1. No category

Anmälningssedel avseende erbjudande om återköp av konvertibel (KV 1 2013/2016) i
Crown Energy AB (publ)
Anmälan skall skickas eller faxas till:
Crown Energy AB
Ärende: Återköp av konvertibel KV 1 2013/2016
Norrlandsgatan 18
SE - 111 43 Stockholm
Fax: 08-400 207 25
Email: info@crownenergy.se (inskannad
anmälningssedel)
Återköpsperiod: 13-23 april 2015
Observera att anmälningssedel och konvertibler
skall vara Crown Energy tillhanda senast den 23
april 2015 kl 15:00
Överföring av konvertibler skall ske till Crown Energy
ABs depåkonto i Handelsbanken:
6509-546 161 189
Denna anmälningssedel skall användas av konvertibelinnehavare som önskar att sälja tillbaka Konvertibel KV 1 2013/2014 i
Crown Energy AB (”Crown Energy”) enligt styrelsens förslag i pressmeddelande från den 13 april 2015 (”Erbjudandet”). För
fullständig information och villkor, se www.crownenergy.se.
Observera att för att delta i Erbjudandet, skall anmälningssedel skickas till Crown Energy enligt ovan och samtidigt skall
konvertibler för återköp sändas till Crown Energys depåkonto i Handelsbanken. Konvertiblerna skall finnas på Crown
Energys depåkonto senast den 23 april 2015. När anmälningssedel skickats in och konvertibler förts över till depåkontot, får
konvertibelinnehavaren en fordran på Crown Energy, för motsvarande nominellt belopp, som sedan kvittas mot aktier i
Crown Energy (till kursen 3,03 SEK per aktie). Kvittning sker efter beslut på årsstämman den 13 maj 2015 och kommer att
registreras hos Bolagsverket den omedelbart därefter. För närmare information om kvittning, emissionsvillkor och tidplan,
vänligen se kallelse till årsstämman samt informationsdokumentet ”Information till konvertibelinnehavare avseende
skuldkonvertering/kvittningsemission”, som hålls tillgängliga på Crown Energys hemsida, www.crownenergy.se.
Deltagande i Erbjudandet är frivilligt. För de konvertibelinnehavare som väljer att ej acceptera erbjudandet, kommer de
konvertibla lånen löpa vidare med oförändrade villkor.
Erbjudandet riktar sig inte, direkt eller indirekt, till aktieägare eller andra investerare med hemvist i USA, Australien,
Hongkong, Japan, Kanada, Singapore, Sydafrika eller Nya Zeeland eller i något annat land vars deltagande skulle förutsätta
ytterligare prospekt, registrerings eller andra åtgärder än enligt svensk rätt. Anmälningssedeln och andra till Erbjudandet
hänförliga handlingar får inte distribueras i eller till något land där sådan distribution eller Erbjudandet kräver åtgärder som
anges i föregående mening eller där de skulle strida mot regler i sådant land. Om sådan distribution ändå sker kan
anmälningssedel avsänd från sådant land komma att lämnas utan avseende.
Inga värdepapper utgivna av bolaget har registrerats eller kommer att registreras enligt United States Securities Act 1933,
eller enligt värdepapperslagstiftningen i någon delstat i USA. Därför får inga nya värdepapper utgivna av bolaget överlåtas
eller erbjudas till försäljning i USA annat än i sådana undantagsfall som inte kräver registrering. Värdepapperna som
omfattas av Erbjudandet kommer inte att erbjudas till allmänheten i USA.
1 (2)
Genom undertecknandet av denna anmälningssedel bekräftas att jag/vi tagit del av och förstått vad som anges ovan och att
jag/vi inte är en där åsyftad person eller agerar för sådan persons räkning. Genom undertecknandet lämnas även samtycke
till att personuppgifterna behandlas i den utsträckning det krävs för fullgörande av uppdrag enligt denna anmälningssedel.
Undertecknad är medveten om och medger att anmälan är bindande samt att endast en anmälningssedel per tecknare
kommer att beaktas.
□ Jag önskar sälja mina KV 1 2013/2016 till Crown Energy AB.
Information gällande försäljning av konvertibler:
Försäljning sker till nominellt belopp, 10,00 SEK per konvertibel
Antal konvertibler:
Nominellt belopp (antal konvertibler x 10,00 SEK):
Fyll i var eventuellt tilldelade aktier skall levereras, VP-konto eller depå (ange endast ett alternativ):
VP-konto/Servicekonto:
Bank/Förvaltare:
Depånummer:
Bank/Förvaltare:
Namn och adressuppgifter:
Namn/Firma
Personnummer/Organisationsnummer
Adress gata, box eller motsvarande)
Telefon dagtid
Postnummer och postort
Land
E-mailadress
Ort och datum
Undertecknas av konvertibelinnehavare (i förekommande fall firmatecknare
eller förmyndare)
2 (2)