1. No category

Dokumentnamn:
Dokumenttyp:
Akuta komplikationer till leversjukdom
Vårdprogram
Utfärdande PE:
Hjärt- och medicincentrum i Östergötland (HMC)
Sökord:
Giltig fr o m:
Leversjukdomar, hepatologi
2015-05-04
Utfärdande enhet:
Mag-tarmmedicinska kliniken
Målgrupp:
Giltigt t o m:
Läkare
2016-05-04
Framtagen av: (Namn, titel)
Stergios Kechagias, överläkare
Godkänd av: (Namn, titel)
Henrik Hjortswang, verksamhetschef
Diarienummer:
HMC-2012-492
AKUTA KOMPLIKATIONER TILL
LEVERSJUKDOM
Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd) Reviderat av:
2015-05-04
Stergios Kechagias
Godkänt revideringen:
Henrik Hjortswang
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Levercirros
Förekomst/mortalitet
Klassificering i subgrupper
Symtom
Etiologi
Utredning vid misstanke om levercirros
Komplikationer till cirros
Behandling
Levertransplantation vid cirros
Prognos
4
4
5
5
6
7
7
8
8
Ascites
Symtom
Diagnos
Differentialdiagnoser
Orsaker till ascites
Diagnostisk laparocentes
Provtagning från ascites
Primär utredning utöver diagnostisk laparocentes
Behandling av ascites orsakad av portal hypertension
Allmänt
Måttlig mängd ascites
Stor mängd ascites
Refraktär ascites
Prognos
10
10
10
10
12
13
14
14
14
14
15
15
17
Hepatorenalt syndrom
Diagnostik
Praktiska handläggningsrutiner vid upptäckt av påtaglig stegring
av P-Kreatinin hos patient med känd levercirros
Behandling
Profylax
Spontan bakteriell peritonit
Symtom
Diagnostik
Behandling
Profylax
Prognos
18
18
19
19
20
21
21
21
21
22
3
Esofagusvaricer
Diagnostik
Blödande esofagusvaricer
Primärprofylax mot blödning
23
24
26
Portal hypertensiv gastropati
27
Antrala vaskulära ektasier
27
TIPS
Indikationer
Kontraindikationer
Prognos
28
28
28
Leverencefalopati
Gradering
Patogenes
Diagnostik och differentialdiagnoser
Behandling vid akut leverencefalopati
29
30
30
31
Akut leversvikt (fulminant leversvikt)
Definition
Etiologi
Symtom och kliniska fynd
Differentialdiagnoser
Komplikationer
33
33
35
36
36
Handläggning
Vårdnivå
Utredning och laboratoriemässig monitorering
Behandling
Generell understödjande behandling
Specifik behandling
Behandling av komplikationer
Levertransplantation
Prognostiska index
Prognos
37
37
38
38
39
39
40
41
Alkoholrelaterad leversjukdom
Kliniska bilder
Behandling
42
42
44
Bilaga 1: Alkoholtabell
46
4
LEVERCIRROS
Levercirros är slutstadiet av många olika leversjukdomar. Med levercirros menas en
ombyggnad av leverparenkymet med förekomst av regenerationsnoduli omgivna av fibros.
Levercellsnekros, vaskulära förändringar och bindvävsökning är också viktiga komponenter.
Förekomst/mortalitet
Prevalensen är osäker då sjukdomen kan vara asymtomatisk eller ge okarakteristiska symtom
och dessutom med säkerhet endast kan diagnostiseras genom histologisk undersökning av
levern. På basis av äldre obduktionsstudier och mer aktuella amerikanska uppgifter om
sjukdomens prevalens uppskattas förekomsten i Sverige till 360 per 100 000 invånare. Den
registrerade mortaliteten i Sverige är ca 600 personer per år (6,7 per 100 000 invånare) men är
sannolikt underskattad (1000-1100 personer per år har angetts som mer realistiskt). Dessutom
avlider ca 400 personer årligen i hepatocellulär cancer, en tumörform som i 80 % av fallen
utgår från en cirrosomvandlad lever.
Klassificering i subgrupper


Kompenserad
Dekompenserad – förekomst av ascites, varixblödning, encefalopati, ikterus eller
återkommande bakteriella infektioner
En ofta använd indelning är den s.k. Child-Pugh klassifikationen, som även ger prognostisk
information (v. g. se underrubriken ”Prognos”)
___________________________________________________________________________________
Poäng
1
2
3
Ascites
Ingen
Behandlingsbar Refraktär
Encefalopati
Ingen
Grad 1-2
Grad 3-4
P-Albumin (g/L)
> 35
28-35
< 28
P-Bilirubin (mol/L)
< 35
35-51
> 51
PK (INR)
< 1,7
1,7-2,3
> 2,3
Vid PBC: P-Bilirubin (mol/L)
< 68
68-171
> 171
Klassificering: grupp A = 5-6 poäng, grupp B = 7-9 poäng, grupp C = 10-15 poäng
5
Nackdelen med Child-Pugh klassifikationen är att den innehåller två subjektiva parametrar
(ascites, encefalopati). För att undvika detta har MELD (Model of End-stage Liver Disease)
utvecklats. Denna innehåller endast objektiva parametrar (bilirubin, PK, och kreatinin).
http://www.mdcalc.com/meld-score-model-for-end-stage-liver-disease-12-and-older/
Även MELD har dock kritiserats pga. att kreatinin vid cirros är ett osäkert mått på
njurfunktionen
En ny klassificering, som likaledes ger en bra uppfattning om naturalförloppet och
prognostiska faktorer, har föreslagits av International Consensus Workshop of Baveno IV.
Enligt denna indelas cirros i fyra stadier:
Stadium 0: Inga esofagogastriska varicer, ingen ascites
Stadium 1: Förekomst av esofagogastriska varicer, ingen ascites
Stadium 2: Förekomst av ascites ± esofagogastriska varicer
Stadium 3: Varicer som har blött ± ascites
Ytterligare ett stadium har föreslagits (stadium 4) och betecknar tillkomst av infektion eller
njursvikt.
Stadium 0-1 benämns kompenserad cirros och stadium 2-3 dekompenserad.
Symtom
Vid manifest men kompenserad cirros är symtomen vanligtvis växlande och okarakteristiska.






Trötthet – vanligaste symtomet
Dyspepsi
Smärtor i levertrakten
Subfebrilitet – kan ses isolerat men orsakas vanligen av en bakomliggande hepatit
Ulcus ventriculi/duodeni – överrepresenterat vid cirros
Diabetes mellitus/insulinresistens – överrepresenterat vid cirros
Etiologi

Alkohol – den dominerande orsaken till levercirros i Sverige

Kroniska virala hepatiter - Hepatit B (± Hepatit D) och Hepatit C är ur ett globalt
perspektiv de viktigaste orsakerna till levercirros. WHO uppskattar att det finns ca 400
miljoner bärare av HBV i världen och av dessa riskerar ca 20 % att drabbas av
livshotande komplikationer relaterade till leversjukdomen. Drygt 170 miljoner
6
människor uppskattas vara kroniska bärare av HCV och upp till 1/3 av dessa kommer
att utveckla cirros.

Biliära former av cirros - orsaker härtill är primär biliär cirros (PBC), primär
skleroserande kolangit, biliär atresi, gallvägskonkrement, tumörer i gallvägarna samt
striktur efter gallvägskirurgi. Total gallvägsobstruktion måste i vuxen ålder föreligga
under 6-12 månader innan cirros utvecklas.

Non-alcoholic steatohepatitis (NASH) – en komplikation till fettleversjukdomen som
är överrepresenterad vid det metabola syndromet. Tillståndet kan utvecklas till cirros.
Sannolikt ovanlig orsak till cirros i Sverige men kan förväntas öka.

Metabola sjukdomar - inom vuxenmedicinen förekommande metabola sjukdomar
som kan ge upphov till cirros är hemokromatos, -antitrypsinbrist samt Wilsons
sjukdom

Autoimmun hepatit – kan ge upphov till cirros

Läkemedel – de vanligaste som efter längre tids intag kan ge upphov till cirros är:
methotrexat, amiodaron, och retinoider. Kroniskt terapeutiskt intag av paracetamol
kan hos individer med låga glutationförråd i levern leda till levercirros. Ur klinisk
synvinkel ter sig denna aspekt på toxiciteten av kroniskt intag av paracetamol endast
relevant att beakta bland alkoholister.

Kronisk leverstas orsakad av trombos i levervenerna, i vena cava inferior och i
sällsynta fall högersidig hjärtinsufficiens inkl. konstriktiv perikardit ("cirrhose
cardiaque") kan ge upphov till levercirros. Portatrombos ger inte upphov till cirros.

Övriga kemiska ämnen - koltetraklorid, trikloretylen, trikloretan, arsenik och
karbonylnickel kan efter långvarig upprepad exposition ge upphov till cirros.
Emellertid torde med nuvarande arbetsmiljölagstiftning inte dessa ämnen utgöra ett
hälsoproblem ur leversynpukt i Sverige.

Intestinala by-pass operationer - sällsynt orsak till cirros

Kryptogen cirros
Utredning vid misstanke om levercirros

Anamnes: Hereditet, övriga sjukdomar, alkoholbruk, läkemedel, hälsokostpreparat,
utlandsvistelser, operationer, blodtransfusioner, homosexualitet, injektionsmissbruk,
tatueringar, yrkesmässig exposition för potentiella riskämnen

Status: Hepatomegali, ikterus, spider nevi, ascites, vidgade bukvener, hemorrojder,
palmarerytem, asterixis, psykiska funktioner (encefalopati).
7

Laboratorieprover: Hb, LPK, TPK, MCV, MCH, Na, K, Ca, kreatinin, urea, bilirubin,
ALAT, ASAT, ALP, albumin, PK, glukos, lipidstatus, proteinstatus (elfores) inkl
ceruloplasmin, HBsAg, anti-HCV, järn, transferrin, ferritin, autoantikroppar (ANA,
AMA, SMA), T4, TSH, ev. fosfatidyletanol (PEth) eller CD-transferrin

Radiologiska undersökningar: Ultraljudsundersökning ger information om lever-och
mjältstorlek, leverekogenicitet, fokala förändringar samt om gallvägarnas utseende.
Med dopplerteknik kan den portala cirkulationen och flödet i levervenerna bedömas.
Datortomografi kan användas som alternativ om ultraljud p.g.a. t ex adipositas eller
mycket ascites inte ger konklusiv information.
I avsaknad av kliniska eller laboratoriemässiga tecken talande för cirros kan diagnosen
levercirros inte ställas på basis av att ultraljudsundersökning påvisar en ”grov” eller
”oregelbunden” leverstruktur, därtill är ultraljudstekniken inte tillräckligt utvärderad.

Leverbiopsi: Den metod som bäst lämpar sig för att bedöma förekomst av levercirros.
Information om etiologin kan också i många fall erhållas.
Hos patienter med tecken till dekompenserad cirros, där de kliniska indicierna är tillräckligt
starka för diagnosen behöver leverbiopsi inte utföras, i synnerhet som risken för
komplikationer i samband med biopsin inte är försumbar hos dessa patienter. Man kan i dessa
fall ställa diagnosen kliniskt och få ytterligare stöd för den med ultraljudsundersökning, som
kan påvisa indirekta tecken till cirros som oregelbundet leverparenkym, ökad mjältstorlek och
förekomst av kollateralkretslopp.
OBS! Samtliga patienter med konstaterad cirros bör genomgå gastroskopi för att värdera
förekomst av esofagusvaricer.
Komplikationer till cirros
De viktigaste är:







