Uppdrag att analysera utvecklingen av utbildningsnivåerna i
Uppdrag att analysera utvecklingen av utbildningsnivåerna i befolkningen ur ett folkhälso- respektive hälso- och sjukvårdsperspektiv Slutredovisning av regeringsuppdrag 30 september 2015 Uppdrag att analysera utvecklingen av utbildningsnivåerna i befolkningen ur ett folkhälso- respektive hälso- och sjukvårdsperspektiv Slutredovisning av regeringsuppdrag 30 september 2015 Innehåll Inledning ........................................................................................................................ 7 Uppdraget .................................................................................................................. 7 Låg utbildning – tolkning m.m. .................................................................................... 8 Om genomförandet ..................................................................................................... 9 Slutredovisningens struktur ....................................................................................... 10 Övergripande slutsatser ................................................................................................. 11 Lågutbildade har generellt sett sämre hälsa och sämre förutsättningar för god hälsa än högutbildade ............................................................................................................ 11 De lågutbildade har blivit en mer utsatt grupp på arbetsmarknaden ............................. 11 Arbetsmarknaden har förändrats till de lågutbildades nackdel .................................. 11 Gruppens sammansättning har förändrats .............................................................. 11 Utbildnings- och hälsorelaterade problem uppstår tidigt .............................................. 11 Sammanfattande resultat .............................................................................................. 13 Förutsättningar för god hälsa (hälsans bestämningsfaktorer) ...................................... 13 Slutenvård ................................................................................................................ 13 Förtida dödlighet....................................................................................................... 13 Den sammantagna betydelsen för folkhälsan av allt fler högutbildade .......................... 13 Hälsofrämjande insatser inom hälso- och sjukvården .................................................. 14 Hälsofrämjande insatser utanför hälso- och sjukvården ............................................... 14 Diskussion .................................................................................................................... 16 Detaljerade resultat....................................................................................................... 19 Deluppgift 1: Systematisk litteratursammanställning om möjliga kausala samband mellan utbildning och hälsa .................................................................................................. 19 Metod och genomförande...................................................................................... 19 Resultat ............................................................................................................... 19 Deluppgift 2: Analys av hur sammansättningen, i olika åldrar, i gruppen med låg utbildning ser ut, och hur sammansättningen förändras över tid. Analys av hur hälsans bestämningsfaktorer utmärks för de olika grupper som har en låg utbildningsnivå ........ 20 Metod och genomförande...................................................................................... 20 Resultat ............................................................................................................... 21 Deluppgift 3: Analys av hälsans bestämningsfaktorer bland ungdomar i åldern 16–24 år, som inte genomför eller har fullföljt gymnasieutbildning samt en uppföljning av hur stor andel av dessa ungdomar som har frekvent kontakt med hälso- och sjukvården ........... 26 Metod och genomförande...................................................................................... 26 Resultat ............................................................................................................... 27 Deluppgift 4: Analys av den sammantagna betydelsen för folkhälsan och för hälso- och sjukvården av att allt fler skaffar sig en högre utbildning samtidigt som det finns grupper som alltjämt har låg utbildningsnivå. Analys av orsaker, andra än det egna valet, till att de med låg utbildning inte skaffar en högre utbildning ................................................ 29 Metod och genomförande...................................................................................... 29 Resultat ............................................................................................................... 30 Deluppgift 5: Utredning av hur hälsan för personer med låg utbildning, utifrån fördelningen av hälsans bestämningsfaktorer för dessa, kan främjas av insatser inom hälso- och sjukvården i arbetet för jämlik hälsa och vård baserat på analyserna i 2–4 .. 33 Metod och genomförande...................................................................................... 33 Resultat ............................................................................................................... 33 Deluppgift 6: Utredning av hur grupper med låg utbildning, utifrån fördelningen av hälsans bestämningsfaktorer för dessa, kan främjas av insatser i övrigt, inklusive hälsoekonomiska bedömningar, baserat på analyserna i 2–4, exempelvis stöd för att underlätta hälsosamma val ........................................................................................ 35 Metod och genomförande...................................................................................... 35 Resultat ............................................................................................................... 35 Referenser.................................................................................................................... 37 Inledning Uppdraget Regeringen gav den 18 april 2013 dåvarande Statens folkhälsoinstitut i uppdrag att, i samverkan med Socialstyrelsen och andra berörda myndigheter och i samråd med relevanta forskningsgrupper, analysera vilken betydelse det har för folkhälsan och för hälso- och sjukvården att allt fler skaffar sig en högre utbildning, samtidigt som det finns grupper som alltjämt ligger kvar med en låg utbildningsnivå. I uppdraget ingår att undersöka hur sammansättningen av grupper med låg utbildning förändras över tid samt att utreda vilka insatser som kan stödja grupper med låg utbildningsnivå till en god hälsa. Den 1 januari 2014 avvecklades Statens folkhälsoinstitut och Folkhälsomyndigheten bildades. Ansvaret för uppdraget övergick då till Folkhälsomyndigheten. Uppdraget består av sex delar, i det följande benämnda deluppgifter. 1. Systematisk litteratursammanställning om möjliga kausala samband mellan utbildning och hälsa. 2. Analys av hur sammansättningen, i olika åldrar, i gruppen med låg utbildning ser ut, och hur sammansättningen förändras över tid. Analys av hur hälsans bestämningsfaktorer utmärks för de olika grupper som har en låg utbildningsnivå. I analysen ska även kvinnors och mäns situation belysas. 3. Analys av hälsans bestämningsfaktorer bland ungdomar i åldern 16–24 år, som inte genomför eller har fullföljt gymnasieutbildning samt en uppföljning av hur stor andel av dessa ungdomar som har frekvent kontakt med hälso- och sjukvården. 4. Analys av den sammantagna betydelsen för folkhälsan och för hälso- och sjukvården av att allt fler skaffar sig en högre utbildning samtidigt som det finns grupper som alltjämt har låg utbildningsnivå. Analys av orsaker, andra än det egna valet, till att de med låg utbildning inte skaffar en högre utbildning. 5. Utredning av hur hälsan för personer med låg utbildning, utifrån fördelningen av hälsans bestämningsfaktorer för dessa, kan främjas av insatser inom hälso- och sjukvården i arbetet för jämlik hälsa och vård baserat på analyserna i 2–4. En systematisk litteratursammanställning av effekter av olika insatser, inklusive samhällsekonomiska bedömningar, bör genomföras. 6. Utredning av hur grupper med låg utbildning, utifrån fördelningen av hälsans bestämningsfaktorer för dessa, kan främjas av insatser i övrigt, inklusive hälsoekonomiska bedömningar, baserat på analyserna i 2–4, exempelvis stöd för att underlätta hälsosamma val. 7 Bakgrunden till uppdraget är bland annat det starka sambandet mellan utbildning och hälsa på befolkningsnivå och den pågående utvecklingen mot en allt högre andel av befolkningen med eftergymnasial utbildning och en allt lägre med enbart förgymnasial. Uppdraget ska slutredovisas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast den 30 september 2015. Det har tidigare delredovisats den 15 oktober 2013 och den 15 oktober 2014, det första tillfället av Statens folkhälsoinstitut. Låg utbildning – tolkning m.m. I centrum för detta regeringsuppdrag står den del av befolkningen som har ”låg utbildning”. Av uppdragstexten framgår inte exakt vad som avses med låg utbildning. Innebörden har därför varit föremål för Folkhälsomyndighetens tolkning. I normativ mening går den viktigaste skiljelinjen mellan dem som har en slutförd gymnasieutbildning och dem som inte har det. Det har länge funnits en outtalad förväntan om att alla ungdomar ska skaffa sig en gymnasieutbildning, och regeringen formulerade våren 2015 ett uttryckligt mål med den innebörden (1). Så gott som samtliga ungdomar påbörjar en gymnasieutbildning direkt efter årskurs 9; andelarna har sedan början av 00-talet legat kring 97–99 procent (2). Långt ifrån alla som påbörjat en gymnasieutbildning fullföljer den dock. Det förefaller mot den bakgrunden rimligt att avgränsa gruppen med låg utbildning baserat på fullföljd gymnasieutbildning. Folkhälsomyndighetens konceptuella definition av ”låg utbildning” har i föreliggande uppdrag varit ”ej påbörjad gymnasieutbildning eller påbörjad men ej fullföljd gymnasieutbildning (i betydelsen inte erhållit slutbetyg eller motsvarande)”. Definitionen torde ligga nära den allmänna uppfattningen av vad som är att betrakta som låg utbildning. Den konceptuella definitionen av låg utbildning behöver operationaliseras för att kunna tillämpas praktiskt. Inom ramen för detta uppdrag har det genomförts flera statistiska analyser som alla använder data från SCB:s register över befolkningens utbildning (Utbildningsregistret). Av praktiska och andra skäl innehåller dessa analyser utbildningsgruppsindelningar som i olika avseenden innebär avsteg från den konceptuella definitionen. Folkhälsomyndighetens bedömning är att det inte har påverkat de erhållna resultaten på något avgörande sätt. Språkligt sett är det lika korrekt att tala om hög och låg utbildning som om lång och kort utbildning, och bägge varianterna är vanligt förekommande. Betydelsemässigt finns det dock en skillnad. Om utbildningar graderas i högre och lägre mäts de i nivåer, med teoretisk svårighetsgrad som underliggande mätstock. ”Högre utbildning” avser i regel akademisk utbildning vid universitet och högskolor. Om utbildningar graderas i längd är det i stället tiden utbildningen tar som är avgörande. Även om en viss yrkesutbildning är både lång och avancerad, behöver den inte nödvändigtvis klassas som högre utbildning. Det sätt på vilket utbildning och hälsa samvarierar – den sociala gradienten i hälsa – och förståelsen för varför sambandet ser ut som det gör, utgår ifrån nivåperspektivet på utbildning. Av både det skälet och det rent praktiska