI behandlingen fortsätter i ytterligare 1-3 veckor, med omeprazol. Vid duodenalsår är den rekommenderade behandlingstiden med PPI totalt 2-4 veckor i dosen 20 mg per dygn. Gastroskopisk kontroll ej nödvändig då dessa sår inte anses vara maligna. Helicobacter pylori-negativa duodenalsår Ulcussjukdom - Helicobacter pylori-negativa duodenalsår omeprazol Omeprazol * 20 mg x 1 (intas 15-30 min före frukost alt annan måltid) * Utbytbart på apotek Behandla dagligen i 2-4 veckor. 68 Mage Tarm Ventrikelsår Helicobacter pylori-positiva ventrikelsår Ulcussjukdom - Eradikering av Helicobacter pylori-postitiva ventrikelsår Nexium HP 1 dos 2 gånger dagligen. (En dos = amoxicillin 2 x 500 mg, klaritromycin 1 x 500 mg och esomeprazol 1 x 20 mg) Kuren omfattar en veckas behandling, PPI behandlingen fortsätter med omeprazol till gastroskopikontroll. PPI intas 15-30 min före frukost alt annan måltid för bästa effekt. Helicobacter pylori, andrahandsval, vid PC-allergi omeprazol * 20 mg x 2 (15-30 min före frukost resp. middag) + klaritromycin 250 mg x 2 + metronidazol (Flagyl) 400 mg x 2 Eradikeringsbeh. ges under en vecka, PPI behandlingen med omeprazol fortsätter till gastroskopikontroll. Vid ventrikelsår är den rekommenderade behandlingstiden med PPI 4-8 veckor i dosen 20-40 mg per dygn. Gastroskopikontroll ska göras till dess att såret är utläkt, oftast 4-6 veckor efter diagnostisk gastroskopi. NSAID-inducerade ventrikelsår och Helicobacter pylori-negativa ventrikelsår omeprazol Omeprazol * 20 mg x 1 - 20 mg 2 x 1 (intas 15-30 min före frukost alt annan måltid) Behandla dagligen i 4-8 veckor med efterföljande gastroskopikontroll. De vanligaste orsakerna till Hp-negativa ventrikelsår är användning av NSAID eller acetylsalicylsyra och rökning. * Utbytbart på apotek 69 Mage Tarm PPI-profylax Profylax vid pågående NSAID- eller lågdos ASA-behandling omeprazol Omeprazol * 20 mg x 1 (intas 15-30 min före frukost alt annan måltid) Indikation för PPI-profylax efter gastric bypass (GBP) kirurgi omeprazol Omeprazol * 20 mg, 2 x 1, livslångt (intas 15-30 min före frukost alt annan måltid) 1 1 Även annan profylaktisk läkemedelsbehandling behövs, se styrdokument ʺKirurgi-Bariantrisk kirurgi, Gastric Byass/ Sleeveʺ, version 140318 Andrahandsval pantoprazol Pantoprazol * 20 mg x 1 (intas 15-30 min före frukost alt annan måltid) Viktigaste riskfaktorerna för NSAID relaterade ulcus • hög ålder (> 75 år). • tidigare ulcus/ulcuskomplikation t.ex. GI-blödning. • samtidig behandling med NSAID och glukokortikoider. Även samtidig behandling med SSRI-preparat eller antikoagulantia ger ökad risk för gastrointestinal blödning. Risken ökar med stigande ålder och då flera riskfaktorer finns samtidigt. Överväg i första hand om andra analgetika än NSAID kan användas. Vid NSAID-terapi och samtidig förekomst av en eller flera riskfaktorer bör profylaktisk behandling med PPI övervägas. Indikation för PPI-profylax vid pågående terapi med lågdos ASA Vid behandling med låg dos ASA hos patienter som tidigare haft ulcus eller övre gastrointestinal blödning bör profylaktisk behandling med PPI ges. PPI vid steroidbehandling Studier saknas som ger belägg för att kortisonbehandling medför ökad risk för ulcus. PPI-skydd som tillägg till kortison behövs därför inte regelmässigt men patientens totala risksituation behöver bedömas – ålder, tidigare ulcus, rökning, NSAID-behandling, SSRI-behandling, lågdos ASA. * Utbytbart på apotek 70 Mage Tarm Utsättning av PPI/H2-blockerare Vid abrupt utsättning av PPI och H2-blockerare kan reboundfenomen – ”utsättningsdyspepsi” – uppträda vilket patienten upplever som återkomst av tidigare symtom. Besvären verkar kulminera under andra veckan efter avslutad behandling med PPI. Med H2-blockerare kulminerar besvären efter några dagar. Successiv nedtrappning kan behövas om behandlingstidens längd har överstigit en månad enligt nyare studier. Vid behandling med H2-blockerare > 1 månad rekommenderas halvering av dygnsdosen under 2 veckor, därefter avslutas behandlingen. Ha antacida i beredskap. Vid behandling med PPI > 1 månad rekommenderas följande schema: Steg Läkemedel Dosering Tidsperiod Alternativ 1 PPI Halv grunddos x 1 alt hel grunddos varannan dag 4 veckor Omeprazol 10 mg x 1 2 PPI Halv grunddos varannan dag alt hel grunddos var 4:e dag 4 veckor Omeprazol 10 mg varannan dag 3 PPI Halv grunddos var 4:e dag 4 veckor Omeprazol 10 mg var 4:e dag 4 Antacida Vid behov 4 veckor Novaluzid oral susp 71 Mage Tarm Inflammatorisk tarmsjukdom, IBD Ulcerös proktit mesalazin prednisolon Pentasa supp 1 g Prednisolon 10 mg, 20 mg APL (supp) (produktresume finns på www.apl.se) Remitteras till gastroenterolog. Vid påvisad proktit kan lokalbehandling påbörjas i primärvården. Irritable bowel syndrome, IBS IBS är vanligt förekommande och inbegriper en kombination av buksmärta/ bukobehag och en avföringsrubbning under > 6 månader (aktiva symtom senaste 3 månaderna). Fastställ i första hand diagnosen och identifiera huvudsymtomet mot vilket ev. läkemedelsbehandling riktas. Icke-farmakologiska åtgärder är av stor betydelse vid detta tillstånd. En tydligt förmedlad IBS diagnos med dess godartade karaktär utgör den första och sannolikt viktigaste behandlande åtgärden. Kostråd Betona vikten av regelbunden måltidsordning. Var försiktig med fett, kaffe, alkohol och starka kryddor. Undvik gasbildande livsmedel som t.ex. kål, lök och baljväxter. Vid stora besvär, remittera till dietist. Vid IBS med huvudsymtom förstoppning kan bulkmedel prövas men endast ca 10 % av patienterna har en viss nytta, många får mer besvär pga. ökad mängd gas. Bulkmedel med högt innehåll av vattenlösliga dvs. gelbildande fibrer anses mer gasbildande (ispaghula, Vi-Siblin 85 % gelbildande och 15 % olösliga fibrer) än bulkmedel med högt innehåll av olösliga fibrer (sterkuliagummi, Inolaxol 90 % olösliga och 10 % gelbildande fibrer). Linaklotid (Constella) vid förstoppningsdominerad IBS Linaklotid godkändes hösten 2012. Har visat viss effekt i studer vid förstoppningsdominerad IBS (IBS-C) hos vuxna. Constella är en relativt dyr behandling. Är ett 2a handsmedel med läkemedelsförmån av TLV vid svår IBS. Kan prövas när symtomen är svåruthärdliga, trots vanlig terapi. Cirka 50 % av patienterna svarar inte på behandlingen, och den ska därför obligat utvärderas efter 4 veckor. Långtidseffekt är ofullständigt känd. Läs mer Terapiråd Gastroenterologi. www.lvn.se/lk. IBS, utredning och behandling, sammanfattningsdokument, Svensk Gastroenterologisk förening, www.svenskgastroenterologi.se 72 Mage Tarm Diarré Diarré loperamid Loperamid* Imodium 0,2 mg/ml (oral lösning), EF Förstoppning Laxantia, förstahandsval (även för långtidsanvändning) Osmotiskt aktiva medel laktulos laktitol Laktulos * Importal Ex Lax (dospåse) Kan strös på mat alt blandas i dryck Bulkmedel sterkuliagummi (huvudsakligen olösliga fibrer) Inolaxol ispaghula (huvudsakligen vattenlösliga fibrer) Vi-Siblin / Vi-Siblin S (S=sockerfri) Laxantia, andrahandsval (även för långtidsanvändning) Osmotiskt aktiva medel polyetylenglykol (makrogol) Movicol * Laxantia, tredjehandsval, endast till kvinnor prukaloprid Resolor Subventioneras endast för symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos kvinnor där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. Laxantia för tillfälligt bruk Tarmirriterande medel natriumpikosulfat Klysma snabbverkande sorbitol natriumdokusat+sorbitol * Utbytbart på apotek Cilaxoral Resulax Klyx 73 Mage Tarm Förstoppning Fortsättning Icke-farmakologisk behandling såsom kostråd, regelbunden måltidord- ning, fibrer och tillräckligt vätskeintag, särskilt hos äldre – samt råd om motion utgör basen. Prukaloprid (Resolor) vid förstoppning hos kvinnor Prukaloprid ingår sedan 2012 i läkemedelsförmånen med begränsing till kvinnor och då andra laxantia inte har gett tillräcklig effekt. Behandlingen är relativt dyr och den bör betraktas som ett tredjehandsalternativ. Behandlingen ska alltid utvärderas efter 4 veckor eftersom en del patienter inte får effekt. Effekt- och säkerhetsdata saknas för behandling av män. Förstoppning hos barn Ökad mängd kostfibrer räcker inte som ensam åtgärd vid etablerad förstoppning. Poängtera regelbundenheten i att sitta på toa samma tid varje dag, även om barnet inte är bajsnödigt. Laktulos 10-40 ml/dag är lämpligt förstahandsläkemedel som mjukgörande för avföringen. Behandlingen får inte ges för kort tid. Nästa steg i behandlingen är en makrogol t.ex. Movicol Junior. Läs mer Behandlingslinje Förstoppning hos barn, Akut diarré resp. Kronisk diarré hos barn och Buksmärtor hos barn. Terapiråd Gastroenterologi, www.lvn.se/lk Fiberrikt recept (Pajalagröt) finns på www.lvn.se/lk under rubrik Äldre och läkemedel. Hemorrojder Hemorrojder cinkokain + prednisolon (grp II steroid) Scheriproct (rektalssalva) appliceringspip finns i förp, EF Behandlingstid åtminstone 1 vecka, men inte över 4 veckor, för att undvika lokal påverkan såsom hudatrofi. lidokain + hydrokortison (grp I steroid) Xyloproct utan appliceringspip, EF (Scheriproct N bytte namn i dec. 2014 till Scheriproct och blev också receptfri) 74 Mage Tarm Illamående Motilitetsstimulerande metoklopramid 75+ Metoklopramid * (endast korttidsbehandling) upp till 5 dagar, max 10 mg x 3/dygn tabl 10 mg, inj 5 mg/ml, supp 10 mg (licens) Graviditetsutlöst illamående meklozin Postafen Cytostatika- eller strålningsutlöst illamående ondansetron Ondansetron * Graviditetsutlöst illamående, andrahandsval efedrin, koffein Lergigan Comp 75+ Övriga läkemedel som kan används vid illamående Antihistaminer dimenhydrinat efedrin efedrin (+ koffein) Calma tuggummi (indikation åksjuka) Lergigan 25 mg, Lergigan Forte 50 mg, Lergigan Mite 5 mg, Lergigan Comp Antiemetika skopolamin Scopoderm depotplåster 1mg/72 h Neuroleptika haloperidol proklorperazin Haldol tablett 1 mg, inj 5 mg/ml Proklorperazin supp 25 mg APL 75+ 75+ (indikation profylax mot rörelsesjuka) 75+ 75+ (Produktmonografi, se www.apl.se, klicka på Läkemedel APL) Flera olika receptorsystem är inblandade i uppkomsten av illamående. Därför kan också en rad läkemedel med olika receptorspecificitet användas. Behandlingen inriktas i första hand mot orsak. Ofta måste dock symtomatisk behandling tillämpas. Kortison är ett bra adjuvans till de flesta antiemetika och kan övervägas t.ex. vid cancerrelaterat illamående. * Utbytbart på apotek 75 Mun- och tandvård Muntorrhet Diagnos och orsaker Bedöm grad av muntorrhet och orsak/-er. Slemhinnestatus. Överväg svampinfektion. Subjektiv/objektiv muntorrhet. Salivsekretionsmätning. Tuggstimulerad sekretion normalt 1-2 ml/min, vilosalivsekretion 0,3-0,4 ml/min. Orsak kan vara sjukdomar (t.ex. autoimmuna sjukdomar, psykisk sjukdom, motoriska störningar), hög ålder, strålbehandling mot huvudoch halsregion, läkemedel eller annan orsak (t.ex. munandning nattetid). Behandling För salivstimulering: Smörjande: Ökad tuggning: Läkemedel: Sugtablett (t.ex. Xerodent eller Salivin) Sockerfritt tuggummi, helst med fluor Proxident munspray salivstimulerande Proxident munspray smörjande Zendium saliva gel Genom födan eller sockerfritt tuggummi. Vatten kan vara ett komplement. Ändrad dosering eller byte av preparat. Äldre, beakta vid muntorrhet Vanligt med muntorrhet hos äldre – beakta ökad risk p.g.a åldrande och biverkning av läkemedel. Lichenoida förändringar Predisponerande faktorer Bl.a. stress, vissa läkemedel, kronisk leversjukdom, amalgam/compositeplast/metallkeramik i direkt anslutning till lichenoida förändringar. Diagnostik Remiss till käkkirurg. Biopsi för PAD rekommenderas, särskilt i fall med förändringar på tungans sidoränder och undersida samt munbotten, i synnerhet vid betydande rodnad. För behandlingsprinciper, se Tandvårdens läkemedel. Läs mer För tandvårdens personal finns på www.lvn.se/lk ett rekommendationshäfte med Tandvårdens Läkemedel. 76 Miljö och läkemedel Miljö och läkemedel De flesta läkemedel som används hamnar till slut i avloppet, i oförändrad form eller som metaboliter. Läkemedelsresterna kan nå vattendrag och grundvattnet trots passage genom avloppsreningsverken. Läkemedel är ofta framtagna för att stå emot biologisk nedbrytning och kan därför finnas kvar i miljön under lång tid. Exempel på läkemedel med dokumenterat negativ effekt på miljön är: • Östrogenerna etinylöstradiol och östradiol: väldokumenterat negativa effekter på fiskars fertilitet. • Gestagenet levonogestrel: Höga koncentrationer uppmätta i fisk. • Fluorokinoloner (t.ex. ciprofloxacin): Extremt svårnedbrytbara i miljön. • Amoxicillin: Bryts ner långsamt i naturen. • Mykofenolsyra (t.ex. CellCept): långsam nedbrytning i naturen. • Permetrin (lusmedlet Nix): långsam nedbrytning i naturen. • Sertralin: Betydligt högre akuttoxicitet för vattenlevande organismer än andra SSRI-preparat. • Diklofenak: Bioackumuleras hos vattenlevande organismer samt njurtoxiskt för gamar. • Oxazepam (troligen även övriga bensodiazepiner) kan påverka fiskars beteende. Olika beredningsformers påverkan Pulverinhalatorer innehåller läkemedelsrester. Uppmana patienterna att lämna använda inhalatorer som läkemedelsavfall till apoteken. Medicinska plåster och vaginalinlägg innehåller betydande mängder aktiva substanser även efter avslutad behandling. För att undvika skadlig inverkan på miljön ska dessa inte spolas ner i toaletten, utan lämnas till apotek för förbränning. Medicinska geler tvättas till stor del ner i avloppsvattnet vid duschning. Flergångspenna bör övervägas vid insulinbehandling. Tips för minimal miljöpåverkan av läkemedel • • • • • • Överväg andra alternativ till läkemedel (se kapitlet om Levnadsvanor) Gör läkemedelsgenomgångar Skriv ut startförpackning Förskriv inte större totalmängd än vad som förväntas åtgå Informera om att oanvända läkemedel ska lämnas in på apotek Följ landstingets rutiner för kassation av läkemedel. 77 Neurologi Epilepsi Akut behandling diazepam midazolam Stesolid * rektallösning 10 mg (vuxna), Buccolam munhålelösning, förfylld spruta (barn < 18 år) Underhållsbehandling lnställning, dosändring och byte av preparat bör göras av eller i samråd med specialist inom neurologi. Kontroll med hjälp av koncentrationsbestämning görs efter 1 månad och därefter normalt 1 gång/år. Partiella anfall +/- sekundär generalisering karbamazepin Tegretol Retard lamotrigin Lamotrigin * (förstahandsmedel till äldre) levetiracetam Levetiracetam * Primärgeneraliserade anfall valproatErgenyl Retard * lamotriginLamotrigin * Lamotrigin rekommenderas till kvinnor i fertil ålder pga. missbildningsrisk med Valproat. Centrala receptfavoriter finns framtagna för lamotrigin och levetiracetam. Lamotrigin och Levetiracetam byts inte på apotek Generiska läkemedel av Lamotrigin respektiver Levetiracetam är inte generellt utbytbara på apotek utan bara inom vissa, av Läkemedelsverket bestämda, grupper. Välj generika vid nyinsättning. Epilepsi och bilkörning Ett enda krampanfall är inte lika med diagnosen epilepsi men medför körförbud i 6 månader. Vi diagnos epilepsi krävs ett års anfallsfrihet för att få köra bil. Äldre, beakta vid epilepsi Äldre har en allmänt ökad känslighet. Nedsatt njurfunktion är vanligt och många läkemedel ger en ökad interaktionsrisk. Lamotrigin har låg interaktionsrisk. Levetiracetam är ett annat alternativ till äldre men dosen behöver sänkas vid nedsatt njurfunktion. Läs mer Behandlingsrekommendation Epilepsi på www.lakemedelsverket.se Trafikmedicin på www.transportstyrelsen.se * Utbytbart på apotek 78 Neurologi Huvudvärk Spänningshuvudvärk Tung, tryckande huvudvärk med spänning som omfattar del av eller hela huvudet. Samtidiga symtom av ostadighetsyrsel, lockkänsla i öronen eller fokuseringssvårigheter kan också finnas liksom illamående men sällan kräkningar. Både fysiska och psykiska faktorer kan finnas med som orsaker. Icke farmakologisk behandling utgör förstahandsval. Avslappningsövningar och antistressträning har dokumentation på god effekt. Om förebyggande behövs: peroralt Amitriptylin * 20-80 mg (individuell anpassning) dagligen någon timme före sänggåendet, sömnbefrämjande och centralt smärtdämpande. Läkemedelsassocierad kronisk daglig huvudvärk (LKDH) Alltför frekvent medicinering mot migrän och/eller spänningshuvudvärk kan leda till ökat antal huvudvärksdagar med annan karaktär – typisk är oklar huvudvärksbild med omväxlande migrän och spänningshuvudvärk med varierande smärtintensitet. Intag > 3 dagar/vecka av paracetamol, acetylsalicylsyra, samt kombinationer av främst koffein och kodein utgör riskfaktor för LKDH liksom felaktig användning av ergotamin. Poliklinisk avgiftning kan behövas. Allmänna råd Noggrann undersökning och information är viktigt liksom att identifiera utlösande faktorer. Ge råd om arbetsanpassning, sömnråd och motion. Remiss till sjukgymnast för avslappning, TENS, eller akupunktur. Bettfysiologisk bedömning av tandläkare. Psykolog- eller kuratorskontakt. Läs mer Behandlingslinje Huvudvärk hos vuxna samt Huvudvärk hos barn. Huvudvärk, läkemedelsassocierad kronisk daglig på www.internetmedicin.se Spänningshuvudvärk på www.internetmedicin.se * Utbytbart på apotek 79 Neurologi Migrän Anfallsbehandling paracetamol naproxen Paracetamol 1 g * Naproxen 750 mg * Tillägg för bättre effekt och mot illamående/kräkning metoklopramid Metoklopramid tabl 10 mg alt Primperan supp 10 mg (licens) Generellt gäller sänkt dos till 10 mg x 3 i högst 5 dagar enligt Läkemedelsverket (aug 2013) pga kända risker med neurologiska biverkningar som reversibel EPS och tardiv dyskinesi. Vid svårare migrän sumatriptanSumatriptan (tabl 50 mg) * Vid svårare migrän hos ungdomar ålder 12-18 år zolmitriptan Zomig Nasal (nässpray) Profylaktisk behandling (om mer än 3-4 anfall per månad) Betablockad t.ex. metoprolol. Upptrappning till måldos 100-200 mg x 1. Topiramat alt. valproat eller amitriptylin kan vara alternativ vid svårbehandlad migrän, kontakta då gärna neurologkonsult. Allmänna råd Vid otillräcklig effekt av tablett sumatriptan 50 mg kan andra beredningsformer av triptaner prövas och då förskrivas med högkostnadsskydd. Max 2 doser/24 timmar, max 3-4 dagar i rad sedan 2-3 dagar uppehåll. Triptaner skall undvikas upp till en vecka efter utsättning av ergotaminpreparat (ex Anervan Novum) och dihydroergotamin (Orstanorm). Barn, beakta vid migrän Migrän debuterar före 10 års ålder i 20-25 % av fallen. Barn har ofta korta migränanfall och ej alltid halvsidiga. Illamående kan dominera. Överväg att prova ASA, paracetamol eller NSAID. Remiss till Barn- och Ungdomsklinik om migrän med fler än 2 anfall per månad. Läs mer Behandlingslinje Huvudvärk hos barn. Behandlingslinje Huvudvärk hos vuxna. Migrän på www.internetmedicin.se * Utbytbart på apotek 80 Neurologi Hortons huvudvärk (klusterhuvudvärk), anfallsbehandling sumatriptan Sumatriptan SUN 12 mg/ml (förfylld spruta 0,5 ml) 6 mg ges subkutant På akutmottagning: medicinsk oxygen (syrgas) 100 % syrgas på mask inhaleras under 15 min Hortons huvudvärk, andrahandsval zolmitriptan Zomig Nasal (nässpray) Hortons huvudvärk Vanligare hos män. Intensiva smärtattacker cirka 15 min - 3 timmar långa. Smärtan är lokaliserad kring ena ögat kombinerat med autonoma symtom (tårar, rodnad, nästappa) och alltid från samma huvudhalva. Under pågående attack har patienten svårt att vara stilla. Attackerna förekommer en till flera gånger per dygn under några veckor till månadslånga perioder. För diagnos remittera till neurolog alt kontakta neurologkonsult. Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol/Tegretol Retard Initialt 100 mg x 2, öka till symtomfrihet/biverkan, beakta även interaktionsrisken Trigeminusneuralgi Kan oftast handläggas inom primärvården. Typisk anamnes med normalt neurologisk status räcker vanligen för att ställa diagnosen. Kännetecknas av intensiva kortvariga huggande ansiktssmärtor. Oftast debut efter 50 år, två av tre är kvinnor. Vanligen finns en triggerpunkt som vid beröring (t.ex. tandborstning, rakning, födointag) utlöser smärtan som återkommer flera gånger per dygn. Förstahandspreparat är karbamazepin, effekt vanligen inom 2-3 dygn. Börja med 100 mg x 2, öka med 100 mg med 2-5 dagars mellanrum. Riktlinjer för blodkoncentration ligger inom samma intervall som vid epilepsi. Nedtrappning och utsättning kan prövas efter några veckors smärtfrihet. Återkommande symtom är vanligt, långvarig behandling kan behövas, beakta även risken för interaktioner som är hög. Remiss till neurolog vid atypisk sjukdomsbild, misstanke om tumör, MS eller vid behandlingssvikt av karbamazepin. Läs mer Hortons huvudvärk resp. Trigeminusneuralgi på www.internetmedicin.se 81 Neurologi Parkinsons sjukdom levodopa + benserazid levodopa + karbidopa pramipexol Madopark * Madopark Quick Sinemet * Sinemet Depot (depottabl) * Sifrol (depottabl) * / Pramipexol tabl * Sifrol depottabl och Pramipexol tabl är inte utbytbara mellan varandra 75+ 75+ 75+ 75+ 75+ Parkinsons sjukdom, andrahandsval ropinirol Requip Depot * / Ropinirol depottabl * 75+ Requip Depot och Ropinirol depottablett är inte utbytbara mellan varandra Behandling av Parkinsons sjukdom inkl demens vid Parkinson Vid sannolik parkinsondiagnos skall behandling övervägas, Levodopa utgör basen i behandlingen. Sinemet Depot är rekommenderat depotpreparat. Kolinesterashämmaren rivastigmin som har indikation lätt till måttligt svår demens vid Parkinsons sjukdom kan prövas, se även behandlingslinje demens på intranätet. Hallucinationer, förvirring (oavsett ålder) Förvirringsrisk finns med läkemedel mot Parkinson. Sätt då i första hand ut tilläggsmedicinering till L-dopa, minska i andra hand L-dopa doserna. Quetiapin (Seroquel) 25 mg till kvällen kan prövas. Andra neuroleptika än quetiapin bör ej användas till patienter med Parkinsons sjukdom. Vid otillräcklig effekt kontakta neurolog. Läs mer Behandlingsrekommendation Parkinsonism på www.lakemedelsverket.se * Utbytbart på apotek 82 Neurologi Restless legs (RLS) DA-agonist pramipexol levodopa + benserazid Sifrol (tabl) Madopark Quick Mite/Madopark Quick 75+ 75+ (L-dopa: intermittent behandling 2-3 gånger/vecka, högst 100 mg/dos) Restless legs (RLS), andrahandsval gabapentin Gabapentin 900-1800 mg/dygn * 75+ Behandling, RLS Vid lindriga former kan behandling med t.ex. massage, stretching, kall avspolning eller TNS vara tillräckligt. Att ha god sömnhygien är viktigt. Fysisk träning på kvällen ska undvikas och stimulantia som koffein, nikotin och alkohol kan försämra RLS. Bakomliggande orsaker till sekundär RLS ska utredas och behandlas. Uteslut järnbrist innan behandling DA-agonist sätts in. Om järnbrist föreligger, ge peroral järnbehandling i minst fyra veckor och utvärdera. Vissa läkemedel t.ex. mot depression, epilepsi och Propavan kan utlösa eller förvärra RLS. Utvärdera effekten av RLSbehandlingen tidigast efter 2-3 månaders behandlingstid. Vid otillräcklig behandlingseffekt av upptitrerad DA-agonist kan denna kombineras med L-dopa - Madopark Quick Mite. Störd impulskontroll (t.ex. spelberoende, hypersexualitet och tvångsmässigt köpbeteende) förekommer som biverkan av pramipexol. Vid Parkinsons sjukdom där högre doser vanligen används är störd impulskontroll en känd biverkan. Äldre, beakta vid RLS Förvirringsrisk finns med RLS läkemedel. Beakta även läkemedelsbiverkan, t.ex. av Propavan. Eliminationen av gabapentin och pramipexol är beroende av njurfunktionen. Hos patienter med kreatininclearance över 20 ml/min behöver dygnsdosen av pramipexol inte reduceras. För dosjustering av gabapentin finns bra tabell i www.fass.se Läs mer Behandlingsrekommendation Restless legs syndrome (RLS) på www.lakemedelsverket.se * Utbytbart på apotek 83 Osteoporos Osteoporos Osteoporos alendronat kalciumkarbonat + D-vitamin Alendronat Veckotablett * Kalcipos-D (tabl) Calcichew D3 (tuggtablett) Kombinationsbehandling av bisfosfonat och kalcium + D-vit rekommenderas. Kalciumbehandling kan i vissa fall ge upphov till förstoppningsproblem, tillägg av laxantia kan behövas. Osteoporos, andrahandsval zoledronsyraAclasta D-vitamin (finns receptfria tabletter och droppar på apoteken, men också receptbelagda, Devitre 400 E 2 tabl/dag, Divisun 800 E 1 tabl/dag) Äldre, beakta vid osteoporos Många äldre har svårt att svälja bifosfonater – risk för frätskador i matstrupen. Överväg i så fall infusionsbehandling. Bifosfonater bör inte ges längre än 3-5 år utan utvärdering. Observera att behandling med bisfosfonater rekommenderas ej vid GFR < 35 ml/min. Kombinationsbehandling med kalcium och vitamin D Vid all benspecifik behandling skall kalcium och vitamin D ges i tillägg. Rekommenderade doser exklusive kostintag är 500-1 000 mg kalcium samt 20 μg [800 IE] vitamin D3 per dag. Behandling med enbart kalcium och D-vitamin ges endast till kvinnor över 80 år som har svårt att komma ut eller en dokumenterad brist. En restriktivitet i övrigt avseende kalcium och D-vitamin vid osteoporos grundar sig på biverkningar i form av förstoppning och studier som antyder ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och njursten. Vid kvarstående magbiverkningar av kalktillskott kan singelbehandling med vitamin D ges, tillsammans med kalkrik kost. * Utbytbart på apotek 84 Osteoporos Benspecifik behandling Osteoporos är generellt sett underbehandlat i Västernorrland. Viktigt att hitta och behandla patienter med osteoporos. Tänk på osteoporos vid genomgångna frakturer och KOL! Samlad värdering av frakturrisk avgör om benspecifik behandling ska sättas in. FRAX-beräkning (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool. jsp?lang=se) skall göras på personer från 40 års ålder där det föreligger misstanke om osteoporos/hög frakturrisk. FRAX ≥ 15 % innebär indikation för utredning och DXA. Följande patienter bör få benspecifik behandling: - Kotkompression/höftfraktur efter lågenergitrauma (oavsett FRAX eller DXA) (lågenergitrauma=fall i samma plan). - Annan lågenergifraktur (exempelvis handled/fotled) + T-score ≤-2,0 + FRAX >30 %. - Annan lågenergifraktur + T-score ≤-2,0 + FRAX 15 -30 %; individuellt övervägande. - Planerad/pågående peroral kortisonbehandling ≥ 3 månader + nedsatt bentäthet ± lågenergifraktur. Vid påtaglig osteoporosrisk: behandling direkt utan DXA. Person med fraktur och T-score >-2,0 och FRAX < 15 % skall ej behandlas. Person utan fraktur och FRAX <20 % bedömes ha låg risk för fraktur och skall ej ha behandling. Röntgen fynd ”låg benmassa” utan fraktur/andra riskfaktorer utgör EJ indikation för DXA eller benspecifik behandling. Bisfosfonater och käkbensnekros Vid alla former av antiresorptiv osteoporosterapi (såväl peroral och intravenös bisfosfonatbehandling som denosumab-behandling) har osteonekros i käken rapporterats, en ovanlig sidoeffekt vid osteoporosbehandling. Effekten har iakttagits oftare vid infusionsbehandling och injektionsbehandling än vid peroral behandling. Risken för osteonekrosutveckling vid peroral behandling ökar framförallt vid samtidig behandling med immunmodulerande terapi t.ex. kortison, cytostatika eller metotrexat samt vid rökning. Innan behandling påbörjas skall patienten instrueras att kontakta allmän tandläkare för bedömning och eventuellt åtgärd för att säkerställa infektionsfrihet. Om större tandingrepp pågår eller planeras bör dessa vara avslutade innan behandling påbörjas. Hur länge skall man behandla? Efter cirka 5 års behandling med peroral bisfosfonat resp. 3 års behandling med i.v. bisfosfonat bör en utvärdering göras för ställningstagande till behandlingsuppehåll/avslut. Om kvarstående hög frakturrisk bör ny bentäthetsmätning göras efter ca 2 år. Efter avslutad bisfosfonatbehandling ges fortsatt behandling med kalcium och vitamin D endast till kvinnor över 80 år som har svårt att komma ut eller har en dokumenterad brist. 85 Psykiatri Alkohol- och drogproblem Återfallsförebyggande behandling Vid mål: alkoholfrihet disulfiram (oralt) Antabus akamprosat Campral Vid mål: kontroll, ej alkoholfrihet naltrexon Naltrexon * Vid hereditet+starkt begär, hög konsumtion naltrexon Naltrexon * Återfallsförebyggande behandling Låt patienten sätta konkreta mål utifån motivation (total alkoholfrihet?, kontrollerat drickande?) Inled med alkoholfrihet och ev. abstinensbehandling. Erbjud tät uppföljning initialt (1 g/vecka) efter medicineringsstart. Korta återbesök med fokus på alkohol-konsumtionen och ev. lab. prover. Ge konkreta råd och stöd. Utvärdera efter 1-2 månader. Disulfiram (Antabus) passar bäst då målet är helnykterhet. Tabletterna intas under kontrollerade former t.ex. på hälsocentral. Kontrollera leverstatus innan behandling och därefter enligt schema, se FASS under Varningar och försiktighet. Kontraindikation är inkompenserad hjärtsjukdom och aktuell leversjukdom. Informera om faran att kombinera alkohol och Antabus. Akamprosat (Campral) minskar risken för återfall genom att reducera oro och sug under abstinensfasen. Tabletterna tas tre gånger per dag baserat på vikt och behandlingen bör fortsätta även om återfall sker. Naltrexon (Naltrexon) är en opioidantagonist som minskar den eufori som alkoholen ger. Doseras 50 mg dagligen, är en tilläggsbehandling. Leverfunktionstester bör kontrolleras före och under behandlingen, se FASS under Varningar och försiktighet. Skall ej kombineras med opioidinnehållande läkemedel t.ex. kodein eller tramadol. Behandlingstid Behandlingstiden kan vara lång men studier som är längre än ett år saknas. Läs mer AUDIT formulär, www.lvn.se/lk Tolkhjälp till AUDIT-formulär, www.lvn.se/lk Kort information om frågeformuläret AUDIT, www.lvn.se/lk * Utbytbart på apotek 86 Psykiatri Alkoholabstinens Alkoholabstinens kan som regel behandlas i öppenvård. Svårare abstinenssymtom där risk för delirium föreligger behandlas i slutenvård. Grad av alkoholabstinens bedöms med hjälp av CIWA-Ar formuläret, finns på www.lvn.se/lk under Rekommendationer och läkemedelsval. Vid lätt abstinens med dominerande oro och sömnproblem samt vid måttlig abstinens med el. utan riskfaktorer för kramp eller delirium B-komplex samt C-vitamin Folacin Oralovite, 3 tabletter 1 gång dagligen under några månader (förskriv 250 fp) Folsyra 5 mg 5 mg x 1 i 2 veckor sedan ev. underhållsbeh. med 1 mg x 1 vid fortsatt alkoholintag alt. konstaterad folatbrist. trappas sedan ut under några dagar förslagsvis med 25 mg per dag (recept alt. lämnas ut via vården) oxazepam Oxazepam 25 mg x 3-4 första dygnet Betablockare t.ex. propranolol kan också behövas som tillägg mot fysiologisk oro. Efter avslutad Oxazepamkur kan Lergigan alt. Theralen ges mot kvarvarande oro. För sömnbesvär ges Theralen 40 mg/ml orala droppar: 0,5-1 ml, 1-2 tim. före sänggående. Vid svårare sömnstörning kan Zopiklon 5 mg, 10 st förskrivas. Vid alkoholberoende med komorbid depression Mirtazapin med startdos 30 mg till kvällen i första hand. Förhöjd kramprisk - viktigt med samtidig behandling med Oxazepam enl ovan. Missbruk av opiater och bensodiazepiner Om flera beroendemedel finns med trappar man ut ett i taget, i allmänhet tar man analgetika före bensodiazepiner. En etablerad metod för nedtrappning av läkemedel är att utifrån patientens vanliga dosering lägga ett stabiliseringsschema där doserna fördelas så jämnt som möjligt över dygnet. Efter en veckas stabilisering kan ett uttrappningsschema enligt exempel på nästa sida startas. Detta bör vara väl förankrat hos patienten. Läs mer Behandlingslinje Alkohol riskbruk/missbruk/beroende hos vuxna Behandlingsrekommendation Alkoholberoende, www.lakemedelsverket.se Behandlingsrekommendation Alkoholabstinens, www.lakemedelsverket.se CIWA-AR formulär – Alkoholabstinensskattning, www.lvn.se/lk 87 Psykiatri Exempel på uttrappning av opiater (från Region Halland) (stabiliserande dos vecka 1, i detta fall 2+2+2+2 så jämnt fördelat som möjligt över dygnet) Vecka Antal tabl ca kl 10 Antal tabl ca kl 15 Antal tabl ca kl 19 Antal tabl ca kl 23 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 3 2 1 2 1 4 1 1 2 1½ 5 1½ 1 1 1½ 6 1 1 1½ 1 7 1 1 1 1 osv. Om erfarenhet finns av besvärliga utsättningsreaktioner sedan tidigare bör nedtrappningen ske extra försiktigt. En redan nedtrappad dos ska inte höjas, däremot kan den fortsatta nedtrappningen behöva göra paus någon eller några veckor, speciellt vid fettlösliga bensodiazepiner som t.ex. alprazolam och lorazepam. Exempel på uttrappning av bensodiazepiner Substans Diazepam (Stesolid) Oxazepam (Sobril) Lorazepam (Temesta) Alprazolam (Xanor) Dygnsdos 15 mg 75 mg 6 mg 3 mg Vecka 1 5 mg: 1+1+1 25 mg: 1+1+1 1 mg: 2+2+2 1 mg: 1+1+1 Vecka 2 2 mg: 2+2+2 10 mg: 2+2+2 1 mg: 2+1+2 1 mg. 1+½+1 Vecka 3 2 mg: 2+1+2 10 mg 2+1+2 1 mg: 2+1+1 1 mg: 1+½+½ Vecka 4 2 mg: 2+1+1 10 mg 2+1+1 1 mg: 1+1+1 1 mg: ½+½+½ Vecka 5 2 mg: 1+1+1 10 mg 1+1+1 1 mg: 1+½+1 0,5 mg: 1+½+1 Vecka 6 2 mg: 1+½+1 10 mg: 1+½+1 1 mg: 1+½+½ 0,5 mg: 1+½+½ Vecka 7 2 mg: 1+½+½ 10 mg: 1+½+½ 1 mg: ½+½+½ 0,5 mg: ½+½+½ Vecka 8 2 mg: ½+½+½ 10 mg: ½+½+½ 1 mg: ½+0+½ 0,5 mg: ½+0+½ Vecka 9 2 mg: ½+0+½ 10 mg: ½+0+½ 1 mg: ½+0+0 0,5 mg: ½+0+0 Vecka 10 2 mg: ½+0+0 10 mg: ½+0+0 0 0 Vecka 11 0 0 För att minska risken för utsättningssymtom rekommenderas uttrappning. Utsättningsschemat ovan kommer från FAS UT3. På landstingets intranät finns FAS UT3 tillgänglig. Sök FAS UT3. 88 Psykiatri Missbruk av opiater och bensodiazepiner Fortsättning Symtomlindrande behandling vid mild opiat-/opioidabstinens Det är viktigt med möjlighet till regelbunden och snabb kontakt under uttrappningsperioden för att bemöta patientens oro och ångest inför de abstinenssymtom (t.ex. ökad svettning, salivation, buksmärtor, diarré och ökad värk) som vanligen förekommer. Vid mild opiat-/opioidabstinens föreslås under de första veckorna av uttrappningen: Mot hjärtklappning/tremor/allmän oro: propranolol (Inderal) 10-40 mg x 1-2 Mot sömnlöshet: alimemazin (Theralen) 40 mg/ml oral dr. 0,5 -1 ml till natten. Mot värk: rekommenderat NSAID, naproxen 500 mg x 2 Mot diarré: loperamid, dosering enligt ”akuta diarréer” i FASS. Mot illamående: metoklopramid (Primperan) 10 mg x 3 i högst 5 dagar. 89 Psykiatri Depression Depression Sertralin (SSRI) Citalopram (SSRI) Sertralin * Citalopram * max 40 mg (20 mg till äldre) Citalopram och escitalopram (Cipralex) kan påverka hjärtrytmen, i synnerhet vid höga doser. Depression, andrahandsval Mirtazapin (alfa-2-antagonist) Mirtazapin * venlafaxin (SNRI) Venlafaxin * bupropion (DNRI) Voxra alt Wellbutrin vid utpräglad oro, sömnlöshet, även vid alkoholkomorbiditet och aptitförlust, monoterapi alt tillägg äldre med depression och sömnstörning till SSRI (sederande, ger viktuppgång) vid terapisvikt av SSRI, monoterapi vid utpräglad energi- och glädjelöshet vid risk för övervikt vid minskat libido/sexualfunktion monoterapi alt tillägg till SSRI (tabl med modifierad frisättning) 150 mg, kan dosdubblas efter 3-4 veckor. OBS. Förskriv ej Zyban/Bupropion depottabl som har indikation rökavvänjning. Voxra ingår i lm-förmånen som tilläggsbehandling till patienter som pga. biverkningar ej nått behandlingsmål m SSRI el. annat antidepressivum. SSRI = selektiv serotoninåterupptagshämmare SNRI = serotonin och noradrenalinåterupptagshämmare alfa-2-antagonist - mirtazapin ökar serotonin och noradrenalin Depressionsskattning Depressionsskattning med MADRS bör ske innan insättning av antidepressiva. Vid misstanke om bipolär sjukdom kan MDQ formuläret användas. Lindrig (MADRS 7-19) till måttlig depression (MADRS 20-34) I första hand FAR samt KBT. Även vid måttlig depression kan KBT prövas. Effekten mellan SSRI-preparaten är likvärdig. Utvärdering bör ske efter dosoptimering till maxdos om patienten tål detta. Utvärdera med MADRS igen före preparatbyte. Vid bristfällig effekt överväg tilläggs-behandling med ett andrahandsval utifrån symtombild. Värdera risk för serotonergt syndrom och justera ev. doser. Läs mer MADRS –formuläret, www.lvn.se/lk MDQ-formuläret, www.lvn.se/lk * Utbytbart på apotek 90 Psykiatri Depression Fortsättning Behandling med antidepressiva under graviditet Sertralin och Citalopram Risk för missbildning i tidig graviditet tycks inte föreligga. Om exponering skett i tidig graviditet finns ingen anledning att avbryta graviditeten p.g.a. detta. Mirtazapin och Venlafaxin Försiktighet rekommenderas med användning under tidig graviditet, men om exponering skett finns ingen anledning att avbryta graviditeten pga detta. Behandling med venlafaxin, och troligt också mirtazapin, under senare delen av graviditeten ökar, i likhet med SSRI och TCA, risken för vissa övergående neonatalvårdskrävande symptom. Utsättning av antidepressiva Antidepressiva läkemedel bör trappas ut, FAS-UT3 (nås via intranätet) kan ge vägledning. Äldre, beakta vid depression Större risk för depression hos äldre. Beakta att depressivitet kan vara ett tidigt tecken på demenssjukdom. Sertralin är förstahandmedel till äldre p.g.a. fördelaktiv biverkningssprofil och låg interaktionsrisk. Mirtazapin är ett alternativ vid samtidig sömnstörning. Läs mer Behandlingsrekommendation Depression hos vuxna och äldre på www.lakemedelsverket.se Läkemedel och fosterskador, www.janusinfo.se /Beslutsstöd/Läkemedel och fosterskador. 75+ 91 Psykiatri Psykotiska tillstånd Psykotiska tillstånd risperidon Risperidon (tabl) * 75+ Psykotiska tillstånd/psykotiska symptom, andrahandsval OlanzapinOlanzapin * 75+ Psykotiska tillstånd/psykotiska symtom Neuroleptika indelas i klassiska och de nyare atypiska läkemedlen. Till atypiska hör förutom risperidon och olanzapin bl.a. även quietiapin, (Seroquel). Detta leder inte till mindre biverkningar utan ett annat biverkningsmönster med bl.a. yrsel, somnolens, ortostatisk hypotension och ökad risk för metabolt syndrom med viktuppgång, nedsatt glukostolerans och förhöjda blodfetter. Äldre, beakta vid neuroleptika Ökad risk för cerebrovaskulära händelser hos äldre bl.a. stroke samt ökad dödlighet. Starta med låg dos som ökas långsamt, utvärdera kontinuerligt. Maxdos för risperidon är 1,5 mg/dygn och för olanzapin 7,5 mg/dygn. För behandling av beteendemässiga och psykiska symtom hos dementa, se kapitel Demens sid. 30. * Utbytbart på apotek 92 Psykiatri Sömnstörningar Sömnmedel – Äldre > 75 år melatoninCircadin (indikation från 55 år) EF zopiklon Zopiklon * 75+ Startdos 3,75 mg (halv tabl 7,5 mg) enl FASS. Sömnmedel – Övriga Pröva icke-beroendeframkallande läkemedel först: propiomazinPropavan prometazinLergigan 25 - (50) mg Lergigan Mite 5 mg, 10 mg - 25 mg hydroxizin Hydroxizin * 10-25-(50) mg (ej sömnindikation) Maxdos vuxna 100 mg/dygn 75+ 75+ 75+ melatoninCircadin (indikation från 55 år), EF 2 mg 75+ Sömnmedel, andrahandsval, beroendeframkallande zopiklon Zopiklon * 75+ Icke-farmakologisk behandling Sömnhygieniska råd Regelbunden dygnsrytm. Ordinera fysisk aktivitet på recept (FAR) dagtid, utifrån levnadsvanor. Fysisk aktivitet bör undvikas någon timme före sänggåendet. Bedöm om stimulantia t.ex. koffein, nikotin påverkar sömnen, undvik i så fall. Uteslut sömnapné som differentialdiagnos. Överlämna landstingets sömnhäfte ”Sov gott. En liten bok för sömnlösa och andra som vill sova bättre”. Beställ alt. laddas ned från www.lvn.se/lk under rekommendationer och läkemedelsval. I häftet finns möjlighet att föra sömndagbok inför återbesök. Farmakologisk behandling Alla sömnmedel kan leda till ett psykiskt beroende, restriktiv förskrivning rekommenderas. P.g.a. kända risker med beroendeutveckling eftersträvas vid behovsbehandling (max 3ggr/vecka) eller korta behandlingsperioder, när icke farmakologiska metoder prövats och sömnbesvären kvarstår. Även växelbruk med icke-narkotikaklassade läkemedel rekommenderas. Förskriv små förpackningar. Återbesök/tfn-kontakt inom 14 dagar. * Utbytbart på apotek 93 Psykiatri Utsättning av sömnmedel Efter längre tids användning bör sömnmedel fasas ut för att minska risken för utsättningssymtom som tex. ökade sömnsvårigheter, rastlöshet, huvudvärk, oro och svettningar. Se FAS-UT3 (nås via intranätet). Propiomazin, melatonin, valeriana och zaleplon kan avslutas direkt. Äldre, beakta vid sömnstörningar Äldre behöver i regel mindre sömn än tidigare i livet, oftast räcker 5-6 timmar. Vilka sömnvanor har personen haft tidigare i livet? Är personen störd av sin kortare sömntid? Stör personen andra? Några sömnhygieniska råd till äldre är: - svalt och tyst rum - aktivitet dagtid, eftermiddagspromenad - behövs sömn/vila dagtid efterstäva högst 30 minuter Sömnstörningar hos äldre är ofta ett symtom på något annat - ex. värk, hunger, inte optimal hjärtsviktsbehandling, andningsbesvär pga. astma/ KOL, depression. Basen utgörs av icke-farmakologisk behandling. Recept på energirika fruktdrinkar (Säröbomber) som alternativ till sömnmedicin: www.lvn.se/lk under rubrik Äldre och läkemedel/terapiråd. Vid farmakologisk behandling bör låga doser och korta/intermittenta behandlingstider eftersträvas. Zopiklon är att föredra. Börja med 3,75 mg (halv tablett 7,5 mg), kan ökas till 5 mg och vid behov 7,5 mg, enligt fass. Oxazepam som ges 1 timme före sänggåendet är också ett alternativ. Propavan däremot bör undvikas. Mirtazapin kan vara en fördel vid depression med mer framträdande sömnproblem. Läs mer Terapiråd sömn och sömnhäftet på www.lvn.se/lk Läkemedelsboken kapitel sömnstörningar, www.lakemedelsboken.se 94 Psykiatri Ångest Tillfällig ångest hydroxizin Hydroxizin * 10 – 25 – 50 mg Maxdos vuxna 100 mg/dygn prometazin Lergigan Mite 5 mg: dosering 10 mg Lergigan 25 mg: dosering 25-50 mg alimemazin Theralen 5 mg tabl: dosering 5-15 mg Alimemazin 20 mg APL (extempore): dosering 20-40 mg oxazepam Oxazepam * 75+ 75+ 75+ 75+ 75+ 75+ avser endast äldre och tillfälligt Ångestsyndrom hos vuxna Psykologisk behandling med KBT Läkemedelsbehandling med SSRI sertralinSertralin * I väntan på SSRI-preparatets effekttillslag kan tillägg av en bensodiazepin kortvarigt, under några veckor, övervägas vid inledande behandling av ångestsjukdomar. Vid hög grad av generell oro kan Mirtazapin alt. duloxetin (Cymbalt) vara att föredra pga. lägre risk för initial orosstegring. Koffein i kaffe/te och koffeintabletter samt nikotin kan i högre doser ge oro, sömnsvårigheter och sänka tröskeln för ångestproblematik. Äldre, beakta vid ångest Vid tillfällig oro (< 2 veckor): Oxazepam * 5-10 mg. Vid samtidig sömnstörning och oro: Mirtazapin * Läs mer Behandlingsrekommendation Ångest på www.lakemedelsverket.se * Utbytbart på apotek 95 Smärta Icke cancerrelaterad smärta hos person < 75 år Nociceptiv smärta paracetamol 500 mg, 1 g Paracetamol * naproxen Naproxen * ibuprofen Ibuprofen * Neuropatisk smärta amitriptylin Amitriptylin * gabapentin Gabapentin TNS Gikt naproxen metylprednisolon allopurinol kolkicin Naproxen * Depo-Medrol (injektion) Allopurinol * (ej akut, endast förebyggande) Kolkicin APL (kapsel 0,25 mg) Dosering Kolkicin: 2 kapslar à 0,25 mg var 8:e timma till symtomfrihet eller biverkningar i form av kräkningar eller diarré. Maxdos 6 mg totalt, enligt ovan dosering max 4 dygn. Lokalanestetika lidokainXylocain lidokain Xylocain Viskös lidokain + adrenalin Xylocain adrenalin Gör smärtanalys för att kunna välja rätt behandling utifrån typ av smärta, annars riskerar behandlingen att bli helt overksam. Långvarig smärta är, oberoende av smärttyp, svårbehandlad. Få läkemedel är effektiva. Undvik alla former av opiater vid tillstånd som är eller riskerar bli långdragna. Vid akut smärta och cancersmärta Använd smärtskattning. Smärtskattningsskala finns på omslagets baksida. Vid långvarig benign smärta Opioider, både i låg och hög dos, har i de allra flesta fall ingen plats vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. Screena för psykosociala riskfaktorer (yellow flags). VAS-skalan oanvändbar vid långvarig benign smärta. Läs mer Behandlingslinje långvarig benign smärta, screeningformulär. Produktresumé för Kolkicin, www.apl.se alt. terapiråd smärta, www.lvn.se/lk * Utbytbart på apotek 96 Smärta Icke cancerrelaterad smärta hos person > 75 år Nociceptiv smärta paracetamol 500 mg, 1 g morfin Neuropatisk smärta lidokainplåster TNS 75+ 75+ Versatis (plåster) Gikt allopurinol kolkicin Paracetamol * Morfin Dolcontin (depottabl) Allopurinol * (ej akut, endast förebyggande) Kolkicin APL (kapsel 0,25 mg) Dosering Kolkicin: 2 kapslar à 0,25 mg var 8:e timma till symtomfrihet eller biverkningar i form av kräkningar eller diarré. Maxdos 6 mg totalt, enligt ovan dosering max 4 dygn. Lokalanestetika lidokain lidokain lidokain + adrenalin Xylocain Xylocain Viskös Xylocain adrenalin Svåra artrosbesvär hos den åldrade patienten kan behandlas med låg dos långverkande morfin. Undvik NSAID till äldre p.g.a. risken för blödningar i magtarmkanalen, njurpåverkan och hjärtsvikt. Undvik tramadol pga kognitiva biverkningar. Läs mer Vuxna och äldre Produktresumé för Kolkicin, www.apl.se www.viss.nu www.lakemedelsboken.se Behandlingslinjer: - Nervsystemet: Huvudvärk hos vuxna - Rörelseorganen: Knä- och höftartros - Rörelseorganen: Ländryggssmärta hos vuxna - Smärta: Långvarig benign smärta På landstingets intranät finns FAS UT3 tillgänglig. Sök FAS UT3. * Utbytbart på apotek 97 Smärta Icke cancerrelaterad smärta hos barn Nociceptiv smärta paracetamol ibuprofen > 6 månaders ålder Paracetamol * Brufen (oral suspension) Ipren (suppositorium) Procedursmärta EMLA - kan ges på läkarordination till barn < 1 månads ålder. Läs mer Barn Sockerlösning mot smärta