1. No category

lf\ nspekt1011en tor vcird och omsorg
Avdelningen för verksamhetsstöd och -styrning
Linda Almqvist
linda.almqvist@ivo.se
2015-07-15
Dnr 10.1-18481/2015
1(10)
Justitiekanslern
Box 2308
103 17 Stockholm
Yttrande angående skadeståndsanspråk mot
staten (JK:s dnr 3,556-15-40)
Inspektionen för vård och omsorgs inställning
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har fattat ett beslut som tydligt och klart har
motiverats och som baserats på utredning som har framkommit vid lagenlig tillsyn.
Beslutet har rört en fråga där det finns ett klart utrymme för skönsmässig bedömning och
det finns ingen klar och tydlig ledning i frågan utan ett ställningstagande måste göras i
varje enskilt fall. Vid detta ställningstagande har IVO att balansera det enskilda företagets
intresse mot de stora konsekvenser ett fortsatt bedrivande av verksamheten kan få för de
utsatta enskilda som befinner sig i verksamheten. Även om förvaltningsrätt senare kom till
en annan bedömning än IVO i frågan rörande tillstånd att bedriva verksamhet för
ensamkommande barn, kan IVO.s bedömning på de skäl som anförts inte anses utgöra fel
eller försummelse i myndighetsutövning. Någon skadeståndsskyldighet enligt
skadeståndslagen ( 1972:207) (Sk L) föreligger därför inte.
Bakgrund
Nätverkscentrum i Göteborg AB (Nätverkscentrum) har i en skrivelse, som kom in till
Justitiekanslern den 28 maj 2015, ansökt om skadestånd. Nätverkscentrum yrkar att staten
till Nätverkscentrum ska utge 3 825 000 kr jämte ränta enligt 4 och 6 ~~ räntelagen
(1975 :635) från och med dagen då ansökan kom staten tillhanda till dess full betalning
sker. Nätverkscentrum yrkar vidare ersättning för rättegångskostnader med belopp som
senare kommer anges.
Grunden för yrkandena är att staten genom Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har
gjort sig skyldig till skadeståndsgrundande fel och/eller försummelse vid
myndighetsutövning genom att återkalla Nätverkscentrums tillstånd att bedriva
tillståndspliktig verksamhet för ensamkommande barn och ungdomar på adressen
Ellesbobacken 1 i Kungälv, jämför 3 kap. 2 § SkL. Detta har enligt Nätverkscentrum fått
till följd att Nätverkscentrum har drabbats av ren fönnögenhetsskada i form av utebliven
vinst, onödiga kostnader för utbildning av nyanställd personal samt onödiga kostnader för
juridiskt biträde i den förvaltning.sprocess företaget blev tvunget att föra i
förvaltningsrätten.
Inspektionen för vård och omsorg
Box45184
104 30 Stockholm
Telefon 010-788 50 00
reg' strator@ivo.se
www.ivo.se
Org.nr 202100-6537
r1 \ / f \ 1nspekl1onen for vård oct1 omsmg
2015-07-15
10.1-18481/2015
2(10)
Det bör påpekas att Nätverkscerntrums ansökan om skadestånd endast avser IVO:s beslut i
den del det avser återkallelse av tillstånd att bedriva enskild tillståndspliktig verksamhet
för ensamkommande barn och ungdomar (Beslutet).
Justitiekanslern har i ärendet beslutat att inhämta yttrande från IVO. Yttrandet bör enligt
Justitiekanslerns remiss den 5 juni 2015 innehålla följande.
l. En utförlig redogörelse för de omständigheter som anspråket hänför sig till, gärna i
kronologisk ordning. Till redogörelsen bör fogas kopior av beslut och andra
handlingar av intresse.
2. En redogörelse för de författningsbestämmelser som kan aktualiseras vid
bedömningen av ärendet. Därvid är eventuella bestämmelser och allmänna råd
utfärdade på myndighetsnivå av intresse. Detsamma gäller uppgifter 0111
exempelvis myndighetspraxis inom det aktuella området.
3. Myndighetens motiverade bedömning av frågan 0111 skadeståndsskyldighet
föreligger för staten. Om det behövs bör också inställningen till de belopp som
begärs redovisas.
4. Övriga uppgifter av intresse för bedömningen av anspråket.
1. Omständigheter som anspråket hänför sig till
Nedan följer en redogörelse, i kronologisk ordning, för de omständigheter som anspråket
hänför sig till. Till redogörelsen fogas kopior av beslut och andra handlingar av intresse.
Nätverkscentrum hade tillstånd att bedriva enskilda tillståndspliktiga verksamheter på
adressen Ellesbobackcn I , med tillhörande träningsboende på andra adresser. Det fanns
två tillstånd: dels tillstånd att bedriva verksamhet för ensamkommande barn och ungdomar
i huvudbyggnad och kollektivboende på Ellesbo (Tillstånd 1 och härefter Beslutet), dels
tillstånd att bedriva verksamhet tör ungdomar mellan 13 och 21 år med psykosociala
problem vid träningsboende på olika adresser (Tillstånd 2).
1.1 Tidigare tillsyn
JVO - och tidigare Socialstyrelsein - har under perioden 2012 - 2014 bedrivit tillsyn mot
Nätverkscentrum verksamhet vid Ellesbo, omfattandes såväl kollektivboendet som
träningslägenheterna. I samband med dessa tillsynsinsatser har tillsynsmyndigheten riktat
krav på åtgärder mot verksamheten.
I bilaga l återfinns tillsynsbeslut i ärendena med dnr9.l-8628/20l loch 9.l-26418/2012.
2015-07-15
1.2 Den tillsyn som föregick
10.1-18481/2015
3(10)
~1tgärden
och IVO:s beslut
Enligt 3 kap. 19 § socialtjänstförordningen (200 I :93 7), (SoF), ska IVO inspektera hem för
vård eller boende (HVB) för barn och unga minst två gånger per år. En sådan oanmäld
inspektion genomfördes den 12 mars 2014 vid den aktuella verksamheten.
Syftet med inspektionen var inledningsvis att granska att det fanns personal tillgänglig i
verksamhetens lokaler vid inspektionstillfället, samt att de inskrivna barnen och unga var
trygga. Vidare var syftet med tillsynen att granska att verksamheten även i övrigt följer
lagar och andra föreskrifter. Under handläggningen av ärendet kom en anmälan in från
socialsekreterare vid Göteborgs stad, Social resursförvaltning, och tillsynen utvidgades
till att omfatta även innehållet i denna anmälan.
fVO beslutade den 4 april 2014 att återkalla Nätverkscentrums tillstånd att bedriva enskild
tillståndspliktig verksamhet på adressen Ellesbobacken I, med tillhörande träningsboende
på andra adresser. Beslutet avsåg de båda til\ståndbesluten som anges ovan. l beslutet
angavs att verkställighet av beslutet skulle ske innan den 11 april 2014. Efter begäran
beslutade IVO att bevilja anstånd med tid för verkställighet av beslutet till och med den 30
april 2014.
I bilaga 2 återfinns IVO:s beslut, daterat den 4 april 2014, i ärendet med dnr 8.4.2­
8009/2014.
1.3 Överklaganden och domstolsprövning
Nätverkscentrum överklagade IVO:s beslut och yrkade att förvaltningsrätten skulle
upphäva beslutet om återkallelse. IVO ansåg att överklagandet skulle avslås.
Förvaltningsrätten i Göteborg be.slutade den 30 april 2014 att det överklagade beslutet tills
vidare inte skulle gälla i avvaktan på att målet slutligt avgjorts eller rätten förordnat om
annat.
Den 13 juni 2014 biföll förvaltningsrätten överklagandet delvis och upphävde IVO:s
beslut i den del det avser återkallelse av tillstånd att bedriva enskild tillståndspliktig
verksamhet för ensamkommande barn och ungdomar (Tillstånd I). Förvaltningsrätten
avslog överklagandet i övrigt.
I bilaga 3 återfinns förvaltningsrättens interimistiska beslut, daterat den 30 april 2014, mål
nr 4606-14. 1 bilaga 3 återfinns förvaltningsrättens dom, daterad den 13 juni 2014, samma
målnummer.
Nätverkscentrum överklagande förvaltningsrättens dom och yrkade att kammarrätten, med
ändring av förvaltningsrättens dom, skulle besluta att IVO:s beslut att återkalla tillstånd att
bedriva verksamhet för unga med psykosociala problem vid träningsboenden på olika
2015-07-15
10.1-18481/2015
4(10)
adresser skulle upphävas. Bolaget yrkade alternativt att frågan om tillstånd att bedriva verksamheten skulle återförvisas till IVO. IVO ansåg att överklagandet skulle avslås. Den 12 juni 2015 avslog Kammarrätten i Göteborg överklagandet. I bilaga 4 återfinns kammarättens dom, daterad den 12 juni 20 J5, mål nr 4009-14. 1.4 Kronologisk schematisk skiss
12/3·2014
Meddel<1ncle om
oanmäld inspektion
2114·201.\
öKfr!n
_,. ~tYffk'j.(fntrum ~ ,,.
od1 1n16kan M't
in\iibH~
14/s.!OU
)0}.t-l'OU
•1':nlt1f&!-L)r
itthd>ltmti
ll/S-1014
1'10 Ö'l't1kl<t3At
lnt1dUO:>n1.U">lut
Od' borJr
p#Ov!Ur>j~·till>t~nd
18;82014
KR ~h1!at att lt':ft
' .,.
mtddeli
" .,.
13/~2014
°'1fn FR
~M·Vt'!lngUlthtJ.ne
Pf.>V!.e.nM
• •
•
• ,._ Wfk...amhftit'tl ~('n4~ • fil
.
urcdom.u n.11 Ar med
·
psyt.t1~1;,b
ptobltm
•
·
,
.
·
· •
2. Författningsbestämmelser m.m.
2.1 Författningsbestämmelser
Följande författningsbestämmelscr är aktuella vid bedömningen av ärendet:
I kap. I §, 3 kap. 3 §, 4 kap. I §, 6 kap. 4 §, 11 kap. 3 §, 13 kap. 2 § andra stycket, 8 § och
9 §andra stycket samt 16 kap. 4 §socialtjänstlagen (2001 :453), Sol
J § lagen ( 1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU
3 kap. 11 och 19 §§ socialtjänstförordningen (200 I :93 7), SoF
I kap., 2 kap. I §, 3 kap. I §, 4 kap. I, 2 och 3 §§ samt 5 kap. 1 § Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2003:20) om hem för vård eller boende
3 kap. I § och 4 kap. 1-4 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
17 § förvaltningslagen (1986), FL
3 kap. 2 § skadeståndslagen (1972:207), SkL
4 och 6 §§räntelagen (1975:635)
n\-7r\
1nspE~kt1011en
for våi-cl oct1 orr1sorg
2015-07-15
10.1-18481/2015
5(10)
2.2 Myndighetspraxis
Det finns ingen utvecklad myndlighetspraxis inom det aktuella området då det är ovanligt
att tillstånd återkallas.
3. Bedömning av frågan om skadeståndsskyldighet
3.1 Bedömning av frågan om huruvida skadeståndsskyldighet föreligger
3.1.1 Inledning
Nätverkscentrum har grundat sitt skadeståndsanspråk på 3 kap. 2 § SkL. Enligt denna
bestämmelse kan staten bli skadeståndsskyldig i fall av fel eller försummelse vid
myndighetsutövning.
För att staten ska åläggas ett skadeståndsansvar enligt 3 kap. 2 § SkL räcker det inte att
IVO har gjort en felaktig bedöm.ning av en rätts- eller bevisfråga eller kan kritiseras för sitt
ställningstagande i en fråga där det har funnits utrymme för en skönsmässig bedömning.
Endast renafbrhiseenden av en bestämmelse eller uppenbart oriktiga bedömningar anses
utgöra fel eller försummelse i SkL:s mening (se bl.a. NJA 1994 s. 194 och 654 samt 2007
s. 862). Att detta är utgångspunkten för den skadeståndsrättsliga bedömningen har
bekräftats vidare i senare rättspraxis, varvid också har förtydligats att bedömningen av om
en myndighet har varit oaktsam ska vara objektiv. 1 den bedömningen ska beaktas vad för
slags regel, norm eller princip som har åsidosatts, vad dess nonnskydd omfattar och vilka
risker felet eller försummelsen innebär (se bl.a. NJA 2013 s. 842 och 1210).
Det är mot ovanstående skadeståndsrättsliga bakgrund som frågan om huruvida staten ska
åläggas ett skadeståndsansvar ska bedömas.
3.1.2 Frågan om IVO har agerat felaktigt eller försumligt vid myndighetsutövning
Beslut att återkalla tillstånd utgör myndighetsutövning. Frågan är därmed om IVO har
agerat felaktigt eller försumligt genom att fatta Beslutet.
Som framgår av underlaget i ärendet har Beslutet, efter överklagande av Nätvcrkscentrum,
upphävts genom Förvaltningsrätten i Göteborgs dom den I 3 juni 2014. Av det
inledningsvis anförda följer att det för skadeståndsansvar inte är tillräckligt att en högre
instans kommer till ett annat slut eller gör en annan bedömning än den som har gjorts av
myndigheten för att staten ska ålläggas ett skadeståndsansvar. Detta är också naturligt, då
konsekvensen annars skulle bli en i princip automatisk skadeståndsskyldighet för staten
vid varje tillfälle som ett domstols- eller myndighetsbeslut ändrades efter överklagande.
Den omständigheten att Förvaltningsrätten i Göteborg kom till en annan slutsats än IVO i
fråga om huruvida tillståndet skulle återkallas eller inte, medför därför i sig inte
skadeståndsskyldighet gentemot Nätverkscentrum.
fl\--7('\ 1nspekt1onen for vård ocl1 omsorq
2015-07-15
10.1-18481/2015
6(10)
För den fortsatta bedömningen ska följande framhållas.
Lagstiftaren uppställer stora krav på den som bedriver HVB-verksamhet och
verksamheten måste vara förenlig med flera författningskrav. Vad gäller HVB-verksamhet
för ensamkommande barn riktar sig denna till barn (dvs. personer under 18 år) som har
kommit till Sverige utan medföljande legal vårdnadshavare. Det är en utsatt grupp som
kräver professionellt stöd och omvårdnad, anpassad till den specifika gruppen. De
särskilda krav som gör sig gällande på den som bedriver HVB-verksamhet uttrycks på
flera ställen i den lagstiftning som reglerar verksamheten. En fundamental utgångspunkt
som kommer till uttryck i 3 kap . 3 § SoL är att insatser inom socialtjänsten ska vara av
god kvalitet samt att kvaliteten i verksamheten fortlöpande ska utvecklas och säkras.
IVO har också ett omfattande ansvar för att tillse att den HVB-verksamhet som bedrivs av
en aktör är i enlighet med de krav som anges i lagstiftningen. I enlighet med detta ansvar
utövar IVO tillsyn över HVB-verksamheter och ska genom denna tillsyn tillförsäkra att
verksamheten uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt eventuella
beslut meddelade med stöd av sådana föreskrifter ( 13 kap. 2 § SoL). De åtgärder som rvo
har att tillgå om myndigheten vid sin tillsyn finner brister i verksamheten är de som anges
13 kap. 8-9 §§ SoL.
Vid tillämpningen av bestämmelserna i 13 kap. 8-9 §§ SoL har IVO att ta ställning till i
många fall svåra frågor. Ett underskattande av framkomna missförhållandens
allvarlighetsgrad kan leda till oåterkalleliga konsekvenser för de omsorgstagare som finns
i verksamheten. Hänsynen till den utsatta målgrupp som verksamheten riktas till, och som
tillståndet medger rätt att bedriva verksamhet för, är av stor vikt vid IVO:s prövning vilket
måste vägas in i bedömningen av om IVO i nu aktuellt fall har agerat felaktigt eller
försumligt. Nätverkscentrum har i sin ansökan om skadestånd framhållit att IVO har att
agera med stor försiktighet vid sitt beslutsfattande med hänsyn till graden av sannolikhet
att Nätverkscentrum vid ett felaktigt återkallande kan komma att lida ekonomisk skada.
Detta måste dock balanseras mot vad som nyss anförts, nämligen konsekvenserna för de
ensamkommande barnen om verksamheten inte bedrivs i enlighet med de författningskrav
som uppställs för verksamheten.
När IVO genomförde tillsyn och besök hos Nätverkscentrurn uppdagades ett flertal
missförhållanden. Missförhållandena hänförliga till Nätverkscentrums HVB-verksamhet
för ungdomar med psykosociala problem ansågs - såväl av IVO som av två
domstolsinstanser - så allvarliga att det var korrekt av IVO att omedelbart utan föregående
beslut om föreläggande återkalla Nätverkscentrums tillstånd att bedriva sådan verksamhet.
Som redogörs för ovan och som framgår av bilagor har IVO (tidigare Socialstyrelsen)
även tidigare genomfört tillsyn av Nätverkscentrums verksamhet och vid dessa tidigare
tillfällen riktat krav på åtgärder mot verksamheten. Utgångspunkten för IVO:s bedömning
var alltså en verksamhet som sedan tidigare har haft krav på förbättringsåtgärder, där
förbättringsåtgärder inte genomförts och där delar av verksamheten bedrevs på sådant sätt
n\/r'\ 1nspekt1onen for vårcl ocJ1 omsorg
2015-07-15
10.1-18481/2015
7(10)
att två domstolar vid en efterföljande och grundlig bedömning kunnat konstatera att den
inte kan fortsätta bedrivas utan fara for enskildas liv, hälsa eHer personliga säkerhet i
övrigt.
IVO har i Beslutet utförligt motiverat och redogjort för sin bedömning till varför det vid
beslutssituationen ansågs nödvändigt - med hänsyn till enskildas liv, hälsa eller personliga
säkerhet - att återkalla båda de tillstånd som Nätverkscentrum hade för att bedriva HVB­
verksamhet. Beslutet har således inte fattats på lösa grunder eller utan ett motiverat
ställningstagande till den aktuella situationen utifrån hur den framstod vid beslutstillfället.
Det kan därutöver tilläggas att klar vägledning i form av praxis eller liknande rörande i
vilka situationer fara för enskildas liv, hälsa eller personlig säkerhet i övrigt ska anses
föreligga i situationer liknande den som varit aktuell saknas. Det fanns därför ett stort
utrymme för bedömning i den situation som IVO hade att ta ställning till. Att en
förvaltningsdomstol senare gjorde en annan bedömning än IVO avseende tillståndsfrågan,
saknar i sig betydelse. Något sådant förbiseende av en bestämmelse som kan anses utgöra
fel eller försummelse i SkL:s mening har inte förekommit och någon
skadeståndsskyldighet föreligger därför inte.
3.1.3 Sammanfattning
IVO har fattat ett beslut som tydlligt och klart har motiverats och som baserats på
utredning som har gjorts vid lagenlig tillsyn. Beslutet har rört en fråga där det finns ett
klart utrymme för skönsmässig bedömning och det finns ingen klar och tydlig ledning i
frågan utan ett ställningstagande måste göras i varje enskilt fall. Vid detta
ställningstagande har IVO att balansera det enskilda företagets intresse mot de stora
konsekvenser ett fortsatt bedrivande av verksamheten kan få för de utsatta enskilda som
befinner sig i verksamheten. Att en domstol kommer till en annan slutsats i en
bedömningsfråga medför inte i sig att myndigheten agerat felaktigt eller försumligt. Något
sådant förbiseende av en bestämmelse som kan anses utgöra fel eller försummelse i SkL:s
mening har därmed inte förekommit och någon skadeståndsskyldighet föreligger därför
inte.
3.2 Inställning till det begärda skadeståndet
3.2.1 Inledning
Som redogörs för ovan är IVO:s inställning att Nätverkscentrum inte har rätt till
skadestånd då lVO inte har agerat felaktigt eller försumligt vid myndighetsutövning. I det
fall Justitiekanslern skulle komma fram till en annan bedömning redogörs nedan för IVO:s
inställning till det begärda skadt::ståndet.
2015-07-15
10.1-18481/2015
8(10)
Nätverkscentrum yrkade anspråk om 3 825 000 kr jämte ränta består av tre delar: I)
ersättning för utebliven vinst under perioden 4 april 2014 - 15 oktober 2014, 2) kostnader
för nyanställning av personal samt 3) rättegångskostnader. Innan dessa tre poster
kommenteras nedan ska följande utgångspunkter noteras.
Nätverkscentrum har bevisbördan för såväl förekomsten av skada som dess omfattning.
Det beviskrav som gäller i detta avseende är att skadan och dess omfattning ska vara styrkt
och full bevisning krävs därför. Nätverkscentrum har därutöver en skyldighet att begränsa
sin skada.
Som en generell kommentar kan det anges att Nätverkscentrum inte till sin ansökan har
bifogat underlag till stöd för påståendena avseende ekonomisk skada. Utan sådant
underlag kan IVO inte avge sin inställning till många av de belopp som Nätverkscentrum
har lagt till grund för sin skadeståndsberäkning. Avseende IVO:s inställning till de tre
olika delposterna se nedan.
3.2.2 Utebliven vinst
En första generell kommentar i denna del är att Nätverkscentrum inte har redovisat något
underlag för påståendet om att beläggningen var maximalt antal, dvs. tio, barn vid
tidpunkten för Beslutet. Nätverkscentrum har heller inte redovisat något underlag som
visar hur beläggningen genomsnittligt har sett ut. Utan sådant underlag har IVO inte
möjlighet att ta ställning till det 1rimliga i påståendet om att utebliven vinst ska beräknas
utifrån full beläggning.
r ansökan påstår Nätverkscentrum att verksamheten inte var tillåten mellan den 4 april
2014 (datumet för Beslutet) och den 30 april 2014 (datumet för inhibitionsbeslutet). Som
redogörs för ovan skulle dock verkställigheten av Beslutet ske först senast den 30 april
2014. Även om Nätverkscentrum naturligtvis måste ha vidtagit åtgärder för att
efterkomma datumet för verkställlighet mellan den 4 april 2014 och den 30 april 2014
kunde Nätverkscentrum bedriva verksamhet fram till och med den 30 april. Att
Nätverkscentrum bedrev viss sådan verksamhet under denna period framgår dessutom av
TVO:s beslut att bevilja anstånd med tid för verkställighet av beslut om återkallelse av
tillstånd se beslut den 15 april 2014 dnr 8009/2014. Begäran om anstånd för verkställighet
av beslutet inkom den 14 april 2014.
Vidare kunde Nätverkscentrum bedriva verksamhet från den 30 april 2014 i enlighet med
förvaltningsrättens inhibitionsbeslut. Själva syftet med ett sådant beslut är just att
klaganden inte ska tvingas ha sin verksamhet nedstängd i väntan på att saken blir
slutgiltigt avgjord. Ett inhibitionsbeslut innebär visserligen inte att utgången i ett mål
framstår som klar, men sannolikheten att Nätverkscentrums överklagande sku!Je komma
att avslås kan inte ha framstått som så stor att fullständig passivitet i väntan på domen,
som meddelades drygt två månader efter det interimistiska beslutet, var motiverad.
n \-7r'\ 1ns~ekt1onen for vård och omsorg
2015-07-15
10.1-18481/2015
9(10)
Att Nätverkscentrum valt att invänta att förvaltningsrättens dom skulle vinna laga kraft
måste anses vara en risk de själva rar stå för. Även om Nätverkscentrum anser att någon
verksamhet inte heller kunde bedrivas mellan det att domen meddelades och till det datum
då domen vann laga kraft (den 4 juli 2014), fanns det ingen anledning att inte se till att
verksamheten kunde återupptas omedelbart i samband med att domen vann laga kraft.
lYO anser därför att skadestånd för utebliven vinst åtminstone inte ska utgå för den tid
som förflutit från det att domen vann laga kraft den 4 juli 2014 och uppstarten av
verksamheten den I 6 juli 2014.
Sammanfattningsvis anser alltså IVO att Nätverkscentrum hade kunnat begränsa sin skada
genom att bedriva verksamhet uinder de perioder då Beslutet inte gällde till följd av i)
verkställighetspcrioden, ii) inhibitionsbeslutet och iii) förvaltningsrättens dom. Det är för
närvarande inte möjligt för IVO att redogöra för sin inställning till beloppet avseende den
uteblivna vinsten eftersom Nätverkscentrum inte har presenterat underlag för bl.a.
beläggning före Beslutet, genomsnittlig beläggning och vilka åtgärder som vidtogs för att
bedriva verksamhet under de ovan angivna perioderna.
3.2.3 Utbildningskostnader för personal
Nätverkscentrum har utan närmare specificering anfört att utbildningskostnader för
nyanställd personal har uppgått till 150 000 kr. Utan ytterligare förklaring till vad dessa
utbildningskostnader närmre skulle bestå i, vad utbildningen omfattar och varför det inte
har varit möjligt att anställa personal med motsvarande kompetens direkt kan IVO inte
vitsorda att detta utgör en ersättningsgill post. Ett eventuellt skadestånd ska därför
nedsättas till den del Nätverksccntrum inte kan motivera de höga utbildningskostnaderna,
upp till l 50 000 kr (30 000 kr * 5 personer).
3.2.4 Rättegångskostnader
IYO vill avseende denna post framhålla att rättegångskostnader i förvaltningsrättsliga mål
som huvudregel inte ersätts, oavsett utgången i målet. Denna utgångspunkt medför att det
är endast i begränsade situationer som staten kan bli ersättningsskyldig för siic.lana
rättegångskostnader, och ersättningsskyldigheten kan under alla on1ständigheter endast
ersättas till den del som dessa kostnader har varit skäligen påkallade för att tillvarata den
enskildes rätt.
Det är IVO:s uppfattning att ersättning för rättegångskostnader i ett fall som det nu
aktuella inte kan omfattas av skadestånd enligt 3 kap. 2 § SkL. IVO vill här framhålla att
det rättsfall som Nätverkscentrum har hänvisat till i denna del, NJA 2013 s. 762, rörde
frågan om huruvida ersättning för rättegångskostnader vid skadestånd i upphandlingsmål
kan ersättas. Den situationen är imte jämförbar med nu aktuellt fal\, dels då den avser ett
annat lagrum och dels då upphandlingsprocesser till stor del uppvisar likheter med den
n \ / f \ inspektionen for vårcl och omsorg
2015-07-15
10.1-18481/2015
10(10)
civilrättsliga processen, till skillnad från en process att överklaga en återkallelse av
tillstånd.
Under alla omständigheter saknar IVO i denna del närmare förklaring till det yrkade
beloppet, t.ex. vad det uppskattade beloppet har beräknats på (antal nedlagda timmar och
timkostnad). Utan sådan närmre specificering är det inte möjligt att uttala sig om
kostnaderna har varit skäligen påkallade för att tillvarata Nätverkscentrums rätt.
IVO:s inställning är därför att etit eventuellt skadestånd inte ska omfatta denna post.
4. Övriga uppgifter
4.1 Om IVO:s skäl till att inte överklaga förvaltningsrättens dom avseende
Beslutet
IVO övervägde att överklaga förvaltningsrättens dom i den delen den gick IVO emot - det
vill säga den del som avsåg återkallelse av tillstånd att bedriva enskild tillståndspliktig
verksamhet för ensamkommande barn och ungdomar.
IVO valde emellertid att inte överklaga denna del då de mest allvarliga effekterna av
missförhållandena bedömdes vara undanröjda genom förvaltningsrättens dom. Övriga
brister bedömdes kunna hanteras i kommande tillsyn.
·
Beslut om yttrande i detta ärende har fattats av t f myndighetschefen Ewa Sunneborn. I
den slutliga handläggningen har chefsjuristen Anna Sundberg och avdelningschefen
Gunnar Moa deltagit. Juristen Linda Almqvist har varit föredragande.
För Inspektionen för vård och omsorg
~'-'~k~~Linda Almqvist
Bilagor
I Tillsynsbeslut i ärendena med dnr 9. l-8628/2011 och 9.1-26418/2012
2 IVO:s beslut, daterat den 4 april 2014, i ärendet med dnr 8.4.2-8009/2014
3 Förvaltningsrättens interimistiska beslut, daterat den 30 april 2014, mål nr 4606-14
4 Förvaltningsrättens dom, daterad den 13 juni 2014, mål nr 4606-14 ·
5 Kammarättens dom, daterad den 12 juni 2015, mål nr 4009-14
SiLAC")A
Ji. Socialstyrelsen
BESLUT
T/Region Sydväst/Sek4
Karin Gunnervik
Karin.Gunnervik@socialstyrelsen.se
2012-04~27
Dnr 9.I-8628/2011
Nätverkscentrum i Göteborg AB
Ellesbobacken 4
442 90 Kungälv
Huvudman
Nätverkscentrum i Göteborg AB
Ärendet
Tillsyn enligt socialtjänstlagen (2001 :453) av HVB för barn och unga
Ellesbo
Socialstyrelsens beslut
Nätverkscentrum i Göteborg AB ska redovisa huvudmannens lednings­
system för systematiskt kvalitetsarbete, som gäller verksamheten vid
Ellesbo, Kollektivboendet och träningslägenhetema.
