EXAMENSARBETE - pure.ltu.se - Luleå tekniska universitet
EXAMENSARBETE Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter ytligt sederade med Dexmedetomidine Maria Johansson Mia Mattssson 2015 Filosofie magisterexamen Omvårdnad Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter ytligt sederade med Dexmedetomidine Intensive care nurses experiences about caring for patients that are superficially sedated with Dexmedetomidine Maria Johansson & Mia Mattsson Kurs: O7032H, Examensarbete 15 hp Vårterminen 2015 Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård 60 hp Handledare: Åsa Engström Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter ytligt sederade med Dexmedetomidine Intensive care nurses experiences about caring for patients that are superficially sedated with Dexmedetomidine Maria Johansson & Mia Mattsson Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Abstrakt Intensivvårdspatienter är i behov av sedering för att uthärda smärtsamma upplevelser såsom endotrakealtub och respiratorbehandling. Ytlig sedering blir allt vanligare inom intensivvården då det visat sig ha patientnytta. Syftet med undersökningen var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter ytligt sederade med Dexmedetomidine (Dexdor), som är ett nyare läkemedel för sedering inom intensivvården. Studien har kvalitativ design. Åtta intensivvårdssjuksköterskor deltog och datainsamling genomfördes med semistrukturerade intervjuer. Data analyserades med en kvalitativ innehållsanalys. Resultatet resulterade i tre kategorier: att se fördelar för patienter, att kunna kommunicera och att känna osäkerhet vid administrering. Sammantaget visade studien att intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att patienter tillfrisknade snabbare då de var ytligt sederade med Dexdor, en orsak ansågs vara bibehållen muskelkraft. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att ytlig sedering med Dexdor underlättade kommunikationen och samspelet med patienten, den gynnade också relationen mellan patient och närstående i form av tillförd trygghet. Det framkom att intensivvårdssjuksköterskor upplevde att Dexdor var ett ganska nytt läkemedel och att de behövde längre tid att använda Dexdor för att få mer erfarenhet om läkemedelseffekter som biverkningar och nytta för patienten. Nyckelord: Dexmedetomidine, erfarenheter, intensivvård, intensivvårdssjuksköterska, kvalitativ innehållsanalys, omvårdnad, ytlig sederad. Keywords: Dexmedetomidine, experiences, intensive care, intensive care nurses, nursing, qualitative content analysis, superficial sedated. 2 Innehållsförteckning Bakgrund................................................................................................................................... 4 Rational .................................................................................................................................. 8 Syfte ....................................................................................................................................... 8 Metod ......................................................................................................................................... 8 Procedur/deltagare .................................................................................................................. 9 Datainsamling......................................................................................................................... 9 Dataanalys .............................................................................................................................. 9 Etiska överväganden ............................................................................................................ 10 Resultat .................................................................................................................................... 10 Diskussion ............................................................................................................................... 17 Metoddiskussion................................................................................................................... 21 Konklusion och implikation ................................................................................................. 23 Bilaga 1 .................................................................................................................................... 30 Bilaga 2 .................................................................................................................................... 33 Bilaga 3 .................................................................................................................................... 36 3 Bakgrund Det finns en mängd olika orsaker till att patienter vårdas på intensivvårdsavdelningar, vilket omfattar postoperativ vård, vård efter stora trauman eller behov av kontrollerad ventilation. De underliggande orsakerna kan exempelvis vara hjärt-, njur- eller leversjukdom (Keating, Lyseng-Williamson & Hoy, 2012). Kritisk sjukdom som kräver intensivvårdsbehandling är stressande, den livshotande sjukdomen, akuta stressreaktionen och intensivvårdsavdelningens procedurer och miljö kan orsaka obehag för patienter. Vanliga stressupplevelser är närvaro av endotrakealtub, smärta, ångest, törst, rädsla, mardrömmar, sömnstörningar, hallucinationer (Granja et al., 2005; Roberts & Charboyer, 2004; Rotondi et al., 2002; Stein-Parbury & McKinley, 2000) och agitation (Hoy & Keating, 2011). Administrering av analgetika och sederande läkemedel är medicinskt nödvändigt för att främja komfort och för att motverka komplikationer (Dotson, 2010; Hoy & Keating, 2011), sedering är därför en viktig komponent till intensivvårdspatienter som har respiratorbehandling (Hurford, 2002; Izurieta & Rabatin, 2002; Young, Knudsen, Hilton & Reves, 2000). Sedering kan definieras som en läkemedelsorsakad sänkning av medvetandenivå, effekterna av sederande kan kategoriseras i fyra huvudsteg; Minimal sedering (anxiolys) är ett tillstånd där patienten svarar normalt vid verbalt tilltal. Måttlig (eller medveten sedering) är en sänkning av medvetandet där patienten svarar målmedvetet vid verbalt tilltal eller tillsammans med lätt stimulering. Djup sedering är ett sänkande av medvetandet där patienten inte lätt kan väckas men reagerar efter smärtsam stimulering. Generell anestesi är en förlust av medvetandet där patienten är okontaktbar även vid smärtstimulering. Graden av sedering påverkar patientens nivå av lyhördhet och medvetande, den påverkar också hjärtfunktionen och förmågan att självständigt upprätthålla fri luftväg med spontanandning. Den ideala sederingen verkar snabbt och ger patienten anxiolys samt amnesi (Fullwood & Sargent, 2010). Intensivvårdspatienter är ofta i behov av sedering för att uthärda den medicinska behandlingen som intensivvården medför (Fullwood & Sargent, 2010; Hoy & Keating, 2011). Syftet med sedering och analgetika kan vara att maximera överlevnad, reducera intensivvårdstiden, underlätta respiratorbehandling och dess totala tid (Reardon, Anger, Adams & Szumita, 2013). Sederande läkemedel används för att lindra ångest och smärta, men också för att främja sömn, välbefinnande (Fullwood & Sargent, 2010), komfort och säkerhet som förknippas med intensivvården (Kress, Pohlman & Hall, 2002; Walder & Tramer, 2004). 4 Sederande läkemedel ges för att patienten ska klara av att uthärda obehaglig behandling som respiratorbehandling och endotrakealtub (Fullwood & Sargent, 2010; Hoy & Keating, 2011). De fysiologiska effekterna som är relaterade till oro som exempelvis hypertension, takykardi och takypné minskas vid sedering (Fullwood & Sargent, 2010). Patienters upplevelser av att behandlas i respirator varierar från att inte ha något minne alls till att minnas flera moment som extremt stressfyllda. Uppfattningen av stress är individuell och signifikant relaterat till djupet av sedering (Samuelson, Lundberg & Fridlund, 2007). Ytlig sedering kan temporärt orsaka mer stress, men på sikt leder det till kortare vårdtider, snabbare tillfrisknande och en mindre grad av upplevd stress efter avslutad vårdtid (Croxall, Tyas & Garside, 2014). Lägre grad av sedering leder till fler perioder av vakenhet och sannolikheten för patienten att minnas besvärande upplevelser som bland annat endotrakealtub ökar. Otillräcklig sedering kan leda till att patienten inte synkroniserar med respiratorn får ökad syreförbrukning. Otillräcklig sedering kan orsaka obehagliga minnen hos patienten som är kopplade till tiden i respiratorn (Dotson, 2010). Konsekvenserna av otillräcklig sedering kan vara själv eliminering av intravasala eller extravasala tuber och katetrar. Patienten riskerar även att få ett aggressivt beteende (Dotson, 2010; Sessler et al., 2002). Djup sedering minskar stressupplevelser men