vid injektioner och provtagning på spädbarn, www.sbu.se Nationella riktlinjer för prevention och behandling av smärta i nyföddhetsperioden, www.svenskbarnsmartforening.se 98 Smärta Cancerrelaterad smärta Nociceptiv smärta naproxen ibuprofen betametason paracetamol 500 mg, 1 g Starka opioider morfin Neuropatisk smärta amitriptylin gabapentin Naproxen * Ibuprofen * Betapred Paracetamol * 75+ Morfin Dolcontin (depottabl) 75+ 75+ 75+ Amitriptylin * Gabapentin Cancerrelaterad smärta: behandling utifrån smärtmekanism WHO:s smärttrappa har tjänat ut. Numera baseras behandlingen vid cancerrelaterad smärta på den underliggande smärtmekanismen. Starka opioider har dock fortfarande en central plats i behandlingen av nociceptiv smärta, men ofta behövs också någon icke opioid för en lyckad smärtbehandling. Svaga opioider har däremot inte någon meningsfull funktion vid cancerrelaterad smärta. Läs mer Konvertering mellan peroralt och parenteralt morfin och mellan olika opioider samt behandlingsrekommendationer för cancerrelaterad smärta, se Terapiråd smärta, www.lvn.se/lk. * Utbytbart på apotek 99 Urologi Benign prostatahyperplasi Alfa-adrenoreceptorantagonister alfuzosin 5-alfa-reduktashämmare finasterid Alfuzosin * Finasterid * Benign prostatahyperplasi Lindriga besvär Expektans i första hand Måttliga besvär Expektans/läkemedel/kirurgi Svåra besvär Kirurgi är förstahandsval, läkemedel kan prövas initialt. Läkemedelsbehandling vid prostatahyperplasi med avflödeshinder Förstahandsmedel vid alla grader av förstoring med avflödeshinder är alfa-adrenerga blockare. Utvärdera effekt efter 4 veckor. Alternativ eller tillägg vid palpatoriskt klart förstorad prostata är 5-alfa-reduktashämmare. Utvärdera effekt efter 6 månader. Vid akut urinretention kan alfuzosin sättas in under en 30 dagars period för att öka chansen till framgångsrik kateterdragning. Prostatit Akut febril prostatit behandlas med antibiotika i 3-4 veckor, eventuellt med tilllägg av antiflogistika. Vid recidiverande prostatit där bakteriellt inslag verifierats kan antibiotika övervägas enligt odlingssvar under 3-4 veckor. Flertal fall av recidiverande perineala smärtor har dock sannolikt ej infektiös genes. Så kallad prostatodyni behandlas bäst med lugnande information och eventuellt antiflogistika eller alfablockare. Antiflogistika: ibuprofen eller naproxen. Äldre, beakta vid benign prostatahyperplasi Risk för blodtrycksfall vid behandling med alfuzosin. Antikolinerga läkemedel kan förvärra de obstruktiva symtomen hos patienter med prostatahyperplasi. * Utbytbart på apotek 100 Urologi Erektil dysfunktion sildenafil alprostadil Sildenafil**, EF Caverject Dual (inj) Bondil (uretrastift) ** Generiska alt. för sildenafil finns, ej utbytbara på apotek, ej läkemedelsförmån Aktuell prisinformation, ”Aktuella priser erektil dysfunktion”, för olika medel i tablettform finns på: www.lvn.se/lk, Rekommendationer & läkemedelsval. Erektil dysfunktion Utred/behandla eventuellt underliggande sjukdom och beakta eventuell läkemedelsbiverkan. De perorala preparaten får ej kombineras med nitrater t.ex. Nitroglycerin recip, Suscard, Nitrolingual, Glytrin. Behandlingen är olämplig vid svår hjärtsvikt, instabil angina, lågt blodtryck, nyligen genomgången hjärtinfarkt eller stroke, grav leversjukdom samt retinitis pigmentosa. Urininkontinens Antikolinergika tolterodinTolterodin (depottabl) * 75+ Effekt och biverkningar av behandling bör utvärderas efter 1-3 månader. Urininkontinens Ansträngningsinkontinens Bäckenbottenträning är förstahandsbehandling i 3–6 månader, gärna med stöttning/uppföljning av sjukgymnast. Operation. Trängningsinkontinens Blåsträning är förstahandsbehandling. Hålla emot trängningar, successivt ökande miktionsintervall. Antikolinerga läkemedel kan övervägas under en 6 månaders period för att underlätta blåsträningen. Hos barn och äldre med sen trängningskänsla behövs schemalagda toalettvanor/fasta tider, börja med korta intervall. Andrahandsbehandling är antikolinergika och/eller lokal vaginal östrogenbehandling som också har dokumenterad effekt på trängningar och dysuri. Observera möjligheten av överflödesinkontinens, speciellt hos män. Medel vid urinvägsinfektioner och KAD-byte - se kapitel Infektioner. Läs mer Bäckenbottenträningsprogram: www.nikola.nu/patient-anhorig/ backenbottentraning * Utbytbart på apotek 101 Urologi Medel vid uretärsmärtor diklofenak naproxen Voltaren (inj) Pronaxen (supp) Nokturn polyuri desmopressinMinirin (frystorkad tabl) Nokturn polyuri 75+ 75+ 75+ Mer än en tredjedel av totala urinmängden produceras nattetid. Är vätskeintaget på kvällen för stort? Kan eventuell medicinering med diuretika reduceras eller utsättas? Antikolinergika kan prövas. Vid nocturn polyuri, konstaterad med urinmätning, kan desmopressin i tablettform prövas. En till två tabletter à 120 μg kan ges till natten. Undvik vätskeintag 8 timmar efter intaget. Försiktighet vid behandling av äldre (> 65 år) och hjärtsjuka patienter. Om dessa patienter ändå behandlas bör natrium i plasma kontrolleras 3 dagar efter insatt behandling och vid dosändring. Läs mer Behandlingslinje Nattväta hos barn. 102 Vaccination Det svenska barnvaccinationsprogrammet Allmän del - rekommenderas till alla barn Barn födda från 2002 Barnhälsovård 3 mån Infanrix-Hexa, Synflorix 5 mån Infanrix-Hexa, Synflorix 12 mån Infanrix-Hexa, Synflorix 18 mån Priorix 5-6 år Tetravac Skolhälsovård 6-8 år Priorix 12 år HPV-vaccin x 2 * 14-16 år Boostrix (Difteri, Tetanus, Pertussis) * HPV ges i två doser t.o.m. 13 år, tre doser > 13 år Riktad del - rekommenderas till barn med ökad risk BCG Ges i allmänhet vid 6 månaders ålder, se landstingsintern rutin kring asylhälsovård. Tuberkulos BCG-vaccin ges vanligen med en dos vid 6 månaders ålder till barn med ökad risk för tuberkulossmitta, se särskilda PM. Det kan ges tidigare om barnet skall vistas i miljö med pågående smittspridning. Hepatit B Enligt det svenska vaccinationsprogrammet ges vaccin till barn med ökad risk för hepatit B. I Västernorrland erbjuds sedan 2012 barn födda fr.o.m. 2012-02-01 gratis vaccination mot hepatit B. Nyfödda till mödrar med hepatit B vaccineras enligt särskild rutin. Asylsökande, kvotflyktingar och anhöriginvandrare Nyanlända barn ska erbjudas kompletterande vaccinationer motsvarande det svenska barnvaccinationsprogrammet, se landstingsintern rutin kring asylhälsovård. 103 Vaccination Profylax mot stelkramp vid sårskador Adekvat sårbehandling är av stor vikt för att undvika stelkramp. Även smärre sårskador kan medföra risk för stelkramp! Det enda säkra sättet att skydda sig är att vara vaccinerad enligt det rekommenderade vaccinationsschemat. Vid sårskada är handläggningen avhängig patientens vaccinationsstatus. Enligt Socialstyrelsens rekommendationer gäller följande: Den skadade är tidigare ovaccinerad Om en person som är ovaccinerad mot stelkramp och difteri drabbas av en skada, där risk för stelkramp bedöms föreligga, ges en intramuskulär injektion av humant immunglobulin mot stelkramp (1 ampull = 250 IE). Detta ger ett omedelbart skydd som varar i 3-4 veckor. Samtidigt påbörjas grundimmunisering mot stelkramp och difteri med fulldosvacciner. Vaccin och immunglobulin mot tetanus ges samtidigt men i olika kroppsdelar. Efter minst en månad ges en andra vaccindos och efter ca ett år en tredje dos. Därefter föreligger skydd i minst tio år, varefter en påfyllnadsdos med reducerad antigenhalt bör ges. Den skadade har tidigare fått en injektion stelkrampsvaccin Vid skadetillfället ges fulldosvaccin mot stelkramp och difteri, och patienten uppmanas att beställa tid för en tredje injektion efter ca ett år. Immunglobulin ges endast om minst ett dygn förflutit från skadetillfället, skadan är kraftigt förorenad eller läkare bedömer att det föreligger en misstänkt förorening som inte kan excideras. Den skadade har tidigare fått två injektioner stelkrampsvaccin Om mer än sex månader har förflutit efter senaste dosen ges en tredje dos. Patienten är sedan skyddad mot stelkramp och difteri i minst tio år, varefter en påfyllnadsdos med reducerad antigenhalt bör ges. Om mindre än sex månader har förflutit efter dos 2 ges normalt inget vaccin vid skadetillfället utan dos 3 ges först sedan minst sex månader har förflutit. Den skadade har tidigare fått tre injektioner stelkrampsvaccin Om tio år eller mer har förflutit från tredje injektionen ges en påfyllnadsdos av difteri- och stelkrampsvaccin med reducerad antigenhalt. Om kortare tid förflutit ges normalt inget vaccin. 104 Vaccination Den skadade har tidigare fått fyra eller fler injektioner stelkrampsvaccin En påfyllnadsdos med reducerad antigenhalt ges om 20 år eller mer har förflutit sedan den senaste injektionen. Den skadades vaccinationsstatus är okänt Vid misstanke om att den skadade kan vara ovaccinerad, och där läkare bedömer att det finns risk för stelkramp, ges immunglobulin samt fulldos-vaccin efter provtagning för bestämning av antikroppsnivå mot stelkramp. Vidare handläggning bestäms utifrån detta svar. Vid oklarheter, konsultera infektionsspecialist. Om vacciner och immunglobulin Fulldosvacciner mot stelkramp och difteri samt immunglobulin mot stelkramp tillhandahålls på nationell licens och kan beställas från SBL Vaccin Distribution. Vacciner för påfyllnadsdoser innehåller reducerad antigenhalt av tetanustoxoid och difteritoxoid. Upphandlat preparat är Boostrix (som även innehåller pertussisantigen). 105 Vaccination Upphandlade vacciner 2011-2015 Ny upphandling kommer att gälla från våren 2015. Uppdaterad lista se t.ex. Rekommendationer & läkemedelsval, www.lvn.se/lk Favoriter på alla upphandlade vacciner finns i SYSteam Cross, skriv §vac + tab. Vaccinerna skall beställas direkt från angivna distributörer för att upphandlat pris ska erhållas. Vacciner från Crucell Sweden AB (Distributör: SBL Vaccin Distribution): J07AH Meningokock Menveo J07AP01 Tyfoid Vivotif J07BA01 TBE-vaccin Encepur vuxen Encepur barn J07BA02 Japansk encefalit Ixiaro Vacciner från Sanofi Pasteur MSD (Distributör: SBL Vaccin Distribution) J07AL01 Pneumokocker, vuxna Pneumovax J07BC01 Hepatit B HB-Vaxpro 10 µg (vux) HB-Vaxpro 5 µg (barn) Vid pågående vaccinering mot Hepatit B är Engerix utbytbar mot HB-Vaxpro J07BG01 Rabies Rabies- Imovax J07BH02 Rotavirus Rota Teq, oral lösning J07BL01 Gula febern Stamaril J07CA02 För grundvacc. + Boostervaccin < 12 år Tetravac Vacciner från GlaxoSmithKline-GSK (Distributör: GlaxoSmithKline) J07AJ52 Boostervaccin > 12 år Boostrix J07AL02 Pneumokockvacc konjugerat Synflorix J07BC02 Hepatit A Havrix vuxen Havrix barn Vid pågående vaccinering mot Hepatit A är Epaxal utbytbar mot Havrix. J07BC20 Hepatit A+B Twinrix vuxen Twinrix barn J07BD52 Mässl, påssjuka, röda hund Priorix J07BH01 Rotavirus Rotarix J07BK01 Vattkoppor Varilrix J07CA02 BVC 3, 5, 12 mån Infanrix-polio + Hib J07CA02 Boostervaccin > 12 år Boostrix-polio J07CA09 BVC-bas 3, 5, 12 mån, riskgr. Infanrix-Hexa 106 Äldre och läkemedel Att tänka på: • • • • • Förutsätt att den äldre patienten är känsligare för läkemedel Utgå ifrån att njurfunktionen är nedsatt – beräkna njurfunktionen Välj läkemedel och dosering efter bedömning av patientens helhetsbild – starta med låga doser och öka långsamt Omvärdera äldres läkemedelsbehandling ofta och regelbundet Bedöm alltid interaktionsrisken Ökad känslighet för läkemedel och kroppsliga förändringar Biologisk ålder, sjuklighet, kognition och läkemedel är fyra viktiga faktorer som framför allt påverkar en äldre människas mående. Med stigande ålder och tillkomst av flera sjukdomar minskar kroppens organkapacitet såväl som reservkapacitet. Detta gör att det ibland blir svårt att avgöra om symtom orsakas av sjukdom, åldrande eller läkemedelsbiverkning. Hjärnan hos äldre patienter har ofta en högre känslighet för vissa läkemedel, särskilt antikolinergika, neuroleptika och opioider t.ex. tramadol. Blodtrycksregleringen är förändrad i och med en sämre baroreflex och blodtrycket bör om möjligt mätas både i sittande och i stående ställning. Andelen kroppsfett ökar, vilket får till följd att fettlösliga läkemedel finns kvar längre tid i kroppen och därmed kan psykofarmaka som sömnmedel och lugnande medel få förlängd verkan. Förändringar som dessa kan ge upphov till oönskade effekter av läkemedel redan vid måttliga doser. Starta alltid med låga doser och titrera försiktigt upp till effektiv dosering. Överväg dosminskning med stigande ålder. Undvik att behandla biverkningar med ytterligare läkemedel. Njurfunktion Vid 80 års ålder återstår cirka hälften av njurens maximala filtrationsförmåga. Eventuell sjukdom som diabetes eller hypertoni kan bidra till ytterligare njurfunktionsnedsättning. Nedsatt njurfunktion leder till långsammare utsöndring och risk för ackumulering av läkemedel. Förlängd verkningstid och/eller förstärkt effekt av läkemedel som utsöndras via njurarna medför risk för biverkningar. Polyfarmaci ökar denna risk. Serumkreatinin ensamt är inte ett tillförlitligt eller tillräckligt mått på njurfunktion hos äldre. Även om beräknat kreatininclearance (e-GFR) inte är en exakt metod för bestämning av filtrationen kan det vara till god hjälp för att få en uppfattning om njurfunktionen, särskilt om man följer patienten över tid. Använd kalkylator på: www.icd.nu/krea Läs mer Terapiråd och terapikort - Äldre och läkemedel, www.lvn.se/lk Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, www.socialstyrelsen.se 107 Ögon Konjunktivit Antibiotika fusidinsyra kloramfenikol Fucithalmic Chloromycetin Konjunktivit är oftast orsakad av virus, och förekommer samtidigt med övriga förkylningssymtom. Ofta förekommer sekret/varkladdar, rodnad, sveda och tårflöde. Tvättning med ljummet vatten och avvakta spontan regress. Konjunktivit läker ofta efter 3-7 dagar utan antibiotika. Vid långvariga besvär, kraftig rodnad och gulgöna varkladdar kan sekundär bakterieinfektion misstänkas och antibiotikasalva/droppar övervägas. Främmande kropp i ögat Avlägsnas i lokal anestei/ögondroppar. I efterförloppet rekommenderas antibiotika, gärna salva, 2-3 gånger dagligen i 5-7 dagar. Den smörjande komponenten bidrar till ökad komfort och bättre läkning. Ögonlockseksem/blefarit Antiinflammatoriska medel vid ögonlockseksem hydrokortison hydrokortison + oxitetracyklin + Polymyxin B paraffin + vaselin Ficortril (ögonsalva) Terracortril-Polymyxin B Oculentum Simplex Ögonlockseksem Diagnos Ögonlockseksem kan vara akuta t.ex. till följd av överkänslighet mot kosmetika, med kraftig klåda som dominerande symtom. Eksem av mer kronisk karaktär kan bero på inflammation/infektion i hårsäckarna på ögonlockskanterna, s.k. blefarit. Detta kan ge rodnad, sekret och fjäll i ögonlockskanterna, samt sveda, skav och torra ögon. Behandling Det krävs långvarig behandling med rengöring av ögonlockskanterna (t.ex med 1-2 dr. Aco barnshampo i lite ljummet vatten) morgon och kväll med tops el. bomullstuss, samt mjukgörande salva. Antibiotikasalva ev. kombinerad med steroidsalva kan vid uttalade besvär smörjas på ögonlockskanterna i perioder om ett par veckor. Vid blefarit i samband med rosacea kan p.o. tetracyklin förbättra tillståndet. 108 Ögon Tårsubstitut vid torra ögon Tårsubstitut povidon Oculac (endos eller flaska) hypromellosArtelac (endos eller flaska) Hyprosan (flaska utan konserveringsmedel) karmellosnatriumCelluvisc (endos) polyakrylsyraViscotears (endos eller tub) karbomer Oftagel (endos eller flaska) paraffin + vaselin Oculentum Simplex (receptfavorit finns) Oculentum simplex är bra till natten Tårsubstitut Diagnos Torra ögon är vanligt förekommande, med besvär av sveda, torrhetskänsla, irritation och ibland tårflöde som följd. Vanlig orsak till torra ögon är försämrad tårfilm, p.g.a. torr luft och ökad ventilation, långvarigt stirrande (datorarbete, bilkörning) med lägre blinkfrekvens, samt blefarit med sekundärt försämrad tårfilm. Ögongnuggning ger också sämre tårfilm. Sjögrens syndrom ger nedsatt tårproduktion, kan mätas med Schirmertest. Försämrad tårfilm är särskilt vanligt vid hög ålder. Behandling Många fuktande ögondroppar är receptfria. Patient med måttliga besvär kan själv prova vilka droppar som tolereras bäst. Om intensiva besvär rekommenderas en tjockare ögondroppe, som ligger kvar i ögat något längre tid (kan ge dimsyn). Vid lättare besvär rekommenderas tunnare droppar med mer frekvent droppning. Endospipetter utan konserveringsmedel föredras vid mycket torra ögon eller om patienten är kontaktlinsbärare. Kortisonögondroppar Behandling med kortisonögondroppar rekommenderas inte i primärvården utan föregående kontakt med ögonläkare. 109 Öron Näsa Hals Extern otit Extern otit, hörselgången För att få optimal effekt av insatt behandling är det viktigt att hörselgången rensuges noggrant innan lokalbehandlingen. hydrokortison + oxitetracyklin + polymyxin B betametason Terracortril-Polymyxin B Diproderm Vid misstanke om mer renodlad svampinfektion flumetason + kliokinol Locacorten-Vioform Öron med rinnande p-rör hydrokortison + oxitetracyklin + polymyxin B Terracortril-Polymyxin B Vid större besvär eller terapisvikt amoxicillin Amoxicillin * Alternativ till Terracortril-Polymyxin B vid extern otit: Torr och fnasig hörselgång: Vaxol vid behov Blött fuktande eksem, i regel akut exacerb: Diproderm 1-2 dagar Kronisk fuktande, ev. med viss purulens: Ättiksyra APL örondr. 2% i perioder Vid kraftig svullnad, ofta med smärta: Gärna odla och börja med Diproderm 1-3 dagar, ev. på tamponad Akut extern otit med purulens, (t.ex. efter bad): Ta odling. Ge Diproderm initialt Behandling utifrån odlingssvar Vid påvisad pseudomonas: Ättiksyra APL örondr. 2 %, om terapisvikt överväg remiss till ÖNH-mott. Sekretorisk otit (otosalpingit, enbart vätska i mellanörat) Vid ej social hörselnedsättning: Otovent, för tryckutjämning. Otovent säljs utan recept via apotek. Vid social hörselnedsättning, långdraget förlopp, tre månader – Remiss till öronklinik. Kronisk otit Remiss till öronklinik. Under väntetiden kan Terracortril-Polymyxin B örondroppar ges. Otinova, Ättiksyra 2 % (APL) eller Alsolsprit kan användas vid lindrigare infektioner. Kontakta gärna öronspecialist för konsultation. * Utbytbart på apotek 110 Öron Näsa Hals Avsvällande medel, nässpray Vasomotorisk rinit budesonid mometason Rinosinuit mometason Rinorré ipratropiumbromid Näspolyper budesonid mometason Desonix * Nasonex Nasonex Atrovent Nasal Desonix * Nasonex Näspolyper Vid terapisvikt av nasal steroidspray kan Flutide Nasal 1 mg/ml näsdroppar (engångspipetter) användas. Nasala glukokortikoider Full effekt uppnås först efter en tids behandling. Vid näspolypos och vasomotorisk rinit bör behandling pågå kontinuerligt i 4 veckor innan utvärdering sker. Näsoljor Nozoil, vitt vaselin, rapsolja, olivolja etc. kan prövas som smörjande i näsan. Läs mer Produktmonografi för Ättiksyra APL örondr. 2 %, www.apl.se * Utbytbart på apotek 111 Akutläkemedelsförråd inom kommunal hälso- och sjukvård Akutläkemedelsförråd i kommunal hälso- och sjukvård. Rekommenderad baslista för akutförråd i kommunala boenden. ATC kod R03AC02 N02BE01 N02BE01 J01CA04 H02AB01 H02AB01 R06AE07 J01AA02 A06AB02 C01CA24 J01EB01 J01XE01 C02CA01 C02CA01 H04AA01 B05BA03 B05BA03 N05AD01 N05AD01 J01CF05 R03AC02 A07DA03 V07AB C01DA02 R06AE05 M01AE02 A06AG11 A03AB02 J01CA08 V07AB J01CE02 J01MA02 J05AB11 R06AX27 C05AA01 N05CM02 R05DA20 NO5CD08 N02AA01 N02AA01 N02AA01 N05BA04 N05BA01 N05CF01 Namn Läkemedelsform Styrka AIROMIR ges via spacer Inhal.spray 0,1 mg/dos ALVEDON Supp 500 mg ALVEDON Tablett 500 mg AMOXICILLIN (AMIMOX) Tablett 500 mg BETAPRED Tablett 0,5 mg BETAPRED Injektionsvätska 4 mg/ml CETIRIZIN Tablett 10 mg DOXYFERM Tablett 100 mg DULCOLAX Supp 10 mg EMERADE* Endosspruta 500 ug/ml EUSAPRIM FORTE Tablett 160 mg/800 mg FURADANTIN Tablett 50 mg FURIX Injektionsvätska 10 mg/ml FURIX Tablett 40 mg GLUCAGON Endosspruta 1 mg GLUKOS Injektionsvätska 300 mg/ml GLUKOS Infvätska buffrad 50 mg/ml HALDOL Injektionsvätska 5 mg/ml HALDOL Oral lösning 2 mg/ml HERACILLIN (Flucloxacillin) Tablett 500 mg HUMALOG Kwickpen Förfylld penna 100E/ml LOPERAMID Kapsel 2 mg MEDICINSK OXYGEN Flaska Beställs från leverantör NATRIUMKLORID Injektionsvätska 9 mg/ml NITROLINGUAL Sublingualspray 0,4 mg/dos POSTAFEN Tablett 25 mg PRONAXEN Supp 500 mg RESULAX Rektallösning ROBINUL Injektionsvätska 0,2 mg/ml SELEXID Tablett 200 mg STERILT VATTEN Injektionsvätska TIKACILLIN (Kåvepenin) Tablett 500 mg TRIMETOPRIM Tablett 300 mg VALACICLOVIR (Valtrex) Tablett 500 mg XYLOCAIN Gel 2 % XYLOPROCT Supp SÄRSKILDA LÄKEMEDEL HEMINEVRIN Kapsel 300 mg LEPHETON Oral lösning MIDAZOLAM (Dormicum) Injektionsvätska 5 mg/ml MORFINHYDROKLORID Supp 5 mg MORFIN Injektionsvätska 10 mg/ml MORFIN Tablett 10 mg OXASCAND Tablett 5 mg STESOLID Klysma 5 mg ZOPIKLON (Imovane) Tablett 5 mg Förpackning 200 d + VORTEX 10 st. 100 st. 28 st. 30 st. 5x1 ml 10 st. 10 st. 6 st. 2 st. 20 st. 15 st. 5x2 ml 100 st. 1 st. 20x10 ml 10x1000 ml 5x1 ml 100 ml 30 st. 5x3 ml 16 st. 20x10 ml 200 doser 10 st. 50 st. 4x8,5 g 10x1 ml 40 st. 20x10 ml 20 st. 7 st. 10 st. 10x30 g 10 st. 25 st. 250 ml 10x1 ml 10 st. 10x1 ml 25 st. 25 st. 5x2,5 ml 30 st. * Emerade adrenalinpenna har bättre hållbarhet än de andra pennor som finns på marknaden (Epipen, Jext), därför rekommenderas den i första hand. 112 Läkemedelsförråd i Primärvårdsjourer Läkemedelsförråd i Primärvårdsjourer Rekommenderad baslista Jourdoser utlämnas för användning tills närmaste apotek öppnar. ATC-kod H02AB01 J01AA02 J01CA04 J01CA04 J01CA11 J01CE02 J01CE02 J01CE02 J01CE02 J01CE02 J01CF05 J01CF05 J01DB05 J01EA01 J01EE01 J01EE01 J01FA01 J01FA01 J01FF01 J01MA02 J01XE01 J05AB01 M01AE02 M01AE02 N02AA59 N02AA01 N02BE01 N02BE01 N02BE01 N02BE01 N05BA04 N05CF01 R03CC03 R05DA20 R06AE07 R06AX27 S01AA13 S03CA04 Namn Läkemedelsform Styrka Betapred tablett 0,5 mg Doxyferm tablett 100 mg Amimox dosgranulat 125 mg Amoxicillin tablett 500 mg burk Selexid tablett 200 mg Kåvepenin dosgranulat 250 mg Kåvepenin tablett 125 mg Kåvepenin tablett 500 mg Kåvepenin tablett 800 mg Kåvepenin tablett 1 g Heracillin tablett 125 mg Heracillin tablett 1 g Cefamox löslig tablett 1 g Trimetoprim tablett 160 mg Eusaprim oral suspension 8mg/ml+40mg/ml Eusaprim forte tablett 160mg/800mg Ery-Max dosgranulat 200 mg Ery-Max enterokapsel 250 mg Dalacin kapsel 300 mg Ciprofloxacin tablett 250 mg Furadantin tablett 50 mg Valaciklovir tablett 500 mg Naproxen tablett 500 mg Pronaxen supp 500 mg Citodon tablett 500/30 mg Morfin tablett 10 mg Panodil oral lösning 24 mg/ml Panodil supp 60 mg Panodil supp 250 mg Panodil supp 500 mg Oxascand tablett 10 mg Zopiklon tablett 7,5 mg Bricanyl oral lösning 0,3 mg/ml Lepheton mixtur Cetirizin tablett 10 mg Aerius oral lösning 0,5 mg/ml Fucithalmic ögonsalva 1% Terracortril PB ögon/öronsalva 3,5 g Vätskeersättning för barn Läkemedelspåsar Beställs från One Med Dosskedar/Sprutor 113 Förpackning 30 st. 20x1 st. 20 st. 28 st./98x1st 40 st. 30 st. 40 st. 98x1 st. 98x1 st. 98x1 st. 30 st. 30 st. 10 st. 50x1 st. 100 ml 20 st. 20 st. 50x1 st. 40 st. 20 st. 25 st. 30 st. 50 st. 50 st. 50 st 25 st. 100 ml 10 st. 10 st. 50 st. 50x1 st. 30 st 100 ml 250 ml 30 st. 120 ml 12x0,2 g 1 tub Läkemedelsförråd på hälso-/vårdcentraler Läkemedelsförråd i Primärvården Rekommenderad baslista för vårdcentraler med dagverksamhet Det förutsätts att rekommenderade akutaskar finns på vårdcentralen. ATC kod Namn Läkemedelsform Styrka Förpackning A06AG10 Klyx Rektallösning 1mg/ml+250mg/ml 120 ml A06AG11 Resulax Rektallösning 4x8,5g A11CB D-Vitamin olja Droppar 25 ml A11CB D-Vitamin Vatten Droppar 25 ml B05BA03 Glukos Injektionsvätska 300 mg/ml 20x10 ml B05BB01 Ringer-Acetat Infusion 10x1000 ml B05BB01 Natriumklorid Infusion 9 mg/ml 50x100 ml B05BB01 Natriumklorid Infusion 9 mg/ml 30x250 ml C01CA24 Emerade * Inj. Förfylld spruta 150 mikrog/dos 2 st C01CA24 Emerade * Inj. Förfylld spruta 500 mikrog/dos 2 st C01DA02 Nitrolingual Sublingualspray 0,4 mg/dos 200 doser C03CA01 Furix Injektion 10 mg/ml 5x2 ml D02ABÖÖ ACO Zinkpasta 30 ml D02AE01 Canoderm Kräm 5% 100 g D07AA02 Hydrocortison Kräm 1% 20 g D08AC02 Klorhexidinsprit Kutan lösning 5 mg/ml 250 ml D08AC02 Klorhexidin Kutan lösning 0,5 mg/ml 250 ml H02AB01 Betapred Tablett 0,5 mg 100 st. burk H02AB04 Depo-Medrol Injektion 40 mg/ml 10x1 ml H02AB04 Depo-Medrol cum Lidocain Injektion 40 mg/ml, 10mg/ml 10x1 ml H02AB08 Lederspan Injektion 20 mg/ml 12x1 ml H04AA01 Glucagon Förfylld spruta 1 mg 1 st. M01AB05 Voltaren Injektion 25 mg/ml 5x3 ml M01AE02 Pronaxen Supp. 500 mg 50 st. M01AE02 Naproxen Tablett 250 mg 30 st. N01BB02 Xylocain Gel 2% 10x30 g N01BB02 Xylocain Injektion 10 mg/ml 5x20 ml N01BB02 Xylocain Kutan lösning 10 mg/dos 50 ml N01BB03 Emla Kräm 25 mg/g+25mg/g 5 gx5 N01BB52 Xylocain adrenalin Injektion 10 mg/ml+5mikrog./ml 5x20 ml N02AA01 Morfin Meda Injektion 10 mg/ml 10x1 ml N02BA01 Magnecyl brus Brustablett 500 mg 1x20 st N02BE01 Alvedon Tablett 500 mg 100 st. R03AC02 Ventoline Diskus 0,2 mg/dos 1x60 doser R03AC02 Ventoline Lösning för nebul. 