Orderblankett - medi Sweden AB
Beställningsblankett Fax: 08-626 68 70 mediven® tåkappor □ Levereras till patient □ beställare Patientens namn och adress: Förskrivarens namn och arbetsplats: Tel: Direkt tel/mob: Personnr: E-post: Ref.nr: Omfångs- och Längdmått Vänster l XZ l XZ l XZ cZ cZ cZ cX cX l XZ cZ cX Fakturaadress: Omfångs- och Längdmått Höger l XZ l XZ cZ cZ cX cX l XZ cZ l XZ l XZ cZ cX cZ cX cZ cX cX cX cA cA l 2 Längd l 1 Längd utsida insida l 1 Längd l 2 Längd utsida insida cA1 KKL l XZ 1 2 3 mediven mondi mediven 550 cA1 Färg Sand Caramel Svart Designmönster* Marinblå Magenta Aqua Antracite Brun Övriga tillval - vänster fot Diamonds Stripes Pearls Antal vänster Antal höger _______ Styck _______ Styck *Endast mediven 550 Övriga tillval - höger fot Utan lilltå Med lilltå Utan lilltå Med lilltå Slutna tår Öppna tår Slutna tår Öppna tår Separat tåkappa Tåkappa påsydd på strumpa med söm Separat tåkappa Tåkappa påsydd på strumpa med söm Sömlöst integrerad Sömlöst integrerad (Endast AD & AG) (Endast AD & AG) Lymphpad Fodertyg Ficka Var vänlig och ange exakt position (längd/bredd) Lymphpad Fodertyg Ficka Var vänlig och ange exakt position (längd/bredd) Speciella önskemål Övriga uppgifter Datum:__________________ Ny patient Mått exakt som tidigare Orderdatum: ___________ Reorder med ändringar* 2013-03 Orderdatum: ___________ * Ange ändring till vänster under Speciella önskemål medi Sweden AB • Box 6034 • 192 06 Sollentuna • t 08-96 97 98 • f 08-626 68 70 • info@medi.se • www.medi.se
© Copyright 2024