Risk - Västra Götalandsregionen
RISKANALYS Säker läkemedelsprocess avseende barn Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2014 Christiane Garnemark, Överläkare, Med dr. Område 1 - Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus och Kvinnosjukvård Sammanfattning Bakgrund Regionfullmäktige i Västra Götalandsregionen (VGR) har beslutat om en översyn av rutiner och risker vid förskrivning och hantering av läkemedel till barn. Syftet är att utforma en säkrare läkemedelsprocess för barn inom sjukhusvården. Läkemedelsprocessen innefattar tre delprocesser: ordination, iordningställande och administrering. Uppdraget Uppdraget omfattar nulägeskartläggning och riskanalys av läkemedelsprocessen, samt att ta fram åtgärdsförslag. Kartläggningen omfattar all specialiserad barnsjukvård inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), inklusive barn som vårdas på vuxenavdelning. Riskanalysen har genomförts enligt Socialstyrelsens metod. Resultat Av de identifierade riskerna var 53 % inom delprocess ordination, 30 % inom iordningställande och 17 % inom administrering. För 49 % av riskerna, som bedömdes som allvarliga med en riskpoäng på minst 8 av 16 poäng, har åtgärdsförslag tagits fram. Risken att patienten får fel läkemedelsdos utgör majoriteten av såväl antal risker som allvarlighetsgrad. Denna risk finns genomgående i samtliga tre delprocesser och gäller både för barn inom Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus (DSBUS), samt barn på vuxenavdelningar inom SU. Viktigaste åtgärderna utifrån riskanalysen Utifrån resultatet i riskanalysen behöver det systematiska läkemedelsarbetet utvecklas och förbättras på en övergripande nivå i kombination med särskilda åtgärder inom de olika verksamhetsområdena. För mera information hänvisas till en detaljerad handlingsplan längre ner i arbete (se sida 28). Omedelbara Uppföljning av att det strategiska läkemedelsarbetet sker enligt verkställighetsbeslut SU 55-2013 (se bilaga 4). Tillsätt en funktionsansvarig läkare för områdesövergripande läkemedelsfrågor. Skapa en tvärprofessionell läkemedelsgrupp på områdesnivå. På medellång sikt Skapa områdesgemensamma och standardiserade rutiner och riktlinjer för läkemedelsarbete. Ta fram och implementera ett sjukhusövergripande beslutsstöd för läkemedelshantering. Säkerställ kontinuerlig uppföljning av läkemedelsrelaterade avvikelser. Förbättra medvetenheten om vikten av ostörd arbetsmiljö i läkemedelsprocessen. Tillämpa strukturerad kommunikation vid överrapporteringar (SBAR, checklistor) av läkemedel. Skapa utbildningsprogram för introduktion samt fortlöpande utbildning avseende ordinationer och läkemedelshantering. Samarbeta med Sjukhusapoteket SU och inköpsorganisationen utifrån tillgång till läkemedel anpassade för barn och förväxlingsrisker av läkemedel. Långsiktigt Arbeta för ett gemensamt och kompatibelt journalsystem som samlar hela patientens läkemedelsinformation. Arbeta för en barnanpassad läkemedelsmodul med krav på ordinationsvikt och rimlighetskontroll samt integrerad och lätt tillgängligt beslutsstöd för alla enheter. 2 Innehållsförteckning 1. Inledning och bakgrund ............................................................................................................. 4 2. Uppdragsgivare ......................................................................................................................... 5 3. Uppdraget .................................................................................................................................. 6 4. Deltagare ................................................................................................................................... 7 5. Metodik ...................................................................................................................................... 8 6. Resultat...................................................................................................................................... 9 6.1. Avgränsningar, perspektiv och förutsättningar ................................................................ 9 6.2. Risker, orsaker och åtgärdsförslag ................................................................................ 10 6.3. Övergripande resultat ..................................................................................................... 10 6.4. Barn inom DSBUS.......................................................................................................... 12 6.4.1. Delprocess Ordination............................................................................................. 14 6.4.2. Åtgärdsförslag inom delprocess ordination - DSBUS ............................................ 15 6.4.3. Delprocess Iordningställande.................................................................................. 16 6.4.4. Åtgärdsförslag inom delprocess iordningställande - DSBUS ................................. 17 6.4.5. Delprocess Administrering ...................................................................................... 18 6.4.6. Åtgärdsförslag inom delprocess administrering - DSBUS...................................... 19 6.5. Barn på vuxenavdelning inom SU.................................................................................. 20 6.5.1. Delprocess Ordination............................................................................................. 21 6.5.2. Åtgärdsförslag inom delprocess ordination - barn på vuxenavdelning SU ............ 22 6.5.3. Delprocess Iordningställande.................................................................................. 