förhållandet att SCB:s utbildningsregister, och därmed merparten 8 av all tillgänglig statistik inom området, har nivå som primär indelningsgrund, använder Folkhälsomyndigheten huvudsakligen terminologin hög–låg i föreliggande slutredovisning. Att terminologin återfinns i regeringsuppdragstexten är heller inte oviktigt. Ibland används som omväxling lång–kort, och ofta skrivs nivåerna uttryckligen ut, t.ex. eftergymnasial, gymnasial, förgymnasial utbildning. För att betona nivåperspektivet skrivs företrädesvis hög–låg utbildningsnivå i stället för hög–låg utbildning. Genom att använda terminologin hög–låg gör Folkhälsomyndigheten ingen värdering av vilken utbildning som eventuellt är ”bättre” eller mer eftersträvansvärd än någon annan. Slutredovisningen presenterar en mängd statistiska samband mellan utbildningsnivå och hälsa, samband som i de allra flesta fall utfaller till de lågutbildades nackdel. Lågutbildades generellt sämre hälsa i jämförelse med högutbildades är en central utgångspunkt i regeringsuppdraget som sådant. Det förtjänar att påpekas att sådana samband inte är deterministiska utan gäller som genomsnitt på befolkningsnivå eller annan aggregerad nivå. Det finns stor variation inom utbildningsgrupperna, bland annat på grund av individers skilda biologiska och genetiska förutsättningar. Många lågutbildade har god hälsa och många högutbildade har dålig hälsa, men i genomsnitt har individer med låg utbildningsnivå sämre hälsa än individer med hög utbildningsnivå. Om genomförandet Följande medarbetare vid Folkhälsomyndigheten har medverkat i uppdragets genomförande: utredarna Fatima Azerkan, Danuta Biterman, Sven Bremberg, Karin Junehag Källman, Sofia Ljungdahl och Marlene Makenzius samt utredaren Mikael Nordberg som även varit projektledare. Samverkan har huvudsakligen skett med Socialstyrelsen, som mot bakgrund av sitt samverkansuppdrag har haft viktiga utförarroller inom flera deluppgifter, närmare bestämt 2, 3 och 5. Vissa uppgifter och moment har myndigheterna genomfört tillsammans. Utredarna Marie Berlin och Ingrid Ström har medverkat i arbetet från Socialstyrelsens sida. Generellt gäller att Socialstyrelsen har levererat PM eller andra underlag till Folkhälsomyndigheten, som därefter har bearbetat dessa i samråd med Socialstyrelsen. Folkhälsomyndigheten ansvarar för alla slutliga tolkningar och bedömningar. Folkhälsomyndigheten har även engagerat andra organisationer i olika utförarroller: Institutet för social forskning (SOFI) vid Stockholms universitet (doktorand Sara Kjellsson, SOFI, har genomfört en studie inom deluppgift 2); och Lunds universitet (med.dr Andreas Vilhelmsson och professor Per-Olof Östergren vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö, har genomfört en kunskapsöversikt inom deluppgift 6). Folkhälsomyndigheten har bearbetat de mottagna underlagen i samråd med berörda forskare och ansvarar för alla slutliga tolkningar och bedömningar. Delar av uppdraget rör hälso- och sjukvårdsområdet, inom vilket Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) är en central aktör. Samråd har därför skett med 9 SKL inom deluppgift 5 (utredning av hälsofrämjande insatser inom hälso- och sjukvården). Slutredovisningens struktur Slutredovisningen är indelad i fem kapitel: ”Inledning”, ”Övergripande slutsatser”, ”Sammanfattande resultat”, ”Diskussion”, ”Detaljerade resultat”. Sammanlagt har ett tiotal separata studier genomförts inom ramen för uppdragets sex deluppgifter. Dessa studier ligger till grund för slutredovisningen. Studierna beskrivs kortfattat i kapitlet ”Detaljerade resultat” som utgör slutredovisningens huvuddel. Kapitlet är organiserat deluppgiftsvis. Varje deluppgiftsavsnitt innehåller två underavsnitt: ”Metod och genomförande” och ”Resultat”. ”Metod och genomförande” redogör för hur deluppgiften har lösts: vilka studier som ingår, vilken organisation som har genomfört respektive studie och med vilket metodologiskt upplägg, vilken inriktning och vilka avgränsningar. ”Resultat” återger kortfattat de resultat som framkommit i respektive studie. För utförliga resultat och andra uppgifter som inte ryms i denna slutredovisning hänvisas läsaren till den underliggande studien i fråga. Folkhälsomyndigheten planerar att under hösten 2015 ge ut de underliggande studierna som särskilda underlagsrapporter. Kapitlet ”Övergripande slutsatser” försöker precis som namnet antyder gå lite bortom de strikta resultaten i syfte att dra slutsatser på en sammanfattande, mer övergripande nivå. Kapitlet ”Sammanfattande resultat” sammanfattar de resultat som inte återfinns bland de övergripande slutsatserna. Kapitlet ”Diskussion” sätter in valda delar av uppdraget och de erhållna resultaten i ett större perspektiv genom att belysa relevant vetenskaplig litteratur. 10 Övergripande slutsatser Lågutbildade har generellt sett sämre hälsa och sämre förutsättningar för god hälsa än högutbildade Hälsa, livsvillkor, levnadsvanor och andra förhållanden som påverkar hälsan förbättras gradvis med stigande utbildningsnivå. Spridningen inom utbildningsgrupperna är dock stor. Nivåskillnaden är i många fall betydande mellan dem som uppger ett bra allmänt hälsotillstånd och dem som inte gör det. Lågutbildade med bra allmänt hälsotillstånd har i vissa avseenden mer hälsosamma livsvillkor och levnadsvanor än högutbildade utan bra allmänt hälsotillstånd. De lågutbildade har blivit en mer utsatt grupp på arbetsmarknaden Arbetsmarknaden har förändrats till de lågutbildades nackdel Att ha ett arbete är i flera avseenden en förutsättning för god hälsa. Arbetsmarknaden har under de senaste decennierna genomgått förändringar som missgynnar personer med låg utbildningsnivå. Utvecklingen kan ha flera orsaker. Två framträdande förklaringar handlar om ökade kvalifikationskrav (allt fler arbeten som kräver minst gymnasieutbildning) och om ökad konkurrens från gymnasieutbildade om de arbeten som formellt inte kräver gymnasieutbildning. En tänkbar gemensam nämnare är den tekniska utvecklingen med ökad datorisering av arbeten och arbetsuppgifter. Det förefaller också vara så att lågutbildade i högre utsträckning än tidigare hänvisas till arbeten med otrygga anställningsformer. Gruppens sammansättning har förändrats Den grupp i befolkningen som saknar gymnasial utbildning har under de senaste decennierna ändrat sammansättning. Två viktiga förändringar sedan början av 1990talet är att andelen unga vuxna och andelen personer födda utanför Sverige har ökat. Bägge dessa grupper möter generellt sett större svårigheter på arbetsmarknaden. Bland unga vuxna med låg utbildningsnivå är dessutom psykisk ohälsa relativt vanligt, något som ytterligare kan försvåra etablering på arbetsmarknaden. Utbildnings- och hälsorelaterade problem uppstår tidigt Slutförd gymnasieutbildning underlättar etablering på arbetsmarknaden och förbättrar förutsättningarna för god hälsa. Studieavbrott i gymnasiet föregås ofta av en marginaliseringsprocess som innebär att eleven hamnar i utkanten av skolans verksamhet och ”tappar sugen”. Tydliga signaler är att eleven har hög frånvaro eller riskerar att inte nå målen i ett eller flera ämnen. Orsakerna kan finnas både inom och utanför skolmiljön. Dålig hälsa är ett annat vanligt skäl till studieavbrott. Det finns också ett starkt samband mellan låga betygsresultat i årskurs 9 och ofullständiga gymnasiestudier. Svaga betygsprestationer i årskurs 9 tycks dessutom öka risken för nedsatt hälsa i vuxen ålder. Vidare finns det ett starkt samband mellan sjuklighet 11 under grundskoletiden och låga betygsresultat i årskurs 9, och mellan sjuklighet under grundskoletiden och låg utbildningsnivå som ung vuxen, med sjuklighet i båda fallen mätt som antal dagar inneliggande på sjukhus. Även om samtliga dessa samband inte nödvändigtvis är orsakssamband, indikerar de att det redan under grundskoletiden och gymnasiets första år bör vara möjligt att identifiera de elever som befinner sig i riskzonen för att som vuxna ha en oavslutad gymnasieutbildning och en nedsatt hälsa. Tidiga insatser bör därför vara möjliga. 12 Sammanfattande resultat Förutsättningar för god hälsa (hälsans bestämningsfaktorer) Självskattat allmänt hälsotillstånd, ohälsosamma levnadsvanor (riskabla alkoholvanor undantagna), vissa aspekter av upplevd otrygghet, förtroende för olika samhällsinstitutioner – sjukvården, polisen, riksdagen, skolan och andra – samt upplevda stora ekonomiska problem uppvisar en utbildningsmässig gradient som innebär att individers hälsa och förutsättningar för god hälsa förbättras med stigande utbildningsnivå. Gradienten återfinns såväl bland vuxna i förvärvsaktiv ålder i allmänhet (20–64 år) som bland unga vuxna (20–24 år). Upplevd otrygghet och stora ekonomiska problem är vanligare bland unga vuxna än bland vuxna i förvärvsaktiv ålder som helhet. Bland förgymnasialt utbildade unga vuxna utan bra självskattad hälsa är andelen med mycket eller ganska stort förtroende under 50 procent för såväl sjukvården, polisen som skolan. Utbildningsgradienten finns för vuxna i förvärvsaktiv ålder även på arbetsmarknaden och syns som stigande sysselsättningsgrad med stigande utbildningsnivå och lägre andel som erhåller arbetslöshetsersättning, ersättning från arbetsmarknadspolitiska åtgärder och sjuk- eller aktivitetsersättning. Slutenvård I samtliga undersökta åldersgrupper – 20, 40, 60 år – är sjukhusvård vanligast bland personer med förgymnasial utbildning, minst vanlig bland dem med eftergymnasial. Mellan åren 1990 och 2013 minskade förekomsten av sjukhusvård i alla grupper utom bland 40-åriga kvinnor med förgymnasial utbildning. Relativt sett var minskningen minst bland personer med förgymnasial utbildning, varför det relativa gapet mellan denna grupp och de övriga två utbildningsgrupperna ökade. Förtida dödlighet Den förtida dödligheten minskade mellan åren 1991–1993 och 2011–2013 i samtliga utbildningsgrupper, bland både kvinnor och män. Den minskade relativt sett mest bland dem med eftergymnasial utbildning, minst bland dem med förgymnasial. De relativa utbildningsmässiga skillnaderna i förtida dödlighet ökade därmed för såväl kvinnor som män. Den utbildningsmässiga gradienten i förtida dödlighet återfinns i samtliga åtta undersökta dödsorsaksgrupper, bland såväl kvinnor som män. Den sammantagna betydelsen för folkhälsan av allt fler högutbildade Befolkningens stigande utbildningsnivå under de senaste decennierna skulle kunna utgöra en bidragande direkt förklaring till den förbättring av folkhälsan som har skett parallellt. Folkhälsomyndigheten finner dock inget tydligt stöd för att ett sådant orsakssamband skulle utgöra någon betydande direkt förklaring till den gynnsamma utvecklingen. Det går vidare inte att utesluta en indirekt effekt av ökad utbildning, 13 då en ökad andel högutbildade förefaller kunna främja ekonomisk tillväxt och denna tillväxt i sin tur kan bidra till en förbättrad folkhälsa. Hälsofrämjande insatser inom hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården är inte jämlik. Generella hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser når inte alla grupper i lika stor omfattning. En grupp som tenderar att missgynnas är individer med låg utbildningsnivå. Det finns flera troliga förklaringar till att skillnader uppkommer. Det handlar bland annat om tillgänglighet (inte minst fysisk), bemötande, förtroende, barriärer (språkliga, kulturella, sociala) och hälsolitteracitet. Folkhälsomyndigheten bedömer att fem övergripande förslag i form av åtgärdsområden som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) lade fram år 2014 i en fördjupad analys av skillnader i vård, behandling och bemötande inom svensk hälso- och sjukvård har goda förutsättningar att åstadkomma