Redovisningen ska särskilt innehålla en rapport av vilka åtgärder verk­
samheten vidtar
• för att säkerställa att verksamheten vid Ellesbo, Kollektivboen­
det och träningslägenheterna har kunskap om och följer de lagar
och bestämmelser som gäller för verksamheten, samt
• redovisa hur Nätverkscentrum i Göteborg AB ska följa upp att
de vidtagna åtgärderna är tillräckliga
Redovisningen ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast den I de­
cember 2012.
Bakgrund
En psykolog vid Psykologenheten i Göteborg ringde till Socialstyrelsen
den 7 mars 2011. Psykologen hade i sin tjänst fått vetskap om att en
man som nyligen avtjänat e:n längre fängelsepåföljd för sexualbrott mot
barn ibland övernattar på Ellesbo, ett hem för vård eller boende, HVB,
för ensamkommande barn.
l
0
;;
N
~o
f::
1.-:
>
SOCIALSTYRELSEN
Box 53148
400 15 GÖTEBORG
Drakegatan 1
IA
Telefon 075-247 30 00
socialstyrelsen@socialstyrelsen.se
vmw.socialstyrelsen.se Fax 031-778 19 30
Org nr 202100-0555
Plusgiro 15616-6
1(19)
SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
Även en socialsekreterare vid socialtjänsten i Mölndal har ringt till So­
cialstyrelsen. Hon efterfrågade Socialstyrelsens eventuella kännedom
om förhållandena vid Ellesbo. Hon uppgav att det hade varit ofräscht i
boendet och att man från socialtjänstens sida i Mölndal var frågande
inför om personalbemanningen var tillräcklig samt om de verksamhets­
ansvariga säkerställer att placerade ungdomar får vård som är av god
kvalitet.
Enligt 3 kap. 19 § socialtjänstförordningen (SoF) ska Socialstyrelsen
inspektera hem för vård eller boenden (HVB) för barn och ungdom
minst två gånger per år. Inspektionerna kan vara föranmälda eller oan­
mälda men minst en inspektion ska vara oanmäld. Den som inspekterar
verksamheten ska samtala med de barn och ungdomar som samtycker
till det.
Denna tillsyn begränsas till huvudmannens verksamhet vid fastigheten i
Ellesbo samt de lägenheter som kan användas som träningslägenheter.
Underlag
• Oanmäld inspektion vid Nätverkscentrum Ellesbo den 8 mars
2011
• Uppgifter från Nätverkcentrum i Göteborg AB om vilka perso­
ner som har anställts eller anlitats av verksamheten på Ellesbo
och för lägenhetsboende
• Uppgift 30 juni 2011 från förvaltningschef Annalena Sellergren,
Mölndals Stad
• Uppgifter ur Rikspolisstyrelsens belastningsregister
• Uppgifter från Kronofogdens register för
• Träff med Anders Ahlberg och Tommy Lindroth den 8 septem­
ber 2011
• Uppgift från Nätverkscentrum AB i Göteborg om vilka lägen­
heter som verksamheten har tillgängliga för placering av unga
• Föranmäld inspektion vid Nätverkscentrum Ellesbo den 16 sep­
tember 2011.
• Inspektion av några verksamhetens lägenheter den 27 oktober
2011 samt intervju med Anders Ahlberg och dokumentations­
granskning
• Telefonsamtal med Tommy Lindroth respektive Anders Ahl­
berg den 9 mars 201 I, den 10 mars 201 I, den 1 juli 2011, den
29 augusti 20 I 1, den I 9 oktober 2011 och den 28 mars 2012
• Synpunkter från Tommy Lindroth den 2 april 2012 efter sak­
granskning av beslutmanuskript
2(19)
SOCIALSTYRELSEN
2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
Redovisning av tillsyn
Verksamheten
Nätverkscentrum i Göteborg AB fick tillstånd på 1990-talet att bedriva
HVB för ungdomar. Huvudmannen ansökte 2009 om förändrat tillstånd
för verksamheten vid Ellesbo vilket Länsstyrelsen i Västra Götaland
beviljade 2009-10-14 (diarienummer 702-88144-2009). Nätverkscent­
rum i Göteborg AB fick då tillstånd att, i fastigheten Ellesbo, ta emot
tio ensamkommande barn och unga i åldrarna 13 - 21 år; 7 platser i
huvudbyggnaden och 3 platser i kollektivboende i huset bredvid hu­
vudbyggnaden. Av tillståndsbevis daterat 2008-09-22, Länsstyrelsens
diarienummer 702-76461-2008 , framgår att Nätverkscentrum i Göte­
borgs AB tillstånd enligt 7 kap. I §punkt 1 socialtjänstlagen också om­
fattar nio platser i träningslägenheter.
Nätverkscentrum i Göteborg AB har även ett tillstånd att bedriva öp­
penvårdsverksamhet under del av dygn, men det nu aktuella tillsynsä­
rendet omfattar inte öppenvårdsverksamheten. Vid inspektionstill­
fällena hade Nätverkscentrum i Göteborg inte några öppenvårdsupp­
drag.
Föreståndare är Tommy Lindroth, som också är delägare i bolaget.
Ställföreträdande föreståndare är Anders Ahlberg.
Oanmäld inspektion i mars 2011
Lokaler och inskrivna personer
Med anledning av bestämmelserna att Socialstyrelsen ska genomföra
oanmälda inspektioner samt uppgifterna om eventuella missförhållan­
den och kvalitetsbrister, genomförde Socialstyrelsen en oanmäld in­
spektion den 8 mars 2011. !lnspektörerna Karin Gunnervik och Katarina
Widell representerade Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen togs emot av en personal och en annan person som
uppgavs vara praktikant. De berättade att det fanns nio inskrivna pojkar
i huvudbyggnaden. Föreståndaren och ställföreträdande föreståndaren
befann sig i kontoret i en näraliggande byggnad.
Huvudbyggnaden är ett gammalt stort hus. På övervåningen finns sju
rum för ungdomar, en toalett med dusch och tvättmaskin/torktumlare,
en liten toalett utan dusch samt ett duschrum utan toalett. Två pojkar
delade rum.
3(19)
SOCIALSTYRELSEN
2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
På bottenplan hade man inrett ett rum för en nykommen pojke. Det
finns en toalett för ungdomar samt en personaltoalett. Kök, vardagsrum
och ett mindre kontor/personalrum finns också på bottenvåningen.
På samma tomt ligger huset som kallas Kollektivboendet. En del av
huset hyrs ut som bostad till förre ägaren. I den andra delen av huset
finns en lägenhet med plats för tre ungdomar. När Socialstyrelsen ville
komma in och se lokalerna i Kollektivboendet berättade föreståndaren
att det fanns en placerad flerbarnsfamilj där. Vi valde då att avstå från
att gå in. När Socialstyrelsen ifrågasatte verksamhetens möjlighet att ta
emot familjer, inklusive yngre barn, sa föreståndaren och ställföreträ­
dande föreståndaren att de ska hitta en annan lösning för familjen inom
kort.
Sammanfattningsvis konstaterade Socialstyrelsen att nio pojkar var
placerade i huvudbyggnaden samt en barnfamilj i Kollektivboendet vid
inspektionstillfållet. Gällande tillstånd omfattar sju ungdomar i huvud­
byggnaden och tre i Kollektivboendet.
Bemanning
Tjänstgörande personal informerade om att en behandlingspersonal
arbetar ett dygn från kl 11.30 första dagen till kl 12.00 andra dagen. En
annan personal, som har ett särskilt "dagansvar" arbetar dagtid och ett
par kvällar per vecka. På helger arbetar normalt en person. Under dag­
tid, vardagar, finns oftast föreståndaren och ställföreträdande förestån­
daren på kontoret i ett näraliggande hus. De kan komma till huvud­
byggnaden om det skulle behövas. Enligt föreståndaren finns det alltid
någon som har beredskap i hemmet nattetid. Föreståndaren uppgav att
det sätts in extrapersonal till "dubbeltäckning" på kvällar och helger när
fler än sex ungdomar bor på Ellesbo. Det fanns ingen särskild personal
avsedd för verksamheten i Kollektivboendet.Föreståndaren och ställfö­
reträdande föreståndaren berättade att verksamheten har använt en hel
del vikarier och timanställda för att kunna vara flexibla och anpassa
verksamheten.För öppenvård och för träningslägenheterna "på sta'n"
finns en heltidsanställd person och ungefär en halvtid i lösare anställ­
ningsform, förutom att ställföreträdande föreståndaren är engagerad i
den delen av verksamheten.
Dokumentationen
Vid den oanmälda inspektionen granskade Socialstyrelsen översiktligt
dokumentationen för två av de inskrivna pojkarna. För båda finns dag­
anteckningar, förda kontinuerligt och utan dröjsmål. Daganteckningar­
na beskriver huvudsakligen vad som har hänt under dagen, hur den
4(19)
SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr9.l-8628/2011
unge mår och har fungerat. Vidare fanns dokument som kallas sam­
manfattningar.
Den ena pojken hade varit placerad vid Ellesbo i drygt ett år. Det fram­
gick att han hade betydand1:! svårigheter. Genomförandeplan eller annan
planering av hur insatsen ska genomföras saknades helt. Det fanns ing­
en dokumentation från några uppföljningsmöten. Pojkens eventuella
deltagande i och synpunkter på planeringen av vården/vistelsen fram­
gick inte av dokumentationen. Det fanns inte heller någon genomföran­
deplan eller annan skriftlig dokumentation om planeringen för den
andre pojken.
För en av pojkarna fanns två dokument som benämndes kontrakt. Ett
var avsett att förhindra att pojken röker i sitt rum. Kontraktet omfattade
bland annat att pojken ska betala pengar till föreståndaren om han bry­
ter mot rökförbudet.
Intervju med Anders Ah/berg och Tommy Lindroth
Anders Ahlberg och Tommy Lindroth berättade att de varit verksamma
i många år och är angelägna om att bedriva en kvalitativt god vård och
omsorg.
De uppgav vidare
• att de anser att verksamheten är välfungerande
• att socialtjänsten i Mölndal "håller deras verksamhet högt"
• att många ensamkommande flyktingbarn har betydande svårig­
heter, mer än vad som ofta framförs
• att Ellesbo ofta får ta emot ensamkommande ungdomar som har
betydande svårigheter och som inte har fungerat i andra HVB:n
• att verksamheten under en tid bara haft fem inskrivna ungdomar
vid Ellesbo - och bland annat därför tog emot familjen i Kol­
lektivboendet
• att verksamheten inlte har ekonomiska svårigheter, men inte går
så bra ekonomiskt med bara fem pojkar.
Tommy Lindroth och Anders Ahlberg berättade att "deras" del av Nät­
verkscentrum innehåller två verksamheter, dels HVB för ensamkom­
mande barn, dels öppenvård och träningslägenheter för ungdomar men
en i övrigt ospecificerad målgrupp. Träningslägenheterna finns i olika
delar av Göteborg samt i Sävedalen, Partille. Det är vanligast att man i
träningslägenheterna tar emot ungdomar som har fyllt 18 år men verk­
samheten har tagit emot ungdomar "från ibland 16, oftast 17 och ett
halvt års ålder". Först beskrevs att den personalgrupp som jobbar med
träningsboende och öppenvården är en personalgrupp skild från den
5(19)
SOCIALSTYRELSEN
2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
som jobbar på Ellesbo. Senare i intervjun uppgav Anders Ahlberg att
personal från öppenvården och träningsboendet kan hjälpa till på El­
lesbo ibland när det behövs.
På frågor om hur verksamheten arbetar med planering och uppföljning­
ar av ungdomarnas insatser och vistelse, samt dokumentation av plane­
ringar, uppgav de intervjuade att genomförandeplaner eller behand­
lingsplaner inte finns för ungdomarna i Ellesbo. Ställföreträdande före­
ståndaren sa att det är socialtjänsten i Mölndal som står för uppdragen
för pojkarna och socialtjänsten där inte vill ha några genomförandepla­
ner/ behandlingsplaner. Socialtjänsten hade dock nyligen tagit upp frå­
gan.
Däremot uppgav de intervjuade att verksamheten alltid upprättade
skriftliga genomförandeplaner för personer i träningsboendet och öp­
penvården.
Vid intervjun framgick att föreståndaren och den ställföreträdande före­
ståndaren inte kände till gällande bestämmelser om genomförandepla­
ner och behandlingsplaner.
När inspektionsdagen inleddes, strax efter kl 13, kände föreståndaren
och ställföreträdande föreståndaren inte till att det hade anlänt en ny
pojke till Ellesbo föregående kväll, vilket Socialstyrelsen ifrågasatte
eftersom det ska göras ett inskrivningsfcirfarande.
De intervjuade uppgav att det stämmer att det varit kallt i huset ett par
gånger under vintern 2011. Vid ett tillfälle hade oljan tagit slut. Det
hade också varit strömavbrott. Nätverkscentrum har en man anställd
som ansvarar för detta. Han löste värmeproblemet snabbt, enligt de
intervjuade.
Socialstyrelsen frågade om en man som avtjänat ett längre fängelse­
straff för sexualbrott mot barn, förekommer i verksamheten. Tommy
Lindroth berättade att verksamheten äger ett hus i Sävedalen. Huset har
fyra lägenheter som är avsedda för träningsboende. Det finns plats för
fyra ungdomar; en i varje lägenhet. Sedan några månader bodde en man
i en av lägenheterna. I två lägenheter bodde placerade ungdomar. Den
fjärde lägenheten var tom. Anders Ahlberg berättade att mannen hjälper
till lite grann. Han är inte anställd men lämnar till exempel ut nycklar
till ungdomarna och har viss tillsyn över huset. Han ska ringa förestån­
daren eller ställföreträdande föreståndaren om det behövs. Mannen "är
en som ungdomarna har tillgång till - en som bryr sig". Socialstyrel­
sen frågade och fick bekräftat att denna man har dömts för ett sexual­
6(19)
SOCIALSTYRELSEN
2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
brott mot underårig. Tommy Lindroth sa att han tror att mannen är fel­
aktigt dömd samt att målet gällde att han skulle ha "tafsat på en styv­
dotter". Tommy Lindroth uppgav att han har läst mannens dom. Däref­
ter sa Tommy Lindroth att man inte kan säga att mannen har något som
helst uppdrag som gäller v~:rksamheten; "han bara lämnar ut nycklar
och kan larma, precis som vilken granne som helst skulle göra". An­
ders Ahlberg kommenterade att han förstod hur detta kan låta och att
det kan innebära problem för verksamheten. Han sa också att han tidi­
gare "inte har tänkt på det ens". Tommy Lindroth sa att brottmålet
gällde ett barn som var i en annan åldersgrupp än de ungdomar som
finns i träningslägenheterna. Under intervjun sa Anders Ahlberg till
Tommy Lindroth att mannen behöver flytta ifrån verksamhetens hus i
Sävedalen.
Tommy Lindroth och Anders Ahlberg informerades om att en del av
det som framkommit vid den oanmälda inspektionen innebar att verk­
samhetens kvalitet och säkerhet kunde ifrågasättas.
Överväganden och bedömning som gäller samtal med inskrivna ung­
domar
Vid den oanmälda inspektionen gjorde Socialstyrelsen bedömningen att
det inte var möjligt att genomföra samtal med inskrivna ungdomar. Det
gick inte att få tillgång till tolk på ungdomarnas olika språk. Fyra av
ungdomarna var nykomna till Sverige.
Åtgärder med anledning av uppgifterna om en man, fälld för sexual­
brott fanns i verksamheten
Vid telefonsamtal den 9 mars 2011 uppgav Anders Ahlberg att mannen
ska flytta från huset i Sävedalen inom några dagar. Dagen efter, den 10
mars, meddelade Anders Ahlberg att mannen flyttat.
Den 10 mars 2011 meddelade Socialstyrelsens ocialtjänsten i Sigtuna
samt socialtjänsten i Frölunda-Högsbo uppgifterna om att den för sexu­
albrott dömde mannens vis1tades i det hus där två underåriga ungdomar
placerats av socialtjänsten.
Verksamhetens uppgifter om anställd personal
Socialstyrelsen begärde huvudmannens uppgifter om alla personer som
har anlitats i Nätverkscentrnms verksamhet Ellesbo och träningslägen­
hetema under perioden 2010-01-01 - 2011-09-01, även vikarier och
praktikanter. Den första förteckningen var ofullständig, bland annat
saknades namnet på en av dem Socialstyrelsen träffade vid den oan­
mälda inspektionen. Nätverkscentrum inkom därefter med två komplet­
terande förteckningar.
7(19)
SOCIALSTYRELSEN
2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
Totalt har tjugofyra personer förtecknats. Av dem är nitton behand­
lingsassistenter, en föreståndare och en ställföreträdande föreståndare.
Två är administratörer och en är anställd för trädgård, reparationer med
mera. Fem av de nitton har eller hade tillsvidareanställning, övriga fjor­
ton var provanställda eller hade "tim vik". Av de nitton förtecknade
behandlingsassistenterna har nio slutat sin anställning under perioden.
Flera av de avslutade anställningarna var kortvariga.
Nätverkscentrum har lämnat uppgift om kontroller av Rikspolisstyrel­
sens belastnings- och misstankeregister för de personer som arbetat
eller varit verksamma på Ellesbo och träningslägenhetema. Uppgifterna
är dock ofullständiga och osäkra.
Uppgift från socialtjänsten i Mölndals Stad
Förvaltningschefen meddelade Socialstyrelsen den 30 juni 2011 att en
socialsekreterare två dagar tidigare hade fått information om att en
pojke som är inskriven vid Ellesbo hade gjort ett suicidförsök två veck­
or tidigare. Pojken hade en längre tid sparat medicin och tagit alla ta­
bletter vid ett tillfälle i syfte att begå självmord. Socialsekreterarna
hade reagerat på att personalen på Ellesbo inte hade märkt något alls.
Föranmäld inspektion på Ellesbo i september 2011
Socialstyrelsen genomförde en föranmäld inspektion vid Ellesbo den
16 september 2011. Inspektörerna Karin Gunnervik och Katarina Wi­
dell representerade Socialstyrelsen. Fyra ensamkommande pojkar var
inskrivna vid Ellesbo då. Samtliga bodde i huvudbyggnaden. En femte
pojke hade nyligen skrivits ut.
Dokumentation
Socialstyrelsen granskade dokumentationen för fem pojkar.
Dokumentationen är samlad; dels i e-form, dels i en pärm för varje
pojke. Den är lätt att följa och förvaras så att den inte ska komma i
orätta händer. I pärmarna samlas främst inkommande handlingar, väl
ordnade. Det finns också ett dokument; "genomförandeplan" för varje
pojke. Personalen för anteckningar som rör varje pojke var för sig, på
ett USB-minne som säkerhetskopieras. Anteckningarna är huvudsaklig­
en signerade med namn och titel.
För fyra pojkar finns genomförandeplaner som är separata dokument. I
ett fall framgår vilka som har deltagit i upprättandet av planen. Tre av
planerna är odaterade och det framgår inte om de har reviderats. I tre
fall framgår det inte om verksamheten har samverkat med socialtjäns­
8(19)
SOCIALSTYRELSEN
2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
ten när det gäller genomförandeplanerna. I ett par fall beskriver planen
delvis vad som gäller för insatsen och delvis hur den ska genomföras.
Dock saknas uppgifter om när insatserna ska genomföras, om den unge
har utövat inflytande över planeringen, vilka personer som har deltagit i
planeringen, när planen har fastställts och när den ska följas upp. Det
beskrivs inte hur barnets be:hov av insatser ska tillgodoses från andra
huvudmän, exempelvis skola, hälso-/sjukvård, kontakt med socialsekre­
terare och med andra viktiga personer. Genomförandeplanerna har in­
slag av att vara individuellt utformade, men är mer beskrivande och
innehåller inte mycket som avser planeringen.
Personalintervju
Socialstyrelsen genomförde en intervju med två ur personalen. En av
dem har ett särskilt samordningsuppdrag.
Inskrivning
Ellesbo får vanligtvis inte veta mer än namn, födelsedatum och vilket
land personen kommer ifrån, inför att en ny ungdom ska skrivas in.
Detta beror på att socialtjänsten inte heller vet mer. Mer information
om bakgrund och behov bmkar komma efterhand när ungdomen börjar
bli trygg på Ellesbo och själv berättar eller visar.
Samverkan med socialtjänsten och genomförandeplaner
Socialsekreteraren brukar komma till Ellesbo första gången när ung­
domen har bott där en till två veckor. Ibland är personal från Ellesbo
med vid mötet, men inte så ofta. Gode mannen är sällan med vid det
första mötet.
När Ellesbo har fått vårdplanen från socialtjänsten skriver personalen
en genomförandeplan. Kopia skickas till socialsekreteraren. När ge­
nomförandeplanen håller på att upprättas pratar personalen med ung­
domen. Det sker mest vid kontaktmannens samtal med den unge. Man
uppger att det nog kan vara lite "svävande"; det är inte säkert att ung­
domen får veta att det specifikt handlar om en skriftlig planering för
hans vistelse på Ellesbo. De intervjuade framför att personalen många
gånger uppfattar att ungdomar egentligen inte vill vara så delaktiga.
Att upprätta genomförandeplaner vid Ellesbo är ett relativt nytt arbets­
sätt, enligt de intervjuade Det är tänkt att genomförandeplanerna ska
revideras vid behov. Det är inte gjort ännu, men ska göras.
Socialsekreteraren brukar ringa till Ellesbo och boka in uppföljnings­
möten. Då träffar socialsekreteraren den unge med tolk. Oftast är inte
personal från Ellesbo med vid dessa träffar. Det händer det att social­
9(19)
SOCIALSTYRELSEN
2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
10(19)
sekreteraren efteråt informerar personalen vad som sagts vid mötet. I undantag genomförs gemensamma möten med pojken, socialsekrete­
rare, personal från Ellesbo och god man. Personal och socialsekrete­
raren brukar ha telefonkontakt med varandra. Delaktighet Ellesbo har Ungdomsmöten på fredagar. Ungdomarna har då möjlighet att diskutera frågor som rör husregler, aktiviteter, mat med mera. Varje inskriven pojke har en kontaktman i personalen. Särskilda kontaktman­
namöten genomförs en gång per vecka med den unge och hans kon­
taktman, eventuellt med tolk. Ungdomarna har då möjlighet att uttrycka sina synpunkter . Utflyttning De intervjuade har varit med om att ungdomar ska avvisas. Det har varit tufft, uttrycker de intervjuade. Det har hänt att personalen fick besked om att de inte fick tala om för den unge vad som skulle hända. I övrigt sker andra flyttningar ofta ganska fort när det blir bestämt att ungdomarna ska iväg och bli "kommunplacerade". Sällan har de fått en chans att besöka sitt nya boende. Det händer ofta att de får en biljett och ensamma får åka iväg med sin väska till ett nytt ställe. De intervju­
ade har intrycket att ungdomarnas egna synpunkter och eventuella sam­
tycken knappast efterfrågas. Ofta vill ungdomar inte flytta. De är ledsna och får knappt chansen att säga hej då till sina vänner. Personal/bemanning Fem ordinarie personal var anställda vid Ellesbo vid tiden för inspekt­
ionen. Fyra vikarier anlitades. Verksamheten är alltid bemannad, lägst en men ofta två personal. Nattetid en sovande. Det finns ofta möjlighet att ta in extrapersonal när det behövs. De intervjuade sa att "Nu räcker vi till. Nu är vi nästan som en familj"; mamma, pappa ochjj;ra tonårs­
barn". Mediciner En av pojkarna hade läkemedel. Medicinlista och checklista fanns. En sjuksköterska delade medicinen i pojkens dosett som förvarades i ett kassaskåp i Ellesbos kontor. Vid inspektionen togs upp uppgiften om att en av pojkarna gjort suicid­
försök med hjälp av sparade mediciner på Ellesbo. De intervjuade berättade att pojken av läkare hade fått ordination på bland annat Theralen med maxdosering åtta tabletter per dag efter be­
hov. Vid ett tillfälle följde en ur personalen med pojken vid ett psyka­
SOCIAL STYRELSEN
2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
logsamtal på BUP. Den gången berättade pojken för psykologen att
han hade tagit sju Theralentabletter en kväll/natt vid ett tillfälle i syfte
att bara somna in och dö. Han vaknade dock på morgonen och gick upp
som vanligt. Enligt de intervjuade hade ingen på Ellesbo märkt detta.
Pojkens självmordsförsök var okänt till dess han berättade om det för
psykologen.
Ovanstående bekräftas vid dokumentationsgranskningen där det fram­
går att pojken hade insatser från BUP, bland annat psykologsamtal samt
att han fick stöd på olika sätt av personalen vid Ellesbo.
En av de intervjuade säger att man är observant det går när det gäller att
se att pojkarna tar sin medicin. Men det finns gränser. Det skulle "inte
vara rätt att personal skulle känna runt i munnen på dem ".
Samtal med inskrivna ungdomar
En av ungdomarna har bott på Ellesbo ungefär ett halvt år. När han
kom var han svårt sjuk och fick läggas in på sjukhus. Personalen häl­
sade på honom nästan varji;~ dag. Pojken har bra kontakt med sin gode
man. Men han vet inte riktigt vilken funktion hans socialsekreterare
har. Han vet inte hur planeringen är för honom, men han vill stanna i
Göteborg.
Pojken säger att han trivs på Ellesbo. Personalen är bra - han kan tala
med vem som helst. De är bra på att lyssna. Ungdomarna har ett möte
varje vecka då de bland annat bestämmer vilka aktiviteter man ska göra
på fritiden. Det fungerar ganska bra, säger han. Om alla inte är överens
så röstar man. På fritiden brukar han simma eller träna på gym. Han har
en egen dator och mobiltelefon som han får använda på Ellesbo. Han
tycker att det mobila bredbandet som verksamheten tillhandahåller är
en källa till konflikter, dels mellan ungdomarna när flera ska samsas,
dels mellan ungdomar och personal när ungdomarna gömmer det på
rummen på nätterna. Om pojken fick bestämma så skulle det införas
trådlöst bredband på Ellesbo.
En annan pojke har bott i flera månader på Ellesbo. Denna pojken tyck­
er att det är bra på Ellesbo; hans rum, maten och personalen. Också
ordningsregler och ordningen i huset är OK. Pojken sa att han trivs väl­
digt bra på Ellesbo. Han hade träffar med socialsekreteraren och sin
gode man. Pojken tycker att de vuxna var angelägna om att lyssna på
hans synpunkter vid dessa möten. Det tycker han var bra. En sak be­
kymrade honom. Han kände sig orolig och utsatt när han var tvungen
att åka buss till skolan. Han ville att Socialstyrelsen skulle framföra det
till ledningen och samordnaren, vilket också gjordes.
11 (19)
SOCIALSTYRELSEN
2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
Lokalerna i Kollektivboendet
Tommy Lindroth visade den lägenhet som finns i Kollektivboendet.
Nätverkscentrum AB har tillstånd att ta emot maximalt tre ensamkom­
mande ungdomar i den lägenheten. Lägenheten användes under våren
2011 för en flerbarnsfamilj. Tommy Lindroth berättade att familjen
hade omfattande problematik och att familjen förstörde mycket i lägen­
heten, och ska därför fräschas upp och göras i ordning.
Lägenheten består av ett vardagsrum, ett mindre kök och tre sovrum.
Två av rummen ligger en trappa upp. En toalett med dusch och en
tvättmaskin finns också i övervåningen.
Uppgifter om föreståndarens och ställföreträdande föreståndares
vandel
Av uppgift från Kronofogdemyndigheten den 27 september 2011
framgår att Anders Ahlberg har aktuella skulder för indrivning.
Skuldsumman är ett betydande belopp. Tommy Lindroth har inga såd­
ana skulder. Ingen av dem förekommer i Rikspolisstyrelsens belast­
ningsregister.
Uppgift om lägenheter som verksamheten disponerar
I den verksamhet som kallas träningsboende tar Nätverkscentrum AB
emot ungdomar som är placerade genom socialnämnder. Nätverkscent­
rum har informerat Socialstyrelsen om att den har 23 olika lägenheter
som kan användas. Enligt uppgift från föreståndaren 2012-04-02 hade
Nätverkscentrum i Göteborg då tillgång till 10 - 11 lägenheter.
Föranmäld inspektion den 28 oktober 2011
Inspektion i lägenheter
Socialstyrelsen genomförde en föranmäld inspektion den 28 oktober 2011. Inspektörerna Karin Gunnervik och Katarina Widell represente­
rade Socialstyrelsen. Inspektionen inleddes med att Socialstyrelsen be­
sökte Nätverkscentrum s lägenheter i huset på Sävedalsvägen. Tommy Lindroth deltog. Huset är en friliggande större villa med två vånings­
plan plus vind och källare. Varje våningsplan har två mindre lägenhet­
er. I vindsvåningen finns samtalsrum. Nätverkscentrum har låtit reno­
vera lägenheterna. Huset, som är relativt trafikstört, ligger i ett äldre villaområde nära till kommunikationer och affärer. En 19-årig flicka var placerad i en av lägenheterna. Socialstyrelsen besökte tillsammans med Tommy Lindroth även en centralt belägen trerumslägenhet som verksamheten förfogar över. En­
12(19)
SOCIALSTYRELSEN
2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
ligt Tommy Lindroth har den endast använts vid ett tillfälle under en
kortare period.
