1. No category

Nr……….
Fall 1 – psykiatri
(25p)
Sent en kväll, när du är jour på psykiatriska kliniken, ringer sköterskan från akutmottagningen och
berättar att en man ringt och sökt hjälp för sin f d sambo, som han beskrev som vild och galen och i
behov av psykiatrisk vård. Mannen är från Irak och talar god svenska. Sambon Lena, med vilken han
har två pojkar, 3 och 6 år, är svenska, 28 år gammal och de har med något avbrott bott ihop i sex år.
För en månad sedan flyttade han till en kompis, eftersom han inte stod ut med Lenas häftiga humör
och anklagande misstänksamhet. Bl a menade hon att han spridit illvilliga rykten om henne till
främmande personer på stan eller till arbetskamrater. Han var också kränkt över att hon för tre
månader sedan var ett par veckor i USA och där blivit bekant med en man som ringde titt som tätt,
ofta nattetid. Under samtalet hade sköterskan hört hur Lena skrek och barnen grät i bakgrunden,
uppenbarligen ville hon inte söka någon hjälp för egen del.
Fråga 1:1:1
(2p)
Vilka frågor skulle du vilja penetrera ytterligare för att ta ställning till fortsatt handläggning?
Fråga 1:1:2
Hur handlägger du ärendet vidare?
(1p)
1
Nr……….
Sent en kväll, när du är jour på psykiatriska kliniken, ringer sköterskan från akutmottagningen och berättar att en man ringt
och sökt hjälp för sin f d sambo, som han beskrev som vild och galen och i behov av psykiatrisk vård. Mannen är från Irak
och talar god svenska. Sambon Lena, med vilken han har två pojkar, 3 och 6 år, är svenska, 28 år gammal och de har med
något avbrott bott ihop i sex år.
För en månad sedan flyttade han till en kompis, eftersom han inte stod ut med hennes häftiga humör och anklagande
misstänksamhet. Bl a menade hon att han spridit illvilliga rykten om henne till främmande personer på stan eller till
arbetskamrater. Han var också kränkt över att hon för tre månader sedan var ett par veckor i USA och där blivit bekant med
en man som ringde titt som tätt, ofta nattetid. Under samtalet hade sköterskan hört hur Lena skrek och barnen grät i
bakgrunden, uppenbarligen ville hon inte söka någon hjälp för egen del.
Vid samtal med mannen fick du veta att Lena inte varit i kontakt med psykiatrin tidigare och att hon inte tog några
läkemedel. Du tänker dig att kvinnan kan lida av svartsjukeparanoia, annat psykostillstånd eller någon
personlighetsstörning, men du tänker också att folk kan leva i stormiga relationer utan att det är fråga om psykiska
störningar. För att få vidare information rekommenderar du hembesök av mobila teamet, som består av en sjuksköterska och
en mentalskötare.
Ett par timmar senare ringer sjuksköterskan och rapporterar från hembesöket hos Lena att hon lugnat
sig men att hon är ledsen och spänd och anklagande gentemot sambon som flyttat hemifrån och lämnat
henne med två små barn. Hon har svårt att hinna med dem och praktikanttjänsten på ett varuhus.
Sambon ger ett lugnt och stabilt intryck och bekräftar att han flyttat till en kompis i väntan på egen
lägenhet. Han tycker att det varit så mycket anklagelser och krav från Lenas sida att han haft svårt att
klara av sin butik och som familjen lever på. Familjerådgivning verkar han inte intresserad av.
Sköterskan meddelar att Lena inte företer några tecken på depressiv förstämning eller psykotisk
verklighetsförvanskning, hon är trött men också uppriven och tror inte att hon kan komma till ro och
somna. Sköterskan undrar om hon kan ge henne någon nattmedicin ur jourväskan och vad som sen ska
hända?
Fråga 1:2:1
Kan du ordinera nattmedicin per telefon eller krävs en personlig undersökning?
(1p)
Fråga 1:2:2
Förutsett att det är lege artis, vad skulle sköterskan få ge?
(1p)
Fråga 1:2:3
Vilket förslag om vidare handläggning ger du sjuksköterskan?
(1p)
2
Nr……….
Ett par timmar senare ringer sjuksköterskan och rapporterar från hembesöket hos Lena att hon lugnat sig men att hon är
ledsen och spänd och anklagande gentemot sambon som flyttat hemifrån och lämnat henne med två små barn. Hon har svårt
att hinna med dem och praktikanttjänsten på ett varuhus. Sambon ger ett lugnt och stabilt intryck och bekräftar att han flyttat
till en kompis i väntan på egen lägenhet. Han tycker att det varit så mycket anklagelser och krav från Lenas sida att han haft
svårt att klara av sin butik som familjen lever på. Familjerådgivning verkar han inte intresserad av. Sköterskan meddelar att
Lena inte företer några tecken på depressiv förstämning eller psykotisk verklighetsförvanskning, hon är trött men också
uppriven och tror inte att hon kan komma till ro och somna. Sköterskan undrar om hon kan ge henne någon nattmedicin ur
jourväskan och vad som sen ska hända?
Du sanktionerade att joursjuksköterskan gav Lena ett par sömntabletter för ett par nätters behov, 4 st Propavan 25 mg, hon
överlämnade också telefonnumret till psykiatriska mottagningen för vidare utredning och samtal.
Lena fick snabbt en tid på psykiatriska mottagningen, där du tar emot. Hon ter sig ung och späd och
insisterar på att ha en väninna med vi samtalet ”som trygghet och vittne”. Hon berättar lågmält men
med god kontakt om sin bakgrund, om Amerikaresan och sambons frånflyttning. Hon har en finsk
biologisk pappa och en norsk adoptivpappa, som även han är skild från mamman. Lena har ingen
kontakt med föräldrar eller halvsyskon, men hon skulle behöva ha hjälp med sina söner. Den yngre, 3åringen, pratar inte och har varit aktuell på BUP medan den äldre pratar i ett och är aggressiv på dagis.
Lena hade nytta av de sömntabletter som hon fick av jourteamet häromkvällen och vill gärna ha fler
eftersom hon ligger och grubblar och har svårt att sova om nätterna, känner sig otrygg och undrar vilka
rykten f d sambon spridit om henne och ”om folk vet mer om henne än hon själv vet”? Har också svårt
att koncentrera sig på dagarna och rusade hem en dag från jobbet i ångest och panik då hon uppfattade
att arbetskamrater och kunder kände till äventyret med Cliff i USA.
Fråga 1:3:1
Nu när du träffat patienten, vilken bedömning av hennes psykiska hälsa gör du?
(1p)
Fråga 1:3:2
(1p)
Vad heter de klassifikationer med diagnostiska kriterier som används för att diagnostisera patienters
psykiska störningar och sjukdomar?
Fråga 1:3:3
Finns patologisk svartsjuka som diagnos? I så fall under vilken diagnosgrupp?
3
(1p)
Nr……….
Lena fick snabbt en tid på psykiatriska mottagningen, där du tar emot. Hon ter sig ung och späd och insisterar på att ha en
väninna med vi samtalet ”som trygghet och vittne”. Hon berättar lågmält men med god kontakt om sin bakgrund, om
Amerikaresan och sambons frånflyttning. Hon har en finsk biologisk pappa och en norsk adoptivpappa, som även han är skild
från mamman. Lena har ingen kontakt med föräldrar eller halvsyskon, men hon skulle behöva ha hjälp med sina söner. Den
yngre, 3-åringen, pratar inte och har varit aktuell på BUP medan den äldre pratar i ett och är aggressiv på dagis.
Lena hade nytta av de sömntabletter som hon fick av jourteamet häromkvällen och vill gärna ha fler eftersom hon ligger och
grubblar och har svårt att sova om nätterna, känner sig otrygg och undrar vilka rykten f d sambon spridit om henne och ”om
folk vet mer om henne än hon själv vet”? Har också svårt att koncentrera sig på dagarna och rusade hem en dag från jobbet i
ångest och panik då hon uppfattade att arbetskamrater och kunder kände till äventyret med Cliff i USA.
Du funderar över Lenas symtombild med växlande oro, sömnsvårigheter, nedstämdhet och misstänksamhet och misstro som
också innehåller inslag av paranoid verklighetstolkning.
Du letar i DSM-IV och i ICD-10 och finner att Lenas tillstånd kan stämma med paranoid psykos eller paranoid reaktion.
Fråga 1:4:1
Ordinerar du medicin och i så fall vilken? Motivera ditt val!
(2p)
Fråga 1:4:2
Hur ser du på de minderåriga barnens situation? Kan du göra något för dem?
(2p)
Fråga 1:4:3
Vilken fortsatt handläggning av fallet förordar du? Vad säger du till patienten?
(2p)
4
Nr……….
Du funderar över Lenas symtombild med växlande oro, sömnsvårigheter, nedstämdhet och misstänksamhet och misstro som
också innehåller inslag av paranoid verklighetstolkning.
Du letar i DSM-IV och i ICD-10 och finner att Lenas tillstånd kan stämma med paranoid psykos eller paranoid reaktion.
Du föredrar din patient i öppenvårdsteamet och får värdefull vägledning av överläkaren och övriga medarbetare. De stöder
ditt beslut att träffa Lena några gånger regelbundet för samtalsstöd och för att se om de paranoida inslagen i hennes
föreställningsvärld klingar av eller kräver farmakabehandling. Du informerar Lena om att du känner viss oro för barnen och
Lena instämde i att hon kunde behöva stödfamilj, vilket du skriver i din anmälan till Socialförvaltningens barn-och
familjeenhet. Hennes tillstånd fluktuerar och vid ett samtal när Lena är mer orolig och uppfattar att andra människor vet för
mycket om henne och vill henne illa föreskriver du tabl. Risperdal 1mg, 2x1.
Fråga 1:5:1
Vilka är de väsentliga skillnaderna mellan jagstärkande och insiktsbetonade samtal?
(2p)
Fråga 1:5:2
(2p)
Vilken grupp och undergrupp bland psykofarmaka tillhör det förskrivna medlet och vilka
verkningsmekanismer finns på receptornivå?