Portosystemiska varicer och komplicerande varixblödning
Ascites med komplicerande spontan bakteriell peritonit eller hepatorenalt
syndrom
Encefalopati
Splenomegali - funktionell hypersplenism och lokala besvär i form av tryck och
smärtor.
Hepatocellulär cancer
Hepatopulmonellt syndrom
Portopulmonell hypertension
Behandling
8
Den cirrotiska omvandlingen av levern har tidigare ansetts som irreversibel. Emellertid har
nyare studier visat att framgångsrik behandling av en leversjukdom som ger upphov till
fibrotisering ofta leder till regress av fibrosen. Således är det inte osannolikt att även cirros i
vissa fall kan gå i regress. I allmänhet är dock den enda kurativa behandlingen transplantation.
Hos de flesta patienter syftar behandlingen emellertid till att förhindra progress av sjukdomen
genom att behandla/eliminera utlösande faktorer och att förebygga/behandla komplikationer.
Vid alkoholcirros förbättrar alkoholabstinens väsentligt prognosen. Vid cirros till följd av
kronisk hepatit B eller C påverkar effektiv antiviral behandling gynnsamt prognosen.
Sannolikt påverkar behandling mot den bakomliggande orsaken gynnsamt prognosen även vid
kompenserad cirros till följd av autoimmun hepatit, hemokromatos och Wilsons sjukdom.
Symtomatisk behandling av komplikationerna till cirros utgör en central del av terapin. En
patient med levercirros med adekvat behandlade komplikationer kan ha en till stora delar
bibehållen livskvalitet. För behandling av encefalopati, portosystemiska varicer och ascites
med dess komplikationer hänvisas till de specifika kapitlen.
Levertransplantation vid cirros
Det genomförs årligen ca 120 levertransplantationer i Sverige, varav majoriteten p.g.a. cirros.
Indikationerna för levertransplantation vid slutstadier av cirros är nu ganska väl definierade.
Allmänt sett bör denna behandling övervägas vid Child-Pugh grupp B. Under senare år har
man alltmer börjat använda MELD-score och har förslagit att MELD >15 är en rimlig cut-off
för levertransplantation. Hyponatremi, som f n inte ingår i MELD, är ytterligare en faktor som
bör föranleda ställningstagande till levertransplantation eftersom uppkomst av denna
elektrolytrubbning är förenad med dålig prognos. För dem med progressiva kolestatiska
sjukdomar, som primär biliär cirros och primär skleroserande kolangit är bilirubinnivåerna av
stort prognostiskt värde. Levertransplantation bör företas när halten inte sjunker under 100150 mol/L. Föreslagna indikationer och kontraindikationer för levertransplantation
Biokemiska och kliniska indikationer för
levertransplantation vid kronisk leversjukdom
I. Kolestatiska leversjukdomar
A. P-Bilirubin > 100 mol/L
B. Svår klåda
C. Uttalad osteopeni
D. Recidiverande bakteriella kolangiter
II. Parenkymatösa leversjukdomar
MELD >15
III. Såväl kolestatiska som hepatocellulära
leversjukdomar
A. Recidiverande eller uttalad leverencefalopati
B. Refraktär ascites
C. Spontan bakteriell peritonit
D. Recidiverande portal hypertensiv blödning
inkl. portal hypertensiv gastropati
E. Uttalad trötthet/svaghet
F. Progressiv malnutrition
G. Hepatorenalt syndrom
H. Upptäckt av liten lokaliserad hepatocellulär
cancer
I. Portopulmonell hypertension
J. Hepatopulmonellt syndrom
Kontraindikationer för levertransplantation












MELD <15
AIDS
Extrahepatisk malignitet
Hepatisk malignitet med makrovaskulär eller
diffus infiltration
Kolangiocarcinom
Obehandlad sepsis
Avancerad kardiopulmonell sjukdom
Pågående missbruk av alkohol eller narkotika
Förhållanden som medför bristande socialt
stöd
Anatomiska orsaker som omöjliggör
transplantation t ex omfattande trombotisering
i den portala och mesenteriella cirkulationen
Intrakraniellt tryck >50 mmHg eller cerebralt
perfusionstryck <40 mmHg vid akut
leversvikt
9
sammanfattas nedan.
Prognos
Medianöverlevnaden vid kompenserad cirros är >12 år medan den vid dekompenserad cirros
är ca 2 år. Patienter med kompenserad cirros avlider vanligen till följd av utveckling av
dekompensation eller av orsaker som inte är relaterade till leversjukdomen. Hos
dekompenserade patienter är dödsorsaken vanligen leverrelaterad. Därför bör man hos dessa
patienter tidigt ta ställning till om levertransplantation är ett behandlingsalternativ. Detta
gäller i synnerhet om behandling av komplikationerna, t ex ascites, är ineffektiv. Övergång
från kompenserad till dekompenserad cirros ses årligen hos 5-7 %.
Prognosen vid etablerad cirros förefaller väsentligen vara oberoende av etiologi men det är av
betydelse ifall den etiologiska faktorn, t ex alkohol eller virus elimineras eller avstannar.
Child-Pugh klassifikationen är ett tillfredsställande prognostiskt instrument i stora
patientmaterial men sämre när det gäller att prognostisera bland mindre patientgrupper med
resp. utan dekompensation.
Femårsöverlevnad
Child A
Child B
Child C
80 %
50 %
35 %
Ettårsöverlevnaden vid cirros klassificerad enl. den nyligen föreslagna klassifikationen är:
Stadium 0: 99 %
Stadium 1: 96, 6 %
Stadium 2: 80 %
Stadium 3: 43 % (60 % i senare studier)
Vid tillkomst av infektion eller njursvikt är ettårsöverlevnaden 33 %.
Ettårsöverlevnaden efter levertransplantation p.g.a. cirros anges till 70-90 % och 5- och 10årsöverlevnaden till 80 % resp. 62 %.
10
ASCITES
Ascites innebär fri vätska i bukhålan och skall alltid utredas för fastställande av
bakomliggande orsak. En noggrann utredning skall alltid företas och speciellt då tillståndet
ändrat karaktär.
Det är viktigt att komma ihåg att hos ca 15 % är orsaken till ascites inte leversjukdom.
En patient med cirros och ascitestendens kan även ha fått en nytillkommen komplikation i
form av spontan bakteriell peritonit, hepatorenalt syndrom, portavenstrombos, eller ockult
hepatocellulär cancer.
Symtom
Mindre mängd ascites ger inga symtom. Även mer betydande buksvullnad kan förbli
obemärkt i veckor till månader antingen p.g.a. smygande förlopp och/eller samtidig obesitas.
Ibland noteras trängre kläder eller ökad skärplängd.
Vid mer än 3-4 liter vätska tillstöter känsla av sträckning, dragning i flanker och ljumskar
samt vag ryggvärk. Bukväggs- eller ljumskbråck kan uppträda. Ökat buktryck av spänd
ascites kan ge dyspepsi och halsbränna, dyspné, ortopné och tachypné p.g.a. höjd diafragma
och/eller pleuravätska. Pleuravätska ses vanligen på höger sida p.g.a. läckage genom
lymfbanor i diafragma.
Smärta är ovanligt vid cirros med ascites. Om smärta förekommer skall pankreatit,
hepatocellulär cancer eller peritonit övervägas. Mer lokaliserad smärta beror vanligen på att
bukorgan drabbats, t ex stasning av levern, mjältförstoring eller kolontumör.
Diagnos
Stora mängder ascites kan i regel diagnostiseras kliniskt. När patienten ligger ned på rygg ses
oftast en utflytande buk s.k. grodbuk. Genom att be patienten vrida sig i olika kroppslägen på
britsen kan man relativt lätt vid ascites få fram en flyttbar flankdämpning. Man kan bekräfta
diagnosen genom att införa en kanyl vid platsen för flankdämpningen och aspirera. Vid
mindre mängder ascites bekräftas diagnosen med ultraljudsundersökning av buken.
Differentialdiagnoser
Expansiva processer i buken som ovarialcysta, pankreascysta, urinretention med utspänd
urinblåsa och solida tumörer. Vid plötsligt påkommen ascites kan urinvägsruptur föreligga.
Andra orsaker till distenderad buk är: obesitas, obstipation, gaser, benign organförstoring och
graviditet.
Orsaker till ascites
Sammanfattas i tabellen nedan.
11
A. Portal hypertension
Prehepatisk
Hepatisk - ca 80 %
Posthepatisk
Trombos i eller kompression av v porta
Akut hepatit - virus, toxisk inkl. alkohol
Cirros
Levermetastaser
Autoimmun hepatit
Budd-Chiari syndrom (venöst avflödeshinder från levern)
Kardiell – ca 5 % (konstriktiv perikardit, hjärtsvikt, klaffel)
Pulmonell hypertension
B. Hypoalbuminemi (sänkt kolloidosmotiskt tryck)
Njursjukdom med albuminuri (nefros)
Levercirros
Kakexi vid malignitet och svält
Proteinförlorande enteropatier
Proteinmalnutrition
C. Kronisk peritonit
Fysikalisk
Infektion
Tumör – ca 10 %
Serosit
Strålskada
Talkgranulom
Tuberkulös peritonit
Purulent infektion
Peritoneal carcinos
Mucusproducerande tumörer (pseudomyxoma peritonei)
Kollagenos
D. Lymfstas (läckage från intestinala lymfbanor eller cisterna chyli)
Kongenitala abnormaliteter (kongenital lymfangiektasi)
Trauma
Kompression/ocklusion av intestinala, peritoneala och retroperitoneala lymfbanor
E. Pankreatisk ascites (sekundärt till akut eller kronisk pankreatit)
Exsudat
Fistlar och/eller pseudocysta som kommunicerar och läcker till peritonealhålan
12
Diagnostisk laparocentes
Vid nydebuterad ascites ska alltid provtagning via laporocentes genomföras för att fastställa
den bakomliggande orsaken. Vid känd levercirros med recidiverande ascites ska man om
patienten fått några nytillkomna symtom, om än vaga, vara frikostig att skicka odlingar och
analysera LPK, helst neutrofila granulocyter (LPK-PMN), för att utesluta spontan bakteriell
peritonit.
Laparocentes kan genomföras med t ex Cystofix eller med venflon kopplad till KAD-påse. Vid
svårigheter att lokalisera ascites görs laparocentesen ultraljudslett.
Om > 3 liter ascites tappas ges omedelbart efter avslutad laparocentes albumin i. v. (v g se
”terapeutisk laparocentes” under ”Behandling”).
Risken för allvarliga komplikationer (hemoperitoneum, tarmperforation) är mycket låg
(troligen <1/1000) trots förhöjt PK-INR. Det har rapporterats att 8 av 9 patienter som får
blödningskomplikation i samband med paracentes har samtidig njursvikt. Möjligen medför
njursvikt kvalitativa trombocytdefekter. Det finns inget stöd för att profylaktiskt ge plasma
eller trombocyter innan laporocentes. I en studie uppkom inga blödningskomplikationer trots
att man inte gav blodprodukter när TPK var så lågt som 19 (54 % <50) och PK-INR så högt
som 8.7 (75 % >1.5 och 26.5 % >2.0).
13
Provtagning från ascites
A. Makroskopiskt utseende





Klargul – vanligaste utseendet vid portal hypertension
Blodtillblandad – talar för peritoneal carcinos eller blödning i en levertumör
Gråvit, grumlig – talar för infektion eller pankreatit
Mjölkaktig – chylös ascites, talar för sjukdomar i intra-abdominella lymfbanor
Mucinös – pseudomyxoma peritonei? ovarialtumör?
B. Blodkroppar

LPK – överför ca 5 mL ascites till ett EDTA-rör och blanda (vänd röret 10 ggr).
LPK > 0,5 x 109/L talar för infektion/inflammation. Om neutrofila granulocyter
(LPK-PMN) > 0,25 x 109/L anses vid portal hypertension spontan bakteriell
peritonit föreligga. Vid dominans av mononukleära celler får annan inflammation t
ex p.g.a. TBC misstänkas.
C. Bakteriologi


Allmän och anaerob odling – överför några mL ascites till blododlingsflaskor,
helst den ”gamla” typen vilka innehåller odlingsmedium. Dock kan även den
”nya” typen användas eftersom laboratoriet tillsätter odlingsmedium i efterhand.
Odling, direktmikroskopi, PCR för TBC – fyll sterila rör (u-odlingsrör) med
ascites
D. Kemisk undersökning – fyll två sterila rör och skicka till Klin kem lab. med
konsultremiss för analys av i första hand albumin och amylas.

Albumin

Albumindifferens [plasma - ascites] - > 11 g/L talar för portal hypertension
(> 95 % sannolikhet)

Protein: Kan användas för att prognostisera. V g se profylax av hepatorenalt
syndrom och spontan bakteriell peritonit

Amylas – om påvisbart diagnostiskt för pankreatisk ascites

Triglycerider – för att avgöra om en vitaktig ascites är chylös eller pseudochylös
(rik på protein, leukocyter eller maligna celler)
> 25 g/L – t ex peritoneal carcinos, purulent peritonit, TBC-peritonit
< 25 g/L – t ex cirros, hjärtsvikt, leverneoplasi, nefros
E. Cytologi
Hela den tappade ascitesmängden skickas för cytologisk undersökning. Över 70 %
sensitivitet vid peritoneal carcinos. Maligna celler påvisas vanligen inte vid
hepatocellulär cancer.
14
Primär utredning utöver diagnostisk laparocentes

Ultraljud buk med dopplerundersökning av de levernära kärlen förstahandsundersökning som ger information om ascites, cysta, organförstoring,
tumör, trombos, m m.