Intervju med Anders Ah/berg.
Tre ungdomar bodde i verksamhetens träningslägenheter inspektions­
dagen. En flicka som nylig1~n hade placerats i lägenheten i Sävedalen
hade omfattande problematik. En pojke, äldre än 18 år, vistades i lä­
genheten som ligger i huset bredvid Ellesbo, Kollektivboendet. Han
skulle egentligen bo i en annan av verksamhetens lägenheter i Göte­
borg. Pojken hade bland annat drogproblem och fick aggressionsut­
brott. Han hade slagit sönd1~r och fördärvat lägenheter och även varit
hotfull mot personal. Den tredje var också en pojke över 18 år. Han
bodde i en lägenhet i Göteborgsområdet. Pojkens insats bestod av kon­
takt med Anders Ahlberg två gånger i veckan samt tillsyn på helgerna.
Pojken hade varit placerad i träningslägenheten ungefär ett halvt år.
Han hade problem med missbruk och har tagit flera återfall, amfetamin,
tabletter, hasch, när han mått dåligt. Verksamheten bedömde dock att
han var "på rätt väg". Ingen av de tre ungdomarna hade någon ordnad
sysselsättning. Hur verksamheten arbetar med detta "beror på". Enligt
Anders Ahlberg är ungdomarna ofta inte så motiverade. Ungdomarna
har problem med uthållighet och med att komma upp på morgonen. "Vi
stöttar och motiverar", berättade Anders Ahlberg.
Det är brukligt att ungdomar i träningslägenheterna själva har hand om
och ansvarar för sin medicin. Anders Ahlberg sa att de brukar märka
om detta inte fungerar. Det kan vara att tabletterna tar slut väldigt
snabbt. Föreståndaren meddelade 2012-04-02 att verksamheten samar­
betar med läkare när det gäller medicinering. "När ungdomen ber om
hjälp stöttar vi genom att påminna och ibland portionera ut medicinen i
mindre doser, detta så att man inte har all medicin hemma för man är
rädd att kompisar ska stjäla medicin mm".
Drogtester sker vid misstanke och om so'cialtjänsten har gett verksam­
heten i uppdrag att göra det. Om en ungdom vägrar ta urinprov så pra­
tar man med ungdomen och säger att han/hon inte kan bo kvar i lägen­
heten.
Enligt Anders Ahlberg har Nätverkscentrum så pass bra tillsyn att lä­
genheterna inte blir något tillhåll. Ungdomarna får ha kompisar på be­
sök, men inga fester. Om de inte sköter det så låser verksamheten lä­
genheten och kallar till ett möte. Om ungdomen missköter sig kan
verksamheten skriva ut honom/henne. Av kontraktet med socialtjänsten
framgår att parterna har tio dagars uppsägningstid.
13(19)
SOCIALSTYRELSEN
2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
Anders Ahlberg uppger att det är olika hur ofta man har uppföljnings­
möten med socialtjänsten. Nätverkscentrum skriver alltid tremånaders­
sammanfattningar som skickas till socialtjänsten. Verksamheten har
även som rutin att kontakta socialsekreteraren om "det hänt något"
kring ungdomen.
Dokumentationsgranskning
Det finns dokumentation som rör de lägenhetsplacerade ungdomarna i
en gemensam pärm med en flik för varje person. Under fliken finns
utskrivna joumalanteckningar, kontrakt, uppdrag från socialtjänsten
och genomförandeplan. Dessutom finns det en plastmapp med olika
flikar för varje ungdom. Mapparna är till för dem som jobbar ute med
ungdomarna att bära med sig. Mapparna innehåller i stort samma do­
kument som pärmen, men bara de senaste journalanteckningarna. An­
ders Ahlberg och den behandlingsassistent som arbetade med ungdo­
marna i lägenheter skriver journalanteckningar direkt i sina I-phones
och skickar via e-post till Ellesbos e-postadress. Därefter skriver man ut
anteckningarna på papper och arkiverar. Enligt Anders Ahlberg hade
verksamheten inte reflekterat över säkerheten i hanteringen av person­
uppgifter med anledning av sättet dokumentationen sker på.
För den nyligen placerade flickan fanns enjournalanteckning, daterad
dagen efter hennes ankomst. Uppgift om placerande nämnd och social­
sekreterare samt två kontrakt fanns också. För en av de placerade poj­
karna fanns sporadiska journalanteckningar. Han placerades i april
2011. Den första anteckningen är från juli 2011. Enligt Anders Ahlberg
skrivs inte anteckningar efter samtliga kontakter med ungdomarna, bara
om det har hänt något speciellt; "Det är inte alltid vi gör något, ibland
är det bara ett besök". I personakten fanns också en tremånaderssam­
manfattning upprättad 2011-10-0 I och en genomförandeplan. Planen
var inte daterad men enligt Anders Ahlberg hade den nyligen upprät­
tats. För den andra pojken fanns uppgifter om placerande nämnd och
socialsekreterare. Det fanns genomförandeplan med schabloniserat in­
nehåll och sporadiska daganteckningar. Av dessa framgick händelser av
allvarlig karaktär; pojken hade sin flickvän boende hos sig och det fö­
rekom våld mellan dem. Han hade slagit sönder två lägenheter och an­
vänt droger.
Vid intervjun med Anders Ahlberg meddelade han att det genomförs
regelbundna uppföljningsmöten då den unge, företrädare för Ellesbo
samt berörd socialsekreterare deltar. I de tre granskade akterna fanns
inga sådana träffar dokumenterade. Anders Ahlberg berättade att han
hade uppfattningen att dokumentationen främst är till som ett internt
arbetsmaterial för informationsöverföring mellan de anställda i verk­
14(19)
SOCIALSTYRELSEN 2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
samheten. Han sa att han inte fullt ut har känt till dokumentationsskyl­
dighetens innebörd.
Övrigt
Tommy Lindroth och Anders Ahlberg har vid flera samtal med Social­
styrelsen påtalat de svårigheter och effekter som uppstår när verksam­
heten har få ungdomar placerade. Att man då måste kunna använda
personal på ett flexibelt sätt är en av anledningarna till att verksamheten
har förhållandevis hög personalomsättning och låg andel tillsvidarean­
ställd personal. Likaså berättade de att verksamheten har tagit emot
uppdrag för att prova om det går, när annan efterfrågan på platser varit
låg.
Vid telefonsamtal med Anders Ahlberg den 26 mars 2012 informerade
han om att Ellesbo för närvarande har sju eller åtta pojkar inskrivna
samt att det är tre ungdomar placerade i verksamhetens träningslägen­
heter.
Nätverkscentrums synpunkter efter sakgranskning
Tommy Lindroth har den 2 april 2012 lämnat flera synpunkter och
kommentarer efter att han har tagit del av manuskript till beslut i de
delar de omfattar sakuppgifter. Bland annat framförs:
• Angående bemanning: vid Ellesbo har han uppgivit att verksam­
heten numera som standard har "dubbeltäckning"; två personal i
tjänst på kvällar och r1elger. Verksamheten har anställt så att sex
personal nu går på schema mot tidigare fem.
• Om uppgiften som rör rökförbudskontrakt med böter till före­
ståndaren: "Någon betalning till föreståndaren har aldrig fun­
nits, men personalen har ibland haft problem med att ungdomar
har rökt inne på sina rum och har kanske ibland gjort felaktiga
överenskommelser som inte överensstämmer med vårt förhåll­
ningssätt. "
• Vidare framförs att verksamheten bland annat har använt skrift­
liga "första sidor" för inskrivna ungdomar vilka skulle fylla be­
hovet av skriftliga planer för insatsen. Orsaken till att det tidi­
gare inte fanns några genomförandeplaner, eller motsvarande,
har berott på att placerande nämnd inte ville att det skulle fin­
nas några sådana. Istället fick Ellesbo en generell lista.
• Tommy Lindroth anser vidare att viss information Socialstyrel­
sen lämnat under granskningstiden har varit luddig och att "vi
inte alltid förstått vad ni menat att vi skulle göra". Ett exempel
är vad som gäller för utdrag ur Rikspolisstyrelsens register för
personal.
15(19)
SOCIALSTYRELSEN
2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
Skälen för beslutet
Tillämpliga bestämmelser
God kvalitet och meningsfull vistelse
3 kap. 3 §socialtjänstlagen (2001 :453), SoL
3 kap. 3 § socialtjänstförordningen (2001 :937), SoF
2 kap. l § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
2003:20) om hem för vård eller boende
Ledningssystem för kvalitet
Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) 2011 :9
Meddelandeblad nr 1112011
Personal och bemanning
3 kap. 3 § SoL 3 kap. 5 § SoF 2 kap. 2 och 3 §§ SOSFS 2003:20 Samverkan
6 kap. 1 § SoL 3 kap. 3 och 7 §§ SoF 2 kap. 1 och 2 §§ SOSFS 2003:20 Barnets behov
I kap. 1 och 2 §§ SoL
6 kap. l §föräldrabalken (1949:381), FB
3 kap. 3 SoF
2 kap. 1 §, 2 kap. 2 § och 3 kap. 1 § SOSFS 2003:20
Dokumentation
11 kap. 5 § SoL
Registerutdrag i1?_för anställning och anlitande
Lag om registerkontroll av personal vid sådana hem för vård eller bo­
ende som tar emot barn (2007: 171)
Socialstyrelsens bedömning
Kvalitet
Enligt 3 kap. 3 § SoL ska insatser inom socialtjänsten vara av god kva­
litet. Av förarbetena framgår att begreppet socialtjänsten i den så kal­
16(19)
SOCIALSTYRELSEN
2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
lade kvalitetsparagrafen tar sikte på all verksamhet inom området, oav­
sett om den bedrivs i offentlig eller enskild regi. Av detta följer att varje HVB som tar emot barn och unga för vård och behandling ska säkerställa kvaliteten i verksamheten. Den 1 januari 2012 trädde nya föreskrifter och allmänna råd om led­
ningssystem för systematislkt kvalitetsarbete i kraft. Bestämmelserna återfinns i Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) 2011 :9. Nät­
verkscentrum i Göteborg AB omfattas av kraven på ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Den som bedriver socialtjänst ska med stöd av ledningssystemet pla­
nera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Den information som verksamheten får genom riskanalyser, egenkon­
troll och utredning av klagomål, synpunkter och rapporter ska ligga till grund för förbättringar av ledningssystemets processer och rutiner. Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verk­
samhetens kvalitet ska dokumenteras. Barn och unga som placeras på HVB har rätt till en sammanhållen och kontinuerlig vård av god kvalitet. De ska också känna trygghet och uppleva vistelsen som meningsfull. Detta ställer höga krav på verksam­
heten och dess personal. För att upprätthålla och utveckla kvaliteten i verksamheten är det av vikt att huvudmannen genom föreståndaren ansvarar för att kvalitetsarbetet dokumenteras och systematiseras. Kvalitet innebär att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter. Socialstyrelsen bedömer att verksamheten har kvalitetsbrister: 1. Dokumentationsbrister vid Ellesbo När tillsynen inleddes under våren 2011 konstaterade Socialstyrelsen brister i den dokumentation som fanns för ungdomarna som var in­
skrivna vid Ellesbo. Det saknades skriftlig planering för insatsen och uppgifter om uppföljning. Det var inte möjligt att utläsa vilka kontakter som hade tagits, inte heller ungdomarnas delaktighet och synpunkter. Vid inspektionen den 16 september 2011 konstaterade Socialstyrelsen att verksamhetens dokumentation för pojkarna på Ellesbo i viss mån hade förbättrats. Dock kvarstod brister , bland annat vad som gäller för insatsen och hur den ska genomföras samt den unges delaktighet. 17(19)
SOCIALSTYRELSEN
2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
2. Dokumentationsbrister för träningslägenheterna
Vid dokumentationsgranskning och intervju med ställföreträdande fö­
reståndare den 28 oktober 2011 framkom betydande dokumentations­
brister. Dokumentationen för ungdomarna som var placerade i tränings­
lägenheterna utvisade inte åtgärder som vidtagits, inte heller faktiska
omständigheter och händelser av betydelse.
Det framgick att verksamheten saknade tillräcklig kunskap om gällande
bestämmelser.
Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av be­
slut om stödinsatser, vård och behandling ska dokumenteras. Doku­
mentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt
faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Detta följer av 11
kap. 5 § SoL.
3. Brister som gäller inhämtande av registerutdrag
Under granskningen var det inte varit möjligt att få fram tillförlitliga
uppgifter om i vilken utsträckning verksamheten har efterlevt bestäm­
melserna i lagen om registerkontroll av personal vid sådana hem för
vård eller boende som tar emot barn. Socialstyrelsen kan dock konsta­
tera att sådana uppgifter i vart fall inte har inhämtats för praktikanter
och några av de personer som haft lösare anställningsform.
Det framgick att verksamheten saknade kunskap om gällande bestäm­
melser.
4. Om ansvar, omdöme och styrning
I ärendet har Socialstyrelsen anledning att framhålla följande:
Barn och unga som placeras på HVB ska erbjudas adekvat vård och
behandling av god kvalitet och säkerhet. I förarbetena framhålls att det
är möjligt att uppnå goda effekter av institutionsbehandling, men att det
ställer stora krav på personalen och även på institutionens organisation.
Kraven på kvalitet och säkerhet i institutionsvård för samhällets mest
utsatta grupper, såsom barn och ungdomar, måste ställas högt om syftet
med insatserna ska uppnås. Den som förestår verksamheten har en
nyckelposition i verksamheten, men även den övriga personalens kun­
skap och kompetens, samt personalomsättning och bemanning, påver­
kar kvaliteten och säkerheten i verksamheten.
I SOSFS 2003:20 2 kap. 1 §regleras att den som förestår verksamhet­
en, förutom akademiska meriter, ska ha erfarenhet av liknande verk­
samhet och vitsordad personlig lämplighet. Vidare framgår att den som
av huvudmannen är utsedd att ha denna ledarskapsfunktion ska ha till­
18( 19)
SOCIALSTYRELSEN
2012-04-27 Dnr 9.1-8628/2011
räcklig kunskap och kompetens för att leda verksamheten och för att
ansvara för att arbetet organiseras så att den enskilde tillförsäkras bo­
ende, vård och behandling som är av god kvalitet och uppfyller kraven
på säkerhet. Den som förestår verksamheten ska även ha tillräcklig
kunskap och kompetens för att bl.a. ansvara för att personal med lämp­
lig utbildning och erfarenhet rekryteras och introduceras. Vidare stad­
gas att den som förestår verksamheten ska ha tillräcklig kunskap och
kompetens för att ansvara föir att en god arbetsmiljö upprätthålls samt
att verksamheten utvecklas i takt med ny lagstiftning, nya forskningsre­
sultat och resultat från tillsyn.
Enligt 3 kap. 11 § SoF är det föreståndaren som beslutar om inskriv­
ning efter ansökan. Om huvudmannen har en annan ordning för in­
skrivning ska Socialstyrelsen informeras om detta. Föreståndaren ska
enligt samma bestämmelse andra stycket vid inskrivning ta hänsyn till
barnets behov, ålder, utveckl1ing, utbildning och personliga förhållan­
den i övrigt.
Socialstyrelsen anser att verksamheten behöver utvecklas, exempelvis
för att vid inskrivning ta ansvar och säkerställa att ungdomar som
skrivs in vid verksamheten får den vård och behandling de behöver
samt tillse att verksamheten efterlever gällande tillstånd. Verksamheten
behöver bättre styrning och ledning för att, till exempel, kontrollera att
det inte sker att personalen "kanske ibland gjort felaktiga överenskom­
melser som inte överensstämmer med vårt förhållningssätt. "
Sammanfattning
Socialstyrelsen har konstaterat betydande brister samt påtalat utveckl­
ingsområden vid Nätverkscentrum Göteborgs AB verksamhet.
Socialstyrelsen anser att det är viktigt att verksamheten inhämtar kun­
skap om rådande bestämmelser för verksamhetsområdet samt upprättar
ett systematiskt ledningssystem för kvalitet. Socialstyrelsen beslutar
därför att ställa krav på huvudmannen att komma tillrätta med kvali­
tetsbristerna.
Beslut i detta ärende har fattats av sektionschefen Ralf Persson. Inspek­
tör Karin Gunnervik har varit föredragande.
För Socialstyrelsen
Ralf Persson
Karin Gunnervik
19(19)
°B\\...A6>A '
ji Socialstyrelsen
T/Region Sydväst/Sek4
Karin Gunnervik
Karin.Gunnervik@socialstyrelsen.se
BESLUT
2013-04-25 Dnr 9.1-26418/2012
Nätverkscentrum i Göteborg AB
Ellesbobacken 4
442 90 Kungälv
Ärendet
Tillsyn enligt socialtjänstlagen (2001: 453), SoL, av HVB för barn och
unga, Nätverkscentrum Ellesbo
Socialstyrelsens beslut
Nätverkscentrum i Göteborg AB ska redovisa
• vilka åtgärder huvudmannen vidtar för att säkerställa att led­
ningen och personalen vid Ellesbo, Kollektivboendet och Trä­
ningslägenheterna har kunskap om och följer de lagar och be­
stämmelser som gäller,
• hur Nätverkscentrum i Göteborg AB ska följa upp att de vid­
tagna åtgärderna är tillräckliga samt
• ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete som gäller
verksamheten vid Ellesbo, Kollektivboendet och Träningslä­
genheterna.
Redovisningen ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast den 28 juni
2013. Om de krav som ställs [nte uppfylls kan Socialstyrelsen komma
att utfärda ett föreläggande med eller utan vite.
Observera bilagda information om adressändring med mera för svar
som lämnas efter den 1 juni 2013.
Bakgrund
Enligt 3 kap. 19 § socialtjänstförordningen (SoF) ska Socialstyrelsen
inspektera hem för vård eller boenden (HVB) för barn och ungdom
minst två gånger per år. Inspektionerna kan vara föranmälda eller oan­
mälda men minst en inspektion ska vara oanmäld. Den som inspekterar
verksamheten ska samtala med de barn och ungdomar som samtycker
till det.
0
0
"'~"'
1.....:
f:!
>
SOCIALSTYRELSEN
Box 53148
400 15 GÖTEBORG
Drakegatan 1
Telefon 075-247 30 00 socialstyrelsen@socialstyrelsen.se
www.socialstyrelsen.se
Fax 031-778 19 30
Org nr 202100-0555
1(19)
B
SOCIALSTYRELSEN
2013-04-25
Dnr 9.1-26418/2012
Tillsynen är huvudsakligen inriktad på hur verksamheten ser till att
barn och unga får den hjälp de behöver och att de har det bra under
tiden på HVB. Socialstyrelsen har utgått från nationellt framtagna krite­
rier i sin bedömning.
Via media kom det till Socialstyrelsens kännedom att det hade inträffat
en händelse vid Ellesbo den 6 maj 2012. Våldsamt bråk hade uppstått
och polis hade kallats till platsen. Socialstyrelsen kontaktade ledningen
för verksamheten och fick information om händelsen. Uppgifterna om
händelsen utgör också en anledning till Socialstyrelsens tillsyn av verk­
samheten.
Underlag
Socialstyrelsen genomförde föranmälda inspektioner den 13 juni och
19 juni 2012 vid HVB Ellesbo samt en oanmäld inspektion den 3 de­
cember 2012. Representanter för Socialstyrelsen var inspektörerna Ka­
rin Gunnervik och Carina Westerlind.
Vid inspektionen den 13 juni intervjuades föreståndaren och biträdande
föreståndaren. Vid inspektionen den 19 juni intervjuades två represen­
tanter för personalen och tre inskrivna ungdomar.
Nätverkscentrum i Göteborg AB har lämnat uppgifter om personal och
bemanning samt om behandlingsmetoder vid Ellesbo.
Socialstyrelsen har inhämtat kompletterande uppgifter per telefon från
föreståndaren den 20 juni och från Socialjouren i Göteborg den 21 juni
2012.
Vid den oanmälda inspektionen den 3 december 2012 genomfördes
intervju med två behandlingsassistenter. Dokumentation granskades
och Socialstyrelsen samtalade med fyra inskrivna pojkar.
Socialstyrelsen har haft ett möte med föreståndaren och ställföreträ­
dande föreståndaren den 17 januari 2013.
Ytterligare underlag utgörs av Socialstyrelsens ärenden med dnr 9.3.6­
26572/2012 och 9.1-8628/2011 som gäller Ellesbo.
Föreståndaren har beretts möjlighet att i sak granska de uppgifter som
tillförts ärendet. Föreståndaren har lämnat synpunkter och kommenta­
rer.
2(19)
SOCIALSTYRELSEN
2013-04-25
Dnr 9.1-26418/2012
Redovisning av tillsyn
Verksamheten
Nätverkscentrum i Göteborg AB har tillstånd att, i fastigheten Ellesbo,
ta emot tio ensamkommande barn och unga i åldrarna 13- 21 år varav
sju platser i huvudbyggnaden och tre platser i ett hus bredvid huvud­
byggnaden. Nätverkscentrurn i Göteborgs AB tillstånd omfattar också
nio platser i träningslägenheter.
Vid inspektionerna i juni 2012 var sju pojkar placerade vid Ellesbo.
Fyra ungdomar var placerade vid verksamhetens träningslägenheter på
olika ställen i Göteborgsområdet. Två av dessa fyra har tidigare bott
som ensamkommande barn i huvudbyggnaden på Ellesbo. Alla fyra var
äldre än 18 år.
Vid inspektionen i december 2013 vårdades nio pojkar vid Ellesbo,
varav åtta i huvudbyggnaden. Sex ungdomar, ingen underårig, var pla­
cerade i träningslägenheterna utanför Ellesbo.
Personal och bemanning
Uppgifter från huvudmannen inför föranmälda inspektioner i juni 2012
Huvudmannen har beskrivit att elva personer arbetade som behand­
lingspersonal/vård- och omsorgspersonal i juni månad 2012. För åtta av
dem angavs att de har genomgått relevant högskoleutbildning.
Bemanningen med behandlingspersonal/vård- och omsorgspersonal
uppgavs vara fyra i tjänst under dagtid vardagar, tre på vardagsefter­
middagar och kvällar liksom under dagtid på helger. En behandlingsas­
sistent finns på Ellesbo natteltid.
Föreståndaren har, efter sakgranskning, meddelat att uppgifterna om
bemanningen inkluderar pers.onal som är anställd för träningslägenhet­
erna men som kan fungera som "backup" vid Ellsebo om det behövs.
Intervju med ledningen vidfliranmäld inspektion i juni 2012
Föreståndaren och ställförträdande föreståndaren uppgav att enbart en
anställd hade tillsvidareanställning. Ställföreträdande föreståndare är
knuten som konsult till verksamheten. Behandlingspersonalen i övrigt
hade provanställningar eller korta visstidsanställningar. Enligt uppgift
från föreståndaren använder Nätverkscentrum fullt ut arbetsgivares
möjlighet att ha provanställningar och korta anställningar i upp till två
år. Främsta orsaken är att kunna vara flexibel. Personalgruppen var i
stort sett helt utbytt sedan hösten 2011.
3(19)
SOCIALSTYRELSEN
2013-04-25
Dnr9.l-26418/2012
På fråga om bemanningen var tillräcklig uppgav de intervjuade att den
motsvarar vad som krävs, och förtydligade: "Vi har en bra bemanning,
men hade vi kunnat ha fler skulle det så klart bli ett ännu bättre jobb,
men det räcker till. "
Intervju medpersonal vidföranmäld inspektion i juni 2012
De två som intervjuades hade arbetat längst tid av behandlingsassisten­
tema; en ungefär 1,5 år, den andra ett halvt år. Det framgick att en be­
tydande arbetsuppgift för dem hade varit att introducera nyanställd per­
sonal.
De intervjuade tyckte att den nya personalgruppen verkar kunna bli en
bra grupp. Det hade varit "lite skakigt" förut. Två personer hade fått
sluta. De fungerade inte i verksamheten. Personalomsättningen hade
fört med sig att några pojkar hade fått byta kontaktperson några gånger
Enligt behandlingsassistenterna arbetade två personal dagtid. Det finns
en sovande person på natten. De intervjuade kände inte till uppgiften
om att det skulle vara tre behandlingsassistenter i tjänst samtidigt. De
framförde tankar på att det skulle behöva vara två personal i huset nat­
tetid.
På Socialstyrelsens fråga om de kortsiktiga anställningsformerna sa de
intervjuade att det blir svårt att skapa trygghet för ungdomarna med
bara korta anställningsavtal.
De intervjuade ansåg att det skulle vara positivt om de fick möjlighet
att gå på några kurser eller konferenser, främst för att få information
om nyheter och om olika frågor som är aktuella. Det var svårt att få
kunskap om till exempel nya bestämmelser.
Efter att föreståndaren har tagit del av vad som tillförts ärendet har han
meddelat att utbildning av personal sker internt och vid handledning.
Vidare genomgår två personer en ettårig miljöterapeutisk utbildning.
Fritid
Intervju med ledningen vidföranmäld inspektion i juni 2012
Verksamheten har köpt klippkort till Sportlife i Kungälv så att pojkarna
kan träna ungefär två gånger i veckan; en gång tillsammans med perso­
nal och en gång på egen hand.
Förutom gemensamt besök på Sportlife, görs gemensamma utflykter en
gång i veckan på något museum eller liknande samt en "testa-på­
aktivitet" som kan vara biljard, bowling eller fotboll. Men detta kan
4(19)
SOCIALSTYRELSEN
2013-04-25
Dnr 9.1-26418/2012
dock variera. En del pojkar har sina egna aktiviteter vilket medför att
allt färre pojkar följer med på de gemensamma aktiviteterna.
Två av pojkarna var med i fotbollsklubbar och en pojke var med i en
taekwondo-klubb. Inför sommaren hade verksamheten satsat på att hitta
sommarjobb för pojkarna. Tyvärr gick inte planerna att genomföra.
Intervju med personal vid föranmäld inspektion i juni 2012
Alla placerade pojkar rar regionen-runt-kort så att de kan åka med kol­
lektiva färdmedel inom hela regionen. Pojkarna får ta med sig kamrater
till Ellesbo.
Pojkarna har möjlighet till fritidsverksamhet och har klippkort på
Sportlife. Pojkarna kan träna där i princip hur mycket de vill. Tidigare
har det hänt att personal följt med för att visa pojkarna, men nu är en av
pojkarna så kunnig att denne ofta visar och hjälper andra pojkar om det
behövs. Andra fritidsaktiviteter som förekom var fotboll och
taekwondo. Personal hjälper till att kontakta föreningar eller träningsin­
stitut om det behövs.
Av de sju pojkarna var det två som inte hade några regelbundna fritids­
aktiviteter.
Skola
När en ny pojke kommer till Ellesbo ringer verksamheten omgående till
någon av skolorna så att en skolplacering kan ordnas. Det är en gymna­
sieskolas fVEC-program samt en grundskola i Ale som är aktuella. Det
är vanligt att ungdomarna kan börja skolan ungefär två veckor efter att
de har kommit till Ellesbo. Gäller det IVEC-programmet brukar det ta
lite längre tid, tre till sex veckor, huvudsakligen beroende på att pro­
grammet har inskrivningsperioder. Det har hänt att det har dröjt längre
innan en nykommen pojke fär skolplacering. Det längsta var under hös­
ten 2011 när det dröjde ca två månader innan en pojke fick börja sko­
lan.
Alla placerade pojkar gick i skolan. Under våren 2012 var det en pojke
som var borta mycket från sin skola totalt ett par månader. Han ville
byta skola, vilket han så småningom fick. Sedan blev det bättre. I bör­
jan läser pojkarna få ämnen och går korta skoldagar. Efterhand utökas
antalet lektioner.
Personal kan hjälpa till med läxor, vilket också sker. De flesta behöver
lite läxhjälp, men behöver också stöttas för att göra läxorna.
5(19)
SOCIALSTYRELSEN
2013-04-25
Dnr9.1-26418/2012
Barnets utveckling
Huvudmannens uppgifter om metoder och förhållningssätt
Inför inspektionen i juni 2012 lämnade huvudmannen uppgifter om att
Nätverkscentrum Ellesbo arbetar med behandling av ungdomar med
psykosocial problematik. Arbetet sker utifrån systemisk, psykodyna­
misk och salutogen teoribildning. Familjearbete betonas. Vid institut­
ionsplacering eftersträvas en naturlig miljö och ett behandlingsarbete
som syftar till att det ska fungera hemma snarare än på institutionen.
Nätverkscentrum arbetar inte efter en fast behandlingsmodell utan efter
ett förhållningssätt från de teoretiska ramarna och erbjuder individuella
behandlingsplaner anpassade för varje ungdom/familj. Som manualba­
serad metod har huvudmannen angett "Lära ungdomarna vad som fun­
kar i samhället". Övriga metoder, modeller och bedömningsinstrument
som anges är "Systemisk miljöterapi, systemisk BBIC och nätverksstär­
kande".