5
Nr……….
Du träffade Lena regelbundet i samtal av stödjande jagstärkande typ och vid ett tillfälle när Lena var mer orolig och
uppfattade att andra människor visste för mycket om henne och ville henne illa förskrev du tabl Risperdal 1mg, ett s k
atypiskt neuroleptikum, att tas 2x1. Du informerade Lena om att du kände oro för barnen och Lena instämde i att hon kunde
behöva en stödfamilj vilket du skrev i din anmälan till Socialförvaltningens barn-och familjeavdelning. Rsiperdon är en
selektiv monoaminerg antagonist med hög affinietet till serotinerga 5HT2 –och dopaminerga D2-receptorn, binds också till
alfa-1-adrenerga receptorer.
Lena tog endast några få Risperdaltabletter, hon upplevde biverkningar, bl a fick hon hemska
mardrömmar och att hennes ”spegelbild blev förändrad”. Hon var också principiellt emot att ”förgifta
hjärnan med kemikalier”, men hon kunde tänka sig att ha Propavan till hands vid sömnbesvär. Hon
mådde på det hela taget bättre psykiskt, fick hjälp av en stödfamilj med barnen men behövde mindre
hjälp nu när praktikanttjänsten var slut och hon gick arbetslös. Ni avslutade kontakten och du erbjöd
henne att höra av sig om hon fick nya psykiska besvär. Innan hon går frågar Lena om du anser att hon
lider av schizofreni eftersom hon läst i FASS att Risperdal är mot den sjukdomen?
Fråga 1:6:1
(2p)
Vad svarar du på patientens fråga om schizofreni och vilka strukturella förändringar har man funnit
vid schizofreni?
6
Nr……….
Du träffade sen Lena i regelbundna samtal av stödjande, jagstärkande typ och vid ett tillfälle när Lena var mer orolig och
uppfattade att andra människor visste för mycket om henne och ville henne illa förskrev du tabl Risperdal 1mg, 2x1. Du
skrev också en anmälan till Socialförvaltningens barn-och familjeavdelning. Lena tog emellertid endast några få tabletter då
hon upplevde biverkningar med mardrömmar och att hennes ”spegelbild blev förändrad”. Hon mådde dock bättre psykiskt,
fick hjälp av en stödfamilj med barnen och ni bestämde er för att avsluta kontakten. Lena undrade avslutningsvis om du
ansåg att hon led av schizofreni eftersom hon läst i FASS att Risperdal är mot den sjukdomen.
Du svarade Lena att du inte ansåg att hon led av schizofreni (bl a avsaknad av hallucinering) men att hon haft psykotiska
föreställningar som kan lindras med t ex Risperdal, ett s k atypiskt neuroleptikum. Vid schizofreni ses vidgade ventriklar,
reduktion av hippocampus, reducerad grå substans i frontala cortex.
När du återkommer från semester är du placerad som underläkare på intagningsavdelningen, där man
på morgonen tagit emot en ung dam vid namn Lena, som kommit med vårdintyg från polisläkaren
sedan hon och en 3-årig son omhändertagits nakna vid motorvägen. Av vårdintyget framgår att Lena
gjort en förvirrad resa med buss och taxi och liftande mellan olika kyrkor för att söka hjälp av Gud,
som hon skulle ta emot ”naken som en nyförlöst”. Utefter motorvägen har polisen plockat upp de
flesta kläder men pojkens skor och Lenas klocka saknades. Lena blir glad att träffa dig igen men hon
anser inte att hon behöver vara inlagd på sjukhus. Hon berättar uppjagat och delvis osammanhängande
att barnens dagis är sommarstängt och stödfamiljen bortrest. Hon hade bråkat med f d sambon som
fört den äldre sonen till släktingar i Småland. I sin rädsla och förtvivlan sökte hon sig till Gud, men de
kyrkor hon sökt upp var stängda och därför irrade hon omkring, så att hon till slut blev tagen av
polisen. Hon vill hem med sonen, som ter sig autistisk i sin sittvagn, för att komma på återbesök för
samtal som tidigare.
Fråga 1:7:1
(2p)
Vad svarar du Lena och på vilka grunder kan vårdintyg utfärdas och vilken kompetens ska
intygsskrivaren ha?
Fråga 1:7:2
(1p)
Under vilket lagrum är nu patienten kvarhållen på låst avdelning och kan behandlas med tvång och
vem fattar intagningsbeslut och detta senast efter kvarhållningsbeslut?
Fråga 1:7:3
Vad ska man göra med pojken?
(1p)
.
7
Nr……….
Du förklarar för Lena att hon är omhändertagen för bedömning av tvångsvårdsbehov (LPT § 6; kriterier för tvångsvård:
allvarlig psykisk störning, kan ej tillgodoses på annat sätt, motsätter sig vården. Vårdintygsskrivande läkare skall vara
legitimerad och ojävig) och att hon måste stanna på sjukhuset tills vidare. Inom 24 timmar ska överläkaren ta ställning till
om tvångsvård är indicerad. Hon förefaller behöva lugnande medicin, vilket hon kommer att erbjudas. Lena kunde uppge f d
sambons telefonnummer och han kom och hämtade sonen.
Lena vårdades fyra veckor under LPT, tog frivilligt emot ett neuroleptikum och förbättrades
successivt. I början var hon uppfylld av religiositet, hon avvek vid ett tillfälle när hon hade frigång
med en präst, men återfördes till avdelningen. Under eftervården på mottagningen försvann de
religiösa tankarna helt, hon avslutade på eget bevåg medicineringen efter en månad.
8
Nr……….
Fall 2 – neurologi
(10p)
Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild
tillsyn under natten men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till
akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och noterar att patienten är vaken men sannolikt helt
afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner. Smärtstimulering visar att
hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer.
Fråga 2:1:1
Vilket kärlområde är drabbat?
(1p)
Fråga 2:1:2
Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patientens fall? Motivera!
(1p)
9
Nr……….
Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten
men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och
noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner.
Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer.
Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis.
Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna
sjukdomstiden är tre timmar
Patienten börjar visa tecken till viss spontan förbättring. Du sänder henne på datortomografi. Det
framkommer vissa uppgifter att hon sannolikt insjuknat på kvällen och det har nu gått cirka 20 timmar
sedan insjuknandet.
Fråga 2:2:1
Vad kan man förvänta sig för typ av skada synlig på datortomografi?
10
(1p)
Nr……….
Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten
men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och
noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner.
Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer.
Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis. Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patentens fall?
Motivera!
Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna
sjukdomstiden är tre timmar.
På datortomografi har det börjat utvecklas en lågattenuerande förändring inom vänster mediaområde.
Patienten tillfrisknar ytterligare och kan mobiliseras så att hon med hjälp av stöd kan gå. Fortfarande
är hon rätt förlamad i höger arm och har en central högersidig facialis pares. Afasin har börjat släppa.
Någon i personalen tycker att hon ibland ter sig förvirrad. Du undersöker henne ånyo.
Fråga 2:3:1
Vad kan du eventuellt sannolikt finna i neurologstatus ytterligare?
11
(1p)
Nr……….
Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten
men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och
noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner.
Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer.
Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis. Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patentens fall?
Motivera!
Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna
sjukdomstiden är tre timmar.
På datortomografi har det börjat utvecklas en lågattenuerande förändring inom vänster mediaområde.
Patienten tillfrisknar ytterligare och kan mobiliseras så att hon med hjälp av stöd kan gå. Fortfarande är hon rätt förlamad i
höger arm och har en central högersidig facialis pares. Afasin har börjat släppa. Någon i personalen tycker att hon ibland ter
sig förvirrad. Du undersöker henne ånyo.
Patienten har en homonym hemianopsi åt höger, vilket gör att hon ibland kan te sig förvirrad.
Patienten har ytterligare förbättrats och det är aktuellt med en profylaktisk behandling. Först gör du
dock för säkerhets skull ytterligare en datortomografi på ungefär dag tre. Mycket talar nu för att hon
drabbats av en embolisk infarkt.
Fråga 2:4:1
Vad är då den typiska datortomografiska bilden efter ca tre dygn?
12
(1p)
Nr……….
Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten
men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och
noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner.
Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer.
Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis. Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patentens fall?
Motivera!
Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna
sjukdomstiden är tre timmar.
På datortomografi har det börjat utvecklas en lågattenuerande förändring inom vänster mediaområde.
Patienten tillfrisknar ytterligare och kan mobiliseras så att hon med hjälp av stöd kan gå. Fortfarande är hon rätt förlamad i
höger arm och har en central högersidig facialis pares. Afasin har börjat släppa. Någon i personalen tycker att hon ibland ter
sig förvirrad. Du undersöker henne ånyo.
Patienten har en homonym hemianopsi åt höger, vilket gör att hon ibland kan te sig förvirrad.
Patienten har ytterligare förbättrats och det är aktuellt med en profylaktisk behandling. Först gör du dock för säkerhets skull
ytterligare en datortomografi på ungefär dag tre. Mycket talar nu för att hon drabbats av en embolisk infarkt.
Vid embolisering till hjärnan uppstår en ”röd” infarkt, dvs blod finns i infarktområdet.
Fråga 2:5:1
Vad orsakar blodtillblandningen i infarkten?
(1p)
13
Nr……….
Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten
men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och
noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner.
Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer.
Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis. Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patentens fall?
Motivera!
Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna
sjukdomstiden är tre timmar.
På datortomografi har det börjat utvecklas en lågattenuerande förändring inom vänster mediaområde.
Patienten tillfrisknar ytterligare och kan mobiliseras så att hon med hjälp av stöd kan gå. Fortfarande är hon rätt förlamad i
höger arm och har en central högersidig facialis pares. Afasin har börjat släppa. Någon i personalen tycker att hon ibland ter
sig förvirrad. Du undersöker henne ånyo.
Patienten har en homonym hemianopsi åt höger, vilket gör att hon ibland kan te sig förvirrad.