Datortomografi buk – kan vara att föredra vid stora mängder ascites

Lungröntgen - påvisar komplikationer till ascites som höjda lunggränser, basala
atelektaser och pleuravätska, samt lungmetastaser, lungstas och ökad hjärtstorlek.
Differentialdiagnostiska svårigheter kan ibland uppkomma vid de tre vanligaste orsakerna
till ascites - cirros, hjärtsvikt, peritoneal retning. I en brasiliansk studie (Farrias et al.
Hepatology 2014;59:1043-51) visades att 9 av 10 patienter med ascites pga. peritoneal
sjukdom hade albumindifferens <11 g/L.
Alla patienter med cirros hade albumindifferens >11 g/L men det hade också 80 % av
patienterna med hjärtsvikt. För att skilja dessa två grupper åt var analys av S-BNP
betydligt bättre. Ett värde >364 pg/mL hade sensitivitet 98 % för hjärtsvikt som orsak till
ascites (specificitet 99 %) förutsatt att P-Kreatinin var <221 µmol/L.
Behandling av ascites orsakad av portal hypertension
Riktlinjerna nedan gäller för patienter med ascites orsakad av portal hypertension. Vid
albumindifferens <11 g/L är orsaken till ascites inte portal hypertension och diuretika i regel
verkningslösa med undantag för ascites vid nefrotiskt syndrom.
Allmänt
Begränsning av saltintaget till högst 90 mmol natrium/dag, motsvarande 5,2 g salt/dag kan
påskynda eliminationen av ascites och förebygga recidiv. Vätskerestriktion (ca 1 L/dag)
rekommenderas endast de patienter som har P-Natrium < 130 mmol/L.
Behandling och förebyggande av blödning från esofagusvaricer, spontan bakteriell peritonit
och hepatorenalt syndrom (v g se specifika rubriker).
Måttlig mängd ascites
Behandlingen kan genomföras polikliniskt.
Spironolakton 50-200 mg x 1. Dosökning styrs av den kliniska effekten (se nedan) och görs
med 3-5 dagars intervall. Tillägg av furosemid 40 mg/d för varje 100 mg spironolakton per
dag ökar natriuresen och mobiliserar ascites snabbare och bör ges. Vid samtidiga perifera
ödem ska furosemid alltid ges. En viss försiktighet är dock berättigad då för kraftig diures kan
leda till prerenal njursvikt. Full effekt av kaliumsparande diuretika uppnås efter 2-4 dygn. För
att undvika njursvikt rekommenderas inte viktnedgången överstiga 0,3-0,5 kg/d hos patienter
utan perifera ödem och 0,8-1 kg hos patienter med perifera ödem. Bedömning av uppnådd
effekt kontrolleras genom vägning och klinisk undersökning. Vid tveksamhet mäts U-Na och
U-K. Effektiv behandling innebär stigande U-Na och att U-Na > U-K.
15
Användning av diuretika vid cirros är behäftad med risk för biverkningar såsom nedsatt
njurfunktion, encefalopati, elektrolyt- och syra-basrubbningar, gynekomasti och
muskelkramper. Det är därför viktigt att diuretika justeras till lägsta möjliga dos som medför
att signifikant ascites inte recidiverar och att patienten regelbundet kontrolleras.
Encefalopati kan förvärras av diuretika pga. ökad renal ammoniakproduktion till följd av
hypokalemisk alkalos och troligen också pga. direkt hämning av ureacykeln. Vid lätt
encefalopati kan behandling med diuretika fortsättas medan den vid svåra symtom måste
utsättas åtminstone tillfälligt.
Lätt hyponatremi är vanligt och behöver inte behandlas annat än med vätskerestriktion (se
ovan). Vid svårare former (P-Na < 125 mmol/L) får diuretika utsättas tillfälligt,
vätskerestriktion max 500 mL/d införas och albumininfusion övervägas.
Vid besvärande gynekomasti kan man prova att byta ut spironolakton mot amilorid (dosen bör
ej överstiga 20 mg/d), som dock har en något sämre effekt mot ascites.
Vid uttalade former av muskelkramper kan albumininfusion en gång i veckan provas om inte
dosreduktion av diuretika hjälper.
Stor mängd ascites
Tillståndet karakteriseras av så stora mängder ascites att obehaget från buken innebär
inskränkningar i dagliga aktiviteter. I regel är U-Na < 10 mmol/L men hyponatremi p.g.a.
vätskeretentionen uppträder bara hos en liten del av patienterna.
Principiellt finns det olika sätt att behandla stora mängder ascites:
 Diuretika - maximalt 400 mg spironolakton och 160 mg furosemid per dag
 Terapeutisk laparocentes – studier har visat att blödningsrisken är minimal vid PK <
1,7 och TPK > 50 × 109. Vid utbredda intra-abdominella sammanväxningar eller
utspänd urinblåsa rekommenderas försiktighet och ultraljudsvägledd punktion är att
föredra. För att motverka hepatorenalt syndrom och relativ hypovolemi ges
omedelbart efter avslutad laparocentes albumin i v i dosen 8 g albumin per liter tappad
ascitesvätska. Genom detta förfarande kan man tappa upp till 10 liter ascites åt
gången.
Randomiserade studier har visat att behandlingsprinciperna inte skiljer sig åt vad beträffar
mortaliteten. Däremot är laparocentes effektivare och behäftad med färre komplikationer.
Oberoende av vilken behandlingsstrategi man använder sig av ska patienterna ges
underhållsbehandling med spironolakton/amilorid och ev. furosemid.
Refraktär ascites
Ses hos 5-10 % av patienterna med ascites och definieras som:
16

återkommande stora mängder ascites efter laparocentes trots maximala doser av diuretika,
dvs. spironolakton 400 mg/d eller amilorid 20 mg/d samt furosemid 160 mg/d eller
biverkningar av diuretika (encefalopati, S-Kreatinin >180 µmol/L, S-Na <120 mmol/L, SK >6,0 mmol/L) vilka omöjliggör maximala doser
I typiska fall karakteriseras tillståndet av:



Mycket lågt U-Na
Hyponatremi (hos 50 %)
Hepatorenalt syndrom (HRS) typ II (hos 40 %)
Om U-Na är >70-80 mmol/d är det osannolikt att ascites är refraktär, utan den beror då
sannolikt på bristande compliance (för högt natriumintag). Om U-Na är <70-80 mmol/d görs
försök till ökad dos diuretika. Diuretika seponeras om U-Na är < 30 mmol/d.
Farmakologiska alternativ som bör övervägas vid refraktär ascites är:
1) Seponering av propranolol
2) Tillägg av licenspreparatet midodrin (Gutron®) 7,5 mg x 3. Denna alfa-agonist har
visats öka blodtryck, urinvolym och U-Na och kan ges som tillägg till diuretika varvid
diuretikaresistent ascites möjligen kan konverteras till diuretikasensitiv.
I övrigt är tillgängliga behandlingsalternativ:

Upprepade laparocenteser med tillförsel av albumin

Furosemid i v + hyperton natriumklorid i v – hos inneliggande patienter har man visat
att man på kort sikt mer effektivt kan mobilisera ascites jämfört med upprepade
laparocenteser. Behandlingen pågick dagligen fram till tre dagar innan utskrivning och
doseringen som användes var furosemid 250-1000 mg x 2 i v samt 150 mL NaCl med
koncentrationerna 4,6 % vid P-Na <126 mmol/L, 3,5 % vid P-Na 126-135 mmol/L
och 1,4-2,4 % vid P-Na >135 mmol/L. Någon långtidsuppföljning av denna
behandling har inte rapporterats.

Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)

Denvershunt (LeVenn shunt) kan inopereras mellan peritonealhåla och v cava superior
vid terapiresistent ascites. Tyvärr är shuntobstruktion mycket vanlig (60 % under
första året). Trombos i v cava superior samt peritonit med intestinal obstruktion är inte
helt ovanliga komplikationer. P. g. a. dessa frekventa biverkningar har metoden nu i
princip övergivits.
Terapiresistent ascites innebär en mycket dålig prognos (v g se nedan). Därför ska uppkomst
av terapiresistent ascites alltid innebära att man aktivt tar ställning till om
levertransplantation är ett rimligt alternativ för patienten. Den förväntade 1-årsöverlevnaden
17
om levertransplantation vid cirros utförs p.g.a. terapiresistent ascites är 85 % och överstiger
markant den vid konservativ behandling.
Om levertransplantation inte är möjlig får upprepade laparocenteser och tillförsel av albumin
anses vara förstahandsalternativet. TIPS betraktas som ett andrahandsalternativ och kan
aktualiseras hos de patienter som är i behov av frekventa laparocenteser (> 3 st/mån) och som
är yngre än 70 år och tidigare inte har uppvisat tecken till encefalopati eller kardiell
dysfunktion och som har P-Bilirubin < 51 mol/L och Child-Pugh score < 12. TIPS bör inte
sättas in hos patienter med hjärtsvikt (ejektionsfraktion < 55 %), Denvershunt används nu
tämligen sällan men kan bli aktuellt hos de patienter som inte är aktuella för
levertransplantation, upprepade laparocenteser eller TIPS.
Om någon av ovanstående behandlingsmetoder inte går att genomföra kan nedanstående
farmakologiska alternativ provas. De får i nuläget anses vara experimentella:


infusion av albumin 50 g/v
Klonidin APL 75 µg x 2
Prognos
Hos dem som utvecklar ascites är mortaliteten ca 60 % under följande fem år. Vid
terapiresistent ascites är prognosen betydligt sämre (medianöverlevnad 6 månader; 2årsöverlevnad 30 %). Behandlingen av ascites påverkar inte överlevnaden utan är rent
symtomatisk. Däremot kan komplikationer till ascitesbehandlingen försämra patientens
överlevnad.
18
HEPATORENALT SYNDROM
Hepatorenalt syndrom (HRS) är en klinisk entitet som ses bland ca 10 % av hospitaliserade
patienter med avancerad leversjukdom, leverinsufficiens och portal hypertension. Ur
patofysiologiskt perspektiv karakteriseras tillståndet av renal vasokonstriktion.
Det finns två typer av HRS:
HRS typ I: Snabb och progredierande njurfunktionsnedsättning definierad som en
fördubbling av P-Kreatinin till > 226 mol/L (2,5 mg/dL) eller en halvering av
Kreatininclearance till < 20 mL/min på mindre än två veckor. Klinisk bild som vid akut
njursvikt.
HRS typ II: Nedsatt njurfunktion med P-Kreatinin 113-226 mol/L (1,25 – 2,5 mg/dL) med
ett stabilt eller sakta progressivt förlopp. Den kliniska bilden domineras av refraktär ascites.
Mätning av endast P-Kreatinin är ett relativt dåligt mått på njurfunktionen vid levercirros
varför prevalensen av HRS sannolikt är underskattad.
Senare års data tyder på att även mindre uttalad njurfunktionsnedsättning (ökning av PKreatinin med >27 mol/L eller med >50 %) är associerad med ökad mortalitet vid cirros.
Riskfaktorer för att utveckla HRS är:

Spontan bakteriell peritonit (SBP) – ca 1/3 av patienterna med SBP utvecklar HRS. Hos
1/3 av dessa är HRS reversibelt. Vid HRS typ I i samband med SBP är mortaliteten nära
100 %

Terapeutisk laparocentes utan tillförsel av plasmaexpander
 Gastrointestinal blödning
 Behandling med höga diuretikadoser
Diagnostik
Patienter med HRS är i regel svårt sjuka och uppvisar ofta ikterus, koagulopati, encefalopati
och/eller dåligt nutritionsstatus. Det finns inget enskilt laboratorietest som är patognomont utan
diagnostiken bygger delvis på uteslutningskriteria (hypovolemi, diuretika, läkemedelsutlöst
nefrotoxicitet ssk NSAID, sepsis). De diagnostiska kriterierna för HRS framgår av Rutan.
Vid levercirros är endast 20 % av njursviktsfallen orsakade av HRS. Betydligt vanligare är
akut tubulär nekros (42 %) och prerenal njursvikt (38 %) medan postrenal njursvikt är
ovanligt (0,3 %). Differentialdiagnostika överväganden är därför mycket viktiga.
19
Diagnostiska kriterier för hepatorenalt syndrom








Cirros med ascites
P-Kreatinin >133 µmol/L
Ingen förbättring av P-Kreatinin (värden <133 µmol/L) åtminstone två
dagar efter utsättning av diuretika och tillförsel av albumin 1g/kg/d (max
100 g/d)
Frånvaro av chock
Ingen pågående eller nyligen avslutad behandling med nefrotoxiska
läkemedel
Proteinuri <500 mg/d
Hematuri < 50 erytrocyter/synfält
Normala njurar vid ultraljudsundersökning
Praktiska handläggningsrutiner vid upptäckt av påtaglig stegring av P-Kreatinin
hos patient med känd levercirros
 Finns hållpunkter för bakteriell infektion? Intag av nefrotoxiska läkemedel? (obs!