en förändring i önskvärd riktning även vad gäller utbildningsmässig ojämlikhet, förutsatt att de omvandlas till konkreta insatser. Åtgärdsområdena är: (i) utveckla en nationell modell för att mäta och följa upp ojämlik vård på ett systematiskt, överblickbart och ändamålsenligt sätt, (ii) samla systematiskt och kontinuerligt in information om provade metoder och dess effekter, (iii) öka kunskapen om vad som händer i mötet mellan patient och vårdpersonal, (iv) stärk förutsättningarna för vårdprofessionerna att bedriva en mer jämlik vård, (v) stärk utsatta grupper i mötet med vården. Folkhälsomyndigheten ansluter till Vårdanalys fem förslag med två tillägg: (a) förslagen bör appliceras på hela hälso- och sjukvården, inte minst hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamheter, (b) förslag (ii) bör betona högkvalitativa utvärderingar i form av systematiska litteraturöversikter, för att därigenom tillgodose behovet av att sammanställa existerande kunskap om effekter på lågutbildade av insatser som syftar till att påverka hälsans bestämningsfaktorer. Hälsofrämjande insatser utanför hälso- och sjukvården En kunskapsöversikt genomfördes i syfte att undersöka om det finns individinriktade interventioner utanför hälso- och sjukvården som är särskilt lämpade för att främja hälsa eller förebygga ohälsa bland individer med låg utbildningsnivå. De evidensbedömningar som gjordes fann ett begränsat stöd för sådana interventioner gällande förbättring av kostvanorna, ökning av den fysiska aktiviteten och förbättring av den psykiska hälsan. Baserat på kunskapsöversikten är Folkhälsomyndighetens sammantagna bedömning att det finns ett högst begränsat stöd för att utanför hälso- och sjukvården välja individinriktade interventioner som huvudstrategi för att minska utbildningsgradienten i hälsa. Bedömningsunderlaget är dock osäkert eftersom bara ett mindre antal vetenskapliga artiklar påträffades. För att kunna närma sig en definitiv bedömning av vilken roll individinriktade interventioner kan spela krävs ytterligare studier i frågan. Det är också tänkbart att andra slags interventioner – strukturella interventioner eller interventioner på policynivå – utgör ett mer framgångsrikt sätt att angripa utbildningsgradienten på. Sådana interventioner kan eventuellt kombineras med individinriktade interventioner som har anpassats i 14 omfattning och till sin utformning till de grupper som har störst behov (så kallad proportionell universalism). 15 Diskussion Livsvillkor, levnadsvanor och andra förhållanden som bidrar till god hälsa är bättre och mer hälsofrämjande bland personer med hög utbildningsnivå än bland personer med låg. Även hälsan som sådan är bättre bland högutbildade. Denna slutredovisning innehåller många exempel på sådana utbildningsmässiga skillnader. När det gäller dödlighet är det väl dokumenterat att de relativa socioekonomiska skillnaderna ökade i många industrialiserade länder under 1980- och 1990-talen, medan studier av de absoluta skillnadernas utveckling har lett till mindre samstämmiga resultat med ökade socioekonomiska skillnader i vissa länder, minskade i andra (3, 4). För Sveriges del har Shkolnikov och medarbetare (3) visat att både de relativa och de absoluta utbildningsmässiga dödlighetsskillnaderna ökade under perioden 1971– 2000, för såväl kvinnor som män. Mackenbach och medarbetare (4) har undersökt om dessa trender har fortsatt efter sekelskiftet. Med data för perioden 1991–2006 finner författarna att de relativa utbildningsmässiga dödlighetsskillnaderna fortsatte att öka i Sverige, bland både kvinnor och män. Däremot finner de att de absoluta skillnaderna minskade mellan 90-talet och 00-talet bland både svenska kvinnor och svenska män. Resultaten från den analys av förtida dödlighet som genomfördes inom föreliggande uppdrag, där åren 2011–2013 jämfördes med åren 1991–1993, ligger i linje med dem som Mackenbach och medarbetare erhåller. En grupp som i flera avseenden befinner sig i en utsatt situation är unga vuxna med låg utbildningsnivå. Denna slutredovisning har visat att de lågutbildade generellt sett har blivit en mer utsatt grupp på arbetsmarknaden, och den har bland annat belyst olika aspekter av den psykiska ohälsan i delgruppen unga vuxna med låg utbildningsnivå. Den psykiska ohälsan bland unga och unga vuxna i allmänhet har under senare år fått stor uppmärksamhet (5-7). Det förefaller råda konsensus om att den psykiska ohälsan har ökat i gruppen sedan början av 1990-talet, men inte om varför den har gjort det (6). En av de hypoteser som har lagts fram säger att orsakerna till en så utbredd hälsoförsämring som det av allt att döma är frågan om bör sökas bland genomgripande förändringar på samhällsnivå. En tänkbar bidragande förklaring är den förändrade arbetsmarknaden, med högre kvalifikationskrav och större konkurrens, som sammantaget har resulterat i att det i dag är färre unga vuxna som förvärvsarbetar, fler som studerar och fler som varken förvärvsarbetar eller studerar jämfört med tiden innan den så kallade 1990-talskrisen (5, 8). Dessa förändringar kan av olika skäl ha påverkat utvecklingen av gruppens psykiska hälsa. Nedsatt psykisk hälsa som ung eller ung vuxen kan i sin tur leda till svårare psykisk ohälsa senare i livet och till svårigheter att etablera sig på arbetsmarknaden (6). Utbildningsmässiga skillnader i hälsa hänger nära samman med det vidare begreppet socioekonomiska skillnader i hälsa eller, som det ofta formuleras, socioekonomisk ojämlikhet i hälsa. Högsta uppnådd utbildningsnivå är förmodligen det mest använda måttet på socioekonomisk status. Som berördes ovan har de relativa socioekonomiska skillnaderna i dödlighet, i vissa fall även de absoluta skillnaderna, ökat i många industrialiserade länder sedan 1980-talet. Mackenbach (9) har gått igenom existerande teorier om ojämlikhet i hälsa i syfte att försöka förklara varför de 16 socioekonomiska skillnaderna i hälsa består och till och med har ökat i högt utvecklade välfärdsstater som dem i Västeuropa. Han formulerar två hypoteser som har beröringspunkter med resultat och förhållanden som framkommit i detta regeringsuppdrag. Den första hypotesen säger att grupper med låg socioekonomisk status har ändrat sammansättning och i högre grad än tidigare består av individer med personliga egenskaper som medför ökad risk för dålig hälsa. En bidragande faktor kan paradoxalt nog ha varit den kraftiga utbyggnad som har skett av meritbaserad högre utbildning, något som har ökat möjligheterna till social rörlighet. Enligt den andra hypotesen har många högt utvecklade välfärdsstater kommit så långt i sin epidemiologiska utveckling att de nått det fjärde steget i den epidemiologiska transitionen, i vilket hälsoförbättringar till stor del beror på beteendeförändringar. Det kan ha ökat hälsobetydelsen av gynnsamma personliga egenskaper och andra immateriella faktorer. Sådana faktorer kan vara mer socioekonomiskt differentierade än tidigare och således ge grupper med hög socioekonomisk status en fördel. Studier pekar på att levnadsvanerelaterade riskfaktorer kan förklara en betydande del av de utbildningsmässiga dödlighetsskillnaderna (10, 11). Interventioner som framgångsrikt kan förbättra lågutbildades mer ohälsosamma levnadsvanor har därmed goda förutsättningar att avsevärt reducera utbildningsgradienten i hälsa. Vilka dessa interventioner skulle vara är inte lika uppenbart. Exempelvis gav kunskapsöversikten i deluppgift 6 bara ett högst begränsat stöd för att det utanför hälso- och sjukvården finns individinriktade, beteendeförändrande interventioner som är särskilt lämpade för personer med låg utbildningsnivå. En annan svårighet med interventioner som direkt söker påverka människors beteenden noteras i både deluppgift 5 och deluppgift 6 (se i första hand de underliggande studierna): sådana interventioner har ibland större effekt på högutbildade än på lågutbildade, med följd att utbildningsgradienten i hälsa kan öka i stället för att minska. Detta talar för att interventioner bör vara universella men anpassas, både i omfattning och till sin utformning, till de grupper som har störst behov, i det här fallet individer med låg utbildningsnivå. Med andra ord bör man tillämpa så kallad proportionell universalism. Det finns två huvudsakliga metoder för att mäta ojämlikhet i hälsa: med den ena studeras skillnader i genomsnittlig hälsonivå mellan olika grupper av individer; med den andra studeras hur hälsan varierar mellan alla enskilda individer, t.ex. mellan samtliga individer i ett land (12). Att jämföra gruppgenomsnitt är den dominerande metoden, och den har med högsta uppnådda utbildningsnivå som indelningsgrund tillämpats i föreliggande uppdrag. Skillnaderna i hälsa (och förutsättningar för god hälsa) är i många fall betydande mellan utbildningsgrupper. Dessa skillnader utgör emellertid inte de totala hälsoskillnaderna, utan för att få dessa måste variationen mellan individer beräknas. Vilken av de två metoderna som är bäst lämpad för att mäta ojämlikhet i hälsa har diskuterats (13). En rimlig slutsats är att metoderna inte bör ses som konkurrerande utan som komplementära genom att bägge innehåller intressant information (12-14). För utvecklade länder har det påvisats ett starkt negativt samband mellan medellivslängd och variation i dödlighet: länder med högre 17 medellivslängd har i regel en mer jämlik fördelning av livslängden individer emellan (15). Mot den bakgrunden är det inte överraskande att dödligheten i Sverige är bland de minst ojämlikt fördelade i världen, särskilt svenska mäns (14, 16). Avslutningsvis kan det vara värt att notera att sådana mellangruppsliga skillnader som ofta uppmärksammas och uppfattas som stora kan få en delvis annan innebörd om de relateras till den totala variationen individer emellan. van Raalte och medarbetare (13) har beräknat att variationen mellan utbildningsgrupper bara kan förklara några enstaka procent av den totala variationen i dödlighet mellan individer i västeuropeiska länder. För Sveriges del skattar de (med fyra utbildningsgrupper) andelen till 1,3 procent för kvinnor och 1,7 procent för män. Nästan hela den individuella variationen i dödlighet uppkommer alltså inom utbildningsgrupperna, inte mellan dem. Vidare ökar variationen inom respektive utbildningsgrupp med sjunkande utbildningsnivå. En möjlig slutsats av det förhållandet är att utbildningsmässiga skillnader i dödlighet kan angripas med insatser som syftar till att minska variationen i dödlighet inom grupper med låg utbildningsnivå genom att de inriktas mot att stärka utsatta personer bland de lågutbildade (13). 