Patienten har ytterligare förbättrats och det är aktuellt med en profylaktisk behandling. Först gör du dock för säkerhets skull
ytterligare en datortomografi på ungefär dag tre. Mycket talar nu för att hon drabbats av en embolisk infarkt.
Vid embolisering till hjärnan uppstår en ”röd” infarkt, dvs blod finns i infarktområdet.
Den vanligaste förklaringen är att embolus fragmenteras och förflyttas distalt i kärlträdet varför blod kommer in i malacisk
hjärnvävnad. Detta ger en typisk bild av blandad blod-och ischemi.
Patienten är nu så pass bra att man kan förvänta sig att skriva hem henne efter någon veckas träning.
Risken för nya embolier är dock uppenbar med tanke på hennes förmaksflimmer.
Fråga 2:6:1
(1p)
För att bedöma omfattningen av emboliskt material i hjärtat gör du dock ytterligare en undersökning –
vilken?
14
Nr……….
Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten
men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och
noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner.
Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer.
Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis. Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patentens fall?
Motivera!
Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna
sjukdomstiden är tre timmar.
På datortomografi har det börjat utvecklas en lågattenuerande förändring inom vänster mediaområde.
Patienten tillfrisknar ytterligare och kan mobiliseras så att hon med hjälp av stöd kan gå. Fortfarande är hon rätt förlamad i
höger arm och har en central högersidig facialis pares. Afasin har börjat släppa. Någon i personalen tycker att hon ibland ter
sig förvirrad. Du undersöker henne ånyo.
Patienten har en homonym hemianopsi åt höger, vilket gör att hon ibland kan te sig förvirrad.
Patienten har ytterligare förbättrats och det är aktuellt med en profylaktisk behandling. Först gör du dock för säkerhets skull
ytterligare en datortomografi på ungefär dag tre. Mycket talar nu för att hon drabbats av en embolisk infarkt.
Vid embolisering till hjärnan uppstår en ”röd” infarkt, dvs blod finns i infarktområdet.
Den vanligaste förklaringen är att embolus fragmenteras och förflyttas distalt i kärlträdet varför blod kommer in i malacisk
hjärnvävnad. Detta ger en typisk bild av blandad blod-och ischemi.
Patienten är nu så pass bra att man kan förvänta sig att skriva hem henne efter någon veckas träning. Risken för nya emolier
är dock uppenbar med tanke på hennes förmaksflimmer.
Ultraljudsundersökning (UKG) av hjärta kan ge mer tydliga data rörande risken för nya embolier.
Man finner på UKG att det sannolikt finns en tidigare hjärtinfarkt där emboliskt material kan samlas
bakom muskelväggen. Detta stärker din inställning till profylaktisk behandling.
Fråga 2:7:1
Vilken behandling är idag allmänt accepterad för denna patient?
15
(1p)
Nr……….
Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten
men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och
noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner.
Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer.
Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis. Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patentens fall?
Motivera!
Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna
sjukdomstiden är tre timmar.
På datortomografi har det börjat utvecklas en lågattenuerande förändring inom vänster mediaområde.
Patienten tillfrisknar ytterligare och kan mobiliseras så att hon med hjälp av stöd kan gå. Fortfarande är hon rätt förlamad i
höger arm och har en central högersidig facialis pares. Afasin har börjat släppa. Någon i personalen tycker att hon ibland ter
sig förvirrad. Du undersöker henne ånyo.
Patienten har en homonym hemianopsi åt höger, vilket gör att hon ibland kan te sig förvirrad.
Patienten har ytterligare förbättrats och det är aktuellt med en profylaktisk behandling. Först gör du dock för säkerhets skull
ytterligare en datortomografi på ungefär dag tre. Mycket talar nu för att hon drabbats av en embolisk infarkt.
Vid embolisering till hjärnan uppstår en ”röd” infarkt, dvs blod finns i infarktområdet.
Den vanligaste förklaringen är att embolus fragmenteras och förflyttas distalt i kärlträdet varför blod kommer in i malacisk
hjärnvävnad. Detta ger en typisk bild av blandad blod-och ischemi.
Patienten är nu så pass bra att man kan förvänta sig att skriva hem henne efter någon veckas träning. Risken för nya emolier
är dock uppenbar med tanke på hennes förmaksflimmer.
Ultraljudsundersökning (UKG) av hjärta kan ge mer tydliga data rörande risken för nya embolier.
Man finner på UKG att det sannolikt finns en tidigare hjärtinfarkt där emboliskt material kan samlas bakom muskelväggen.
Detta stärker din inställning till profylaktisk behandling.
Du påbörjar behandling med Waran (warfarin).
Fråga 2:8:1
Behandlingen kontrolleras med en särskild laboratorietest, vilken?
16
(1p)
Nr……….
Astrid, 76 år, hittas på morgonen av hemtjänsten liggande i sin säng. Hon hade inte haft någon särskild tillsyn under natten
men på kvällen hade hon varit som vanligt. Hon infördes omedelbart till akutmottagningen. Du arbetar som akutläkare och
noterar att patienten är vaken men sannolikt helt afatisk. Vid lyft av armar och ben faller höger arm och höger ben slappt ner.
Smärtstimulering visar att hon sannolikt har en högersidig facialispares. Labstatus u a. EKG visar förmaksflimmer.
Det drabbade kärlområdet är sannolikt vänster carotis. Du överväger trombolysbehandling. Är det aktuellt i patentens fall?
Motivera!
Nej. I dagsläget kan man inte ge trombolys eftersom man inte vet när patienten insjuknade och den maximalt tillåtna
sjukdomstiden är tre timmar.
På datortomografi har det börjat utvecklas en lågattenuerande förändring inom vänster mediaområde.
Patienten tillfrisknar ytterligare och kan mobiliseras så att hon med hjälp av stöd kan gå. Fortfarande är hon rätt förlamad i
höger arm och har en central högersidig facialis pares. Afasin har börjat släppa. Någon i personalen tycker att hon ibland ter
sig förvirrad. Du undersöker henne ånyo.
Patienten har en homonym hemianopsi åt höger, vilket gör att hon ibland kan te sig förvirrad.
Patienten har ytterligare förbättrats och det är aktuellt med en profylaktisk behandling. Först gör du dock för säkerhets skull
ytterligare en datortomografi på ungefär dag tre. Mycket talar nu för att hon drabbats av en embolisk infarkt.
Vid embolisering till hjärnan uppstår en ”röd” infarkt, dvs blod finns i infarktområdet.
Den vanligaste förklaringen är att embolus fragmenteras och förflyttas distalt i kärlträdet varför blod kommer in i malacisk
hjärnvävnad. Detta ger en typisk bild av blandad blod-och ischemi.
Patienten är nu så pass bra att man kan förvänta sig att skriva hem henne efter någon veckas träning. Risken för nya emolier
är dock uppenbar med tanke på hennes förmaksflimmer.
Ultraljudsundersökning (UKG) av hjärta kan ge mer tydliga data rörande risken för nya embolier.
Man finner på UKG att det sannolikt finns en tidigare hjärtinfarkt där emboliskt material kan samlas bakom muskelväggen.
Detta stärker din inställning till profylaktisk behandling.
Du påbörjar behandling med Waran (warfarin).
I allmänhet kontrolleras idag det s k INR-värdet.
Fråga 2:9:1
Vilka nivåer rekommenderas som optimal profylax vid förmaksflimmer?
17
(1p)
Nr……….
Det rekommenderas ett INR-värde mellan 2,0 – 3,0.
18
Nr……….
Fall 3 – neurologi
(23p)
Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för
smärtor i höger handled, vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k
musarm.
Fråga 3:1:1
(1p)
Vad kallas på medicinarspråk den krampartade smärta som kan uppstå vid monotont arbete?
19
Nr……….
Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för smärtor i höger handled,
vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k musarm.
Detta smärttillstånd går under benämningen dystoni.
Det finns fler andra exempel som skrivkramp, gitarrkramp, m m.
Patienten förbättras inte på sedvanlig behandling med antiinflammatoriska medel och ortosutprovning.
Han söker ånyo och du märker redan i korridoren att han rör höger arm dåligt vid gång medan vänster
pendlar på ett normalt sätt. Patienten nämner också att han märkt att handstilen blivit liten och spretig.
Ibland märker han också skakningar i höger hand.
Du misstänker att detta är begynnande Parkinsonism, där tremortypen är av stor betydelse.
Fråga 3:2:1
Vilka differentialdiagnoser är viktiga att känna till utifrån tremortyp?
20
(5p)
Nr……….
Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för smärtor i höger handled,
vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k musarm.
Detta smärttillstånd går under benämningen dystoni.
Det finns fler andra exempel som skrivkramp, gitarrkramp, m m.
Patienten förbättras inte på sedvanlig behandling med antiinflammatoriska medel och ortosutprovning. Han söker ånyo och
du märker redan i korridoren att han rör höger arm dåligt vid gång medan vänster pendlar på ett normalt sätt. Patienten
nämner också att han märkt att handstilen blivit liten och spretig. Ibland märker han också skakningar i höger hand.
Du misstänker att detta är begynnande Parkinsonism.
Grovvågig vilotremor – Parkinsons sjukdom.
Intentionstremor – essentiell (cerebellär) tremor
Finvågig finger tremor – hyperthyreos
Finvågig – astmaläkemedel, adrenerga beta-2-stimulerare
Psykogen tremor
Patienten har försämrats ytterligare och han har bedömts av länsneurologen som utfört MRundersökning och även gjort en lumbalpunktion.
Fråga 3:3:1
(2p)
Vad förväntar du dig av dessa två undersökningar om patienten har Parkinsons sjukdom?
21
Nr……….
Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för smärtor i höger handled,
vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k musarm.
Detta smärttillstånd går under benämningen dystoni.
Det finns fler andra exempel som skrivkramp, gitarrkramp, m m.
Patienten förbättras inte på sedvanlig behandling med antiinflammatoriska medel och ortosutprovning. Han söker ånyo och
du märker redan i korridoren att han rör höger arm dåligt vid gång medan vänster pendlar på ett normalt sätt. Patienten
nämner också att han märkt att handstilen blivit liten och spretig. Ibland märker han också skakningar i höger hand.