23 6.5.4. Åtgärdsförslag inom delprocess iordningställande - barn på vuxenavdelning SU 24 6.5.5. Delprocess Administrering ...................................................................................... 24 6.5.6. Åtgärdsförslag inom delprocess administrering - barn på vuxenavdelning SU ..... 24 7. Slutsatser och kommentarer ................................................................................................... 25 8. Tidsåtgång ............................................................................................................................... 29 9. Uppdragsgivarens kommentarer............................................................................................. 30 10. Förekommande begrepp ......................................................................................................... 31 11. Bilagor...................................................................................................................................... 32 3 1. Inledning och bakgrund Regionfullmäktige i Västra Götalandsregionen (VGR) beslutade 2012-01-22 om en översyn av rutiner och risker vid förskrivning och hantering av läkemedel till barn. Bakgrunden var en motion som påtalade behovet av en översyn. Baserat på ovan nämnda översyn skall en åtgärdsplan tas fram i syfte att minska riskerna för vårdskador relaterade till läkemedel hos barn i regionen. Ordination, iordningsställande och administrering av läkemedel är ett komplicerat riskområde förenat med speciella svårigheter, särskilt när det gäller läkemedel till barn. Det saknas ofta barnanpassade beredningsformer och styrkor för läkemedel. Detta innebär en ökad risk för feldosering och felanvändning. Projektet syftar till att ge en säkrare läkemedelsprocess avseende barn inom VGR sjukhusvård och avser att följa patientens väg genom hela vårdkedjan. 4 2. Uppdragsgivare Huvudprojektet i VGR Hälso- och sjukvårdsavdelningen genom Karin Lendenius, läkemedelschef i VGR och Claes-Håkan Björklund, regionchefläkare, enhetschef, Patientsäkerhetsenheten. Delprojektet inom SU Margareta Hammarström, områdeschef, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus (Område 1, Barnoch kvinnosjukvård). 5 3. Uppdraget Uppdraget är att genomföra riskanalyser med tillhörande probleminventering och värdering av läkemedelsprocessens identifierade risker. Läkemedelsprocessen omfattar tre delprocesser: 1. Ordination 2. Iordningställande 3. Administrering av läkemedel på avdelning/enheter Dessutom tillkommer överföring av information inom ovanstående processer då patienten flyttas mellan avdelningar/enheter, samt vid utskrivning. En regional åtgärdsplan med förslag på lösningar utifrån i riskanalysen identifierade och värderade problemställningar skall skapas. Kartläggningen omfattar all specialiserad barnsjukvård inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset: 1. Barnsjukvården inom Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus (DSBUS): a) Barnkirurgi och akutsjukvård b) Barnmedicin c) Barnkardiologi d) Barnanestesi/OP/IVA e) Neonatologi/BB samt f) Barnradiologi/klinisk fysiologi g) Barn-och Ungdomspsykiatri (BUP) och Habilitering 2. Barn som vårdas på vuxenavdelning inom SU Områdesledningsgruppen valde att inkludera Barn-och Ungdomspsykiatri (BUP) och Habilitering, även om beställarna från VGR exkluderade BUP vid starten av projektet. 6 4. Deltagare Följande personer deltog i nulägeskartläggningar och riskanalysarbete: Namn Roll/funktion Enhet Christiane Garnemark Christina Sandström Med dr, Överläkare, delprojektledare Kvalitetssamordnare Neonatologi Utvecklingsenheten Nulägeskartläggningar och riskanalyser har genomförts inom DSBUS samt barn på vuxenavdelning SU (se Tabell 1). Grupperna har varit tvärprofessionella, bestående av läkemedelsanvariga läkare, sjuksköterskor, barnsjuksköterskor, barnmorskor och biomedicinska analytiker. Vid några tillfällen har även apotekare deltagit under riskanalyser. Tab ell 1: Enheter/avdelningar där nylägeskartläggningar och riskanalyserna har genomförts inom SU Enheter/avdelningar Barnakuten/kir Avd. 330 kortvårdsavdelning Avd. 326/327 barnkirurgi Dag-OP Barnmedicin Avd. 321/322 onkologi Avd. 324/325 barnmedicin Avd. 334 utredningsavdelning Barnkardiologi Avd. 323 barnkardiologi Barnanestesi/OP/IVA Barn-IVA Barn-OP Neonatologi/BB Avd. 316/210 - Neonatologi Förlossning/BB Barnradiologi/Klinisk fysiologi Barnröntgen Barnfysiologi NPH/BUP BUP Akutavdelning Anorexi/Bulimienheten BUP Korttidsvårdavdelning Slottis Regionhabilitering Barn på vuxenavdelning (Avdelningar med > 50 barn/år < 16 år) SU Anestesi/OP/IVA Sahlgrenska Handkirurgi och Plastikkirurgi Infektion Neurokirurgi Ortopedi Öron-, näs- och halssjukvård Ögonsjukvård 7 5. Metodik Nulägeskartläggning Nulägeskartläggning har genomförts efter instruktioner från VGR, se bilaga 1. Uppdraget var att följa patientens/barnets väg genom sjukhusvården från det att barnet kommer in på sjukhuset tills att det skrivs ut genom att kartlägga risker där barnet och läkemedel möts under läkemedelsprocessen (ordination/ iordningställande/ administrering). Identifieringen omfattar även en orsaksanalys, där de bakomliggande orsakerna är grupperade efter Socialstyrelsens orsaksområden, se bilaga 2 sid 26-27. K - Kommunikation & information U - Utbildning & kompetens O - Omgivning & organisation T - Teknik, utrustning & apparatur P - Procedurer/rutiner & riktlinjer Riskanalys Riskanalys och åtgärdsförslag har gjorts enligt Socialstyrelsens metod, se bilaga 2 sid 46-48. För att minimera eller eliminera de risker som bedömts vara av mycket allvarlig eller allvarlig art, riskpoäng 8-16, har åtgärdsförslag tagits fram. Förklaring av de begrepp som används i rapporten finns under rubriken ”10. Förklaringar av termer och begrepp”. 