2 mg/ml 60x2,5 ml R03AC02 Airomir (ges via spacer) Inhal.spray 0,1 mg/dos 200 doser R03AC03 Buventol Easyhaler Inhal.pulver 200 ug/dos 200 doser R03AK04 Sapimol(Combivent) Lösning för neb. 0,5 mg/2,5mg 60x2,5 ml R06AA04 Cetirizin Tablett 10 mg 100 st R06AX27 Aerius Oral lösning. 0,5 mg/ml 120 ml S01AA13 Fucithalmic Ögonsalva 1% 12x0,2g S01FA06 Tropikamid Chauvin Ögondroppar 0,50% 20x0,5 ml S01HA03 Tetracain Chauvin Ögondroppar 1% 20x0,5 ml S01HA06 Cincain Ögonsalva 0,50% 1g S01JA01 Fluoresceinnatrium Chauvin Ögondroppar 2% 20x0,5 ml S01JA51 Lidokain-Fluorescein Chauvin Ögondroppar 4%+0,25% 20x0,5 ml S03CA04 Terracortril PB Ögon/örondroppar 5 ml V07ABÖÖ Natriumklorid Injektionsvätska 9 mg/ml 20x10 ml V07ABÖÖ Sterilt vatten Spädningsvätska 20x10 ml VD03ÖÖÖ Alsollösning Lösning 10 mg/ml 250 ml VD03ÖÖÖ Alsolsprit Lösning 10 mg/ml 250 ml X80AB00 Natriumklorid Spolvätska 9 mg/ml 250 ml X80AB00 Natriumklorid Microspol 9 mg/ml 20x30 ml Y80LD00 Glidslem Gel 250 ml Y80NA00 Medicinsk bensin 100 ml Silvernitrat Applikator 100 st Silvernitrat beställes från Instrumenta, tel: 031-336 51 00 * Emerade adrenalinpenna har bättre hållbarhet än de andra pennor som finns på marknaden (Epipen, Jext), därför rekommenderas den i första hand. 114 Akutaskar APL Läkemedelsmoduler akutläkemedel För att förenkla hanteringen av akutväskor finns akutaskar, så kallade läkemedelsmoduler. Akutaskar som innehåller ljuskänsliga läkemedel kommer på etiketten att vara märkta: Innehåller ljuskänsliga läkemedel. Hållbarheten garanteras inte efter brytning. Följande rekommendation är en basrekommendation. Lokalt kan valfria tillägg göras efter behov. Lämpligt är att beställa extra adrenalinpennor (Emerade, Jext eller Epipen) att ha som tillägg i reserv. I ask 3 och 6 ingår inte pennor. Varje enhet ansvarar för att uppdaterat PM för handläggning av akut situation finns. Bör förvaras i anslutning till asken. Rekommendation för beställning till akutväskor (Vårdcentral, läkarmottagning) Läkemedelsbox för akutväska APL (vnr 33 21 89) Adrenalinpennor (Emerade1) + cetirizin + betapred, alternativt Akutask Anafylaxi - öppenvården APL (vnr 33 21 63) Rekommendation till BVC, skolhälsovård och tandvård Adrenalinpennor (Emerade1) + cetirizin + betapred, alternativt Akutask Anafylaxi - öppenvården APL (vnr 33 21 63) Rekommendation till akuta läkemedelsförråd på kommunala boenden Adrenalinpennor (Emerade1) + cetirizin + betapred 1. Akutask Hjärt- lungräddning APL (vnr 33 21 30) Adrenalin APL injektionsvätska 0,1 mg/ml - 10x10 ml Atropin Mylan injektionsvätska 0,5 mg/ml - 1x20 ml Cordarone injektionsvätska 50 mg/ml - 3x3 ml Glucos. B. Braun infusionsvätska 50 mg/ml Ecoflac Plus - 1x100 ml Tribonat infusionsvätska - 1x100 ml 2. Akutask Hjärtsvikt - Lungödem APL (vnr 33 21 48) Furix injektionsvätska 10 mg/ml - 2x4 ml Glytrin sublingualspray 0,4 mg/dos - 1x200 doser Morfin Meda injektionsvätska 10 mg/ml - 1x1 ml Natriumklorid Fresenius Kabi injektionsvätska 9 mg/ml - 2x10 ml 1.Eller jämförbart adrenalinpreparat (Jext 300 µg eller Epipen 300 µg). 115 Akutaskar APL 3. Akutask Anafylaxi - slutenvården APL (vnr 33 21 55) Adrenalin APL injektionsvätska 0,1 mg/ml - 2x10 ml Adrenalin Mylan injektionsvätska 1 mg/ml - 2x1 ml Aerius munsönderfallande tablett 2,5 mg - 1x1 st Aerius munsönderfallande tablett 5 mg - 2x1 st Betapred injektionsvätska 4 mg/ml - 2x1 ml Betapred tablett 0,5 mg - 1x30 st Tavegyl injektionsvätska 1 mg/ml - 1x2 ml Tribonat infusionsvätska - 1x100 ml Ventoline Evohaler inhalationsspray 0,1 mg/dos - 1 x 200 doser 4. Akutask Anafylaxi - öppenvården APL (vnr 33 21 63) EpiPen (ersätter Anapen) injektionsvätska, förfylld injektionspenna 300 µg/dos 1x1 st EpiPen jr (ersätter Anapen Junior) inj.vätska, förfylld inj.penna 150 µg/dos 1x1 st Aerius munsönderfallande tablett 2,5 mg - 1x1 st Aerius munsönderfallande tablett 5 mg - 2x1 st Betapred ablett 0,5 mg - 1x30 st Ventoline Evohaler inhalationsspray 0,1 mg/dos - 1 x 200 doser 5. Akutask Hypoglykemi – Insulinkoma APL (vnr 33 21 71) Glucagon injektionsvätska, förfylld spruta - 2x1 ml Glukos Fresenius Kabi injektionsvätska 300 mg/ml - 10 x10 ml 6. Läkemedelsbox för akutväska APL (vnr 33 21 89) Adrenalin APL injektionsvätska 0,1 mg/ml - 10x10 ml Adrenalin Mylan injektionsvätska 1 mg/ml - 3x1 ml Aerius munsönderfallande tablett 2,5 mg - 1x1 st Aerius munsönderfallande tablett 5 mg - 2x1 st Atropin Mylan injektionsvätska 0,5 mg/ml - 1x20 ml Betapred injektionsvätska 4 mg/ml - 2x1 ml Cordarone injektionsvätska 50 mg/ml - 3x3 ml Furix injektionsvätska 10 mg/ml - 2x4 ml Glucos. B. Braun infusionsvätska 50 mg/ml Ecoflac Plus - 1x100 ml Glukos Fresenius Kabi injektionsvätska 300 mg/ml - 3 x10 ml Naloxon Hameln injektionsvätska 0,4 mg/ml - 2x1 ml Stesolid novum injektionsvätska 5 mg/ml - 3x2 ml Stesolid rektallösning 5 mg - 1x2,5 ml Stesolid rektallösning 10 mg - 2x2,5 ml Tribonat infusionsvätska - 1x100 ml 116 Vätske- och nutritionsbehandling UPPSTART AV VÄTSKE- OCH NUTRITIONSBEHANDLING INNELIGGANDE, VUXNA PATIENTER Väg och mät patient vid inläggning Basalbehov Näringsdrycker Sondnäring Vätska Energi Natrium Kalium Kompletta (mjölkiga) väljs före saftliknande. 30 ml/kg/dygn 25-30 kcal/kg/dygn ca 80 mmol/dygn ca 40 mmol/dygn • Enteral nutrition ska väljas före parenteral nutrition när så är möjligt. Upptrappning görs enligt avdelningens rutiner. • Schemat förutsätter att sondnäring med cirka 1 kcal/ml används. • Fibersondnäring väljs i första hand. • Sondnäringen kan ges som bolusdoser eller kontinuerligt. Parenteral nutrition • Använd centrala favoriter i SYSteamCross • Tillsätt alltid Soluvit, Tracel, Vitalipid • Dagligen under behandling: Vikt, Temperatur, Vätskebalans, B-glukos • Om förväntad behandlingstid > 3 dygn: Ta blodprover före behandling och därefter en gång per vecka: S-Alb, S-Na, S-K, S-Fosfat, S-Mg, S-Zn, Leverprover, S-Krea, S-Urea, S-Triglycerider OBS! • Vid känd sväljsvårighet, använd rekommenderad kost. Vid misstanke om sväljsvårigheter krävs utredning. • Ofta krävs en blandning av enteral och parenteral näring för att uppnå optimal näringstillförsel. • Vid ytterligare behov av vätska ges ex. Ringer-Acetat. • Extra elektrolyter ges efter behov. • Vid hyperglykemi ges insulin, minska ej på energitillförseln. SKL’s screening för undernäring A. Har du minskat i vikt? B. Kan du äta som vanligt? C. < 70 år med BMI < 20 = underviktig ≥ 70 år med BMI < 22 = underviktig Välnärd (SKL: ingen riskfaktor) Risk för undernäring (SKL: 1 st riskfaktor) Stor risk för undernäring (SKL: ≥ 2 st riskfaktorer) Nutritionsschemat är att betrakta som en rekommendation, ordinerande läkare har alltid huvudansvaret. För mer information se Socialstyrelsens vägledning: Näring för god vård och omsorg – en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Läkemedelskommitténs exertgrupp nutrition och vätskebehandling, oktober 2012 Kortet beställs via e-post: lakemedelskommitten@lvn.se Idé: Landstinget Gävleborg 117 Vätske- och nutritionsbehandling Välnärd Vid fasta Dag <60 kg 60-80 kg Glucos 5% Na40+K20 2000 ml >80 kg 1 Glucos 5% Na40+K20 1500 ml 2 Glucos 10% Na40+K20 1500 ml Glucos 10% Na40+K20 2000 ml Glucos 10% Na40+K20 2500 ml 3 SmofKabiven P 800 kcal SmofKabiven P 1300 kcal SmofKabiven P 1300 kcal Glucos 5% Na40+K20 2500 ml Vid intag per os A-kost med bröd till maten. Mjölk, juice, saft, läsk eller liknande som måltidsdryck. Mellanmål x 2 → Gå till ”risk för undernäring” om patient ej äter upp Risk för undernäring Vid fasta Dag <60 kg 60-80 kg >80 kg 1 Glucos 5% Na40+K20 1500 ml Glucos 5% Na40+K20 2000 ml Glucos 5% Na40+K20 2500 ml 2 SmofKabiven P 800 kcal SmofKabiven P 1300 kcal SmofKabiven P 1300 kcal 3 SmofKabiven P 1300 kcal SmofKabiven P 1300 kcal SmofKabiven P 1300 kcal Vid intag per os E-kost och efterrätt. Mjölk, juice, saft, läsk eller liknande som måltidsdryck. Mellanmål x 2 + 1 st näringsdryck <60 kg 60-80 kg >80 kg Vid intag av 75 % av maten, komplettera med: Fortsätt med 1 st näringsdryck 1 st extra näringsdryck, dvs totalt 2 st 1 st extra näringsdryck, dvs totalt 2 st Vid intag av 50 % av maten, komplettera med: 1 st extra näringsdryck, dvs totalt 2 st Sondnäring 1000 ml alt. SmofKabiven P 800 kcal Sondnäring 1500 ml alt. SmofKabiven P 1300 kcal Vid intag av 25 % av maten, komplettera med: Sondnäring 1000 ml alt. SmofKabiven Sondnäring 1500 ml alt. SmofP 800 Kabiven P 1300 kcal 118 Sondnäring 2000 ml alt. SmofKabiven P 1300 kcal Vätske- och nutritionsbehandling Stor risk för undernäring Vid fasta Dag <60 kg 60-80 kg >80 kg 1 Glucos 10% Na40+K20 1500 ml Glucos 10% Na40+K20 2000 ml Glucos 10% Na40+K20 2500 ml 2 SmofKabiven P 800 kcal SmofKabiven P 1300 kcal SmofKabiven P 1300 kcal 3 SmofKabiven P 800kcal SmofKabiven P 1300 kcal SmofKabiven P 1300 kcal Vid intag per os E-kost och efterrätt. Mjölk, juice, saft, läsk eller liknande som måltidsdryck. Mellanmål x 2 + 1 st näringsdryck <60 kg 60-80 kg >80 kg Vid intag av 75 % av maten, komplettera med: Fortsätt med 1 st näringsdryck 1 st extra näringsdryck, dvs totalt 2 st 1 st extra näringsdryck, dvs totalt 2 st Vid intag av 50 % av maten, komplettera med: 1 st extra näringsdryck, dvs totalt 2 st Sondnäring 1000 ml alt. SmofKabiven P 800 kcal Sondnäring 1500 ml alt. SmofKabiven P 1300 kcal Vid intag av 25 % av maten, komplettera med: Sondnäring 1000 ml alt. SmofKabiven P 800 Sondnäring 1500 ml alt. SmofKabiven P 1300 kcal 119 Sondnäring 2000 ml alt. SmofKabiven P 1300 kcal ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL December 2014 120 Stesolid Nitrazepam, Mogadon, Apodorm Flunitrazepam, Fluscand Långverkande bensodiazepiner diazepam nitrazepam flunitrazepam NSAID, även COX-2 hämmare diklofenak, naproxen, ibuprofen tolterodin (Detrusitol, Detrusitol SR) oxybutynin (Oxybutynin, Ditropan) darifenacin (Emselex) solifenacin (Vesicare) fesoterodin (Toviaz) levomepromazin (Nozinan) Diklofenak, Voltaren, Naproxen, Pronaxen, Ibumetin klomipramin (Anafranil, Klomipramin) amitriptylin (Saroten) alimemazin (Theralen) hydroxizin (Atarax) prometazin (Lergigan) disopyramid (Durbis) Propavan propiomazin Läkemedel med antikolinerg effekt Preparatexempel Tradolan Substans tramadol Endast som kort kur (1-2 veckor). Ej till hjärtsvikts- och/ eller njursviktspatienter. max dygnsdos (1/2 maxdos) diklofenak 75 mg, ibuprofen 1200 mg, naproxen 500 mg. Risk för kognitiv påverkan, konfusion, urinretention, muntorrhet och obstipation Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet och balansstörninngar. Fallrisk och risk för beroende och utsättningssymtom. Trappas ut. Paradoxal reaktion - ökad ångest. Kommentar Risk för illamående och förvirring hos äldre. Ger utsättningssymtom. Trappas ut. Risk för dagtrötthet, restless legs, stelhet, gångstörningar. Viss antikolinerg effekt. Användningen av dessa läkemedel leder i hög grad till biverkningar. Nyttan av behandlingen skall vägas noga mot riskerna och medicineringen bör fortlöpande omprövas Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger För alla inom vården för att minska ogynnsamma effekter av läkemedel hos äldre. Njurfunktionen försämras normalt vid stigande ålder och särskilt vid sjukdom som minskar njurfunktionen och är i regel halverad vid 80 år. Läkemedel vars utsöndring är beroende av njurfunktionen behöver dosanpassas för att undvika förhöjda koncentrationer av dessa läkemedel och/eller dess metaboliter, med risk för biverkningar. Även om beräknat kreatininclearance (e-GFR) inte är en exakt metod för bestämning av filtrationen kan det vara till god hjälp för att få en uppfattning om njurfunktionen, särskilt om man följer patienten över tid Kalkylator finns på: www.icd.nu/krea. Äldrekort 121 Risperdal > 1,5 mg Zyprexa > 7,5 mg Sobril > 30 mg risperiodon olanzapin oxazepam acetylsalicylsyra citalopram zopiklon Trombyl > 75 mg Citalopram, Cipramil > 20 mg Imovane > 7,5 mg Utvärdera effekt. Utsättningsbesvär, bör trappas ut långsamt. Fallrisk. Risk för hyponatremi. Fallrisk. Kan ge beroende och reboundeffekt. Trappas ut långsamt. Icke farmakologiska åtgärder i första hand. Idé: Läkemedelskommittén i Sörmland; Källa: Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, 2010-06 Haldol > 2 mg haloperidol Preparat som kräver speciell dosering Högre dygnsdoser än de angivna medför betydande risk för biverkningar hos äldre SSRI citalopram, sertralin Benzodiazepinbesläktade sömnmedel zopilklon, zolpidem, zaleplon Furosemid, Lasix retard, Impugan, Furix, Furix retard, Salures, Hyrdoklortiazid, Esidrex, Spironolakton, Inspra Citalopram, Cipramil, Sertralin, Zoloft Imovane, Stilnoct, Sonata Omeprazol, Losec Nexium Digoxin Protonpumpshämmare omeprazol, esomeprazol Digoxin Diuretika furosemid, hydroklortiazid bendroflumetiazid, spironolakton, eplerenon Utvärdera effekten efter 2-3 veckor. Kan dosen minskas? Hög risk för biverkningar t. ex. extrapyramidala symtom, kognitiva störningar, sedation och ortostatism. Omvärdera behov av fortsatt behandling regelbundet. Trappas ut långsamt för att undvika utsättningsbesvär. Kreatininclearance sjunker hos äldre. Minska dosen. Riktområde S-digoxin <1,4 nmol/L Risk för dehydrering hos äldre. Överväg dosminskning och periodvis behandling (för loopdiuretika). Hyperkalcemi. Haldol, Risperdal, Zyprexa Neuroleptika haloperidol, risperidon, olanzapin Kommentar Risk för yrsel, sedering, förvirring, fall, hallucinationer, förstoppning och illamående. Risk för beroende och utsättningsbesvär, trappas ut. Preparatexempel Opioider Citodon, Morfin, Dolcontin, kodein, morfin, oxikodon, fentanyl, buprenorfin Oxycontin, Oxynorm, Fentanyl plåster, Norspan plåster Läkemedelsgrupp och substansexempel Vanligt förekommande läkemedel hos äldre som innebär risk för biverkningar eller läkemedelsinteraktioner. Behandlingen bör fortlöpande omprövas. Tänkvärt - föreligger fortfarande indikation? Äldrekort 122 Långvarig smärta Nociceptiv Idé: Läkemedelskommittén ÖLL Källa: Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi Gabapentin 100 mg till natten. Titrera upp dosen mycket långsamt. Saroten* 10 mg till natten, upp till högst 25 mg. Titrera upp dosen mycket långsamt. (*halten i Saroten är ca 13 % högre än halten i Tryptizol) Överväg alltid icke-famakologisk behandling t.ex. TENS, värme, avlastning, träning, tekniska hjälpmedel. Paracetamol upp till 1 g x 3 i första hand. I andra hand tillägg av ett långverkande morfinpreparat. Börja med lägsta dos och titrera upp långsamt. Akut smärta Neuropatisk Behandling Paracetamol 1 g x 3 i första hand. Vid behov tillägg av Morfin startdos 5 mg x 4 alternativt Dolcontin 5 mg x 2. Titrera upp morfindosen långsamt. Symtom Läkemedelskommittén Landstinget Västernorrland Trötthet är vanligaste biverkan. OBS! Njurfunktion Muntorrhet, konfusion och urinetention är de vanligaste biverkningarna. Tillägg av Laktulos eventuellt i kombination med Cilaxoral. Tillägg av Laktulos eventuellt i kombination med Cilaxoral. Kommentar Ompröva pågående läkemedelsbehandling Patientens aktuella njurfunktion - räkna ut GFR Aktuellt blodtryck stående Klarar patienten medicineringen själv? Indikation för dosdispensering? Medicinskt behov, stabil medicinering, minst tre stående läkemedel (regelbundet) som dispenseras i dospåsarna. Att tänka på vid läkemedelsbehandling hos äldre FÖRSLAG TILL BEHANDLING VID VANLIGA SYMTOM HOS ÄLDRE Äldrekort Sömnsvårigheter 123 Preparat Sobril Gabapentin Heminevrin Mirtazapin Substans oxazepam gabapentin klometiazol mirtazapin zopiklon morfin risperidon paracetamol Substans Börja med omvårdnadsåtgärder. Vid depressiva symtom, irritabilitet, agitation/oro pröva SSRI. (citalopram, escitalopram och sertralin). Vid samtidiga sömnbesvär, välj i stället 30 mg mirtazapin till natten. Vid konfusion är oxazepam 10 mg bästa alternativet. Klometiazol i dosen 300 mg 1-2 tabletter kan användas till natten. Vid hallucinos kan risperidon prövas. Icke-farmakologisk behandling i första hand, exempelvis mat/dryck. Zopiklon 5 mg till natten vid behov i första hand. Oxazepam 10-15 mg till natten i andra hand. Oro - dagtid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom, BPSD Behandling Börja med omvårdnadsåtgärder - fråga om BPSD-registret. Oxazepam 5-10 mg högst 3 gånger dagligen. Symtom Imovane Morfin, Dolcontin Risperidon Alvedon Preparat Uteslut farmakologisk/somatisk orsak till beteendestörningen. Inom kommunal vård, använd BPSD-registret. Första uppföljning inom 3 veckor. Fullständig utvärdering ska inte göras förrän efter 6-8 veckor. Utvärdera effekten inom 2 veckor. Vid svårare fall konsultera en geriatriker. Sömnbehovet minskar med åldern och för de flesta äldre är sömnbehovet ca 5-6 timmar per natt. Tänk på eventuell bakomliggande orsak. Vid behandling varje kväll avtar effekten av sömnmedel inom ett par månader. Tänk på bakomliggande orsak, exempelvis urinretention, förstoppning, smärta, depression. Läkemedelsbiverkan? Kommentar Äldrekort Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Rekommendationslistan för barnmorskor och sjuksköterskor med förskrivningsrätt har som syfte att lyfta fram förstahandspreparaten. Komplett förteckning, som är möjlig att förskriva, finns i respektive författning nedan alternativt i Läkemedelsboken. Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Barnmorskors förskrivningsrätt Barnmorskor i offentlig eller enskild verksamhet, som genomgått fortbildning och uppfyller de krav som Socialstyrelsen föreskriver, har rätt att förskriva vissa läkemedel. Förskrivningsrätten omfattar de läkemedel som Läkemedelsverket bestämmer (LVFS 2009:13). Läkemedel som får förskrivas av barnmorskor framgår av webbversionen av Läkemedelsboken (www.lakemedelsboken.se), kapitlet Receptförskrivningsregler. Sjuksköterskors förskrivningsrätt Kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel finns i Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2001:16. För förskrivningsrätt krävs att utbildningskraven uppfyllts och att sjuksköterskan tjänstgör inom landstingets eller kommunens primärvård eller hemsjukvård. Läkemedel som får förskrivas av sjuksköterskor framgår av webbversionen av Läkemedelsboken (www.lakemedelsboken.se), kapitlet Receptförskrivningsregler. Sjuksköterskor har även förskrivningsrätt på extempore standardberedningar enligt kapitlet Receptförskrivningsregler. För information om Apotekstillverkade läkemedel (extempore) - se www.apl.se och välj Läkemedel i högerkanten och sedan aktuell första bokstav för önskat läkemedel alt. kontakta APL ordertelefon 010-447 97 00. Förklaringar R: receptbelagt F: har läkemedelsförmån, Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket ansvarar för prissättning. Ff: vissa förpackningar har läkemedelsförmån. EF: har ej läkemedelsförmån, innebär fri prissättning, byts ej på apotek. Läkemedel där särskild försiktighet krävs vid behandling av äldre 75+ har åsatts en särskild varningstriangel 75+ Reviderat av Anette Sundström, distriktssköterska Timrå vårdcentral Karin Öhlén, leg. Apotekare, Läkemedelsenheten 124 Gynekologi Barnmorskors förskrivningsrätt Antikonceptionella medel Aktuell pris- och förmånsinformation Aktuell pris- och förmånsinformation, ”Aktuella priser antikonception”, för olika antikonceptionella medel finns på www.lvn.se/lk, Rekommendationer & läkemedelsval. Dokumentet innehåller även generationsförteckning av p-piller. Unga t.o.m. 25 år får subvention av hormonella preventivmedel. Egenavgift på 25 kr/3 mån eller 100 kr/år. Landstingssubventionen gäller preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånen. Gestagener och östrogener, G03A A monofasiska, lågdos levonorgestrel + etinylestradiol Prionelle * R,F Prionelle 28 * R,F norgestimat + etinylestradiol Cilest R, F (mer östrogenprofilerat) Cilest 28 R, F Gestagener, G03A C mellandos desogestrel Desogestrel * R, F etonogestrel Nexplanon, implantat R, F Gestagener, G02B A03 lågdos levonorgestrel Mirena Intrauterint inlägg, R, F * Utbytbart på apotek 125 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Preventivmedelssubvention Gynekologi Andrahandsval Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Gestagener och östrogener G03A A monofasiska, lågdos drospirenon + etinylestradiol Yaz 28, R, EF Yasmin, Yasmin 28, R, EF nomegestrol + estradiol Zoely 28, R, EF *** Gestagener, G03A C lågdos noretisteron högdos medroxiprogesteron Mini-Pe 28, R, EF Depo-Provera inj, R, F Antikonceptionella medel för intravaginalt bruk, G02B B01 etinylestradiol + etonogestrel Nuvaring vaginalinlägg, R, EF Antikonceptionellt, postkoitalt medel G03A D02 levonorgestrel, (G03A D01) NorLevo, används inom 3 dygn receptfri, EF (barnmorskor har ej förskrivningsrätt). ulipristal EllaOne, används inom 5 dygn, R, EF Medel för behandling av verifierad ano-genital klamydiainfektion, J01A A02 doxycyklin Doxycyklin * R, F, receptfavorit finns Spermiedödande läkemedel för utvärtes bruk, G02B B nonoxynol Nonoxynol APL vaginalgel 2 % R, EF, 100 g, varunr 332056 Extemporeläkemedel, ersätter avregistrerade Gynol-Plus receptfavorit finns. För produktmonografi se www.apl.se Se också avsnitt Gynekologi, se sid 35-40, där finns även miljöråd. * Utbytbart på apotek *** Bryts ner snabbare 126 Mun och svalg Sjuksköterskors förskrivningsrätt (200 st receptbelagd, F) Fluorette pepparmint, medicinskt tuggummi 0,25 mg, Receptfri, 90 st, EF (270 st, receptfri, F) Fluorette mint, medicinskt tuggummi 0,25 mg, Receptfri, EF Natriumfluorid kombinationer, äppelsyra+natriumfluorid, Xerodent sugtablett, receptfri, F A01A A30 Oral och peroral candidiasis, nystatin, A07A A02 Mycostatin oral suspension, R, F Aftös stomatit (SSK har inte förskrivningsrätt till barn) triamcinolon, A01A C01 Triamcinolon APL munhålepasta 0,1 % R, F, 20 gr, varunr 331595 För produktresumé se www.apl.se Munsår orsakade av herpes simplex hos immunkomptetenta patienter (SSK har inte förskrivningsrätt till barn under 12 år) penciclovir, D06B B06 Vectavir kräm, R, F (2 g receptfri, EF) aciclovir+hydrokortison, D06B B53 (5 g receptbelagd, F) Zoviduo kräm, 2 g receptfri, EF Se också avsnitt Mun- och tandvård, se sid. 76. 