Du misstänker att detta är begynnande Parkinsonism.
Grovvågig vilotremor – Parkinsons sjukdom.
Intentionstremor – essentiell (cerebellär) tremor
Finvågig finger tremor – hyperthyreos
Finvågig-astmaläkemedel, adrenerga beta-2-stimulerare
Psykogen tremor
Patienten har försämrats ytterligare och han har bedömts av länsneurologen som utfört MR-undersökning och även gjort en
lumbalpunktion.
Vid analys av spinalvätskan finner man i typiska fall en sänkning av homovanillinsyra (HVA) som är slutprodukten för
samtliga aminer inkl dopamin.
MR-undersökning är vid tidig Parkinsonism normal och görs mest för att utesluta andra sjukdomar.
Du återfår patienten med ett svar från länsneurologen att han tyvärr är överbelastad med arbete och
inte hinner ansvara för behandlingen. Med tanke på att patienten har alla tre grundsymtomen
rekommenderar han dock att du på börjar behandling med ”lämplig Parkinson-medicinering”, där
rigiditet och bradykinesi dominerar.
Fråga 3:4:1
Vad väljer du då? Ange farmakatyp, dos och dosintervall?
22
(3p)
Nr……….
Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för smärtor i höger handled,
vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k musarm.
Detta smärttillstånd går under benämningen dystoni.
Det finns fler andra exempel som skrivkramp, gitarrkramp, m m.
Patienten förbättras inte på sedvanlig behandling med antiinflammatoriska medel och ortosutprovning. Han söker ånyo och
du märker redan i korridoren att han rör höger arm dåligt vid gång medan vänster pendlar på ett normalt sätt. Patienten
nämner också att han märkt att handstilen blivit liten och spretig. Ibland märker han också skakningar i höger hand.
Du misstänker att detta är begynnande Parkinsonism.
Grovvågig vilotremor – Parkinsons sjukdom.
Intentionstremor – essentiell (cerebellär) tremor
Finvågig finger tremor – hyperthyreos
Finvågig-astmaläkemedel, adrenerga beta-2-stimulerare
Psykogen tremor
Patienten har försämrats ytterligare och han har bedömts av länsneurologen som utfört MR-undersökning och även gjort en
lumbalpunktion.
Vid analys av spinalvätskan finner man i typiska fall en sänkning av homovanillinsyra (HVA) som är slutprodukten för
samtliga aminer inkl dopamin.
MR-undersökning är vid tidig Parkinsonism normal och görs mest för att utesluta andra sjukdomar.
Du återfår patienten med ett svar från länsneurologen att han tyvärr är överbelastad med arbete och inte hinner ansvara för
behandlingen. Med tanke på att patienten har alla tre grundsymtomen rekommenderar han dock att du på börjar behandling
med ”lämplig Parkinson-medicinering”, där rigiditet och bradykinesi dominerar.
Med tanke på att patienten har såväl tremor som rigiditet och bradykinesi är det trots åldern rimligast att börja med
levodopabehandling. Detta kan ske antingen med Madopark eller Sinemet tabletter på 100 mg, 3-4 ggr dagligen med 3-4
timmars intervall.
Fråga 3:5:1
Vilken biverkningar skall du informera patienten om?
23
(3p)
Nr……..
Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för smärtor i höger handled,
vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k musarm.
Detta smärttillstånd går under benämningen dystoni.
Det finns fler andra exempel som skrivkramp, gitarrkramp, m m.
Patienten förbättras inte på sedvanlig behandling med antiinflammatoriska medel och ortosutprovning. Han söker ånyo och
du märker redan i korridoren att han rör höger arm dåligt vid gång medan vänster pendlar på ett normalt sätt. Patienten
nämner också att han märkt att handstilen blivit liten och spretig. Ibland märker han också skakningar i höger hand.
Du misstänker att detta är begynnande Parkinsonism.
Grovvågig vilotremor – Parkinsons sjukdom.
Intentionstremor – essentiell (cerebellär) tremor
Finvågig finger tremor – hyperthyreos
Finvågig-astmaläkemedel, adrenerga beta-2-stimulerare
Psykogen tremor
Patienten har försämrats ytterligare och han har bedömts av länsneurologen som utfört MR-undersökning och även gjort en
lumbalpunktion.
Vid analys av spinalvätskan finner man i typiska fall en sänkning av homovanillinsyra (HVA) som är slutprodukten för
samtliga aminer inkl dopamin.
MR-undersökning är vid tidig Parkinsonism normal och görs mest för att utesluta andra sjukdomar.
Du återfår patienten med ett svar från länsneurologen att han tyvärr är överbelastad med arbete och inte hinner ansvara för
behandlingen. Med tanke på att patienten har alla tre grundsymtomen rekommenderar han dock att du på börjar behandling
med ”lämplig Parkinson-medicinering”, där rigiditet och bradykinesi dominerar.
Med tanke på att patienten har såväl tremor som rigiditet och bradykinesi är det trots åldern rimligast att börja med
levodopabehandling. Detta kan ske antingen med Madopark eller Sinemet tabletter på 100 mg, 3-4 ggr dagligen med 3-4
timmars intervall.
Vanliga initiala biverkningar är av gastrointestinal typ med såväl illamående som lösa avföringar. Därnäst vanligast är
blodtrycksfall med ortostatisk yrselkänsla.Sömnsvårigheter med livliga, ibland mardrömmar.
Patienten försämras ytterligare och framförallt tilltar tremorn, vilket besvärar honom mycket. Han
börjar också få tremor i vänster hand.
Fråga 3:6:1
Vilken farmakologisk åtgärd överväger du då och hur är verkningsmekanismen?
24
(2p)
Nr……….
Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för smärtor i höger handled,
vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k musarm.
Detta smärttillstånd går under benämningen dystoni.
Det finns fler andra exempel som skrivkramp, gitarrkramp, m m.
Patienten förbättras inte på sedvanlig behandling med antiinflammatoriska medel och ortosutprovning. Han söker ånyo och
du märker redan i korridoren att han rör höger arm dåligt vid gång medan vänster pendlar på ett normalt sätt. Patienten
nämner också att han märkt att handstilen blivit liten och spretig. Ibland märker han också skakningar i höger hand.
Du misstänker att detta är begynnande Parkinsonism.
Grovvågig vilotremor – Parkinsons sjukdom.
Intentionstremor – essentiell (cerebellär) tremor
Finvågig finger tremor – hyperthyreos
Finvågig-astmaläkemedel, adrenerga beta-2-stimulerare
Psykogen tremor
Patienten har försämrats ytterligare och han har bedömts av länsneurologen som utfört MR-undersökning och även gjort en
lumbalpunktion.
Vid analys av spinalvätskan finner man i typiska fall en sänkning av homovanillinsyra (HVA) som är slutprodukten för
samtliga aminer inkl dopamin.
MR-undersökning är vid tidig Parkinsonism normal och görs mest för att utesluta andra sjukdomar.
Du återfår patienten med ett svar från länsneurologen att han tyvärr är överbelastad med arbete och inte hinner ansvara för
behandlingen. Med tanke på att patienten har alla tre grundsymtomen rekommenderar han dock att du på börjar behandling
med ”lämplig Parkinson-medicinering”, där rigiditet och bradykinesi dominerar.
Med tanke på att patienten har såväl tremor som rigiditet och bradykinesi är det trots åldern rimligast att börja med
levodopabehandling. Detta kan ske antingen med Madopark eller Sinemet tabletter på 100 mg, 3-4 ggr dagligen med 3-4
timmars intervall.
Vanliga initiala biverkningar är av gastrointestinal typ med såväl illamående som lösa avföringar. Därnäst vanligast är
blodtrycksfall med ortostatisk yrselkänsla.Sömnsvårigheter med livliga, ibland mardrömmar.
Patienten försämras ytterligare och framförallt tilltar tremorn, vilket besvärar honom mycket. Han börjar också få tremor i
vänster hand.
Vid tilltagande tremor är det lämpligt att kombinera levodopa med en dopaminagonist som verkar på postsynaptiska
dopaminreceptorer, D1 – D5.
Patienten försämras ytterligare med stelhet och rigiditet.
Fråga 3:7:1
(2p)
Har du ytterligare något farmakologiskt behandlingsalternativ att föreslå och hur fungerar det?
25
Nr……….
Gustav är 50 år och tjänsteman. Han arbetar mycket med datorer. Han söker på vårdcentralen för smärtor i höger handled,
vilket relateras till arbete med datorn. Du misstänker i första hand s k musarm.
Detta smärttillstånd går under benämningen dystoni.
Det finns fler andra exempel som skrivkramp, gitarrkramp, m m.
Patienten förbättras inte på sedvanlig behandling med antiinflammatoriska medel och ortosutprovning. Han söker ånyo och
du märker redan i korridoren att han rör höger arm dåligt vid gång medan vänster pendlar på ett normalt sätt. Patienten
nämner också att han märkt att handstilen blivit liten och spretig. Ibland märker han också skakningar i höger hand.
Du misstänker att detta är begynnande Parkinsonism.
Grovvågig vilotremor – Parkinsons sjukdom.
Intentionstremor – essentiell (cerebellär) tremor
Finvågig finger tremor – hyperthyreos
Finvågig-astmaläkemedel, adrenerga beta-2-stimulerare
Psykogen tremor
Patienten har försämrats ytterligare och han har bedömts av länsneurologen som utfört MR-undersökning och även gjort en
lumbalpunktion.
Vid analys av spinalvätskan finner man i typiska fall en sänkning av homovanillinsyra (HVA) som är slutprodukten för
samtliga aminer inkl dopamin.
MR-undersökning är vid tidig Parkinsonism normal och görs mest för att utesluta andra sjukdomar.
Du återfår patienten med ett svar från länsneurologen att han tyvärr är överbelastad med arbete och inte hinner ansvara för
behandlingen. Med tanke på att patienten har alla tre grundsymtomen rekommenderar han dock att du på börjar behandling
med ”lämplig Parkinson-medicinering”, där rigiditet och bradykinesi dominerar.