medför nackdelar som förlängd respiratorbehandling med ökad risk för biverkningar av läkemedel. Djup sedering förhindrar patientmobilisering och påverkar samverkan mellan personal, patient och närstående. Minnesförlusten som djup sedering orsakar kan vara negativ eftersom vanföreställningar är vanliga och det ökar risken för utveckling av posttraumatiska stressyndrom relaterat till intensivvård (Samuelson et al., 2007). Uppfattningen av stressupplevelser kan bero på vistelsetiden på intensivvårdsavdelningen, en längre vistelse ökar risken för återkommande mardrömmar och hallucinationer (Samuelson et al., 2007). Smärta och agitation är kopplat till långvarig respiratorbehandling, det kan leda till mental ohälsa, ökad risk för delirium och självextubering (Reardon et al., 2013). En lång tid i respiratorn medför ofta en längre urträningsperiod eller övergång till trakeostomi, ett tillstånd där patienten i normala fall är mer vaken (Samuelson et al., 2007). Den upplevda erfarenheten av att ha trakeostomi innebär avvikelser från normala kroppsfunktioner som att mista talförmågan, att inte kunna uttrycka sig normalt verbalt beskrivs som att mista en del av sin identitet. Att sakna förmåga att svälja och andas skildras som en outhärdlig rädsla med en upplevd smärta (Foster, 2010). Personer som har varit 5 intuberade belyser vikten av att intensivvårdssjuksköterskor berättar om kommande händelser under djup sedering, information ger vägledning och medför mindre ångest för patienten och dess närstående. Personal på intensivvårdsavdelningar kan inte förutsätta att patienten upplever bekvämlighet trots lagom sederingsnivå, detta stärks med berättelser av patienter som beskriver intubation med ord som nöd och drunkning (Clukey, Weyant, Roberts & Henderson, 2014). Respiratorbehandlade patienter är totalt oförmögna att uttrycka sig verbalt och att framföra sina behov. De är beroende av att intensivvårdssjuksköterskor kontrollerar, bedömer och tolkar symtom och tecken som patienten uppvisar. Intensivvårdssjuksköterskan befinner sig konstant vid sidan av patienten och är ansvarig för att justera sedering och analgetika till en lämplig nivå. Intensivvårdssjuksköterskors förståelse av tecken som uttrycks av patienter kan hjälpa till att ge en bättre vård och omvårdnad, exempelvis genom att förhindra under- och översedering av patienten (Egerod, Christensen & Johanson, 2006; Randen & Björk, 2010; Walker & Gillen, 2006). Det är betydelsefullt att ha en strukturerad bedömning av sederingsnivå och agitation (Sessler et al., 2002), en djup sedering kan annars förbli oupptäckt. Sederingsnivån ska justeras enligt fördefinierade behandlingsmål eftersom en lagom sedering kan ge förbättrade vårdresultat, en individualiserad syn på lämplig nivå av sedering är därför motiverat (Roberts, Haroon & Hall, 2012). Behandlingsmål används bland annat för att utvärdera patientens agiterade beteende vilket ger en möjlighet att anpassa sederingen. Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) är en mätningsskala som används inom intensivvård för gradering av sedering, den har en hög reliabilitet och validitet. RASS bedöms på en skala från +4 till -5, där RASS +4 står för stridslysten, +3 mycket agiterad, +2 agiterad, +1 rastlös, 0 alert och lugn, -1 slö, -2 ytligt sederad, -4 djupt sederad och -5 inte väckbar (Sessler et al., 2002). Det finns många läkemedel tillgängliga, de medför var och en olika begränsningar och biverkningar vilket påverkar situationen för patienten (Fullwood & Sargent, 2010). För att uppnå sedering används läkemedel som exempelvis Propofol, Midazolam, Clonidin eller Diazepam (Samulesson, 2006). Ett av de nyaste sederande läkemedlen inom European Commission (EU) är Dexmedetomidine (Dexdor), det anses vara ett effektiv och välfungerande alternativ till kort- eller långtidssedering av intensivvårdspatienter (Keating et al., 2012). Dexdor uppges också reducera behovet av andra läkemedel som exempelvis Propofol och opioider. Patienter som sederas med Dexdor uppges vara lugna, lätta att väcka 6 och lätta att samarbeta med (Keating et al., 2012). Dexdor kan ha biverkningar som bradykardi, hypertension och hypotension, det är inte andningsdeprimerande såsom Propofol eller opioider, oftast försvinner biverkningarna av Dexdor utan åtgärd. Målet med Dexdor sedering är att ha en lugn lättväckt patient (Hoy & Keating, 2011). Indikationen för att använda Dexdor är att patienten ska vara vuxen, de ska inte heller behöva djupare sedering än att de kan väckas av verbal stimulans, vilket motsvarar RASS 0 till -3. Kontraindikationer är överkänslighet, obehandlad hypotension eller ett akut cerebrovaskulärt tillstånd. Patienter som har atrioventrikulärt block (AV-block) i grad II eller III måste ha pacemaker innan behandling inleds eftersom läkemedlet har en sympatikusdämpande effekt genom selektiva alfa-2 receptoragonister vilken i sig är dosberoende. Lägre infusionshastigheter leder till minskad puls och blodtryck, högre koncentrationer orsakar perifer vasokonstriktion vilket ger hypertoni och förstärkning av bradykardi. Dexdor metaboliseras i levern och bör användas med försiktighet hos patienter med nedsatt leverfunktion. Dexdor är ett potent läkemedel och infusionshastigheten anges per timme, dosintervallet är 0.2-1.4ug/kg/h, efter en justering kan det ta upp till en timme innan ny stabil sederingsnivå uppnås, maxdosen ska inte överskridas. Dexdor ska administreras av sjukvårdspersonal som har erfarenhet av att vårda intensivvårdspatienter. Dessa bör ha beredskap av annat sederande läkemedel ifall att agitation uppstår, särskilt under de första timmarna av behandlingen (FASS, 2015). För att uppnå lagom sederingsgrad och smärtlindring utnyttjas även analgetika ofta i form av opioider såsom Fentanyl, Ultiva, Ketobemidon eller Morfin, dessa läkemedel har ofta en dosberoende sederande effekt. Analgesi är nödvändigt för att lindra smärta som uppkommer på grund av endotrakeltub, trauma, sjukdom eller sängläge (Samuelsson, 2006). De nya riktlinjerna för smärta, oro och delirium har lett till en ökad användning av Dexdor inom intensivvård (Smithburger, Smith, Kane-Gill & Empey, 2014). Det har skett framsteg inom intensivvården gällande sederande läkemedel men det råder oklarheter över det perfekta valet (Gehlbach & Kress, 2002; Bateman & Grap, 2003). När sedering och smärtlindring väljs ska många faktorer tas i beaktning, som exempelvis välbefinnande och mobilisering. Alla patienter har rätt till adekvat smärtlindring och sedering (Weir & O'Neill, 2008). Sedering ska inte användas som smärtlindring eftersom smärta är en 7 orsak till överkonsumtion av sederande läkemedel (Fullwood & Sargent, 2010). Utmaningen som många intensivvårdssjuksköterskor idag möter är att klara av att bedöma om patienten har uppnått en lagom sederingsnivå och att förhindra för djup sedering (Weir & O'Neill, 2008). Intensivvårdssjuksköterskor bör inneha kunskap om att övervaka sederade patienter på ett effektivt sätt. Kunskap om de mest använda sederingsläkemedel och dess biverkningar är i högsta grad nödvändigt eftersom de används utbrett på intensivvårdskliniker (Fullwood & Sargent, 2010). Rational Det finns kännedom om att patienter kan uppleva obehag, ångest och smärta i samband med intensivvård. Intensivvårdssjuksköterskans bemötande och utförande har betydelse för patientens upplevelse. Litteraturgenomgången indikerar att patienter i dagsläget vårdas med ytligare sedering än tidigare, detta då det visat sig ha gynnsammare effekter för vård och omvårdnad, liksom patienters upplevelser i samband med intensivvård. Idag har möjligheterna till ytlig sedering ökat, mycket tack vare läkemedel som Dexmedetomidine (Dexdor). Intensivvårdssjuksköterskans erfarenheter av att vårda patienter sederade med Dexmedetomidine (Dexdor) är dock inte välbeskrivna. Ökad kunskap om intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter ytligt sederade med Dexdor är därför viktigt. Studien kan bidra med en ökad förståelse, vilket kan leda till en förbättrad vård och omvårdnad. Syfte Syftet för detta examensarbete var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter ytligt sederade med Dexmedetomidine (Dexdor). Metod Studien genomfördes med en kvalitativ design för att skildra, klargöra och fördjupa förståelsen av människors erfarenheter och uppfattningar av ett upplevt fenomen (Polit & Beck, 2012, s. 487). Det insamlade materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys, författarna fokuserade på de upplevda erfarenheterna som framkom vid intervjuerna (Graneheim & Lundman, 2004). 