8 6. Resultat 6.1. Avgränsningar, perspektiv och förutsättningar Kartläggningen omfattar all specialiserad barnsjukvård inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Detta omfattar barnsjukvården inom Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus (DSBUS) samt barn på vuxenavdelningar inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) (se Tabell 1). Vid projektstarten inventerades antalet inneliggande barn inom slutenvård SU. Under 2013 ha cirka 13.000 barn varit inlagda inom slutenvården på SU. Av dem fanns cirka 2.600 barn inlagda på vuxenavdelningar utanför DSBUS. Detta motsvarar cirka 20 % av alla inlagda barn inom slutenvården under 2013. Eftersom barnen utanför DSBUS finns på avdelningar spridda över alla övriga områden inom SU försvårades kartläggningen. Av tidsmässiga skäl har därför kartläggningar och riskanalyser begränsats till verksamheter med fler än 50 barn per år i ålder 0-16 år. Analysen har genomförts inom följande verksamheter: 1. Anestesi/OP/IVA-Sahlgrenska, 2. Handkirurgi och plastikkirurgi, 3. Infektion, 4. Neurokirurgi, 5. Ortopedi, 6. Öron, näsa och halssjukvård, 7. Ögonsjukvård. Kartläggningen och riskanalysen av läkemedelsbehandling för barn som vårdas inom barnsjukvården genomfördes huvudsakligen under våren 2014. För barn som vårdas inom vuxensjukvården genomfördes kartläggning och riskanalys under sommaren/hösten 2014. Jämförbarhet Nulägeskartläggningar och riskanalyser har genomförts på många olika avdelningar och enheter inom SU. Många personer har varit delaktiga och bidragit med olika erfarenheter och syn på läkemedelsprocessen. Datainsamlingen har visat sig ge olika utfall beroende på sammansättningen av analysgruppen. Resultatet presenteras därför inte som enskilda risker. Istället redovisas de totala riskerna inom läkemedelsprocessen uppdelat efter exempelvis delprocess eller bakomliggande orsaker, där förhållandet inom datagruppen beskrivs i procent. I de verksamheter som inte dagligen hanterar barn verkar sannolikheten för en identifierad risk ha bedömts på olika sätt. I vissa verksamheter har sannolikheten bedömts som låg på grund av att man bara hanterar enstaka barn per månad, och att risken därmed så sällan uppstår (1-2 riskpoäng enligt Socialstyrelsen, bilaga 2). Andra enheter har istället bedömt sannolikheten som hög (3-4 riskpoäng) om problemet/risken alltid uppstår när man tar hand om ett barn på avdelningen, även om det sker sällan. Detta kan ha påverkat värdet för riskpoäng, som är en sammanvägning av sannolikheten och allvarlighetsgraden. En särskild utvärdering av riskerna för barn på vuxenavdelning rekommenderas därför att genomföras i ett senare skede. 9 6.2. Risker, orsaker och åtgärdsförslag Resultatet är indelat i de tre delprocesserna (ordination, iordningställande och administrering) och har utgått från risker som tilldelats riskpoäng mellan 8-16. Resultat för barn inom DSBUS och barn på vuxenavdelning inom SU redovisas i rapporten separat efter varandra. Samtliga risker, bakomliggande orsaker och åtgärdsförslag redovisas i tabellform i bilaga 3. Det är viktigt att notera att en handling, exempelvis att ordinera ett läkemedel, kan generera flera parallella risker exempelvis fel läkemedelsdos, fel läkemedel eller fel tid. Riskerna kan i sig ha flera skilda bakomliggande orsaker. Antalet identifierade risker ska inte tolkas som enskilda incidenter, även om vissa risker speglar incidenter som faktiskt har inträffat. 6.3. Övergripande resultat Totalt identifierades 569 risker för barn inom DSBUS och barn på vuxenavdelningar inom SU. 278 risker bedömdes som allvarliga med en riskpoäng på minst 8 av möjliga 16 poäng, för dessa risker har åtgärdsförslag tagits fram. Resultatet av samtliga identifierade risker visar att störst andel risker finns inom delprocess ordination, därefter iordningställande och administrering (se Diagram 1). Detta gäller både för barn inom DSBUS och barn inom vuxensjukvården SU. Störst risk för patienten inom samtliga delprocesser är att få fel läkemedelsdos följt av fel/suboptimalt läkemedel och fel tid (se Diagram 2). Diagram 1: Fördelning av risker (1-16 riskpoäng) uppdelad efter läkemedelsprocessen, hela SU 10 Diagram 2: Fördelning av risker (1-16 riskpoäng) alla delprocesser sammanslagna, hela SU 11 6.4. Barn inom DSBUS Inom DSBUS identifierades 406 risker där 222 risker hade 8-16 riskpoäng och 184 risker 0-7 riskpoäng. Flest risker fanns i delprocess ordination följt av delprocess iordningställande och delprocess administrering (se Tabell 1). Riskfördelning mellan de olika delprocesserna var lika både för gruppen med riskpoäng 8-16 och riskpoäng 1-7. Total 8-16 riskpoäng 1-7 riskpoäng Ordination 212 52 % 116 52 % 96 52 % Iordningställande 126 31 % 70 32 % 56 31 % 68 17 % 36 16 % 32 17 % 406 100 % 222 100 % 184 100 % Administrering Tab ell 2: Fördelning av riskerna inom delprocesserna hos barn inom DSBUS För barn inom DSBUS är störst risk att få fel läkemedelsdos följt av fel/suboptimalt läkemedel och fel tid (se Diagram 3) Diagram 3: Fördelning av riskerna (8-16 riskpoäng), alla delprocesser sammanslagna Orsaksområde P - Procedurer/rutin & riktlinjer har en klar majoritet i antalet identifierade risker genom hela läkemedelsprocessen följt av orsaksområde K - Kommunikation & information. I delprocess iordningställande ligger dock orsaksområde O - Omgivning & Organisation några procent över orsaksområde P - Procedurer/ rutiner & riktlinjer (se Diagram 4). 