Med tanke på att patienten har såväl tremor som rigiditet och bradykinesi är det trots åldern rimligast att börja med
levodopabehandling. Detta kan ske antingen med Madopark eller Sinemet tabletter på 100 mg, 3-4 ggr dagligen med 3-4
timmars intervall.
Vanliga initiala biverkningar är av gastrointestinal typ med såväl illamående som lösa avföringar. Därnäst vanligast är
blodtrycksfall med ortostatisk yrselkänsla.Sömnsvårigheter med livliga, ibland mardrömmar.
Patienten försämras ytterligare och framförallt tilltar tremorn, vilket besvärar honom mycket. Han börjar också få tremor i
vänster hand.
Vid tilltagande tremor är det lämpligt att kombinera levodopa med en dopaminagonist som verkar på postsynaptiska
dopaminreceptorer, D1 – D5.
Patienten försämras ytterligare med stelhet och rigiditet.
Enzymhämmaren av COMT.hämmartyp som påverkar katekol-och metyltransferasenzymet och därmed indirekt medför att
större mängder dopamin kan tillföras centrala nervsystemet. MAO-B hämming mer tveksam.
Gustav klagar också över dagtrötthet. Han har en del problem att soman på kvällarna, men fr a vaknar
han ofta på nätterna och har svårt att somna om. Hans total sömntid blir därför kortare än vad han tror
sig behöva, avsevärt kortare än den var när han var yngre.
Fråga 3:8:1
Vilken sömnstörning kan här föreligga enl DSM-IV-klassifikationen?
Kan den vara en normalvariant?
26
(1p)
Nr……….
Grovvågig vilotremor – Parkinsons sjukdom.
Intentionstremor – essentiell (cerebellär) tremor
Finvågig finger tremor – hyperthyreos
Finvågig-astmaläkemedel, adrenerga beta-2-stimulerare
Psykogen tremor
Patienten har försämrats ytterligare och han har bedömts av länsneurologen som utfört MR-undersökning och även gjort en
lumbalpunktion.
Vid analys av spinalvätskan finner man i typiska fall en sänkning av homovanillinsyra (HVA) som är slutprodukten för
samtliga aminer inkl dopamin.
MR-undersökning är vid tidig Parkinsonism normal och görs mest för att utesluta andra sjukdomar.
Du återfår patienten med ett svar från länsneurologen att han tyvärr är överbelastad med arbete och inte hinner ansvara för
behandlingen. Med tanke på att patienten har alla tre grundsymtomen rekommenderar han dock att du på börjar behandling
med ”lämplig Parkinson-medicinering”, där rigiditet och bradykinesi dominerar.
Med tanke på att patienten har såväl tremor som rigiditet och bradykinesi är det trots åldern rimligast att börja med
levodopabehandling. Detta kan ske antingen med Madopark eller Sinemet tabletter på 100 mg, 3-4 ggr dagligen med 3-4
timmars intervall.
Vanliga initiala biverkningar är av gastrointestinal typ med såväl illamående som lösa avföringar. Därnäst vanligast är
blodtrycksfall med ortostatisk yrselkänsla.Sömnsvårigheter med livliga, ibland mardrömmar.
Patienten försämras ytterligare och framförallt tilltar tremorn, vilket besvärar honom mycket. Han börjar också få tremor i
vänster hand.
Vid tilltagande tremor är det lämpligt att kombinera levodopa med en dopaminagonist som verkar på postsynaptiska
dopaminreceptorer, D1 – D5.
Patienten försämras ytterligare med stelhet och rigiditet.
Enzymhämmaren av COMT.hämmartyp som påverkar katekol-och metyltransferasenzymet och därmed indirekt medför att
större mängder dopamin kan tillföras centrala nervsystemet. MAO-B hämming mer tveksam.
Gustav klagar också över dagtrötthet. Han har en del problem att somna på kvällarna, men fr a vaknar han ofta på nätterna
och har svårt att somna om. Hans totala sömntid blir därför kortare än vad han tror sig behöva, avsevärt kortare än den var när
han var yngre.
DIMS (disorder of initiating and maintaining sleep). Insomni av främst typen oförmåga att upprätthålla sömnen.
Ja, det kan var rent åldersbetingat.
Då du frågar Gustav vad det är som gör att han vaknar och inte kan somna om på nätterna, blir han
tydligt generad och vill först inte svara. Det framkommer sedan att han mycket ofta ser saker som han
förstår inte kan finnas; igår när han vaknade och skulle gå på toaletten såg han att rummet var fullt av
fjärilar! Ibland hör han också obehagliga saker i samband med dessa ”syner”. Detta oroar honom
mycket, han fruktar för sin mentala hälsa.
Fråga 3:9:1
Är Gustav psykotisk?
Vad kan det ovan beskrivna fenomenet kallas för på medicinarspråk?
27
(2p)
Nr………
Gustav klagar också över dagtrötthet. Han har en del problem att somna på kvällarna, men fr a vaknar han ofta på nätterna
och har svårt att somna om. Hans totala sömntid blir därför kortare än vad han tror sig behöva, avsevärt kortare än den var när
han var yngre.
Då du frågar Gustav vad det är som gör att han vaknar och inte kan somna om på nätterna, blir han tydligt generad och vill
först inte svara. Det framkommer sedan att han mycket ofta ser saker som han förstår inte kan finnas; igår när han vaknade
och skulle gå på toaletten såg han att rummet var fullt av fjärilar! Ibland hör han också obehagliga saker i samband med dessa
”syner”. Detta oroar honom mycket, han fruktar för sin mentala hälsa.
DIMS (disorder of initiating and maintaining sleep). Insomni av främst av typen oförmåga att upprätthålla sömnen.
Ja, det kan vara rent åldersbetingat.
Nej.
Hypnagog visuell hallucination (eller hypnapomp)
Efter flera års sjukdom har olika medicin-kombinationer utprovats, men effekterna avtar och patienten
får alltmer besvär ffa med perioder av stelhet, varierat med perioder av överrörlighet, flera gånger per
dygn.Syndromet betecknas som ”on-off”-fenomen. I detta läge häver önskade och oönskade medicineffekter upp varann, medicindoserna kan inte stegras, men ej heller minskas, fördelningen över dygnet
kan ej optimeras, patienten känner s k dosglapp redan efter kort tids effekt. Om patienten dock alltjämt
svarar på l-dopa i viss grad och om patienten är frisk för övrigt, så kan ett kirurgiskt
behandlingsalternativ övervägas.. Man talar om ”Deep Brain Stimulation” (DBS), i detta fall närmare
bestämt stimulering av Nucleus subthalamicus (STN).
Fråga 3:10:1
(2p)
Vad baseras dessa operationsmetoder på?
Vilka andra användningsmöjligheter inom neurologin finns för denna teknik resp vilka andra
diagnosgrupper kan behandlas så?
28
Nr……….
Svar:
I samspelet mellan de olika extrapyramidala motoriska systemen, här ffa Nucleus caudatus och Substantia nigra,
förekommer också aktiviteter från andra basala ganglier, ex Globus pallidum internus (GPI) eller Nucleus subthalamicus
(STN). Sedan flera decennier känner man till att selektiv lesion i dessa och andra områden kan påverka rörelserubbningar
gynnsamt, ex parkinsonism, essentiell tremor och även vissa former av dystoni. Operationsmetoden bygger på stereotaxi,
en teknik för att exakt kunna nå speciella kärnor i hjärnan med hjälp av kända koordinater (experimentellt fastställda och
standardiserade). Stereotaxiramen fästes på patientens huvud och är egentligen ett koordinatsystem som med hjälp av CT
eller MR projiceras på en bild av hjärnan. Genom en liten borrhålstrepanation placeras så en stimulationselektrod i
målområdet. Elektroden leds subcutant till en batteridosa (stimulatorenhet) som placeras infraclaviculärt (typ pacemaker)
och som kan styras transcutant-magnetiskt. Ingreppet genomförs i lokalbedövning och den kliniska effekten testas
peroperativt. Den moderna metoden att stimulera speciella kärnområden istället för att lesionera leder till samma lokala
effekter i form av hämning eller förstärkning av neuronala impulser, men med fördelen att effekterna kan moduleras
postoperativt och att hela ingreppet kan betecknas som reversibelt. Många parkinson-patienter kan uppleva en avsevärd
förbättring av både rigor och tremor genom stimulation av STN, samtidigt som man för en variabel tid kan minska doserna
av medicinerna, så att biverkningar, som ex överrörlighet, kan reduceras. Just möjligheten att minska medicindoserna kan
också ses som ett sätt att skjuta upp l-dopa-toleransen och att bevara potentialen i detta medel för ett senare skede i
sjukdomsförloppet. Tidigare har dessa operationer betraktats som ”sista utvägen”, men de goda erfarenheterna med
stimulationsteknikerna (särskilt i jämförelse med lesionerna) leder idag allt mer till ett mer positivt synsätt, så att fler
neurologer väljer att erbjuda patienterna dessa operationer i ett tidigare skede för att inte undanhålla dem de gynnsamma
effekterna och för att behålla ”trumfkortet” l-dopa längre. Den exakta mekanismen genom vilken DBS ingriper i
regulationen av de extrapyramidala signalerna är inte känd. Det utforskas fn bla med hjälp av mikrodialys inom NL och NK
på US.
29
Nr……….