18 Detaljerade resultat Deluppgift 1: Systematisk litteratursammanställning om möjliga kausala samband mellan utbildning och hälsa Metod och genomförande Folkhälsomyndigheten har genomfört en systematisk litteraturöversikt i form av en så kallad metaanalys. En metaanalys är en metod att väga samman resultat från flera studier som redovisar samma utfall mätt på liknande sätt. Metaanalysen har framställts i två versioner, dels som en tidskriftsartikel, dels som en utvidgad och mer lättillgänglig version av tidskriftsartikeln. Tidskriftsartikeln publicerades i början av året i European Journal of Public Health (17), medan den utvidgade versionen ingick i Folkhälsomyndighetens delredovisning av föreliggande regeringsuppdrag i oktober 2014. Här följer en kort sammanfattning. Folkhälsomyndigheten har avgränsat deluppgiftens frågeställning till att gälla kausala samband från utbildning till hälsa, eftersom det har bedömts vara den mest relevanta sambandsriktningen att undersöka givet uppdragets övriga innehåll. Andra avgränsningar har varit nödvändiga för att möjliggöra en systematisk litteraturöversikt. En är kausala samband från utbildning till hälsa på individnivå, då den litteratur som finns att tillgå nästan helt behandlar effekter på individnivån. De erhållna resultaten kan därför inte göra anspråk på att ge ett heltäckande svar på deluppgiftens frågeställning. Metaanalysen omfattar så kallade naturliga experiment i form av utbildningsreformer som har förlängt den obligatoriska skolgången, vanligen med ett år, och sådana reformer som har varit inriktade på att underlätta för elever att fortsätta skolan efter den obligatoriska skolans slut. Studier av naturliga experiment erbjuder en särskild möjlighet att undersöka kausalitet från utbildning till hälsa. De studerade reformerna avgränsades geografiskt och tidsmässigt till Europa under 1900-talet. Bägge typerna av reformer berör enbart individer med låg utbildningsnivå, inte det betydande antal individer som även utan reformerna skulle ha fortsatt studera efter den obligatoriska skolans slut. Den mer specifika fråga som metaanalysen kan bidra till att besvara är om längre utbildning av de minst utbildade kan förbättra deras hälsa, eller, i förlängningen, om utbildning kan minska skillnader i hälsa. Resultat De hälso- eller hälsorelaterade utfall som studeras är BMI (body mass index), fetma, rökning, självrapporterad hälsa samt dödlighet. Metaanalysen finner effekter bara för vissa av utfallen. Effekterna är förhållandevis små och gäller oftast enbart för män. Resultaten tyder sammantaget på att det kan vara svårt att markant förbättra hälsan bland de individer som har den kortaste utbildningen enbart med hjälp av förlängd skolgång, även om vissa effekter kan finnas. 19 Deluppgift 2: Analys av hur sammansättningen, i olika åldrar, i gruppen med låg utbildning ser ut, och hur sammansättningen förändras över tid. Analys av hur hälsans bestämningsfaktorer utmärks för de olika grupper som har en låg utbildningsnivå. I analysen ska även kvinnors och mäns situation belysas Metod och genomförande Deluppgift 2 består av två huvudfrågeställningar. Folkhälsomyndigheten har låtit genomföra en studie för var och en av dessa samt därutöver en ytterligare, kompletterande studie. Den första studien har genomförts av en forskare vid Institutet för social forskning (SOFI), Stockholms universitet, på uppdrag av Folkhälsomyndigheten. Studien analyserar med hjälp av tillgängliggjord statistik och relevant vetenskaplig litteratur dels sammansättningen av gruppen med låg utbildningsnivå – hur den ser ut i dag och hur den har förändrats sedan början av 1990-talet – dels några samhälleliga förändringar av trolig betydelse för gruppens hälsosituation som har ägt rum parallellt. Tyngdpunkten ligger på förhållandena på arbetsmarknaden och gruppens ekonomiska situation. Att belysa hur det samhälle som gruppen lever i har förändrats kan bidra till en djupare förståelse för hur förutsättningarna för god hälsa bland personer med låg utbildningsnivå har förändrats. Att vara lågutbildad i dag är inte samma sak som för några decennier sedan. Den andra studien undersöker hur utbildningsnivå och självskattad hälsa samvarierar med hälsosamma levnadsvanor, upplevd otrygghet, tillit till viktiga samhällsinstitutioner och ekonomisk utsatthet. Studien har genomförts av Folkhälsomyndigheten med data från Folkhälsomyndighetens nationella folkhälsoenkät, Hälsa på lika villkor, årgångarna 2004–2013. Undersökningspopulationen utgörs av befolkningen i åldern 20–64 år. Genom att studera hur utbildningsnivå, viktiga bestämningsfaktorer och självskattad hälsa samvarierar tillförs en dimension till det traditionella sättet att analysera hälsans bestämningsfaktorer. För att erhålla ett tillräckligt stort dataunderlag för den här typen av analys har årgångssammanslagningar varit nödvändiga: materialet har i vissa fall aggregerats till två perioder (2004–2008 och 2009–2013), i andra fall till en enda period (2004–2013). Vidare gör studien en utbildningsgruppsindelning som skiljer sig något från den som statistik baserad på SCB:s utbildningsregister vanligen använder sig av. Standardindelningen görs efter påbörjad nivå, medan principen här i stället är indelning efter avslutad nivå. I korthet resulterar principen i följande tre grupper: ”förgymnasial utbildning samt gymnasial utbildning kortare än tre år”, ”gymnasial utbildning om tre år samt eftergymnasial utbildning kortare än tre år”, ”eftergymnasial utbildning om minst tre år”. För enkelhets skull benämns de förgymnasial, gymnasial respektive eftergymnasial utbildning. I gruppen med förgymnasial utbildning har även individer med okänd utbildning inkluderats. 20 I den tredje studien undersöker Socialstyrelsen hur slutenvårdsprofiler och förtida dödlighet ser ut hos olika utbildningsgrupper och vilka förändringar som har skett mellan åren 1990 och 2013. Slutenvårdsprofilerna studeras utifrån de sjukdomar som befolkningen vårdats för inom slutenvården, dvs. inneliggande på sjukhus över minst en natt, åren 1990 och 2013. Undersökningspopulationen utgörs här av samtliga i befolkningen som var 20, 40 eller 60 år gamla år 1990 eller år 2013. Jämförelsen avser prevalensen för 17 olika diagnosgrupper, och både relativa och absoluta skillnader studeras. Med förtida dödlighet avses dödlighet som inträffar innan 70 års ålder och från och med 30 års ålder. Den förtida dödligheten undersöks vid tre tidpunkter (åren 1991–1993, 2001–2003, 2011–2013) där varje tidpunkt alltså består av tre år sammanslagna. Undersökningspopulationen utgörs av samtliga i befolkningen i åldern 30–69 år vid någon av mättidpunkterna. Dödligheten delas upp i åtta olika dödsorsakskategorier, och både relativa och absoluta skillnader studeras. Resultat Sammansättningen av gruppen med låg utbildning och några samhällsförändringar av trolig betydelse för gruppens hälsosituation Befolkningens generella utbildningsnivå blir allt högre. I gruppen 20–69 år har antalet personer med grundskola som högsta utbildningsnivå närapå halverats i absoluta tal under perioden 1990–2012 (från knappt 1,8 miljoner till drygt 0,9 miljoner) och mer än halverats procentuellt sett under samma period (från 33 procent till 15 procent). Samtidigt har gruppen med eftergymnasial utbildning ökat markant (från 20 till 37 procent). Sammansättningen av gruppen med låg utbildningsnivå har förändrats i flera avseenden. Kvinnor skaffar sig högre utbildning i allt större utsträckning än män. Samtidigt minskar andelen lågutbildade snabbare bland kvinnor än bland män. Gruppen med låg utbildningsnivå består följaktligen i allt högre grad av män. Vidare utgör individer i äldre åldrar en allt större del av de lågutbildade. Emellertid har även andelen unga ökat: år 2012 utgjorde individer i åldern 20–29 år cirka 16 procent av alla lågutbildade, såväl bland kvinnor som bland män, jämfört med cirka 10 procent år 1990. Slutligen ökar andelen utrikesfödda: under perioden 1990–2012 fördubblades andelen utrikesfödda i gruppen med låg utbildningsnivå (från 14 till 32 procent bland kvinnor, från 12 till 23 procent bland män). Förklaringen är en kombination av att andelen lågutbildade har sjunkit snabbare bland personer födda i Sverige än bland personer födda utanför Sverige och att de utrikesföddas andel av den vuxna befolkningen som helhet har ökat. Att stå utanför arbetsmarknaden är en betydande riskfaktor för ohälsa. Personer med låg utbildningsnivå är sysselsatta i väsentligt lägre grad än personer i övriga utbildningsgrupper. År 2012 var andelen sysselsatta bland personer med förgymnasial utbildning i åldern 20–69 år 43 procent för kvinnor och 59 procent för män, medan motsvarande andelar bland personer med eftergymnasial utbildning var 78 respektive 79 procent. De lågutbildades svagare anknytning till arbetsmarknaden bekräftas av att de i mycket större utsträckning än andra utbildningsgrupper erhåller 21 arbetslöshetsersättning, ersättning från arbetsmarknadspolitiska åtgärder och sjukeller aktivitetsersättning. När det gäller sjuk- och aktivitetsersättning, som bägge är knutna till långvarig sjukdom och i många fall permanent utträde från arbetsmarknaden, var det år 2012 22 procent bland kvinnor och 13 procent bland män med förgymnasial utbildning i åldern 25–64 år som uppbar någon av dessa ersättningsformer, jämfört med bara 3 och 2 procent bland kvinnor respektive män med eftergymnasial utbildning i samma ålder. Vidare är relativ fattigdom vanligare bland personer med förgymnasial utbildning än bland personer med gymnasial eller eftergymnasial utbildning, något som gäller särskilt för kvinnor men även för män. En grupp bland de lågutbildade som har det extra svårt på arbetsmarknaden, och med konsekvenser för deras inkomster, är personer födda utanför Norden. Tidsbegränsade anställningar är mindre trygga än tillsvidareanställningar, både beträffande anställningen som sådan och när det gäller privatekonomin. Båda dessa faktorer kan medföra stress och bidra till nedsatt psykisk hälsa. Förekomsten av tidsbegränsade anställningar har ökat bland personer med låg utbildningsnivå och är särskilt hög bland kvinnor: år 2010 hade 19 procent av kvinnliga anställda med låg utbildningsnivå en tidsbegränsad anställning, jämfört med 13 procent bland övriga anställda kvinnor. Samtidigt som befolkningens generella utbildningsnivå har blivit allt högre har utbudet av kvalificerade arbeten inte ökat i motsvarande omfattning. Konkurrensen om de arbeten som inte kräver mer än grundskoleutbildning har därmed ökat, något som är till de lågutbildades nackdel eftersom den innebär att de får svårare att hävda sig på arbetsmarknaden. Det är tänkbart att denna förändringsprocess på arbetsmarknaden utgör en gemensam bidragande förklaring till den i flera avseenden negativa utvecklingen för personer med låg utbildningsnivå vad gäller sysselsättning, inkomst, fattigdom och arbetsvillkor såsom tidsbegränsade anställningar. Hälsans bestämningsfaktorer Den välkända utbildningsgradienten återfinns med några undantag för samtliga undersökta indikatorer. De flesta människor bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som bra eller mycket bra, men andelen som inte gör det är högre bland lågutbildade än bland högutbildade. Inom respektive utbildningsgrupp är andelen som inte bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som bra högre bland personer födda utanför Sverige än bland personer födda i Sverige, och högre bland kvinnor än bland män. Att äta lite frukt och grönt, att röka dagligen, att ha en stillasittande fritid och att ha fetma (BMI > 30) är mindre vanligt ju högre utbildningsnivån är. Riskabla alkoholvanor avviker dock från mönstret på så sätt att andelen som har riskabla alkoholvanor är högst bland personer med gymnasial utbildning. Andelen som har minst två av dessa fem ohälsosamma levnadsvanor är omkring tre gånger så hög bland personer med förgymnasial utbildning som bland personer med eftergymnasial: knappt 30 procent jämfört med ca 10 (anmärkning: fetma är mer korrekt levnadsvanerelaterad men benämns för enkelhets skull levnadsvana). Även för cannabisanvändning är mönstret annorlunda: andelen som har använt hasch eller marijuana någon gång i 22 livet är lägst bland personer med förgymnasial utbildning. Vidare är andelarna med lågt intag av frukt och grönt, daglig rökning, stillasittande fritid och fetma bland dem som uppger ej bra allmänt hälsotillstånd högre än bland dem som uppger bra (eller mycket bra) allmänt hälsotillstånd. Mönstret gäller även inom respektive utbildningsgrupp och leder till en utbildningsmässig gradient i två nivåer: en gradient för dem som skattar sin hälsa som bra, och en gradient, på en högre, mer ohälsosam nivå, för dem som inte gör det. Återigen utgör