1. No category

Farmakologisk smärtbehandling vid
Palliativa tillstånd hos barn & ungdomar
Stefan Lundeberg
A t id Lindgrens
Astrid
Li d
Barnsjukhus
B
j kh
palliation
k
i
kuration
palliation
terminal vård
Läkartidningen. 2015;112:DR77 Lakartidningen.se 2015-10-28
Vården av cancersjuka barn långt ifrån optimal
Föräldrar till cancersjuka barn beskriver att deras barn plågats av
smärta, Illamående och andningssvårigheter den sista tiden i livet.
Det framgår av en ny avhandling som tydligt visar på överöver och
Underbehandling i vården som kan strida mot lagen,
skriver Madeleine Leijonhufvud och Niels Lynøe.
Analgetika, psykologiskt
b ö d ingår
bemötande
i å alltid
ll id i en
adekvat smärtbehandling.
Ärlighet
g
både gentemot
g
barnet
och föräldrar.
Minska rädsla – oro.
Behandlingsmål
Acceptabel smärtnivå
Mobilisering
Lite biverkningar
Smärtanalys
Kontinuerlig smärta – regelbunden analgetika tillförsel
Genombrottssmärta – snabbt verkande analgetika
P
Procedurrelaterad
d
l t d
Smärtanalys
Nociceptiv
p - inflammatorisk
Neuropatisk
Visceral
Smärtanalys
Procedursmärta – ofta intensiv nociceptiv
Behandlingsrelaterad – mukosit, gastrit, tyflit
neuropatisk (vinkaalkaloider)
behandlingsstrategi
g
g
multimodal behandling
regelbunden
lb d analgetikatillförsel
l tik tillfö l - minskar
i k risken
i k
för genombrottssmärta
tidig behandling vid genombrottssmärta
behandla biverkningar
Administrationsformer
enteral
intravenös
subkutan
transdermal
slemhinnespray
epidural
intratekal
inhalation
nasal, buccal
analgetika
l tik vid
id smärtbehandling
ä tb h dli
Cox hämmare (NSAIDs) opioider
paracetamol
smärta
ketamine
(NMDA
blockare))
klonidin
dexemedetomidine
lokal anestetika
gabapentin
preglabalin
regional analgesi
kontinuerliga blockader (används sällan)
topikala lösningar
buffrade Xylocainlösningar
mixtur för munsköljningar
krämer
EMLA, Rapydan, Ametop
paracetamol
central verkningsmekanism
vid oralt intag upptag i duodenum
smärtbehandling friska barn skiljer sig från behandling
av feber, malnutrierade, leverpåverkan,
multi organsvikt
multi-organsvikt
cox-hämmare (NSAID)
effektivt vid skelettpåverkan
men påverkan av trombocyter
j
njurfunktion
behandling av vissa tumörformer
oselektiv
ibuprofen
“cox-2 selektiva”
celecoxib,, etirocoxib
parecoxib (iv)
opioider
stor individuell variation
regelbunden
g
administrering
g - långverkande
g
oral, transdermal, intravenös
motverka obstipation – laxativa, naloxon per oralt
fungerar ej på neurogen smärta (?!?)
opioider
morfin (långverkande beredningar,
beredningar mixtur)
ketobemidon
oxikodon (långverkande beredningar, mixtur)
hydromorfon
metadon
fentanyl (transdermal, intranasalt)
b
buprenorfin
fi (transdermal,
(
d
l sublingualt)
bli
l)
opioider
i id
läkemedel
verkningsmekanismer
morfin
ketobemidon
metadon
oxikodon
buprenorfin
fentanyl
hydromorfon
µ
µ,
µ
µ,
µ,
µ,
µ
µ
NMDA
δ NMDA,
δ,
NMDA serotonin
κ
κ
viken
ik opioid
i id är
ä bäst
bä ?