Fall 4 – geriatrik
(25p)
Eskil 66 år, är en nyligen pensionerad civilingenjör. Fram till för ett par år sedan arbetade han med
vidareutveckling av styrsystem för flygplanet JAS Gripen. Men pga av arbetsbelastning har han under
de sista två åren varit involverad i utvecklingen av ett mentorprogram på SAAB. Sedan 4 månader är
han dock helt pensionerad. Han har varit storrökare hela sitt vuxna liv, förbrukar alkohol som folk gör
mest (tillsammans med hustrun ett par flaskor vin till helgen, samt en, men inte två, whisky var eller
varannan kväll). Sedan 10 år äter Eskil en betablockerare (Seloken 100 mg 1 x 1) samt vätskedrivande
(T Furix 40 mg 1x 1) för högt blodtryck och med den medicineringen har hans BT vid upprepade
kontroller legat på 160/85. Han har dessutom ätit T Nitromex 0.5 mg någon gång i veckan vid behov
mot kärlkramp. För ca. 6 månader sedan sökte Eskil akut för en yrselattack då han kände sig
”konstig”, dock utan neurologiska bortfallsymtom. Då man inte hittade något anmärkningsvärt i status
skickades han hem utan ytterligare undersökning än rutinlab (blodstatus, elektrolyter, infarktenzymer
normalt) samt EKG (normalt). Vid ett senare tillfälle, fö ca 4 månader sedan strax innan han slutade på
jobbet, ramlade Eskil omkull till synes utan förklaring, kvicknade till på en minut utan att egentligen
varit avsvimmad, och man sökte aldrig akut för det. När nu Eskil varit hemma i fyra månader har
hustrun märkt att Eskil inte är som han brukar. Han är tvär och irriterad. Han anmärker på hustrun och
är allmänt rastlös. Från att för ett halvår sedan varit mentalt mycket alert och rapp har nu Eskil blivit
ouppmärksam, närmast indifferent och har börjat att glömma vardagliga ting, som han sedan blir
irriterad för. På något sätt är han medveten om glömskan eftersom han flera gånger per dag
kommenterar att han svårt att hålla reda på saker och ting. t. ex. klarar han inte längre att betala
räkningar. Hustrun har även märkt att han blivit mer initiativlös och först efter påminnelse klippt
gräset. Det barnlösa paret bor i en stor villa centralt och har var sin bil som man kör, inte minst till
sommarstugan och till aktiviteter i staden. Efter övertalan har nu Eskil gått med på att söka dig på
vårdcentralen för en bedömning. Paret kommer tillsammans.
Fråga 4:1:1
(3p)
När du läser besökstexten på datorn, där mycket av ovanstående angivits, funderar du över
differentialdiagnostiska alternativ. Vilka tillstånd kan ha orsakat Eskils kliniska bild?
Fråga 4:1:2
Hur handlägger du ärendet på din vårdcentral?
(5p)
30
Nr……….
Eskil 66 år, är en nyligen pensionerad civilingenjör. Fram till för ett par år sedan arbetade han med vidareutveckling av
styrsystem för flygplanet JAS Gripen. Men pga av arbetsbelastning har han under de sista två åren varit involverad i
utvecklingen av ett mentorprogram på SAAB. Sedan 4 månader är han dock helt pensionerad. Han har varit storrökare hela
sitt vuxna liv, förbrukar alkohol som folk gör mest (tillsammans med hustrun ett par flaskor vin till helgen, samt en, men inte
två, whisky var eller varannan kväll). Sedan 10 år äter Eskil en betablockerare (Seloken 100 mg 1 x 1) samt vätskedrivande
(T Furix 40 mg 1x 1) för högt blodtryck och med den medicineringen har hans BT vid upprepade kontroller legat på 160/85.
Han har dessutom ätit T Nitromex 0.5 mg någon gång i veckan vid behov mot kärlkramp. För ca. 6 månader sedan sökte
Eskil akut för en yrselattack då han kände sig ”konstig”, dock utan neurologiska bortfallsymtom. Då man inte hittade något
anmärkningsvärt i status skickades han hem utan ytterligare undersökning än rutinlab (blodstatus, elektrolyter,
infarktenzymer normalt) samt EKG (normalt). Vid ett senare tillfälle, fö ca 4 månader sedan strax innan han slutade på
jobbet, ramlade Eskil omkull till synes utan förklaring, kvicknade till på en minut utan att egentligen varit avsvimmad, och
man sökte aldrig akut för det. När nu Eskil varit hemma i fyra månader har hustrun märkt att Eskil inte är som han brukar.
Han är tvär och irriterad. Han anmärker på hustrun och är allmänt rastlös. Från att för ett halvår sedan varit mentalt mycket
alert och rapp har nu Eskil blivit ouppmärksam, närmast indifferent och har börjat att glömma vardagliga ting, som han sedan
blir irriterad för. På något sätt är han medveten om glömskan eftersom han flera gånger per dag kommenterar att han svårt att
hålla reda på saker och ting. t. ex. klarar han inte längre att betala räkningar. Hustrun har även märkt att han blivit mer
initiativlös och först efter påminnelse klippt gräset. Det barnlösa paret bor i en stor villa centralt och har var sin bil som man
kör, inte minst till sommarstugan och till aktiviteter i staden. Efter övertalan har nu Eskil gått med på att söka dig på
vårdcentralen för en bedömning. Paret kommer tillsammans.
Någon typ av demenssjukdom, sannolikt på vaskulär bas (vaskulär demens eller blanddemens, Alzheimers sjukdom med
cerebrovaskulär skada). Ischemisk stroke. Depression. Hydrocephalus. Tumor cerebri.
Noggrann anamnes, gärna med strukturerad jälp typ “symtomenkäten”. Noggrant status inkl psyk, neurologi och enkel
testning av kognitiva funktioner (minimental-test, MMT). Basala blodprover (blodstatus, elektrolyter, homocystein+folat,
thyr-status), Ev blodfetter om detta inte redan gjorts. EKG. Eftersom patienten kör bil är det bra om man redan via
vårdcentralens arbetsterapeut kompletterar den kognitiva testningen med ”Neurokognitiv Status Undersökning, NKSU). Med
tanke på anamnesen med flera fall under sista månaderna är det dessutom motiverat med en CT-hjärna för att utesluta
blödning och tumor, konstatera ev infarkter eller hydrocephalus.
Status undersökning visade att Eskil hade normala hjärttoner, inga biljud över karotider. Hans BT var
115/70 i liggande, 110/65 stående, och pulsen oregelbunden. Psyk god emotionell och formell kontakt.
Förnekar nedstämdhet. Normal psykomotorik. Beskriver relativt insiktsfullt sin situation, men säger
samtidigt att ”det mesta går bra; inga problem”. Neurol. Extremitetsreflexer lättutlösta, antytt stegrat
patellarreflex höger sida. Babinski neg bilat. Grov kraft armar ben ua. Pupillreaktion på ljus bilat ua
liksom ögonmotorik och synfält enl. Donder. Klarar finger näs med stor tvekan, tumme-örsnibb går ej
(vet inte vad han skall göra), Rigiditet hö arm, Romberg seende-blundande ua.
MMT 22 poäng (missar 3 p på minne, 2 poäng på orientering, 2 poäng på ”trestegstestet” samt 1
poäng på romb-ritning).
NKSU undersökning enligt bifogad kopia.
CT hjärna; ”Undersökningen har utförts utan kontrast men med specialprojektioner för bedömning av
hippocampusregionerna.
I putamen på vänster sida finns en liten lakunär infarkt. Även på höger finns en infarkt, något mindre i
storlek än den vänstra. Temporallobernas mesiala delar är tunnare än ordinärt, men mycket uttalat på
vänster sida som i sin helhet är volymsminskad med tämligen markant dilaterad fissura Sylvii.
EKG. Se kommande sidor (bilagor).
Fråga 4:2:1
Tolka det bilagda EKGt
(2p)
31
Nr……….
Status undersökning visade att Eskil hade normala hjärttoner, inga biljud över karotider. Hans BT var 115/70 i liggande,
110/65 stående, och pulsen oregelbunden. Psyk god emotionell och formell kontakt. Förnekar nedstämdhet. Normal
psykomotorik. Beskriver relativt insiktsfullt sin situation, men säger samtidigt att ”det mesta går bra; inga problem”. Neurol.
Extremitetsreflexer lättutlösta, antytt stegrat patellarreflex höger sida. Babinski neg bilat. Grov kraft armar ben ua.
Pupillreaktion på ljus bilat ua liksom ögonmotorik och synfält enl. Donder. Klarar finger näs med stor tvekan, tumme-örsnibb
går ej (vet inte vad han skall göra), Rigiditet hö arm, Romberg seende-blundande ua.
MMT 22 poäng (missar 3 p på minne, 2 poäng på orientering, 2 poäng på ”trestegstestet” samt 1 poäng på romb-ritning).
NKSU undersökning enligt bifogad kopia.
CT hjärna; ”Undersökningen har utförts utan kontrast men med specialprojektioner för bedömning av
hippocampusregionerna.
I putamen på vänster sida finns en liten lakunär infarkt. Även på höger finns en infarkt, något mindre i storlek än den vänstra.
Temporallobens mesiala delar är tunnare än ordinärt, men mycket uttalat på vänster sida som i sin helhet är volymsminskad
med tämligen markant dilaterad fissura Sylvii.
Förmaksflimmer, vänsterställd elaxel.
Fråga 4:3:1
(5p)
Flera av testerna i status undersöker funktionen ”tanke till handling”. Markera i figuren nedan de delar
av hjärnbarken som är involverade vid ”trestegstestet” i MMT, markera med numrerade pilar rimliga
processvägar och beskriv punktvis vad som sker i de markerade områdena (inga essäer). Ange också
vilka transmittorsystem som är involverade .
32
Nr……….
Status undersökning visade att Eskil hade normala hjärttoner, inga biljud över karotider. Hans BT var 115/70 i liggande,
110/65 stående, och pulsen oregelbunden. Psyk god emotionell och formell kontakt. Förnekar nedstämdhet. Normal
psykomotorik. Beskriver relativt insiktsfullt sin situation, men säger samtidigt att ”det mesta går bra; inga problem”. Neurol.
Extremitetsreflexer lättutlösta, antytt stegrat patellarreflex höger sida. Babinski neg bilat. Grov kraft armar ben ua.
Pupillreaktion på ljus bilat ua liksom ögonmotorik och synfält enl. Donder. Klarar finger näs med stor tvekan, tumme-örsnibb
går ej (vet inte vad han skall göra), Rigiditet hö arm, Romberg seende-blundande ua.