Intervju med ledningen, föranmäld inspektion i juni 2012
Vid intervjun med föreståndaren och ställföreträdande föreståndaren
framkom att verksamheten tar upp med ungdomarna hur samhället ut­
anför Ellesbo fungerar. I början har verksamheten en rad aktiviteter för
den unge. Ungdomarna är ofta bra på att själva leta upp och att fråga
sig fram. Det är viktigt att ungdomarna lär sig ansvarstagande.
Alla har en genomförandeplan som verksamheten har upprättat.
De intervjuade underströk att personalen har ständigt pågående och
levande diskussioner med pojkarna om viktiga ting.
Föreståndaren beskrev arbetssätt vid konflikter och dåligt beteende. Det
gäller att omformulera problemet, involvera den det gäller och höra vad
den unge anser är problem.
Det finns vissa möjligheter att träna ekonomi, men ekonomiska frågor
har främst gode männen hand om.
På närmare fråga om manualbaserade metoder framkom att verksam­
heten inte använde några sådana.
De intervjuade uppgav att verksamheten hjälper ungdomarna att ta kör­
kort. På Socialstyrelsens fråga svarade föreståndaren att ingen harkla­
rat körkort ännu, "men flera är på gång". Verksamheten använder kör­
kortsträning också som ett belöningssystem; en slags konsekvensme­
tod. Efter sakgranskning har föreståndaren kommenterat att behand­
lingsarbetet är mycket djupare än konsekvensmetoder. Det är istället
6(19)
SOCIALSTYRELSEN
2013-04-25
Dnr9.l-26418/2012
Nätverkscentrums sätt att hjälpa ungdomar att nå en andragradslösning
i terapeutisk mening. Det kräver att man som behandlare finns kvar när
ungdomarna visar upp sina problemlösningsmodeller och hjälper dem
att skapa bättre nya problemlösningar.
En metod är att Ellesbo "bygger nätverk" runt pojken. Detta kan vara
svårt att utläsa av dokumentationen men är ett viktigt förhållningssätt,
uppgav de intervjuade. Föreståndaren sa att Ellesbo gör nätverkskartor
med alla inskrivna ungdomar. Ställföreträdande föreståndaren tillade att
ambitionerna finns, men nätverkskartor görs inte alltid. För att det ska
bli av behöver personalen skapa tid och rutiner.
På Socialstyrelsens fråga om vad som avses med "systemiskt BBIC"
berättade de intervjuade att de har lagt till en del i en BBIC-mall för att
få med den systemiska tanken. Det är en mall för att skriva samman­
fattningar till socialtjänsten.
Intervju med personal vidföranmäld inspektion i juni 2012
De intervjuade underströk att det är viktigt att personalen och ungdo­
marna pratar mycket med varandra. När det gäller samtal om känslor
och om att uttrycka känslor, kan språksvårigheter innebära vissa utma­
ningar. De intervjuade uppfattade att pojkarna har bra relationer till
personal. Ungdomarna bidrar ofta själva, och hjälper varandra, när det
gäller att träna sociala sammanhang. De intervjuade beskrev gott sam­
arbete med gode män.
Det är inte mycket konflikter mellan pojkarna. Tidigare var det en pe­
riod när pojkarna var uppdelade i två grupperingar. Pojkarna var höv­
liga mot varandra men gjorde tråkiga uteslutningar.
Det hade inte förekommit n2lgra problem med hur sociala medier an­
vänds, inte heller med klädsel och attityder. Pojkarna är ofta öppna, och
vill till exempel visa personal vad kompisar, flickvänner och andra har
skrivit på facebook.
Fysisk och psykisk hälsa
Verksamheten bevakar att hiilsokontroll gjorts samt att eventuella häl­
soproblem följs upp. Ellesbo tar initiativ och ser till att pojkarna är in­
skrivna vid vårdcentral, liksom hos tandläkare. Vid akut sjukvårdsbe­
hov åker man till Kungälvs sjukhus. De intervjuade framhåller BUP's
särskilda mottagning i Gamlestaden, Göteborg, som är kunniga och bra
just för ensamkommande barn.
7(19)
SOCJALSTYRELSEN
2013-04-25
Dnr 9.1-26418/2012
De intervjuade berättade att man ser många signaler på psykisk ohälsa
bland pojkarna. Det är viktigt att ha enskilda kontaktpersonsamtal med
ungdomarna varje vecka, bland annat av denna orsak.
Sex- och samlevnadsfrågor diskuterades ofta.
De flesta pojkar sov bra på nätterna. Tidigare hade det varit en period
med "spring på nätterna". Då förändrade man så att nattpersonalen sov
i ett rum på samma våning som pojkarna
Lokaler och utrustning
Alla pojkar har eget rum. Ett rum hade fått en rejäl uppfräschning, en­
ligt de intervjuade behandlingsassistenterna. Andra pojkar har ifrågasatt
varför just en pojkes rum gjorts i ordning och inte andra rum, men de
intervjuade underströk att detta rum verkligen behövde få lite nytt.
Vid Socialstyrelsens samtal med ungdomar den 19 juni 2012 framför­
des kritiska synpunkter. Pojkar berättade hur personalen hade handlat
färgglada kuddar, några fleece-plädar och krukväxter för att göra det
finare inför Socialstyrelsens inspektion. De sa att en av de två datorerna
har varit trasig i fem, sex månader utan att verksamheten har sett till att
den lagats. TV-apparater fungerade inte och hade inte gjort det på
länge. Också på andra sätt tyckte pojkarna att en del möblemang var
torftigt och slitet. Pojkarna tyckte att det var orättvist att en pojke hade
fått en hel del nya saker till sitt rum. Andra rum skulle också behöva få
nya saker.
När Socialstyrelsen visades runt i lokalerna vid den föranmälda in­
spektionen i juni 2012 noterades bland annat:
I huvudbyggnadens bottenvåning fanns en dator som var trasig. Ett
stort rum hade gjorts om till två ungdomsrum. Det finns en liten toalett
för ungdomarna i bottenvåningen. Den var sliten och något ofräsch. Ett
rum på övervåningen, som tidigare var ungdomsrum, används som kon­
tor och för personal att sova i. Det är rymligt och ligger nära de fem
ungdomsrum som finns på övre plan. Socialstyrelsen besökte inget av
dessa ungdomsrum vid inspektionen i juni. När Socialstyrelsen delgav
ställföreträdande föreståndaren bedömningen att det finns behov av
renovering och uppfräschning av lokalerna samt att dator och TV upp­
gavs ha varit trasiga lång tid, sa denne att verksamheten inte kan reno­
vera allt men att det finns en plan för att ta en bit i taget.
Vid den oanmälda inspektionen i december 2012 fanns två datorer som
pojkarna kan använda. En fungerande TV fanns på övre plan. Det var
kallt inomhus. Socialstyrelsens upplystes om att ett läckage i värmesy­
8(19)
SOCIALSTYRELSEN
2013-04-25
Dnr 9.1-26418/2012
stemet hade upptäckts vilket vaktmästaren höll på att åtgärda. Vidare
var flera av de gamla fönstren i dåligt skick. Ungdomarna och personal
berättade att det därför blir kallt inomhus vid kall väderlek även när
värmesystemet fungerar optimalt. Socialstyrelsen besökte två ungdoms­
rum. En pojke hade ett elektriskt extra element i rummet.
Dokumentation
Vid den oanmälda inspektionen i december 2012 granskade Socialsty­
relsen dokumentation som gällde de åtta placerade pojkarna. Doku­
mentationen förs på USB-minne i verksamhetens dator. Det fanns en
pärm för varje pojke, där pappersdokumentation sorterades in.
Vid granskningen observerades bland annat att
• inskrivningsbeslut saknades för alla pojkar
• i minst ett ärende saknades dokumentation för en period
• i en pojkes dokumentation återfanns anteckning som hörde till
en annan pojkes akt.
Den intervjuade behandlingsassistenten berättade att Ellesbo haft ett
"datorhaveri". Då försvann en del dokumentation. En del av det för­
svunna hade återskapats. Den intervjuade sa att datorhaveriet troligen
var orsaken till att anteckningen kommit in i fel akt. Hon sa också att
det tidigare inte funnits något system för "backup", men att det finns
nu.
Angående att Socialstyrelsen inte fann några inskrivningsbeslut i
dokumentationen om pojkarna, har föreståndaren meddelat att inskriv­
ningsbeslut fans men förvarades i en särskild pärm på ledningens kon­
tor i huset bredvid huvudbyggnaden. Föreståndaren har informerats om
att dokumentationen ska förvaras sammanhållen och väl ordnad så att
den är lätt att följa.
Ungdomarnas synpunkter
Vid den föranmälda inspektionen i juni 2012 samtalade Socialstyrelsen
med tre pojkar tillsammans. Två pojkar talade och förstod svenska bra,
den tredje pojkens möjlighet att förstå och göra sig förstådd på svenska
var begränsad. Det var inte möjligt att få en telefontolk. Samtalet fick
därför genomföras utan tolk men pojkarna hjälptes åt med språket, sär­
skilt för den pojke som ännu inte kunde så mycket svenska.
Som tidigare nämnts framförde pojkarna kritiska synpunkter. Pojkarna
ansåg att verksamheten behöver lyssna mer på dem. De sa att det är
olika, men en del i personalen "är snälla". Pojkarna sa att det var bra
stämning mellan de pojkar som bor i huvudbyggnaden. Bråk förekom
inte och man var aldrig rädd för någon av de andra pojkarna i huset.
9(19)
SOCIALSTYRELSEN
2013-04-25
Dnr 9.1-26418/2012
Pojkarna tyckte inte att det fungerade bra med maten. Framförallt
tyckte de att det är för stora krav på dem att de själva ska laga mat till
alla en dag i veckan. De sa att de visst ville hjälpa till, men beskrev hur
de har svårt att hinna med matlagningen. När Socialstyrelsen frågade
om städning berättade pojkarna att de självklart städar sina egna rum
men att de dessutom har städområden, så att de städar hela huset. Det är
också väl mycket arbete för dem, tyckte de.
Pojkarna sa att ''personalen är inga problem", men var mer kritiska till
verksamhetsledningen. De uppgav att personal ofta sa: "Vi kan inget
göra, vi är bara personal här". Pojkarna tyckte att cheferna inte kom­
mer ner till dem i huset. Aldrig för att bara prata med dem eller se hur
de har det. Chefen kommer bara när det har varit bråk och när social­
tjänsten ska komma.
Vid den oanmälda inspektionen i december 2012 samtalade Socialsty­
relsen med fyra pojkar. En synpunkt var att det är olämpligt att de två
datorerna står tätt tillsammans. Det var störande när man till exempel
arbetade med skoluppgifter. Flera pojkar hade tillgång till egna datorer
som skolan har försett dem med i syfte att underlätta och stimulera stu­
dierna samt för att utveckla IT-kunnande. Pojkarna kunde dock inte
använda dessa datorer eftersom det inte finns tillgång till nätverk på
Ellesbo. De flesta pojkar har inte råd att bekosta egen bredbandsupp­
koppling, sa de.
Pojkar ansåg att de flesta i personalen "är bra", men framförde kritiska
synpunkter som gällde Ellesbos ledning.
Händelse den 6 maj 2012
Intervju med behandlingspersonal
Vid den föranmälda inspektionen i juni 2012 intervjuade Socialstyrel­
sen den behandlingsassistent som arbetade på Ellesbo den 6 maj 2012.
Hon arbetade ensam den kvällen när två nyanlända asylsökande pojkar
som hade placerats i Kollektivhuset, blev aggressiva och gick till at­
tack. Pojkarna hade sannolikt "sniffat" gas. Behandlingsassistenten
hade varit ute hos dem i Kollektivhuset ett par gånger. Vid ett tillfälle
låg en pojke under sängen. Båda verkade påverkade. Behandlingsassi­
stenten hittade senare blodiga näsdukar i Kollektivhuset. Ingen personal
var stationerad i huset hos pojkarna, inte på hela tiden. Den personal
som jobbade i huvudbyggnaden hade uppgiften att "gå ut och titta till"
pojkarna. Pojkarna vistades mest ute i Kollektivhuset, men kom in i
huvudbyggnaden ibland.
10(19)
SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25
Dnr 9.1-26418/2012
Behandlingsassistenten berättade om händelseförloppet och vad hon gjorde efter hand, fram till dess polisen kom. Situationen var stundtals hotfull och allvarlig, men turligt nog kom ingen till allvarlig fysisk skada. En av de två pojkarna ramlade troligen i en damm eller ett dike när de blev bortjagade av huvudbyggnadens pojkar. En annan pojke var nära att få en väckarklocka kastad i ansiktet, men han lyckades skydda sig med handen. Klockan träffade handen. De två pojkarna slog sönder fönster i huvudbyggnaden när behandlingsassistenten hade fått ut dem och låst dörren så att de inte skulle komma in igen. Uppgifter från inskrivna pojkar Vid Socialstyrelsens samtal med tre inskrivna pojkar i juni 2012 var de mycket angelägna om att berätta om händelsen. Pojkarna sa att det in­
träffade en sen söndagskväll!. • Det började med att en av de två pojkarna, som nyligen place­
rats i Kollektivhuset, kom in i huvudbyggnaden och kissade på
en matta.
• Pojkarna var mycket unga, kanske bara 14- I 5 år. Det var fel att
de bodde där ute.
• De två pojkarna hade sniffat och var påverkade.
• De två pojkarna hade frågat efter hasch och whisky tidigare den
dagen eller dagen innan.
• En av dem hotade en pojke med en gardinstång. Han stod
mycket nära med gardinstången riktad framåt.
• En kastade en väckarklocka mot en annan av pojkarna inne i
huvudbyggnaden. Tack vare att pojken skyddade sitt ansikte
med handen, träffade klockan inte ansiktet.
• Pojkarna slog sönder fönsterrutor till huvudbyggnaden.
• En behandlingsassistent var ensam personal vid tillfället. Hon
ringde polisen.
• Polisen tog så smån[ngom med de två pojkarna bort från El­
lesbo.
Pojkarna hade kvar oro för att cheferna ska ta emot andra pojkar som är
farliga.
Uppgift från Socialjouren
Socialstyrelsen inhämtade uppgifter om de två inblandade pojkarnas
ålder från Socialjouren i Göteborg. Båda pojkarnas födelseår är I 997;
det vill säga att de var 14 år eller 15 år när de placerades vid Ellesbo.
Telefonsamtal till ställföreträdande föreståndare den 20 juni 2012
Ställförträdande föreståndaren uppgav att han ansåg att händelsen vi­
sade att verksamhetens rutiner fungerade eftersom den tjänstgörande
11 (19)
SOCIALSTYRELSEN
2013-04-25
Dnr 9.1-26418/2012
personalen hade ringt till polisen. Socialstyrelsen frågade hur verksam­
heten hade planerat inför att placera två unga pojkar i Kollektivhuset
utan att personal fanns i huset. Ingen personal kunde ha uppsikt över
vad pojkarna gjorde eller vilka som uppehöll sig i huset. Pojkarna hade
sniffat gas inne i Kollektivhuset när de var placerade för vård och om­
sorg. Den ställföreträdande föreståndaren sa: "Vi kan inte ta in perso­
nal extra bara för att vi tar in två ungdomar som är asylsökande". Han
sa också att felet var att polisen hade missat att visitera dessa pojkar.
Det var ett misstag från polismyndigheten som var en betydande orsak
till händelsen, ansåg han. Socialstyrelsen meddelade ställföreträdande
föreståndaren att inskrivna pojkar hade sagt att de två pojkarna hade
frågat andra pojkar efter alkohol och hasch. De två pojkarna hade till­
fälle att skaffa berusningsmedel under lördagen eller söndagen oavsett
om polisen hade visiterat dem eller inte när de anlände. Efter en stund
sa ställföreträdande föreståndaren att verksamheten aldrig kommer att
göra så igen, det vill säga placera två pojkar i Kollektivhuset om verk­
samheten inte känner till vilka problem de har.
Lex Sarah
Anmälan
Den 18 juni 2012 inkom föreståndaren för Nätverkscentrum Ellesbo
med en anmälan enligt 14 kap 7 § SoL (lex Sarah) om påtaglig risk för
missförhållande som gällde händelsen den 6 maj 2012 (Socialstyrelsens
ärende med diarienummer 9.3-26572/2012). I beslut den 4 september
2012 bedömde Socialstyrelsen att verksamheten inte uppfyllde kraven i
bestämmelserna om lex Sarah, eftersom det saknades väsentliga delar i
verksamhetens utredning av händelsen. Vidare var det Socialstyrelsens
bedömning att händelsen ska granskas inom ramen för den nu aktuella
tillsynen.
Angående rapporteringsskyldighet vid missförhållanden och risk för
missförhållanden
Behandlingsassistenterna som intervjuades den 19 juni 2012 kände inte
till bestämmelserna om rapporteringsskyldighet vid missförhållanden
och risk för missförhållanden; varken vad de innebär eller personalens
skyldighet. De två behandlingsassistenterna som intervjuades vid den
oanmälda inspektionen i december 2012 kände inte heller till dessa
bestämmelser och inte rapporteringsskyldigheten som åligger dem.
Fråga om avvikelse från tillstånd
Vid den oanmälda inspektionen i december 2012 berättade personal att
åtta pojkar var placerade i huvudbyggnaden. Gällande tillstånd medger
maximalt sju pojkar samtidigt i huset.
12(19)
SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25
Dnr 9.1-26418/2012
Efter att föreståndaren har tagit del av vad som tillförts ärendet bestrids
att det var för många pojkar inskrivna. Föreståndaren hävdar att en av
dessa åtta pojkar flyttade in i huset senare, när en annan pojke hade
flyttat ut.
övrigt
I beslut den 27 april 2012 (dnr 9.1-8628/2011) riktade Socialstyrelsen
kritik mot Nätverkscentrum i Göteborg AB och begärde redovisning av
huvudmannens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, som
gäller verksamheten vid Ellesbo, Kollektivboendet och träningslägen­
heterna.
Redovisningen skulle särskilt innehålla en rapport av vilka åtgärder
verksamheten skulle vidta:
• för att säkerställa att verksamheten vid Ellesbo, Kollektivboen­
det och träningslägenheterna har kunskap om och följer de lagar
och bestämmelser som gäller för verksamheten, samt
• redovisa hur Nätverkscentrum i Göteborg AB ska följa upp att
de vidtagna åtgärderna är tillräckliga.
Nätverkscentrum i Göteborg AB inkom den 24 oktober 2012 med ett
svar. Socialstyrelsen har inte fattat slutligt beslut i ärendet ännu.
Skälen för beslutet
Tillämpliga bestämmelser
God kvalitet och meningsfull vistelse
3 kap. 3 § SoL
3 kap. 3 §socialtjänstförordningen (2001 :937), SoF
2 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
2003:20) om hem för vård eller boende
2 kap. 1 §Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Personal och bemanning
3 kap. 3 § SoL
3 kap. 5 § SoF
2 kap. 2 och 3 §§ SOSFS 2003:20
Samverkan
6 kap. 1 § SoL
3 kap. 3 § SoF
13( 19)
SOCIALSTYRELSEN 2013-04-25
Dnr 9.1-26418/2012
Undervisning
3 kap 7 § SoF
Barnets behov
1 kap. 1 och 2 §§ SoL
6 kap. 1 §föräldrabalken (1949:381 ), FB
3 kap. 3 SoF
2 kap. 1 §, 2 kap. 2 §och 3 kap. I § SOSFS 2003:20
Dokumentation
11 kap. 5 § SoL
4 kap. I § SOSFS 2006:5
Lex Sarah
14 kap. 3-7 §§ SoL
7 kap. 6 § SoL
SOSFS 2011 :5
Socialstyrelsens bedömning
Vid granskningen har Socialstyrelsen funnit brister som gäller:
• god vård och säkerhet
• bemanning i verksamhetens lokaler
• rapportering och utredning vid missförhållanden och risk för
missförhållanden
• dokumentation
Socialstyrelsen har därutöver anledning att kommentera:
• hög personalomsättning
• lokaler
• tillståndsefterlevnad
Av 3 kap. 3 § SoL framgår att insatser från socialtjänsten ska vara av
god kvalitet. Barn och unga som placeras på HVB ska erbjudas adekvat
vård och behandling av god kvalitet och säkerhet. Begreppet säkerhet
definieras inte närmare i förarbetena. I säkerhet får dock anses ingå alla
aspekter på en säker fysisk och psykisk miljö under vistelsetiden på ett
HVB.
Bemanningens förutsättningar att erbjuda vård och behandling av god
kvalitet och som uppjj;ller kraven på säkerhet
I 3 kap. 5 § SoF klargörs att det i ett HVB ska finnas sådan personal
som behövs för att kunna bedriva en ändamålsenlig verksamhet.
14(19)
SOCIALSTYRELSEN
2013-04-25
Dnr 9.1-26418/2012
Enligt SOSFS 2003:20 2 kap. 3 §ska det vid HVB, som tar emot barn,
finnas personal tillgänglig dygnet runt i verksamhetens lokaler.
Det är en allvarlig brist att två unga tonårspojkar placerades i ett hus
där det inte fanns personal som kunde vara till stöd för pojkarna och
som hade uppsikt över vad som hände. De två pojkarna fick inte den
vård och omsorg de behövde. Det är Socialstyrelsens bedömning att
även händelsen den 6 maj 2012 sannolikt hade kunnat förhindras eller
lindrats om det funnits lämplig personalbemanning i huset där de place­
rats.
Verksamheten har haft en hög personalomsättning. Ett mått av kontinu­
itet är ofta en förutsättning för att ungdomar ska uppfatta tillit till be­
handlingspersonalen och för att stabila relationer ska kunna utvecklas.
Att en arbetsgrupp är relativt stabil är likaså ofta en förutsättning för att
verksamhetens rutiner och arbetssätt ska få genomslag. Socialstyrelsen
framför synpunkten att det är angeläget att verksamheten följer upp
personalomsättningens eventuella inverkan på verksamhetens kvalitet.
Socialstyrelsen noterar att det vid tillsynen framkommit olika uppgifter
om verksamhetens bemanning. I de skriftliga uppgifter verksamheten
lämnade innan inspektionen anges en högre dygnsbemanning än vad
behandlingspersonalen kunde bekräfta. I vilken grad personalen för
träningslägenheterna även deltar i verksamheten vid Ellesbo, är oklart
för Socialstyrelsen.
Vad som framkommit vid tillsynen ger sammantaget anledning att ifrå­
gasätta om verksamheten har tillräcklig bemanning för att ha förutsätt­
ningar att bedriva vård av god kvalitet och som är säker för målgrupp­
en. Det är huvudmannens ansvar att verksamhetens ledningssystem
används för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvalitet
(SOSFS 2011 :9 3 kap. 1 §samt 4 kap. 1 §).Arbetet ska dokumenteras.
Lex Sarah
Av 14 kap 6 § SoL framgår att ett missförhållande eller påtaglig risk för
ett missförhållande ska dokumenteras, utredas och avhjälpas eller un­
danröjas utan dröjsmål.
I 14 kap 3 § SoL åläggs den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten
att genast rapportera om han eller hon uppmärksammar eller får känne­
dom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhål­
lande som rör en eller flera enskilda som får insatser eller kan komma
ifråga för insatser inom verksamheten.
15(19)
SOCIALSTYRELSEN
2013-04-25
Dnr9.1-26418/2012
Enligt 14 kap. 4 § SoL ska den som ska ta emot rapporter informera
den som fullgör uppgifter inom respektive verksamhet om skyldigheten
att rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden.
Information om rapporteringsskyldigheten ska ges till den som omfat­
tas av skyldigheten när han eller hon påbörjar en anställning, ett upp­
drag, en praktikperiod eller liknande. Informationen ska därefter ges
återkommande, vilket framgår av SOSFS 2011 :5 2 kap. 2 §. Informat­
ion om vem i verksamheten som är utsedd att vara mottagare av rappor­
ter ska ges vid det första tillfället samt vid senare tillfälle om förändring
av mottagare görs. Informationen om rapporteringsskyldigheten bör ges
både muntligt och skriftligt minst en gång per år, se SOSFS 2011:5
allmänt råd till 2 kap. 2 §.
Socialstyrelsen anser att det är en brist att verksamheten inte har säker­
ställt att dess medarbetare känner till sina skyldigheter att rapportera
missförhållanden och syftet med dessa bestämmelser
Den som bedriver socialtjänst är skyldig att utan dröjsmål dokumen­
tera, utreda och avhjälpa eller undanröja ett missförhållande eller påtag­
lig risk för missförhållande. Detta framgår av 14 kap.6 § SoL samt
SOSFS 2011 :9 5 kap 5 § 2 p. Den som bedriver verksamheten ska
snarast anmäla till Socialstyrelsen om missförhållandet eller risken vi­
sar sig vara allvarlig.
I ärende med diarienummer 9.3.6-26572/2012 fann Socialstyrelsen att
huvudmannen för Ellesbo inte har genomfört den utredning som krävs.
Det är en brist att huvudmannen underlåtit att utreda missförhållandet
den 6 maj 2012 samt att den dröjde med att anmäla det allvarliga miss­
förhållandet och risken för missförhållande till Socialstyrelsen.
Dokumentation
Enligt 3 kap. 11 § socialtjänstförordningen ska föreståndaren besluta
om inskrivning efter att ha beaktat om hemmet är lämpligt med hänsyn
till den enskildes behov, ålder, utveckling, utbildning och personliga
förhållanden i övrigt. Enligt uppgift från föreståndaren finns dokumen­
terade inskrivningsbeslut men dessa förvarades inte tillsammans med
övrig dokumentation. Det är en brist att dokumentationen inte hölls i
sådan ordning att den gick att följa.
Vid inspektionen i december 2012 framkom att dokumentation som
gäller inskrivna barn har förstörts och förväxlats. Det är angeläget att
huvudmannen ser till att dokumentation förvaras på säkert sätt.
16(19)
SOCIALSTYRELSEN
2013-04-25
Dnr 9.1-26418/2012
Tillståndsefterlevnad
Huvudmannen har tillstånd att ta emot sju pojkar i huvudbyggnaden vid
Ellesbo. Vid oanmäld inspektion i december 2012 fick Socialstyrelsen
information från personal om att åtta pojkar just då vårdades i huvud­
byggnaden. Detta har dock föreståndaren bestridit. Socialstyrelsen läm­
nar saken med bedömningen att en eventuell "överinskrivning" i huset
inte utgör en oväsentlig förändring bland annat på grund av lokalernas
utformning. Tillgång till toaletter och andra hygienutrymmen är knapp.
Lokaler
Huset är gammalt, charmigt och har en del vackra detaljer men är del­
vis slitet och i behov av underhåll och renovering, vilket Socialstyrel­
sen har påtalat i samband med tidigare inspektioner. Möblemang och
utrustning är delvis något torftiga. Enligt uppgift har huvudmannen en
plan för hur uppfräschning och upprustning ska ske. Det är ett angelä­
get förbättringsområde för huvudmannen, anser Socialstyrelsen.
Ansvar, omdöme och kunskap
Barn och unga som placeras på HVB har rätt till en sammanhållen och
kontinuerlig vård av god kvalitet. De ska också känna trygghet och
uppleva vistelsen som meningsfull. Detta ställer höga krav på verksam­
heten och dess personal.
Verksamheten skrev in två 14 -15 åriga asylsökande pojkar som var
nyanlända till Sverige. Huvudmannen hade i stort sett inga uppgifter
om från vilka förhållanden ]pojkarna kom, vilka umbäranden och erfa­
renheter de gjort under resan till Sverige eller vilka eventuella person­
liga problem de hade. Genom att underlåta att se till att det fanns per­
sonal dygnet runt i de lokaler där pojkarna var placerade, äventyrades
såväl de två nykomna pojkarnas och övriga inskrivna pojkars säkerhet.
Sammanfattningsvis har Socialstyrelsen åter funnit betydande brister
samt angelägna förbättringsområden i verksamheten vid Ellesbo. Vid
inspektioner år 2011, beslut den 27 april 2012, dnr 9.1-8628/2011
uppmärksammade Socialstyrelsen allvarliga brister, samt i ärende med
beslut den 4 september 2012 dnr 9.3.6- 26572/2012, att huvudmannen
inte uppfyllt bestämmelserna som gäller utredning och anmälan av
missförhållanden och risk för missförhållanden. Det är nödvändigt att
huvudmannen med kunskap, ansvar och omdöme åtgärdar brister och
risker för missförhållanden för att verksamheten ska kunna bedömas ha
förutsättningar att genomföra insatser av god kvalitet.
17(19)
SOCIALSTYRELSEN
2013-04-25
Dnr 9.1-26418/2012
Beslut i detta ärende har fattats av sektionschefen Ralf Persson. I den
slutliga handläggningen har inspektörerna Louise Grönqvist och Carina
Westerlind deltagit. Inspektören Karin Gunnervik har varit föredra­
gande.