8 Procedur och Deltagare Rekryteringen av deltagare har skett på en intensivvårdsavdelning i Norrbotten, efter verksamhetens godkännande. Verksamhetschefen tog del av ett informationsbrev om planerad studie med svarstalong för skriftligt godkännande, se bilaga 1. Enhetschefen bistod genom att informera och lämna ut informationsbrev om undersökningen till presumtiva deltagare. Breven innehöll information om undersökningens syfte, etiska överväganden och en svarsblankett för informerat samtycke, se bilaga 2. Inklusionskriterier för att delta i studien var; specialistsjuksköterskor inom intensivvård eller anestesi, att de arbetar på intensivvårdsavdelning och har vårdat patienter sederade med Dexdor. Av de tio som motsvarade kriterierna och tillfrågades om deltagande, valde åtta att delta i studien. Av dem var sju intensivvårdssjuksköterskor och en anestesisjuksköterska. Yrkeserfarenheten inom intensivvård varierade mellan tre till 40 år. Undersökningsgruppen benämns som intensivvårdssjuksköterskor genomgående i arbetet. Datainsamling Semistrukturerade intervjuer användes som datainsamlingsmetod. Författarna använde sig av en intervjuguide med frågeställningar och följdfrågor, se bilaga 3. Intervjuerna utformades så att deltagarna tilläts tala fritt kring frågor, målet var att erhålla beskrivningar av intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter i syfte att beskrivna innebörden av det upplevda fenomenet i enlighet Polit och Beck (2012, s. 537). Intervjuerna spelades in på digital ljudfil och sparades på Universal Serial Bus (USB), ljudfilerna överfördes till dator och raderades sedan från USB minnet, därefter transkriberades intervjuerna ordagrant av intervjuaren. Författarna intervjuade fyra deltagare vardera och varje intervju tog 30-40 minuter att genomföra. Intervjuerna ägde rum på avtalad plats i samråd med respektive intervjuperson. Dataanalys Analysen av intervjuerna har skett med en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Innehållsanalys är en metod som möjliggör systematisk beskrivning och analys av intervjuer, forskningsmetoden används ofta inom omvårdnad. Syftet med analysen var att få breda och kärnfulla redogörelser av fenomen (jfr Graneheim & Lundman, 2004). I enlighet med Graneheim och Lundman (2004) läste författarna igenom intervjumaterialet upprepade gånger för att skapa sig en helhetskänsla. Därefter identifierades meningsenheter det vill säga olika meningar och fraser som svarade mot syftet, dessa extraherades med 9 omkringliggande text för att bevara helheten, i samband med detta kodades dem. En del av meningsenheterna kondenserades i syfte att korta ned text, kärnan och sammanhanget behölls vid samtliga kondenseringar. En del av meningsenheterna var så tydliga och korta att det inte var nödvändigt med kondensering. Textenheterna jämfördes och sorterades in i underkategorier, dessa inspekterades ett flertal gånger för att försäkra sig om det manifesta innehållet. Det vill säga det synliga och uppenbara som uttrycks i texten. Underkategorierna sorterades slutligen in i huvudkategorier genom ett sammanställande av likheter och skillnader. Resultatet beskrivs i tre kategorier som svarar mot syftet i studien (Graneheim & Lundman, 2004). Etiska överväganden Urvalet av deltagare påbörjades efter godkännande av etikgruppen vid institutionen för hälsovetenskap, Luleå Tekniska Universitet (LTU), detta enligt Svensk författningssamling (SFS 2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Autonomiprincipen innebär att alla har ett självbestämmande och en förutsättning för kunna fatta autonoma beslut är att personen är välinformerad (Polit & Beck, 2012 s. 154). Författarna omsatte autonomiprincipen i praktiken genom att den intervjuade fick välja intervjumiljö, dag och tid enligt muntlig överenskommelse. Samtliga intensivvårdssjuksköterskor valde att genomföra intervjun på arbetsplatsen. En muntlig garanti om konfidentialitet och informerat samtycke gavs av författarna till deltagarna innan intervjuerna påbörjades. Det innebar att undersökningspersonerna har erhållit information om det allmänna syftet med undersökningen muntligt och skriftligt via informationsbrev, se bilaga 2 och gett skriftlig (jfr Polit & Beck, 2012, s. 150-152). Resultat Analysen resulterade i tre kategorier som presenteras i Tabell 1. Tabell 1, översikt över kategorier (n=3). Kategorier Att se fördelar för patienter Att kunna kommunicera Att känna osäkerhet vid administrering 10 Att se fördelar för patienter Intensivvårdssjuksköterskor beskrev att de upplevde att Dexdor var ett bra läkemedel för att patienten blev lugn, tolererade situationen bättre och var lättväckt. De hade lärt sig att uppskatta läkemedlet och kände sig positivt inställda till att använda det. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att Dexdor var en förbättring gällande sedering till intensivvårdspatienter eftersom patienten kunde vara välmående och vaken. De jämförde Dexdor mot äldre sederingsläkemedel och konstaterade att med Dexdor behövde patienten inte vara djupt sederad. Den stora skillnaden jämfört med gamla sederingsläkemedel för respiratorbehandling som vi har använt, där har det ju handlat om att patienterna har varit nedsövda och det här är ju så att säga en helt annan sak som har lett till en stor förbättring Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att patienter som sederades med Dexdor upplevdes mer medvetna, mindre stressade och mindre panikslagna. Patientens puls och blodtryck upplevdes vara lugnare vid Dexdorbehandling. De upplevde sig också se om patienterna var obekväma samt att patienterna snabbare blev närvarande vid tilltal, även om de såg ut att sova. Patienterna upplevdes ha ett psykiskt välbefinnande, en följsamhet och en harmoni när Dexdor hade en bra effekt. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att när Dexdor fungerade var den lugnande effekten tydlig. Några intensivvårdssjuksköterskor beskrev att den lugnande effekten av Dexdor liknade effekten av läkemedlet Catapresan. Han var ju halvt galen när vi väckte upp han. Vi tänkte ju åå nej! Hur ska detta gå? Men då fick han ju Dexdor och det blev ju ganska frid och fröjd med honom Intensivvårdssjuksköterskorna upplevde inte patienterna lika trötta som när de är sederades på Propofol eller Dormicum. De beskrev att patienter som sederades med Dexdor upplevdes ha en mer normal sömn och upplevdes vara mer alerta på morgonen. De upplevde att Dexdor gick snabbare ut ur kroppen jämfört med exempelvis Dormicum, ett läkemedel som enligt intensivvårdssjuksköterskorna kunde hålla patienten sovandes i dagar efter avslutad behandling. 11 Ja, man ser att de kommer till ro å att de kan somna, det är ju oftast mycket störande ljud å allting här hos oss, men man ser som oftast att de kommer till ro och kan sova Intensivvårdssjuksköterskor upplevde att patienterna accepterade miljön, behandlingar och undersökningar bättre när de sederades med Dexdor, än med andra sederande läkemedel. Detta då Dexdor upplevdes ta bort udden av det obehagliga och patienter som hade endotrakealtub eller trakealtub beskrevs tolerera det bättre. Patienter upplevdes inte vara irriterad av tub och slangar, utan fick ett slags välbefinnande trots vård i respirator. Inte liksom att de tvärvaknar och känner den där tuben i halsen och blir helt panikslagen och ska slita ut allting. Det blir lite lugnare Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de upplevde att Dexdor bidrog till att patienterna spontanandades, behöll muskelkraften, rörligheten och host- och svalgreflexen. Bibehållen muskelfunktion bidrog till en snabbare urträning ur respiratorn och gav ett snabbare tillfrisknande, vilket gjorde att vårdtiden på intensivvårdsavdelningen förkortades. Man kan ju se nästan såhär, att risken för ventilatorassocierad pneumoni den borde ju minska om patienten har svalgreflex och liksom jämfört med en som är helt nedsövd Intensivvårdssjuksköterskor beskrev olika erfarenheter av användningsområden för Dexdor, läkemedlet administrerades på intuberade och på icke intuberade patienter. Ett vanligt användningsområde var urträning ur respiratorn och ibland användes Dexdor som tillägg i sederingen för att minska andelen fett som patienten erhåller vid administrering av Propofol. Läkemedlet användes också som rogivande för att motverka stress, abstinens, samt för att patienten skulle tolerera miljön bättre. Enligt intensivvårdssjuksköterskorna var villkoret för att Dexdor skulle fungera optimalt att patienten var långt fram i vårdtiden. De upplevde att läkemedlet borde ordineras när patienterna skulle vara mer vaken, vilket skulle leda till att patienterna fick ett successivt uppvaknande och ett accepterande av situationen. 