riskabla alkoholvanor ett undantag: här finns varken utbildningsgradient eller nämnvärd nivåskillnad med avseende på självskattad hälsa. Tre aspekter av upplevd otrygghet undersöktes: känslan av att inte kunna lita på andra människor; upplevelsen av att någon gång under de senaste tre månaderna ha blivit behandlad eller bemött på ett kränkande sätt; upplevelsen av att någon gång under de senaste tolv månaderna ha blivit utsatt för våld eller hot om våld. En tydlig könsmässig skillnad är att kvinnor i högre utsträckning än män upplever sig ha blivit behandlade eller bemötta på ett kränkande sätt. Känslan av att inte kunna lita på andra uppvisar en utbildningsmässig gradient, där andelen är betydligt lägre bland dem med eftergymnasial utbildning än bland dem med kortare utbildning. För kränkande behandling eller bemötande finns det däremot tendenser till en omvänd utbildningsmässig gradient, medan det för upplevelsen av att ha blivit utsatt för våld eller hot om våld inte finns några nämnvärda utbildningsmässiga skillnader. För samtliga tre aspekter av otrygghet kvarstår de ovan beskrivna mönstren vid en uppdelning av respondenterna i dem som rapporterar ett bra allmänt hälsotillstånd och i dem som inte gör det. Dock finns det en betydande nivåskillnad: inom varje utbildningsgrupp är respektive otrygghetsaspekt omkring dubbelt så vanligt förekommande bland dem som inte har bra självskattad hälsa som bland dem som har bra självskattad hälsa. För känslan av att inte kunna lita på andra och upplevelsen av kränkande behandling eller bemötande är nivåskillnaderna i storleksordningen 15– 20 procentenheter. Upplevd otrygghet kan tillsammans med upplevt förtroende för samhällsinstitutioner såsom sjukvården, polisen och riksdagen indikera graden av social förankring. Förtroendet för olika samhällsinstitutioner (sju stycken undersöktes) ökar generellt sett med utbildningsnivån, dvs. den vanliga utbildningsmässiga gradienten återfinns även här. De utbildningsmässiga skillnaderna är särskilt stora beträffande förtroendet för riksdagen, där andelen med mycket eller ganska stort förtroende är omkring 25 procentenheter högre bland dem med eftergymnasial utbildning än bland dem med förgymnasial. Utbildningsgradienten kvarstår vid uppdelning av respondenterna i dem som rapporterar ett bra allmänt hälsotillstånd och i dem som inte gör det, men med genomgående lägre förtroendenivåer bland dem som inte har bra hälsa. Värt att notera är att nivåskillnaden, oavsett utbildningsgrupp, är omkring 15 procentenheter vad gäller både förtroendet för sjukvården och förtroendet för riksdagen (andelen med mycket eller ganska stort förtroende). Avsaknad av kontantmarginal (att inte kunna skaffa fram 15 000 kronor inom en vecka för att täcka ett oförutsett behov) eller att någon gång under de senaste tolv månaderna ha haft svårigheter att klara löpande utgifter för mat, hyra, räkningar 23 m.m. (här benämnt ekonomisk kris) indikerar ekonomiska problem. Att både sakna kontantmarginal och ha befunnit sig i ekonomisk kris utgör ett mått på stora ekonomiska problem. Kvinnor har stora ekonomiska problem i något större utsträckning än män, och personer födda utanför Sverige i betydligt större utsträckning än personer födda i Sverige. Förekomsten av stora ekonomiska problem uppvisar en utbildningsmässig gradient, där den huvudsakliga skiljelinjen går mellan eftergymnasialt utbildade och övriga. Gradienten kvarstår vid uppdelning av respondenterna i dem som rapporterar ett bra allmänt hälsotillstånd och i dem som inte gör det, men med avsevärt högre nivåer bland dem som inte har bra hälsa. Att inte ha bra hälsa är tydligt knutet till ekonomisk utsatthet. Exempelvis är andelen med stora ekonomiska problem bland personer med eftergymnasial utbildning utan bra hälsa cirka fem procentenheter högre än bland personer med förgymnasial utbildning och bra hälsa. Slutenvårdsprofiler och förtida dödlighet I samtliga undersökta åldersgrupper – 20, 40, 60 år – är sjukhusvård vanligast bland personer med förgymnasial utbildning och minst vanlig bland personer med eftergymnasial utbildning. Skillnaderna är störst bland 20-åringarna, särskilt kvinnorna: år 2013 var andelen som vårdats inneliggande på sjukhus omkring tre gånger så hög bland 20-åriga kvinnor med förgymnasial utbildning som bland 20-åriga kvinnor med gymnasial utbildning. Mellan år 1990 och år 2013 minskade förekomsten av sjukhusvård i alla grupper utom bland 40-åriga kvinnor med förgymnasial utbildning. Relativt sett var minskningen minst bland personer med förgymnasial utbildning, varför det relativa gapet mellan denna grupp och de övriga två ökade under perioden. I absoluta tal var dock minskningen allra störst bland 20-åriga kvinnor med förgymnasial utbildning. Bland 20-åringar hör psykiska sjukdomar och skador till de allra vanligaste diagnosgrupperna vid sjukhusvård, såväl bland kvinnor som bland män, och i bägge dessa diagnosgrupper är de utbildningsmässiga skillnaderna större än i många av de övriga grupperna. Under perioden 1990–2013 ökade förekomsten av vård för psykiska sjukdomar bland 20-åringarna, i samtliga utbildningsgrupper och för både kvinnor och män. Det är framför allt denna diagnosgrupp som har ökat i åldersgruppen, både bland kvinnor och bland män. I relativa tal är ökningen störst bland dem med de längsta utbildningarna, men i absoluta tal är den störst bland dem med förgymnasial utbildning eftersom andelen som vårdats är större i denna grupp. Vård för skador minskade i förekomst bland 20-åriga män under perioden 1990–2013, i relativa tal minst och i absoluta tal mest bland dem med förgymnasial utbildning. Bland 20-åriga kvinnor syntes totalt sett en liten ökning av vård för skador under perioden. Ökningen var störst bland dem med förgymnasial utbildning, både relativt och absolut sett. Psykiska sjukdomar och skador tillhör de vanligaste diagnosgrupperna också bland 40-åringar, även om sjukdomsspektrumet blir bredare med stigande ålder. Den vanliga utbildningsmässiga gradienten återfinns för bägge diagnosgrupperna och för såväl kvinnor som män. Mönstret för utvecklingen av vård för psykiska sjukdomar 24 under perioden 1990–2013 är att förekomsten minskade bland 40-åriga kvinnor och män med gymnasial eller eftergymnasial utbildning, medan den ökade (kvinnor) eller var i stort sett oförändrad (män) bland 40-åringar med förgymnasial utbildning. Den både absolut och relativt sett största minskningen svarade män med gymnasial utbildning för. Vård för skador ökade under samma period något bland 40-åriga kvinnor och minskade något bland för 40-åriga män, men utan tydliga utbildningsmässiga mönster. Den överlägset vanligaste orsaken till sjukhusvård bland 40-åriga kvinnor är graviditet och förlossning, och här har det skett en ökning under perioden 1990–2013 i samtliga utbildningsgrupper, med störst ökning, absolut såväl som relativt, bland dem med förgymnasial utbildning. Just denna ökning förklarar merparten av den totala ökning av sjukhusvård som har ägt rum bland 40-åriga kvinnor med förgymnasial utbildning under perioden. 60-åringars slutenvårdsprofil skiljer sig från 40-åringars och 20-åringars. Vanliga diagnosgrupper är här (utan rangordning) tumörsjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar, sjukdomar i matsmältningsorganen, sjukdomar i muskler och skelett, ospecificerade symptom (så kallade kliniska fynd) samt skador. Under perioden 1990–2013 var det främst förekomsten av sjukdomar i muskler och skelett, ospecificerade symptom och skador som ökade, både bland kvinnor och bland män. Bland män observerades även en ökning av sjukhusvård för infektioner. I dessa fyra diagnosgrupper var med något undantag den relativa ökningen störst bland personer med förgymnasial eller gymnasial utbildning och minst (eller ibland till och med en faktisk minskning) bland personer med eftergymnasial, både bland kvinnor och bland män. När det gäller de diagnosgrupper som minskade i förekomst under perioden är det svårt att urskilja något utbildningsmässigt mönster bland 60-åringarna. Den förtida dödligheten minskade mellan åren 1991–1993 och 2011–2013 i samtliga utbildningsgrupper, både bland kvinnor och bland män. Bland männen var den absoluta minskningen störst bland dem med förgymnasial utbildning, minst bland dem med eftergymnasial. Bland kvinnorna var den absoluta minskningen ungefär lika stor i de tre utbildningsgrupperna och mindre än bland männen. Bägge könen uppvisar däremot samma mönster gällande relativ utveckling: den förtida dödligheten minskade relativt sett mest bland dem med eftergymnasial utbildning, minst bland dem med förgymnasial. De relativa skillnaderna i förtida dödlighet med avseende på utbildningsnivå ökade därmed för såväl kvinnor som män under perioden. Den utbildningsmässiga gradienten i förtida dödlighet återfinns i samtliga åtta dödsorsaksgrupper, bland såväl kvinnor som män. Under den studerade tjugoårsperioden minskade den förtida dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, självmord och transportolyckor oavsett utbildningsgrupp och kön. Den narkotikarelaterade förtida dödligheten ökade däremot, och ökningen skedde i alla delgrupper utom kvinnor med eftergymnasial utbildning. Störst var ökningen, absolut såväl som relativt sett, bland personer med förgymnasial utbildning. Bland kvinnor med förgymnasial utbildning sexdubblades den narkotikarelaterade dödligheten under perioden; bland männen var den relativa ökningen något mindre. Även den 25 alkoholrelaterade förtida dödligheten uppvisar ett avvikande mönster: bland männen minskade dödligheten i samtliga tre utbildningsgrupper, medan den bland kvinnor med gymnasial och eftergymnasial utbildning var ungefär oförändrad men ökade med 40 procent bland kvinnor med förgymnasial utbildning. Deluppgift 3: Analys av hälsans bestämningsfaktorer bland ungdomar i åldern 16–24 år, som inte genomför eller har fullföljt gymnasieutbildning samt en uppföljning av hur stor andel av dessa ungdomar som har frekvent kontakt med hälsooch sjukvården Metod och genomförande Hälsans bestämningsfaktorer analyseras med hjälp av den folkhälsoenkätbaserade studie som genomfördes inom ramen för deluppgift 2. Folkhälsomyndigheten har här i deluppgift 3 specialstuderat gruppen 20–24 år och i huvudsak tagit fram motsvarande statistik som den som togs fram för gruppen 20–64 år. Den nationella folkhälsoenkäten omfattar visserligen befolkningen i åldern 16–84 år, men eftersom de allra flesta ungdomar i åldern 16–19 år studerar vid gymnasiet och SCB:s utbildningsregister saknar uppgifter om vilka individer i åldersgruppen som har avbrutit studierna eller inte påbörjat några och vilka som de facto studerar, har Folkhälsomyndigheten avgränsat undersökningspopulationen till befolkningen i åldern 20–24 år, en ålder vid vilken de flesta har avslutat sin gymnasieutbildning. Vidare är eftergymnasial utbildning bara i mindre utsträckning avslutad vid 24 års ålder, varför det inte är meningsfullt att särredovisa den högsta utbildningsnivån. Två utbildningsgrupper används därför: ”förgymnasial utbildning samt gymnasial utbildning kortare än tre år” och ”minst gymnasial utbildning om tre år”. Inget av Socialstyrelsens register innehåller uppgifter om befolkningens samlade kontakter med hälso- och sjukvården. Folkhälsomyndigheten har heller ingen kännedom om eventuell existens av tillförlitliga uppgifter hos annan källa beträffande hur många som har ”frekvent kontakt med hälso- och sjukvården”. Socialstyrelsen har dock registeruppgifter om en viss typ av kontakter: sådana som innebär inskrivning på sjukhus över minst en natt, dvs. slutenvård. Även om slutenvårdskontakter inte kan göra anspråk på att utgöra ett heltäckande mått på befolkningens kontakter med hälso- och sjukvården, är de ändå en god indikator på omfattningen av, och fördelningen av, sådan ohälsa som leder till sjukhusinläggning. För att undersöka 16–24-åringars kontakter med hälso- och sjukvården utnyttjas därför de slutenvårdsprofiler som togs fram för 20-åringar inom ramen för deluppgift 2. Åldern 20 år ligger i mitten av åldersintervallet och undviker den nedre del där utbildningsstatistiken har brister. Det bör noteras att slutenvårdsprofilerna visar förekomst, inte frekvens: de anger hur stor andel av en viss befolkningsgrupp som har vårdats inneliggande på sjukhus minst en natt för en viss diagnos någon gång under det aktuella kalenderåret. 