MMT 22 poäng (missar 3 p på minne, 2 poäng på orientering, 2 poäng på ”trestegstestet” samt 1 poäng på romb-ritning).
NKSU undersökning enligt bifogad kopia.
CT hjärna; ”Undersökningen har utförts utan kontrast men med specialprojektioner för bedömning av
hippocampusregionerna.
I putamen på vänster sida finns en liten lakunär infarkt. Även på höger finns en infarkt, något mindre i storlek än den vänstra.
Temporallobens mesiala delar är tunnare än ordinärt, men mycket uttalat på vänster sida som i sin helhet är volymsminskad
med tämligen markant dilaterad fissura Sylvii.
Förmaksflimmer, vänsterställd elaxel.
Se figuren till höger. De primära sinnesintrycken registreras i resp. primära sensorkortex-områden (1). Därefter tolkas
intrycken modalitetsvis (efter resp. sinnesintryck) och integreras i hjärnans bakre multimodala associationskortex (2) där en
första förståelse av den inkommande informationen äger rum. Via snabba s.k. Projektionsbanor (pyramidceller innehållande
glutamat) kommuniceras den integrerade informationen (tanken) till hjärnans pannlob (3) där tanken analyseras och
värderas vidare (omdöme, är tanken adekvat och nyttig för individen). I pannloven integreras också information från
limbiska delar av hjärnan som också påverkar den kommande handlingen, t. Ex. om individen är törstig, hungring eller
känner av en hotande fara. Den samlade planen når sedan pre-motorkortex (4) där en mer exakt plan för handlingen
utmejslas, där planen anpassas till information från basala ganglier, thalamus och lillhjärna rörande kroppens ställning,
position och rörelse. Slutligen aktiveras motorkortex (5) och en adekvat motorisk handling kan ske.
Fråga 4:4:1
(5p)
Du har nu på vårdcentralen fått in flera uppgifter som gör att du kan närma dig en medicinsk
bedömning. Vilken är din medicinska bedömning (alltså, inga åtgärder)?
Motivera!
33
Nr……….
Eskil 66 år, är en nyligen pensionerad civilingenjör. Fram till för ett par år sedan arbetade han med vidareutveckling av styrsystem för
flygplanet JAS Gripen. Men pga av arbetsbelastning har han under de sista två åren varit involverad i utvecklingen av ett mentorprogram på
SAAB. Sedan 4 månader är han dock helt pensionerad. Han har varit storrökare hela sitt vuxna liv, förbrukar alkohol som folk gör mest
(tillsammans med hustrun ett par flaskor vin till helgen, samt en, men inte två, whisky var eller varannan kväll). Sedan 10 år äter Eskil en
betablockerare (Seloken 100 mg 1 x 1) samt vätskedrivande (T Furix 40 mg 1x 1) för högt blodtryck och med den medicineringen har hans
BT vid upprepade kontroller legat på 160/85. Han har dessutom ätit T Nitromex 0.5 mg någon gång i veckan vid behov mot kärlkramp. För
ca. 6 månader sedan sökte Eskil akut för en yrselattack då han kände sig ”konstig”, dock utan neurologiska bortfallsymtom. Då man inte
hittade något anmärkningsvärt i status skickades han hem utan ytterligare undersökning än rutinlab (blodstatus, elektrolyter, infarktenzymer
normalt) samt EKG (normalt). Vid ett senare tillfälle, fö ca 4 månader sedan strax innan han slutade på jobbet, ramlade Eskil omkull till
synes utan förklaring, kvicknade till på en minut utan att egentligen varit avsvimmad, och man sökte aldrig akut för det. När nu Eskil varit
hemma i fyra månader har hustrun märkt att Eskil inte är som han brukar. Han är tvär och irriterad. Han anmärker på hustrun och är allmänt
rastlös. Från att för ett halvår sedan varit mentalt mycket alert och rapp har nu Eskil blivit ouppmärksam, närmast indifferent och har börjat
att glömma vardagliga ting, som han sedan blir irriterad för. På något sätt är han medveten om glömskan eftersom han flera gånger per dag
kommenterar att han svårt att hålla reda på saker och ting. t. ex. klarar han inte längre att betala räkningar. Hustrun har även märkt att han
blivit mer initiativlös och först efter påminnelse klippt gräset. Det barnlösa paret bor i en stor villa centralt och har var sin bil som man kör,
inte minst till sommarstugan och till aktiviteter i staden. Efter övertalan har nu Eskil gått med på att söka dig på vårdcentralen för en
bedömning. Paret kommer tillsammans.
Någon typ av demenssjukdom, sannolikt på vaskulär bas (vaskulär demens eller blanddemens, Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär
skada). Ischemisk stroke. Depression. Hydrocephalus. Tumor cerebri.
Noggrann anamnes, gärna med strukturerad jälp typ “symtomenkäten”. Noggrant status inkl psyk, neurologi och enkel testning av kognitiva
funktioner (minimental-test, MMT). Basala blodprover (blodstatus, elektrolyter, homocystein+folat, thyr-status), Ev blodfetter om detta inte
redan gjorts. EKG. Eftersom patienten kör bil är det bra om man redan via vårdcentralens arbetsterapeut kompletterar den kognitiva
testningen med ”Neurokognitiv Status Undersökning, NKSU). Med tanke på anamnesen med flera fall under sista månaderna är det
dessutom motiverat med en CT-hjärna för att utesluta blödning och tumor, konstatera ev infarkter eller hydrocephalus.
Status undersökning visade att Eskil hade normala hjärttoner, inga biljud över karotider. Hans BT var 115/70 i liggande, 110/65 stående, och
pulsen oregelbunden. Psyk god emotionell och formell kontakt. Förnekar nedstämdhet. Normal psykomotorik. Beskriver relativt insiktsfullt
sin situation, men säger samtidigt att ”det mesta går bra; inga problem”. Neurol. Extremitetsreflexer lättutlösta, antytt stegrat patellarreflex
höger sida. Babinski neg bilat. Grov kraft armar ben ua. Pupillreaktion på ljus bilat ua liksom ögonmotorik och synfält enl. Donder. Klarar
finger näs med stor tvekan, tumme-örsnibb går ej (vet inte vad han skall göra), Rigiditet hö arm, Romberg seende-blundande ua.
MMT 22 poäng (missar 3 p på minne, 2 poäng på orientering, 2 poäng på ”trestegstestet” samt 1 poäng på romb-ritning).
NKSU undersökning enligt bifogad kopia.
CT hjärna; ”Undersökningen har utförts utan kontrast men med specialprojektioner för bedömning av hippocampusregionerna.
I putamen på vänster sida finns en liten lakunär infarkt. Även på höger finns en infarkt, något mindre i storlek än den vänstra.
Temporallobens mesiala delar är tunnare än ordinärt, men mycket uttalat på vänster sida som i sin helhet är volymsminskad med tämligen
markant dilaterad fissura Sylvii
Det rör sig med all sannolikhet om en vaskulär demens, även om sjukdomsdurationen är i kortaste laget. Han har dessutom
ett nydebuterat (sista halvåret) förmaksflimmer och är möjligen för hårt medicinerad för sin (tidigare) hypertoni. Han verkar
inte deprimerad, men har ett alkoholbruk som gränsar till missbruk (vilken är hans egentliga konsumtion?) och som inte är
bra för hans hjärnfunktioner.
För just vaskulär demens talar att han var relativt pigg och klarat av jobbet fram till sista året då han uppvisat kognitiva
svikttendenser, ffa i efterförloppet till plötsliga händelser där man kan misstänka att den cerebrala cirkulationen varit
nedsatt. För detta talar även hans kardiovaskulära riskfaktorer med hypertoni/hypotoni?, förmaksflimmer och det faktum att
han är storrökare.
Fråga 4:5:1
(5p, 1p för varje obligat åtgärd)
Patienten och hustrun är nu tillbaka för en slutbedömning. Vilka åtgärder vidtar du i samband med
slutbedömningen?
34
Nr……….
Muntlig och skriftlig information kring diagnosen
Optimering av läkemedel, sänkning av Seloken, alt utssätta Furix
Konsult kardiolog, ev. elkonvertering av fm-flimret, alt Waran-medicinering
Information och råd kring alkoholkonsumtionen
Information kring olämplighet att inneha körkort, anmälan till Länsstyrelsen
35
Nr……….
Fall 5 – beroendelära
(20p)
35-årig ensamstående man. Har anställning på SAAB som montör men är långtidssjukskriven sedan
drygt 2 år. Egen lägenhet , men bor oftast hos modern, som är änka. Genomgått grundskola, med
medelbetyg. Under flera år på högstadiet mobbad. Få kamrater, ensamhetsproblematik, aldrig haft
flickvän. Har en yngre syster som arbetar som lärare. Aktuell första gången på Beroendekliniken 2000,
då han som nu sökte för klassiska alkoholabstinensbesvär.
Fråga 5:1:1
(2p)
Ange både ospecifika och specifika alkoholabstinenssymtom.
Fråga 5:1:2
Beskriv neurobiologisk förklaringsmodell för alkoholabstinens.
(2p)
Fråga 5:1:3
(2p)
Du vill behandla hans alkoholabstinens. Hur ser en evidensbaserad behandling av alkoholabstinens ut?
Ange preparatgrupp, för denna ung doser samt behandlingstid
36
Nr……….
35-årig ensamstående man. Har anställning på SAAB som montör men är långtidssjukskriven sedan drygt 2 år. Egen
lägenhet , men bor oftast hos modern, som är änka. Genomgått grundskola, med medelbetyg. Under flera år på högstadiet
mobbad. Få kamrater, ensamhetsproblematik, aldrig haft flickvän. Har en yngre syster som arbetar som lärare. Aktuell första
gången på Beroendekliniken 2000, då han som nu sökte för klassiska alkoholabstinensbesvär.
