Olof Heimburger, Fria lätta kedjors toxiska effekt på njurarna
Fria lätta kedjors toxiska effekt på njurarna Olof Heimbürger, docent, överläkare Njurmedicinska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Myelom on njursvikt • Upp till 40% av patienter med MM får njurpåverkan • 10-15% behöver dialys • Patienter med akut njursvikt har betydligt sämre prognos • Många olika typer av njurpåverkan med olika prognos Leung & Nasr Adv Chronic Kidney Dis: 21: 36-47, 2014 Survival of Myeloma Patients by Renal Function Scr < 130, 130-200, >200 mol/L Slide courtesy Nelson Leung Scr > 177 mol/L Knudsen et al. Eur J Haematol. 2000 Blade et al. Arch Int Med 1998 MGRS • Eftersom njurskador även uppträder vid MGUS har man börjat prata om • Monoklonal Gammopati av Renal Signifikans • Kedjornas specifika struktur (inte deras produktionshastighet) är ansvarig vilken typ av njurskada patienten får och även reaktionerna i vävnaden • Kan även orsaka njurskada indirekt via antikroppsaktivering Solomon et al NEJM 324:1845-51, 1991 Basnayake et al J Clin Pathol 63: 884-7, 2010 Davenport & Merlini Nephrol Dial Transplant 27:3713-8, 2012 Bridoux et al, Kidney Int 87: 698-711, 2015 Olika typer av njurskada vid myelom och MGRS • • • • • • • • Myelomnjure (cast nephropathy) Myolomatös infiltration i njuren Akut tubulär nekros AL-Amyloidos Monoclonal Ig deposition disease (MIDD) Proximal tubulupati orsakad av lätta kedjor Kryoglobulinemi Immunotactoid glomerulopati Fria lätta kedjor (FLC) • I många fall bör MGRS behandlas för att förhindra progress av njurskadan (AL-amyloidos, LCDD, Immunotactoid glomerulonefrit, proliferativ glomerulonefrit med monoklonala Ig-deposioner) • Oftast recidiv i tranplantat om obehandlade FLC • Njurpåverkan är vanlig vid myelom och MGUS • Oftast orsakas njurskadan av precipitation eller inlagring av lätta kedjor • Njurbiopsi kan ofta vara indicerad för korrekt diagnostik • Identifiering och kvantifiering av en klon som producerar lätta kedjor är av stor betydelse för diagnostik och behandling • Kvantifering av FLC är stort framsteg för diagnostik, riskstratifiering och behandling • Man har normalt en högre produktion av kappa-kedjor, men även högre renalt clearance eftersom de är monomerer • Vid njursvikt ändras kvoten pga lägre clearance och man rekommederar en ”renal-range” FLC-kvot på 0.37 – 3.17 vid njursvikt (nomal ratio 0.26 – 1.65) Yadav et al. Kidney Int 87:692-697, 2015 Bridoux et al, Kidney Int 87: 698-711, 2015 Yadav et al, Kidney Int 87: 692-697, 2015 Bridoux et al, Kidney Int 87: 698-711, 2015 Bridoux et al, Kidney Int 87: 698-711, 2015 Myelomnjure (cast nephropathy) • Den vanligaste formen av njurskada vid myelom men kan även ses vid Waldenström och CLL • Hög tumörbörda, oftast FLC >1,0 g/l (i stort sett alltid > 0,7 g/l) • FLC i urinen sannolikt ännu viktigare • Proteinuri med huvudsakligen FLC; albumin <10% • Utlösande faktorer: – – – – Dehydrering Hypercalcemi NSAID Röntgenkontrast The Pathogenesis of Myeloma Kidney Glomerulus Toxic injury PCT DT Cortex CCT Light chains filtered PR Outer medulla Cast injury TAL LC+THP = cast Inner medulla Slide courtesy Nelson Leung CP1122190-1 Winearls CG. Kidney Int. 1995 Illustration of the structural organization and interaction between cubilin and megalin. Erik Ilsø Christensen, and Henrik Birn Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F562-F573 ©2001 by American Physiological Society Slide courtesy Nelson Leung Leung JCI 2012 Sanders PW. Contrib Nephrol 169: 262-269, 2011 Pathogenesis of Myeloma Kidney Tubular