12 Då sätter man in Dexdor för att möta den där oron som kan uppstå och för att försöka ta bort Ultiva och Propofolet helt och hållet och för att få en skonsammare väckning Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att Dexdor ibland kunde användas till natten som sömnläkemedel, och att patienterna inte blev dåsiga som efter en sömntablett. Enligt intensivvårdssjuksköterskorna gick det att styra sederingsgraden genom dosering, ökad dos kunde få patienter att somna eller bli mer tillfreds med situationen. Det måste vara positivt egentligen kan man ju tycka, man kan ju som mera justera då kan man mer bestämma om det ska sova mellan tio på kvällen till sex på morgonen, en sömntablett det ger du då på kvällen men du kan inte styra den, den kanske hjälper några timmar men Dexdoren den kan du ha igång hela tiden så stänger du av den på morgon tills dem ska vakna Att kunna kommunicera Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de inte visste hur mycket patienter sederade med Dexdor kom ihåg från vårdtiden, de antog att minnet blev bättre än med andra sederande läkemedel. En intensivvårdssjuksköterska beskrev en upplevelse som hon fått återberättat av en patient, patienten upplevde obehag vid respiratorbehandling och sugningar. Vätskan i respiratorslangarna gav patienten en känsla av att kvävas. Hon visste inte om patienten enbart var sederad med Dexdor, hon antog det eftersom patienten var ytligt sederad. En annan intensivvårdssjuksköterska beskrev en upplevelse av att patienten inte uppfattade situationen traumatisk när sedering med Dexdor förelåg. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de upplevde att patienterna kunde ta in informationen som förmedlades på ett bättre/enklare sätt vid sedering med Dexdor och att signalerna för upplevt välbefinnande hos patienten förmedlades snabbare när dem var ytligt sederad med Dexdor. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de såg om patienten var besvärad genom att tolka intryck som patienten gav, men hur patienterna egentligen upplevde situationen var okänt för intensivvårdssjuksköterskorna. De antog att patienterna upplevde en anspänning oavsett sederingsform, vilket jämfördes med Dormicum där det var känt att läkemedlet gav amnesi och mardrömmar. I samband med tyngre sedering, såsom med 13 Dormicum beskrev intensivvårdssjuksköterskorna att det utgick från hur det själv skulle vilja ha det i en omvårdnadssituation. De belyste att det dock inte var säkert att patienten hade samma önskningar. En helt sovande patient är ju en ganska enkel patient. Nu ska man inte säga enkel, det kan ju vara jätte, jätte sjuka ..men mentalt sett är det ju enklare man behöver inte ta lika stor hänsyn till vad de tycker och tänker utan då utgår man från sig själv Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att intuberade ytligt sederade patienter kunde förmedla sig genom att nicka, skaka på huvudet eller använda sig av gester. Patienterna erhöll hjälpmedel som pektavla, smärtskala eller skrivtavla, vilket upplevdes förenkla kommunikationen i de flesta fall. Ytlig sedering upplevdes av intensivvårdssjuksköterskorna gynna kommunikationen både mellan patient, närstående och vårdpersonal. Förutsättningen för att en kommunikation skulle kunna ske var att patienten inte var kritiskt sjuk, då de under de omständigheterna inte skulle ha ork att uttrycka sig. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att mobiliseringen blev lättare när patienterna hade förmåga att samarbeta. De upplevde också att patienterna kände sig mer delaktiga när det fanns ett samspel mellan dem själv och patienten. Alltså jag tycker att det kan förenklats det kan ju faktiskt hjälpa till även om de inte kan hjälpa till så har man fått dem på sida så kan de ligga där själv Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de upplevde en ny arbetssituation i och med att patienten var ytligt sederad, vilket innebar att de ständigt var tvungna att vara närvarande eftersom patienterna inte alltid var klara i sinnet. De upplevde att det fanns risk för att patienterna skulle självextubera sig eller avlägsna intravasala eller extravasala katetrar som exempelvis centralvenöskateter eller ventrikelsond. Även fast man är lite mer vaken är det inte alltid man förstår vad man har, man vill känna och det kliar. Sonden åker ut oftare 14 Att ha en vaken patient beskrevs av intensivvårdssjuksköterskorna vara mer krävande eftersom patienten var kommunicerbar. Arbetssituationen upplevdes tyngre eftersom intensivvårdssjuksköterskorna fick respons i arbetet som utfördes, vilket krävde ett samarbete med patienten. Den ökade arbetsbelastningen upplevdes positiv eftersom kommunikationen mellan intensivvårdssjuksköterska och patient förenklades. Erfarenheterna beskrev att responsen patienterna förmedlade gav svar på om intensivvårdssjuksköterskors vård och omvårdnad upplevdes bra. Situationen kunde upplevas tidskrävande eftersom de ibland var tvungna att lista ut vad patienten försökte förmedla. Ja man får ju en mer uppfattning om hur dom mår, det är ju alltid en sak när dom är jättesjuka å nedsövda å sådär men man vet ju som inte egentligen förrän det börjar bli mer vakna hur det verkligen mår när man kan kommunicera med dom Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att närstående fick bättre kontakt med patienten när de var ytligt sederade, kontakten gav glädje. Kommunikationen mellan patient och närstående kunde bestå av gensvar som en blinkning eller fysisk kontakt. I motsats beskrev intensivvårdssjuksköterskor att de upplevde att djupt sederade patienter kunde hämma anhöriga i kommunikationen vilket gjorde att de inte samtalade med den sjuke. Patienten mådde dock bättre när de hörde anhörigas röster eftersom de kände igen rösterna. Intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att det var positivt för närstående att ha en anhörig som är ytligt sederad och lugn, det gav närstående en trygghet och ett lugn. Var patienten vaken, oklar eller orolig kunde anhöriga uppleva ett obehag och kunde leda till att närstående blev i behov av mer stöd enligt. En intensivvårdssjuksköterska beskrev att uppvaknandet kunde upplevas svårt för patient och närstående eftersom den sjuke inte alltid var klar. Situationen orsakade stress och hinder i kommunikationen. De vill förmedla, förstår inte vad de säger och de är ..de upplevs ju många gånger som ett stressmoment, både för patient och för anhörig att man inte förstår. De förstår inte vad den här personen vill å man tycker att det ser jobbigt ut och så där. Så jag kan absolut tänka att det är så många upplever det 15 Att känna osäkerhet vid administrering Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de upplevde att patienternas förutsättningar för att tolerera, acceptera miljön och behandlingar var individuellt. Patientens sjukdomshistoria upplevdes ha betydelse för om Dexdor fungerade bra eller inte. De beskrev att de ibland upplevde det som svårt att hitta den rätta doseringen, och deras erfarenhet var att otillräcklig sedering kunde bero på felaktig dosering. Vissa kan tolerera och tycka att det är ganska behagligt men andra behöver större doser, doserna kan vara individuella, en dos för en patient som väger lika mycket kan ändå vara som att det behövs mer eller mindre Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de upplevde att riktigt oroliga agiterade patienter behövde tillägg i sin sedering med andra sederande läkemedel, Dexdor upplevdes då inte vara tillräckligt. Vid otillräcklig sedering beskrevs patienterna vara obekväma med sin endotrakealtub. Patienten hade då svårigheter att synkronisera med respiratorn och kunde få sömnproblem. Våra läkare är inte så pigg på att köra trippel sedering, som de säger. De vill inte ha Propofol, Ultiva och Dexdor men ibland är det vad som krävs Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att tillägg av sedering som Propofol och Ultiva användes i form av kontinuerlig infusion. Dom beskrev fall där patienten var kritisk sjuk och i behov av smärtlindring samt djupare sedering. Tillägg av andra sederande läkemedel upplevdes användas i form av bolusdoser vid omvårdnadssituationer eller behandling som kunde orsaka obehag och smärta. Det sitter en patient i en säng och han har en tub i halsen och han sitter ju som och skriver på ett block, så kanske det inte riktigt är men det är ju så det har marknadsförts. Att man ska kunna vara vaken men ändå i resp Intensivvårdssjuksköterskorna upplevde få biverkningar av Dexdor vilket ansågs bero på att läkemedlet hade använts en kort tid. De upplevde att de sällan använde enbart Dexdor, vilket gjorde det svårt att urskilja biverkningar av läkemedlet. De hade sett en cirkulatorisk påverkan 16 vid höga doser, i form av bradykardi, hypertoni och hypotoni. En intensivvårdssjuksköterska beskrev att en lång administreringstid av Dexdor kunde leda till tillvänjning med svårigheter att trappa ut läkemedlet vid utsättning. Andra beskrev sig ha erfarenheter av att det blev för mycket vätsketillförsel för patienten när Dexdor kunde infunderas med höga flöden vätska. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att alla inte hade förstått syftet med Dexdor när läkemedlet var nytt, att patienten ska vara vaken. De upplevde då att de inte visste när eller hur läkemedlet skulle administreras. De upplevde att Dexdor kunde ordineras för tidigt i sjukdomsförloppet och att de behövde mer tid för att få erfarenhet av läkemedlet. De ansåg att läkemedlet inte alltid administrerades rätt, utan i kombination med andra sederande läkemedel, vilket inte var avsikten. Kanske är det lite av att man är av den gamla skolan också. Dom ska sova när dom ligger i respirator. Intensivvårdssjuksköterskor upplevde att det inte hade fått en tydlig instruktion av mätningsskalan som skulle användas vid sedering. Bedömning av sederingsnivå skulle genomföras vid samtliga skiftbyten, men alla använde sig inte av samma skala och några använde ingen skala alls. Om man lyckas få alla att använda sig av samma mätmetod så kanske man ändå får en mer enhetlig bedömning. Det är ju också en vägledning för andra så att dom kan veta hur man ligger till å så kan det se tillbaka, å så är det viktigt att dokumentera det också. Diskussion Syftet med studien var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda ytligt sederade patienter med Dexdor. Resultatet diskuteras utifrån kategorierna: Att se fördelar för patienter som är ytligt sederade, att kunna kommunicera, att känna viss osäkerhet vid administrering. 17 Resultatet i denna studie visade att patienten upplevdes ha ett snabbare uppvaknande, normalare sömn och snabbare tillfriskande på grund av bevarad muskelstyrka med Dexdorbehandling i jämförelse med äldre sederingsmetoder, såsom med Dormicum. Detta ansågs av intensivvårdssjuksköterskorna vara gynnsamt för patienterna med mindre infektionsrisk och förkortad vårdtid. Resultatet i studien får bekräftelse av Roberts, Johnson och Lalonde (2014) som skriver i sin studie att kontinuerlig sedering över längre tid kan leda till att läkemedel ansamlas i kroppen, det kan förlänga uppvakningstiden och gör dessutom att den vårdrelaterade infektionsrisken ökar. De Jonghe (2007) Beskriver att det sker stora förändringar av muskulaturen i andningsvägar och hela muskelstyrkan i kroppen redan efter en veckas respiratorbehandling, dessa konsekvenser är förknippat med fördröjd extubering och långvarig respiratorbehandling. Dasta et al. (2010) bekräftar resultatet vidare som beskriver att kontinuerlig sedering med Dexdor resulterar i betydligt lägre totala kostnader på en intensivvårdsenhet jämfört med Infusion av Dormicum som ger djupare sedering än Dexdor. Främst på grund av kortare vistelsetid men också på grund av att ventilatorassocierade komplikationer minskar, som exempel ventilatorassocierad pneumoni. Detta stärks ytterligare av Shehabi (2013) som beskriver att tidig målinriktad ytlig sedering ska ordineras i ett tidigt skede i vården av den svårt sjuka patienten, eftersom att patienten inte ska få lika stor förlust av muskelkraft och rörlighet, det i sin tur leder till snabbare tillfriskande. Resultatet i denna studie visade att intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att patienterna blev besvärade av miljön och tyckte att Dexdor underlättade toleransen av situationen. Patienten upplevdes ocskå ha en bättre och mer naturlig sömn. Resultatet stärks av Roberts et al. (2014) som beskriver i en studie att sömnstörningar är vanligt hos intensivvårdspatienter, sömnstörningarna förvärras av sjukdom och smärta men även av omvårdnadssituationer, medicinsk behandling och utredningar eftersom patienten kontinuerligt inte blir lämnad i fred. Resultatet i denna studie visade också att Dexdor användes som sömnmedicin, vilket upplevdes fungera bra. Dexdor kunde vara ett alternativ till sömnmedicin eftersom intensivvårdssjuksköterskor upplevde att Dexdor eliminerades snabbt från kroppen i jämförelse med andra sömnmediciner. Detta antagande kan stärkas med Howland (2009) som beskriver att med ökad ålder sker fysiologiska förändringar som påverkar farmakodynamiken och farmakokinetiken, det gör att den äldre patienten är mer känslig för läkemedel och dess biverkningar. Bland annat på grund av att njurar och lever får nedsatt funktion hos den äldre patienten. 18 Resultatet visade att intensivvårdssjuksköterskorna utgick från hur de själva skulle vilja ha det när de vårdade djupt sederade patienter, då kunde de inte utgå ifrån patientens subjektiva upplevelse och önskningar vilket blev möjligt vid ytlig sedering med Dexdor. Vid ytlig sedering fick intensivvårdssjuksköterskorna respons i omvårdnadssituationer och medicinska handlingarna som utfördes, vilket förenklade samarbetet mellan dem själv och patienten. Detta bekräftas av Karlsson (2012, s. 58) som beskriver att en vaken ytligt sederad patient ger möjlighet till att utforska och tolka uttryck, vilket inte är möjligt om patienten är djupt sövd. Resultatet i denna studie visade att intensivvårdssjuksköterskor upplevde att lätt fick kontakt eftersom det var lättväckta när de var sederade med Dexdor och ett samspel ägde rum. Karlsson (2012, s. 59) beskriver att patienterna kan ha ett känslomässigt lidande men när vårdpersonal samtalar med patienten uppstår kamratskap och ett samspel. Laerkner, Egerod och Hansen (2015) beskriver i en studie att när patienten är vaken krävs det att en interaktion sker mellan sjuksköterska och patient vilket anses vara givande både för intensivvårdssjuksköterskan och för patienten eftersom de kan samarbeta. Författarna till denna studie anser att detta går att förknippa med Eriksson (1987a, s. 50-60) som beskriver en omsorgsteori där människa, hälsa och omsorg är huvudpelare. Hon säger att människosynen är en viktig grund och menar att människors upplevelser är subjektiva och de kan aldrig begripas eller tolkas av andra fullt ut. Författarna menar att de subjektiva upplevelser som patienten har kan lättare förstås när patienten är vaken. Det går då att utgå ifrån hur patienten önskar att ha det, och personcentrerad omvårdnad blir möjlig. Socialstyrelsen (2015) beskriver rekommendationer för omvårdnad och nämner personcentrerad vård. Den syftar till att göra omvårdnaden och vårdmiljön mer personlig genom att förstå beteenden och psykiska symtom ur den sjukes perspektiv. Den personcentrerade omvårdnaden utgår från information om den sjukes värderingar, livsmönster och preferenser. Resultatet visade att intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att kommunikationen förenklades för att de kunde ge information till den ytligt sederade patienten i omvårdnadssituationer. Det kändes som att patienten kunde ta in informationen som gavs och beskrev erfarenheten som en stor skillnad från djup sedering. Alasad och Ahmad (2005) beskriver att det finns bevis för att kommunikation i intensivvårdsmiljöer inte genomförs i praktiken när patienten är djupt sederad. En otillräcklig kommunikation mellan intensivvårdssjuksköterska och patient kan resultera i ökade nivåer av stress och ångest. 19 Verbal kommunikation kan hjälpa patienter att bevara sin identitet och självkänsla, vilket ökar välbefinnandet och känslan av hopp. Kommunikation med sederade eller medvetslösa patienter inom intensivvård bör inte ses som en interaktiv process utan som ett samspel för att ge det stöd patienten behöver. När patienten känner tro och hopp genom skapat förtroende kan det enligt Eriksson (1987b, s.48) bära med sig något gott till framtiden. Författarna anser att detta blir möjligt vid ytlig sedering med Dexdor, just för att patienten är vaken och ett samarbete blir möjligt. Resultatet i denna studie visade att intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att anhöriga kände en trygghet då patienten var vaken. Var patienten oklar eller orolig ansågs anhöriga känna obehag vilket gav upphov till att närstående blev i behov av mer stöd. Detta bekräftas av Karlsson (2012, s. 48-49) som beskriver att närstående får en känsla av hopp när patienten är vaken och att det är jobbigt att se sin närstående (sjuke) vara obekväm i situationen. De närstående blir då i behov av mer stöd, intensivvårdssjukskötskor kan bidra med stöd genom att försöka tyda vad patienten vill förmedla. Resultatet i vår studie visade att intensivvårdssjuksköterskor upplevde sig vara tvungen att ständigt vara nära patienten och arbetsbelastningen ökade, till exempel på grund av risken för självextubering. Laerkner et al. (2015) beskriver att det är en mer krävande att ta hand om en vaken intuberad patient eftersom det kan vara oförutsägbara och det kan vara svårt att tyda patienternas behov. Vidare beskriver Pang och Suen (2008) att kommunikationshinder med patienten som en av de mest stressande faktorerna för intensivvårdssjuksköterskor och detta kan öka arbetsbelastningen. Tanios et al. (2014) beskriver riskfaktorer för oplanerad extubering genom att jämföra olika sederingsstrategier och visar att de flesta oplanerade extuberingar beror på patientens egen