För Socialstyrelsen
Ralf Persson
Karin Gunnervik
Bilaga om ändring av adress
Observera ändringen av adress för de handlingar eller svar som ska
skickas in till myndigheten!
Fram till den 29 maj 2013 är Socialstyrelsen mottagare
De handlingar eller svar som skickas in till myndigheten ska fram till
den 29 maj 2013 skickas till:
Socialstyrelsen
Box 531 48
400 15 Göteborg
Från den 1 juni 2013 är Inspektionen för vård och omsorg
(IVO) mottagare
De handlingar eller svar som ska skickas in till myndigheten från och
med den 1 juni 2013 ska skickas till den nybildade Inspektionen för
vård och omsorg (JVO). IVO inleder sin verksamhet först den 1 juni
2013 och därför finns kontaktuppgifter och mer information på webb­
platsen www.ivo.se från och med den 1 juni.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
www.1vo.se
18(19)
SOCIALSTYRELSEN
2013-04-25
Dnr 9.1-26418/2012
Bakgrund om den nybildade myndigheten
Från den 1 juni 2013 tar den nybildade myndigheten Inspektionen för
vård och omsorg (IVO) över ansvaret för tillsyn av hälso- och sjukvård,
socialtjänst och verksamhet enligt LSS samt viss tillståndsprövning.
Det innebär att ärenden som vid den tidpunkten ännu inte är avslutade
hos Socialstyrelsen flyttas över i sin helhet. Därmed ska fortsatt kontakt
i ett pågående ärende således ske med IVO efter den 1 juni 2013. Från
den 1 juni finns kontaktuppgifter och mer information på IVO:s webb­
plats www.ivo.se.
19(19)
BESLUT 2014-04-04 Dnr 8.4.2-8009/2014
inspektionen för vård och omsorg
Avdelning sydväst
Lars Ericsson
Lars.Ericsson@ivo.se
Nätverkscentrum i Göteborg AB
Ellesbobacken 1
442 90 Kungälv
Ärendet
Återkallelse av tillstånd
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg återkallar - med stöd av 13 kap. 9 §
2 st socialtjänstlagen (2001:453) - Nätverkscentrum i Göteborg AB:s
tillstånd, med diarienummer 702-76461-2008 och 702-88144-2009 att
bedriva enskild tillståndspliktig verksamhet avseende verksamhet på
adressen Ellesbobacken 1, 442 90 Kungälv, med tillhörande tränings­
boende på andra adresser.
Bakgrund
Enligt 3 kap. 19 § socialtjänstförordningen (200 I :93 7), SoF, ska In­
spektionen för vård och omsorg (IVO) inspektera hem för vård eller
boende (HVB) för barn och unga minst två gånger per år. Minst en av
inspektionerna ska vara oamnäld. Den som genomför en inspektion ska
samtala med de barn och unga som samtycker till det.
Syftet med inspektionen i detta ärende var inledningsvis att granska att
det fitms personal tillgänglig i verksamhetens lokaler vid inspektions­
tillfället, samt att de inskrivna barnen och unga är trygga. Vidare var
syftet med tillsynen även att granska att verksamheten följer lagar, för­
ordningar och föreskrifter.
Under detta ärendes handläggning inkom en anmälan från socialsekre­
terare inom Göteborgs stad i samverkan med polis rörande förhållanden
i HVB hemmets verksamhet. Med anledning av den inkomna anmälan
utvidgades tillsynen till att även omfatta i1mehållet i denna anmälan.
HVB hemmet består av verksamhet i en huvudbyggnad (Ellesbo ), ett
kollektivboende (totalt 10 platser) och ett antal träningsboenden totalt
nio platser) på adresser som inte anges i tillståndsbeslutet. Ett av dessa
träningsboenden är beläget på samma tomt som ovan angivna andra
byggnader. Dessa omfattas inte av samma målgrnpp i tillstånden, utan
de har olika tillståndsbeslu1t. Tillståndet för huvudbyggnaden och kol­
lektivboendet gäller för ensamkommande flyktingbarn, medan tillstån-
Inspektionen för vård och omsorg
Box 53148
400 15 GÖTEBORG
Telefon 010-788 50 00
registrator@ivo.se
www.ivo.se
Fax +46 31-7781930
Org nr 202100-6537
1(18)
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.4.2-8009/2014
det för träningsboendena gäller unga 13 -21 år med psykosociala pro­
blem.
IVO har inom ramen för denna inspektion tillsynat huvudbyggnaden,
det sk. Kollektivboendet samt det träningsboende som är beläget på
samma tomt som ovan angivna lokaler.
Underlag
IVO har använt följande underlag:
• Tjänsteanteckningar daterad den 13 mars 2014 från samtal med
inskrivna barn och unga.
• Tjänsteanteckning daterad den 13 mars 2014 från inspektion
och återkopplande samtal med föreståndare och biträdande före­
ståndare.
• Tjänsteanteckning daterad den 14 mars 2014 från anmälan av
socialsekreterare i samverkan med polisen - anställd i Göteborg
Stad, social resursförvaltning.
• Tjänsteanteckning daterad den 18 mars 2014 från arunälan av
socialsekreterare i samverkan med polisen - anställd i Göteborg
Stad, social resursförvaltning.
• Tjänsteanteckning daterad den 18 mars 2014 från samtal med en
socialsekreterare från Göteborgs stad, Örgryte Härlanda.
• Tjänsteanteckning daterad den 19 mars 2014 från utförd in­
spektion samma dag.
• Delar av verksamhetens rutiner och samtlig dokumentation av­
seende två inskrivna barn och unga.
• Yttrande från huvudmannen, den 25 mars 2014.
• Tillsynsbeslut och övrig dokumentation i ärendena med dnr:
9.1-8628/2011och9.1-26418/2012.
Redovisning av tillsynen
Samtal med inskrivna barn och unga
Vid samtalen med de unga framkom bl.a. följande.
En av de unga berättar att det förekommit att ungdomar bråkat och stu­
lit saker. Han har fått sin dator stulen. Det har också hänt att placerade
barn och unga har tagit verksamhetens bil.
2(18)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.4.2-8009/2014
Inspektörernas observationer
Vid inspektionstillfället kunde inspektörerna konstatera att det låg
skräp på golvet, att det stod många saker framme på bänkar i köket
samt att det var kallt i huset. Ingen av barnen eller de unga kommente­
rade på eget initiativ kylan. Både personal och barnen och de unga hade
jacka och skor på sig inne i huset.
Inspektörernas sammantagna intryck av lokalerna är att det på flera
ställen var påtagligt smutsigt. Innertaket i badrummet i träningsboendet
var mögelangripet. Några toaletter och köket i kollektivboendet och
träningsboendet var ohygieniska. Samtliga lokaler har ett påtagligt re­
noveringsbehov. Det saknades också fungerande lyse på två av toalet­
terna som används av de inskrivna barnen och unga. Delar av brand­
lannet var ur funktion. Det saknades sängkläder i sängar. Det var målat
på väggarna och svart av smuts på dörrar.
Vid inspektionstillfällena kunde inspektörerna konstatera att dörrarna
till verksamheten stod olåsta.
Inspektörerna kunde även konstatera att ett barn som inspektörerna
samtalade med inte verkade vara välmående. Han klagade över att ha
ont i armen, utan att det var synbart för inspektörerna. Det rann även ur
hans näsa och han var blank i blicken. Barnet befann sig i en ungdoms
rum (boende) i samband med inspektionstillfället. När inspektörerna
skulle åka gick barnet åter in i annan ungdoms boende (rum), beläget i
"kollektivet". Inte vid någon del av inspektionen var den ungdom som
bodde i detta mm hemma.
Inkomna uppgifter under pågående tillsyn
I den anmälan som inkom till IVO från socialsekreterare i Göteborgs
stad som arbetar i samverkan med polis framgår bl.a. följande.
En vecka innan denna anmälan gjordes grep polisen en 18-årig pojke ­
misstanke om narkotikabrott. Husrannsakan genomfördes medan poj­
ken var kvar hos polisen. Pojken var placerad vid HVB Ellesbo varför
husram1sakan genomfördes i pojkens "bostad" där. Anmälaren deltog
på plats vid husrannsakan. Pojken var placerad i en friggebod på tom­
ten till huvudbyggnaden. Anmälaren uttrycker att det var bland det
sämsta han har sett. Huset var fallfärdigt. Ingen hade tittat till hur poj­
ken hade det. Det var smutsigt precis överallt. Grejer låg utspridda. Det
luktade illa. Kylskåpet var en sanitär olägenhet. Taket i toalettmmmet
var mögligt. Rester av lång tids narkotikamissbruk hittades, bland annat
ett hundratal marijuanafimpar i en byrålåda. Utanför huset låg flera
tomflaskor, också vinflaskor, slängda på marken. Ovanstående be­
skrivna skick av boendet var i flera avseenden detsamma för ungefär
3(18)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.4.2-8009/2014
1,5 år sedan, då polisen körde hem en annan pojke som var placerad
där. Även den ungdom som bodde i boendet uttalade vid tillfället för
husrannsakan att det var en misär han bodde i. Anmälaren var också
inne i huvudbyggnaden. En personal hämtade nyckel för att låsa upp
pojkens boende inför husrannsakan. Anmälaren förmedlar sitt intryck
att också huvudbyggnaden har ett betydande renoveringsbehov. Han
ifrågasätter huvudmannens seriositet. Anmälaren uppger att han har
viss kännedom om den aktuella pojken. Han anser att pojken inte har de
färdigheter som behövs för att själv ta hand om ett boende, utan behö­
ver stöd. Vid tillfället för husrannsakan fanns ingen personal i verk­
samheten och samtliga ytterdörrar var olåsta.
Anmälaren har - på IVO:s begäran - även bifogat bilder på lokalerna
till sin anmälan. Dessa bilder styrker ovan beskrivna förhållanden avse­
ende lokalerna och de ungas boendesituationer.
Socialsekreterare som handlägger ovan angivna ungdoms ärende har
uppgivit bl. a. följande.
Socialsekreteraren var på Ellesbo den 14 mars 2014. Den ungdom som
hon placerat där, bor i en liten stuga (ungefär 30 kvm) på tomten. Det
var väldigt stökigt och ostädat i den unges boende. I rummet fanns sön­
derslagna och trasiga möbler. Det fanns verkligen ett behov av stor­
städning. En kollega till soc.ialsekreteraren har uttryckt att han tyckte att
det såg ut som en "knarkarkvart", och att boendet var oacceptabelt. Hon
har tyckt att det har varit rörigt överlag i verksamheten. Den ungdom
som hon placerat i verksamheten har en missbmksproblematik. HVB­
verksamheten har sagt att de har tillstånd för att ta emot ungdomar med
sådan problematik. Hon var lite orolig i böijan av placeringen, om det
var rätt placering. Det vill säga om verksamheten motsvarade ungdo­
mens behov. Det var dock en upphandlad verksamhet, varför hon kom
att använda sig av den. Hon tycker att ungdomarna i denna verksamhet
ges stora friheter, kanske för stora friheter. Hon är orolig för hur tillsy­
nen är, om den är tillräcklig.
Samma socialsekreterare har även tillställt IVO en journalanteckning i
ärendet avseende ungdomens boendeförhållande. Av denna framgår
bl.a. följande. Det är mycket smutsigt i köket, odiskad disk och spisen
är ingrodd med smuts. Köksbordet har brännmärken på sig. I vardags­
rummet har någon gjort sönder en dator så det ligger delar överallt,
datorlådan är sönderplockad under skrivbordet, skärmen är vält över
skrivbordet, tangentbord och modem på golvet, ett portabelt element är
vält vid fönstret och en blomma har ramlat. Vardagsrummet är i behov
av städning då golven är smutsiga. Nattduksbordet är trasigt. Badmm­
met är i behov av städning. Personalen informeras om att socialsekrete­
raren anser att denna boendesituation är oacceptabel.
4(18)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.4.2-8009/2014
Huvudmannens uppgifter
I verksamheten är 6 behandlingsassistener anställda, samt ett antal vi­
karier.
Huvudmannen har muntligen informerat om att träningsboendet beläget
på tomten inte ingår i det tillstånd som gäller för huvudbyggnaden och
kollektivboendet.
Angående de bilder som togs i samband med husrannsakan uppger hu­
vudmannen följande. Det bilderna visar är oacceptabelt. Mögel och de
slitningsskador som visas på bilderna ska inte förekomma. Skräpigt kan
det få vara en tid, dock inte en längre tid. Om så sker hanteras det ge­
nom möte med placerande socialtjänst och den placerade ungdomen då
man tydliggör för ungdomen att dem1e inte kan hantera situationen.
Angående den tjänsteanteckning som gjorts av socialsekreterare som
ingett ovan nämnda bilder anger huvudmannen följande. Den är över­
driven. Det är inte fråga om en fallfärdig friggebod eller ett fallfärdigt
hus. Det aktuella träningsboendet kommer dock att stängas för renove­
ring och annan plats kommer att erbjudas de inskrivna barnen och
unga.
Angående kylan i huset uppgav huvudmannen att oljan tagit slut på
morgonen och att de hade beställt ny som skulle levereras påföljande
dag. Detta händer då och då.
Huvudmannen uppger att han tycker att verksamheten går i en positiv
riktning, men medger att det finns brister i lokalerna. Det är gamla och
slitna lokaler och de håller på med renovering. De har en byggfirma
anlitad som ständigt arbetar med reparationer i verksamhetens lokaler
men att de inte hinner med att fräscha upp hela tiden, att de ligger efter
och att det även behöver renoveras på sina håll i huset. De behöver öka
takten för att få lokalerna fräschare. Förutom renovering kommer hu­
vudmaimen att anlita en städfimrn för att utföra en storstädning. Däref­
ter kommer de att måla om lokaler och möbler.
Huvudmannen anser att br[sterna i lokalerna ska ses separat från den
goda kvalitet som övriga verksamheten består i avseende personalens
(verksamhetens) förhållningssätt.
Huvudmannen anser att verksamheten har en personalstyrka som är
professionell. De vet vad de gör i arbetet på HVB hemmet. Även om
städningen inte ser bra ut så vet de vad de gör avseende behandling. De
vill ge ungdomarna en chans och inte skriva ut dem på grund av någon
"mindre incident". De tillåter inte att den inskrivna ungdomen använ­
der droger under inskrivni1r1gstiden på HVB hemmet.
5(18)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.4.2-8009/2014
Huvudmannen menar att personalen borde ha noterat det bilderna visar
av långvarigt narkotikamissbruk och är oförstående till att det kunnat
bli så. Huvudmannen känner inte till att det förekommer mögelpåväxt i
taket inne i badrummet. Den unge placerades där för ca tre månader
sedan för att bo i en träningslägenhet med närhet till personal.
Huvudmannen menar att det är acceptabelt att ungdomar är i andra
ungdomars rum om de har kommit överens om det. Huvudmannen för
därvid en diskussion om au det är varje ungdoms ansvar att se till att ta
ansvar för sitt boende och sina saker. I de fall det visar sig att ungdomar
i "kollektivet" inte bedöms kunna ta detta ansvar så rar de flytta tillbaka
till huvudbyggnaden. Detta är något de följer i samtliga ungdomars
vård.
På frågan hur personalen gör bedömningen om den unges förmåga att
bo i ett eget boende uppger huvudmannen att den unge i träningsboen­
det inte har varit placerad där länge. De har också haft diskussioner
med placerande socialtjänst, inte alltför längesedan och då kom frågan
upp om den unge klarar det Personalen gör bedömningen i vilken ut­
sträckning den unge kan hantera den frihet som det innebär att bo i trä­
ningsboendet. Den unge som bor i det aktuella träningsboendet har i
olika omgångar visat att han klarar av olika moment och kommit igång.
Han har slutat med sin medicinering av bensodiazepiner och har däref­
ter lugnat ner sig. Tidigare var han mer stressad. Träningsboendet
måste stängas och göras i ordning.
Huvudmannen förtydligar bl.a. följande. Problemen är ungdomens, inte
deras som personal. Därav ska de själva ta ansvar för sin situation.
Ibland brister ungdomens förmåga att ta ansvar. Det är då behandlingen
sker. Behandlingen består i att kontaktpersonen har samtal varje vecka
med "sin" ungdom. rbland har även biträdande förståndaren och före­
ståndaren samtal med de inskrivna ungdomarna. När de har kommit så
långt så att de vet vad ungdomen behöver så kan föreståndaren och bi­
trädande föreståndaren ha terapeutiska samtal med ungdomen. När
verksamheten har definierat problemet och ungdomen själv vet vad den
behöver hjälp med så kan HVB hemmet arbeta med ungdomen.
Avseende måendet för den ungdom som inspektörerna samtalade med
vid det oanmälda inspektionsbesöket - och som inte upplevdes välmå­
ende uppgav föreståndaren att ungdomarna har använt droger då och
då. I verksamheten tar de dragprover för att ha kontroll på det. Han
uppger att han inte tror att den aktuella pojken har lämnat något positivt
provsvar. Huvudmannen uppgav att de vid inspektionstillfället inte
upplevde honom som drogpåverkad. Angående den aktuella pojkens
smärta i armen så har personal tagit honom till sjukhus. De utreder vad
skadan beror på. Pojken uppgav själv att den hade kommit till vid ett
6(18)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.4.2-8009/2014
slagsmål med andra killar. De vet ännu inte vad skadan beror på och att
den kan ha orsakats av glas eller kniv. Pojken vill inte prata om vad
som hänt.
Angående att en ungdom uppgett att det förekommer bråk, stölder och
att det hänt att ungdomar tagit verksamhetens bil uppger huvudmannen
bl.a. följande. Vissa händelser har verksamheten rapporterat enligt lex
Sarah. Vad rör bilincidenten så saknas det bevis, det sägs att bilen var
borta under natten men personalen har inte sett något. Troligen är det så
att någon ungdom gömde verksamhetens nycklar, de återfanns efter
tillsägelse.
Huvudmannen medger att denna ungdom egentligen inte är rätt place­
rad. På frågan varför de då skrev in honom svarar de att de hjälper ho­
nom. Bedömningen är att den unge har behov av att bo inne i huvud­
byggnaden men han vägrar att flytta dit. Den aktuella placeringen upp­
ges vara en kompromiss. De anser att arbetet de gör med honom är bra
och att han har gjort framsteg. Om han flyttar vidare inom verksamhet­
en till ett annat träningsboende kommer det att bli problem med prakti­
ken och då kommer han inte komma dit.
Huvudmannen anser att risken med blandning av målgrupperna ensam­
kommande flyktingbarn och ungdomar med psykosociala problem är
överdriven. Huvudmannen menar att man inte kan prata utifrån olika
målgrnpper. En placerad ungdom har ofta problem inom flera områden,
t.ex. psykiska problem, missbmk och psykosociala problem. Han säger
att så ser ungdomarnas vardag ut, att de träffar andra ungdomar på stan
som har problem inom andra 01måden. Hade de upptäckt att det var ett
problem så hade de gjort något åt det men att de har kalkylerat med att
det kan finnas en risk. Huvudmannen menar att man måste vara försik­
tig med att blanda men att de har koll på det. Får man tag på ungdomen
så får man tag på all problematik.
Genomgång av inhämtad dokumentation
Av verksamhetens rutiner för bemötande av ungdomen framgår bl.a.
följande.
I den del av rntinen som rör gränssättning av ungdomarna framgår att
gränssättning är till för att skydda ungdomarna från att råka illa ut och
den är också till för att skydda personal och institutionens överlevnad.
Det är alltid bättre att sätta tydligare lite hårdare gränser i början än att
behöva skärpa gränserna senare. Ungdomarna klarar i regel inte undan­
tag och behöver gränser och en tydlighet för att fungera i vardagen.
Friheten och att välja egna beslut blir ofta övennäktigt för dem. Samar­
betet mellan verksamheten och socialtjänsten är viktig.
7(18)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.4.2-8009/2014
I den del av rutinen som rör bemötande av ungdomar som far illa fram­
går att om en ungdom av någon för verksamheten okänd anledning
uppvisar signaler som avviker för hur detta relationsskapande brukar gå
till eller förändrar sitt beteende under sin vistelse i verksamheten ska
det utredas. Exempel som ges på hur sådant beteende kan se ut är att
någon börjar undvika situationer, agera utåt eller visa oro. Rapport ska
omgående ske till föreståndare och medarbetare och åtgärder ska vidtas.
Socialtjänsten och företrädare ska informeras om verksamhetens oro.
Av rutinen med benämningen "mtin för arbetet med ungdomarnas pro­
blemområden" anges följande.
"Ibland när vi inte klarar av att avhjälpa av deras problem genom att
göra överenskommelser kan själva problemen visa sig genom problem
att genomföra behandlingen, eller i att behandlingen blir själva pro­
blemet. Nästan alla de problem ungdomarna har de även om vi inte är
i närheten. Detta innebär att vi måste hjälpa ungdomarna att formu­
lera/omformulera sina problem så att de blir deras problem och så att
det blir möjliga att lösa. Detta för att ungdomar skall kunna uppnå sina
drömmar/ .. ./ Vårt uppdrag blir då att visa på de problem vi ser, kon­
trollera igenkänningen. Hj~,\pa till att omformulera dessa så att det
omformulerade problemet ]kan köpas av ungdomen. Visa på hur vi kan
samarbeta för att/ .. ./hjälpa ungdomen att hantera sina problem och
därigenom komma närmare sina drömmar! mål."
Av dokumentationen på individnivå framgår bland annat följande.
Den ungdomen som polisen gjorde husrannsakan hos skrevs in på
HVB- hemmet i november 2013 och samma dag som han skrevs in
uppgav han själv ha ett missbruk av droger. Ungdomen har en genom­
förandeplan. Av joumalanteckningar framgår vid minst 8 tillfällen att
personal har misstänkt att den unge varit drogpåverkad alternativt har
lämnat positiva drogsvar. Samtliga drogprover som redogörs för i de
löpande joumalanteckningama har uppvisat positiva resultat på ett al­
ternativt två narkotikaklassade preparat. Av genomförandeplanen fram­
går att den unge har svårigheter att klara sig själv avseende allt inom
boende och att han har behov av ADLträning (Aktiviteter i Dagliga Li­
vet). En separat genomförandeplan för ADLträningen har upprättats.
Av dokumentationen framgår även att han regelbundet vistas i huvud­
bygganden.
I de granskade akterna återfinns två olika dokument vid inskrivning,
"boenderegler" respektive "samarbetsavtal boende Ellesbo" Av båda
dokumenten framgår att det råder förbud mot alkohol och droger i hu­
set.
I den ena ungdomens journal framgår att han medicineras med
bensodiazepiner, utskrivna av läkare.
8(18)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.4.2-8009/2014
Övrigt
IVO - och tidigare Socialstyrelsen - har i tidigare tillsyner riktat åt­
gärdskrav mot Nätverkscentrum i Göteborg AB.
I tillsynen som utfördes i ärendet 9.1-8628/2011 riktade Socialstyrelsen
följande krav mot verksamheten. Nätverkscentrum i Göteborg AB
skulle redovisa huvudmannens ledningssystem för systematiskt kvali­
tetsarbete, som gäller verksamheten vid Ellesbo, Kollektivboendet och
träningslägenheterna. Redovisningen skulle särskilt innehålla en rap­
port av vilka åtgärder verksamheten skulle vidta för att säkerställa att
verksamheten vid Ellesbo, Kollektivboendet och träningslägenhetcrna
har kunskap om och följer de lagar och bestämmelser som gäller för
verksamheten, samt redovisa hur Nätverkscentrum i Göteborg AB ska
följa upp att de vidtagna åtgärderna är tillräckliga. I bedömningen i
ärendet angavs bl.a. följandle:
Socialstyrelsen har konstaterat betydande brister samt påtalat ut­
vccklingsområden vid Nätverkscentrum Göteborgs AB verksamhet.
Socialstyrelsen anser att c.ct är vih.l:igt att verksamheten inhämtar
ln111skap om rådande bestämmelser för verksamhetsområdet samt
upprättar ett systematiskt ledningssystem för kvalitet. Socialstyrel­
sen beslutar därför att ställa krav på huvudmannen att komma till­
rätta med kvalitetsbristema.
I övrigt av ovan angivna ärende framgår bl a följande. Huvudmannen
har vid ett tillfälle låtit en man som dömts för sexualbrott mot underårig
bo och vara engagerad i verksamheten. Av huvudmannens resonemang
inom ramen för tillsynen framgår att huvudmannen inte har tänkt på det
som något olämpligt men alt huvudmannen vidtog åtgärder efter in­
spektörernas påtalande om dess olämplighet. Av dokumentationen
framgår även att huvudmannen alltid begär in registerutdrag inför an­
ställning. Vid inspektionstillfället i denna tillsyn framkom även att före­
ståndare med inskrivningsriitt och biträdande föreståndare inte känt till
att det anlänt en ny pojke kvällen innan. I tillsynen har det också upp­
getts att det har varit ofräscht och kallt i lokalerna. Av dokumentationen
framgår även att det har funnits en familj boende i lokaler som omfattas
av tillståndet ensamkommande flyktingbarn. Familjen har kommit att
bo i lokalerna utan att vara inskrivna i verksamheten och att denna ut­
hyrning var föranledd för att förbättra verksamhetens ekonomi.
Även i senare tillsyn, ärende med dnr: 9.1-26418/2012 har Socialstyrel­
sen beslutat att rikta nya åtgärdskrav. Kraven var då att redovisa vid­
tagna åtgärder som huvudmannen avser att vidta för att säkerställa att
ledningen och personalen vid Ellesbo, Kollektivboendet och Tränings­
9(18)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.4.2-8009/2014
lägenheterna har kunskap om och följer de lagar och bestämmelser som
gäller, hur Nätverkscentrum i Göteborg AB ska följa upp att de vid­
tagna åtgärderna är tillräckliga samt att redovisa ledningssystemet för
systematiskt kvalitetsarbete som gäller verksamheten vid Ellesbo, Kol­
lektivboendet och Träningslägenheterna. Av bedömningen i detta till­
synsärende uppgavs följande:
Sammanfattningsvis har Socialstyrelsen åter funnit betydande brister
samt angelägna förbättringsområden i verksamheten vid Ellesbo. Vid
inspektioner år 2011, be5:lut den 27 april 2012, dnr 9. l-8628/2011
uppmärksammade Socialstyrelsen allvarliga brister, samt i ärende med
beslut den 4 september 2012 dnr 9.3.6- 26572/2012, att huvudmannen
inte uppfyllt bestämmels1~ma som gäller utredning och anmälan av
missförhållanden och risk för missförhållanden. Det är nödvändigt att
huvudmannen med kunskap, ansvar och omdöme åtgärdar brister och
risker för missförhållanden för att verksamheten ska lnmna bedömas
ha förutsättningar att genomföra insatser av god kvalitet.
I övrigt av ovan angivna ärende framgår bl. a följande: Fönsterna var i dåligt skick. Ungdomarna och personal berättade att det därför blir kallt inomhus vid kall väderlek även när värmesystemet fun­
gerar optimalt. Det framgår också uppgifter om att inskrivna ungdomar i kollektivboendet har kunnat sniffa gas. Situationen blev så pass allvar­
lig så att personal fick tillkalla polis. Av dokumentationen framgår att de inskrivna ungdomarna hade kvar en oro för att huvudmannen skulle ta emot ungdomar som är farliga. I samband med denna händelse be­
skriver huvudmannen följa1t1de: " vi kan inte ta in personal extra bara för att vi tar in två ungdomar som är asylsökande." Efter att huvudmatmen redovisat vidtagna åtgärder med anledning av ovan angivna beslut, beslutade IVO att avsluta ärendena med följande bedömning: Inspektionen för vård och omsorg konstaterar att Nätverkscentrum i
Göteborg AB har arbetat med de brister Socialstyrelsen uppmärk­
sammat i beslut med dnr 8628/2011 och 26418/2012. Ett dokumente­
rat ledningssystem för verksamheterna Ellesbo, Kollektivhuset och
Träningslägenhetema har insänts. Huvudmannen har för avsikt att vi­
dareutveckla ledningssystemet bland armat när det gäller viktiga pro­
cesser som gäller vården och omsorgen om de barn och ungdomar
som placeras i huvudmannens verksamheter. Det finns en plan för det
fortsatta arbetet.
JVO bedömer att ärendena, dnr 862812011 och 26418/2012, kan av­
slutas. Verksamhetens arbete med ledningssystem för kvalitet samt
renovering och upprustning av lokaler och utrustning ska följas upp
vid kommande inspektioner.