NSAID)
Ultraljud njurar – avflödeshinder?
Seponera diuretika, NSAID och vasodilaterande farmaka t ex ACE-hämmare och
nitrater
Ge albumin 1 g/kg/d max (100 g) i v – hypovolemi?
Urinanalys (volym, protein, erytrocyter, natrium, osmolalitet)
För HRS talar dessutom:
 Urinvolym < 500 mL/d
 U-Na < 10 mmol/L
 U-Osmolalitet > P-Osmolalitet
 P-Na < 130 mmol/L
Behandling
Vid HRS typ I är prognosen mycket dålig. I akuta och snabbt progredierande fall kan
farmakologisk behandling enl. nedan prövas. Övervägande bör göras innan behandlingen om
patientens leversjukdom kan förbättras eller om patienten är kandidat för levertransplantation
eftersom recidivrisken annars är mycket stor.
20



Terlipressin (Glypressin®) 0,5-2,0 mg x 6 i v (starta med lägsta dosen och dubblera
dosen om P-Kreatinin inte sjunker med minst 30 % inom 3 dagar)
Albumin 1 g/kg i v första dagen. Följande dagar ges 20-40 g dagligen.
(Terapeutisk laparocentes vid stora mängder ascites)
Behandlingens längd: 5-15 dagar
Endpoint: P-Kreatinin <133 mol/L
TIPS: Tillgänglig information om effekten av TIPS vid HRS är mycket begränsad. Hos
majoriteten av patienterna sågs en tydlig förbättring av njurfunktionen med samtidig
reduktion av plasmanivåerna av renin och ADH inom 1-4 veckor. Patienter med encefalopati,
P-Bilirubin > 256 mol/L eller Child-Pugh score > 12 exkluderades. Hos 1/3 av patienterna
uppstod encefalopati, vilken dock kunde kontrolleras med laktulos hos mer än hälften.
Överlevnadssiffror efter en månad på 81 % resp. efter 6 månader på 44 % har redovisats.
Resultaten är uppmuntrade men ytterligare studier där TIPS jämförs med farmakologisk
behandling behövs.
Levertransplantation: Eftersom HRS är en funktionell njursjukdom som orsakas av den
nedsatta leverfunktionen är levertransplantation ett teoretiskt attraktivt alternativ. Studier har
visat att 3-årsöverlevnaden efter levertransplantation bland patienter med HRS är ca 60 %
jämfört med 70-80 % bland motsvarande patienter utan HRS. Nämnas bör också att 3årsöverlevnaden bland patienter med HRS som inte levertransplanteras är nära 0 %.
Det stora problemet är den begränsade tillgången på organ vilket medför att de flesta patienter
med HRS, i synnerhet de med typ I, kommer att avlida i väntan på transplantation.
Vid HRS typ II finns inga specifika randomiserade studier. Den kliniska bilden domineras av
refraktär ascites varför tillgängliga behandlingsalternativ frånsett levertransplantation är
återkommande terapeutiska laparocenteser eller TIPS. Studier som har jämfört dessa
behandlingar vid refraktär ascites finns men separat analys av njurfunktionen redovisas ej. I
några pilotstudier där refraktär ascites behandlats med TIPS redovisas sjunkande P-Kreatinin..
Den ovan beskrivna farmakologiska behandlingen har inte utvärderats randomiserat vid HRS
typ II men okontrollerade studier anger samma effektivitet som vid HRS typ I dvs. 39 %
uppnår behandlingsmålet avseende njurfunktionen.
Profylax
En studie har visat att risken för att utveckla HRS minskade signifikant under ett års
uppföljningstid om patienter med ascites och uttalad leverfunktionsnedsättning erhöll
norfloxacin (Lexinor®) 400 mg x 1. Även mortaliteten reducerades. Inklusionskriterierna var:
ascitesvätska med en proteinhalt < 15 g/L samt Child-Pugh score > 9 inkl. P-Bilirubin > 51
mol/L, eller P-Kreatinin > 106 mol/L, eller P-Na < 130 mmol/L.
Ytterligare en studie har visat att albumintillförsel vid spontan bakteriell peritonit signifikant
minskade njurfunktionsnedsättning och mortalitet. Doserna som användes var 1,5 g/kg vid
diagnostillfället och 1 g/kg dag 3
21
SPONTAN BAKTERIELL PERITONIT
Spontan bakteriell peritonit (SBP) definieras som en infektion i en tidigare steril
ascitesvätska utan förekomst av fokal inflammatorisk process (divertikulit, kolecystit,
pankreatit m m) som orsak till infektionen. Prevalensen av SBP bland patienter med cirros
intagna på sjukhus anges till 10-30 %. Kolonisation av ascitesvätskan av bakterier från
blodbanan anses vara den patogenetiska mekanismen. När väl bakterierna har nått
ascitesvätskan utvecklas SBP till följd av nedsatt lokalt infektionsförsvar vilket är vanligt
bland patienter med levercirros. De vanligaste orsakerna till infektionen är: E. coli,
pneumokocker och Klebsiella.
Symtom
Buksmärtor och feber är vanligast. Kräkningar, ileus, diarréer, encefalopati, gastrointestinal
blödning, njurfunktionsnedsättning, septisk chock och hypotermi kan också ses.
Diagnostik

Neutrofila granulocyter i ascites > 0,25 x 109/L anses diagnostiskt för SBP även i
frånvaro av positiv odling. Om differentialräkning av LPK inte kan genomföras får
LPK > 0,5 x 109/L anses tala för SBP. Vid blodtillblandad ascites bör man förvänta
sig en förhöjd halt av neutrofila granulocyter (LPK-PMN) och då ska man även
bestämma antalet röda blodkroppar i ascitesvätskan (EPK). Empiriskt kan man räkna
med att relationen EPK:LPK-PMN är 250:1.

Odling från ascitesvätska – utfaller positiv i 40-60 % av fallen

Blododling- mycket sällan positiv
Differentialdiagnos
Sekundär bakteriell peritonit, som påvisas hos 5-10 % av cirrospatienter med bakteriell peritonit, är
den viktigaste differentialdiagnosen. Sekundär bakteriell peritonit är sannolik (sensitivitet 67 5,
specificitet 90 %) när minst två av följande kriterier föreligger (Runyons kriterier): 1) Ascitesglukos < 2,8 mmol/L, 2) Ascites-protein >10 g/L, Ascites-LD <3,4 µkat/L (<70 år)/<4,2 µkat/L
(>70 år).
Behandling
Cefotaxim (Claforan®) 2 g x 3 i v eller ceftriaxon (Rocephalin ®) 2 g x 1 i 5-8 dagar. Vid
nosokomialt förvärvade infektioner ses en ökad förekomst av resistenta bakterier, t ex ESBL.
I dessa fall rekommenderas samråd med infektionssspecialist. Vid förekomst av ESBL kan
exempelvis behandling med karbapenemer bli aktuell. Patienter med samhällsförvärvad SBP
utan nedsatt njurfunktion eller encefalopati kan behandlas med norfloxacin (Lexinor®) 400
mg x 2 p o i 7 dagar. Förnyad analys av LPK-PMN i ascitesvätska bör göras efter två dagars
behandling. Vid < 25 % reduktion eller vid klinisk försämring bör sekundär peritonit
misstänkas med fokus i bukorgan eller bukvägg.
22
Patienter med P-Bilirubin >68 µmol/L eller P-Kreatinin >88 µmol/L löper stor risk för att
utveckla HRS i samband med SBP. Hos dessa patienter rekommenderas därför
albumintillförsel. Doserna som ges är 1,5 g/kg vid diagnostillfället och 1 g/kg dag 3.
Profylax
Ges i form av norfloxacin (Lexinor®) till:

patienter som tillfrisknat efter en episod med SBP ges 400 mg x 1 p o. Profylax ska fortgå
livslångt, tills levertransplantation eller (i sällsynta fall) tills patienten är ascitesfri på
medikamentell behandling. Med profylax minskas återfallsfrekvensen under 1 år från 68
% till 20 %

patienter med cirros och samtidig gastrointestinal blödning ges 400 mg x 2 p o under 7
dagar. Ceftriaxon (Rocephalin®) 1 g x 1 ges till patienter med avancerad cirros dvs. minst
två av följande: ascites, ikterus, encefalopati och malnutrition.

patienter med ascitesvätska med en proteinhalt < 15 g/L samt Child-Pugh score > 9 inkl.
P-Bilirubin > 51 mol/L, eller P-Kreatinin > 106 mol/L, eller P-Na < 130 mmol/L ges
400 mg x 1 under minst ett års tid
Prognos
Efter tillfrisknande från SBP är 1-årsöverlevnaden 30-50 % och 2-årsöverlevnaden 25-30 %.
Därför ska man ta ställning till om levertransplantation är ett rimligt behandlingsalternativ.
23
ESOFAGUSVARICER
Högt portatryck leder till utveckling av rudimentära venösa kollateraler mellan de portala och
systemiska venösa systemen. Vid samtidig cirros utvecklas kollateraler som för blodet runt
levern till den systemiska cirkulationen (hepatofugala). Viktigast är det venösa plexat i
övergången mellan esofagus och ventrikel (esofagogastriska varicer), vilket dräneras in i
azygos venerna. Andra kollateraler är via en rekanaliserad navelven till bukväggen (caput
medusae), från övre hemorroidalvenen till mellersta och nedre hemorroidalvenerna
(anorektala varicer) och genom ett stort antal små vener (Retzius) som sammanbinder
retroperitonealviscera med den posteriora bukväggen.
Vid tidpunkten då cirros diagnostiseras finns esofagusvaricer hos 60 % av patienter med
dekompenserad cirros och hos 30 % med kompenserad cirros. Ungefär 8 % av patienterna
med cirros utvecklar esofagusvaricer under ett år vilket medför att ca 70 % så småningom
kommer att utveckla esofagusvaricer.
Allvarlig övre gastrointestinal blödning till följd av portahypertension utvecklas hos 30-40 %
av cirrospatienterna. Hos patienter med cirros svarar varicerblödningar för drygt hälften av
alla övre gastrointestinala blödningar. Trots en klart förbättrad tidig diagnostik av varicer och
bättre behandling av varicerblödning är fortfarande mortalitetsrisken vid varje
blödningsepisod 20 %. Risken att dö i varicerblödning är korrelerad till hög ålder och
avancerad Child-Pugh klass.
Diagnostik
Gastroskopi påvisar varicer i esofagus och ventrikeln. Samtliga patienter med verifierad eller
misstänkt cirros bör genomgå gastroskopi för att värdera förekomst av varicer. Vid frånvaro
av varicer rekommenderas gastroskopi vartannat eller vart tredje år eller vid försämring av
leversjukdomen. Esofagusvaricer graderas enl. nedan:
Grad I: Raka varicer vars diameter är < 5 mm
Grad II: Slingriga varicer vars diameter är > 5 mm men upptar <30 % av lumen
Grad III: Slingriga varicer vars diameter är > 5 mm och upptar >30 % av lumen
Prognostiska faktorer för blödning är.
- varicernas storlek – risken för blödning från varicer grad I är ca 5 % per år medan vid stora
varicer uppskattas blödningsrisken till 30 % de närmaste två åren
- förekomst av punktformade rodnader (”cherry red spots”) eller röda stråk (”red weal
signs”). Dessa tros uppkomma pga. uttunning eller mikrocystor i kärlväggen
- patientens Child-Pugh-klass – ju sämre leverfunktion desto större blödningsrisk
- HVPG – mäts dock inte i klinisk rutin
24
BLÖDANDE ESOFAGUSVARICER
Misstänkt blödning
från esofagusvaricer
Vasoaktiva farmaka:
Glypressin® eller
Sandostatin® och
antibiotika
Blod, plasma,
kristalloider
Diagnostisk och
terapeutisk
endoskopi
24 h hemostas
Reblödning
Ny skopi
Fortsätt vasoaktiva
farmaka i 2-5 d
Fortsatt blödning
Ingen reblödning
Stent eller
ballongtamponad
Reblödning
TIPS
Ev. shuntop
Sekundär profylax
25

IVA-vård

Ventrikeltub och lavage

Vasoaktiva farmaka: I första hend terlipressin (Glypressin®) 2 mg i v var 4:e timme
(1mg vid kroppsvikt <55 kg) eller i andra hand oktreotid (Sandostatin®) 100 g i
bolusdos följt av kontinuerligt 50 g /h (blanda 400 g i 500 mL NaCl 0.9 %; detta
ges under 8 h).