12 Diagram 4: Fördelning av risker - delprocesserna uppdelad efter orsaksområden för barn inom DSBUS 13 6.4.1. Delprocess Ordination Enligt riskanalysen är den största identifierade risken inom delprocess ordination att patienten få fel läkemedelsdos, följt av att läkemedel ges i fel tid och fel eller suboptimalt läkemedel ordineras (se Diagram 5). Diagram 5: Fördelning av risker (8-16 rp) inom delprocess Ordination De flesta risker finns inom orsaksområde P, K och T där de största bakomliggande orsakerna är bristande följsamhet till befintlig rutin, olika journalsystem, bristande otydliga beslutstöd, tekniska brister i läkemedelsmodulen och att rutiner saknas (se Diagram 6). En mindre andel risker fanns inom orsaksområde U och O där störst risk är att patienten får fel läkemedelsdos eller fel/suboptimalt läkemedel. Bakomliggande orsak är bristande kunskap och arbetsmiljö/kultur på arbetsplatsen. Diagram 6: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) – delprocess ordination uppdelad efter orsaksområden 14 6.4.2. Åtgärdsförslag inom delprocess ordination - DSBUS P – Procedurer/rutiner & riktlinjer Inför områdesövergripande ordinationsrutiner/läkemedelsriktlinjer. Säkerställ korrekta läkemedelsordinationer. Säkerställ följsamhet till befintlig rutin vid ordination i samband med inskrivning, under pågående vårdtillfälle (doskontroll, pila, signera, sätta ut), samt vid utskrivning. Skapa enhetliga, sjukhusövergripande rutiner för muntlig ordination. Skapa enhetliga, sjukhusövergripande rutiner för ordination i mg/ml. Inför sjukhusövergripande generella ordinationer (exempelvis medicin/kir/ort på barnakuten). Säkerställ skriftliga ordinationer av syrgas/EMLA/vaccinationer samt efterföljande dokumentation. Inför egen barnjournal på BB istället för anteckning i moderns förlossningsjournal (Obstetrix). K – Kommunikation & information Inför gemensamma kompatibla journalsystem (Melior/papper/Obstretrix/WebAdapt/PAF). Inför barnanpassad läkemedelsmodul. Inför egen barnjournal på BB istället för anteckning i moderns förlossningsjournal (Obstetrix). Säkerställ överrapportering vid flytt mellan avdelningar (Checklista, SBAR). Säkerställ följsamhet till rutin vid muntlig ordination. Ta fram övergripande beslutsstöd för läkemedelsdoseringar, generella ordinationer, spädningar och blandbarhet. T – Teknik, utrustning & apparatur Utveckla och inför barnanpassad läkemedelsmodul med exempelvis krav på vikt, rimlighetskontroll. Förbättra läkemedelsmodul avseende sökfunktionen, ordinationstider samt ordination av licenspreparat. Förbättra samarbetet med Sjukhusapoteket och Inköpsorganisationen. U – Utbildning & kompetens Säkerställ följsamhet till SBAR. Erbjud kontinuerlig utbildning om akuta situationer, exempelvis barn-HLR, CEPS. Ta fram utbildning om ordination i läkemedelsmodul. Erbjud utbildning om smärtbehandling och lokalanestesi. Utbilda ny personal/ fortlöpande utbildning av vanlig personal. O – Omgivning & organisation Skapa och anpassa ostörd arbetsmiljö, samt öka medvetenhet bland medarbetare att respektera ostörd miljö vid ordination. 15 6.4.3. Delprocess Iordningställande Enligt riskanalysen är störst risk att patienten får fel läkemedelsdos följd av fel/suboptimal läkemedel, fel effekt och fel administrationssätt (se Diagram 7). Diagram 7: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) inom delprocess iordningställande De flesta risker finns inom orsaksområde O och P där de största bakomliggande orsakerna är arbetsmiljö/kultur på arbetsplatsen och bristande följsamhet till befintlig rutin (se Diagram 8). Diagram 8: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) - delprocess iordningställande uppdelat efter orsaksområden 16 6.4.4. Åtgärdsförslag inom delprocess iordningställande - DSBUS O – Omgivning & organisation Skapa och anpassa ostörd miljö. Öka medvetenheten bland medarbetare om att inte störa vid iordningställande. Informera och utbilda i syfte att öka säkerhetsmedvetenheten om risker/allvaret vid iordningställande av läkemedel. Säkerställ ändamålsenlig utformning av läkemedelsrum. Samarbeta med Sjukhusapoteket SU avseende att undvika snarlika förpackningar, frekventa byten av preparat, generikalista. Se över arbetssätt vid iordningställande. P – Procedurer/rutiner & riktlinjer Utveckla och inför barnanpassad (inklusive neonatal) regional läkemedelsjournal. Säkerställ följsamhet till befintliga rutiner; ID-märkning, administrationssätt, läkemedelsnamn, max dos på pumpar, förvaring av läkemedel. Ta fram, besluta och implementera sjukhusövergripande rutiner för situationer där en person iordningställer och en annan administrerar läkemedlet. Ta fram, besluta och implementera sjukhusövergripande rutiner (exempelvis spädningar, vätskebalans, dygnsbrytningspunkter och narkotika klassade läkemedel). K – Kommunikation & information Utveckla och inför gemensamma/ kompatibla sjukhusövergripande journalsystem (Melior/ papper/ Obstetrix/ WebAdapt/ PAF). Skapa sjukhusövergripande, lätt tillgängligt beslutstöd exempelvis för spädningar av läkemedel. T – Teknik, utrustning & apparatur Ta fram, besluta och implementera sjukhusövergripande rutiner gällande maxvolym på infusionspumpar. U – Utbildning & kompetens Erbjud läkemedelsutbildning för personalen. Ta fram lätt tillgänglig information om läkemedel (spädning, etc.) via läkemedelsmodul. 