Frågeformulär på svenska
1 Frågeformulär vid Yrsel-Tinnitus-Smärta YTS-kliniken© Namn_______________________________________________________ Ålder_______________ Adress _____________________________________________________________________________ Telefon _______________________________ Mobiltelefon _______________________________ E-mailadress_ ____________________________________ Datum_______________ Yrke ___________________________________________ Studerande Pensionär Har du en av följande sjukdomar? Ja Nej Hjärt-/kjärlsjukdom Smärta i leder eller muskler Magsjukdom (magkatarr-magsår) Hudsjukdom Överkänslighet Tar du någon medicin Medicinen heter ___________________________________________________________________ Andra sjukdomar, (vilka?) _________________________________________________________ Beskriv med att sätta X på linjen, i vilken grad du upplever följande symptom: Yrsel/ostadighet Ingenting_______________________________________________________________Värst tänkbara Tinnitus Ingenting_______________________________________________________________Värst tänkbara Nackbesvär/Huvudvärk Ingenting_______________________________________________________________Värst tänkbara Beskriv med att sätta X på linjen, hur du uppfattar dig själv som person Lugn/stabil_______________________________________________________________Nervös/orolig Beskriv ved at sätta X på linjen, hur du trivs på ditt arbete/i skolen Trivs bra__________________________________________________________________Vantrivs Beskriv ved at sätta X på linjen, hur du uppfattar ditt hemförhållande Harmoniskt_______________________________________________________________Oharmoniskt 2 Hur ofta och hur länge har du haft följande besvär: Ont i ansikte o käke Aldrig 1-2 g 1-2 g 1-2 g Flere g Varje dag om året om mån om v om v …………………………………………………………………År/mån _____________ _____________ Svårt att gapa stort _____________ _____________ Käkledsljud _____________ Ömma eller isande tänder _____________ Sveda i mund eller på tungan _____________ Svårt at svälja _____________ Huvudvärk/ont i nacken _____________ Migrän _____________ Ljudkänslighet _____________ Hö _____________ _____________ _____________ Ont vid rörelse av käken Trötthetskänslor i käkarna Lockkänsla Vä Ljudupplevelse, tinnitus Yrsel/ostadighet Vilket eller vilka symptom upplever du som mest besvärande? _____________________________________________________________________________ 3 Om du upplever yrsel eller ostadighet, blir det värre när du Tittar uppåt Ja Nej Ja Nej Tittar snabbt åt sidan Ja Reser dig hastigt Ja Tittar nedåt Står still Nej Nej Ja Nej Annat som kan framkalla yrsel/ostadighet? ___________________________________________________________________________ Om du upplever ljud/tinnitus, prova att beskriva så noga du kan, hur din tinnitus låter: ___________________________________________________________________________ Kan du påverka eller framkalla tinnitus genom att Bita hårt samman Ja Nej Föra underkäken åt höger Ja Nej Föra underkäken rakt fram Ja Gapa stort Föra underkäken åt vänster Ja Nej Ja Nej Annat som kan påverka eller framkalla tinnitus? Förändras dina symptom beroende på stressnivå? Ja, yrsel Ja, tinnitus Nej Ja, smärta Nej 4 Hur besvärande upplever du dina symptom? Har varit eller är sjukskriven Ja Nej Påverkar mitt privatliv Ja Nej Stör min nattsömn Påverkar mina studier/arbete Jag måste använda smärtstillande Ja Ja eller sömnmedel Ja Inga eller obetydliga besvär Ja Måttliga besvär Ja Mycket svåra besvär Ja Värdera dina symptom i följande skala: Lätta besvär Tämligen svåra besvär Är du medveten om du brukar: Nej Nej Nej Ja Ja Pressa tänder Ja Nej Pressa tungan mot gommen Ja Nej Gnissla tänder Ja Bita dig i kind eller tunga Ja Spänna dig Ja Bita på naglarna Gör du något av detta oftare Om du är stressad? Ja Ja Nej Nej Nej Nej Nej 5 Rita på bilden var du upplever smärta, huvudvärk/nackbesvär, ilande/ömma tänder Vänster Höger Ange vad du tidigare sökt för behandling och vilken påverkan denna haft! 1._________________________________________________Bättre Sämre Oförändrat 3._________________________________________________Bättre Sämre Oförändrat 2._________________________________________________Bättre 4._________________________________________________Bättre Sämre Oförändrat Sämre Oförändrat 6 TINNITUS ANAMNES YTS © När började din tinnitus?___________________________________________________ Vad tror du är orsaken till din tinnitus?________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Var hör du din tinnitus? Endast Endast vänster höger sida sida Lika mycket i båda sidor Båda sidor, men mest i den vänstra I huvudet utan någon speciell lokalisation Båda sidor, men mest i den högra Utanför huvudet När började din tinnitus? Ljudet kom smygande under en längre period Fanns där bara en dag Ljuden kom plötsligt Är din tinnitus alltid närvarande? Ja Nej Om din tinnitus försvinner, hur länge är den borta? Minuter Timmar Dygn Veckor Tinnitus ljudstyrka och/eller frekvens är… alltid lika högt varierar Tinnitus ljudstyrka och/eller frekvens ändras: Dagligen I stressande situationer Flere gånger i veckan Då jag rör käken eller huvudet 7 Når du utsätts för ljud utifrån, blir din tinnitus: Lägre Undviker du tystnad högre oförändrad Ja Undviker du att utsättas för ljud Ja Nej Hur mycket påverkar tinnitus din livskvalité? Litet Måttligt Mycket Fullständigt Vet inte När du är i tyst miljö, hur mycket obehag ger tinnitus då? Litet Måttligt Mycket Fullständigt Aldrig Sällan Ofta Hur ofta påverkar tinnitus din koncentration? Hur ofta har du svårt at Somna p.g.a. tinnitus? Hur ofta kan du glömma eller förtränga tinnitus Hur ofta medför tinnitus att du känner dig orolig? Hur ofta medför tinnitus att du känner dig olycklig? Hur ofta märker du tinnitus då du är vaken? Nej Vet inte Alltid Vet inte
© Copyright 2024