127 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Hög kariesrisk i samband med muntorrhet natriumfluorid, A01A A01 Dentan munsköljvätska 0,2 %, 1000 ml R, F. Fludent 0,25 resp. 0,5 mg, sugtablett, olika smaker, Receptfri, Ff (0,25 mg 540 st receptbelagd, F) Fludent Mint 0,75 mg, Receptfri, EF Mage och Tarm Symtomatisk tillfällig behandling vid epigastralgier och halsbränna Mg+Al-hydroxid, A02A D01 Novaluzid, Receptfri, EF 1 Novaluzid tuggtabl. binder dubbelt så mycket saltsyra som 1 Novalucol tuggtabl. Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt ranitidin, A02B A02 omeprazol, A02B C01 pantoprazol, A02B C02 Ranitidin * Receptfri, EF Omeprazol * Receptfri, EF (intas 15-30 min före frukost alt annan måltid) Pantoprazol Bluefish 20 mg, 14 st, receptfri, EF (intas 15-30 min före frukost alt annan måltid) Sjuksköterskors förskrivningsrätt omfattar endast receptfria förpackningar av ovanstående. Det är viktigt att PPI endast används vid reflux- eller ulcussjukdom. Vid abrupt utsättning kan reboundfenomen i form av halsbränna, sura uppstötningar och dyspepsisymtom uppträda, vilket patienten upplever som återkomst av tidigare symtom. Successiv nedtrappning kan behövas om behandlingstidens längd har överstigit en månad, enligt nyare studier. Reboundfenomen vid abrupt utsättning med PPI har setts hos friska individer som har använt PPI dagligen under 4-8 veckor. Symptomatisk behandling vid hiatusinsufficiens, sura uppstötningar och halsbränna alginsyra, A02B X13 Gaviscon oral suspension, Receptfri, EF Galieve Mint oral suspension, Receptfri, EF Galieve Mint oral suspension innehåller syntetisk mintarom som även mintallergiker kan använda. Se också avsnitt Mage-tarm, se sid. 66-75. * Utbytbart på apotek 128 Spädbarnskolik och gasbildning hos vuxna Dimetikon (simetikon), Minifom, orala droppar, Receptfri, EF A03A X13 Dimetikon, kapsel mjuk 200 mg, Receptfri, F (49x1 st receptfri EF). Förstoppning Bulkmedel, A06AC sterkuliagummi Inolaxol, granulat resp. oralt pulver, (huvudsakligen även dospåse olösliga fibrer) Receptfri, F ispaghula (huvudsakligen vattenlösliga fibrer) Vi-Siblin, granulat, granulat i dospåse (innehåller socker), Receptfri, F (20 st receptfri, EF) Vi-Siblin S, granulat, granulat i dospåse (S=sockerfri), Receptfri, F (20 st receptfri, EF) Osmotiskt aktiva medel laktulos, A06A D11 Laktulos oral lösning * Receptfri, F (200 ml, receptfri EF) laktitol, A06A D12 Importal Ex-Lax, dospåse, Receptfri F (20 st, EF) Kan strös på mat alt blandas i dryck Andrahandsval polyetylenglykol (makrogol, kombinationer), A06A D65 Movicol * Receptfri, F (100 st receptbelagd, F) Klysma snabbverkande, A06A G sorbitol Resulax rektallösning, 4x8,5 g, receptfri EF 50x8,5 g receptfri, F Till barn under tre år ska bara halva spetsen föras in i ändtarmen. Förslutningsringen träs därför över tubspetsen som stopp, och spetsen förs därefter in så långt det går. natriumdokusat+sorbitol Klyx rektallösning, receptfri EF Läs mer Behandlingslinje Förstoppning hos barn samt avsnitt Mage-tarm, se sid. 66-75. * Utbytbart på apotek 129 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Mage och Tarm Mage och tarm Symtomatisk behandling av ospecifika diarréer, A07D A03 loperamid Loperamid R, F (16 st receptfri, EF) Imodium, oral lösning 0,2 mg/ml, 100 ml receptfri EF Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Tillfälligt vid anala besvär, C05A A lodokain+hydrokortison Xyloproct rektalsalva, Receptfri, EF (grp I) (appliceringspip saknas i förp) cinkokain + prednisolon, Scheriproct rektalsalva, Receptfri 1, EF (grp II) (appliceringspip finns i förp) Behandlingstid åtminstone 1 vecka, men inte över 4 veckor för att undvika lokal påverkan såsom hudatrofi. lidokain + fluokortolon Doloproct rektalkräm, R, EF (grp II) ** medelstark steroid enligt företaget 1. Scheriproct N rektalsalva bytte namn i dec 2014 till Scheriproct och blev receptfri. Se också avsnitt Mage-tarm, se sid 66-75. ** terapeutiskt ekvivalent med prednisolon dvs. grupp II steroid, enligt Micromedix. 130 Sårbehandling Renrutin Vätskande och infekterade sår kaliumpermanganat, D08A X06 Kaliumpermanganat APL, kutan lösning 0,1 % R, F, 50 ml varunr 340240, 500 ml varunr 349274 För antimikrobiell effekt krävs styrkan 0,1 % För produktresumé: www.apl.se ättiksyra, D08A X Ättiksyra APL, kutan lösning 5 mg/ml R, F, 250 ml varunr 342527 För bensår infekterade med Pseudomonas aeruginosa För produktresumé: www.apl.se Zinkbandage, D09A B01 Zipzoc salvstrumpa, Receptfri, F 10 st/förp varunr 538454. Fasstext saknas. För produktresumé: www.lakemedelsverket.se/lakemedelsfakta Smith & Nephew AB 031-746 58 00 Venösa bensår Hudinfektion Candidainfekterade blöjutslag och intertriginös candida ekonazaol, D01A C Pevaryl kräm, R, F (30 g receptfri, EF) Fotsvamp ekonazol, D01A C terbinafin, D01A E15 Pevaryl kräm, R, F (30 g receptfri, EF) Terbinafrin * kräm, Receptfri, Ff Lamisil dermgel, Receptfri EF Fotsvamp eller intertriginös candida, med besvärande klåda mikonazol+hydrokrotison, D01A C20 Daktacort * kräm R, F (15 g receptfri, EF) Se också avsnitt Svampinfektioner i hud, se sid. 57. Impetigo Se även under infektion sid 62. Lindriga till måttliga förändringar: tvål och vatten, klorhexidinlösning. Microcid (D08A X01) kräm kan prövas med dosering enligt fass 2-3 ggr/dag. Vid utredda förändringar rekommenderas Altargo salva (dock ej till barn < 9mån). SSK har ej förskrivningsrätt på Altargo (R,F) * Utbytbart på apotek 131 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Används om inget annat har ordinerats av läkare. Använd ljummet kranvatten. Låt vattnet rinna 1-2 minuter före användandet. Helst dusch annars desinfekterade kärl. Använd alltid handskar och plastförkläde vid såromläggning. Tänk på att byta handskar mellan momenten. Eksem Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Eksem Grupp I-steroider (milda), D07A A hydrokortison Hydrokortison CCS (kräm, salva), R, F (20 g och 50 g receptfri, EF) Mildison Lipid (fet kräm), R, F (15 g receptfri, EF; 30 g receptfri, F) Akuta eksem av varierande genes Grupp II-steroider (medelstarka), D07A B klobetason Emovat * (kräm) R F hydrokortisonbutyrat Locoid (kräm, salva) R, F Grupp III-steroider (starka) D07AC - SSK får förskriva kräm eller salva max 30 g betametason Betnovat (kräm, salva) R, F mometason Demoson * (salva) R, F mometason Ovixan (kräm) R, F Se också avsnitt Eksem, se sid. 53-54. Generellt smörjschema för kortison med uttrappning finns på www.lvn.se/lk, Rekommendationer & läkemedelsval. * Utbytbart på apotek 132 Ansikte och hårbotten Utvärtes behandling av lindrig akne vulgaris Differin (gel), R, F (komedoakne resp mild papulopustulös akne) adapalen+bensoylperoxid, D10A D53 (medelsvår papulopustulös akne) bensoylperoxid, D10A E01 Basiron AC 5 % alt 10 % (gel), Receptfri, EF azelainsyra, D10A X03 Epiduo (gel), R, EF (mild papulopustulös akne) Finacea (gel) innehåller inte antibiotika, R, F (30 g EF) (mild papulopustulös akne) Se också avsnitt akne, se sid. 51-52. Mjällbildning och seborroisk dermatit i hårbotten ketokonazol, D01A C08 Ketokonazol Actavis * (schampo), (100 ml receptfri EF, 120 ml R, F) selensulfid, D11A C03 Selsun (schampo), Receptfri, EF salicylsyra+svavel, D11A C08 Sevorex (schampo), Receptfri, F Huvudlöss Behandlingsrekommendation från Läkemedelsverket 2010 förordar silikonoljor och växtoljor vid behandling. Flera olika produkter finns, fråga gärna på apotek. silikonoljor Hedrin Once (spraygel) fr 6 mån (en beh) Linicin (lösning) fr 6 mån Linicin (schampo) fr 2 år växtoljor + dimetikon Paranix Sensitive (lösning), fr 6 mån Paranix (lösning, spray el schampo), fr 2 år Andrahandsval bensylbensoat + disulfiram Huvudlöss och flatlöss bensylbensoat + disulfiram * Utbytbart på apotek Tenutex (kutan emulsion) Receptfri, EF, fr 1 år Tenutex (kutan emulsion) Receptfri, EF, fr 1 år 133 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt adapalen, D10A D03 Hud Torr hud Förskrivningsrätten omfattar också standardberedningar 1, 2 som finns på APL under snabblänk Läkemedel, www.apl.se karbamid, D02A E Canoderm (kräm, fetthalt 22 %), Receptfri, F Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt (100 g receptfri EF) Produkter innehållande karbamid 5 % är lämpliga från ungefär skolåldern. Övriga hudskyddande och uppmjukande medel, D02A X glycerol, även spädbarnMiniderm (kräm, fetthalt 24 %), Receptfri, F propylenglykol, Propyless (kutan emulsion, fetthalt 9 %) även spädbarn Receptfri, F Propyderm (kräm, fetthalt 24 %), Receptfri, F Propylenglykol 20 % i Essex kräm, fetthalt ca 20 %, Receptfri, F För produktresumé: www.apl.se Propylenglykol 20 % i Essex B kräm, propylenglykol+mjölksyra (keratolytisk) Locobase LPL (kräm, fetthalt 49 %), R,F fetthalt ca 20 %, Receptfri, F, med luktfritt konserveringsmedel För produktresumé: www.apl.se (100 g receptfri EF) from ca skolåldern, se även text ”Mjukgörande till barn” sid 54. Exempel på parabenfria mjukgörande krämer som är läkemedel är Canoderm, Locobase Repair (orange tub), Miniderm, och Propyderm. Exempel på parabenfria handelsvaror dvs. de kan inte skrivas på recept är ADerma och Minicare. 1) APL standardberedningar: Karbamid i - Decubal kräm, 2 %, 5 %, 10 % - Essex kräm, 2 %, 10 % - Essex lotion, 2 %, 5 %, 10 % - Essex B kräm, 2 %, 5 % - Locobase kräm, 2 %, 5 %, 10 % - Locobase lotion 2 % 2) APL standardberedningar: Propylenglykol 20 % i - Decubal kräm - Essex kräm - Essex B kräm - Locobase kräm - Locobase lotion För beräknad åtgång av hudmedel se nästa sida. 134 Allmänna råd vid atopiskt eksem Rekommendera en fetare kräm på vintern och mindre fet på sommaren. Rekommendera badolja i badvattnet och tvättkräm istället för tvål (t.ex. ACO mild tvättkräm, Dax tvättkräm, Tena tvättkräm). Förskriv tillräckliga mängder mjukgörande som barriärskydd, tabell nedan. Lär ut noggrann smörjning med en stor klick genom att massera in krämen1. Som komplement utanpå ett eksem kan DermaSilk tubformat bandage förskrivas på hjälpmedelskort. DermaSilk kan också vara ett alternativ till lokal steroidbehandling till barn med svåra eksem. DermaSilk är underkläder och nattkläder av ett specialvävt sidenmaterial, DermaSilk (www.dermasilk.se). Hudmedel, mjukgörande alla sorter, utvärtes, beräknad åtgång i gram för behandling två gånger dagligen i en vecka, enligt LB 2014, pediatrik Ålder Hela kroppen (g) Bålen (g) Armar och ben (g) 6 mån 35 15 20 - 4 år 60 20 35 - 8 år 90 35 50 - 12 år 120 45 65 Vuxen (70 kg) 170 60 90 1. Bilder på smörjteknik finns på Svenska Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi – stencilkommittén under behandling av eksem, www.barnallergisektionen.se 135 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Hud Hud Avlägsnande av fjäll och krustor Förskrivningsrätten omfattar också standardberedningar1 som finns på APL under snabblänk Läkemedel, www.apl.se Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt salicylsyra, D02A F salicylsyra 2 % Salsyvase 2 % salva, Receptfri, EF Ej i hårbotten pga. att det är svårt att avlägsna salvan från håret. Salsyvase 1 % salva Receptfri, EF endast indikation behandling av mjölkskorv i hårbotten hos spädbarn. Salicylsyra i Decubal kräm APL, kräm 2 %, Receptfri, F 100 g (vnr 343517), 225 g (vnr 320580) 100 g (vnr 348193), 225 g (vnr 322370) Decubal kräm kan även användas i hårbotten - avtvättbar. Produktresumé finns på www.apl.se/Läkemedel salicylsyra 5 % Salicylsyra i Decubal kräm APL, kräm 5 %, R, F 1. APL standardberedningar: Salicylsyra i - Decubal kräm, 2 %, 5 % - Essex kräm, 2 %, 5 %, 10 % - Locobase kräm 2 %, 5 % - Mastixsalva, 5 % - Salicylsyreolja, 5 % - Salicylsyrevaselin, 2 %, 5 %, 10 % Se också, sid. 53, blå ruta, eksem i hårbotten, salicylsyra är komplement till steroidbehandling. 136 Hud Hematom och tromboflebiter mukopolysackaridpolysulfat Hirudoid kräm, Receptfri, EF C05B A01 Tillfällig klåda klemastin, R06A A04 Tavegyl, (tabl), R, F Skabb bensylbensoat+disulfiram, P03A A54 Tenutex (kutan emulsion), fr 1 år Receptfri, EF Flytande beredningar med andra substanser finns under allergi på sid. 9 men ssk har ej förskrivningsrätt Lämna ut patientinformation om skabb från www.lvn.se/lk rek & behandlingsval Se också avsnitt skabb, se sid. 59. Vätskerepellerande hudskydd Silonsalvan (med 24 % zink) som tidigare varit rekommenderad är restnoterad på obestämd tid. Som handelsvara finns Natusan first touch zinksalva (med 25 % zink) som säljs på apotek. Receptfritt på apotek finns också t.ex. Inotyol salva som innehåller 15 % zink, ichtammol och titandioxid och Zinksalva APL 10 %, SSK har inte förskrivningsrätt för dessa två som är läkemedel. 137 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Infektion Scarlatina, odlingsverifierad fenoximetylpenicillin, (Penicillin V) J01C E02 ** Fenoximetylpenicillin EQL Pharma* (tabl), R, F Kåvepenin 100 mg/ml (granulat till oral suspension, kakao - citronsmak), R, F Kåvepenin 250 mg/ml (granulat till orala droppar, fruktsmak), R (20 ml EF, 40 ml F) Kåvepenin Frukt 50 mg/ml (granulat till oral suspension), R, F Tonsillit hos patient i samma se under scarlatina ovan hushåll som aktuellt fall av scarlatina, (penicillin V) J01C E02 ** ** doseras som streptokocktonsillit, sid. 60 alt. enligt faryngotonsillit i FASS. Springmask mebendazol, P02C A01 pyrvin, P02C X01 Vermox (tabl, oral suspension), R, EF Vanquin (tabl), Receptfri, EF Spolmask mebendazol, P02C A01 Vermox (tabl, oral suspension), R, EF * Utbytbart på apotek 138 Mödravård Lokala östrogenbristsymtom östriol, G03C A04 Ovesterin (vaginalkräm), Receptfri, F SSK förskrivningsrätt omfattar vaginala beredningar av G03C A03, men inte vid nyinsättning. Vagifem 10 µg (vaginaltablett), R, EF (R, EF 24st) (receptfri, EF 18 st) Se också avsnitt klimakteriebesvär, se sid. 39-40. 139 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt estradiol (=östradiol) G03C A03 Mödravård Amningsstimulering (SSK förskrivningsrätt omfattar endast nasala beredningar) oxytocin, H01B B02 Syntocinon (nässpray) R, EF Smärta Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Tillfällig lätt till måttlig smärta paracetamol, N02B E01 Paracetamol Alternova (tabl) * 1 g R, F (100 st) Panodil (tabl)* 500 mg R, F (96, 100, 300 st) (98x1 EF) (20 st Receptfri, EF) (20 st Receptfri, EF) Alvedon (brustabl)* 500 mg R, F (90 st) Alvedon (oral lösning) R, F (300 ml, 1000 ml) (100 ml receptfri, EF) Alvedon (suppositorium 60, 125, 250 mg), Alvedon * (suppositorium 500 mg, 1 g) R, F (50 st) (10 st receptfri, EF) receptfri, EF 10 st) Alvedon, tablett med modifierad frisättning 665 mg är enligt fass-texten ”speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering” (alltid dosering 2x3) – dvs. den beredningsformen är INTE avsedd för tillfällig smärta. ibuprofen, M01A E01 75+ Brufen (tabl)* 200, 400 mg, R, F engångsdoser över 400 mg har ej visats ge ytterligare analgetisk effekt vid lätt till måttlig smärta Brufen (oral suspension, apelsinsmak) 75+ 20 mg/ml, R, F 75+ Ipren * (mjuk kapsel 400 mg, suppositorium 60, 125 mg), receptfri, EF Nurofen Apelsin 75+ (oral suspension 40 mg/ml), receptfri, EF Rektal tillförsel är bra vid illamående och kräkning men undvik suppositorier slentrianmässigt. Biotillgängligheten för vissa läkemedel kan variera beroende på var i rektum absorptionen sker. Hastigheten och/eller graden av upptag av rektalt tillförda läkemedel tenderar ofta att vara lägre än vid peroral administrering pga. begränsad yta tillgänglig för absorption. Vid rektal tillförsel av paracetamol uppnås den maximala plasmakoncentrationen inom 2–3 timmar mot 0,5–1 timme för tablettberedningen. Biotillgängligheten (AUC) är dock i stort sett densamma rektalt som efter motsvarande tablettintag. Smärta vid migrän – se avsnitt Neurologi, sid. 80. * Utbytbart på apotek 140 Smärta naproxen, M01A E02 Pronaxen 500 mg * R, F 75+ (25, 100, 200 st) Av styrkan 250 mg finns receptfria förp med 10 och 20 st. ibuprofen, M01A E01 Brufen 400 mg * R, F (30, 60, 100 st) Ipren 400 mg (mjuk kapsel), 75+ (receptfri 20 st EF) 75+ Se också avsnitt Dysmenorré, se sid. 38. Öron - näsa - hals Rinit oximetazolin, R01A A05 Nezeril, näsdroppar, endosbehållare 0,25 mg/ml, Nezeril, näsdroppar, endosbehållare 0,5 mg/ml receptfri, EF, från 2 år, utan konserveringsmedel receptfri, EF, från 10 år, utan konserveringsmedel xylometazolin, R01A A07 Otrivin, utan konserveringsmedel 0,5 mg/ml (nässpray, lösning 10 ml), receptfri, EF, för barn 1-12 år Otrivin, med alt. utan konserveringsmedel 1 mg/ml (nässpray, lösning 10 ml), receptfri, EF, vuxna och barn över 12 år Nasoferm, 1 mg/ml (nässpray, lösning 10 ml), receptfri, EF, med konserveringsmedel, vuxna och barn över 10 år. Innehåller glycerol som är smörjande För barn under 1 år rekommenderas endast fysiologisk koksaltlösning enl. Läkemedelsverket okt 2013. * Utbytbart på apotek 141 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Dysmenorré utan organisk orsak (SSK förskrivningsrätt omfattar orala beredningar.) Behandlingen påbörjas vid första tecken på menstruationsbesvär. Ögon Allergisk rinit budesonid, R01A D05 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt mometason, R01A D09 Desonix (nässpray) * 64 µg/dos R, F (1x120, 3x120) Desonix (nässpray) * 32 µg/dos, Receptfri, F (1x120, 3x120 doser) Effekten byggs upp, klinisk effekt uppnås inom cirka 1-2 veckor. För full effekt krävs regelbunden användning Nasonex (nässpray) * 50 µg/spray R, F (1x140, 3x140 doser) 60, 140 doser receptfri EF Full effekt först efter ett par dagars kontinuerlig behandling. Allergisk rinit och konjunktivit cetirizin, R06A E07 Cetirizin * R (större förp), Ff desloratadin, R06A X27 Desloratadin * R, Ff Aerius (oral lösning) 0,5 mg/ml till små barn, 1 till ca 3 år Substansen fexofenadin är receptfri i förp på 30 och styrka 120 mg (original Telfast 180 mg), ssk har ej förskrivningsrätt. Se också avsnitt Allergi sid. 9. Extern otit hydrokortison+oxitetracyklin+ polymyxin B, S03C A04 Terracortril med Polymyxin B; R, F (ögon-/örondroppar resp. ögon-/öronsalva) Alsolsprit APL örondroppar, 1 % + 10 % receptfri, F Produktresumé finns på www.apl.se * Utbytbart på apotek 142 Allergisk konjunktivit levokabastin, S01G X02 Livostin (ögondroppar), R, F (3x4 ml), Receptfri, EF (4 ml) olopatadin, S01G X09 Opatanol (ögondroppar) R, F Allergisk rinit och konjunktivit cetirizin, R06A E07 desloratadin, R06A X27 Cetirizin * R (större förp), Ff Deslortadin * R, Ff Aerius 0,5 mg/ml (oral lösning) R, F till små barn – fr 1- cirka 3 år Bakteriell konjunktivit kloramfenikol, S01A A01 fusidinsyra, S01A A13 Chloromycetin, (ögonsalva), R, F Kloramfenikol CCS (ögondroppar, endos) Fucithalmic (ögonsalva tub resp.endos), R, F Konjunktivit är oftast orsakad av virus, och förekommer samtidigt med övriga förkylningssymtom. Ofta förekommer sekret/varkladdar, rodnad, sveda och tårflöde. Patienten bör rekommenderas tvättning med ljummet vatten och avvakta spontan regress. Om långvariga besvär, kraftig rodnad och gulgöna, varkladdar, kan sekundär bakterieinfektion misstänkas och antibiotikasalva/droppar förskrivas. Lättare yttre ögoninflammation bibrokatol, S01A X05 Noviform (ögonsalva), Receptfri, EF * Utbytbart på apotek 143 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Ögon Ögon Tillstånd av torra ögon pga naturlig tårvätskeinsufficiens eller pga. blåst, damm etc. Förskrivningsrätten omfattar också emporestandardberedningar1 som finns på APL under snabblänk Läkemedel, www.apl.se Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Tårsubstitut och andra indifferenta medel, S01X A20 Lättare besvär povidonOculac (ögndroppar), Receptfri, F (10 ml flaska, endosbehållare 20x0,4 resp. 120x0,4 ml). Endosbehållaren innehåller inte konserveringsmedel och kan därför användas tillsammans med kontaktlinser hypromellosArtelac (ögondroppar), Receptfri, F (10 ml flaska, endosbehållare 60x0,5 resp 180x0,5 ml). Endosbehållaren innehåller inte konserveringsmedel och kan därför användas tillsammans med kontaktlinser. karmellosnatriumCelluvisc (ögondroppar) Receptfri, F (endosbehållare 30x0,4 resp. 90x0,4 ml) Endosbehållaren innehåller inte konserveringsmedel och kan därför användas tillsammans med kontaktlinser. Mer uttalade besvär polyakrylsyraViscotears (ögongel), Receptfri, F (10 g resp. 3x10 g tub, endosbehållare 30x0,6 ml resp. 120x0,6 ml). Kontaktlinser ska tas ut före applicering och inte sättas in igen förrän 30 min efter administrering. karbomer Oftagel, (ögongel), Receptfri, F (10 g resp 3x10 g flaska, endosbehållare 30x0,5g resp. 120x0,5g) Endosbehållaren innehåller inte konserveringsmedel och kan därför användas tillsammans med kontaktlinser. Till natten samt vid mycket uttalade besvär paraffin+vaselin Oculentum Simplex APL (ögonsalva extempore), Receptfri, F, 5 gr, varunr 336164 (receptfavorit finns) APL standardberedningar Metylcellulosa 0,5 %, 1 %, 2 % Polyvinylalkohol 1,4 %, 3 %, 10 % 1 Produktresumé finns på www.apl.se 144 Övrigt Åksjuka scopolamin, A04A D01 Scopoderm (depotplåster), R, EF dimenhydrinat, R06A A02 Calma (medicinst tuggumi), Receptfri, EF. meklozin, R06A E05 Postafen (tabl), Receptfri, EF (10st), R, F (100 st) Sänkt dos (juni 2013) till barn 6-12 år: ½ tabl SSK har inte förskrivningsrätt till barn under 10 år SSK har inte förskrivningsrätt till barn SSK har inte förskrivningsrätt till barn under 1 år (indikationens ålder höjdes i juni 2013 till lägst 6 år) Hjälp mot abstinensbesvär vid rökavvänjning Se avsnitt Andningsorganen, KOL se sid. 23. Hosta noskapin, R05D A07 Nipaxon 2,5 mg/ml resp 5 mg/ml (oral suspension), Receptfri, EF Nipaxon 50 mg (tabl), Receptfri, EF 145 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Övrigt Feber paracetamol, N02B E01 Paracetamol Alternova (tabl) * 1 g R, F (100 st) Panodil (tabl)* 500 mg R, F (96, 100, 300 st) (98x1 EF) (20 st Receptfri, EF) (100 ml receptfri, EF) Alvedon (brustabl)* 500 mg R, F (90 st) Alvedon (suppositorium 60, 125, 250 mg), receptfri, EF 10 st) Alvedon * (suppositorium 500 mg, 1 g) R, F (50 st) (10 st receptfri, EF) ibuprofen, M01A E01 till barn från 6 mån (>7kg) 75+ Brufen (tabl)* 200, 400 mg, R, F Brufen (oral suspension, apelsinsmak) 20 mg/ml, R, F Ipren * (mjuk kapsel 400 mg, 75+ Nurofen Apelsin 75+ 75+ suppositorium 60, 125 mg), receptfri, EF (oral suspension 40 mg/ml), receptfri, EF Alvedon, tablett med modifierad frisättning 665 mg är enligt fass-texten ”speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering” – dvs. den beredningsformen är INTE avsedd för tillfällig smärta. Vid feber och sänkt allmäntillstånd hos barn se dosering av paracetamol och ibuprofen i avsnitt Barn och Läkemedel, se sid. 28. Rektal tillförsel är bra vid illamående och kräkning men undvik suppositorier slentrianmässigt. Biotillgängligheten för vissa läkemedel kan variera beroende på var i rektum absorptionen sker. Hastigheten och/eller graden av upptag av rektalt tillförda läkemedel tenderar ofta att vara lägre än vid peroral administrering pga. begränsad yta tillgänglig för absorption. Vid rektal tillförsel av paracetamol uppnås den maximala plasmakoncentrationen inom 2–3 timmar mot 0,5–1 timme för tablettberedningen. Biotillgängligheten (AUC) är dock i stort sett densamma rektalt som efter motsvarande tablettintag. * Utbytbart på apotek 146 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Alvedon (oral lösning) R, F (300 ml, 1000 ml) Beredning av injektionsvätska (V07A B00) Spädningsvätska (läkemedel) Upphandlade produkter from 150301 Natriumklorid 9 mg/ml spädningsvätska, injektion plastampull 20 x 10 ml, 20 x 20 ml Natriumklorid 9 mg/ml spädningsvätska, injektion glasflaska 20 x 50 ml, 20 x 100 ml Sterilt vatten spädningsvätska plastampull 20 x 10 ml och 20 x 20 ml Sterilt vatten spädningsvätska glasflaska 20 x 50 ml, 20 x 100 ml Även spolvätskor som är klassade som CE-produkter och därmed inte ingår i sjuksköterskors förskrivningsrätt är upphandlade. Spolvätska (CE-märkta produkter) (X80 AB 00) Upphandlade produkter from 150301 Natriumklorid 9 mg/ml spolvätska i plastbehållare 100 x 30 ml, 12 x 250 ml, 10 x 500 ml och 6 x 1000 ml. Natriumklorid 9 mg/ml för urologisk bruk i plastbehållare, Uromatic 10 x 1000 ml och 4 x 3000 ml. Spolvätskor och spädningsvätskor enligt ovan beställs på rekvisition och vid behov till enskild patient lämnas förpackningarna ut utan kostnad, recept skrivs inte i normalfallet. Läs mer Upphandlade läkemedel, www.lvn.se/lk. Excelfilen heter ”Upphandlade rekvisitionsläkemedel” 147 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt Övrigt Terapigrupper Ledamöter i expertgrupperna S = sammankallande O = ordförande Barn S: Anna Söderlind, apotekare, Rein Florell, överläkare, Karin Sigurd, familjeläkare, Anette Sjöstedt, överläkare, Ann-Charlotte Sundin Neib, överläkare Diabetes S: Ulf Lindahl, apotekare, O: Anders Kempe, överläkare, Tina Melander, överläkare, Eva Holm, diabetessjuksköterska, Åsa Hammarström, diabetessjuksköterska, Martin Enander, familjeläkare, Anette Sundström, diabetessjuksköterska, Britt-Marie Nicolaisen, endokrinolog, Maria Cajmatz, familjeläkare Gynekologi-urologi S: Anna Söderlind, apotekare, O Urologi: Martin Odmark, urolog, O: Gynekologi: Helena Blom, gynekolog, Inger Hallin, barnmorska, Eva Edström, familjeläkare, Magnus Widmark, familjeläkare/urolog Hanteringsgruppen S, O: Carina Nilsson, receptarie, Maria Berglund, distrikssköterska, Ulrica Hedlund, MAS, Marina Jones, MAS, Sara Lundin, sjuksköterska Adjungerad: Mary Skönnegård, sjuksköterska Hjärta-kärl S: Anna Söderlind, apotekare, O: Torbjörn Sundelin, överläkare, Agneta Mårtensson, hjärtsjuksköterska, Sofia Vogel, överläkare, Mårten Svensson, familjeläkare Hud-lunga S: Karin Öhlén, apotekare, O Hud: Gun Hägglund, överläkare, O Lunga: Monika Forsslund, överläkare, Eva Landgren, överläkare, Karin Björkman, ST-läkare, Jens Jensen, verksamhetschef och överläkare, Daniel Popa, överläkare, Anette Stenshagen, sjuksköterska Hälsa S, Carina Nilsson, receptarie, O: Iwona Jacobsson, folkhälsoplanerare, Annika Henriksson, sjukgymnast, Kristina Lundberg, distriktssköterska, Ruth Englund Frisk, skolsköterska, Ulrika Öhrling-Nilsson, samordningsskolsköterska, Karin Björkman, familjeläkare, Maria Gruvensjö, familjeläkare 148 Terapigrupper Infektion S: Ulf Lindahl, apotekare, O: Lars Blad, bitr. smittskyddsläkare, Maria Tempé, infektionsläkare, Maria Book, apotekare, Mårten Svensson, familjeläkare Mage-tarm S: Karin Öhlén, apotekare, Yucel Cengiz, kirurg, Arvid Hamrin, gastroenterolog, Bo-Göran Widman, kirurg, Erika Norman, familjeläkare Njurmedicin S: Carin Svensson, apotekare, Erland Olausson, nefrolog, Gunnar Johansson, nefrolog, Ingrid Ledin, sjuksköterska, Maria Vestman, sjuksköterska Nutrition och vätskebehandling S: Carin Svensson, apotekare, Jan Norgren, kirurg, Stig Nilsson, anestesiolog, Lena Sundelin, områdeschef, Sandra Persson, dietist, Per Eriksson, anestesiolog, Carina Nilsson, receptarie, Remigiusz Kramarz, överläkare Onkologi och hematologi S: Carin Svensson, apotekare, O: Lena Karlsson, onkolog, Elisabet Pokosta, apotekare, Yvonne Johansson, sjuksköterska, Maria Strandberg, hematolog, Kjell Lundkvist, hematolog, Lena Melander, sjuksköterska, Anna Söderlind, apotekare, Anna Astergren, sjuksköterska, Maria Alsén Lindström, familjeläkare Osteoporos geriatriker Martin Enander, familjeläkare, Eva Oskarsson, Psykiatri-neurologi S: Karin Öhlén, apotekare, O: Neurologi: Andrzej Helminiak, neurolog, O Psykiatri: Andreas Åberg, psykiatriker, Gunnar Axelsson, medicinläkare, Anna Jurzyk, skolläkare Smärta och Rörelseapparatens sjukdomar S: Carin Svensson, apotekare, O: Jan Söderlund, smärtläkare, Lena Hasmats, reumatolog, Maria Lindström-Alsén, familjeläkare, Matthias Brian, dipl. läkare, palliativ medicin, Bahar Nikaein, familjeläkare/smärtläkare, Dagmar Veraksits, smärtläkare 149 Terapigrupper Tandvård S: Ulf Lindahl, apotekare, Eva Lindholm, tandläkare, Mona Berggren, tandsköterska, Ann-Charlotte Norberg, tandhygenist, Haitham Afif, tandläkare Trombos - hemostas S: Ulf Lindahl, apotekare, O: Jonas Wallvik, lektor/ hematolog, Björn Byström, kardiolog, Anders Själander, lektor/hematolog, Vilhelm Sjögren, strokeläkare Vaccination S: Ulf Lindahl, apotekare, O: Hans Boman, smittskyddsläkare, Maria Engström, upphandlare, Birgitta Nordell, verksamhetschef, Anette Sjöstedt, barnläkare Adjungerade: Anna Bäckström, mödrahälsovårdsöverläkare, Håkan Ekvall, infektionsläkare, Anna Enander, gynekolog, Helena Johansson, skolläkare Äldre S: Carina Nilsson, receptarie, O: Eva Oskarsson, geriatriker, Andreas Vikdahl, MAS, Ingrid Bergman Stavlid, psykiatriker, Ulrika Edström, geriatriker, Simon Engelbrektsson, ST-läkare, Andreas Koro, ST-läkare, Malin Westberg, ST-läkare Ögon-öron-näsa-hals S: Ulf Lindahl, apotekare, O, Ögon: Annie Aspvik, ögonläkare, O, Öron: Thomas Eriksson, ÖNH-läkare, Christian Arns, ÖNH-läkare, Malin Grundström, ST-läkare, Lena Hörnfeldt-Kling, verksamhetschef ögon 150 Register Abscess .................................................................................................................. 62 ABU ........................................................................................................................ 64 ACE-hämmare................................................................................................... 41, 46 Acetylcystein .......................................................................................................... 27 Adrenalin ........................................................................................................ 10, 12 Aftös stomatit ...................................................................................................... 127 Akne ......................................................................................................... 51, 52, 133 Aktinisk keratos ...................................................................................................... 56 Akutaskar ......................................................................................................115-116 Akut bronkit ........................................................................................................... 61 Akutläkemedelsförråd inom kommunal hälso- och sjukvård ...............................112 Akutkirurgi.............................................................................................................. 49 Akut bronkit............................................................................................................ 61 Akut mediaotit ....................................................................................................... 60 Akut smärta............................................................................................................ 98 Aldosteronantagonister .........................................................................................46 Alfa-adrenoreceptorantagonister.........................................................................100 Alfareduktashämmare..........................................................................................100 Alkohol...........................................................................................................7, 86-87 Alkohol- och drogproblem ................................................................................86-87 Alkoholabstinens ................................................................................................... 87 Allergenspecifik immunterapi.................................................................................10 Allergi ..........................................................................................................9-12, 43 Allergisk rinit..............................................................................................9, 142-143 Allergisk konjunktivit ...........................................................................................143 Allergiska ögonbesvär...............................................................................................9 Alkohol...................................................................................................................... 7 Alzheimers sjukdom ...............................................................................................30 Amaurosis .............................................................................................................. 49 Amningsnedläggning .............................................................................................37 Amningsstimulering ............................................................................................. 140 Anafylaxi ...........................................................................................................10-12 Anala besvär ........................................................................................................ 130 Anhöriginvandrare ............................................................................................... 103 Andningsbehållare .................................................................................................18 Andningsorganen ..............................................................................................13-27 Angina och postinfarkt..................................................................................... 43, 44 Angiotensin-II-antagonister ............................................................................. 41, 46 Angioödem………………………………………………………………………………………………………….58 Ansikte och hårbotten .........................................................................................133 Ansträngningsinkontinens ...................................................................................101 Antibiotika ................................................................................................60-65, 108 151 Register Antibiotikaprofylax ................................................................................................65 Antidepressiva ....................................................................................................... 90 Antiinflammatoriska medel vid ögonlockseksem .................................................108 Antikoagulantia .................................................................................................48-49 Antikolinergika ..................................................................................................... 101 Antikolinergikum vid KOL .......................................................................................24 Antikonceptionella medel..................................................................35-36, 125-126 Antimykotika .......................................................................................................... 57 Antitrombotisk behandling.....................................................................................43 Antityreoidea substanser........................................................................................50 Apoteken i Västernorrland ...................................................................................163 App Mitt Läkemedel.................................................................................................2 ARB......................................................................................................................... 41 Arteriella bensår..................................................................................................... 62 ASIT......................................................................................................................... 10 Astma................................................................................................................13-21 Astmaförsämring ...................................................................................................20 Astmatrappa..................................................................................................... 13, 15 Asylsökande ......................................................................................................... 103 Asymtomatisk bakteriuri.........................................................................................64 Atopiskt eksem............................................................................................... 54, 135 Avsvällande medel................................................................................................ 111 Bakteriell konjunktivit .................................................................................. 108, 143 Bakteriell nedre luftvägsinfektion...........................................................................63 Bakteriell vaginos.................................................................................................... 37 Bakteriuri................................................................................................................ 64 Barnmorskors förskrivningsrätt.............................................................................124 Ballongvidgning ..................................................................................................... 43 Barn och förstoppning ...........................................................................................74 Barn och läkemedel................................................................................................28 Barnmorskors och sjuksköterskors förskrivningsrätt......................................124-147 Barnvaccinationsprogrammet ..............................................................................103 Basaliom................................................................................................................. 56 Benign prostatahyperplasi....................................................................................100 Bensodiazepiner..................................................................................................... 89 Benspecifik behandling...........................................................................................84 Bensår.............................................................................................................. 52, 62 Beta-2-stimulerare.............................................................................................13-25 Betareceptorblockerare ......................................................................41, 43-44, 46 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens..............................................31 Bett......................................................................................................................... 62 Biallergi................................................................................................................... 10 152 Register Bilkörning och epilepsi............................................................................................78 Bisfosfonater........................................................................................................... 84 Biverkningar.............................................................................................................. 3 Blefarit.................................................................................................................. 108 Blod........................................................................................................................ 29 Blodtryck.....................................................................................................32, 41-42 Blödning……………………………………………………………………………………………………………..49 Borrelia................................................................................................................... 63 BPSD....................................................................................................................... 31 Bronkit.................................................................................................................... 61 Bulkmedel............................................................................................................... 73 Cancerrelaterad smärta .........................................................................................99 Cancerrisk............................................................................................................... 36 Candidainfektion........................................................................ 37, 57, 66, 127, 131 Cellulit .................................................................................................................... 62 Centrala favoriter......................................................................................................3 Cerebrovaskulär sjukdom ......................................................................................49 Cystit ...................................................................................................................... 64 Cytostatikautlöst illamående .................................................................................75 DA-agonist.............................................................................................................. 83 Demenssjukdomar ............................................................................................30-31 Depression ............................................................................................................. 90 Depressionsskattning .............................................................................................90 Diabetes ............................................................................................................32-34 Diarré...................................................................................................... 28, 73, 130 Diuretika .......................................................................................................... 41, 46 Dosering av antibiotika vid nedsatt njurfunktion ...................................................65 Dosering till barn vid kräkning/diarré ....................................................................28 Duodenalsår .......................................................................................................... 68 D-vitamin ............................................................................................................... 84 Dygnsdoser för inhalationssteroider ......................................................................13 Dysmenorré .................................................................................................. 38, 141 E-cigaretten.............................................................................................................. 6 Egenkontroll av plasmaglukos ................................................................................34 Egenmätning av ketoner ........................................................................................34 Eksem ......................................................................................................53-54, 132 ELINOR...................................................................................................................... 3 Endokardit ............................................................................................................. 65 Epilepsi .................................................................................................................. 