Volymsubstitution: Sträva efter EVF 25-30 %, systoliskt BT > 80 mmHg, puls <
100/min, CVP > 2 mmHg.

Endoskopisk terapi: Skall påbörjas så fort det finns en kompetent endoskopist med
möjlighet att utföra i första hand gummibandsligatur eller i andra hand skleroterapi.
Endoskopin bör göras under så lugna förhållanden som möjligt och patienten ska vid
större blödning vara intuberad.
Gummibandsligatur kontrollerar akut blödning bättre än skleroterapi och är behäftad
med färre biverkningar. Skleroterapi kan dessutom aggravera den portala
hypertensionen. Dock kan det vara svårare att utföra gummibandsligatur om sikten är
dålig, då denna procedur kräver större precision.

Antibiotika: Profylax mot spontan bakteriell peritonit med norfloxacin (Lexinor®)
400 mg x 2 p o eller, vid avancerad cirros dvs. minst två av följande: ascites, ikterus,
encefalopati och malnutrtion, med ceftriaxon (Rocephalin®) 1 g x 1 i v. Antibiotika
har också visats reducera reblödningsfrekvensen. Behandling pågår i sju dagar.

Laktulos: Profylax mot encefalopati med Laktulos i dos så att två avföringar per dygn
erhålles; vanligen 20- 80 mL x 2. Behandling pågår i sju dagar.

Buktappning: Vid samtidig ascites görs laparocentes då detta reducerar portatrycket.

TIPS: För de patienter där inte ovanstående terapier fungerar, bör man överväga
transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) eller kirurgisk shunt.

Sekundär profylax: Risk för reblödning inom två år är ca 60 % varför sekundär
profylax är indicerad. Efter 2-3 dagar görs ny skopi och den endoskopiska terapin
fortgår med 3-5 veckors intervall tills obliteration av varicerna uppnås. Därefter görs
skopi efter 3, 6 och 12 månader. Om varicerna inte recidiverat görs därefter skopi
årligen. Gummibandsligaturbehandling är förenat med färre komplikationer jämfört
med skleroterapi samt kräver färre behandlingar och är därför den endoskopiska
behandling som rekommenderas i första hand. Kombinationen av endoskopisk
behandling och farmakologisk behandling är bättre än att bara använda den ena
metoden. Propranolol ges därför tills vidare enl. riktlinjerna för primär profylax.
Patienter som redan står på propranolol insätts på isosorbidmononitrat (Ismo®,
Monoket®): Initialt ges 10 mg till natten som successivt ökas till 20-40 mg x 2.
Man har rapporterat att tillägg av upprepade gummibandsligeringar till
sekundärprofylaktisk medicinering med oselektiv β-blockad och isosorbidmononitrat efter
endoskopisk terapi pga. blödning inte reducerar frekvensen av nya blödningar eller
26
mortaliteten. Tvärtom ökade frekvensen av sjukhusinläggningar pga. biverkningar.
Förfarandet att med upprepade ligeringar eradikera varicerna kan därför komma att
överges hos dem som blött och tolererar nyinsatt profylaktisk medicinering.
Man har visat att insättande av TIPS inom 72 h hos patienter med cirros (Child B och C)
som blött från varicer är associerad med bättre blödningskontroll, lägre frekvens
reblödningar samt minskad mortalitet jämfört med behandling med oselektiv -blockad
och nitrater kombinerad med upprepade gummibandsligeringar. Insättande av TIPS kan
därför komma att prioriteras i framtiden men en begränsning är att metoden finns
tillgänglig på få centra.
Primärprofylax mot blödning
Vid förekomst av esofagusvaricer grad I utan röda fläckar och cirros Child A kan man avstå
från insättande av farmakologisk profylaktisk behandling. Gastroskopi med 1-2 års intervall
genomförs för att värdera ev. progress och indikation för insättande av profylaktisk
behandling.
Primärprofylax ges till alla patienter med varicer grad II-III eller vid varicer grad I med röda
fläckar (vid cirros Child C till samtliga oberoende av varicernas storlek eller utseende).

Propranolol (Inderal®): Minskar risken för blödning från ca 30 % till ca 15 % över en
medianuppföljningstid på två år. Man ger först en testdos á 10 mg till kvällen och ökar
successivt till den dos som ger en pulsreduktion med 25 % utan att hjärtfrekvensen blir
lägre än 55/min och det systoliska blodtrycket sjunker under 90 mmHg. Högre doser
än 320 mg/d rekommenderas inte. Dygnsdosen fördelas på två tillfällen.
För de patienter som inte tolererar propranolol rekommenderas endoskopisk
gummibandsligatur med 3-5 veckors intervall till dess varicerna är eradikerade. Därefter
görs kontrollskopier efter 6 och 12 månader och därefter årligen. Endoskopisk
gummibandsligatur som primärprofylax kan vara ett alternativ till oselektiv -blockad vid
varicer grad II-III med röda fläckar och eller cirros Child B-C.
Senare års studier visar att gummibandsligatur är lika bra som oselektiv -blockad. Emellertid
är metoden behäftad med fler biverkningar och dessutom är den dyrare och måste upprepas
med regelbundna intervall varför oselektiv -blockad får anses vara förstahandsmetoden för
primärprofylax. Att kombinera ligering med oselektiv -blockad har inte visats ha bättre
primärprofylaktisk effekt än att bara ge behandling med oselektiv -blockad.
Vid refraktär ascites kan det finnas skäl att avstå från att sätta in propranolol eller seponera
tidigare insatt propranolol då det finns en studie som har visat på minskat överlevnad hos
propranololbehandlade patienter med refraktär ascites.
I en studie har man visat att karvedilol (Kredex®) har bättre primärprofylaktisk effekt mot
blödning jämfört med upprepade gummibandsligeringar. Dosen som användes var 6,25 mg x
1 första veckan och därefter 12,5 mg x 1. Detta talar ytterligare för att medicinsk behandling
bör väljas i första hand. Karvedilol har dock inte jämförts med propranolol, varför det senare
preparatet tills vidare bör väljas i första hand. En studie (Lo et al. J Gastroenterol Hepatol
27
2012;27:1681-7) har jämfört sekundärprofylax med karvedilol vs. nadolol + nitrater utan att
påvisa signifikant skillnad.
Det är visat att oselektiv -blockad inte förebygger uppkomst av esofagusvaricer vid cirros.
PORTAL HYPERTENSIV GASTROPATI
Portal hypertensiv gastropati (PHG) kan påvisas hos upp till 80 % av patienter med portal
hypertension. Prevalensen förefaller vara högre hos patienter med mer avancerad
leversjukdom och hos dem som tidigare behandlats för esofagusvaricer. Diagnosen är
endoskopisk - mosaikliknande mönster i ventrikeln med eller utan röda fläckar. Liknande
endoskopiska förändringar kan påvisas i andra delar av mag-tarmkanalen. Förändringarna
misstolkas ofta som gastrit men syrahämmande läkemedel är verkningslösa. Histologiskt ses
dilaterade kapillärer och små vener i mukosa och submukosa utan inflammation.
Det har uppskattats att upp till 30 % av patienterna utvecklar signifikant blödning, oftast dem
med mer avancerad leversjukdom och röda fläckar endoskopiskt.
Eftersom PHG är nära associerad med portal hypertension kan det förväntas att reduktion av
det portala trycket har positiv effekt. Behandling med propranolol har visats minska risken för
recidiv av såväl akut som kronisk blodförust (Lo et al. Gastrointest ndosc 2001;53:579-84).
Andrahandsalternativet är TIPS som också har visats ha positiv effekt (Mezawa et al. Am J
Gastroenterol 2001;96:1155-9) och tredjehandsalternativet är levertransplantation.
ANTRALA VASKULÄRA EKTASIER
Gastric antral vascular ectasia (GAVE) kan ge upphov till såväl akut som kronisk blödning
och ses endoskopiskt som röda fläckar eller märken i varierande storlek. I typiska fall radierar
förändringarna linjärt mot pylorus (”watermelon stomach”) men atypiskt fläckigt mönster är
inte ovanligt liksom förändringar i corpus ventriculi. GAVE kan förekomma även utan
leversjukdom och portal hypertension. Prevalensen vid cirros uppskattas till 5 %.
Reduktion av det portala trycket är utan effekt för att reducera blödning från GAVE. Däremot
förbättras tillståndet efter levertransplantation vilket talar för att leverdysfunktion bidrar till
patofysiologin.
Endoskopisk behandling minkar blodförlusten vid GAVE. Denna kan utföras med
argonplasmakoakulation (APC) eller laserkoagulation med Nd:YAG.Även om det finns
rapporter om att en eller ett fåtal behandlingar kan vara tillfyllest behövs i regel
behandlingarna upprepas med regelbundna intervall eftersom blödningen tenderar att
recidivera. Laserkoagulation har fördelen att den kan appliceras över ett större område av
venrikeln per session jämfört med APC. Även radiofrekvensablation har visats vara effektivt
och kan behandla större områden av slemhinnan jämfört med APC. Endoskopisk
gummibandsligatur har cckså använts och i vissa studier visat vara mer effektivt än APC.
28
Vid otillfredsställande effekt av endoskopisk behandling kan resektion av antrum bli aktuell.
Kirurgi kan dock vara vansklig att genomföra vid portal hypertension, i synnerhet om
kollateraler har utvecklats. Levertransplantation har visats ha positiv effekt vid GAVE och
pågående blödning från GAVE kan vara en indikation för transplantation om patienten i
övrigt är lämplig för detta ingrepp.
TIPS
Vid anläggande av TIPS (transvenös intrahepatisk portosystemisk shunt) går man in med en
kateter i v. jugularis och för katetern via v. cava in i en leverven. Man forcerar sedan katetern
genom leverparenkymet till en grövre portagren i levern. Därefter träs ett rörformat
expanderbart metallnät in i den konstgjorda förbindelsen mellan porta- och cavasystemet och
dilateras med ballong till en diameter som medför en minskning av portatrycket. Vid
varixblödningar eftersträvar man HVPG <12 mmHg och vid refraktär ascites <6 mmHg.
Indikationer
Etablerade indikationer för anläggande av TIPS är refraktär ascites och eller blödande
esofagusvaricer. TIPS har också använts vid Budd-Chiaris syndrom, portaventrombos,
hepatorenalt syndrom, svårkontrollerad hydrothorax och hepatopulmonellt syndrom. För
dessa indikationer finns dock f n inga kontrollerade studier.
Kontraindikationer
För att TIPS ska tolereras måste leverfunktionen och hjärtfunktionen vara tillräckligt goda.
Riktlinjer för leverfunktionen är följande habituella (dvs. innan akut dekompensation) värden:
P-Bilirubin <50 µmol/L, Child-Pugh <12-13 poäng och MELD <16. Dessutom ska patienten
tidigare inte ha haft encefalopati >grad 2. Lämpligen görs också DT buk innan för att utesluta
trombos i v. porta, v. mesenterica superior eller v. lienalis vilket kan försvåra insättande av
TIPS. Vad beträffar hjärtfunktionen så bör ejektionsfraktionen överstiga 45 % och trycket i
lungkretsloppet vara <45 mmHg. Ej heller bör diastolisk dysfunktion föreligga dvs. kvoten
E/A vid ekokardiografi ska vara >1.
Övriga kontraindikationer: hepatocellulär cancer, levermetastaser, polycystisk lever,
portaventrombos med kavernom, gallvägsdilatation, pulmonell hypertension, okontrollerad
sepsis.
Prognos
Procedurassocierad mortalitet uppges till 1,2 %. Ca 90 % av stentarna fungerar efter ett år.
Ocklusion orsakas oftast av tekniskt betingad malplacering. Ca 20 % av patienterna utvecklar
encefalopati inom ett år. Oftast kan denna behandlas adekvat farmakologiskt. Kontroll av
funktionen kan göras med Duplex (tidigast efter 2 v) eller DT-angiografi men dessa metoder
har relativt dålig sensitivitet för att upptäcka dysfunktion. Vid stark misstanke om TIPSdysfunktion rekommenderas TIPS-angiografi.
29
LEVERENCEFALOPATI
Definition och förekomst
Sambandet mellan leversjukdom och symtom härrörande från CNS är välkänt och benämns
leverencefalopati. Man särskiljer en akut och en kronisk form.
Vid den akuta formen förekommer varierande grader av medvetandepåverkan. Vidare har
många patienter en karakteristisk lukt, foetor hepaticus, vilken antas bero på en ökad mängd
svavelhaltiga nedbrytningsprodukter (merkaptaner) i utandningsluften. Hyperventilation kan
förekomma och orsaken till denna är oklar.
Kronisk leverencefalopati är vanligare men undgår ofta upptäckt eftersom fynden är mer
subtila (långsam tankeförmåga, nedsatt koncentration, trötthet). I studier där man använt
psykometriska test och EEG för att bedöma patienter med etablerad cirros har man funnit att
40-60 % av patienterna har tecken till kronisk leverencefalopati. Den kroniska formen är
sällan svårare än grad 2. Leverencefalopati som endast kan detekteras med hjälp av
psykometriska eller elektrofysiologiska tester benämns minimal hepatisk encefalopati (MHE)
och uppskattas förekomma hos 35-55 % av patienter med cirros. Avvikelser som kan noteras
vid dessa mätningar är nedsatt förmåga att minnas saker snabbt, nedsatt reaktionstid och
psykomotorisk hastighet samt nedsatt visuo-motorisk koodination. Det är visat att patienter
med MHE oftare utvecklar overt encefalopati och även har en sämre livskvalitet. Behandling
av MHE har visats förbättra livskvalitet och minska risken för overt encefalopati. De
diagnostiska möjligheterna i rutinsjukvård är dock synnerligen begränsade varför behandling
med laktulos och/eller rifaximin inte ännu rekommenderas rutinmässigt men kan provas
under 4-6 v för att utvärdera om MHE kan bidra till nedsatt funktionsförmåga.
Gradering av leverencefalopati (West-Haven kriterier)
Grad
Eufori, aggressivitet eller irritabilitet
Omvänd sömnrytm, försämrad koncentrationsförmåga.
Försämrad förmåga till addition och subtraktion.
Flapping tremor (asterixis) kan förekomma
1
Långsamma reaktioner (kontaktbar vid tilltal), apati,
desorientering i tid, personlighetsförändring, flapping tremor
2
Somnolent men svarar på stimuli (kontaktbar vid kraftig stimulering),
desorienterad i tid och rum, bisarrt beteende, flapping tremor
3
Koma, med eller utan smärtreaktion. Ingen flapping tremor
4
30
Patogenes
Leverencefalopati orsakas troligen av att levern inte kan metabolisera för CNS toxiska ämnen.
Ett viktigt sådant ämne tros ammoniak vara, trots att man i de flesta kliniska studier inte
kunnat finna någon korrelation mellan blodnivåer av ammoniak och grad av encefalopati.
Huvuddelen av cirkulerande ammoniak kommer via portablodet från tarmen, där det antingen
absorberats från födan i form av aminosyror, vilka omvandlats till urea i levern, eller
producerats av bakterier i kolon från kväveinnehållande substrat. I CNS elimineras ammoniak
genom att det reagerar med glutamat och bildar glutamin. Denna reaktion sker i astrocyterna.
Ökade halter av glutamin i astrocyterna leder till intracellulärt ödem, vilket delvis kan
kompenseras genom ökat utflöde av myoinositol.
Faktorer som kan utlösa eller aggravera leverencefalopati är:
Ökad tillgång på kväve – förstoppning, gastrointestinal blödning, njursvikt, ökat intag av
protein
Hyponatremi - medför sänkta halter av intracellulärt myoinositol
Hypokalemi - ökar ammoniumproduktionen i njurarna
Dehydrering – diuretika, kräkningar, diarré
Metabolisk alkalos - ökar konversionen av ammonium till ammoniak, vilket lättare
diffunderar genom blod-hjärnbarriären
Zinkbrist – zink är substrat i ureacykeln
Infektion, vävnadsskada – cytokiner och reaktiva syreradikaler försämrar signaltransduktionen
i astrocyterna
Brist på grenade aminosyror – leder till ökad syntes av glutamin
Läkemedel – bensodiazepiner, opiater, H1-.receptorantagonister, diuretika
TIPS
Diagnostik och differentialdiagnoser
Hos patienter med känd kronisk leversjukdom kan den kliniska bilden med
personlighetsförändring, flapping tremor och centralnervösa symtom vara tillräcklig för
diagnosen. I övriga fall finns inte någon säker diagnostisk metod men man kan ha hjälp av
EEG (visar i uttalade fall vågor med långsam frekvens och hög amplitud) och enkla
psykometriska test. Det är visat att vare sig leverhistologi eller bestämning av S-Ammoniak
korrelerar till svårighetsgraden av encefalopatin.
Vid misstänkt akut leverencefalopati är de viktigaste differentialdiagnoserna:
31
Intrakraniella skador
Subduralhematom
Intracerebral blödning
överväg DT huvud
Cerebral infarkt
Metabol påverkan
Ketoacidos - analysera blodgaser akut
Hypoglykemi – analysera kP-Glukos akut
Uremi – analysera P-Kreatinin och elektrolyter akut
Toxisk påverkan
Alkohol
Analgetika
Sedativa
Hypnotika
Behandling – akut leverencefalopati
Om ingen anamnes på tidigare leversjukdom finns betraktas tillståndet som akut leversvikt (v
g se separat rubrik).
Komatösa patienter vårdas på IVA.
Korrigera utlösande faktorer
 Avlägsna eventuellt blod från magsäck och tarmen med sond
 Hejda gastrointestinal blödning - t ex medicinsk och endoskopisk behandling av
esofagusvaricer
 Korrigera eventuell hypovolemi (obs! diuretika), elektrolytrubbning (hypo/hyperkalemi,
hyponatremi, hypomagnesemi, hypofosfatemi) och syra-basrubbning (obs! alkalos som
medför att ammoniak lättare diffunderar in över cellmembranen)
 Eliminera sedativa, analgetika och hypnotika
 Behandla ev. infektion (odla friskostigt från blod, urin och ascites. Obs! glöm inte SBP)
Åtgärder mot tarmfloran
 Lavemang är det enklaste och snabbaste sättet att åstadkomma förbättring vid koma ( t ex
200 mL laktulos per liter vatten)
32