individuella skillnader avseende analgesi och
biverkningsmönster
opioid rotation vid biverkningar
opioid kombination lågdos metadon vid
komplexa smärttillstånd
0.1 -2 mg/kg x 2-3
k d i - den
kodein
d svaga opioiden
i id
omvandlas via cyt-P450 till morfin (0-15 %)
stor genetisk variation
hypoyp och hypermetaboliserare
yp
Sk inte
Ska
i
användas
ä d till
ill b
barn !!!!
oralt morfin/oxikodon bättre alternativ !!!!
morfin - huvudmetabolism
morfin-3-glucuronid
excitatorisk
morfin-6-glucuronid
analgetisk effekt
myoclonus m-3-g sannolik orsak
transdermal administrering
opioider
fentanyl, buprenorfin
alfa-2
lf 2
kl idi
klonidin
antiemetika scopolamin
transdermal administrering
för stabila situationer/underhållsbehandling
långsam anslagstid
subkutan depå
tidigare byten
hudreaktioner - klistermassa
Opioid vid genombrottssmärta
intravenöst optimalt
intranasalt (fentanyl)
sublingualt (buprenorfin,
(buprenorfin fentanyl)
per oral mixtur
Mucosal Atomizing Device
titrera med doser 0.1-0.2 ml
halv sittande position
iv morfin (n 34)
intranasalt fentanyl (n 33)
0.1 mg/kg vs
1.7 microg/kg
f t
fentanyl
l
anslag 10 min - maximal effekt 25-30 min
högre dosering mer sedativ effekt
Journal of Pediatric Health Care 2011
komplement till
opioid vid genombrottssmärta
intravenöst
(klonidin)
intranasalt
(fentanyl)
(dexmedetomidine)
per oralt
(s ketamin ketamin)
(s-ketamin,
alfa-2 agonister
g
(klonidin,
(
, dexmedetomidin))
Vakenhetscentrum
sedation, anxiolys
Vasomotorcentrum
dämpat sympatikusutflöde
vasodilatation
dil t ti
hjärtfrekevens
Ryggmärg
aktiverar smärttransmissionen
alfa-2 receptorer pre/postsynaptiskt
alfa-2 agonister
klonidin
Catapresan®
dexmedetomidine
Dexdor®
- mer selektiv, kortare halveringstid
ingen
g direkt andningspåverkan
g p
eller gastrointestinal
g
effekt
effekt på nociceptiv och neuropatisk smärta
stor terapeutisk bredd
klonidin
indikation
nociceptiv & neurogen smärta (visceral)
minska opioidbehov
abstinensbehandling
b i
b h dli
biotillgänglighet vid oral tillförsel ca 60 %
ges långsamt intravenöst som för opioider
10-15 minuter
ketamin
s- ketamin (Ketanest®)
k ti
kontinuerlig
li infusion
i f i
ketamin (Ketalar®)
50 200 (+++)
50-200
(
) mikrog/kg/tim
ik /k /ti
inga bolusdoser iv
neuropatisk smärta
procedurer/genombrottsmärta
NMDA
bensodiazepiner ej nödvändigt vid normaldosering
TCA tricykliska antidepressiva
Amitryptilin höjer nivåer av noradrenerga
och serotonerga nivåer
vid neuropatisk smärta
långsamt insättande effekt
trötthet som vanlig biverkan - kvällsmedicin
gabapentin, pregabalin
spänningsstyrda kalciumkanaler påverkas,
nervmembranstabiliserande
b
t bili
d
vid neuropatisk smärta
trötthet, yrsel som vanlig biverkan
upptrappning av dos
gabapentin mixtur,
mixtur licenspreparat
cannaboider
omdiskuterad effekt
ökat välbefinnande, matlust
tabletter
munhålespray - cannabis sativa olja
(THC och CBD)
(THC och CBD)
inhalation
amfetamin
för behandling av sederande biverkan
av analgetika,
möjligen egen analgetisk effekt
licensp epa at
licenspreparat
morgon medicin
Mecodrin
TABLETTER 5 mg
Avregistreringsdatum: 1956-04-01
koffein
för behandling av sederande biverkan
av analgetika
Koffein Recip
tablett 100 mg
polyfarmaci
l f
– problem
bl
eller
ll möjlighet
l h