17 6.4.5. Delprocess Administrering Enligt riskanalysen är den största identifierade risken inom delprocess Administrering att patienten får fel läkemedelsdos följd av fel tid och fel effekt (se Diagram 9). Diagram 9: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) inom delprocess administrering De flesta riskerna finns inom orsaksområdet P och K där de största bakomliggande orsakerna är bristande följsamhet till befintlig rutin, bristande otydliga beslutstöd, olika journalsystem och att rutin saknas (se Diagram 10). Diagram 10: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) - delprocess administrering uppdelat efter orsaksområden 18 6.4.6. Åtgärdsförslag inom delprocess administrering - DSBUS K – Kommunikation & information Inför gemensamma kompatibla journalsystem (Melior/papper/Obstretrix/WebAdapt/PAF). Inför barnanpassad läkemedelsmodul. Inför egen barnjournal på BB istället för anteckning i moderns förlossningsjournal (Obstetrix). Ta fram uppdaterad och lättillgänglig information om läkemedelsadministrering och hantering, exempelvis Sväljes hela. U – Utbildning & kompetens Säkerställ att personalen är utbildad avseende tekniska apparater vid läkemedelsadministrering, exempelvis sprutpumpar. Informera och utbilda i syfte att öka säkerhetsmedvetandet vid administrering av läkemedel. P – Procedurer/rutiner & riktlinjer Säkerställ följsamhet till befintliga rutiner vid administrering av läkemedel avseende tidpunkt, identitetskontroll och signering. Ta fram lättillgängligt beslutstöd om läkemedels-administrering exempelvis för blandbarhet och administreringshastighet. Ta fram, besluta och implementera sjukhusövergripande rutiner när en person iordningställer och en annan administrerar läkemedel. Ta fram, besluta och implementera sjukhusövergripande rutiner (spädningar, vätskebalans, dygnsbrytningspunkter och narkotikaklassade läkemedel). Justera kallelse och informationsbrev till vårdnadshavare angående egenmedicinering under sjukhusvistelsen. O – Omgivning & organisation Se över arbetssätt vid administrering av läkemedel. T – Teknik, utrustning & apparatur Skapa och inför gemensamma riktlinjer för administrering av läkemedel Säkerställ att alla sprutpumpar har inlagt rätt spädningsstyrkor och max volym Säkerställ att personalen är rätt utbildad för säker hantering av teknisk utrustning, exempelvis genom körkort. 19 6.5. Barn på vuxenavdelning inom SU För barn på vuxenavdelning inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset identifierades 141 risker där 56 risker hade 8-16 riskpoäng och 85 risker med 0-7 riskpoäng (se Tabell 3). Flest risker fanns inom delprocess ordination följt av delprocess iordningställande och administrering. För barn på vuxenavdelning inom SU finns det fler risker som har värderats med låga riskpoäng (0-7) än med höga riskpoäng (8-16). I gruppen med riskpoäng 8-16 fanns majoriteten av riskerna inom delprocess ordination och iordningställande. I gruppen med riskpoäng 0-7 låg drygt 50 % av riskerna inom delprocess ordination medan övriga risker fördelades jämnt mellan delprocesserna iordningställande och administrering. Total 8-16 riskpoäng 1-7 riskpoäng Ordination 79 56 % 34 61 % 45 53 % Iordningställande 39 28 % 20 36 % 19 22 % Administrering 23 16 % 2 4% 21 25 % 141 100 % 56 100 % 85 100 % Tab ell 3: Fördelning av riskerna inom delprocesserna för barn på vuxenavdelningar Sahlgrenska Universitetssjukhus Flest antal identifierade risker finns inom orsaksområde K följt av orsaksområde P – Procedurer/ rutiner & riktlinjer samt U- Utbildning & organisation. I delprocess iordningställande har, liksom hos barn inom DSBUS, orsaksområde O Omgivning/Organisation flest identifierade risker. Inom delprocess administrering identifierades enbart två risker med riskpoäng 8-16. De ligger inom orsaksområde P- Procedurer/ rutiner & riktlinjer varför diagrammet blir missvisande (se Diagram). Diagram 11: Fördelning av risker - delprocesserna uppdelad efter orsaksområden för barn på vuxenavdelning SU 20 6.5.1. Delprocess Ordination Inom delprocess ordination är den största identifierade risken att patienten får fel läkemedelsdos följt av fel tid och fel/suboptimal läkemedel (se Diagram 12). De flesta riskerna finns inom orsaksområde K och de övriga riskerna fördelar sig över orsaksområden T, P och U (se Diagram 13). De största bakomliggande orsakerna är olika journalsystem, bristande kunskap och bristande följsamhet till befintlig rutin. Diagram 12: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) inom delprocess ordination Diagram 13: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) - delprocess ordination uppdelat efter orsaksområden 21 6.5.2. Åtgärdsförslag inom delprocess ordination - barn på vuxenavdelning SU K – Kommunikation & information Inför gemensamma kompatibla journalsystem (Melior/papper/Obstretrix/WebAdapt/PAF). Förbättra överrapportering vid flytt mellan avdelningar (Checklista/SBAR). Säkerställ följsamhet till rutin vid muntlig ordination. Ta fram övergripande beslutsstöd för exempelvis läkemedelsdoseringar, generella ordinationer, spädning och blandbarhet. T – Teknik, utrustning & apparatur Förbättra läkemedelsmodulen avseende ordinationstider. P – Procedurer/rutiner & riktlinjer Säkerställ följsamhet till befintlig rutin vid ordination samt under pågående vårdtillfälle fortlöpande aktualisering (doskontroll, pila, signera, sätta ut). Skapa enhetliga, sjukhusövergripande rutiner för ordination mg/ml. Utbilda ny personal/fortlöpande utbildning av vanlig personal. U – Utbildning & kompetens Skapa lätt tillgängligt beslutstöd samt utbildning avseende barnläkemedel, exempelvis avseende doseringar, biverkningar och blandbarhet. 