Laktulos (kan ges via sond om pat inte kan svälja) tömmer tarmen men har också en
specifik verkan på bakteriefloran. Initialt ges 50-60 mL, vilket upprepas med 1/2-1
timmes intervall tills patienten fått en lös avföring. Dosen avpassas sedan så att patienten
har två lösa avföringar per dygn (vanligen 40-160 mL per dygn).
Antibiotika peroralt syftar till att minska bakteriehalten. Man kan använda metronidazol
(mixt Flagyl® 40 mg/mL, 10 mL x 2). Kombinationen av laktulos och antibiotika har
teoretiskt inga fördelar eftersom laktulos är beroende av bakteriefloran för att ge effekt.
Rifaximin (Xifaxan; licenspreoarat) är ett peroralt antibiotikum som inte absorberas. Ges i
dosen 600 mg x 2. Till skillnad från metronidazol kan preparatet användas för
långtidsbehandling.
Proteinrestriktion
Rekommenderas f n inte.
Övrigt
 Albumindialys (MARS-system) har i en studie visats vara bättre än konventionell
terapi vid svår leverencefalopati
 Inj Flumazenil (Lanexat®) 0,1 mg/mL, 2 mL i v kan provas
33
AKUT LEVERSVIKT (FULMINANT LEVERSVIKT)
Definition
Snabbt progredierande leversjukdom hos en tidigare leverfrisk individ.
Tillståndet föreligger om tecken till leverencefalopati och koagulopati (PK > 1,5 INR)
tillstöter inom 24 veckor efter debut av leversjukdom hos en individ utan underliggande
levercirros. Patienter med Wilsons sjukdom, vertikalt förvärvad HBV-infektion och
autoimmun hepatit kan anses ha akut leversvikt om kriterierna ovan uppfylls och om deras
sjukdom har varit känd i < 24 veckor trots att cirros kan föreligga vid diagnostillfället.
De väsentliga parametrarna vid etablerande av diagnosen akut leversvikt är, förutom
tidsaspekten, patientens mentala status (encefalopati) och koagulopati (förhöjt PK).
Den massiva levercellsnekrosen och/eller den uttalade försämringen av hepatocyternas
funktion leder till en progredierande och svår cerebral påverkan samt ett flertal andra
systemiska manifestationer. Mortaliteten orsakas i hög grad av utveckling av hjärnödem med
ischemi och inklämning som följd, eller sepsis och multiorgansvikt.
Etiologi
Trots framsteg under senare år fr.a. när det gäller serologisk diagnostik kan orsaken till akut
leversvikt hos en del patienter inte klarläggas. Dessa sägs ha en kryptogen leversvikt
alternativt non A- non B- non C (NANBNC) hepatit. Nedan redovisas orsaker till akut
leversvikt i ett stort material från USA.
Etiologi till akut leversvikt (1147 patienter 19982007, USA)

Paracetamol – 46 %

Övriga läkemedel/toxiner – 11 %

Hepatit B – 7 %

Autoimmun hepatit – 5 %

Hepatit A – 3 %

Ischemi – 4 %

Wilsons sjukdom – 2 %

Graviditet – 2 %

Malignitet – 2 %

Övrigt – 7 %

Okänd – 14 %
34
Läkemedel
 Bland läkemedel som kan ge akut leversvikt dominerar paracetamol.
Hepatocytnekrosen orsakas av toxiska metaboliter vilka bildas när den intagna dosen
är hög (> ca 140 mg/kg, motsvarande ca 10 g vid kroppsvikt 70 kg) eller, redan vid
terapeutisk dos, när leverns glutationförråd är lågt som t ex vid alkoholskada, svält,
dehydrering och medicinering med enzyminducerande läkemedel.
 Halogenerade anestetika, vanligast halotan men även enfluran, desfluran och
isofluran kan orsaka akut leversvikt. Mekanismen är sannolikt en immunologiskt
medierad överkänslighetsreaktion och därför fordras det upprepad exposition för att
leverskadan ska uppkomma.
 Andra läkemedel som kan ge upphov till akut leversvikt är isoniazid, rifampicin,
tricykliska antidepressiva, fluoxetin, disulfiram, NSAID, natriumvalproat, fenytoin,
karbamazepin, tetracykliner, ofloxacin, erytromycin, cefalexin, sulfonamider,
amiodaron, lisinopril, verapamil, metyldopa, sulfasalazin, statiner, propyltiouracil,
metformin, allopurinol, och ketokonazol.
Idiosynkratiska läkemedelsreaktioner som leder till leversvikt uppstår vanligen inom 6
månader efter det att medicinering påbörjats och anses vara osannolika efter ett års
medicinering.
Toxiner
 Amatoxin är ett svampgift (grupp av cykliska oktapeptider) som förekommer i vit
flugsvamp (Amanita virosa), i lömsk flugsvamp (Amanita phalloides) och i gifthätting
(Galerina marginata). Amatoxin blockerar RNA-polymeras II varvid defekt
proteinsyntes och celldöd uppkommer. Sporadiska fall av förgiftning förekommer i
Sverige fr.a. på hösten. Amatoxinet är värmestabilt och förstörs inte vid tillagning.
Diarréer och häftiga kräkningar uppkommer 10-20 timmar efter intag medan
leversvikt utvecklas efter 2-3 dagar. Specifik medicinsk behandling finns (v g se
nedan) men levertransplantation måste vanligen genomföras.
 Även narkotika, vanligtvis kokain och ecstasy (3,4-metylendioxymetamfetamin), kan
ge akut leversvikt.
 Andra toxiner som kan ge upphov till akut leversvikt är: aflatoxin (bildas av mögel på
spannmål och jordnötter), koltetraklorid, perkloretylen, perklornaftalin, 2nitropropan, paraquat, vallört (comfrey), kamfer, fosfor, koppar, bly, järn.
Virala infektioner
 Hepatit A, B (± D), C och E är kända orsaker till akut leversvikt. Hepatit C är en
ytterst sällsynt orsak till akut leversvikt och oftast finns då en tidigare leversjukdom.
Hepatit E finns endemiskt bl a i Ryssland, Indien, Pakistan och Mexiko.
 I sällsynta fall kan även Epstein Barr virus, Herpes simplex virus (typ 1, 2, 6),
Cytomegalvirus, Varicella zoster virus, Adenovirus, Coxsackie B, Echovirus samt
hos barn, Parvovirus B19, ge upphov till akut leversvikt.
Övriga leversjukdomar
 Akut leversvikt kan undantagsvis vara debuten av autoimmun hepatit.
35

Wilsons sjukdom är en recessivt ärftlig sjukdom som orsakar kopparansamling i levern
och andra organ. Vid klassisk Wilson-kris föreligger hemolytisk anemi samt snabbt
uppkommen akut leversvikt. Vid akut leversvikt och biokemiskt mönster i form av låga
nivåer av P-ALP i relation till den uttalade stegringen av P-Bilirubin ska Wilson-kris
P  ALP( kat/L) x59
misstänkas.
< 4 har visats ha en sensitivitet på 94 % och en
P  Bilirubin ( mol/L)/17
specificitet på 96 % för diagnosen akut leversvikt orsakad av Wilsons sjukdom. Om
P  ASAT
dessutom
är > 2,2 har man visat att sensitiviteten och specificiteten är 100
P  ALAT
%. P-Ceruloplasmin är lågt hos 85 % men kan vara sänkt även vid andra former av akut
leversvikt. Kayser-Fleischer ring finns hos 50 %. Låga värden av P-Urat ses också ofta.
De höga kopparnivåerna ger ofta upphov till renal tubulär skada.