10(18)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.4.2-8009/2014
Skälen för beslutet
Tillämpliga bestämmelser
3 kap. 3 §, 4 kap. 1 §, 6 kap. 4 §, 11 kap. 3§, 13 kap. 8 §och 9 § 2 st
samt 16 kap. 4 §socialtjänstlagen (2001:453), SoL
l § lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU
3 kap. 11 §socialtjänstförordning (2001:937), SoF
1 kap, 2 kap. I §, 3 kap. 1 §, 4 kap. 1, 2 och 3 §§, 5 kap. I § Socialsty­
relsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2003:20) om hem för
vård eller boende
3 kap. I §, 4 kap. 1-4 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Bedömning
Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. Ett hem för vård
eller boende ska ha de lokaler och den utrnstning som behövs för att
tillförsäkra den enskilde boende, vård och behandling som är av god
kvalitet och uppfyller kravi~n på säkerhet.
rvo anser - i likhet med huvudmannen för verksamheten - att verk­
samhetens lokaler och möbler är bristfälliga, att de behöver renoveras. I
vissa avseenden anser IVO att boendeförhållandena inte kan beskrivas
på annat sätt än som en misär. IVO bedömer att bristerna i lokalerna
och möblerna inte tillförsäkrar den enskilde boende, vård och behand­
ling som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet. IVO ser
allvarligt på att denna eller åtminstone liknande boendestandard har
pågått under en längre tid utan att huvudmannen utfört renoveringsar­
beten i den omfattning som krävs för att ungdomarnas boenden ska
vara av god kvalite.
IVO delar inte huvudmannens uppfattning att bristerna i lokalerna ska
separeras från personalens (verksamhetens) förhållningssätt till de in­
skrivna barnen och unga. IVO anser att personalens förhållningssätt till
de inskrivna barnen och de unga -- att ge dem frihet att sköta sin boen­
desituation - har medfört att barnen och de unga har fått för stor frihet,
ansvar, i förhållande till deras förmågor. Enligt IVO:s uppfattning
framstår detta som uppenbart efter att ha noterat den orenhet, ostädade
miljö och övriga brister knutna till barnen och de ungas boendesituat­
ion. IVO konstaterar även att vad huvudmannen muntligen uttalat avse­
ende att ge f1ihet, ansvar, till barnet eller de unga inte är i överens­
stämmelse med vad som framgår av verksamhetens skriftliga rutiner
om att tidigt sätta tydliga gränser, vilket rvo ser allvarligt på.
11 (18)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.4.2-8009/2014
Således anser IVO att HVB verksamheten brustit i sitt tillsynsansvar
inom ramen för att tillförsäkra barn och unga vård och behandling som
är av god kvalitet. Ytterligare stöd för denna bedömning utgör bl. a det
faktum att en inskriven ungdom under en Jängre tid kunnat missbruka
droger medan han har varit inskriven i verksamheten. Detta är enligt
IVO:s uppfattning en allvarlig brist.
Föreståndare ska besluta om inskrivning, om inte huvudmannen har
bestämt annorlunda. Har huvudmannen bestämt en annan ordning för
inskrivningen ska denne meddela IVO vad som gäller. Vid inskriv­
ningsbeslutet ska det särskilt kontrolleras att hemmet är lämpligt med
hänsyn till den enskildes behov, ålder, utveckling, utbildning och per­
sonliga förhållanden i övrigt.
IVO anser att huvudmannen åsidosatt sina skyldigheter att i samband
med inskrivning av den unge som missbrukat droger under sin vistelse i
HVB hemmet och som polisen gjort husrannsakan hos särskilt kontrol­
lera att hemmet är lämpligt med hänsyn till den enskildes behov, ålder,
utveckling, utbildning och personliga förhållanden i övrigt. IVO kon­
staterar att huvudmannen redan vid inskrivningen kände till att han
hade en missbruksproblematik och att det av dokumentationen framgår
att han har behov av ADL-träning. Mot bakgnmd av detta anser JVO
att huvudmannen brustit i sin bedömning i samband med inskrivningen
av den unge, vilket IVO ser allvarligt på. IVO anser att det förhållandet
att huvudmannen åsidosatt sin skyldighet i detta avseende har medfört
att den unge har kunnat missbruka droger och inte klarat av att sköta
sitt boende, utan att boendesituationen har kommit att bli - enligt IVO:s
uppfattning - en misär. IVO bedömer därmed att den unge inte får sina
behov tillgodosedda genom att han inte får den insats han har rätt till.
IVO konstaterar i detta samman11ang att huvudmannen själv har angett
att den unge egentligen inte är rätt placerad. Med anledning av det utta­
landet ifrågasätter IVO starkt varför huvudmannen inte har verkat för
att kumrn skriva ut den unge och att han därigenom med en annan insats
ska kunna få sina behov tillgodosedda i f01m av en insats som motsva­
rar hans behov.
Den som bedriver socialtjä111st ska ansvara för att det finns ett lednings­
system för verksamheten. Ett ledningssystem ska innehålla identifie­
rade processer och rutiner för aktiviteter inom dessa processer.
IVO anser att det är en brist i verksamheten att personalen (verksam­
heten), inte arbetar efter verksamhetens gällande rutiner. Till stöd för
detta utgör att huvudmannen muntligen har beskrivit hur personalen
(verksamheten), ska förhålla sig till inskrivna barn och unga, och att
demrn beskrivning inte stämmer med vad som anges i rutinerna. Såle­
des anser IVO att verksamheten, trots tidigare åtgärdskrav, saknar ett
12(18)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.4.2-8009/2014
ledningssystem som tillämpas i verksamheten. Därmed lever huvud­
mannen inte upp till de krav som följer av ovan angivna bestämmelser
om att ha ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. I prakti­
ken anser IVO att placerande socialtjänster kan ha placerat barn och
unga i verksamheten utifrån felaktiga förutsättningar beroende på om
de tagit del av huvudmannens muntliga beskrivning av hur personalen
(verksamheten) förhåller sig till de inskrivna barnen och unga, eller om
de tagit del av huvudmannens skriftliga rutiner i detta avseende. Med
anledning av detta anser rvo att det finns en risk för att barn och unga i
verksamheten inte rar den insats de har rätt till, som motsvarar deras
behov.
Den unges behov - vad som är bäst för den unge - ska vara avgörande
för det bistånd - den vård lian eller hon tillhandahålls. Detta gäller oav­
sett om det är fråga om ett bistånds beslut enligt SoL eller ett beslut en­
ligt LVU.
En journal ska föras för var och en som får vård eller behandling i ett
hem för vård eller boende. Journalen ska fömtom anteckningar om be­
slut och åtgärder i1mehålla uppgifter om faktiska omständigheter och
händelser som är av betydelse för att tillgodose den enskildes rätt till en
insats som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet, tillgo­
dose den enskildes rätt till insyn i vården och behandlingen, samt möj­
liggöra uppföljning, utvärdering och tillsyn. Anteckningar i journalen
om vidtagna åtgärder ska utvisa de sakförhållanden och bedömningar
som legat till grund för åtgärderna, om detta inte framgår av behand­
lingsplanen. Anteckningar :i journalen ska föras kontinuerligt, i krono­
logisk ordning samt vara daterade och signerade.
För var och en som får behandling i ett hem för vård eller boende ska
det upprättas en behandlingsplan i samverkan med den enskilde och
socialnämnden. Om planen avser ett barn, ska samverkan även omfatta
barnets vårdnadshavare. Samverkan med barnets vårdnadshavare får
endast underlåtas om vårdnadshavaren är förhindrad eller motsätter sig
sådan samverkan. Behandlingsplanen ska vara ett separat dokument.
Planen och hur samverkan har fungerat ska följas upp och utvärderas.
Behandlingsplanen ska vid behov revideras. Behandlingsplanen bör
med utgångspunkt i socialnämndens utredning, och i förekommande
fall nämndens vårdplan, inrnehålla en beskrivning av den enskildes pro­
blem, behov och förutsättningar. Planen bör vidare ange målet med
behandlingen inklusive delmål, tänkbara insatser i tidsföljd, vem som
ansvarar för att insatserna genomförs, och när och hur en uppföljning
ska göras.
IVO gör följande bedömningar och konstateranden av genomgången av
den ingivna dokumentationen.
13(18)
Inspektionen för vård och omsorg
Dm 8.4.2-8009/2014
Av genomförandeplanen avseende den unge som polisen gjort husrann­
sakan hos saknas en tydlig beskrivning av vad missbruket innebär för
den unge, den unges behov, forntsättningar och mål, tänkbara insatser i
tidsföljd, vem som ansvarar för att insatserna genomförs och när och
hur en uppföljning ska göras. I båda individärendena saknas doku­
mentation om uppföljning och utvärdering av den planerade vården har
ägt rum utifrån genomförandeplanen. I en av ungdomarnas akter finns
två genomförandeplaner upprättade. Det framgår inte vilken som är
gällande.
I den del av verksamhetens rutiner som rör bemötande av ungdomar
som far illa framgår att socialtjänsten och företrädare ska informeras
om verksamhetens oro för en ungdom.
Det framgår inte av dokumentationen om föreståndaren har delgetts
eller om placerande socialtjänst har infom1erats om när det funnits
misstanke om, alternativt säkerställt via dragprov, att de unge varit på­
verkad av narkotika. Av dokumentationen framgår inte hur verksam­
heten planerar att arbeta med den unges konstaterade behov av ADL­
träning. I delar av ADL-planen finns uppgifter om en annan ungdom
dokumenterat. Från den 19 januari 2014 till 5 mars 2014 då Polisen
gjorde husrannsakan framgår det inte av dokumentationen om personal
har gjort tillsyn av den unge i hans träningsboende. Det framgår inte av
dokumentationen om föreståndaren eller socialtjänsten har informerats
om det skick som träningsboendet vid tidpunkten för husrannsakan var
1.
Av utredningen framgår att en av de inskrivna ungdomarna medicinerar
med bensodiazepiner. Det :framgår inte av dokumentationen hur verk­
samheten säkerställer en säker hantering av den unges medicinering.
Vårdplaner från placerande socialtjänst saknas i båda akterna. Doku­
mentation om lagstöd för placeringarna saknas i båda ärendena.
IVO bedömer att ovanstående brister avseende dokumentationen utgör
skäl till att bedöma att åtminstone en av de inskrivna ungdomarna inte
får sina behov tillgodosedda. Detta stöds av att det i dokumentationen
inte finns någon beskrivning av vad missbruket innebär för den unge,
insatser, uppföljning och utvärdering utifrån behandlingsplanen och det
faktum att han under lång tid kunnat missbruka droger medan han har
varit inskriven i verksamheten. IVO anser också att bristerna i doku­
mentationen avseende annan inslaiven ungdom inte går att bedöma att
även han får sina behov tillgodosedda. Bristerna i dokumentationen är
därvid alltför bristfälliga.
Personer som har olika gnmdproblem eller som väsentligt skiljer sig åt
i ålder och mognad bör i regel inte vårdas eller behandlas tillsammans i
ett hem för vård eller boende.
14(18)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.4.2-8009/2014
IVO anser att såsom huvudmannen bedriver sin verksamhet avseende
huvudbyggnaden och kollektivboendet i förhållande till träningsboen­
det i praktiken innebär att huvudma1men blandar personer med olika
grundproblem. Av dokumentationen framgår det även att huvudmannen
har argumenterat för att den unge med missbruksproblematik som bor i
träningsboendet på samma tomt som huvudbyggnaden ska vara boende
i huvudbyggnaden. I det fall den unge hade gått med på detta hade hu­
vudmannen kommit att blanda målgrupper. De ensamkommande flyk­
tingsbarnen boende i huvudbyggnaden hade då kommit att bo med en
ungdom med psykosociala problem (missbrnksproblematik), vilket
IVO anser hade utgjort en påtaglig risk för de ensamkommande flyk­
tingbarnen att komma i ko111takt med droger.
JVO anser att en annan brist är att huvudmannen inte ser tillräckligt
allvarligt på risker att blanda inskrivna barn och unga med olika grund­
problem i verksamheten än vad de hade när de skrevs in. IVO ser all­
varligt på huvudmannens rnttalande om att risker att blanda målgrnpper
är överdriven och att man inte kan prata utifrån olika målgrupper då en
placerad ungdom ofta har problem inom flera områden.
Sammanfattningsvis anser IVO att ovanstående brister utgör skäl till att
anse att Nätverkscentrum i Göteborg AB:s verksamhet inte är av god
kval i te.
Om IVO finner att det i verksamhet som står under tillsyn enligt denna
lag förekommer ett missförhållande som har betydelse för enskildas
möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till, får IVO förelägga
den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet. Ett fö­
reläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som IVO anser nöd­
vändiga för att det påtalade missförhållandet ska kunna avhjälpas. Ett
beslut om föreläggande får förenas med vite.
Om missförhållandet innebär fara för enskildas liv, hälsa eller person­
liga säkerhet i övrigt, får IVO utan föregående föreläggande besluta att
helt eller delvis återkalla tillståndet för verksamheten.
IVO anser att ovan angivna brister är sådana allvarliga missförhållan­
den i denna HVB verksamhet som innebär fara för enskildas liv, hälsa
eller personliga säkerhet. Ett missförhållande består i att barnen och de
unga bor i lokaler som i vissa fall inte kan betraktas på annat sätt än
som en misär och i andra fall åtminstone kraftigt nedgånget, slitet och
smutsigt och därför inte till försäkrar barnen eller de unga boenden som
är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet. IVO bedömer att
ett amrnt missförhållande är att det föreligger påtaglig risk för att bar­
nen och de unga inte får sina behov tillgodosedda genom att de inte får
de insatser de har rätt till. Detta kan IVO konstatera bl.a. utifrån det
15(18)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.4.2-8009/2014
faktum att den unge i träningsboendet med missbrnksproblematik inte
har :fatt de insatser han har rätt till, vilket huvudmannen också själv har
gett uttryck för, samt att huvudmannen inte bedriver sin verksamhet i
enlighet med sina egna rutiner. Dessutom anser IVO att ytterligare ett
missförhållande består i att barnen och de unga utsätts för risker att
utveckla andra grundproblem än vad de hade när de skrevs in då hu­
vudmannen i nuläget i praktiken anses blanda målgrupper och har en
inställning i detta avseende som innebär att denne förringar riskerna
med blandning av personer med olika grundproblem. IVO konstaterar
att en följd av detta missförhållande har utgjort att huvudmannen verkat
för att den unge med dokumenterad missbruksproblematik skulle flytta
in i huvudbyggnaden där de ensakommande flyktingsbarnen är place­
rade.
IVO anser att dessa missförhållanden utgör en fara för barn och ungas
liv, hälsa eller personliga säkerhet. IVO anser att faran för barnen och
de ungas liv, hälsa och personliga säkerhet består bl. a i att barn eller
unga kan missbruka droger under den tid som de är inskrivna i verk­
samheten och att boenden har kommit att bli hälsorisker samt att in­
skrivna barn och unga får försämrad hälsa till exempel genom att barn
och unga utan till exempel en dokumenterad drogproblematik kan
komma att ådra sig en sådan. På sikt kan detta utgöra en fara för barns
och de ungas liv.
IVO anser att flera av de konstaterade bristerna är en följd av huvud­
mannens bristande omdöme avseende hur verksamheten ska bedrivas
och huvudmaimens inställning att risken med att blanda personer med
olika grundproblem är överdriven. IVO anser att huvudmannens brist­
anade omdöme även kan ses i tidigare inspektioner då huvudmannen
bl.a. har låtit en person som dömts för sexualbrott bo i verksamhetens
lokaler och vara delaktig i verksamheten samt att upprepade tillsyner
påvisat betydande brister i att följa lagar, förordningar och föreskrifter.
IVO har endast inspekterat boendeförhållandena i ett av träningsboen­
dena. IVO har inte inspekterat boendeförhållandena i de övriga 8 trä­
ningsboenden som omfattas av tillståndet. IVO anser att inspektioner
utan brister av dessa boenden ändå inte skulle föranleda IVO att göra
en annan bedömning. Således en inspektion av dessa endast fördröja
utredningen.
IVO anser att det inte är en tillräcklig åtgärd att ställa krav om åtgärder
i ett föreläggande. Till stöd för denna bedömning anser IVO att det inte
är tillräckligt att komma tillrätta med de konkreta brister - missförhål­
landen - som beskrivits ovan. IVO återkallar därför Nätverkscentrnm i
Göteborg AB:s tillstånd att bed1iva enskild tillståndspliktig verksamhet
16(18)
Inspektion~ för v4rd och omsorg
Dnr 8.4.2-800912014
a~nde v•!ltllh~p.4 adressen Jlllesbobacken 1, 442 90Kungä1Y,
med tillMnuidc ~bo1mde pi andra adresser•
.lVO:s ~lut.i dette. lij:~nde flka gälla omedelbitrt. IVO finntit dQck att
veiksamhctcn ska ~s ~ikltig tid t'Or ve~lljgb~t !lV ~l\ltet, vU"
ket bed&tsl(~ $k<' Wtl,!llll ~ U april 2014. Det fiDns därefter möj­
ljghet ~r verksamheten att tilisafumarui med pl~ndo otgallisation
hos IVO skrlfttiat begära ff~tlärtgning av ti&m f'.dr verbtidttghet avse­
ende enskild placetad.
Beslut i. dettå lirende har fattats av ~neraldirdctöten Gunilla Hult
Backlund. I den slutliga llandläggUingen har Eivdelningsohefen Gmmm.­
Moa, cheflijµrlsten Ariml SllJndbetg; avdelithtgsJw.i,st~it Ål)lUJ.}edeni:us1
enh~lief.en~ JJj<\rlcl\liµd och lnspektören Usa Bergdabl Sjölin
4~tagi~ fnspekt6ren Lars Ericsson har varitiii.redtågande.
~~
GunilJa Hult Bacldund
Hur in.an överklagar, E1e bilaga.
17(18)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.4.2-8009/2014
Hur man överklagar
Om du är missnöjd och vill överklaga detta beslut ska du skriva till
Förvaltningsrätten i Göteborg.
Din skrivelse ska du emellertid skicka till:
Inspektionen för vård och omsorg
Box 53148
400 15 Göteborg
Om Inspektionen för vård och omsorg inte själv ändrar beslutet på det
sätt du begär sänds ditt överklagande vidare till Förvaltningsrätten för
prövning.
I din skrivelse ska du ange diarienumret på det beslut som du överkla­
gar. Beskriv också varför dll anser att beslutet ska ändras och på vilket
sätt du vill att beslutet ska i:indras.
Din skrivelse måste ha kommit in till Inspektionen för vård och omsorg
inom tre veckor från den dag då du fick del av beslutet. Om din skri­
velse kommer in senare kan inte ditt överklagande tas upp till prövning.
18(18)
..:.:::::...:..::~---_':"-:
__
··-~::--:-:.'
·-------···
'
Sida 1 (5)
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
BESLUT
2014-04-30
Meddelat i Göteborg
Mål nr
4606-14
Avdelning 3 Enhet 31
KLAGANDE Nätverkscentrum i Göteborg AB, 556442-1153 Ellesbobacken 1 442 90 Kungälv Ombud: Advokat Nicklas Gränsmarker och Jur.kand. Marcus Bergström Rosengrens Advokatbyrå i Göteborg AB Box 2523 403 17 Göteborg MOTPART Inspektionen för vård rn;;h omsorg, Avdelning sydväst Box 53148 400 15 Göteborg ÖVERKLAGAT BESJLUT Inspektionen för vård och omsorgs beslut den 4 april 2014, dnr 8.4.2-8009/2014 SAKEN Återkallelse av tillstånd enligt socialtjänstlagen (2001 :453), förkortad SoL; nu fråga om inhibition m.m. BESLUT
Förvaltningsrätten beslutar att det överklagade beslutet tills vidare inte ska
gälla i avvaktan på att målet slutligt avgörs eller rätten förordnar om annat.
Förvaltningsrätten beslutar att hålla muntlig förhandling.
F örvaltningsrätten avslår yrkandet om syn.
Dok.Id 266013
Postadress
Box 53197
400 15 Göteborg
Besök.sadress
Sten Sturegatan 14
Telefon
Telefax
031 - 732 70 00
031 - 711 78 59
E-post: forvaltningsrattenigoteborg@dom.se
Expeditionstid
måndag - fredag
08:00-16:00
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
BESLUT
BAKGRUND OCH YRKANDEN M.M.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har beslutat att återkalla Nät­
verkscentrum i Göteborg AB:s (Nätverkscentrum) tillstånd att bedriva en­
skild tillståndspliktig verksamhet på adressen Ellesbobacken 1, 442 90
Kungälv, med tillhörande träningsboende på andra adresser. Beslutet moti­
veras i huvudsak med att missförhållanden i verksamheten innebär fara för
enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt.
Nätverkscentrum yrkar att förvaltningsrätten i avvaktan på målets slutliga
prövning förordnar att beslutet tills vidare inte ska gälla (inhibition) och att
rätten håller muntlig förhandling i målet samt att rätten håller syn på verk­
samhetens anläggning i Ellesbo. Nätverkscentrum anfOr bl.a. följande. Det
överklagade beslutet är för Nätverkscentrum mycket ingripande. Beslutet
har sådana verkningar att N ätverkscentrurn inte kommer att kunna få full
kompensation för sin förlust, om beslutet sedermera hävs. Nätverkscent­
rum är förbjudna att bedriva sin verksamhet utan tillstånd och har således
genom verkställigheten av det överklagade beslutet förlorat samtliga sina
intäkter. Kostnader för rörelsen, lokaler, personal m.m. kvarstår dock oför­
ändrade. Nätverkscentrurn kan under sådana förhållanden inte överleva
som företag, ens på kort sikt.
SKÄL FÖR BESLUTET
Tillämpliga bestämmelser m. m.
I 9 § tredje stycket förvaltningsprocesslagen (1971 :291), förkortad FPL,
anges följande. I förvaltningsrätt ska muntlig förhandling hållas, om en­
skild som för talan i målet begär det samt förhandlingen inte är obehövlig
och inte heller särskilda skäl talar mot det.
Sida2
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
BESLUT
Av 23 § FPL framgår att rätten får besluta om syn på stället för besiktning
av fastighet eller plats eller av föremål som inte lämpligen kan ges in till
rätten. Vid sådan syn får yrkeshemlighet röjas endast om det finns synner­
lig anledning till det. I fråga om syn på stället gäller bestämmelserna om
muntlig förhandling samt 5 kap. 11 § rättegångsbalken i tillämpliga delar.
Enligt 28 § FPL får den domstol som ska pröva ett överklagande besluta att
det överklagade beslute:t, om det annars skulle gälla omedelbart, tills vidare
inte ska gälla och även i övrigt besluta rörande saken.
Av Högsta förvaltningsdomstolens avgörande RÅ 1990 ref. 82, som avser
förutsättning för inhibition i mål angående förbud enligt socialtjänstlagen
mot fortsatt verksamhet vid.ett hem för vård eller boende, framgår bl.a.
följande. För ställningstagande till frågan om inhibition i ett visst fall är det
ofrånkomligt att också göra en viss bedömning av själva sakfrågan i målet.
Vilken grad av sannolikhet för att besvären ska bifallas som härvid bör
krävas kan inte direkt utläsas av bestämmelserna om inhibition i 28 § för­
valtningsprocesslagen. I allmänhet bör krävas en ganska hög grad av san­
nolikhet. Kraven för inhibition kan dock ställas lägre om det överklagade
beslutet inte kan bringas att återgå vid bifall till besvären eller om det an­
nars är av stor betydelse: för den enskilde att verkställigheten av beslutet
skjuts upp i avvaktan på den slutliga prövningen. I förevarande fall innebär
beslutet ett förbud att fortsätta en verksamhet som bedrivs enligt meddelat
tillstånd. Det är sålunda fråga om ett för den enskilde mycket ingripande
beslut som dessutom hrur sådana verkningar att det får antas inte vara möj­
ligt för honom att - om !beslutet sedermera upphävs av högre instans - få
full kompensation för den förlust han åsamkats genom det ursprungliga
beslutet. Detta talar för att reglerna om inhibition bör ges en tämligen ge­
nerös tillämpning i nu avsedda fall. Inhibition bör sålunda kunna meddelas
om utgången i målet framstår som oviss. En förutsättning härför bör dock
vara att det inte finns något motstående intresse som talar för att beslutet
Sida3
4606-14
Sida4
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
BESLUT
likväl skall gälla omedelbart, tex. om det skulle roreligga en risk för att
någon enskild kan komma skadas av verksamheten om denna skulle få
fortsätta i avvaktan på den slutliga prövningen.
Förvaltningsrättens bedömning
Det överklagade beslutet innebär att Nätverkscentrum inte längre har till­
stånd att bedriva verksamhet enligt meddelat tillstånd. Det är således fråga
om ett för Nätverkscentrum ingripande beslut. Effekterna av ett avbrott i
verksamheten kan heller inte återställas även om överklagandet senare
skulle bifallas helt eller delvis. Samtidigt avser beslutet att skydda ett mot­
stående intresse, nämligen hälsan och säkerheten för de barn och ungdomar
som placeras i verksamheten. Det har dock inte kommit fram att barnen
och ungdomarna på ett akut sätt riskerar att skadas om verksamheten forts­
ätter under samma förhållanden som tidigare. Då utgången i målet framstår
som oviss ska det överklagade beslutet inhiberas tills rätten slutligt avgör
målet eller förordnar om annat.
En muntlig förhandling i målet framstår inte som obehövlig och särskilda
skäl talar inte heller emot att en sådan förhandling hålls. Förvaltningsrätten
ska därför hålla muntlig förhandling i målet.
Förvaltningsrätten finner med hänsyn till den befintliga utredningen och att
muntlig förhandling kommer att hållas i målet att syn är obehövligt, varför
yrkandet härom ska avslås.
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
BESLUT
Mot beslut om muntlig förhandling och syn enligt ovan fär talan enligt 34
§ FPL föras endast i samband med talan mot beslut i själva målet.
HUR MAN ÖVERKLAGAR i övrigt, se bilaga 1 (DV 3109/lB)
Upplysningsvis meddelas att förvaltningsrätten inom kort, genom separat
handling, kommer att kalla parterna till muntlig förhandling.
Föredragande i målet har varit Emma Annelund.
Sida 5
4606-14
-:_::..:::~:::::.·.-
-. . _.-
,
.-.~
[
_-,...;:' .
---r
i
Bilaga 1
•
SVERIGES DOMSTOLAR
Bilaga
HUR MAN ÖVERKLAGAR- PRÖVNINGSTJLLSTÅND
Den som vill överklaga förvaltningsrattens beslut
ska skriva till K.anunan:ätten i Göteborg.
Skrivelsen ska dock skickas eller lämnas till
förvaltningsrätten.
För att katnroarrätten ska kunna ta upp Ert över­
klagande måste Er skrivelse ha ko:tnrnit in till för­
valtningsrätten inom tre veckor från den dag då
Ni fick del av domen/beslutet. Om beslutet har
meddelats vid en muntlig förhandling, eller det vid
en sådan förhandling har angetts när beslutet
kotnmer att meddelas, ska dock överklagandet ha
kommit in inom tre veckor från den dag domsto­
lens beslut meddelades. Om sista dagen för över­
klagande infaller på lördag, söndag eller helgdag,
:tnidsommarafton, julafton eller nyårsafton räcker
det att besvä.tshandlingen ko:romer in nästa vardag.
Om prövningstillstånd inte meddelas står förvalt­
nings.tättens beslut fast Det är dä.tför viktigt att det
klart och tydligt fratngår av överklagandet till
kammarrätten varför man anser att prövningstill­
stånd bör meddelas.
Skrivelsen med överklagande ska innehålla
1. Klagandens person-/organisationsnummer,
postadress, e-postadress och telefonnummer
till bostaden och mobiltelefon. Adress och te­
lefonnummer till klagandens arbetsplats ska
också anges samt eventuell annan adress där
klaganden kan nås för delgivning. Om dessa
uppgifter har lämnats tidigare i tnålet - och om
de fortfarande är aktuella - behöver de inte
uppges igen. Om klaganden anlitar ombud, ska
ombudets namn, postadress, e-postadress, tele­
fonnummer till arbetsplatsen och tnobilte.le­
fonnumtner anges. Om någon person- eller
adressuppgift ändras, ska ändringen utan
dröjsmål anmälas till kammarrätten.
Om klaganden är en part som företräder det all­
männa, ska överklagandet alltid ha kommit in inom
tre veckor från den dag beslut meddelades.
För att ett överklagande ska kunna tas upp i kam­
marrätten fordras att ptövningstillstånd medde­
las. Kammarrätten lämnar prövningstillstånd om
1. det finns anledning att betvivla riktigheten
av det slut som förvaltningsrätten har
komtnit till,
2. det inte utan att sådant tillstånd meddelas
går att bedöma riktigheten av det slut som
fö:i:valtningsrätten har kommit till,
2. den dom/beslut som överklagas med uppgift
om förvaltningsrättens namn, målnummer
samt dagen för beslutet,
3. de skäl som klaganden anger till stöd för en
begäran om prövningstillstånd,
4. den ändring av forvaltningsrättens dom/beslut
som klaganden vill få till stånd,
5. de bevis som klaganden vill åberopa och vad
han/hon vill styrka med varje särskilt bevis.
3. det är av vikt för lednmg av rättstillämp­
ningen att överklagandet prövas av högre
rätt, eller
Adressen till fö.rvalto.ingsrätten framgår av do­
men/beslutet.