22 6.5.3. Delprocess Iordningställande Enligt riskanalysen är den största identifierade risken inom delprocess iordningställande att patienten få fel läkemedelsdos följt av fel/suboptimal läkemedel och fel effekt (se Diagram 14). De flesta riskerna finns inom orsaksområde O och U. De övriga riskerna fördelar sig över orsaksområden P, T och K (se Diagram 15). De största bakomliggande orsakerna är arbetsmiljö/kultur på arbetsplatsen, bristande kunskap bristande tillgång på läkemedel/utrustning. Diagram 14: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) inom delprocess iordningställande Diagram 15: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) - delprocess iordningställande uppdelat efter orsaksområden 23 6.5.4. Åtgärdsförslag inom delprocess iordningställande - barn på vuxenavdelning SU O – Omgivning & organisation Skapa och anpassa ostörd miljö. Säkerställ ändamålsenlig utformning av läkemedelsrummet. Samarbeta med Sjukhusapoteket SU för att undvika snarlika förpackningar, för ofta byten av preparat, generikalista. U – Utbildning & kompetens Erbjud läkemedelsutbildning för personal. Skapa lätt tillgänglig information om läkemedel i läkemedelsmodulen (spädning/ blandbarhet). P – Procedurer/rutiner & riktlinjer Säkerställ följsamhet till befintliga rutiner avseende utdelningstider och fullständig ordination. K – Kommunikation & information Inför gemensamma/ kompatibla sjukhusövergripande journalsystem. Skapa sjukhusövergripande, lätt tillgänglig beslutstöd exempelvis för doseringar och spädningar av läkemedel till barn. T – Teknik, utrustning & apparatur Säkerställ att rätt spädningsutrustning för barnläkemedel finns tillgänglig. 6.5.5. Delprocess Administrering I riskanalysen för barn på vuxenavdelning identifierades enbart två risker med riskpoäng 8-16 inom delprocess administration. En risk var att patienten får fel läkemedelsdos och den andra var att läkemedel ger fel effekt. Det finns inget diagram eftersom det skulle vara missvisande. Båda riskerna finns inom orsaksområde P - Procedurer/rutiner & riktlinjer och de största bakomliggande orsakerna är att rutiner saknas. 6.5.6. Åtgärdsförslag inom delprocess administrering - barn på vuxenavdelning SU Ta fram, besluta och implementera nya rutiner avseende hantering och användning av aggregat för att säkerställa att patienten får korrekt läkemedelsdos. 24 7. Slutsatser och kommentarer Läkemedelsprocessen är uppdelad i tre delprocesser och dessa utövas av två yrkeskategorier, läkare och sjuksköterskor. Delprocesserna är tydligt uppdelade mellan de två olika yrkeskategorierna, där läkarna huvudsakligen ansvarar för delprocess ordination och sjuksköterskorna huvudsakligen ansvarar för iordningställande och administrering. Flera av riskerna som identifierades är sannolikt inte specifika för barnsjukvården utan borde gälla för samtliga patienter inom läkemedelsprocessen. Vi bedömer att vuxensjukvården kan ha likartade problem. Fördelningen av riskerna mellan de olika delprocesserna följer något överraskande samma mönster inom såväl DSBUS som barn på vuxenavdelning inom SU. De flesta riskerna identifierades inom delprocess ordination (se Diagram 1, sid 10). Störst risk för patienten genom hela läkemedelsprocessen är att få fel läkemedelsdos (se Diagram 2, sid 11). Det finns dock vissa skillnader vad gäller de bakomliggande orsakerna (se Diagram 16). Genomgående i läkemedelsprocessen finns flest identifierade risker inom orsaksområde P -Procedurer/rutiner & riktlinjer samt K - Kommunikation & information. Diagram 16: Fördelning av risker (8-16 riskpoäng) uppdelade efter orsaksområden, hela SU Många risker har sin orsak i att man inte följer befintliga rutiner. Några av anledningarna är att man inte hittar rutiner, gör individuella undantag från befintliga rutiner eller att rutinerna inte är kända av personalen. Det finns också en stor kulturskillnad mellan verksamheter avseende vilka avsteg från rutiner som accepteras och inte. Konsekvensen kan bli att avstegen cementeras när nyanställda kollegor tidigt vänjer sig vid att göra avsteg från gällande rutin. Det har framkommit att många avsteg inte har en logisk förklaring. Det gäller inom hela läkemedelsprocessen. Genom att tillåta olika rutiner vid behandling och olika journalsystem inom sjukhuset ökar patientriskerna och det försvårar vid överlämning och kommunikation mellan enheterna. 25 Journalsystem För att minska många av de risker som finns inom de olika delprocesserna, föreslås i läkemedelsavseende ett förvaltningsövergripande journalsystem med barnanpassad läkemedelsmodul där all information kring patientens läkemedel samlas. Dagens journalsystem är inte fullt utvecklade för samtliga verksamheter inom barnsjukvården. Särskilt tydligt är detta inom neonatal- och barnintensivvård, operation och röntgen. Detta resulterar i att man skapat ett antal olika parallella journalsystem, både elektroniskt och i pappersform. Informationsbilden kring patientens läkemedel blir inte sammanhållen och komplett, vilket ökar riskerna markant i samband med informationsöverföring och flytt av patienten mellan enheter samt för barn som vårdas inom vuxensjukvård. Med tanke på att många barn även flyttas till och från länssjukhusen i VGR bör man eftersträva ett VGRgemensamt journalsystem. Med tanke på att resultatet visar att största risken inom läkemedelsprocessen är att få fel läkemedelsdos är en barnanpassad läkemedelsmodul särskild viktig. Denna bör ha krav på ordinationstidpunkt, ordinationsvikt, rimlighetsbedömning med larm om under- eller överskriden läkemedelsdos samt integrerad länk till beslutsstöd för läkemedelsdosering och iordningsställande etc. Även olika rutiner och