handling. Antalet oplanerade extuberingar var lägre hos patienter som hade kontinuerlig infusion av sederande läkemedel. Risken för självextubering ökade under intermittent sedering, ingen sedering eller vid behandling med enbart analgetika. Resultatet i studien visade att intensivvårdssjuksköterskorna inte hade en klar bild över vilken sederingsskala som skulle användas. De berättade att det saknades rutiner kring sederingsskalor och upplevde dem relativt nya. Resultatet kan bekräftas av Egerod (2002) som beskriver att det finna en brist i riktlinjer av sederingsskalor som ska användas. Sederingsgrad bestäms av individuella erfarenheter och lokala riktlinjer. De menar att sedering ibland används för att underlätta intensivvårdssjuksköterskans arbetssituation, trots 20 kännedom om att patienten behöver mänskligt stöd snarare än sederande läkemedel. Enligt Egerod (2002) leder översedering till förlängd mekaniskventilation, det är en fördel för patienten om sederingsriktlinjer finns. Roberts et al. (2014) menar att lång oavbruten sedering är associerad med sämre resultat för den kritiskt sjuka patienten. Det finns många anledningar till att mäta sederingsnivå, en av dem är att upptäcka för djup sedering. En individualiserad syn på sederingsnivå bör användas på intensivvårdspatienter, ibland måste patienterna vara djupare sederade på grund av sjukdomstillståndet. Sederingsskalor hjälper till att försäkra att patienten har den rätta dosen av läkemedel för en optimal sederingsnivå. Beck och Johnson (2008) menar att införandet av sederingsskalor medför erfarenheter och resurser till intensivvårdssjuksköterskan, det medför också ett mer självständigt hanterande av oro, smärta och delirium. Författarna i denna studie anser att intensivvårdssjuksköterskor ska erhålla rätt verktyg, utbildning och stöd avseende sederingsskalor, när kunskapen används i praktiken kan beslut tas som gynnar den sederade intensivvårdspatienten. Den individualiserade vården bidrar med patientnytta. Enligt hälso- och sjukvårdslagen HSL (SFS, 1982:763, 2a§) och (HSL, SFS, 2001:453, 1§) ska vården bygga på respekt för alla människors lika värde, för den enskilda människans värdighet, självbestämmande och integritet. Den betonar också att vården ska så långt det är möjligt utföras och genomföras i samråd med patienten. Metoddiskussion Syftet med denna studie var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter ytligt sederade med Dexdor. En kvalitativ ansats valdes för att på bästa sätt erhålla rika beskrivningar av intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter inom området. Enligt Polit och Beck (2012, s. 17) resulterar kvalitativ ansats i rik djup information som har potential att belysa varierande dimensioner av ett komplicerat fenomen. Författarna har genomfört fyra intervjuer vardera, intervjuerna genomfördes av en författare, för att intervjupersonerna inte skulle utsättas för underläge. Författarna har styrt intervjuerna genom en intervjuguide med förslag på följdfrågor. Kvale och Brinkmann (2009, s. 48) beskriver maktsymmetri i kvalitativa forskningsintervjuer och menar att en intervju inte bör betraktas som en fri och öppen dialog mellan jämlika parter. Intervjun bör betraktas som ett professionellt samtal med en tydlig maktsymmetri mellan forskaren och undersökningspersonen. Kvale och Brinkman (2009, s. 33) menar att intervjuandet bygger på intervjuarens praktiska färdigheter och dess personliga omdöme, de menar att det inte finns tydliga regler. Konsten av att intervjua kommer genom utförda intervjuer. Författarna i denna 21 studie har bristfällig erfarenhet av att intervjua, vilket kan ha resulterat i mindre rika beskrivningar under intervjuerna. Polit och Beck (2012, s. 174-175) menar att trovärdigheten på en studie beror på hur väl data presenteras och analyseras samt att metoden är lämplig för syftet. Tillförlitligheten syftar på de instruments som använts, i kvalitativ forskning är det ofta forskarna själva. Författarna till denna studie har valt lämplig metod vid genomförandet av undersökningen. Intervjuguiden hjälpte författarna att hålla en struktur på intervjun. Författarna är legitimerade sjuksköterskor med viss förkunskap om intensivvård, vilket medför viss förförståelse i det undersökta fenomenet. Detta kan påverka slutsatserna i undersökningen, men samtidigt anses förkunskapen nödvändig för att kunna fokusera på syftet i undersökningen. Transkriberingarna från intervjuerna hade snarlikt innehåll trots två intervjuare. Författarna anser att likheten styrker den systematiska strukturen i studien och det professionella förhållningssättet som rått under intervjuerna. Enligt Polit och Beck (2012, s. 174-176) ska hänsyn tas till om forskarens förförståelse inverkar på studien. Överförbarhet av studiens resultat är av vikt vid trovärdighetsbedömning. Ordet transferbilitet brukar användas i kvalitativ forskning och avser resultatens överförbarhet som är likheter mellan lika sammanhang. Författarna till denna studie har funnit liknande resultat i en doktorsavhandling av Karlsson (2012) att vårdas vaken med respirator. Intervjuerna genomfördes på de intervjuades arbetsplats i avskildhet där möjlighet till avslappning och avskildhet fanns. Polit och Beck (2012, s. 183) beskriver miljöns betydelse och menar att omgivningen har en kraftfull inverkan på människors känslor och beteenden. När data insamlas via intervjuer bör forskaren genomföra alla dessa i samma typ av miljö. Det anses inte lämpligt att intervjua personer i deras hem eller på arbetet, eftersom de har olika roller beroende på miljön de vitas i. Författarna till denna studie har genomfört intervjuerna på intensivvårdssjuksköterskornas arbetsplats, vilket kan påverka resultatet eftersom olika roller knyts till olika miljöer. Studien riktas till intensivvårdssjuksköterskor, intervjumiljön i detta fall kan ha gynnat intervjuernas innehåll. Författarna avsåg att få rik information om intensivvårdssjuksköterskans upplevelse. 22 Konklusion och implikation I resultatet framkom att intensivvårdssjuksköterskor upplever att Dexdor medför patientnytta genom snabbare tillfrisknande och kortare tid i respirator. Ytligare sedering beskrevs också innebära att patienternas gavs möjligheter till ökad delaktighet sin vård och omvårdnad. Det framkommer dock tydligt att det är av vikt att intensivvårdssjuksköterskor använder sig av sederingsskalor för att bedöma sederingsgrad, eftersom ytlig sedering har visat sig gynna patienten i motsats till djup sedering som kan förlänga vårtiden och tillfrisknandet. Kortare vårdtider kan ses som gynnsamt både för patienten och dennes hälsa och för samhället i form av lägre kostnader för sjukhusen. Den ökade arbetsbelastningen som tillkom vid vård av ytligt sederade kräver kanske att intensivvårdsavdelningar behöver utökade personalresurser, för att möta patienternas behov av god omvårdnad. Kommunikationen mellan intensivvårdssjuksköterska och patient skulle underlättas om ickeverbala kommunikationsverktyg lärdes ut. Patienten hade likaledes fått mer delaktighet i vård och omvårdnad. När ett nytt potent läkemedel administreras bör sjuksköterskorna få upprepad utbildning om läkemedlets verkningsmekanism, syfte och funktion för att optimera patientsäkerhet. Ytterligare forskning behövs för att förtydliga administrerings möjligheter med Dexdor eftersom detta ansågs otydliga i resultatet av denna studie. Forskning kring intensivvårdssjuksköterskors upplevelser av att vårda ytligt sederade patienter med Dexdor har inte hittats, liksom forskning kring ytligt sederade patienters upplevelser av intensivvården är knapp. Därför behövs ytterligare forskning eftersom att patienter vårdas mer och mer ytligt sederade än för några år sedan. 23 Referenser Alasad, J., & Ahmad, M. (2005). Communication with critically ill patients. Journal of Advanced Nursing, 50(4), 356-362. Bateman, S., & Grap, M. (2003). Sedation and analgesia in the mechanically ventilated patient: understanding the needs of your silent charge. American Journal of Nursing. 103, 64aa–64hh. Beck, L., & Johnsson, C. (2008). Implementation of a nurse-driven sedation protocol in the ICU. Dynamics, 19(4), 25-28. Clukey, L., Weyant, R. A., Roberts, M., & Henderson, A. (2014). Discovery of unexpected pain in intubated and sedated patients. American Journal of Critical Care, 23(3), 216-220. Croxall, C., Tyas, M., & Garside, J. (2014). Sedation and its psychological effects following intensive care. British Journal of Nursing, 23(14), 800-804. Dasta, J., Kane-Gill, S., Pencina, M., Shehabi, Y., Bokesch, P., Wisemandle, W., & Riker, R. (2010). A cost-minimization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for long-term sedation in the intensive care unit. Critical Care Medicine, 38(2), 497-503. De Jonghe, B., Bastuji-Garin, S., Durand, M., Malissin, I., Rodrigues, P., Cerf, C., & Sharshar, T. (2007). Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning in critical illness. Critical Care Medicine, 35(9), 2007-2015. Dotson, B. (2010). Daily interruption of sedation in patients treated with mechanical ventilation. American Journal of Health-System Pharmacy, 67(12), 1002-1006. Egerod, I. (2002). Uncertain terms of sedation in ICU. How nurses and physicians manage and describe sedation for mechanically ventilated patients. Journal of Clinical Nursing, 11, 831-840. 24 Egerod, I., Christensen, B.V., & Johanson, L. (2006). Nurses´ and physicians´ sedation practies in Danish ICUs in 2003. A national survey. Intensive & Critical Care Nursing, 22, 22-31. Ely, E., Truman, B., Shintani, A., Thomason, J., Wheeler, A., Gordon, S., & Bernard, G. (2003). Caring for the critically ill patient. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA: Journal Of The American Medical Association, 289(22), 2983-2991. Eriksson, K., (1987a). Pausen: En beskrivning av vårdvetenskapens kunskapsobjekt. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Eriksson, K., (1987b). Vårdandets ide. Stockholm: Almqvist & Wiksell. FASS. (2015). Dexdor. Hämtad 25 maj, 2015, från FASS, http://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20101005000010 Foster, A. (2010). More than nothing: the lived experience of tracheostomy while acutely ill. Intensive & Critical Care Nursing, 26(1), 33-43. Fullwood, D., & Sargent, S. (2010). An overview of sedation for adult patients in hospital. Nursing Standard, 24(39), 48-56. Graneheim, U., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112. Granja, C., Lopes, A., Moreira, S., Dias, C., Costa-Pereira, A., & Carneiro, A. (2005), Patients´ recollections of experiences in the intensive care unit may affect their quality of life. Critical Care, 9 (2), 96-109. Gehlbach, BK., & Kress, JP. (2002). Sedation in the intensive care unit. Current Opinion in Critical Care. 8, 290–298. 25 Hoy, S. M., & Keating, G. M. (2011). Dexmedetomidine: A Review of its Use for Sedation in Mechanically Ventilated Patients in an Intensive Care Setting and for Procedural Sedation. Drugs, 71(11), 1481-1501. Howland, R. (2009). Effects of aging on pharmacokinetic and pharmacodynamic drug processes. Journal of Psychosocial Nursing & Mental Health Services, 47(10), 15. Hurford, W.E. (2002). Sedation and paralysis during mechanical ventilation. Respiratory Care, 47, 334-346. Izurieta, R., Rabatin, J.T. (2002). Sedation during mechanical ventilation: a systematic review. Critical Care Medicine, 30, 2644-2648. Karlsson, V. (2012) Att vårdas vaken med respirator: Patienters och närståendes upplevelser från en intensivvårdsavdelning. (Doktorsavhandling, Göteborgs Universitet, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa). Keating, G. M., Lyseng-Williamson, K. A., & Hoy, S. M. (2012). Dexmedetomidine: a guide to its use for sedation in the intensive care unit in the EU. Drugs & Therapy Perspectives, 28(7),1-5. Kress, J.P., Pohlman, A.S., & Hall J.B. (2002). Sedation and analgesia in the intensive care unit. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 166, 1024-1028. Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Laerkner, E., Egerod, C., & Ploug, H. (2015). Nurses’ experiences of caring for critically ill, non-sedated, mechanically ventilated patients in the Intensive Care Unit: A qualitative study. Intensive and Critical Care Nursing. http://dx.doi.org/10.101h6/j.iccn.2015.01.005 Pang, P., & Suen, L. (2008). Stressors in the ICU: a comparison of patients' and nurses' perceptions. Journal Of Clinical Nursing, 17(20), 2681-2689. 26 Polit, D.F., & Beck, C.T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Randen, I., & Björk, I.T. (2010). Sedation practice in three Norwegian ICUs: a survey of intensive care nurses´ perceptions of personal and unit practice. Intensive & Critical Care Nursing, 26, 270-277. Reardon, D. P., Anger, K. E., Adams, C. D., & Szumita, P. M. (2013). Role of Dexmedetomidine in adults in the intensive care unit: An update. American Journal of Health-System Pharmacy, 70(9), 767-777. Roberts, B., & Chaboyer, W. (2004). Patients´ dreams and unreal experiences following intensive care urine admission. Nursing in Critical Care, 30, 746-752. Roberts, D. J., Haroon, B., & Hall, R. I. (2012). Sedation for Critically Ill or Injured Adults in the Intensive Care Unit: A Shifting Paradigm. Drugs, 72(14), 1881-1916. Roberts, M., Johnson, L. A., & Lalonde, T. L. (2014). Early mobility in the intensive care unit: standard equipment vs a mobility platform. American Journal of Critical Care, 23(6), 451-457. Rotondi, AJ., Chelluri, L., Sirio, C., Mendelsohn, A., Schulz, R., Belle, S, Im, K., Donahoe, M., & Pinsky, MR. (2002). Patients´ recollections of stressful experiences while receiving prolonged mechanical ventilation in an intensive care unit. Critical Care Medicine, 30, 746752. Samuelsson, K. (2006). Sedation during mechanical ventilation in intensive care: Sedation practices and patients’ memories, stressful experiences and psychological distress. (Akademisk avhandling, Lunds universitet, Medicinska fakulteten). Samuelson, K., Lundberg, D., & Fridlund, B. (2007). Stressful experiences in relation to depth of sedation in mechanically ventilated patients. Nursing in Critical Care, 12(2), 93-104. 27 Sessler, C., Gosnell, M., Grap, M., Brophy, G., O'Neal, P., Keane, K., & Elswick, R. (2002). The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 166(10), 1338-1344. SFS 2003:460. Svensk författningssamling. Hämtad 2 februari, 2015, från Riksdagen, http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag-2003460om-etikprovning_sfs-2003-460/ SFS 2001:453. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 22 maj, 2015, från Riksdagen, http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--ochsjukvardslag-1982_sfs-1982-763/ SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 22 maj, 2015, från Riksdagen, http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453/ Shehabi, Y., Bellomo, R., Reade, M. C., Bailey, M., Bass, F., Howe, B., & ... Weisbrodt, L. (2013). Early goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critically ill patients: a pilot study*. Critical Care Medicine, 41(8), 1983-1991. Smithburger, P. L., Smith, R. B., Kane-Gill, S. L., & Empey, P. E. (2014). Patient predictors of Dexmedetomidine effectiveness for sedation in intensive care units. American Journal of Critical Care, 23(2), 160-165. Socialstyrelsen (2015). Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Hämtad 11 juni, 2015, från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforvardochomsorgviddemenssjukdom/central arekommendationer/omvardnad#1 Stein-Parbury, J., & McKinley, S. (2000). Patients´ experiences of being in an intensive care unit: a select literature review. American Journal of Critical Care, 9, 20-27. 28 Tanios, M., Epstein, S., Grzeskowiak, M., Nguyen, H. M., Hyunsoon, P., & Leo, J. (2014). Influence of sedation strategies on unplanned extubation in a mixed intensive care unit. American Journal of Critical Care, 23(4), 306-315. Walder, B., & Tramer, M.R. (2004). Analgesia and sedation in critically ill patients. Swiss Medical Weekley, 134, 333-346. Walker, N., & Gillen, P. (2006). Investigating nurses´ perceptions of their role in managing sedation in intensive care: an exploratory study. Intensive & Critical Care Nursing, 22, 338345. Weir, S., & O'Neill, A. (2008). Experiences of intensive care nurses assessing sedation/agitation in critically ill patients. Nursing in Critical Care. 13(4),185-194. Young, C., Knudsen, N., Hilton, A., & Reves J.G. (2000). Sedation in the intensive care unit. Critical Care Medicine, 28, 854-866. 