4. det annars finns synnerliga skäl att pröva
överklagandet.
www.domstol.se
i
i-­
Bilaga 1 •I l
SVERIGES DoMsroLAR
Bilaga
HUR MAN ÖVERKLAGAR - PRÖVNINGSTILLSTÅND
Den som vill överkhga förvaltningsrättcns beslut
ska skriva till Kammarrätten i Göteborg.
Skrivelsen ska dock skickas eller lämnas till
förvaltningsrätten.
För att hmmarrätten ska kunna ta upp Ert över­
klagande måste Er skrivelse ha kommit in till för-·
valtningsrätten inom tre veckor från den dag då
Ni fick del av domen/beslutet Om beslutet har
meddelats vid en muntlig förhandling, eller det vid
en sådan förhandling har angetts när beslutet
ko=er att meddelas, ska dock överklagandet ha kommit in inom tre veckor från den dag domsto­ lens beslut meddelades. Om sista dagen för över­
klagande infaller på lördag, söndag eller helgdag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton räcker · det att besvärshandlingen kommer in nästa vardag. Om klaganden är en part som företräder det all­
männa, ska överklagandet alltid ha kommit in inom
tre veckor från den dag beslut meddelades.
För att ett överklagande ska kunna tas upp i kam­
marrätten fordras att prövningstillstånd medde­
las. Kammarrätten lämnar prövningstillstånd om
1. det finns anledning att betvivla riktighete:a.
av det slut som förvaltningsrätten har
kommit till,
Om prövningstillstånd inte meddelas ståtförvalt­
ningsrättens beslut fast Det är därför viktigt att det
klart och tydligt framgår av överklagandet till
kammarrätten varför man anser att prövningstill­
stånd bör meddelas.
Skrivelsen med överklagande ska innehålla
1. Klagandens person-/organisationsnumm.er,
postadress, e-postadress och telefonn=er
till bostaden och mobiltelefon. Adress och te­
lefonnummer till klagandens arbetsplats ska
också anges samt eventuell annan adress där
klaganden kan nås för delgivning. Om dessa
uppgifter har lämnats tidigare i målet - och om
de fortfarande är aktuella - behöver de inte
uppges igen. Om klaganden anlitar ombud, ska.
ombudets ruunn, postadress, e-post.adress, tele­
fonnummer till arbetsplatsen och mobiltele­
fonnummer anges. Om någon person- eller
adressuppgift ändras, ska ändringen utan
dröjsmål anmälas till kammarrätten.
2. den dom/beslut som överklagas med uppgift
om förvaltningsrättens namn, målnummer
samt dagen för beslutet,
3. de skäl som klaganden aoger till stöd för en
begäran om prövningstillstånd,
2. det inte utan att sådant tillstånd medddas
gir att bedöma riktigheten av det slut som
förvaltningsrätten har kommit till,
3. det är av vikt för lednlng av rättstillämp­
ninge:n att överklagandet prövas av högre
rätt, eller
4. den ändring av förvaltrungsrättens dom/beslut
som klaganden vill fl till stånd,
5. de bevis som klaganden vill åberopa och vad
han/hon vill styrka med varje särskilt bevis.
Adressen till förvaltolngs:tätten framgår av do­
men/beslutet
4. det annars finns synnerliga skäl att pröva
överklagandet
www.domstol.se
•
I
Sida 1 (25)
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
2014-06-13
Meddelad i
Göteborg
Mål nr
4606-14
Avdelning 3 Enhet 31
KLAGANDE Nätverkscentrum i Göteborg AB; 556442-1153 Ellesbobacken 1 442 90 Kungälv Ombud: Advokaten Nicklas Gränsmarker och Jur.kand. Marcus Bergström Rosengrens Advokatbyrå i Gbg AB Box2523 403 17 Göteborg MOTPART
Inspektionen fOr vård och omsorg, Avdelning sydväst
Box 53148
400 15 Göteborg
IVO.
AVD SYDVÄST
In k 201 ,, -Oor_
16
..,
Doss
~
(,
'1.2.J
SAKEN
Återkallelse av tillstånd att bedriva enskild tillståndpliktlg verksamhet en­
ligt socialtjänstlagen (2001 :453), förkortad SoL
DOMSLUT
Förvaltningsrätten bifalkr överklagandet delvis och upphäver Inspektionen
för vård och omsorgs beslut i den del det avser återkallelse av tillstånd att
bedriva enskild tillståndspliktig verksamhet för ensamkommande barn och
ungdomar.
Förvaltningsrätten avslår överklagandet i övrigt.
Förvaltningsrättens dom gäller omedelbart.
Med denna dom upphör det in~erimistiska beslutet av den 30 april 2014 att
gälla.
Dok.Id 271630
Postadress
Box53197
40015 Göteborg
Besöksadress
Sten Sturegatan 14
Telefon
Telefax
031- 711 78 59
031 - 732 70 00
E-post: forvaltningsrattenigoteborg@dom.se
Expeditionstid
måndag - fredag
08:00-16:00
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
BAKGRUND Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har beslutat att återkalla Nät­
verkscentrum i Göteborg AB:s (Nätverkscentrum) tillstånd att bedriva en­
skild tillståndspliktig verksamhet på adressen Ellesbobacken 1, med till­
hörande träningsboende på andra adresser. Som skäl för beslutet anges
följande. Beslutet avser två tillstånd. Nätverkscentrurn har dels tillstånd att
bedriva verksamhet för ensamkommande barn och ungdomar (dvs. asylsö­
kande barn och/eller barn som :fatt uppehållstillstånd i Sverige) i huvud­
byggnad och kollektivboende på Ellesbo, dels tillstånd att bedriva verk­
samhet för ungdomar mellan 13 och 21 år med psykosociala problem vid
tränings boenden på olika adresser. Ett av dessa träningsboenden är beläget
på samma tomt som huvudbyggnaden och kollektivboendet. Verksamhet­
ens lokaler och möbler är bristfälliga och i behov av renovering. Boende­
förhållandena i verksamheten kan inte beskrivas på annat sätt än som en
misär. Lokalerna är kraftigt nedgångna, slitna och smutsiga. Bristerna i
lokalerna och möblerna tillförsäkrar inte den enskilde boende, vård och
behandling som är av god kvalitet och uppfyller inte heller kraven på sä­
kerhet.
En ung person som har varit placerad i träningsboendet på tomten har un­
der en längre tid då han har varit inskriven i verksamheten kunnat miss­
bruka narkotika. Detta uppmärksammades i samband med att polis genom­
förde en husrannsakan i den unges träningsboende. Vid husrannsakan på­
träffades cannabis och boendet var i mycket dåligt skick. Redan vid in­
skrivning kände Nätverkscentrum till att den unge hade en missbruks­
problematik och att han hade behov av ADL-träning. Nätverkscentrum har
inte särskilt kontrollerat att verksamheten är lämplig med hänsyn till hans
behov, ålder, utveckling, utbildning och personliga förhållanden i övrigt.
Nätverkscentrum har därmed åsidosatt sina skyldigheter i samband med
Sida 2
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
inskrivningen av den unge. Huvudmannen har själv angett att den unge inte
är rätt placerad, men har inte verkat för att skiva ut den unge. Detta har
medfört att han har kunnat missbruka narkotika och att han inte har klarat
att sköta sitt boende. Hans boendesituation har kommit att bli en misär.
Han har inte :fatt sina behov tillgodosedda och han :far inte den insats han
har rätt till.
Nätverkscentrums sätt att bedriva sin verksamhet gör att personer med
olika grundproblem blandas. Huvudmannen har argumenterat för att den
unge med missbruksproblematik som är placerad i träningsboendet på tom­
ten ska flyttas till huvudbyggnaden. Det hade medfört att de ensamkom­
mande barnen hade bott med en ung person med missbruksproblematik,
vilket hade inneburit en påtaglig risk för att de skulle komma i kontakt med
narkotika. De unga riskerar då att utveckla andra grundproblem än de hade
då de skrevs in i verksamheten. Huvudmannen ser inte tillräckligt allvarligt
på riskerna med att blanda inskrivna unga med olika grundproblem i verk­
samheten, då denne har uppgett att riskerna är överdrivna och att det inte
går att prata om olika målgrupper då en placerad ungdom ofta har problem
inom flera områden.
Personalen arbetar inte efter verksamhetens gällande rutiner. Huvudman­
nens muntliga beskrivning av hur personalen förhåller sig till de inskrivna
stämmer inte med vad som anges i rutinerna. Personalens förhållningssätt
till de inskrivna barnen och unga ger dem för stort ansvar i förhållande till
deras förmågor. Vad huvudmannen har uttalat avseende att ge de unga fri­
het och ansvar står inte i överensstämmelse med vad som framgår av verk­
samhetens skriftliga rutiner om att sätta tydliga gränser. Verksamheten har
därmed brustit i sitt tillsynsansvar. Beroende på om socialtjänsten placerar
unga i verksamheten baserat på huvudmannens muntliga uppgifter elier
verksamhetens skriftliga rutiner kan de unga placeras i verksamheten uti­
Sida3
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
från felaktiga förutsättningar. Det finns därmed en risk att de inte fär den
insats som de har rätt till och som motsvarar deras behov.
IVO har granskat dokumentation i två individärenden. Det finns brister i
genomförandeplanen för den unge som varit placerad i tränings boendet på
tomten. Bl.a. saknas dokumentation där det anges om föreståndaren eller
placerande socialtjänst har informerats om misstanke om narkotika­
påverkan, alternativt fastställd narkotikapåverkan. Det framgår inte hur
hanteringen av den unges medicinering säkerställs. I båda individärendena
saknas dokumentation av om uppföljning och utvärdering av den planerade
vården har ägt rum enligt planen. V årdplaner och dokumentation om
lagstöd saknas i båda akterna. Bristerna i dokumentationen gör att det inte
går att bedöma att de unga rar sina behov tillgodosedda. Åtminstone den
missbrukande ungdomen rar inte sina behov tillgodosedda.
Nätverkscentrums verksamhet är inte av god kvalitet. Bristerna utgör såd­
ana allvarliga missförhållanden att verksamheten innebär fara för enskildas
liv, hälsa eller personliga säkerhet. De unga kan missbruka narkotika under
den tid de är inskrivna i verksamheten, boendena utgör hälsorisker och
unga utan en dokumenterad rnissbruksproblematik riskerar att ådra sig ett
narkotikamissbruk. Detta utgör på sikt en fara för de ungas liv. Upprepade
tillsyner har även visat betydande brister i att följa lagar, förordningar och
föreskrifter. Det är inte en tillräcklig åtgärd att ställa krav om åtgärder i ett
föreläggande, då det inte är tillräckligt att komma tillrätta med de konkreta
brister som beskrivits.
Förvaltningsrätten har den 30 april 2014 beslutat att det överklagade beslu­
tet tills vidare inte ska gälla i avvaktan på att målet slutligt avgörs eller
rätten förordnar om annat.
Sida4
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
YRKANDEN M.M.
Nätverkscentrum överklagar beslutet och yrkar att förvaltningsrätten ska
upphäva beslutet om återkallelse. Nätverkscentrum anför huvudsakligen
följande. I verksamheten finns inga missförhållanden som utgör fara för
enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt.
IVO har brustit i sin handläggning eftersom de muntliga uppgifter som
IVO har inhämtat från verksamhetens föreståndare och lagt till grund för
beslutet inte har kommunicerats med Nätverkscentrum innan beslut har
fattats. Nätverkscentrum har därför fått ta del av de sakomständigheter som
IVO har lagt till grund för beslutet först efter att beslutet fattats. Det före­
kommer flera felaktigheter i vad som benämns som huvudmannens uppgif­
ter.
Beslutet anger inte på ett tydligt sätt vilka omständigheter som åberopas
som grund för återkallelsen. Då IVO använder styrkeuttryck ifrågasätts
vidare om beslutet är sakligt grundat.
Nätverkscentrum bedriver behandlingshem i Ellesbo sedan år 2002. Verk­
samheten bedrivs utifrån en systemisk teoribildning. En grundtanke i verk­
samheten är att den unge själv ska förstå vikten av förändring och finna
mer konstruktiva sätt att hantera tillvaron utanför behandlingshemmet. De
flesta inskrivna unga har mer än ett synligt problem. Verksamheten utgår
från att de synliga problemen är den unges försök att lösa sina egna pro­
blem. Behandlingen ska hjälpa den unge hitta andra sätt att lösa sina pro­
blem. Den unges problem måste först identifieras under en utredningsfas
då den unge observeras. Denna fas pågår i tre månader. Den unge får miss­
lyckas inom ramen för sin behandling. Därefter följer behandlingsfasen
som pågår under cirka tre månader. Efter detta följer en tre månaders lång
förankringsfas.
Sida 5
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
Nätverkscentrum har slutligen anfört att den aktuella ungdomen i tränings­
boendet under hela tiden vårdats med stöd av lagen (1990:52) med sär­
skilda bestänunelser om vård av unga (L VU). Verksamhetens träningsbo­
ende ska lära den unge att i slutändan fungera självständigt och att ta hand
om sig själv och sin dagliga livsföring (ADL). Personalen har en överens­
kommelse med den unge som innebär att de kan gå in i boendet mot den
unges vilja, men då behandlingen bygger på att skapa ett förtroendefullt
förhållande med den unge använder man sig av den möjligheten i sista
hand. Vid inskrivning av den aktuella ungdomen i träningsboendet fick
Nätverkscentrum kännedom om att han haft en tidigare drogproblematik,
men det var inte känt att denna problematik fortfarande var aktuell. In­
skrivning skedde efter en grundlig genomgång med den unges socialsekre­
terare. Då den unge dock visat positiva resultat för narkotikapåverkan har
problemet identifierats av Nätvcrkscentrum. Missbruksbehandling har där­
för påbörjats genom Föräldraföreningen mot narkotika. Behandlingen in­
kluderar kuratorssamtal och drogtester. Efter en tid har den unge visat lägre
värden av narkotika. Utvecklingen gick mot att han skulle upphöra med att
ta droger.
Personalen har flera gånger per dag kontrollerat att han inte har missbrukat
narkotika i sitt träningsboende. Han har haft daglig tillsyn i sitt boende och
fått hjälp med sin dagliga livsföring i form av matinköp, städning, hygien
och aktiviteter. Skälet till att träningsboendet var stökigt vid husrannsakan
var att den unge inte städat på tre dagar och att han därför inte ville släppa
in personalen i boendet. Han hade ett eget ansvar för städning och disk­
ning. Han hade även slagit sönder några möbler under denna tid. Sådant
förfall sker snabbt när en ung person mår dåligt. Med hänsyn till den peda­
gogik som tillämpas i verksamheten är det även nödvändigt att han själv
förstår att hans agerande f'ar negativa konsekvenser. Personalens roll är att
uppmuntra och att tillhandahålla verktygen för en varaktig förändring. Per­
sonalen ger inte upp sin tillsyn över den unge, men visar att det åligger den
Sida 6
4606-14
Sida 7
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
unge att la till stånd en förändring. Den unge hade innan IVO:s inspektion
visat en vilja att komma tillrätta med oordningen i boendet och även efter­
frågat hjälp med det. Vid tiden för IVO:s inspektion hade den unge just
påbörjat sin behandling efter att utredningsfasen avslutats. Det har inte
förekommit någon brist i omsorgen av den unge eller hans boende, bortsett
från att det finns mögel i duschrummets tak som ska åtgärdas. Nätverks­
centrum bestrider att det skulle ha legat hundratals marijuanafimpar i bo­
endet. Det rörde sig snarast om ett tio- eller tjugotal. Den unge rökte även
vanlig tobak och rullade egna cigaretter, vilka kan ha förväxlats med ma­
rijuanacigaretter. Träningsboendet har vidare varit helt avskilt från den
övriga verksamheten.
Nätverkscentrum har inte brustit i sin journalföring eller i genomförande­
plan för den aktuella ungdomen. Planering avseende den unge framgår av
joumalanteckningar. Där framgår att missbruket hanterats genom Föräldra­
föreningen mot narkotika, att den unge skulle genomföra veckovisa drog­
tester och ha löpande möten med kurator. Det framgår även att den unge
har haft daglig tillsyn i boendet. Hans medicinering hanterades av läkare
och Föräldraförningen mot narkotika. Nätverkscentrum har fått informat­
ion om medicineringen, men har inte haft något ansvar för denna. Nät­
verkscentrum har inte brustit vad gäller att förmedla information till place­
rande socialtjänst. Detaljerade redogörelser för vilka problem och fram­
gångar som har observerats skickas till ansvarig socialsekreterare varje
fredag. Dessa redogörelser har innehållit information om missbruket.
Nätverkscentrum har inte blandat målgrupper i verksamheten. Tränings­
boendet ligger cirka 100 meter från huvudbyggnaden. Den unge som har
varit placerad i träningsboendet har inte vistats i huvudbyggnaden. Han har
vid några enstaka tillfällen kommit dit helt kort för att la kontakt med per­
sonalen. Han har inte tagit del i verksamheten som bedrivs där. Huvud­
mannen har inte velat flytta den unge till huvudbyggnaden eller uttryckt att
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
den unge är fel placerad. Nätverkscentrum skulle inte blanda målgrupper i
samma byggnad och inte heller skriva in unga i verksamheten som man
inte anser sig kunna ta hand om. Nätverkscentrum har tillstånd att behandla
ungdomar med pågående eller tidigare missbruksproblematik. Verksam­
heten har dock inte tillstånd att ge avgiftning till missbrukande ungdomar.
Nätverkscentrum skriver in ungdomar med en drogproblematik i verksam­
heten, där missbruket är en del av en större psykosocial problematik. Nät­
verkscentrum ser mycket allvarligt på allt bruk av narkotika och tillåter
inget narkotikabruk i verksamheten.
Nätverkscentrum bestrider att det var kallt i lokalerna vid inspektionen,
eftersom luftvärmepumpen vid denna tidpunkt fungerade. Att vissa unga
hade ytterkläder på sig beror på att de hade varit utomhus på vägen tillbaka
från skolan. Verksamhetens byggnad är uppförd på 1700-talet. Det har
funnits visst slitage i lokalerna och även visst klotter. Brister och åverkan
på anläggningen åtgärdas dock kontinuerligt.
IVO har utfört två tillsynsbesök i oktober och december 2013 som inte
resulterade i några anmärkningar. Frågan om uppvärmning och brandskydd
togs upp särskilt. IVO fann inga brister i de delar tillsynen avsåg, utan an­
såg att verksamheten bedrevs enligt tillståndet i fråga om föreståndare,
målgrupp och lokaler. Vid den senare inspektionen var den aktuella ung­
domen placerad i träningsboendet. Det finns inga omständigheter som visar
på en negativ utveckling sedan tidigare inspektioner.
Vad gäller uppgifterna från Mikael Holvila och Caroline Sävinger har de
inte varit anställda i bolaget sedan sommaren 2013. De har inte haft någon
insyn i verksamheten sedan dess och har ingen kunskap om förhållandena i
verksamheten vid tiden för det överklagade beslutet. Mikael Holvila fick
avsluta sin anställning på grund av en överenskommelse med arbetsgiva­
ren, men i annat fall hade han sagts upp på grund av misskötsamhet. Hans
Sida 8
4606-14
Sida 9
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
uppgifter är därför inte sakligt grundade. Caroline Sävinger och Mikael
Holvila hade en nära relation, då hon introducerades av honom i arbetet.
IVO anser att överklagandet ska avslås och anför huvudsakligen följande.
Beslutet är sakligt grundat. Inkomna uppgifter från andra än parten i ären­
det har kommunicerats med huvudmannen innan beslut har fattats.
Barn och unga i samhällets vård har större behov av stöd i tillvaron än
andra barn. Nätverkscentrum ger uttryck för rutiner som utsätter de in­
skrivna unga för frihet under ansvar att visa att de klarar sin tillvaro och sitt
boende och tillåter att de misslyckas. Det har lett till att en ungdoms bo­
ende har kunnat bli en misär och att andra ungdomars boende är ostädade,
smutsiga och ohygieniska. De uppfyller inte kraven på säkerhet. Huvud­
mannens sätt att bedriva verksamheten har även lett till att den unge som
varit placerad i träningsboendet har kunnat missbruka narkotika.
IVO anser att barns och ungas bruk av narkotika är ett missbruk, om inte
preparatet är förskrivet av läkare som har rätt att förskriva sådana preparat
till barn och unga. Nätverkscentrum har uppgett att man gör skillnad på
bruk och missbruk av narkotika. Det har medfört att det skrivs in unga i
verksamheten med narkotikamissbruk, trots att verksamheten enligt egna
rutiner inte ska skiva in barn och unga med detta grundproblem. Nätverks­
centrum ser inte tillräckligt allvarligt på missbruk av narkotika.
Av verksamhetens egen dokumentation framgår att den unge som var pla­
cerad i träningsboendet vid inskrivningen uppgett att droger var ett pro­
blem för honom och atlt han ville sluta. Av dokumentationen framgår även
att han har varit en del av verksamheten för ensamkommande barn vid
flera tillfällen och att denna kontakt initierats av personal. Ensamkom­
mande barn har sannolikt ofta erfarit mer eller mindre traumatiska upple­
velser och har sannolikt en psykisk ohälsa till följd av detta. Det är inte helt
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
orimligt att en ung person med psykisk ohälsa är lättpåverkad att pröva
droger i syfte att självmedicinera. Nätverkscentrum har inte motverkat en
sådan utveckling, utan anger att en sådan risk är överdriven.
Huvudmannen var vid inspektionstillfället överens med IVO om att den
unge i träningsboendet levde i en misär. En normal och bekväm inomhus­
temperatur i sitt boende varje dag är en viktig förutsättning för att känna
trygghet. Det har vid återkommande inspektionstillfällen konstaterats att
det har varit kyligt inomhus i lokalerna. Vid inspektionstillfället var hu­
vudmannen även överens med IVO om att det var kallt i lokalerna och
angav att det berodde på att oljan var slut.
Att IVO inte har framfört anmärkningar mot verksamheten vid inspektion­
er år 20 l 3 beror på att dessa var avgränsade till att inspektera arbetssättet i
verksamheten. IV 0 tar sig inte rätten att gå in i de ungas boenden om inte
de unga själva vill visa dem. Missförhållandena kan därför ha funnits i
verksamheten, men inte uppmärksammats med anledning av begränsning­
en av inspektionen och de lokaler IVO fick möjlighet att inspektera. Att
inga brister påträffas vid en inspektion medför inte att verksamheten god­
känts av IVO.
Verksamheten arbetar inte efter gällande rutiner. De tidigare anställda
Mikael Holvila och Caroline Sävinger har beslutat att lämna uppgifter till
IVO efter att det överklagade beslutet fattades. Av deras uppgifter framgår
att det saknas nödvändiga strukturer i det arbetssätt som tillämpas i verk­
samheten.
Av vittnesmål från Birgitta Korpe framgår att Nätverkscentrum inte har
informerat placerande socialtjänst om ett pågående missbruk hos en ung
person, vilket har utgjort en direkt fara för den unges liv.
Sida 10
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
Nätverkscentrum skiljer i överklagandet på en utredningsfas och en be­
handlingsfas, vilket är en felaktig syn på uppdraget. Nätverkscentrum är
inget utredningshem. Då de unga placeras på Nätverkscentrum har deras
behov utretts av socialtjänsten och Nätverkscentrum ska arbeta med den
unge utifrån den vårdplan som den placerande socialtjänsten upprättat.
Nätverkscentrum får av sekretesskäl inte alla de uppgifter som social­
tjänsten har haft tillgång till och att Nätverkscentrum, utan uppdrag från
socialtjänsten, utreder de ungas behov kan då :fa allvarliga konsekvenser.
Förvaltningsrätten har den 26 maj 2014 hållit muntlig fcirhandling i målet.
Vid den muntliga förhandlingen har på Nätverkscentrums begäran förhör
hållits med Viveca Ring. Hon har i huvudsak uppgett följande. Hon har en
jur. kand. i miljörätt och arbetar sedan år 2001 med att utveckla lednings­
system. Sedan år 2012 är hon inriktad mot samhällets socialtjänst. Hon fick
kontakt med Nätverkscentrums företrädare våren 2012 och utvecklade till­
sammans med dem ett kvalitetsledningssystem för verksamheten som se­
dan implementerades och utvärderades. Arbetet slutfördes hösten 2012,
men hon har haft kontakt med bolagets företrädare per mail och telefon
sedan dess. Slutproduk1en fungerade, med hänsyn till hur verksamheten
såg ut då. Implementeringen av ett ledningssystem tar dock cirka två år.
Det är ett levande verktyg som måste utvecklas. Hon upplevde bolagets
ledning som två av de mest engagerade personer i sådan verksamhet som
hon träffat. De läste på. Då hon identifierade brister tackade de henne och
genomförde ändringar.
Sida 11
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
DOMSKÄL Tillämpliga bestämmelser m. m.
Enligt 17 § förvaltningslagen (1986:223) får ett ärende inte avgöras utan
att den som är sökande, klagande eller annan part har underrättats om en
uppgift som har tillförts ärendet genom någon annan än honom eller henne
själv och han eller hon har fått tillfälle att yttra sig över den, om ärendet
avser myndighetsutövning mot någon enskild.
Av 1 kap. 1 § SoL framgår att samhällets socialtjänst på demokratins och
solidaritetens grund ska främja människornas ekonomiska och sociala
trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet.
Socialtjänsten ska under hänsynstagande till människans ansvar för sin och
andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och
gruppers egna resurser. Verksamheten ska bygga på respekt för männi­
skornas självbestämmanderätt och integritet.
Enligt 3 kap. 3 § SoL ska insatser inom socialtjänsten vara av god kvalitet.
För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska det finnas personal med
lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systema­
tiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.
I 13 kap. 2 § andra stycket SoL föreskrivs bl.a. att återkallelse av tillstånd
och förbud enligt 9-11 §§får användas endast när verksamheten inte upp­
fyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter.
Av 13 kap. 8 § SoL framgår att om Inspektionen för vård och omsorg fin­
ner att det i verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag förekommer
ett missförhållande som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna
Sida 12
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
:fa de insatser de har rätt till, f'ar inspektionen förelägga den som svarar för
verksamheten att avhjälpa missförhållandet. Ett föreläggande ska innehålla
uppgifter om de åtgärder som inspektionen anser nödvändiga för att det
påtalade missförhållandet ska kunna avhjälpas. Ett beslut om föreläggande
:far förenas med vite.
Av 13 kap. 9 § SoL framgår att om ett missförhållande enligt 8 § första
stycket är allvarligt och Inspektionen för vård och omsorgs föreläggande
inte följts, får inspektionen besluta att helt eller delvis återkalla tillståndet
för verksamheten. Om verksamheten inte är tillståndspliktig f'ar inspekt­
ionen i stället besluta at1t helt eller delvis förbjuda fortsatt verksamhet.
Om missförhållandet innebär fara för enskildas liv, hälsa eller personliga
säkerhet i övrigt, får Inspektionen för vård och omsorg utan föregående
föreläggande besluta att helt eller delvis återkalla tillståndet för verksam­
heten. Om verksamheten inte är tillståndspliktig :far inspektionen i stället
besluta att helt eller delvis förbjuda fortsatt verksamhet.
Av 1 kap. i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2003 :20) och allmänna
råd om hem för vård eller boende framgår bl.a. följande. Personer som har
olika grundproblem eller som väsentligt skiljer sig åt i ålder och mognad
inte vårdas eller behandlas tillsammans i ett hem för vård eller boende. Det
är särskilt viktigt att skillnaden i ålder och mognad mellan barnen inte är
alltför stor.
Enligt 3 kap. 1 § SOSFS 2003:20 ska ett hem för vård eller boende ha de
lokaler och den utrustning som behövs för att tillförsäkra den enskilde bo­
ende, vård och behandling som är av god kvalitet och uppfyller kraven på
säkerhet.
Det finns ett behov av att i största möjliga mån kunna skydda dem som
erhåller insatser genom socialtjänstlagen eftersom människor som erhåller
Sida 13
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
vård och behandling, omvårdnad och andra stödinsatser ofta är i ett starkt
beroendeförhållande till dem som arbetar i verksamheterna. Många förmår
inte att hävda sina egna intressen eller föra sin egen talan. - För att be­
stämmelsen i 13 kap. 9 § andra stycket socialtjänstlagen ska vara tillämp­
bar krävs att missförhållandena är så allvarliga att de innebär fara för en­
skilds liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt. Sanktionsmöjligheterna
är avsedda att användas endast när missförhållandet är så allvarligt att det
inte kan åtgärdas eller om det framgår att den som är ansvarig för verk­
samheten inte har för avsikt att vidta åtgärder med den skyndsamhet som
bedöms behövas (se prop. 2008/09:160 s. 83 och 115).
Utredningen i målet
Av IVO:s utredning i målet framgår bl.a. följande. Ärendet inleddes med
en inspektion av Nätverkscentrums verksamhet i Ellesbo i syfte att granska
personaltillgänglighet och tryggheten för inskrivna barn och unga, samt att
verksamheten följer lagar, förordningar och föreskrifter. Under ärendets
handläggning inkom en anmälan från socialsekreterare inom Göteborgs
stad i samverkan med polis rörande förhållandena i verksamheten. Till an­
mälan bifogades fotografier av träningsboendet. Tillsynen utökades då till
att även omfatta innehållet i anmälan.