beslutstöd för läkemedelsbehandling, inom sjukhuset och mellan olika förvaltningar ökar patientriskerna. Detta på grund av att inte bara patienten utan även personalen rör sig inom sjukhuset exempelvis under jourtid eller genom tjänstgöring på olika enheter. Områdesövergripande och lätt tillgängligt beslutsstöd borde minska riskerna för patienterna och därmed öka säkerheten. I Stockholms Läns Landsting (SLL) har det skapats en tvärprofessionell läkemedelsgrupp som har ett kontinuerligt uppdrag och mandat att ta fram kvalitetssäkrade, relevanta och till aktuella förhållanden anpassade beslutsstöd för läkemedelsbehandling inom Stockholms barnsjukvård (ePed). Det har även införts en läkemedelsmodul med krav på ordinationsvikt och rimlighetskontroll. Modellen har fått stor genomslagskraft både genom ökad patientsäkerhet, förbättrad arbetsmiljö och ur ekonomiska aspekter. Enligt en nationell utredning bör ePed nationaliseras och Stockholms organisationsmodell införas inom VGR. Sahlgrenska Universitetssjukhuset bör inta en ledande roll i det införandet (Se bilaga 4). Arbetsmiljö Inom delprocess iordningställande ser man en klar ökning av risker inom orsaksområde O - Omgivning & organisation i förhållande till de övriga delprocesserna. Detta gäller både för barn inom DSBUS och barn på vuxenavdelning inom SU. Under riskanalysarbetet framkom att sjuksköterskorna upplevde sig vara mer påverkade av en störd arbetsmiljö än läkarna. Sjuksköterskornas upplevelse var att de i delprocessen iordningställande ansvarar för att det blir rätt för patienten, trots eventuella fel i tidigare delprocess ordination. Orsaksområde O – Omgivning & organisation togs även upp som ett riskmoment i delprocess ordination men läkarna bedömde det inte som en allvarlig risk, vilket speglas i resultatet. En orsak kan vara en acceptans av att bli störd i sitt arbete men det kan även vara omedvetenhet om följder i kommande delprocesser. Det har även framkommit inom delprocess ordination att läkarna ofta litar på att sjuksköterskorna korrigerar eller upptäcker eventuella felordinationer innan läkemedel ges till patient. Det är därför viktigt att ha fungerande skyddsbarriärer inom hela läkemedelsprocessen. Detta uppnås exempelvis genom lätt tillgängligt beslutstöd, rimlighetskontroll vid läkemedelsordination, lätt tillgängliga spädningslistor och samarbete med sjukhusapoteket för att undvika snarlika förpackningar. Detta illustreras i James Reasons ostskivmodell (se Figur 1). 26 Figur 1: "Ostskivor" efter James Reason Utbildning En rekommendation är att införa en strukturerad introduktionsutbildning samt en kontinuerlig utbildning för både läkare och sjuksköterskor i sjukhusens rutiner och administrativa system. Syftet är att öka förståelsen för hela läkemedelsprocessen, där båda yrkesrollerna dessutom får kunskap och insikt om varandras arbetsmiljö och ansvar, vilket borde minska riskerna för patienterna. Riskanalysens resultat visar även att personal som vårdar barn inom vuxensjukvård ofta känner en osäkerhet på grund av att man så sällan tar hand om barn. Därför finns det en efterfrågan på förbättrad tillgång till exempelvis barnspecifika läkemedelsdoseringar, spädningsrekommendationer och barninriktad utbildning. Handlingsplan För att eliminera eller begränsa de identifierade riskerna behövs det ett flertal åtgärder som finns samlade i tabellen nedan (se Tabell 4). Flera av åtgärdsförslagen har påverkan på risker som genereras inom flera orsaksområden. 27 Tabell 4: Handlingsplan - Säker läkemedelsprocess för barn som vårdas inom SU. Åtgärd Säkerställ att verksamheten uppfyller de krav som ställs enligt SD 55/2013 (se Bilaga 4) om strategiskt läkemedelsarbete inom SU. Tillsätt funktionsansvarig läkare för läkemedelsfrågor inom DSBUS. Skapa en tvärprofessionell läkemedelsgrupp på områdesnivå som leds av funktionsansvarig; gruppen ska skapa sjukhusövergripande rutiner och standardiserade processer och vid behov lokala anvisningar. Säkerställ att det finns en funktionsansvarig läkare för läkemedelsfrågor inom varje VO. Säkerställ att det finns en läkemedelsansvarig sjuksköterska per vårdenhet. Säkerställ att verksamheten uppfyller de krav som ställs enligt SOSFS 2000:1 (se Bilaga 5) om läkemedelshantering. Säkerställ följsamhet till rutiner för ordination, iordningställande, administrering och hantering av läkemedel. Genomför årlig kvalitetsgranskning av områdets läkemedelshantering. Genomför läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser Ansvarig Klart OC 2014-12-31 OC VC VC VC 2015-06-30 UC UC Inför egen barnjournal på BB. SU/VGR Arbeta för ett gemensamt och kompatibelt journalsystem (Melior, WebAdapt, PAF) som samlar hela patientens läkemedelsinformation. SU/VGR Arbeta för en barnanpassad läkemedelsmodul med lätt tillgänglig beslutsstöd för alla enheter (barnakutmottagningen, vårdenheter, neonatologi, barnanestesi/ operation/intensivvård, barnröntgen, klinisk fysiologi barn). Samla all dokumentation kring läkemedel i läkemedelsmodulen Melior. Barnanpassa läkemedelsmodulen med krav på ordinationsvikt samt rimlighetskontroll. Skapa lätt tillgängligt och användarvänligt beslutstöd som är kopplat till läkemedelsmodulen i Melior för doseringar, spädningsanvisningar och blandbarhet av läkemedel till barn. SU/VGR Säkerställ kontinuerlig uppföljning och återkoppling av läkemedelsrelaterade avvikelser rapporterade i Med Control inklusive händelseanalyser och anmäl ningar enligt Lex Maria vilka berör läkemedelsavvikelser. VC 2015-06-30 Öka medarbetarnas medvetenhet om vikten av ostörd miljö så att en optimal arbetsmiljö för