Graviditetsrelaterad akut leversvikt ses dels vid det s.k. HELLP-syndromet
(hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) och vid Acute fatty liver of
pregnancy som är ett tillstånd som drabbar gravida i tredje trimestern. Etiologin är
okänd. Snabbt avslutande av graviditeten är väsentligt i dessa fall.

Massiv levermetastasering (bröstcancer, lymfom, småcellig lungcancer malignt
melanom) är mycket ovanlig som orsak till akut leversvikt.
Ischemi och hypoxi
I enstaka fall ses akut leversvikt i samband med levervenstrombos (Budd-Chiaris syndrom),
akut cirkulatorisk svikt, hypertermi, och venoocklusiv sjukdom (ödem och fibros i
centrilobulära vener sekundärt till strålning och vissa cytostatika).
Övrigt

Reyes syndrom är ett akut, ofta fatalt (40 %), tillstånd med encefalopati hos barn. Det
börjar ofta i samband med en viros och acetylsalicylsyra kan ha en patogenetisk roll.
Det föreligger en mitokondriell dysfunktion som vanligen yttrar sig i leversvikt.
Ovanligt som orsak till akut leversvikt är:

miliar-tbc

leverabscess

efter benmärgstransplantation

värmeslag
Symtom och kliniska fynd
Initialt oftast ospecifika symtom där trötthet och illamående dominerar. Detta följs av
ikterus och slöhet som kan gå över i koma eller sepsis med multiorgansvikt. Det har visat
sig att tidsperspektivet för utvecklingen av sjukdomsmanifestationerna är av stor betydelse.
De som utvecklar sviktande leverfunktion mycket snabbt, inom 1 vecka, har bäst prognos
trots att de har större risk för att utveckla hjärnödem.
36
Differentialdiagnoser




Sepsis
Cirkulationssvikt med svår leverpåverkan
Herpesencefalit med hjärnödem och samtidig leverpåverkan
Aggravering av tidigare leversjukdom.
Komplikationer
Centrala nervsystemet: Det första tecknet vid akut leversvikt är mental påverkan med olika
grader (grad 1-4) av leverencefalopati (sid. 39). Vanligen utvecklas denna gradvis men
utvecklingen till koma kan ske inom några timmar. Ibland kan encefalopatin utvecklas före
ikterus.
Vid akut leversvikt utvecklar ungefär hälften av patienterna hjärnödem (80 % av de med
encefalopati grad 4). Hjärnödem är vanligast vid snabbt progredierande leversvikt (< 1 veckas
anamnes). Radiologiska undersökningar (DT och MRT) har låg känslighet för att upptäcka
tidiga former av hjärnödem och kontinuerlig klinisk övervakning av patienten är därför
nödvändig. Symtomen vid hjärnödem är:
 hyperventilation
 blodtrycksförhöjning
 bradykardi
 ökad muskeltonus
 patologiska sträckreflexer och pupillreaktioner
 bortfall av hjärnstamsreflexer
Cirkulatorisk påverkan: Hypotension och vasodilatation är mycket vanligt förekommande.
Kompensatoriskt sker en ökning av hjärtminutvolymen. Arytmier kan uppträda. Nedsatt
vävnadsperfusion p.g.a. shuntning kan tillsammans med nedsatt metabolism av laktat i levern
resultera i laktacidos. Det är visat att nedsatt vävnadsperfusion och förhöjt P-Laktat är
prognostiskt ogynnsamt.
Infektionskänslighet: Ungefär 80 % av patienterna utvecklar bakteriella infektioner, ofta
sepsis utan påvisbart primärfokus. Feber och leukocytos saknas ofta och CRP kan vara
normalt. Grampositiva kocker, vanligen Staph. aureus, orsakar 70 % av infektionerna.
Svampinfektioner, fr.a. Candida och Aspergillus uppkommer hos en tredjedel av patienterna.
Koagulopati: Leverinsufficiensen leder till en brist på koagulationsfaktorer oftast med diffusa
blödningar som konsekvens. Dessutom föreligger risk för disseminerad intravasal
koagulation, med trombocytopeni som följd, vilken kan bidra till den multipla organsvikten.
Njurpåverkan: Njurinsufficiens förekommer hos ca 50 % och definieras vid akut leversvikt
som urinvolym < 300 mL/24 tim eller P-Kreatinin > 300 mol/L. Den är prognostiskt
ogynnsam. Vid paracetamolinducerad skada kommer njursvikten tidigt men i övrigt ses den
sent i förloppet. I de flesta fall föreligger hepatorenalt syndrom men vissa patienter har högt
37
urinnatrium, proteinuri samt förekomst av cylindrar i urinsedimentet, förenligt med diagnosen
akut interstitiell nefrit. Mätning av P-Urea kan inte användas som mått på njurfunktionen p g
a nedsatt leversyntes.
Metabola rubbningar:




Laktacidos – tidigt i förloppet
Hypoglykemi
Metabolisk alkalos – ofta associerad till hypokalemi
Hypoxi – aspiration, lunginfektioner, lungödem
Handläggning
Vårdnivå
Patient med akut leversvikt vårdas på IVA eftersom en snabb försämring kan utvecklas trots
att tillståndet initialt ter sig stabilt.
Syrgas via mask ges och stora nålar i två perifera vener sätts. Arteriell nål sätts och vid
hemodynamisk instabilitet även CVK och PA-kateter). Kontakt tas med
levertransplantationscentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset eller Karolinska
Universitetssjukhuset Huddinge för diskussion och ställningstagande till överflyttning dit.
Vid akut leversjukdom och förhöjt PK men utan tecken till encefalopati kan annan vårdnivå
accepteras men övervakning av mentala funktioner, telemetri, pulsoxymetri och timdiures är
nödvändig.
Utredning och laboratoriemässig monitorering









Anamnes från patienten eller anhöriga – symtom, tidsförlopp, riskfaktorer för viral
hepatit, ev. läkemedelsintag (inkl. hälsokostpreparat) och toxisk påverkan (inkl. intag
av svamp)
Somatiskt status – tecken till kronisk leversjukdom ska inte finnas (ikterus ses dock
vanligen). Lättare smärta i bukens övre del kan förekomma. En förstorad lever kan ses
tidigt vid viral hepatit, vid akut Budd-Chiaris syndrom, vid malign infiltration och vid
hjärtsvikt.
Ögonkonsult – för att utesluta Kayser-Fleischer ring (Mb Wilson)
Hepatitprover (anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, HBV-DNA, anti-HDV, HDVRNA, anti-HCV, HCV-RNA, anti-HEV, anti-EBV IgM, anti-HSV, anti-VZV, antiCMV)
Autoantikroppar – ANA, SMA (antikroppar mot glatt muskulatur), AMA (antikroppar
mot mitokondrier)
P-Ceruloplasmin – låga värden kan tala för Mb Wilson och bör föranleda analys av UKoppar och S-Koppar
P-Paracetamol - förhöjt några timmar efter intag men frånvaro av paracetamol i blodet
hos en patient utesluter inte diagnosen paracetamolinducerad akut leversvikt.
Drogscreening i urin – urinsticka kan rekvireras från avd 34
U-Amatoxin – måste tas inom 36 timmar efter misstänkt exposition. Analyseras på
Karolinska Universitetssjukhuset Solna
38


U-hCG – hos kvinnor
HIV-status



Blod- och urinodlingar
U-Sediment
Blodstatus, diff, leverstatus, Na, K, Ca, Mg, klorid, fosfat, kreatinin, PK, APTT,
blodgaser, laktat – två gånger dagligen
P-Glukos – varannan timme






Ultraljud lever med Doppler för bedömning av blodflöde till och från levern (ev. DT
buk)
Lungröntgen
DT huvud
Ekokardiografi
(Leverbiopsi är vanligtvis inte av diagnostiskt värde men kan övervägas vid specifik
misstanke om autoimmun hepatit, lymfom, levermetastaser och HSV-hepatit eftersom
den kan bekräfta dessa diagnoser om de inte kan ställas på annat sätt. Biopsin måste i
regel genomföras transjugulärt p.g.a. koagulopatin)
Behandling
Generell understödjande behandling
 Infusion av inhalationsvätska Acetylcystein 200 mg/mL spädd i Glukos 50 mg/mL.
Doseringen av Acetylcystein är 150 mg/kg/h första timmen, 12,5 mg/kg/h
efterföljande fyra timmar och 6,25 mg/kg/h efterföljande 67 timmar.
 Inj Konakion® Novum 10 mg/mL 1 mL x 1 i v
 Pantoloc 20 mg x 1 p o eller i v
Specifik behandling




Vid akut leversvikt p.g.a. autoimmun hepatit ges kortikosteroider (40-60 mg
prednisolon per dag)
Vid akut leversvikt p.g.a. Hepatit B ges försöksvis T Zeffix® 100 mg x 1
p o.
Vid autoimmun hepatit som debuterar i form av akut leversvikt är behandling med
höga doser kortikosteroider kontroversiell. Det är rimligt att prova sådan behandling
vid MELD <28 (i svårare fall är risken för sepsis, som kan kontraindicera
transplantation, hög).
Amatoxinförgiftning behandlas med upprepade doser kol, forcerad diures (200
mL/tim i 2 d) samt silibinin 30-40 mg/kg/d fördelat på fyra doser. Det spädes i 200
mL NaCl eller glukos och ges som korttidsinfusioner i 2 dygn. Om silibinin ej finns
tillgängligt ges inf Bensylpenicillin 300 mg/kg/d uppdelat på 3-4 doser i 3 dygn.
39


Vid akut leversvikt p.g.a. Mb Wilson övervägs akut kopparsänkande behandling
(hemofiltration eller plasmaferes). Tillfrisknande utan levertransplantation är dock
ovanligt.
Acyklovir i v har prövats med positiv effekt vid herpes simplex-infektion
(fallbeskrivning)
Behandling av komplikationer
Behandling av cirkulatorisk påverkan, encefalopati, hjärnödem, sepsis, njurpåverkan och
koagulopati handläggs av ansvarig IVA-läkare.
Levertransplantation
Ibland är levertransplantation enda behandlingsalternativet vid akut leversvikt. I aktuella
serier blir ca 30 % av patienterna med akut leversvikt levertransplanterade. Ca 7 % av alla
levertransplantationer i USA genomförs på indikationen akut leversvikt. Vikten av tidig
kontakt med transplantationscentrum kan inte nog poängteras. Beslutet att sätta upp
patienten på väntelista för akut levertransplantation bör föregås av ställningstagande till om
patienten spontant kan förbättras. Om så inte är fallet måste man noga överväga om patienten
kan klara av en levertransplantation med bibehållande av en god livskvalitet, fr.a. med hänsyn
till om övrig irreversibel organpåverkan föreligger. Etablerade indikationer för
levertransplantation framgår av Rutorna.
40
Indikationer för levertransplantation vid fulminant leversvikt orsakad av paracetamolintoxikation
(King’s College, London)

pH < 7,3 mer än 24 timmar efter intoxikationen (< 7,25 om Acetylcystein ges)
eller

PK > 12
eller

samtidigt
PK > 6,5 INR
P-Kreatinin > 300 mol/L
Encefalopati grad 3-4
Med dessa kriterier identifieras 77 % av de som skulle dö utan levertransplantation.
Bland de som inte uppfyller kriterierna överlever 90 %.
Indikationer för levertransplantation vid akut leversvikt av annan etiologi än paracetamolintoxikation
(King’s College, London)