78 Epilepsi och bilkörning ...........................................................................................78 Epigastralgier ....................................................................................................... 128 Eradikering av Helicobacter pylori .........................................................................68 153 Register Erektil dysfunktion ............................................................................................... 101 Erysipelas ............................................................................................................... 62 Erytema migrans……………………………………………………………………………………………….63 Esofagit .................................................................................................................. 67 Exacerbation .......................................................................................................... 25 Extern otit.................................................................................................... 110, 142 Fasta kombinationer (östrogen + gestagen) ...........................................................39 Febernedsättande.......................................................................................... 28, 146 FEV1 ................................................................................................................. 22, 24 Fetma ..................................................................................................................... 33 Fjäll och krustor ................................................................................................... 136 Flatlöss.................................................................................................................. 133 Fosterpåverkan/amning............................................................................................3 Fotsvamp.............................................................................................................. 131 Fysisk aktivitet ....................................................................................................... 4 Frekvensreglering ..................................................................................................44 Frågeformulär, KOL.................................................................................................26 Främmande kropp i ögat......................................................................................108 Funktionell dyspepsi ..............................................................................................66 Förmaksfladder....................................................................................................... 48 Förmaksflimmer............................................................................................... 48, 49 Förskrivningsrätt .................................................................................................. 124 Förstoppning..................................................................................................73, 129 Förvirring................................................................................................................ 82 Gasbildning .......................................................................................................... 129 Gastric bypasskirurgi..............................................................................................70 Gastroesofageal refluxsjukdom..............................................................................67 Gastroskopi............................................................................................................. 67 GBP ........................................................................................................................ 70 Generiskt utbyte på apotek......................................................................................3 Genital herpes........................................................................................................ 63 Genitala kondylom..................................................................................................59 GERD................................................................................................................ 66-67 Gestagener .................................................................................35, 36, 39, 125-126 Getingallergi .......................................................................................................... 10 Gikt....................................................................................................................96-97 Graviditetsillamående ............................................................................................37 Graviditetsutlöst illamående ..................................................................................75 Grupp I-, II- och III-steroider .......................................................................... 53, 130 Guttat psoriasis....................................................................................................... 55 Gynekologi .........................................................................................35-40, 125-126 Hallucinationer....................................................................................................... 82 154 Register Halsbränna........................................................................................................... 128 Hand- och fotpsoriasis............................................................................................55 Helicobacter pylori .......................................................................................... 68-69 Hematom.............................................................................................................. 137 Hemorrojder........................................................................................................... 74 Hemostas................................................................................................................ 48 Hemostatika............................................................................................................ 48 Herpesinfektioner...................................................................................................63 Herpes simplex....................................................................................................... 63 Herpes zoster.......................................................................................................... 63 Hiatusinsufficiens.................................................................................................. 128 Hjärnblödning......................................................................................................... 49 Hjärta-kärl..........................................................................................................41-49 Hjärtinfarkt ............................................................................................................ 43 Hjärtsvikt ........................................................................................................ 46, 47 Hormoner .............................................................................................................. 50 Hortons huvudvärk.................................................................................................81 Hosta ................................................................................................................... 145 Hud ...............................................................................................................130-132 Hud- och könssjukdomar ..................................................................................51-59 Hud- och mjukdelsinfektioner ................................................................................62 Hud- och sårrengöring ...........................................................................................52 Hudskyddande och uppmjukande medel ...................................................... 53, 134 Hundbett ................................................................................................................ 62 Huvudlöss...................................................................................................... 59, 133 Huvudvärk ............................................................................................................. 79 Hypertoni.................................................................................................... 41, 42, 49 Hårbotten ............................................................................................................ 133 Hårbottenpsoriasis .................................................................................................55 Hörselgången ....................................................................................................... 110 IBD ......................................................................................................................... 72 IBS .......................................................................................................................... 72 Icke cancerrelaterad smärta .............................................................................96-98 Illamående ....................................................................................................... 75, 80 Impetigo .................................................................................................. 54, 62, 131 Individuella kombinationer ....................................................................................39 Infekterade bensår.................................................................................................62 Infekterade hund-, människo- eller kattbett...........................................................62 Infekterat eksem..................................................................................................... 53 Infektioner ...............................................................................................60-65, 138 Inflammatorisk tarmsjukdom .................................................................................72 Inhalationssteroider ..........................................................................................13-27 155 Register Inledning................................................................................................................... 2 Innehållsförteckning.................................................................................................1 Instabil angina........................................................................................................ 43 Insuliner ............................................................................................................32-34 Intertriginös candida ............................................................................................131 Intraartikulär injektion ...........................................................................................50 Irritable bowel syndrome .......................................................................................72 Inverspsoriasis ....................................................................................................... 55 Järnbristanemi ....................................................................................................... 29 Jästsvamp .............................................................................................................. 57 KAD-byte......................................................................................................... 65, 101 Kalcium .................................................................................................................. 84 Kalciumantagonister .........................................................................................41-43 Karies ................................................................................................................... 127 Kattbett .................................................................................................................. 62 Ketoacidos ............................................................................................................. 32 Klamydia ......................................................................................................... 59, 61 Klimakteriebesvär..............................................................................................39-40 Klusterhuvudvärk.................................................................................................... 81 Klysma, snabbverkande ................................................................................. 73, 129 Klåda..................................................................................................................... 137 KOL ...........................................................................................................22-27, 61 Kombinationspreparat, hypertoni...........................................................................41 Komedoakne........................................................................................................... 51 Konjunktivit ......................................................................................... 108, 142-143 Konsumtionsnivåer, alkohol......................................................................................7 Kontraströntgen...................................................................................................... 33 Kortikosteroider...................................................................................................... 50 Kortisonögondroppar...........................................................................................109 Kostsamtal................................................................................................................ 5 Kronisk otit........................................................................................................... 110 Krustor och fjäll..................................................................................................... 136 Kräkning............................................................................................................ 28, 80 Kvotflyktingar........................................................................................................ 103 Käkbensnekros........................................................................................................ 85 Kärldissektion......................................................................................................... 49 LADA....................................................................................................................... 34 Latent Autoimmune Diabetes in Adults..................................................................34 Laxantia.......................................................................................................... 73, 129 Leukotrienreceptorantagonist................................................................................17 Levnadsvanor............................................................................................. 4-8, 21, 27 Lichenoida förändringar..........................................................................................76 156 Register Lipidreglerande behandling....................................................................................45 Lipidrubbningar...................................................................................................... 45 Livmoderhalscancer................................................................................................38 Lokalanestetika..................................................................................................96-97 Loopdiuretika.......................................................................................................... 46 Luftvägsinfektioner............................................................................................60-61 Lågdosgestagener...................................................................................................35 Lågpotenta östrogener...........................................................................................39 Långvarig benign smärta.........................................................................................96 Läkemedelsassocierad huvudvärk..........................................................................79 Läkemedelsbiverkningar...........................................................................................3 Läkemedelsförråd i Primärvården.........................................................................114 Läkemedelsförråd vid Primärvårdsjourer..............................................................113 Läkemedelsmoduler akutläkemedel..............................................................115-116 Mage-tarm.........................................................................................66-75, 128-130 Matvanor.................................................................................................................. 5 Mediaotit................................................................................................................ 60 Medicininstruktioner.se ...................................................................3, 14, 16, 17, 20 Megaloblastanemi..................................................................................................29 Mekaniska hjärtklaffar............................................................................................49 Mellandosgestagener.............................................................................................35 Menorragi............................................................................................................... 38 Menstruationsförskjutning.....................................................................................37 Metformin.............................................................................................................. 33 MI............................................................................................................................. 8 Migrän ................................................................................................................... 80 Miljö och läkemedel..................................................................................... 2, 35, 77 Missbruk ...........................................................................................................86-89 Mjukgörande ....................................................................................................53-54 Mjäll ..................................................................................................................... 133 Monofasiska………………………………………………………………………………………………………..35 Motiverande samtal..................................................................................................8 Mun- och svalg ..................................................................................................... 127 Mun- och tandvård ................................................................................................76 Munsår ................................................................................................................ 127 Muntorrhet ............................................................................................................ 76 Mycoplasma genitalium .........................................................................................59 Mykoplasma .......................................................................................................... 61 Målvärden, blodtryck .............................................................................................32 Människobett ......................................................................................................... 62 Nagelsvamp ........................................................................................................... 57 Nasala glukokortikoider .......................................................................................111 157 Register Natriumfluorid ..................................................................................................... 127 Nebulisator ............................................................................................................ 18 Nedre luftvägsinfektioner ......................................................................................61 Nedsatt njurfunktion .............................................................................................65 Neuropatisk smärta................................................................................................97 Neurologi ..........................................................................................................78-83 Neuropatisk smärta ..........................................................................................96-99 Nitrater .................................................................................................................. 43 Njurfunktion .................................................................................................. 65, 107 Nociceptiv smärta .............................................................................................96-99 Nodulocystisk akne.................................................................................................51 Nokturn polyuri ................................................................................................... 102 NSAID-inducerade ventrikelsår ..............................................................................69 Näsoljor................................................................................................................ 111 Näspolyper .......................................................................................................... 111 Nässpray .............................................................................................................. 111 Okomplicerad cystit ...............................................................................................65 Okomplicerad erytema migrans………………………………………………………………………….63 Opioider ........................................................................................................... 