29 Bilaga 1 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Till verksamhetschefen för intensivvårdsenheten Förfrågan om genomförande och förmedlande av deltagande till intervjustudie. Sjuksköterskans upplevelser av att vårda intuberade personer, sederade med Dexmedetomidine (Dexdor) är inte välbeskriven. Intensivvårdssjuksköterskans agerande har en betydelse för personers upplevelse. Litteraturgenomgången indikerar att personer i dagsläget vårdas med lättare sedering än tidigare. En av orsakerna är bruket av Dexdor. Vi vill med vår undersökning få inblick i intensivvårdssjuksköterskans erfarenheter av att vårda intuberade personer sederade med Dexdor. Vi önskar att studien kan bidra med ökad förståelse, vilket kan leda till en förbättrad omvårdnad av intuberade personer sederade med Dexdor. Kunskap om problem samt svårigheter som kan finnas i vården av den lätt sederade kan bistå med förslag till lämpliga interventioner. Syftet är att beskriva upplevelsen intensivvårdssjuksköterskans upplevelse av att vårda intuberade personer som är sederade med Dexdor. Vi studerar specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård vid Luleå tekniska universitet. För närvarande arbetar vi med vårt examensarbete, en intervjustudie. Med detta informationsbrev vill vi genomföra en förfrågan om tillåtelse att få genomföra denna undersökning vid er enhet, samt att vara oss behjälplig att vidareförmedla vår förfrågan till intensivvårdssjuksköterskor om deltagande i en intervju. Vi behöver er hjälp att rekrytera 8-10 deltagare. Inklusionskriterier; arbetar på en intensivvårdsavdelning, specialist 30 sjuksköterskeexamen inom intensivvård eller anestesi, vårdat personer sederade med Dexdor. Deltagandet är helt frivilligt och kan när som helst avbrytas utan några skäl behöver anges. Intervjun kommer att ske enligt överenskommen plats eller per telefon som beslutas mellan deltagare och författare. Det informerade samtycket och information om konfidentialitet till deltagare inhämtas muntligen innan intervju påbörjas och meddelas skriftligen i informationsbrevet till deltagarna. Intervjuerna spelas in på digital ljudfil och transkriberas ordagrant. En kvalitativ tematisk innehållsanalys utförs. Resultatet presenteras i teman. Deltagarna förblir konfidentiella, data förstörs efter godkänt examensarbete. Rapporten publiceras därefter på http://pure.ltu.se/portal/sv/studentthesis/search.html Projektplanen väntar på godkännande av Etikgruppen vid institutionen för hälsovetenskap samt ditt godkännande. Vid funderingar, kontakta gärna någon av oss eller vår handledare. Med vänlig hälsning Maria och Mia. Leg. Sjuksköterska/IVA student Leg. Sjuksköterska/IVA student Maria Johansson Mia Mattsson Email.johmae-3@student.ltu.se Email miamat-5@student.ltu.se Telefon. 070-21453 89 Telefon 070-27880 87 Handledare Åsa Engström, Professor samt biträdande avdelningschef institutionen för hälsovetenskap avdelning för omvårdnad Luleå tekniska universitet. Email Asa.engstrom@ltu.se Telefon. 0920-493875 31 Härmed godkänner jag att ovanstående studie får genomföras vid intensivvårdsenheten. Sjukhus:…..................................................................................................................................... Namn:…........................................................................................................................................ Befattning:………………………………………………………………………………………. Underskrift/datum:…………………………………………………………………………….... 32 Bilaga 2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Informationsbrev angåendedeltagande i studie Förfrågan om deltagande i en intervjustudie. Sjuksköterskans upplevelser av att vårda intuberade personer, sederade med Dexmedetomidine (Dexdor) är inte välbeskriven. Intensivvårdssjuksköterskans agerande har en betydelse för personers upplevelse. Litteraturgenomgången indikerar att personer i dagsläget vårdas med lättare sedering än tidigare. En av orsakerna är bruket av Dexdor. Syftet är att beskriva upplevelsen intensivvårdssjuksköterskans upplevelse av att vårda intuberade personer som är sederade med Dexdor. Vi önskar att undersökningen kan bidra med ökad förståelse och kunskap för intensivvårdssjuksköterskor. Vi är två Legitimerade Sjuksköterskor som studerar specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård vid Luleå tekniska universitet. Vi har påbörjat vårt examensarbete, en intervjustudie. Med detta informationsbrev vill vi fråga dig om deltagandet i vår intervjustudie. Verksamheten har godkänt att förfrågan får skickas till dig samt att du uppfyller de kriterier som gäller för att delta i studien. För att delta ska du vara specialistsjuksköterska inom intensivvård eller anestesi och arbeta på en intensivvårdsavdelning. Du ska också ha erfarenhet av att vårda personer sederade med Dexdor. Intervjuerna kommer att ske med öppna frågor där vi vill att ni beskriver er upplevelse och erfarenhet kring detta område. Intervjun beräknas ta 45 minuter och kan ske per telefon eller avtalad plats i samråd med er. Intervjun kommer att spelas in på digital ljudfil och raderas så 33 snart den dokumenterats skriftligen. Det är endast skribenterna och handledaren som har tillgång till materialet. En analys av intervjuerna kommer att genomföras och du förblir anonym under hela processen. Nedskrivna intervjuer kommer efter godkänt examensarbete att raderas. Resultatet av analysen kommer att publiceras i en färdigställd rapport på http://pure.ltu.se/portal/sv/studentthesis/search.html efter godkänd examination. Det är helt frivilligt att delta och du kan när som helst avbryta intervjun utan att behöva lämna något skäl till varför. Du har nu tagit del av undersökningens upplägg och syfte. Intervjuerna kommer att ske under april 2015. För att delta i vår intervjustudie vill vi att du svarar inom en vecka från mottaget brev via telefon, mail eller via brev med bifogad frankerat brev. För andra frågor eller mer information kring undersökningen får ni gärna ringa eller maila oss. Tacksam för svar. Med vänlig hälsning: Maria och Mia. Leg. Sjuksköterska/IVA student Leg. Sjuksköterska/IVA student Maria Johansson Mia Mattsson Email.johmae-3@student.ltu.se Email miamat-5@student.ltu.se Telefon. 070-21453 89 Telefon 070-27880 87 Handledare Åsa Engström professor samt biträdande avdelningschef institutionen för omvårdnad Luleå tekniska universitet Email Asa.Engstrom@ltu.se Telefon. 0920-493875 34 Jag önskar delta i studien, intensivvårdssjuksköterskans upplevelse av att vårda intuberade personer sederade med Dexmedetomidine. Namn…......................................................................................................................................... Telefonnummer……………………………………………………………………………......... Underskrift/datum......................................................................................................................... 35 Bilaga 3 Intervjuguide Inledande frågor: Hur länge har du arbetat som intensivvårdssjuksköterska? Vad vet du om läkemedlet Dexdor? Hur ofta har du använt Dexdor? Intervjufrågor: SEDERING Hur upplever du att vårda personer som är intuberade och sederade med Dexdor? Hur upplever du sederingsgraden? Tillräcklig sedering? Tilläggssedering? Hur bedömer du sederingsgraden/väckbarhet? Upplever ni några biverkningar? Upplever du positiva effekter av Dexdor? Berätta på vilket sätt. Upplever du negativa effekter av Dexdor? Berätta hur! KOMMUNIKATION Hur upplever du personens förmåga att kommunicera? Hur upplever du personens förmåga att samarbeta? PERSONENS UPPLEVELSER Hur upplever du att personen synkroniserar med respiratorn? Upplever du att personen tolererar tub? Hur upplever du personens välbefinnande? Hur upplever du personernas möjlighet att uttrycka smärta? Kan du beskriva hur du tror att personen upplever sin vårdtid sederade med Dexdor? Berätta om personens minnen av tiden i respiratorn! Hur upplever du personen psykiska välbefinnande? Hur upplever du personens sömn? Hur upplever ni att personen tolererar intensivvårdsmiljön? Respirator, infarter, behandlingar osv? ANHÖRIGA 36 Hur upplever ni anhörigas möjlighet att kommunicera med personer som är sederade med Dexdor? Underlättas omhändertagandet av närstående av att personen är vaken? Beskriv hur! SJUKSKÖTERSKA På vilket sätt upplever ni att den lättare sederingen påverkar relationen mellan sjuksköterska och patient? Hur upplever du din arbetsdag efter att ha vårdat en person som bara haft Dexdor och eventuellt smärtlindring kontra en person som har annan sedering? Upplever du att personens sederingsgrad påverkar vårdtyngden hos intensivvårdspatient beskriv på vilket sätt? Vilka attityder upplever du att dina kollegor/Vårdpersonal har av läkemedlet Dexdor? Hur tycker du urträningen ur respiratorn fungerar med Dexdor? SLUTFRÅGOR Upplever du att du har nog kunskap om läkemedlet? Har du något mer du vill säga? Följdfrågor: Kan du berätta mer om det? Hur kände du dig då? Hur påverkade det dig? Vad tänkte du då? Hur reagerade du då? Kan du ge något exempel på det? Förstod jag dig rätt… Om samtalet svävar iväg: Jag skulle vilja att vi tar upp ett annat ämne… Kan vi återgå till det vi talade om tidigare? 37 Allmänna synpunkter Ni har i ert arbete valt ett intressant område att studera av betydelse för omvårdnaden. Frågeställningen är tydlig. Arbetet är logiskt uppbyggt, beskriver alla delar och följer i stort ett vetenskapligt arbetssätt. Bedömningen är gjord utifrån de bedömningskriterier som finns i studiehandledningen. Baserat på dessa kriterier behöver ni revidera arbetet för att den ska bli godkänd. Jag har kommenterat i löpande text och i kommentar rutor. Gör era revideringar utifrån dessa och granska då också referenserna. När ni är klar kan ni mejla arbetet till mig; paivi.juuso@ltu.se Jag granskar det då så snart jag hinner och återkommer till er med besked. Luleå 2015-06-18 Examinator Päivi Juuso 38
© Copyright 2024