PK > 6,5 INR
eller minst 3 av följande

etiologi hepatit non-A non-B non-C eller läkemedel utöver paracetamol

ålder < 10 år eller > 40 år

debut av leverencefalopati > 7 dagar efter ikterusdebut

PK > 3,5 INR

P-Bilirubin > 300 mol/L
Med dessa kriterier identifieras 95 % av de som skulle dö utan levertransplantation.
Bland de som inte uppfyller kriterierna är överlevnaden > 80 %.
41
Prognos
Prognosen vid akut leversvikt har förbättrats påtagligt under det senaste decenniet. Den
förbättrade prognosen tillskrivs en förbättrad intensivvård med övervakning och tidig
behandling av komplikationer och möjligheten att genomföra levertransplantation. Innan
levertransplantationseran överlevde ca 15 % av patienterna med akut leversvikt. I en nyligen
genomförd stor studie från USA överlevde 45 % av patienterna utan levertransplantation.
Sammanlagt 44 % av patienterna listades för levertransplantation (25 % transplanterades, 10
% avled och 9 % tillfrisknade). Sammanlagt avled 30 %.
Störst chans för tillfrisknande utan levertransplantation uppvisar paracetamolintoxikation,
ischemi och Hepatit A (58-64 %) och lägst chans övriga läkemedel, autoimmun hepatit samt
okänd orsak (ca 20 %).
Från USA har rapporterats 1-årsöverlvenad på 70 % efter levertransplantation utförd p.g.a.
akut leversvikt.
42
ALKOHOLRELATERAD LEVERSJUKDOM
Den vanligaste orsaken till leversjukdom i Västvärlden är överkonsumtion av alkohol. Man
har visat att det finns en statistiskt ökad risk för kvinnor att drabbas av leverskada vid en
konsumtion av ca 140 g alkohol per vecka. Motsvarande mängd för män är ca 280 g per
vecka. Alkoholinnehållet i vanligt förekommande drycker framgår av Bilaga 1. För att
allvarlig leverskada ska utvecklas p.g.a. alkoholmissbruk krävs mångårig (minst 10 år)
överkonsumtion.
Schematiskt kan alkoholleversjukdomen illustreras enligt nedan. Siffrorna inom parantes
anger frekvensen av olika former av leverskada i en oselekterad population av
alkoholmissbrukare.
Normal lever
Leversteatos (80(80-100 %)
Steatohepatit (20(20-30 %)
Perivenulär fibros
Cirros (10(10-15 %)
Patienter med leversteatos är i regel asymtomatiska och har normal leverfunktion. Vid de
övriga histopatologiska bilderna kan såväl allmänna som leverspecifika symtom förekomma
liksom kliniska och laboratoriemässiga tecken till nedsatt leverfunktion.
Kliniska bilder
De kliniska bilder som alkoholrelaterad leverskada ger upphov till kan sammanfattas enligt
nedan.
43
Fel! Objekt kan inte skapas genom redigering av fältkoder.
Alkoholinducerad leversjukdom är den vanligaste förklaringen till uttalad leverförstoring.
Omvänt är hepatomegali också mycket vanligt förekommande vid alkoholinducerad
leversjukdom.
Andra orsaker till uttalad hepatomegali är:





Budd-Chiaris syndrom (= venöst avflödeshinder från levern)
Massiv levermetastasering
Cystlever
Primär biliär cirros
Amyloidos
Patienter med alkoholrelaterad leversteatos har ytterst sällan leverassocierade kliniska
symtom utan identifieras vanligen genom påvisande av förhöjda aminotransferaser och/eller
GT. Aminotransferaserna, vanligen med övervikt för ASAT, är mycket sällan högre än 5 ggr
övre referensvärdet medan mer uttalad stegring av GT är mer typiskt. Steatos är ett reversibelt
tillstånd men vid fortsatt överförbrukning av alkohol utgör den dock en betydande riskfaktor
för progress av leversjukdomen till fibros/cirros. Detta gäller i synnerhet om
leverförfettningen är uttalad och av blandad mikro- och makrovesikulär typ.
Mellan 20 och 40 % av individer med uttalad överkonsumtion av alkohol kommer att utveckla
en allvarlig form av leversjukdom.
Många patienter kommer till sjukvårdens kännedom genom att debutera med komplikationer
till portal hypertension, encefalopati eller hepatocellulär cancer.
Ibland kan vid alkoholleversjukdom en intrahepatisk kolestas med företrädesvis ALPstegring och endast lätt stegrade aminotransferaser, vanligen med övervikt för ASAT,
dominera den kliniska bilden. Denna bild kan förekomma vid olika former av leverskada,
exempelvis leversteatos med eller utan fibros, alkoholhepatit och cirros.
Uttalad kolestas med hastigt påkommen bilirubinstegring i kombination med hepatomegali
kan förekomma vid alkoholinducerad leversjukdom. Då den biokemiska bilden domineras av
ALP-stegring med endast lätt eller måttligt förhöjda aminotransferaser kan detta tillstånd
påminna starkt om gallvägshinder, exempelvis koledokuskonkrement. Liknande biokemiskt
mönster
kan
förekomma
vid
cirkulatorisk
leverskada
eller
sepsis.
Uttalad förhöjning av aminotransferaserna (> 15 ggr) ses ytterst sällan vid alkoholinducerad
leversjukdom. När detta förekommer är detta oftast associerat med alcoholic foamy
degeneration, som har en relativt god prognos vid alkoholabstinens.
Det kliniska syndromet som benämns alkoholhepatit är viktigt att känna igen eftersom
mortaliteten är hög (28-dagars mortalitet 15 %, i dess svåra form ca 34 %). Den kliniska
bilden karakteriseras av ikterus och ömmande hepatomegali. Ofta ses också tecken till
systemisk inflammation i form av feber och leukocytos. LPK > 10,8 x 109/L har rapporterats
ha specificitet på 93 % för diagnosen. Samma specificitet har rapporterats för TPK >148 x
44
109/L. Sensitiviteten är dock betydligt lägre (65 % resp. 56 %). Kliniska tecken till cirros och
portal hypertension förekommer ofta men inte alltid. I sällsynta fall kan vid alkoholhepatit
förekomma uttalad hemolys med retikulocytos tillsammans med uttalad hyperlipidemi (synlig
redan vid blodprovstagning). Detta tillstånd benämns Zieves syndrom. Alkoholhepatit kan
imitera infektionssjukdomar och då dessa tillstånd är överrepresenterade i denna patientgrupp
är det viktigt att vara frikostig med blododlingar, urinodlingar, lungröntgen och att leta efter
infektionskälla i hud och ibland även hjärtklaffar.
Det är viktigt att poängtera att även patienter med histologiskt avancerad leversjukdom
kan vara asymtomatiska och ha antingen helt normala eller endast lätt patologiska
leverprover.
Behandling
Alkoholabstinens utgör hörnstenen i behandlingen. Såväl den histologiska leverskadan som
överlevnaden förbättras markant vid alla stadier av alkoholleversjukdomen. Total
avhållsamhet från alkohol bör alltid betonas och åtgärder för att uppnå och vidmakthålla
abstinens är därför av yttersta vikt. Studier har visat att även en signifikant minskning av
alkoholintag (dvs. ej total avhållsamhet) kan förbättra prognosen hos patienter med
alkoholinducerad leversjukdom. Samtliga patienter med påvisad alkoholleversjukdom ska
erbjudas remiss till Beroendekliniken.
En hörnsten i behandlingen är också adekvat nutrition vilket i vissa studier har visat sig
förbättra prognosen. Dietistkontakt kan därför vara av värde. I akutskedet bör man särskilt
försäkra sig om att tillförseln av vitamin B1 är adekvat samt värdera behovet av sedvanlig
abstinensbehandling där man i regel använder bensodiazepiner enl. särskilt
nedtrappningsschema.
I övrigt är man oftast hänvisad till att behandla komplikationerna till levercirros.
Undantaget är behandling med kortikosteroider vid alkoholhepatit. Det har länge varit
omtvistat om kortikosteroider är av värde vid alkoholhepatit eftersom studier har kommit till
divergerande resultat. Studier av god kvalitet har dock visat att överlevnaden på kort sikt (upp
till ett år) förbättras av behandling med kortikosteroider. Patienter med leverencefalopati eller
med modifierad Maddreys diskriminant faktor (mDF) > 32 har en förväntad överlevnad den
närmsta månaden på ca 65 % jämfört med ca 93 % hos dem som inte uppfyller dessa kriterier.
En nyligen genomförd metaanalys visade att kortikosteroider signifikant förbättrade 28dagarsöverlevnaden jämfört med placebo (80 % vs. 66 %).
P  Bilirubin ( mol/L)
mDF beräknas enligt formeln:
+ (4,6 x (PT-förlängning i sekunder)).
17
Andra algoritmer, som är lättare att beräkna, finns framtagna för att avgöra vilka av
patienterna med alkoholhepatit som ska behandlas med kortikosteroider. Glasgow Alcoholic
Hepatitis Score (GAHS) ≥ 9 p eller MELD score >21 indikerar dålig prognos och bör
föranleda övervägande att behandla med prednisolon.
I en nyligen publicerad studie (Thursz et al. N Engl J Med 2015;372:1619-28) sågs en trend
mot reducerad 28-dagarsmortalitet vid behandling med prednisolon. Statistisk signifikans
45
uppnåddes dock inte (p=0.06). Det förelåg ingen skillnad vad beträffar överlevnaden mellan
grupperna efter tre månader resp. ett år. Signifikant fler patienter som behandlades med
prednisolon fick allvarliga infektioner. Behandling med prednisolon vid alkoholhepatit kan
således komma att omvärderas. I samma studie sågs ingen effekt vid behandling med
pentoxifyllin.
Om kortikosteroider används är den rekommenderade dosen 40 mg prednisolon/d i en månad
och därefter successiv nedtrappning med förslagsvis 5 mg i veckan. En studie har visat att
dosen 30 mg/d tycks ge lika goda resultat som den högre dosen varför patienter som är
särskilt känsliga för biverkningar av kortikosteroider bör erhålla den lägre dosen.
Behandlingen med prednisolon kan utvärderas efter en vecka. Om Lille-score vid dag 7 är
>0,45 är behandlingen till ingen nytta och kan sättas ut.
Nyligen (<15 d) genomgången gastrointestinal blödning och obehandlad infektion utgör
kontraindikation mot behandling med prednisolon. Ca 25 % av patienterna med
alkoholhepatit har samtidigt en infektion. Lungröntgen, ultraljud buk samt odlingar från blod,
urin och ascites bör genomföras innan behandling påbörjas. Man har visat att behandling med
prednisolon är säker om den sätts in efter ca 5 dagars antibiotikabehandling under
förutsättning att patienten har svarat på den antimikrobiella terapin.
I en nyligen publicerad randomiserad studie (Singh et al. Am J Gastroenterol 2014)
rapporterades att tillägg av filgrastim (Neupogen®) 5 µg/kg x 2 s c i 5 dagar ökade 3månadersöverlevnaden från 30 % till 78 %. Det ska dock poängteras att standardbehandlingen
i denna studie, utöver adekvat nutrition, inte utgjordes av prednisolon utan av pentoxifyllin
400 mg x 3, ett preparat som inte finns tillgängligt i Sverige. Studien var liten (23 patienter i
varje arm) varför fler studier behövs innan behandling med filgrastim kan bli aktuell.
Levertransplantation är en etablerad behandlingsmetod vid avancerad alkoholorsakad cirros.
Studier har visat att dessa patienter inte skiljer sig åt signifikant från patienter med cirros av
andra orsaker vad beträffar långtidsöverlevnad och frekvensen av postoperativa
komplikationer. Praxis f n är att man kräver en dokumenterad alkoholabstinens och
stadigvarande kontakt med beroendeenhet eller motsvarande under minst 6 månader innan
patienten kan komma ifråga för levertransplantation. Skälen för detta är flera bl a att skapa
utrymme för spontan förbättring och öka möjligheterna för postoperativ compliance.
Patienter med alkoholhepatit som inte svarar på medicinsk behandling har en mycket dålig
prognos (överlevnad efter 6 månader ca 30 %). Eftersom de flesta dödsfallen inträffar inom de
två första månaderna har man studerat om tidig levertransplantation är ett
behandlingsalternativ. Resultaten är goda men ytterligare studier torde behöva genomföras
innan denna behandling blir praxis.
46
Bilaga 1
ALKOHOLTABELL
Gäller etanol, temp. 15° C, specifik vikt 0,789. Avrundade värden.
Ren alkohol (99,5 %)
100 cl
790 g
Starksprit 40 %
70 cl
221 g
Starksprit 40 % (snaps)
4 cl
12,5 g
Starkvin 22 % (drink)
10 cl
17,5 g
Lättvin 12 %
70 cl
66 g
Lättvin 10 %
70 cl
56 g
Lättvin 10 % (glas)
15 cl
12 g
Starköl 7,2 % (burk)
50 cl
28,5 g
Starköl 5,6 % (burk)
50 cl
22 g
Starköl 5,6 % (flaska)
33 cl
15 g
Mellanöl 4,8 % (burk)
50 cl
19 g
Mellanöl 4,8 % (flaska)
33 cl
12,5 g
Folköl 3,5 % (burk)
50 cl
14 g
Folköl 2,8 % (burk)
50 cl
11 g
Lättöl, cider 2,25 % (flaska)
33 cl
6g