26 Elevers studieproblem uppstår ofta tidigt. SCB (18) har i en registerstudie visat att det finns ett starkt samband mellan ofullständiga gymnasiestudier och betygsresultat i årskurs 9. Av de 99 300 nybörjarna i gymnasieskolan hösten 2000 var andelen som senast våren 2006 hade fullföljt en gymnasieutbildning 96 procent bland dem med ett betygsmeritvärde om mer än 240 poäng från årskurs 9, medan andelen som fullföljt var 16 procent bland dem med ett meritvärde om 80 poäng eller lägre. Resultaten indikerar att merparten av de elever som inte fullföljer sin gymnasieutbildning återfinns bland dem med låga eller relativt låga betygsmeritvärden från årskurs 9. Socialstyrelsen har inom ramen för deluppgift 3 genomfört en kompletterande studie som undersöker dels betygsresultatens betydelse för hälsan senare i livet, som ung vuxen, dels samband mellan sjuklighet under grundskoleåren och senare utbildningsprestationer, i årskurs 9 och vid 25 års ålder. I den första delen av studien ingår, efter vissa avgränsningar, alla i befolkningen år 2010 födda åren 1972–1981. Tre hälsoutfall studeras, med utgångspunkt i Socialstyrelsens patientoch läkemedelsregister: diabetes typ 2; användning av psykofarmaka och/eller vård med psykiatrisk diagnos; vård i slutenvård med huvuddiagnos inom kategorin kliniska fynd (ospecificerade symptom utan diagnos). Hälsoutfallen samlades in under en uppföljningsperiod omfattande åren 2006–2011. År 2006, vid mätperiodens början var de yngsta 25 år och de äldsta 34 år. År 2011, vid mätperiodens slut, var de 30 respektive 39 år. Risken för respektive hälsoutfall beräknades med regressionsanalys. Bakgrundsvariabler är, förutom betygsresultat i årskurs 9, kön, födelseår/ålder, utländsk bakgrund, uppnådd utbildningsnivå vid 25 års ålder, uppväxthemmets högsta SEI-kod (socioekonomisk indelning), uppväxtfamiljens sammansättning samt vissa sjukdomar och skador under uppväxten. I den andra delen av studien är undersökningspopulationen alla individer födda åren 1980–1985. Sambandet mellan antal dagar vårdad inneliggande på sjukhus under grundskoletiden och dels betygsresultat i årskurs 9, dels uppnådd utbildningsnivå vid 25 års ålder studeras. Resultat Hälsans bestämningsfaktorer De utbildningsmässiga och andra mönster som beskrevs i deluppgift 2 ovan med avseende på befolkningen i åldern 20–64 år gäller i allt väsentligt även för gruppen 20–24 år. Självskattat allmänt hälsotillstånd, ohälsosamma levnadsvanor (riskabla alkoholvanor undantagna), vissa aspekter av upplevd otrygghet, förtroende för olika samhällsinstitutioner samt upplevda stora ekonomiska problem uppvisar en utbildningsmässig gradient (med två utbildningsgrupper), och gradienten kvarstår med tydliga nivåskillnader då respondenterna delas upp i dem som rapporterar respektive inte rapporterar ett bra allmänt hälsotillstånd. Några förhållanden kan dock förtjäna särskild uppmärksamhet. För de tre aspekterna av upplevd otrygghet är den sammantagna bilden att utbildningsgradienten, som i gruppen 20–64 år bara var urskiljbar för känslan av att inte kunna lita på andra, är mer allmänt framträdande i gruppen unga vuxna även om de 27 utbildningsmässiga skillnaderna i vissa fall är små. Och precis som för 20–64-åringarna observeras en betydande nivåskillnad inom utbildningsgrupperna vid uppdelning efter självskattat allmänt hälsotillstånd. Nivåerna som sådana är dock markant högre, särskilt bland dem som inte uppger bra hälsa. Bland 20–24-åringar med förgymnasial utbildning utan bra självskattad hälsa är andelen som känner att de inte kan lita på andra människor hela 70 procent, andelen som upplever att de någon gång under de senaste tre månaderna har blivit behandlade eller bemötta på ett kränkande sätt över 50 procent, och andelen som upplever att de någon gång under de senaste tolv månaderna har blivit utsatta för våld eller hot om våld 30 procent. Bland 20–24-åringar med gymnasial utbildning (eller högre) utan bra självskattad hälsa är motsvarande andelar också höga: omkring 55 procent, 50 procent respektive omkring 15 procent. Unga vuxna utan bra självskattad hälsa har betydligt lägre förtroende för viktiga samhällsinstitutioner än unga vuxna med bra självskattad hälsa, oavsett utbildningsgrupp. Förtroendenivåerna är i många fall mycket låga: bland förgymnasialt utbildade unga vuxna utan bra självskattad hälsa är exempelvis andelen med mycket eller ganska stort förtroende under 50 procent för såväl sjukvården, polisen som skolan. Förekomsten av stora ekonomiska problem är högre bland unga vuxna än bland den vuxna befolkningen i förvärvsaktiv ålder generellt. Den är högst bland unga vuxna med förgymnasial utbildning utan bra allmänt hälsotillstånd, bland vilka närmare 50 procent av kvinnorna och strax under 40 procent av männen har stora ekonomiska problem. Som jämförelse är motsvarande andelar bland unga kvinnor och män med gymnasial utbildning och bra allmänt hälsotillstånd omkring 10 procent. Noterbart är också att födelseland inte tycks vara lika utslagsgivande bland unga vuxna som bland vuxna generellt vad gäller risken för stora ekonomiska problem. Kontakter med hälso- och sjukvården Se avsnittet ”Slutenvårdsprofiler och förtida dödlighet” i deluppgift 2 ovan. För förklaring, se ”Metod och genomförande” här i deluppgift 3. Hälsa och utbildningsresultat bland unga och unga vuxna Personer med förgymnasial utbildning har, jämfört med personer med gymnasial eller eftergymnasial utbildning, högre risk att använda psykofarmaka eller ha vårdats för psykiatrisk diagnos, högre risk att insjukna i diabetes typ 2, och högre risk att ha slutenvårdats för ospecificerade symptom. Överriskerna sjunker genomgående något när man kontrollerar för kön, födelseår, utländsk bakgrund, uppväxthemmets SEI och uppväxtfamiljens sammansättning i stället för enbart kön och födelseår. De sjunker dock betydligt mer när man även kontrollerar för betyg i årskurs 9. För samtliga tre hälsoutfall svarar betygsresultaten i årskurs 9 för en relativt stor del av överrisken bland dem med förgymnasial utbildning. Betyg i årskurs 9 förefaller utgöra en separat riskfaktor skild från uppnådd utbildningsnivå senare i livet. Hur mycket risken ökar av att ha låga eller ofullständiga betyg, jämfört med att ha höga 28 eller relativt höga betyg, varierar hälsoutfallen emellan men ligger sammantaget i intervallet 45–90 procent. Överrisken är därmed av samma storleksordning som den för förgymnasial utbildning i förhållande till eftergymnasial utbildning. Sjukligheten under grundskoleåren, mätt som antal dagar inneliggande på sjukhus, samvarierar med betygsresultaten i årskurs 9. Det finns en tydlig gradient: ju fler vårddagar desto lägre betyg. I undersökningspopulationen, kvinnor och män födda 1980–1985, var andelen med låga eller ofullständiga betyg 40 procent bland dem som vårdats mer än 30 dagar på sjukhus under grundskoletiden, 29 procent bland dem som vårdats 15–30 dagar, och bara 12 procent bland dem som inte hade någon vårddag alls. Motsvarande samband föreligger även mellan vårdtid inneliggande på sjukhus under grundskoleåren och uppnådd utbildningsnivå vid 25 års ålder: ju fler vårddagar desto högre andel med förgymnasial utbildning och desto lägre andel med eftergymnasial. Gradienten är dock inte lika markant som den för sambandet mellan vårddagar och betyg. Deluppgift 4: Analys av den sammantagna betydelsen för folkhälsan och för hälso- och sjukvården av att allt fler skaffar sig en högre utbildning samtidigt som det finns grupper som alltjämt har låg utbildningsnivå. Analys av orsaker, andra än det egna valet, till att de med låg utbildning inte skaffar en högre utbildning Metod och genomförande Deluppgift 4 rymmer tre frågeställningar. Folkhälsomyndigheten har därför genomfört tre studier – en per frågeställning. Den första studien analyserar den sammantagna betydelsen för folkhälsan av att allt fler skaffar sig en högre utbildning. Utgångspunkten är en ”icke-systematisk” genomgång av relevant vetenskaplig litteratur. Studien har vissa beröringspunkter med den metaanalys som genomfördes inom ramen för deluppgift 1. Allmänt gäller att samband mellan utbildning och hälsa kan analyseras på såväl individnivå som samhällsnivå. Metaanalysen i deluppgift 1 behandlar enbart effekter på individnivå, medan denna studie främst behandlar effekter på samhällsnivå (nationell nivå). En annan skillnad är att denna studie, även om den är inriktad på att fastställa orsakssamband, går bortom de strikta kausalitetskriterier som epidemiologin tillämpar. Skälet är att frågeställningens karaktär leder in analysen på teorier och förklaringsmodeller som har formulerats och studerats inom samhällsvetenskapliga discipliner såsom nationalekonomi och sociologi, där traditionen är en annan. Den andra studien ägnas åt den sammantagna betydelsen för hälso- och sjukvården av att allt fler skaffar sig en högre utbildning. Att ge ett uttömmande svar på frågan är inte helt enkelt då den rör en så komplex verksamhet som hälso- och sjukvården. Allmänt gäller att hälso- och sjukvården inte kan betraktas isolerad från annan samhällsutveckling eller från utvecklingen av offentliga välfärdstjänster generellt. 29 Några kända utmaningar för hälso- och sjukvården i dag och i en nära framtid är den demografiska utvecklingen (ökande andel äldre), globaliseringen (ökad migration), regionala skillnader (landsbygd kontra storstad), patientrörligheten mellan länder, personalförsörjningen, den snabba kunskaps- och IT-utvecklingen samt resursutmaningen (ökade prioriteringsbehov). Den aktuella frågeställningen har tänkbara beröringspunkter med flera av dessa utmaningar. Folkhälsomyndigheten har valt att uppmärksamma den troliga konsekvens för hälso- och sjukvården som myndigheten bedömer är tydligt och direkt kopplad till de höjda utbildningsnivåerna i befolkningen. Denna rör resursutmaningen ovan och utgår delvis ifrån resultat erhållna i deluppgift 5. Den tredje studien belyser tänkbara orsaker till att individer med låg utbildningsnivå inte skaffar sig högre utbildning. Studien har inriktats mot att sammanställa existerande forskning och redogöra för någon eller några tongivande förklaringsmodeller. Den gör inte anspråk på att vara heltäckande eller fullständig. Litteratursökningar har företrädesvis gjorts bland relevanta svenska myndigheters publicerade material. Kunskapssammanställningar avseende svenska förhållanden har prioriterats. Med den tolkning av begreppet låg utbildning som Folkhälsomyndigheten har gjort inom detta regeringsuppdrag, kan ”högre utbildning” betyda både slutförd gymnasieutbildning och genomförd högskoleutbildning eller annan eftergymnasial utbildning. Studiens fokus ligger helt på studieavbrott i gymnasieskolan, dvs. på ungdomar som inte fullföljer sin gymnasieutbildning. Skälet är att de nationella utbildningsmål som har ställts upp för gymnasieutbildning respektive eftergymnasial utbildning är uppfyllda för eftergymnasial utbildning men ännu inte är det