Vid inspektionen observerade IVO att det låg skräp på golvet, att det stod
många saker på bänkarna i köket och att det var kallt i huset. Såväl perso­
nal som inskrivna unga hade jackor och skor på sig inomhus. Det var på­
tagligt smutsigt på flera ställen i lokalerna. Några toaletter och köket var
ohygieniska. Lokalerna var i stort behov av renovering. I träningsboendet
fanns mögel i taket i badrummet. Det saknades sängkläder i sängar. Delar
av brandlarmet var ur funktion. Dörrarna till verksamheten stod olåsta.
Under ärendet har Nätverkscentrum lämnat bl.a. följande uppgifter till
IVO. Den unge har bott i träningsboendet under cirka tre månader. De fo­
Sida 14
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
tografier som anmälaren har tagit visar oacceptabla förhållanden. Mögel
och förslitningsskador ska inte förekomma. De hade inte uppmärksammats.
Det kan :Ia vara skräpigt en tid, men inte en längre tid. Om så sker hanteras
det med möte med den unge och placerande socialtjänst där man tydliggör
att ungdomen inte kan hantera situationen. Personalen borde ha noterat vad
fotografierna av tränings boendet visar av långvarigt missbruk. De tillåter
inte att inskrivna ungdomar använder narkotika under insk:rivningstiden.
Nätverkscentrum har haft diskussioner med placerande socialtjänst angå­
ende om den unge klarar sitt träningsboende. Den unge har dock visat att
han klarar av olika moment. Han har slutat medicinera med bensodiazepi­
ner och efter detta lugnat ned sig. Den unge är egentligen inte rätt placerad.
Han har behov av att bo i huvudbyggnaden, men vägrar att flytta dit. Den
nuvarande situationen är en kompromiss. Problemen är den unges, inte
deras som personal. Den unge ska ta eget ansvar för sin situation. Ibland
brister de ungas förmåga att ta eget ansvar. Då sker behandling i form av
veckovisa samtal med kontaktpersonen. Ibland har föreståndaren samtal
med de unga. Kylan i huset beror på att oljan tagit slut på morgonen och ny
olja skulle levereras nästföljande dag. Det finns ett renoveringsbehov och
en byggfirma har anlitats för ändamålet. De hinner dock inte fräscha upp
hela tiden. Bristerna i lokalerna måste ses separat från verksamhetens för­
hållningssätt. Nätverkscentrum vet vad de gör vad gäller behandling. De
unga har använt narkotika då och då. Verksamheten tar drogtester för att ha
kontroll. Risken för blandning mellan gruppen ensamkommande barn och
gruppen ungdomar med psykosociala problem är överdriven. Det går inte
att tala om olika målgrnpper, då de unga ofta har problem inom flera om­
råden.
Av verksamhetens rutiner framgår att ungdomarna ska gränssättas för att
skyddas från att råka illa ut samt för att skydda personalen och institution­
ens överlevnad. I regel klarar inte de unga undantagen utan behöver tydliga
gränser för att fungera i vardagen. Friheten att fatta egna beslut blir dem
Sida 15
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
ofta övermäktig. Det är bättre att sätta tydligare gränser i början än att be­
höva skärpa gränserna senare. Om någon placerad ungdom uppvisar und­
vikande beteende, agerar ut eller visar oro ska det utredas.
Av anteckningar från IVO:s intervju med anmälande socialsekreterare
Andreas Wetterberg den 13 maj 2014 framgår bl.a. följande. Han följde
med när polisen skulle göra en husrannsakan hos den unge som var place­
rad i träningsboendet på Ellesbo. Den unge hade i förhör sagt att de skulle
få en chock och att boendet var en misär. Det var tomt när de kom fram.
Huvudbyggnaden var olåst. Huset var slitet. När de kom in i tränings­
bocndet observerade han att det var mycket ostädat och mycket smutsigt.
Det låg saker huller om buller. Det luktade illa i köket och på toaletten. Det
fanns inga sängkläder. På bordet fanns matrester och missbruksrester. Den
unge har i förhör erkänt att han rökt marijuana och att en påse på bordet
innehöll marijuana. Drogtest visade att han hade brukat cannabis. Trots att
han har erfarenhet av områden med misär reagerade han starkt. Han har
aldrig tidigare dokumenterat en husrannsakan med sin kamera, men tyckte
att läget var mycket illa. Han upprördes särskilt av att det var ett behand­
1ingshem. Han har kommit i kontakt med en unge tidigare, då den unge för
något år sedan greps för narkotikabrott. Han fick uppfattningen att den
unge var i stort behov av stöd. Vid en tidigare kontakt med Nätverks­
centrum har han fått intrycket av att en ung person bodde där utan tillsyn,
då bchandlingspersonal inte verkade särskilt intresserad av att den unge
påträffats påverkad av narkotika.
Av anteckningar från IVO:s samtal med socialsekreteraren Nina Sköld den
18 mars 2014 och dennas joumalanteckningar framgår följande. Hon är
socialsekreterare för den unge som är placerad i träningsboendet på tomten
i Ellesbo. Den unge har en psykosocial problematik bl.a. i form av narkoti­
kamissbruk. Hon besökte boendet efter att husrannsakan genomförts. Nät­
verkscentrum uppgav att boendet nu var städat. Det var mycket stökigt och
Sida 16
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
smutsigt. I rummet fans sönderslagna och trasiga möbler. En kollega till
henne beskrev boendet som en "knarkarkvart". Hon påpekade för Nät­
verkscentrum att det var oacceptabelt och att den unge behövde hjälp med
städning av personal. Hon påpekade även att den unge under inga omstän­
digheter får ta narkotika på Nätverkscentrum. Hon tycker att hon har fått
bra information från verksamheten i form av bl.a. genomförandeplan, men
hon är orolig för om tillsynen av den unge är tillräcklig.
Av anteckningar från IVO:s intervju den 13 maj 2014 med Mikael Holvila
framgår följande. Han var anställd på Nätverkscentrum i Ellesbo från juni
2012 till september 2013. Han avslutade sin anställning efter en överens­
kommelse med arbetsgivaren. Det var ohållbart att arbeta kvar till följd av
hög press och utifrån hur ledningen hanterade situationer som uppstod i
verksamheten. Personalen hade ett stort egenansvar i verksamheten. Led­
ningen ansåg att allt som inträffade var personalens eller socialtjänstens
fel. Det var många gånger kaotiskt i verksamheten. Vid ett tillfälle slog en
utåtagerande ungdom sönder lokalen. Polis tillkallades och det uppmärk­
sammades att verksamheten vid det tillfället saknade arbetsledning, efter
som den ansvarige biträdande föreståndaren befann sig utomlands. Det
blev aldrig några konsekvenser för de unga. Ledarskapet var otydligt och
inkonsekvent. Ledningen lånade vid ett tillfälle ut pengar till en ungdom
med missbruksproblematik, trots att personalen bestämt att så inte skulle
ske. Toaletterna luktade illa och var ohygieniska. Han lyfte problemet med
ledningen. Många av de placerade unga mådde inte bra i verksamheten.
Av anteckningar från IVO:s intervju med Caroline Sävinger den 6 maj och
den 13 maj 2014 framgår följande. Hon var anställd hos Nätverkscentrum i
Ellesbo från april till augusti 2013, då hon avslutade sin anställning på
egen begäran. Föreståndaren var borta från verksamheten under hela juli
och delar av augusti 2013. Det fanns ytterst få rutiner i verksamheten. Det
fanns ingen struktur. Allt hänger på vad personalen beslutar att göra. Led­
Sida 17
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
DOM
I GÖTEBORG
ningen medverkade inte i verksamheten. Ledningen var inte konsekvent
mot de inskrivna ungdomarna. Trots överenskommelse mellan personalen
om att inte låna ut pengar till en spelmissbrukande ungdom gjorde ledning­
en det. Vid en utflykt hamnade två av de inskrivna ungdomarna i ett våld­
samt slagsmål. Civilpolis fick ingripa i situationen. Ledningen tog inte
kontakt med henne angående situationen, trots att de informerats om vad
som hänt. Händelser då ungdomar agerade ut ledde till fyra besök av polis
under hennes anställningstid. De situationer hon känner till då det förekom
våld och hot på boendet hanterades aldrig av ledningen på något sätt. En
ungdom kastade ett bord nedför en trappa. En annan ungdom skar sönder
däcken på boendets bilar. Ungdomarnas beteende ledde aldrig till några
konsekvenser. Under en period var både föreståndaren och den biträdande
föreståndaren utomlands och verksamheten stod utan ledning. Det var hög
personalomsättning i verksamheten och den var underbemannad. Det fanns
inget säkerhetstänkande i verksamheten. Ett av de placerade barnen som
for illa isolerade sig. Han lämnades ensam på boendet när de övriga var ute
på aktiviteter. Den unge som var placerad i träningsboendet hade kontakt
med de övriga inskrivna, men vistades inte så ofta i huvudbyggnaden. Lo­
kalerna var äckliga. Hon fick städa för att kunna sova på arbetsplatsen. En
av toaletterna var fruktansvärd. Det förekom ingen renovering av byggna­
den, trots trasiga fönster och möbler. Som socialsekreterare skulle hon ald­
rig placera ett barn hos Nätverkscentrum.
Av anteckningar från lVO:s intervju med Birgitta Korpe den 8 och 12 maj
2014 framgår följande. Hon är enhetschef för enheten för ensamkommande
barn och ungdomar i Mölndal. Placeringar på Nätverkscentrurn har endast
skett då det varit av nöd tvunget. Det har rört sig om mycket vårdkrävande
barn som inga andra verksamheter har velat ta emot. Socialtjänsten place­
rade en 17-åring med dokumenterad narkotikaproblematik på Nätverks­
centrum och var tydlig med att kontinuerliga drogtester skulle genomföras.
Trots att den unge hade varit påverkad av narkotika redan på tisdagen
Sida 18
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
DOM
I GÖTEBORG
meddelade Nätverkscentrum detta till socialsekreteraren först på fredagen.
Vid samtal med verksamheten på onsdagen hade socialsekreteraren fått
beskedet att allt var utmärkt med pojken. Socialtjänsten förberedde en an­
sökan om vård enligt LVU av den aktuella ungdomen och det kände Nät­
verkscentrum till. Infonnation om pågående missbruk hade behövts omgå­
ende för att bedöma om det fanns skäl för ett omedelbart omhänderta­
gande. Kommunen har nyligen haft tre andra ungdomar placerade på Nät­
verkscentrum. De har uppgett att de trivs bra. En annan ungdom bodde på
Nätverkscentrum tillsammans med sin flickvän och ett barn.
Av ett ej daterat intyg :från fyra för närvarande anställda behandlingsassi­
stenter på Nätverkscentrum i Ellesbo framgår följande. De arbetar på en
arbetsplats med mycket värme. Deras arbete är meningsfullt och utveck­
lande på flera nivåer. Fokus ligger på ungdomarna och deras individuella
behov. Det kan vara påfrestande och kräver mycket engagemang. De får
stöd individuellt och i grupp, bl.a. genom extern kontinuerlig handledning.
Personalen har ett stort förtroende för huvudmannens teoretiska och ideo­
logiska kunnande.
Av intyg från Bertil Eliason vid Frivolten AB den 24 maj 2014 framgår
följande. Han har genomfört handledning med Nätverkscentrums personal
under 30 timmar per år och grupp. Flera av medarbetarna har genomfört
Frivoltens systemiska grundutbildning. Hans uppfattning är att Nätverks­
centrum har bedrivit eu enastående kvalificerat arbete med ungdomar uti­
från systemisk styrkebaserad teoribildning. Tidigare utvärderingar har visat
hög måluppfyllelse. Ledningen har sett till att alla medarbetare erbjuds
förutsättningar att utvecklas beträffande kunskap och erfarenhet. Verksam­
heten erbjuder mycket goda utvecklingsmöjligheter för de ungdomar som
behöver stöd för att bli kapabla att vara delaktiga i samhällsgemenskapen.
Ungdomarna visar sina svårigheter genom återkommande misslyckanden
Sida 19
4606-14
Sida 20
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
DOM
I GÖTEBORG
och medarbetarna omformulerar misslyckandet till en ny utgångspunkt för
den önskvärda utvecklingen.
Förvaltningsrättens bedömning
Nätverkscentrum har framfört viss kritik mot IVO:s handläggning, vad
gäller kommunicering av uppgifter som lämnats av Nätverkscentrums före­
ståndare till IVO. Förvaltningsrätten kan dock konstatera att föreståndaren
för Nätverkscentrum även har rätt att företräda bolaget. De uppgifter som
denne har lämnat har därför inte lämnats av annan än bolaget och IVO
hade därmed ingen skyldighet att kommunicera uppgifterna med bolaget
innan beslut fattades i ärendet. Det har således inte kommit fram så allvar­
liga brister i handläggningen att målet ska återförvisas till IVO.
Den verksamhet som Nätverkscentrum bedriver enligt meddelat tillstånd
gäller dels barn och unga med psykosocial problematik, dels ensamkom­
mande barn och ungdomar. Båda dessa grupper har ett särskilt stort behov
av skydd och trygghet. Som placerade genom samhällets socialtjänst är de
dock i ett beroendeförhållande till den personal som arbetar där. De befin­
ner sig i en sådan situation att de kan ha svårt att hävda sin rätt. Det är där­
för av största vikt att utomstående tillsyn sörjer för att verksamheten bed­
rivs i enlighet med de lagar och föreskrifter som gäller för verksamheten.
Frågan i målet är om det finns missförhållanden i verksamheten som har
betydelse för enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till,
och om dessa missförhållanden i1U1ebär fara för enskildas liv, hälsa eller
personliga säkerhet i övrigt.
De boendeförhållanden som den unge i träningsboendet har levt under,
åtminstone den senaste tiden i1U1an husrannsakan genomfördes i boendet,
har varit mycket bristfälliga. Detta framgår av uppgifter från Andreas
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
Wetterberg och de fotografier av boendet som har getts in. Vidare bekräf­
tas uppgifterna av den unges socialsekreterare, som besökt boendet kort
efter husrannsakan. Nätverkscentrum har även i samband med att bristerna
påtalades tillstått att boendeförhållandena i träningsboendet var oaccep­
tabla. Trots att den unge enligt Nätverkscentrum innan husrannsakan ge­
nomfördes hade bett personalen om hjälp att :Ia ordning i boendet var bo­
endet i mycket dåligt skick. Skälet till att boendet har kunnat förfalla på
detta sätt är att Nätverkscentrum har brustit i sin tillsyn av den unge som
var placerad där. De stora brister som har förekommit i den unges boende­
förhållanden har betydelse för hans möjlighet att få de insatser han har rätt
till, i form av ett tryggt och säkert boende.
Det är även visat att den unge som var placerad i träningsboendet har fort­
satt sitt narkotikamissbruk under den tid han har varit inskriven på Nät­
verkscentrum och att han missbrukat i sitt träningsboende. Detta framgår
av de iakttagelser som ~dorts vid husrannsakan som genomfördes i trä­
ningsboendet. Nätverkscentrum har även medgett att det har funnits 10-20
marijuanafimpar i boendet i samband med husrannsakan. Av joumal­
anteckningar avseende den unge framgår vidare att personal vid flera till­
fällen noterat att den unge har visat tecken på narkotikapåverkan och att
han har lämnat ett antal drogtester som visat positivt resultat för cannabis.
Även om behandling har getts hos Föräldraföreningen mot narkotika en
gång i veckan finns det inga uppgifter i journal eller genomförandeplan
som anger att Nätverkscentrum på något sätt har vidtagit åtgärder i sin vård
av den unge med anledning av missbruket. Detta trots att det av doku­
mentationen framgår att den unge redogjort för sina aktuella missbruks­
problem redan vid inskrivningen. Det finns heller inga uppgifter i journa­
len som visar att personalen har utövat någon mer omfattande tillsyn över
den unge i hans boende, trots att Nätverkscentrum uppgett att han har ett
särskilt stort behov av tillsyn, och trots att missbruket bekräftats genom
nämnda provresultat. Då uppgifter om åtgärder saknas i dokumentationen
Sida 21
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
får det antas att inga åtgärder har vidtagits. Den unge har som en följd av
verksamhetens bristande tillsyn kunnat missbruka i sitt boende. Mot bak­
grund av att han har vårdats med stöd av LVU är det särskilt allvarligt att
Nätverkscentrum har intagit en tillåtande attityd till hans missbruk och
oförmåga att klara sitt boende själv. Detta missförhållande har haft bety­
delse för hans möjlighet att få de insatser han har rätt till, i form av vård
mot sitt missbruk av god kvalitet.
Nämnda missförhållanden, i form av en ohälsosam boendemiljö och att en
ung person som vårdas av samhället kunnat missbruka narkotika, är så all­
varliga att de har inneburit en fara för den unges hälsa och i förlängningen
även hans liv. Med hänsyn till den tillåtande attityd som Nätverkscentrum
har gett uttryck för vad gäller bruk av narkotika och de ungas möjligheter
till misslyckanden kan det ifrågasättas om Nätverkscentrum kommer att
genomföra nödvändiga förändringar i arbetssättet med den skyndsamhet
som krävs. IVO har därför haft fog för att återkalla Nätverkscentrums till­
stånd att bedriva verksamhet för unga med psykosocial problematik.
Vad sedan gäller den verksamhet som bedrivs med stöd av ett annat till­
stånd och som avser ensamkommande barn och ungdomar, gör förvalt­
ningsrätten följande överväganden.
Vad gäller lokalerna där de ensamkommande barnen vistas :far det anses
finnas brister i dessa. Enligt de observationer som IVO har gjort finns det
ett renoveringsbehov och även ett behov av att städa lokalerna. Nätverks­
centrum har även medgett att sådana behov finns. Det har dock inte kom­
mit fram att förhållandena i lokalerna har varit så bristfälliga att det har
haft betydelse för enskildas möjlighet att få de insatser de har rätt till i form
av ett tryggt och säkert boende. Inte heller med hänsyn till de uppgifter
tidigare anställda har lämnat kan det anses röra sig om sådana missförhål­
landen. Det har inte heller kommit fram att det har varit så kallt i lokalerna
Sida 22
4606-14
Sida 23
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
att de enskildas rätt att få ett tryggt och säkert boende har äventyrats. Vi­
dare får dessa missförhållanden anses vara sådana som Nätverkscentrum
kan åtgärda. Nätverkscentrum har uppgett att rutiner för städning har änd­
rats och att renovering av boendet kommer att ske. Det har inte kommit
fram några skäl att betvivla att Nätverkscentrum har för avsikt att genom­
föra dessa åtgärder med den skyndsamhet som krävs.
IV0 har inte anfört att de ensamkommande barnen och ungdomarna har
missbrukat i verksamheten eller att Nätverkscentrum har brustit i tillsynen
av dem. Däremot har IVO anfört att det finns risker att de ensamkom­
mande barnen - till följd av att deras verksamhet blandas samman med
verksamheten för unga med psykosocial problematik - ådrar sig andra
grundproblem än de hade då de skrevs in i verksamheten.
Av journalanteckningar framgår att den unge som har varit placerad i trä­
nings boendet på tomten, och som hade ett narkotikamissbruk, har vistats i
huvudbyggnaden och vid flera tillfällen haft aktiviteter tillsammans med de
ensamkommande barnen. Det har rört sig om att de spelat spel, ätit eller
varit på utflykt tillsammans. Det framgår att personalen har uppmuntrat
den unge i träningsboendet att delta i aktiviteter med de ensamkommande
flyktingbarnen. Vid åtminstone ett tillfälle har personal noterat att den
unge har visat tecken på narkotikapåverkan då han umgicks med de en­
samkommande barnen i huvudbyggnaden. Personalen har då haft ett samtal
med den unge avsides. Den unge har även anklagat de ensamkommande
barnen och ungdomarna för stöld vid ett tillfälle och då uppträtt aggressivt.
Mot denna bakgrund står det klart att de olika verksamheterna till viss del
har haft gemensamma beröringspunkter. Det finns inga skäl att ifrågasätta
de uppgifter Nätverkscentrums företrädare först lämnade till IVO om att
den unge i träningsboendet inte var helt rätt placerad och att han borde
flyttas upp till huvudbyggnaden. Företrädaren gav under den muntliga för­
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
handlingen även uttryck för att det inte finns någon anledning att begränsa
vem de unga som placeras i verksamheten kommer i kontakt med, då det är
en del av livet att träffa olika människor med olika problem. Dessa uppgif­
ter tyder på att Nätverkscentrum inte har sett en eventuell sammanbland­
ning mellan de olika verksamheterna som något riskfyllt. Blandningen av
de olika verksamheterna utgör ett missförhållande som kan ha betydelse
för enskildas rätt att få de insatser de har rätt till, i form av att de unga
kommer i kontakt med nya problemområden. En vård som utsätter unga för
risken att komma i kontakt med missbruk kan inte anses vara av god kvali­
tet.
Det har dock inte anförts eller annars kommit fram att denna kontakt mel­
lan ungdomarna från de olika verksamheterna har lett till någon konkret
fara. Det finns inga uppgifter som tyder på att kontakten med den unge har
medfört att de ensamkommande barnen har intagit narkotika. Inte heller i
övrigt har det kommit fram några omständigheter som inneburit att den
unge eller de ensamkommande barnen har farit illa av kontakten dem
emellan. Mot denna bakgrund kan - även med hänsyn taget till de brister
som IVO har lyft fram i övrigt vad gäller journalföring och bristande till­
lämpning av metod i verksamheten, samt de uppgifter som lämnats av tidi­
gare anställda och enhetschefen på enheten för ensamkommande barn i
Mölndal - omständigheterna inte anses utgöra sådana allvarliga missför­
hållanden att det med anledning härav innebär fara för enskildas hälsa, liv
eller personliga säkerhet i övrigt. Det har därför inte funnits skäl att utan
föregående föreläggande återkalla Nätverkscentrums tillstånd avseende
ensamkommande barn och ungdomar.
Sammanfattningsvis ska överklagandet därför bifallas delvis och IVO:s
beslut upphävas i den del det avser återkallelse av tillstånd att bedriva en­
skild tillståndspliktig verksamhet för ensamkommande barn och ungdomar.
I övrigt ska överklagandet avslås.
Sida 24
4606-14
FÖRVALTNINGSRÄTTEN
I GÖTEBORG
DOM
HUR MAN ÖVERKLAGAR, se bilaga 1(DV3109/lB)
1
/
Rådman
I avgörandet har även nämndemännen Britt-Marie Axelsson Palmestål,
Marie Skoglundh och Inger Ulfstedt-Fjellson deltagit.
Föredragande i målet har varit Emma Annelund.
Sida 25
4606-14
~;
~~<y
"-"'
KAMMARRÄTTEN I
GÖTEBORG
Avdelning 1
Sida 1 (4)
Mål m 4009-14
DOM
2015 -06- 1 2
Meddelad i Göteborg
KLAGANDE
Nätverkscentrum i Göteborg AB, 556442-1153
Ombud: Advokaterna Nicklas Gränsmarker och Marcus Bergström
Rosengrens: Advokatbyrå i Göteborg AB
Box 2523
403 17 Göt,eborg
IVO
MOTPART
Inspektionen för vård och omsorg
Avdelning sydväst
Box53148
400 15 Göteborg
AVD SYDVÄST
lnk 2015 -06- 1 5
Doss
Dnr
ÖVERKLAGAT AVGÖRANDE
Förvaltningsrätten i Göteborgs dom den 13 juni 2014 i mål m
4606-14, se bilaga A
SAKEN
Tillstånd att bedriva verksamhet
KAMMARRÄTTENS AVGÖRANDE
Kammarrätten avslår överklagandet.
Kammarrättens intermistiska beslut den 28 augusti 2014 upphör därmed att
gälla.
YRKANDJEN M.M.
Nätverkscentrum i Göteborg AB yrkar att kammarrätten, med ändring av
förvaltningsrättens dom, beslutar att Inspektionen för vård och omsorgs
beslut att återkalla tillstånd att bedriva verksamhet för unga med
Dok.Id 317719
Postadress
Box 1531
401 50 Göteborg
Besöksadress
Stora Nygatan 21
Telefon
Telefax
031-732 74 00
031-732 76 00
E-post: kammarratten.goteborg@dom.se
www.kammarratten.goteborg.se
Expeditionstid
måndag - fredag
08:00-16:00
KAMMARRÄTTEN I
GÖTEBORG
DOM
Sida 2
Mål m 4009-14
psykosociala problem vid träningsboenden på olika adresser ska upphävas.
Bolaget yrkar alternativt att frågan om tillstånd att bedriva verksamheten
återforvisas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Nätverkscentrum
anför bl.a. följande. Det har överhuvudtaget inte funnits grund för att
återkalla aktuellt tillstånd och i vart fall inte utan föregående föreläggande.
Bolaget har inte en tillåtande attityd till droger. Bolaget har tillsett att
drogtester har skett regelbundet och att ungdomen har erhållit behandling
för sitt missbruk genom Vårdvalet väst och Föräldraföreningen mot
narkotika. Dessutom har daglig tillsyn skett av den unge för att förhindra att
han missbrukar narkotika. Det föreligger därför inga brister i verksamheten
som i sig skulle utgöra fara för enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet.
Den oordning som det var fråga om i boendet har endast förevarit under
någon eller några dagar. Vissa brister i dokumentationen kring
behandlingsåtgärder har funnits vilket inte kan vara avgörande då
behandlingsåtgärdema faktiskt vidtagits. Boendet har efter att tillståndet
återkallades städats, målats och mögelangreppet har åtgärdats.
Nätverkscentrum har i samband med tidigare förelägganden från IVO
omedelbart åtgärdat eventuella anmärkningar mot verksamheten. Det finns
därför inte något som tyder på att Nätverkscentrum inte skyndsamt skulle ha
följt ett föreläggande från IVO. Målet bör återförvisas till IVO med
anledning av att uppgifter som föreståndaren för Nätverkscentrum har
lämnat muntligen inte har kommunicerats skriftligen till
föreståndaren/Nätverkscentrum. Till följd härav har direkt felaktiga
uppgifter legat till grund för IVO:s och förvaltningsrättens beslut.
Nätverkscentrum har till stöd för sin talan åberopat bl.a. boenderegler,
behandlingsplan och joumalanteckningar.
JVO anser att överklagandet ska avslås och åberopar vad som tidigare
anförts i målet samt anför därutöver bl.a. följande. Det har inte endast varit
fråga om oordning i den unges boende. Flera vuxna som sett den aktuella
boendesituationen har uttryckt sig i termer av misär eller "knarkarkvart".
Att boendesituationen endast skulle ha förevarit under någon eller några
KAMMARRÄTTEN I
GÖTEBORG
DOM
Sida 3
Mål nr 4009-14
dagar stämmer inte. Av inkomna uppgifter till IVO framgår att
boendesituationen var i liknande skick ungefär ett år tidigare. Det är
anmärkningsvärt att Nätverkscentrum endast vidgår att det var
cigarettfimpar som påträffades i den unges bostad, då denne själv medgett
att det var marijuanafimpar. Den tillåtande attityd som Nätverkscentrum har
till bruk av narkotika är ett exempel på bolagets bristande omdöme och skäl
till varför det aktuella tillståndet behövde återkallas utan föregående
föreläggande. IVO hänvisar även till ett nytt tillsynsärende som startades
den 9 april 2014.
SKÄLEN FÖR KAMMARRÄTTENS AVGÖRANDE
Åte1förvisning av målet till IVO
Nätverkscentrum yrkar att målet ska återförvisas till IVO med anledning av
att uppgifter som föreståndaren för Nätverkscentrum har lämnat muntligen
inte har kommunicerats skriftligen med Nätverkscentrum.
Kammarrätten konstaterar att någon skyldighet att skriftligen kommunicera
de muntliga uppgifter som lämnats inte föreligger. Nätverkscentrum har
både i kammarrätten och i förvaltningsrätten haft möjlighet att korrigera
eventuella felaktigheter och missuppfattningar. Kammarrätten anser därför
inte att skäl för återförvisning av målet till IVO föreligger.
Tillstånd att bedriva verksamhet for unga med psykosocial problematik
Även om de anmärkningar som riktats mot verksamheten framtor allt tar
sikte på förhållandena i ett av bolagets träningsboenden är de enligt
kammarrättens mening av allvarligt slag. Mot bakgrund härav och i övrigt
på av förvaltningsrätten anförda skäl instämmer kammarrätten i
förvaltningsrättens bedömning. Vad Nätverkscentrum anfört i kammarrätten
KAMMARRÄTTEN I
GÖTEBORG
DOM
Sida 4
Mål nr 4009-14
och vad som i övrigt förekommit i målet f"oranleder därför inte någon
ändring av förvaltningsrättens dom. Överklagandet ska därför avslås.
~~~
Marina Ekenberg
referent