97, 99 Opiater ..............................................................................................................87-89 Oral candidos ......................................................................................................... 66 Osmotiskt aktiva medel ................................................................................ 73, 129 Osteoporos .......................................................................................................84-85 Otit ............................................................................................................... 60, 110 Papulopustulös akne…………………………………………………………………………………………..51 Parkinsons sjukdom ...............................................................................................82 Partiella anfall ........................................................................................................ 78 Periartikulär injektion ............................................................................................50 Perorala diabetesmedel .........................................................................................32 Plaquepsoriasis ...................................................................................................... 55 Pc-allergi .....................................................................................................60, 62-63 PCI.......................................................................................................................... 43 PEF-mätare............................................................................................................. 19 Perorala steroider................................................................................................... 17 Pityriasis versicolor.................................................................................................57 PMS ....................................................................................................................... 38 Pneumoni .............................................................................................................. 61 Polymyalgia reumatika............................................................................................50 Polyuri .................................................................................................................. 102 Pormaskakne.......................................................................................................... 51 Postcoital antikonception ........................................................................ 35, 36, 126 PPI-profylax............................................................................................................ 70 158 Register Preventivmedelssubvention ......................................................................... 36, 125 Primärgeneraliserade anfall....................................................................................78 Procedursmärta...................................................................................................... 98 Profylaktisk behandling mot migrän.......................................................................80 Profylax mot stelkramp.........................................................................................104 Profylax vid NSAID-behandling...............................................................................70 Proktit..................................................................................................................... 72 Prostatahyperplasi................................................................................................ 100 Prostatit ........................................................................................................ 65, 100 P-rör...................................................................................................................... 110 Psoriasis.................................................................................................................. 55 Psykiatri.............................................................................................................86-95 Psykotiska tillstånd..................................................................................................92 Purulent sinuit........................................................................................................ 60 Pyelonefrit.........................................................................................................64-65 Recidiv av mediaotit...............................................................................................60 Recidiverande streptokocktonsillit..........................................................................60 Register................................................................................................................. 151 Renrutin.........................................................................................................52, 131 Restless legs............................................................................................................ 83 RLS.......................................................................................................................... 83 Rhinokonjunktivit................................................................................................... 10 Rinit ................................................................................................................ 9, 141 Rinorré.................................................................................................................. 111 Rinosinuit.............................................................................................................. 111 Riskbruk, alkohol......................................................................................................7 Riskfaktorerna för NSAID-relaterade ulcus.............................................................70 Rosacea.................................................................................................................. 56 Rökning...................................................................................................... 5-6, 23, 27 Salivstimulering...................................................................................................... 76 Samtalsmetodik........................................................................................................8 Scarlatina.............................................................................................................. 138 Seborroisk dermatit.............................................................................................. 133 Sekretorisk otit .................................................................................................... 110 Serumlipidsänkande medel ...................................................................................45 Sinuit ...................................................................................................................... 60 Sjuksköterskors förskrivningsrätt ..................................................................124-147 Skabb ............................................................................................................ 59, 137 Slemhinnebesvär ...................................................................................................40 Smärta ...............................................................................................96-99, 140-141 Smärtmekanism ..................................................................................................... 99 Snabbverkande klysma ..........................................................................................73 159 Register Spacer ...............................................................................................................18-19 Spermiedödande läkemedel ................................................................................126 Spirometri............................................................................................................... 19 Spolmask.............................................................................................................. 138 Springmask .......................................................................................................... 138 Spädbarnskolik ..................................................................................................... 129 Spänningshuvudvärk ..............................................................................................79 Stabil kranskärlssjukdom .......................................................................................43 Starka opioider ...................................................................................................... 99 Starka steroider ..................................................................................................... 53 Startförpackning.......................................................................................................2 Statiner ............................................................................................................ 43, 45 ST-höjning .............................................................................................................. 43 Stelkramp vid sårskador .......................................................................................104 Streptokocktonsillit......................................................................................... 60, 138 Stroke .................................................................................................................... 49 Strålningsutlöst illamående ...................................................................................75 Substitutionsbehandling i klimakteriet .............................................................39-40 Sura uppstötningar .............................................................................................. 128 Svampbehandling ..................................................................................................37 Svampinfektioner i hud ..........................................................................................57 Svampinfektion i hörselgången ............................................................................110 Syrarelaterade besvär ............................................................................................66 Syrarelaterade sjukdomar .................................................................................66-69 Sårbehandling ...................................................................................................... 131 Sömnhygieniska råd ...............................................................................................93 Sömnmedel .......................................................................................................93-94 Sömnstörningar ................................................................................................93-94 Tandextraktion ....................................................................................................... 48 Tarmirriterande medel ...........................................................................................73 Terapigrupper ...............................................................................................148-150 Terapiresistent hypertoni .......................................................................................42 Terapisvikt vid mediaotit ........................................................................................60 TIA ......................................................................................................................... 49 Tillfällig klåda........................................................................................................ 137 Tillfällig ångest ....................................................................................................... 95 Tinea....................................................................................................................... 58 Tobak ................................................................................................. 5-6, 21, 23, 27 Tonsillit ......................................................................................................... 60, 138 Torr hud................................................................................................................ 134 Torra ögon ................................................................................................... 109, 144 Trichomonas........................................................................................................... 37 160 Register Trigeminusneuralgi........................................................................................... 81, 96 Trombocytaggregationshämmande medel.............................................................43 Tromboflebiter………………………………………………………………………………………………..137 Trombos.............................................................................................................48-49 Trådsvamp.............................................................................................................. 58 Trängningsinkontinens..........................................................................................101 Tyreoideahormoner................................................................................................50 Tyreotoxikos........................................................................................................... 50 Tårsubstitut................................................................................................. 109, 144 Ulcerös proktit........................................................................................................ 72 Ulcussjukdom .................................................................................................. 68, 69 Underhållsbehandling av astma.............................................................................15 Upphandlade vacciner..........................................................................................106 Uretärsmärtor....................................................................................................... 102 Urininkontinens.................................................................................................... 101 Urinvägsinfektioner...................................................................................64-65, 101 Urologi...........................................................................................................100-102 Urtikaria.................................................................................................................. 58 Utbytbara preparat...................................................................................................2 Utsättning av antidepressiva...................................................................................91 Utsättning av H2-blockerare...................................................................................71 Utsättning av PPI.................................................................................................... 71 Utsättning av sömnmedel..................................................................................93-94 Uttrappning av bensodiazepiner.............................................................................88 Uttrappning av opioider..........................................................................................88 Vaccin mot livmoderhalscancer..............................................................................38 Vaccination..............................................................................................21, 103-106 Vacciner.........................................................................................................103-106 Vaginos................................................................................................................... 37 Vasomotorisk rinit................................................................................................ 111 Ventrikelsår............................................................................................................. 69 Venös trombos....................................................................................................... 49 Venösa bensår........................................................................................................ 62 Vitamin D................................................................................................................ 84 Vätskande sår....................................................................................................... 131 Vätske- och nutritionsbehandling..................................................................117-119 Vätskerepellerande hudskydd...............................................................................137 Åksjuka................................................................................................................. 145 Ångest..................................................................................................................... 95 Ångestsyndrom hos vuxna......................................................................................95 Återfallsförebyggande behandling, alkohol ...........................................................86 161 Register Äldre och läkemedel ............................ 21, 27, 34, 40, 41, 44, 45, 47, 63, 65, 76, 78, ...................................................................83, 84, 91, 92, 94, 95, 100, 107, 120-123 Äldrekort .......................................................................................................120-123 Äldretriangel............................................................................................................. 2 Ögon.................................................................................................. 9, 108, 142-144 Ögoninflammation ............................................................................................... 143 Ögonlockseksem .................................................................................................. 108 Öron med rinnande p-rör ....................................................................................110 Öron-näsa-hals......................................................................................110-111, 141 Öron- hals- och bihåleinfektioner ..........................................................................60 Östrogener.................................................................................35, 39, 125-126, 139 162 Endast för lokal sjukvård Apoteken i Västernorrland Alnö, Kronans apotek Birsta City, Apoteket Birsta Birsta, Kronans apotek Birsta, Kronans apotek Birsta City Bjästa, Apotek Hjärtat Linblomman Bollstabruk, Apotek Hjärtat Bredbyn, Apoteket AB Myrten Domsjö, Apoteksgruppen Tallen Fränsta, Apoteket AB Vargen Husum, Apotek Hjärtat Härnösand, Cura apoteket ICA Härnösand, Kronans apotek Öbacka Härnösand, Kronans apotek Härnösand, Apoteket AB Sjukhuset Härnösand, Lloyds Apotek Kramfors, Apotek Hjärtat Nordstjärnan Kramfors, Kronans Apotek Kvissleby, Kronans Apotek Liden, Apotek Hjärtat Matfors, Apoteket AB Laxen Nyland, Apoteket AB Myran Ramsele, Apotek Hjärtat Nipsippan Själevad, Apoteket AB Sollefteå, Apotek Hjärtat Kronan Sollefteå, Apoteket AB Skärvsta Sollefteå, Sjukhusrekvisitioner Sundsvall, Apotek Hjärtat Bydalen Sundsvall, Apotek Hjärtat Thulegatan Sundsvall, Kronans apotek Norrmalmsgatan Sundsvall, Kronans apotek Skönsberg Sundsvall, Kronans apotek Hälsocentralen Centrum Sundsvall, Apoteket AB Gripen Sundsvall, Apoteksgruppen Lokatten Sundsvall, Apotek Hjärtat Sjukhuset Sundsvall, Sjukhusrekvisitioner Sundsvall, Cura apoteket ICA Sundsvall, Apoteket Galleria In Timrå, Apoteket AB Timrå, Kronans Apotek Söråker, Apoteket AB Ullånger, Apotek Hjärtat Sundbrolund (fd Höga Kusten) Ånge, Apoteket AB Ugglan Örnsköldsvik, Apoteket AB Örnen Örnsköldsvik, Sjukhusrekvisitioner Örnsköldsvik, Apotek Hjärtat Sjukhuset Örnsköldsvik, Apotek Hjärtat Oscarsgallerian Örnsköldsvik, Apoteket City Dosapoteket Distansapoteket Apoteket AB, Kundtjänst för patienter Apoteket AB, Kundtjänst för sjukvården Kronans Apotek, kundtjänst 163 060-55 62 20 010-447 72 18 060-52 59 28 060-52 56 50 010-499 03 11 010-499 03 11 010-44 76 89 0660-504 03 010-44 76 249 010-499 11 61 010-422 94 00 0611-201 55 0611-120 88 010-44 76 034 0611-78 29 30 010-499 05 86 0612-700 620 060-56 24 14 010-499 14 50 010-44 76 048 010-44 76 803 010-499 03 61 010-44 77 016 010- 499 09 97 010-44 77 060 0620-197 88 010-499 03 21 010-499 07 86 060-787 11 01 060-15 74 21 060- 787 11 01 010-44 76 041 060-12 84 50 010-499 10 46 060-14 97 75 010-42 29 244 010-447 60 26 010-44 77 066 060-787 11 30 010-44 77 099 010-499 10 36 010-44 77 077 010-44 76 534 0660-891 44 010-499 08 76 010-499 14 21 010-447 71 58 0771-210 210 0771-210 210 0771-450 450 0771-210 210 0771-612 612 Ingen smärta 0 Mät VAS-poäng med linjal VAS-skala Max smärta 10 Multifaktoriell riskvärdering och förslag till åtgärder enligt Läkemedelsverket 2014 Källa: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Denna sida uppdaterades 2014-08-08 som del av Landstinget Västernorrlands behandlingslinje för hypertoni. Medicinsk redaktör Göran Umefjord. Synpunkter skickas till fb.behandlingslinjer Riskfaktorer utöver förhöjt blodtryck: • hjärt-kärlsjukdom, diabetes, njursjukdom • män över 55 år, kvinnor över 65 år (insjuknande i låg ålder medför förhöjd livstidsrisk) • rökning • blodfettsrubbning (totalkolesterol > 5,0 mmol/L, LDL-kolesterol > 3,0, HDLkolesterol < 1,0 för män och < 1,2 för kvinnor, triglycerider > 1,7) • fP-glukos 6,1 – 6,9 eller patologiskt glukostoleranstest • bukfetma (midjemått män > 102 cm, kvinnor > 88 cm) • hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom. Exempel på subklinisk organskada: • vänsterkammarhypertrofi (enl. EKG eller ekokardiografi) • sänkt eGFR enl. MDRD < 60 ml/min/1.73 m2 • mikroalbuminuri 30–300 mg albumin/dygn eller albumin-kreatinin kvot > 3 mg/mmol • förändringar i halskärlen (intimamedia tjocklek IMT > 0,9 mm eller plaque enligt ultraljud) • förändringar i benartärer (ankel/arm blodtryckskvot < 0,9).
© Copyright 2024