för gymnasieutbildning. Regeringen formulerade våren 2015 målet att alla ungdomar ska påbörja och fullfölja en gymnasieutbildning (1). Målet tillkom inte minst mot bakgrund av de svårigheter att etablera sig på arbetsmarknaden som möter ungdomar utan slutförd gymnasieutbildning. I praktiken har det länge funnits en outtalad förväntan om att alla ungdomar ska skaffa sig en gymnasieutbildning. Varje studieavbrott grundas i en mening på den enskilda elevens beslut att avbryta sina studier och kan därmed sägas vara ett eget val. Folkhälsomyndigheten tolkar ”orsaker, andra än det egna valet” som de bakomliggande faktorer som föregår beslutet att avbryta studierna. På ett övergripande plan handlar sådana faktorer om elevers förutsättningar att bedriva framgångsrika studier. Resultat Den sammantagna betydelsen för folkhälsan Sverige har under de senaste decennierna haft en allmänt sett gynnsam utveckling av såväl folkhälsa som befolkningens generella utbildningsnivå. Under perioden 1990–2014 ökade exempelvis den förväntade medellivslängden vid födelsen med 4 år för kvinnor och med 5 år för män. Livslängdens variation inom befolkningen, skattad med det så kallade Gini-indexet, har samtidigt minskat för både kvinnor och män. Personer med låg utbildningsnivå har generellt sett högre dödlighet än de med 30 hög utbildningsnivå. En relativt liten del av den totala variationen i livslängd kan dock förklaras av individernas utbildningsnivå. Vidare har den relativa överdödligheten bland lågutbildade ökat under perioden 1986–2003. Bland män är ökningen mest uttalad i åldern 30–34 år, bland kvinnor i åldern 40–44 år. Folkhälsomyndighetens egna beräkningar indikerar att det genomsnittliga antalet utbildningsår i befolkningen 25–64 år har ökat med omkring 1,5 år sedan år 1990, från 11,0 till 12,5 år. Under perioden 2000–2013 minskade andelen individer med utbildning under gymnasienivå snabbare än vad andelen individer med högskoleutbildning ökade. Sverige och Finland är de två länder inom OECD som har haft den mest uttalade utvecklingen mot minskad variation i utbildningsnivåer. Befolkningens stigande utbildningsnivå under de senaste decennierna skulle kunna utgöra en bidragande direkt förklaring till den förbättring av folkhälsan som har skett parallellt. Folkhälsomyndigheten finner dock inget tydligt stöd för att ett sådant orsakssamband skulle utgöra någon betydande direkt förklaring till den gynnsamma utvecklingen. Det går vidare inte att utesluta en indirekt effekt av ökad utbildning, eftersom en ökad andel högutbildade förefaller kunna främja ekonomisk tillväxt och denna tillväxt i sin tur kan bidra till en förbättrad folkhälsa. Om dagens trender fortsätter kan man förvänta sig en fortsatt gynnsam hälsoutveckling, både för befolkningen i stort och för grupper med låg utbildningsnivå. Ett problem som bör uppmärksammas rör dock stagnerad utveckling av dödlighet i åldern 15–29 år. Problemet kan till viss del ha sin grund i ökad konkurrens på arbetsmarknaden, som en följd av globalisering och ökad automatisering. Mot den bakgrunden kan det vara motiverat att analysera utbildningssystemets utformning i relation till arbetsmarknadens krav. Den sammantagna betydelsen för hälso- och sjukvården Antalet individer som saknar gymnasieutbildning minskar successivt i befolkningen. Samtidigt ökar antalet individer med högskoleutbildning eller annan eftergymnasial utbildning. Som konstateras i deluppgift 5 är hälso- och sjukvården inte jämlik. Högutbildade, alternativt höginkomsttagare, tar i större omfattning än lågutbildade (låginkomsttagare) del av de insatser och den vård som hälso- och sjukvården erbjuder. Den vetenskapliga och tekniska utvecklingen kan förväntas leda till att nya effektiva behandlingar blir tillgängliga i allt snabbare takt. Högutbildade kan förväntas efterfråga sådana behandlingar i större omfattning än lågutbildade, på motsvarande sätt som de redan i dag tar del av mer av den vård som erbjuds. De högutbildade kommer sannolikt att vara väl orienterade om vilken avancerad vård som erbjuds i andra länder och därför efterfråga den även i Sverige. Det är också troligt att de högutbildade kommer att ställa högre krav på tillgänglighet och bemötande. Sammantaget kommer därför utvecklingen mot allt fler högutbildade att vara potentiellt kostnadsdrivande för hälso- och sjukvården. Tillgängliga skattningar indikerar att det samlade resursbehovet, uttryckt som andel av BNP, kommer att öka det närmaste decenniet till följd av demografiska förändringar och teknisk utveckling. Ovanpå detta kan alltså ett ytterligare 31 resurstryck uppkomma. Om resursbehovet ska realiseras måste det finansieras. Det kan ske genom höjt skatteuttag eller genom ökad privat finansiering. Andelen privat finansiering (främst genom egenavgifter) är i Sverige bland de absolut lägsta inom OECD. Individer med låg inkomst, av vilka många är lågutbildade, har de största vårdbehoven men har svårare att finansiera sjukvård privat, antingen direkt ur egen ficka eller via privata försäkringar. Studier tyder också på att ökad privat finansiering kan ha negativa effekter på folkhälsan. Utmaningen för vårdsystemet utgörs således av att leverera allt mer kvalificerade tjänster utan att kostnaderna stiger i motsvarande omfattning. Detta förutsätter effektivisering och prioritering av verksamheten. Orsaker till att de med låg utbildning inte skaffar en högre utbildning Studiens främsta källa är en kunskapssammanställning av Skolverket från år 2008 (19). Skolverket för både där och i andra publikationer fram en förklaringsmodell som handlar om marginaliseringsprocesser. Även Skolinspektionen har uppmärksammat förklaringsmodellen (20). Det bör påpekas att modellen primärt behandlar faktorer kopplade till gymnasieskolan och dess olika miljöer och därför inte kan sägas utgöra en fullständig förklaringsmodell. Det huvudsakliga direkta skälet till att elever avbryter sina gymnasiestudier är upplevd skoltrötthet. Ett annat vanligt skäl är fysisk eller psykisk sjukdom. Skoltrötthet är förknippad med en marginaliseringsprocess som innebär att eleven hamnar i utkanten av skolans verksamhet, ”tappar sugen” och blir mer benägen att lämna utbildningen. En tydlig signal om att eleven är på väg att lämna utbildningen är att hon eller han har hög frånvaro eller riskerar att inte nå målen i ett eller flera ämnen. Orsakerna kan finnas i skolans pedagogiska miljö eller i dess sociala miljö. Problem i den pedagogiska miljön kan gälla undervisningen, studietakten, utformningen av särskilt stöd eller tillgången till elevhälsa. Problem i den sociala miljön kan handla om kränkande behandling eller exkludering. Faktorer inom dessa två miljöer kan samverka med faktorer utanför skolmiljön, t.ex. problem i hemmiljön, kriminalitet, funktionsnedsättning. Därutöver kan problem inom eller utanför skolmiljön leda till psykisk ohälsa, som i sig är en riskfaktor för studieavbrott. Vidare finns det en social gradient: elever med lågutbildade föräldrar avbryter sina gymnasiestudier i högre utsträckning än elever med högutbildade föräldrar. Det är osäkert i vilken grad de tänkbara eller troliga orsaker till studieavbrott som redovisas i den genomförda studien utgör verkliga, kausala orsaker. Anledningen är att de grundar sig på enklare statistiska samband, enkätundersökningar, kvalitativa undersökningar och teoretiska resonemang, vilka samtliga är metoder med potentiella felkällor. 32 Deluppgift 5: Utredning av hur hälsan för personer med låg utbildning, utifrån fördelningen av hälsans bestämningsfaktorer för dessa, kan främjas av insatser inom hälso- och sjukvården i arbetet för jämlik hälsa och vård baserat på analyserna i 2–4. En systematisk litteratursammanställning av effekter av olika insatser, inklusive samhällsekonomiska bedömningar, bör genomföras Metod och genomförande Folkhälsomyndigheten har tillsammans med Socialstyrelsen genomfört en beskrivande studie av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser inom svensk hälso- och sjukvård, med betoning på jämlika villkor. Ambitionen har varit att översiktligt belysa ett brett urval av pågående eller genomförda insatser, inte att redovisa en komplett förteckning över sådana insatser. Studien försöker bedöma hur väl de beskrivna insatserna når personer med låg utbildningsnivå, där ”når” har givits en bred betydelse. Inriktningen har varit att identifiera problemområden som är relevanta för målgruppen personer med låg utbildningsnivå, och belysa dessa med konkreta exempel. Så som framkommit i andra delar av uppdraget är personer med låg utbildningsnivå en heterogen grupp. Den kan inte på något entydigt sätt avgränsas eller identifieras inom hälso- och sjukvården. Detta får implikationer för resonemang om hur hälsan i gruppen kan främjas av insatser inom hälso- och sjukvården. Det är i många fall svårt att bedöma hur väl en viss insats når specifikt personer med låg utbildningsnivå inom en större grupp som det finns goda skäl att anta består av många personer med liknande egenskaper, inte alla nödvändigtvis lågutbildade. Insatserna diskuteras därför ibland i socioekonomiska, geografiska eller liknande mer generella termer. Efter dialog med Socialstyrelsen har Folkhälsomyndigheten gjort bedömningen att det inte har varit möjligt att genomföra en systematisk litteratursammanställning eller samhällsekonomiska bedömningar inom ramen för deluppgiften. Resultat Det är knappast en överdrift att påstå att hälso- och sjukvården historiskt sett har lämnat betydande bidrag till folkhälsan genom olika generella insatser riktade till hela befolkningen eller breda befolkningsgrupper. Exempel på generella insatser är mödrahälsovård, barnhälsovård, vaccinationer, elevhälsa/skolhälsovård, ungdomsmottagningar, screening och folktandvård. Den genomförda utredningen visar dock att generella hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser inte når alla grupper i lika stor omfattning. Hälso- och sjukvården är inte jämlik. En av de grupper som tenderar att missgynnas av generella insatser är individer med låg utbildningsnivå eller, mer generellt, socioekonomiskt svaga grupper. Att det förhåller sig på det sättet är visserligen välkänt, men de konkreta exempel som studien berör under- 33 stryker problemets karaktär utifrån ett särskilt fokus på individer med låg utbildningsnivå. Några exempel på skillnader: högutbildade, alternativt höginkomsttagare, tar i större omfattning del av vissa delar av barnhälsovårdens verksamhet, har i mindre utsträckning barn som uteblir från tandvårdsbesök, deltar i större utsträckning i screeningprogram, drar större nytta av olika slags rådgivning, använder i större omfattning öppenvård och får i större omfattning vård av medicinisk specialist. Vidare har högutbildade i allmänhet större förmåga att ta till sig ett uppkommet behov av hälsofrämjande förändring. Studien pekar på flera troliga förklaringar till att sådana skillnader uppkommer. Det handlar bland annat om tillgänglighet (inte minst fysisk), bemötande, förtroende, barriärer (språkliga, kulturella, sociala) och det som brukar benämnas hälsolitteracitet (förmågan att förvärva, förstå och använda information om hälsa och sjukdom och därmed kunna fatta välgrundade hälsorelaterade beslut både som frisk och som sjuk). Exempelvis kan bristande tillit till hälso- och sjukvården innebära att en individ inte söker vård trots behov. Individer i utsatt socioekonomisk situation har generellt sett lägre tillit till andra människor och lägre tilltro till sin egen förmåga. Det är därför angeläget att hälso- och sjukvårdens yrkesgrupper har hög kompetens i bemötandefrågor och god kunskap om de strategier som finns för att stödja och motivera individer. Den övergripande frågan om hur hälso- och sjukvården kan göras mer jämlik har analyserats i många sammanhang. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) genomförde år 2014 en fördjupad analys av skillnader i vård, behandling och bemötande inom svensk hälso- och sjukvård (21). Utgångspunkten var en Socialstyrelserapport från 2011 om ojämna villkor för hälsa och vård (22). Analysen utmynnade i sex förslag till åtgärder som skulle kunna bidra till en mer jämlik vård. Förslagen är av övergripande karaktär och presenteras i form av åtgärdsområden som behöver utredas och konkretiseras ytterligare innan de kan bli verklighet. Folkhälsomyndigheten bedömer att fem av förslagen i hög grad är tillämpliga på de problemområden som studien inom deluppgift 5 identifierar. Dessa åtgärdsområden är: i. utveckla en nationell modell för att mäta och följa upp ojämlik vård på ett systematiskt, överblickbart och ändamålsenligt sätt ii. samla systematiskt och kontinuerligt in information om provade metoder och dess effekter iii. öka kunskapen om vad som händer i mötet mellan patient och vårdpersonal iv. stärk förutsättningarna för vårdprofessionerna att bedriva en mer jämlik vård v. stärk utsatta grupper i mötet med vården. Även om åtgärdsområdena avser ojämlik vård i allmänhet och inte specifikt utbildningsmässig ojämlikhet, finns det ingen uppenbar motsättning mellan de två perspektiven. Folkhälsomyndigheten ansluter därför till Vårdanalys fem förslag ovan, men med följande tillägg: 34 a) förslagen bör appliceras på hela hälso- och sjukvården, inte minst hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamheter b) förslag (ii) bör betona högkvalitativa utvärderingar i form av systematiska litteraturöversikter, för att därigenom tillgodose behovet av att sammanställa existerande kunskap om effekter på lågutbildade av insatser som syftar till att påverka hälsans bestämningsfaktorer. Folkhälsomyndigheten bedömer att de fem förslagen har goda förutsättningar att åstadkomma en förändring i önskvärd riktning förutsatt att de omvandlas till konkreta insatser. Deluppgift 6: Utredning av hur grupper med låg utbildning, utifrån fördelningen av hälsans bestämningsfaktorer för dessa, kan främjas av insatser i övrigt, inklusive hälsoekonomiska bedömningar, baserat på analyserna i 2–4, exempelvis stöd för att underlätta hälsosamma val Metod och genomförande Lunds universitet (två forskare vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö) har på uppdrag av Folkhälsomyndigheten genomfört en kunskapsöversikt i syfte att undersöka om det existerar interventioner utanför hälso- och sjukvården som, utifrån rådande evidensläge, är särskilt lämpade för att främja hälsa eller förebygga ohälsa bland individer med låg utbildningsnivå. Ambitionen var att om möjligt gradera det vetenskapliga stödet för påträffade interventioner. Litteratursökningar gjordes i fem internationella vetenskapliga databaser. Eftersom interventioner sällan kan avgränsas specifikt till individer med låg utbildningsnivå, var ett viktigt urvalskriterium att en interventions effekt skulle gå att särskilja mellan individer med låg utbildningsnivå och individer med medelhög/hög utbildningsnivå. Bara om det går att påvisa att en intervention har större effekt på individer med låg utbildningsnivå än på övriga kan den bidra till att minska de utbildningsmässiga skillnader som är utgångspunkten för regeringsuppdraget. Enbart individinriktade interventioner beaktades, inte strukturella interventioner som rör hela samhällen eller hela länder, och inte heller interventioner på policynivå. Ett ytterligare urvalskriterium var att interventionen skulle vara genomförd i ett land någorlunda likt Sverige. De evidensbedömda interventioner som kunskapsöversikten resulterade i blev föremål för hälsoekonomiska bedömningar genomförda av Folkhälsomyndigheten. Resultat Litteratursökningarna identifierade 1929 potentiellt intressanta artikelabstrakt, som vid dubblettkontroll reducerades till 1365 stycken. Efter tillämpning av samtliga uppställda inklusionskriterier återstod 9 artiklar (studier). Dessa behandlar interventioner genomförda i fem länder – USA, Kanada, Australien, Nederländerna, 35 Norge. Interventionerna riktades antingen till vuxna med urskiljbar utbildningsnivå eller till barn vars föräldrars utbildningsnivå kunde urskiljas. Interventionerna kan vidare delas in i fem kategorier baserat på vilket hälso- eller hälsorelaterat utfall de avsåg att påverka: sådana som syftade till att minska förekomsten av tobaksrökning (tre studier), förbättra kostvanorna (tre studier), öka den fysiska aktiviteten (två studier), förbättra den psykiska hälsan (två studier) eller höja deltagandet i program för bröstcancerscreening (en studie). Flera kategorier rör utfall för vilka analyser inom andra delar av uppdraget har påvisat utbildningsmässiga skillnader. Evidensbedömningarna finner inget stöd för att det finns interventioner som är särskilt lämpade för personer med låg utbildningsnivå när det gäller att minska rökprevalensen eller höja deltagandet i bröstcancerscreeningprogram. Däremot finner de begränsat stöd för interventioner syftande till att förbättra kostvanorna, öka den fysiska aktiviteten eller förbättra den psykiska hälsan. Avsaknaden av tillräckligt hållbara statistiskt säkerställda effekter av de olika interventionerna, kombinerat med skillnader i interventionsupplägg, utfallsmått och mätmetoder studierna emellan, leder till att Folkhälsomyndigheten inte kan uttala sig om interventionernas eventuella kostnadseffektivitet. Att enbart nio studier påträffades, dessutom fördelade på fem utfall, utgjorde en försvårande omständighet vid såväl evidensbedömningarna som de hälsoekonomiska bedömningarna. Det är möjligt att fler relevanta studier skulle ha hittats om litteratursökningarna hade inkluderat studier som skattar effektskillnader mellan grupper indelade på andra sätt än efter utbildningsnivå, t.ex. efter inkomst, men eftersom deluppgiften uttryckligen handlar om personer med låg utbildningsnivå bedömdes det inte vara en framkomlig väg. En annan tänkbar förklaring till det svaga evidensläget är att den typ av direkt individinriktade interventioner som kunskapsöversikten avgränsades till kanske inte i någon avgörande omfattning förmår reducera existerande ojämlikheter i hälsa och hälsorelaterade beteenden mellan grupper med olika utbildningsnivå. Det kanske i stället är andra slags interventioner – strukturella interventioner eller interventioner på policynivå – som är mest lämpade för att reducera sådana ojämlikheter i samhället. Folkhälsomyndighetens sammantagna bedömning baserad på den genomförda kunskapsöversikten är att det finns ett högst begränsat stöd för att utanför hälso- och sjukvården välja individinriktade interventioner som huvudstrategi för att minska utbildningsgradienten i hälsa. För att kunna närma sig en definitiv bedömning av vilken roll individinriktade interventioner kan spela i ett sådant arbete krävs dock ytterligare studier. 36 Referenser 1. Utbildningsdepartementet, Regeringen. En attraktiv gymnasieutbildning för alla (Kommittédirektiv, Dir. 2015:31). [citerad 18 augusti 2015]. Hämtad från: http://www.regeringen.se/contentassets/ffaf287effd74f0ea052b780334ec0ab/en-attraktivgymnasieutbildning-for-alla-dir.-201531. 2. Skolverket. Beskrivande data 2014: förskola, skola och vuxenutbildning. Rapport nr 420. Stockholm: Skolverket; 2015. Hämtad från: http://www.skolverket.se/omskolverket/publikationer/statistik. 3. Shkolnikov VM, Andreev EM, Jdanov DA, Jasilionis D, Kravdal Ö, Vågerö D, et al. Increasing absolute mortality disparities by education in Finland, Norway and Sweden, 19712000. Journal of Epidemiology & Community Health. doi: 10.1136/jech.2009.104786. 2012;66(4):372-8. 4. Mackenbach JP, Kulhánová I, Menvielle G, Bopp M, Borrell C, Costa G, et al. Trends in inequalities in premature mortality: a study of 3.2 million deaths in 13 European countries. Journal of Epidemiology and Community Health. Published Online First: 25 juni 2014. doi: 10.1136/jech-2014-204319. 2014. 5. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. 6. Socialstyrelsen. Psykisk ohälsa bland unga: underlagsrapport till Barns och ungas hälsa, vård och omsorg 2013. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. 7. Folkhälsomyndigheten. Skolbarns hälsovanor i Sverige 2013/14: grundrapport. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2014. Hämtad från: http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/. 8. Bremberg S. Mental health problems are rising more in Swedish adolescents than in other Nordic countries and the Netherlands. Acta Paediatrica. Accepterad för publicering 5 juni 2015. doi: 10.1111/apa.13075. 2015. 9. Mackenbach JP. The persistence of health inequalities in modern welfare states: the explanation of a paradox. Social Science & Medicine. 2012;75(4):761-9. 10. Laaksonen M, Talala K, Martelin T, Rahkonen O, Roos E, Helakorpi S, et al. Health behaviours as explanations for educational level differences in cardiovascular and allcause mortality: a follow-up of 60 000 men and women over 23 years. European Journal of Public Health. 2008;18(1):38-43. 11. Ariansen I, Graff-Iversen S, Stigum H, Strand BH, Wills AK, Näss Ö. Do repeated risk factor measurements influence the impact of education on cardiovascular mortality? Heart. Published Online First: 15 juli 2015. doi: 10.1136/heartjnl-2014-307380. 2015. 12. Gakidou E, King G. Measuring total health inequality: adding individual variation to group-level differences. International Journal for Equity in Health. 2002;1(3). 13. van Raalte AA, Kunst AE, Lundberg O, Leinsalu M, Martikainen P, Artnik B, et al. The contribution of educational inequalities to lifespan variation. Population Health Metrics. doi: 10.1186/1478-7954-10-3. 2012;10(3). 14. Popham F, Dibben C, Bambra C. Are health inequalities really not the smallest in the Nordic welfare states? a comparison of mortality inequality in 37 countries. Journal of Epidemiology & Community Health. doi: 10.1136/jech-2012-201525. 2013;67(5):412-8. 15. Vaupel JW, Zhang Z, van Raalte AA. Life expectancy and disparity: an international comparison of life table data. BMJ Open. doi: 10.1136/bmjopen-2011-000128. 2011;1(1). 16. Smits J, Monden C. Length of life inequality around the globe. Social Science & Medicine. doi: 10.1016/j.socscimed.2008.12.034. 2009;68:1114-23. 17. Ljungdahl S, Bremberg SG. Might extended education decrease inequalities in health? a meta-analysis. European Journal of Public Health. 2015;25(4):587-92. 18. Statistiska centralbyrån. Ungdomar utan fullföljd gymnasieutbildning. Tema: Utbildning; 2007:4. Örebro: Statistiska centralbyrån; 2007. 37 19. Skolverket. Studieavbrott och stödinsatser i gymnasieskolan: en kunskapssammanställning. Rapport 322 2008. Stockholm: Fritzes; 2008. 20. Skolinspektionen. Kunskapsöversikt för studieavbrott i gymnasieskolan [Internet]. Dnr 400-2014:4245. Stockholm: Skolinspektionen; 2014. Hämtad från: http://www.skolinspektionen.se/Documents/Kvalitetsgranskning/studieavbrott2014/kunskapsoversikt-studieavbrott.pdf. 21. Myndigheten för vårdanalys. En mer jämlik vård är möjlig: analys av omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande. Rapport 2014:7. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys; 2014. 22. Socialstyrelsen. Ojämna villkor för hälsa och vård: jämlikhetsperspektiv på hälsooch sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Hämtad från: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-12-30. 38 Solna Nobels väg 18, SE-171 82 Solna Östersund Forskarens väg 3, SE-831 40 Östersund. www.folkhalsomyndigheten.se
© Copyright 2024