Utprovningsprotokoll
UTPROVNING KEDJEVÄST Namn Storlek Diagnos Ålder Datum Svårigheter hos brukaren Användningsområden Tar du några mediciner? Om ja, i så fall vilka? INNAN UTPROVNING Brukaren - Sätt ett kryss på skalan. Okoncentrerad Koncentrerad Motoriskt orolig Spänd Lugn Avslappnad Ångestfylld Dålig kroppsuppfattning Lugn Bra kroppsuppfattning Övrig kommentar Anhörig/personals uppfattning - Sätt ett kryss på skalan. Okoncentrerad Koncentrerad Motoriskt orolig Spänd Lugn Avslappnad Ångestfylld Dålig kroppsuppfattning Lugn Bra kroppsuppfattning Övrig kommentar FÅR DU INTE PLATS ATT SKRIVA I DE AVSEDDA FÄLTEN? FORTSÄTT GÄRNA PÅ BAKSIDAN. VECKA 1 MED VÄST Brukaren - Sätt ett kryss på skalan. Okoncentrerad Koncentrerad Motoriskt orolig Lugn Spänd Avslappnad Ångestfylld Lugn Dålig kroppsuppfattning Bra kroppsuppfattning Anhörig/personals uppfattning - Sätt ett kryss på skalan. Okoncentrerad Koncentrerad Motoriskt orolig Lugn Spänd Avslappnad Ångestfylld Lugn Dålig kroppsuppfattning Bra kroppsuppfattning VILL DU KOMPLETTERA MED KOMMENTARER? ANVÄND GÄRNA BAKSIDAN! VECKA 2 MED VÄST Brukaren - Sätt ett kryss på skalan. Okoncentrerad Koncentrerad Motoriskt orolig Lugn Spänd Avslappnad Ångestfylld Lugn Dålig kroppsuppfattning Bra kroppsuppfattning Anhörig/personals uppfattning - Sätt ett kryss på skalan. Okoncentrerad Koncentrerad Motoriskt orolig Lugn Spänd Avslappnad Ångestfylld Lugn Dålig kroppsuppfattning Panelvägen 16, 443 61 Stenkullen 031 - 301 17 20 order@somna.eu Bra kroppsuppfattning VECKA 3 MED VÄST Brukaren - Sätt ett kryss på skalan. Okoncentrerad Koncentrerad Motoriskt orolig Lugn Spänd Avslappnad Ångestfylld Lugn Dålig kroppsuppfattning Bra kroppsuppfattning Anhörig/personals uppfattning - Sätt ett kryss på skalan. Okoncentrerad Koncentrerad Motoriskt orolig Lugn Spänd Avslappnad Ångestfylld Lugn Dålig kroppsuppfattning Bra kroppsuppfattning VILL DU KOMPLETTERA MED KOMMENTARER? ANVÄND GÄRNA BAKSIDAN! VECKA 4 MED VÄST Brukaren - Sätt ett kryss på skalan. Okoncentrerad Koncentrerad Motoriskt orolig Lugn Spänd Avslappnad Ångestfylld Lugn Dålig kroppsuppfattning Bra kroppsuppfattning Anhörig/personals uppfattning - Sätt ett kryss på skalan. Okoncentrerad Koncentrerad Motoriskt orolig Lugn Spänd Avslappnad Ångestfylld Lugn Dålig kroppsuppfattning Panelvägen 16, 443 61 Stenkullen 031 - 301 17 20 order@somna.eu Bra kroppsuppfattning I vilka aktiviteter har du använt Kedjevästen? Är det någon förändring i din medicinering till följd av användning av Kedjevästen? Övriga kommentarer FÅR DU INTE PLATS ATT SKRIVA I DE AVSEDDA FÄLTEN? FORTSÄTT GÄRNA PÅ BAKSIDAN. Panelvägen 16, 443 61 Stenkullen 031 - 301 17 20 order@somna.eu
© Copyright 2025