obstruction Tubular rupture Urine leakage Leukocyte infiltration Slide courtesy Nelson Leung Signal Pathway induced by Free Light Chains Slide courtesy Nelson Leung Sanders et al. Blood 2011 Why is time important for renal recovery? MCP-1 Slide courtesy Nelson Leung Herrera et al. Arch Pathol Lab Med. 2004 Behandling vid myelomnjure • • • • Rehydrering och forcerad diures Korrigera hypercalcemi Reducera FLC med kemoterapi Extracoporeal behandling? (Plasmaferes och high-cutoff hemodialysfilter studier pågår) • Tiden viktig, återhämtning av njurfunktionen betydligt sämre efter 21 dagar Removing free light chains Slide courtesy Andrew Davenport Renal recovery associates with an early reduction in serum FLC concentrations. Colin A. Hutchison et al. JASN 2011;22:1129-1136 ©2011 by American Society of Nephrology The relationship of reduction in serum FLCs and renal recovery is linear in patients with myeloma kidney. Colin A. Hutchison et al. JASN 2011;22:1129-1136 ©2011 by American Society of Nephrology AL-Amyloidos • Framför allt glomerulär påverkan • Patienter med AL-amyloidos: – 40 % har mer än 10 % plasmaceller I märgen – Endast 10 % uppfyller övriga kriterier för myelom • Systemisk sjukdom – Hjärtsvikt, neuropati, makroglossi, blödningstendens … • Stor risk för progress till njursvikt ifall patienten har njurpåverkan • Dålig prognos med hög mortalitet AL-amyloidos Leung & Nasr. Adv Chronic Kidney Dis 21:36-47,2014 Monoclonal immunoglubulin deposition disease (MIDD) • • • • • • • • LCDD, LHCDD, HCDD Ofta bara njurengagemang Nodulär mesangiell skleros Utfällning av fibriller, men binder ej kongorött Myelom hos ca 60 % av fallen 100 % har en patologisk FLC-ratio Vid LCDD oftast kappa-kedjor Leder alltid till njursvikt LCDD Bridoux et al, Kidney Int 87: 698-711, 2015 Proximal tubulipati orsakad av lätta kedjor • Ovanligt • 50 % har myelom • Lätta kedjor fälls ut som kristaller i proximala tubuli, kappa-kloner I 90% av fallen • Skada i proximala tubuli leder till Fanconisyndrom med – Aminosyreuri – Glukosuri – Fosfaturi • Kan även ha påverkan på distala tubuli med renal tubulär acidos, diabetes incipidus (mkt ovanligt) Light-chain proximal tubulopathy Bridoux et al, Kidney Int 87: 698-711, 2015 Sammanfattning • Det finns många olika typer av njurskada vi myelom och MGRS • MGRS är ett nytt begrepp som bör användas • Typer av skada beror på kedjornas specifika struktur • Vi bör vara mer aktiva i diagnostik av paraproteinrelaterade njursjukdomar • Bestämning av FLC är ett stort framsteg för diagnostik och monitorering av behandlingen Slide courtesy Nelson Leung Mechanisms of FLCs-induced kidney injury. Andrew Davenport, and Giampaolo Merlini Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3713-3718 © The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com Litteraturförslag • Leung & Nasr. Myeloma-related kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 21:36-47, 2014 • Yadav et al. The use of immunoglobulin light chain assays in the diagnosis of paraprotein-related kidney disease. Kidney Int 87:692-697, 2015 • Bridoux et al. Diagnosis of monoclonal gammopathy of renal significance. Kidney Int 87:698-711, 2015 • Fermand et al. How I treat monoclonal gammopathy of renal significance (MGRS). Blood 122:3583-3590, 2013 • Davenport & Merlini. Myeloma kidney: advances in molecular mechanisms of acute kidney injury open novel therapeutic opportunities. Nephrol Dial Transplant 27:3713-3718, 2012 Tack till • Andrew Davenport, London • Nelson Leung, Mayo Clinic Rochester
© Copyright 2024