läkemedelsordination och -hantering kan uppnås. VC 2015-06-30 Tillse att läkemedelsrummens fysiska utformning ska underlätta en säker läkemedelshantering. VC 2015-06-30 Säkerställ kommunikation vid överrapportering, muntlig ordination, akuta situationer genom att till exempel använda SBAR, checklista eller minneslista . VC 2015-06-30 VC 2015-06-30 Skapa utbildningsprogram för Ordinationer i läkemedelsmodulen (Introduktion, fortlöpande utbildning, körkort) Praktiska övningar i läkemedelshantering tillsammans med Kliniskt träningscentrum (KTC) 2015-06-30 OC/UC Ta fram och sprid aktuell läkemedelsinformation. LM-grupp 2015-06-30 Minska/eliminera läkemedel med liknande namn/utseende (generika, förpackningar) genom ökat samarbete med Sjukhusapoteket och Inköpsorganisationen. VC 2015-12-31 Reducera antalet typer av tekniska apparater (sprutpumpar, droppräknare) för läkemedelsadministrering så mycket som möjligt för att minska fel i användning. VC 2015-12-31 Säkerställ att den tekniska utrustningen är optimalt programmerad, exempelvis maxvolym och spädningsstyrka. VC 2015-12-31 28 8. Tidsåtgång Tidsåtgången för riskanalysen är sammanlagt cirka 1110 man-timmar. Analysen påbörjades i januari 2014 och avslutades i oktober 2014. De olika analysgrupperna träffades i genomsnitt vid 2-3 tillfällen var. De flesta grupperna inom DSBUS träffades under våren (januari-maj) 2014. Nulägeskartläggning för röntgen, klinisk fysiologi samt BUP och Habilitering genomfördes under juni och augusti 2014. Arbete inom DSBUS uppskattas ha tagit cirka 220 timmar. Nulägeskartläggningar på barn på vuxenavdelning genomfördes under maj, juni samt augusti och september 2014. Arbetet där uppskattas ha tagit cirka 50 timmar. Delprojektledaren för Sahlgrenska Universitetssjukhuset fick för projektet avsatt 50 % tjänsteutrymme under januari-maj samt september och oktober 2014. Projektet har dock tagit mer tid en det förväntades – delprojektledaren har under tiden haft en tidsåtgång på cirka 740 timmar som även inkluderade deltagande i VGR-projektet. Delprojektledaren haft hjälp genom utvecklingsenheten där bland annat en kvalitetssamordnare har varit delaktig i arbetet. Kvalitetssamordnarens tidsåtgång underprojekttiden uppskattas vara cirka 100 timmar. Antal man-timmar Delprojektledaren 740 timmar Kvalitetssamordnare 100 timmar Analysgrupperna inom DSBUS 220 timmar Analysgrupperna för barn på vuxenavdelning SU 50 timmar total Rapporten avlämnades till uppdragsgivarna i oktober 2014. 29 1110 timmar 9. Uppdragsgivarens kommentarer Riskanalysen utgör ett omfattande arbete som har inkluderat alla vårdenheter inom Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus samt vårdavdelningar inom övriga Sahlgrenska Universitetssjukhuset där mer än 50 barn vårdas per år. Vid riskanalysen har en mängd olika risker med olika allvarlighetsgrad identifierats. För att komma till rätta med dessa risker har ett förslag på handlingsplan tagits fram. Denna handlingsplan behöver nu kommuniceras och fastställas inom DSBUS och på berörda verksamhetsområden inom övriga Sahlgrenska. Vid behov lyfts frågor via utvecklingschef/områdeschef till kvalitetsdirektören och områdeschefer inom övriga områden. Återkoppling Resultaten av den aktuella riskanalysen kommer att följas upp i områdesledning och i ledningsgrupper på verksamhetsnivå samt på olika kategorimöten. Uppföljning Kontinuerlig uppföljning på områdes- och verksamhetsnivå med start den 1 december 2014. 30 10. Förekommande begrepp Bakomliggande orsak Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk DSBUS Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, del av Område 1 SU KTC Kliniskt träningscentrum Läkemedelshantering Ordination, iordningställande, administrering, rekvisition och förvaring av läkemedel. LM-grupp Områdesövergripande läkemedelsgrupp (enl. SD 55/2013) Negativ händelse Händelse som medfört vårdskada (SOSFS 2005:12) OC Områdeschef Off label Ett läkemedel används i ett medicinskt syfte som avviker från produktinformationen Område 1 Område Barnmedicin och Kvinnosjukvård – ett av sex områden inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset Orsak Tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud Orsaksområde Socialstyrelsens bakomliggande orsaksområdesindelning Risk Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Riskanalys Systematisk identifiering och bedömning av risk Riskpoäng (rp) Resultat av riskberäkning efter sammanvägning av allvarlighetsgrad och sannolikhet SU Sahlgrenska Universitetssjukhuset UC Utvecklingschef VC Verksamhetschef Vårdskada Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom, eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd (SOSFS 2005:12) Den åtgärd som bedöms eliminera eller minska risken Åtgärd 31 11. Bilagor Bilaga 1: Instruktion inför nulägeskartläggning Instruktion Riskanalys-Åtgärdsförslag Säker Läkemedelsprocess avseende Barn 140206.docx Bilaga 2: Riskanalys & Händelseanalys; Handbok för patientsäkerhetsarbete – Socialstyrelsen andra reviderade upplaga 2009 Riskanalys och Handelseanalys original.pdf Bilaga 3: Analysdata DSBUS & barn på vuxenavdelning SU Riskanalys Data SU DSBUS & barn på vuxenavdelning SU.xlsx Bilaga 4: Strategisk läkemedelsarbete inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset – uppdrag och arbetsformer – Verkställighetsbeslut SD 55/2013 Verställighetsbeslut SD 55-2013 Läkemedelsorganisation SU.pdf Bilaga 5: Socialstyrelsens förskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården – SOSFS 2000:1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården SOSF 200.1 .pdf 32
© Copyright 2024