Ospecifika:Tachycardi, blodtrycksstegring, svettning, tremor, oro/ångest, nedstämdhet, sömnstörning, matleda, illamående,
kräkningar
Specifika: Abstinenshallucinos, Delirium Tremens, krampanfall
Neurobiologisk förklaringsmodell: Alkoholen har hämmande (antagonstisk) effekt på Glutamat varvid känsligheten för
glutamat ökas och antalet NMDA-receptorer ökar.
Alkoholen har dessutom en stimulerande(agonistisk) effekt på GABA-systemet vilket medför att detta system nedregleras.
Vi får då en obalans med ett överaktivt, exciterade Glutamatsystem och ett nedreglerat bromsande GABA-system. Resultatet
blir ett hyperexcitabelt system.
Syftet med abstinensbehandling är att undvika abstinenskramper, förhindra Delirium Tremens samt ytterst att förhindra
död.
Det finns evidens endast för bensodiazepiner att uppnå de målen.
Eftersom patienten har utvecklat tolerans även hos GABA-receptorn krävs höga doser bensodiazepiner. Det finns ej evidens
för att en specifik bensodiazepin skulle vara bättre än en annan.
Ett schema skulle således kunna se ut så här.
T. Oxazepam 25 mg 2x4 dag 1, 2+1+1+2 dag 2, 1x4 dag 3, 1x2 dag 4, 1x1 dag 5
Vid abstinensbehandling skall Betabion 100mg x1 alltid ges men detta har naturligtvis ingen effekt på abstinensen.
Krampskydd erhålls av bensodiazepinerna.
Patienten söker nu dig som AT-läkare på psykiatriska kliniken. Har sedan 2 dygn tillbaka idéer om att
han bevakas, är förföljd samt har en rösthallucinos med negativa kommentarer. Har en viss insikt men
kan inte släppa förföljelseidéerna . Blåser 1,5 promille i alkometern. Har druckit kontinuerligt i ca 2
veckor. Konsumerat i snitt 4 fl vin/dag. Var dessförinnan nykter 1 år efter en genomgången
tolvstegsbehandling enl Minnesota.
Önskar något lugnande. Har via Vårdcentralen T. Sobril 15mgx3 ordinerat. Har nu slut på dessa sedan
5 dagar fast han borde ha kvar för ytterligare 3 veckor.
Fråga 5:2:1
Vilken psykopatologi uppvisar patienten?
Ange rimliga differentialdiagnoser med hänsyn till hans psykiska symtom.
(3p)
Fråga 5:2:2
Hur behandlar du patienten och på vilken vårdnivå ?
(2p)
37
Nr………
35-årig ensamstående man. Har anställning på SAAB som montör men är långtidssjukskriven sedan drygt 2 år. Egen lägenhet
, men bor oftast hos modern, som är änka. Genomgått grundskola, med medelbetyg. Under flera år på högstadiet mobbad.
Enstaka kamrat, ensamhetsproblematik, aldrig haft flickvän. Har en yngre syster som arbetar som lärare. Aktuell första
gången på Beroendekliniken 2000, då han som nu sökte för klassiska alkoholabstinensbesvär.
Patienten söker nu dig som AT-läkare på psykiatriska kliniken. Har sedan 2 dygn tillbaka idéer om att han bevakas, är
förföljd samt har en rösthallucinos med negativa kommentarer. Har en viss insikt men kan inte släppa förföljelseidéerna .
Blåser 1,5 promille i alkometern. Har druckit kontinuerligt i ca 2 veckor. Konsumerat i snitt 4 fl vin/dag. Var dessförinnan
nykter 1 år efter en genomgången tolvstegsbehandling enl Minnesota.
Önskar något lugnande. Har via Vårdcentralen T. Sobril 15mgx3 ordinerat. Har nu slut på dessa sedan 5 dagar fast han borde
ha kvar för ytterligare 3 veckor.
Differentialdiagnoser: Alkoholhallucinos, tablettdelirium, Schizofreni, drogutlöst psykos
Tillnyktring. Inläggning på avd. Om patienten går med på detta frivilligt behövs ej LPT. Neuroleptikabehandling under ca 1
månad. D.e utsättningsförsök med observation på ev
recidiv.Under vårdtiden även behandling av patientens abstinenssymtom med bensodiazepiner förutom omvårdad under ca 5 dagars tid.
Efter att patienten tillnyktrat lägger du in patienten på avgiftningsavdelning. Eftersom han går med på
detta frivilligt behöver du ej tillkalla en legitimerad läkare för att utfärda vårdintyg. Efter ytterligare
samtal med patienten framkommer att han faktiskt har haft kvar Sobril tills igår och han får sina
mediciner via Apodos. Medicinerar förutom Sobril med T. Seloken Zoc 100mgx1 mot hypertoni.
Eftersom han inte har ett tablettdelirium och faktiskt hade hallucinos redan under berusning så tolkar
du detta som en alkoholhallucinos. Du väljer att behandla denna med Haldol 4 mg dagligen.
Efter tillnyktring blir han tilltagande orolig men uppvisar inga vegetativa symtom som tremor,
tachycardi och blodtrycksstegring i sin alkoholabstinens. I lugnare skede berättar patienten att han ökat
mängden påtagligt de senaste åren. Har tappat kontrollen och dricker mer och oftare än önskat.
Fråga 5:3:1
Hur kompletteras anamnesen för att konfirmera ev alkoholberoende?
Vilka kriterier gäller således för alkoholberoende?
(2p)
Fråga 5:3:2
Hur kan du behandla patienten farmakologiskt för att undvika eller
minska risken för återfall?
Ange även verkningsmekanism
(3p)
38
Nr……….
Patienten söker nu dig som AT-läkare på psykiatriska kliniken. Har sedan 2 dygn tillbaka idéer om att han bevakas, är
förföljd samt har en rösthallucinos med negativa kommentarer. Har en viss insikt men kan inte släppa förföljelseidéerna .
Blåser 1,5 promille i alkometern. Har druckit kontinuerligt i ca 2 veckor. Konsumerat i snitt 4 fl vin/dag. Var dessförinnan
nykter 1 år efter en genomgången tolvstegsbehandling enl Minnesota.
Önskar något lugnande. Har via Vårdcentralen T. Sobril 15mgx3 ordinerat. Har nu slut på dessa sedan 5 dagar fast han borde
ha kvar för ytterligare 3 veckor.
Efter att patienten tillnyktrat lägger du in patienten på avgiftningsavdelning. Eftersom han går med på detta frivilligt behöver
du ej tillkalla en legitimerad läkare för att utfärda vårdintyg. Efter ytterligare samtal med patienten framkommer att han
faktiskt har haft kvar Sobril tills igår och han får sina mediciner via Apodos. Medicinerar förutom Sobril med T. Seloken Zoc
100mgx1 mot hypertoni. Eftersom han inte har ett tablettdelirium och faktiskt hade hallucinos redan under berusning så
tolkar du detta som en alkoholhallucinos. Du väljer att behandla denna med Haldol 4 mg dagligen.
Efter tillnyktring blir han tilltagande orolig men uppvisar inte tydliga ospecifika symtom som tremor, tachycardi och
blodtrycksstegring i sin alkoholabstinens.
Maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande vilket tar sig i uttryck i minst 3
av följande 7 kriterier under en 12 månadersperiod.: Tolerans, abstinens, kontrollförlust, många försök att sluta, tar tid, går
före annat, fortsätter trots med/psyk besvär.
Evidens finns för Antabus(disulfiram) – Spärrmedicin. Hämmar enzymet aldehyddehydrogenas vilket medför anhopning av
acetaldehyd. Leder till förgiftningssymtom Campral(Akamprosat- Anticraving, minskar sug. Svag GABA-agonist + Glutamat
antagonist
Revia (Naltrexone)- Opiatantagonist .Minskar lustupplevelsen av alkohol.
Patienten svarar bra på abstinensbehandling i form av Oxazepam. Pga av sin upparbetade abstinens är
den initiala dosen 50mg x4 som sedan minskas och sätts ut helt efter totalt 5 dagars behandling. Han
behandlas även med Betabion 100mg im i 3 dagar för att förhindra ev Wernickes syndrom. Innan
utskrivning insättes patienten på Antabus för att förhindra återfall. Efter ca 3 månaders nykterhet
planeras Campral alt Revia som tillägg till den återfallsprevention i form av samtal som patienten får i
öppenvård. Pat är fortsatt helt sjukskriven och har dessutom problem att sköta hygien och ADL.
Behandlingen med Haldol fortsättes 1 månad. Vid försök till utsättning återkommer dock de
psykotiska symtomen. Nytt utsättningsförsök efter ytterligare 2 mån och 6 månader ger tyvärr samma
resultat trots garanterad nykterhet. Detta gör att diagnosen alkoholhallucinos revideras och med tanke
på patientens premorbida symtom samt den funktionsnedsättning patienten har ändras diagnosen till
Paranoid schizofreni. För att minska risken för biverkningar bytes Haldol mot nyare neuroleptikum.
Planeras för permanent sjukersättning.
Fråga 5:4:1
(2p)
Vilka labprover skulle du vilja ta för att verifiera nykterhet hos patienten efter att Antabus är utsatt?
Ange aktuella labprover samt hur de reagerar på
alkoholöverkonsumtion( >60g/v under mer än 3 v)
Fråga 5:4:2
(2p)
Denne patient utvecklade ej ett Delirium. Utan adekvat behandling hade så dock kunnat ske.
Vilka symtom ingår i ett fulminant Delirium tremens?
Vad ökar risken för delirium?
39
Nr……….
Blodstatus: MCV ökar, ev minskar TPK
Leverstatus: ASAT o ALAT liksom GGT ökar. Klassiskt ASAT/ALAT-kvot >2
CDT (Kolhydratfattigt transferin) % ökar
Tilltagande Vegetativa symtom+ Hallucinos + Konfusio
Tidigare delirier, somatisk sjukdom ex pneumoni, uttalade vegetativa symtom,
Högt alkoholintag under lång tid, abstinenskramper, hjärnskador, andra
Blandmissbruk ökar ytterligare risken för utveckling av delirium.
40
41