Neonatal smärtskattning och icke-farmakologisk smärtlindring
15-04-26 Neonatal smärtskattning och ickefarmakologisk smärtlindring Mats Eriksson mats.h.eriksson@oru.se Svenskt barnsmärtsymposium, Lund 23-24 maj 2015 Därför! A 25 veckor B 28 veckor C 30 veckor D 33 veckor E 40 v (100 miljarder nervceller) 1 15-04-26 Hjärnan hos nyfödda barn aktiveras av smärta i samma affektiva och sensoriska områden som hos vuxna Sezgi Goksan et al. eLife Sciences 2015;4:e06356 Sjuka nyfödda utsätts tidigt för omfattande smärta Endotrakeal sugning, hälstick, borttagande av häfta, venpunktion, iv infarter Stevens 2003; Simons 2003 16 exponeringar (0-62) / dag Carbajal 2008 33 (0-469) per vecka Johnston 2011 4 / dag (range 1-12) Kyololo 2014 Bilder och fakta: tack till Marsha Campbell-Yeo 2 15-04-26 Omedelbara effekter Akuta fysiologiska och beteendemässiga svar på smärtsamma stimuli ↑ HR, ↑BP, ↓O2 , ↑ICP ↑Kortisol Långsiktiga konsekvenser Ändrad perception & uppmärksamhet Johnston 1996, Taddio 2006 , Hermann 2009 Motorisk utveckling Grunau 2009 Hjärnans utveckling Brummelte 2012, Ranger 2013, Vinall 2013 Kognition Vinall 2014, Doesburg 2013 Emotionell reglering Ranger 2013, Vinall 2013 Smärtbeteende Taddio 1995, Buskila 2003 3 15-04-26 A B Ökat antal neonatala invasiva procedurer är associerat med minskad utveckling av vit substans och subkortikal grå substans Systematisk översikt: neonatal smärta påverkar neurologisk utveckling (13 studier) ELBW barn VLBW barn • Försenad postnatal tillväxt • Försämrad kvalitet på motorisk och • Sämre tidig neurologisk utveckling • Ökad kortisolaktiviering • Ändrad hjärnutveckling kognitiv utveckling vid 1 års ålder • Förändringar i kortikal aktiviet och i kortex tjocklek vid 7 års ålder • Påverkad hjärnutveckling Valeri 2015 4 15-04-26 Smärtomhändertagande är ett pussel med flera viktiga bitar Allegaert 2013 Riktlinjer • Läkemedelsveket. Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer i hälso- och sjukvård – kunskapsdokument. 2014 • Socialstyrelsen. Vård av extremt för tidigt födda barn – en vägledning för vård av barn födda före 28 fullgångna graviditetsveckor. 2014 • Svensk barnsmärtförening. Nationella riktlinjer för prevention och behandling av smärta i nyföddhetsperioden senaste rev. 2013 • Kapitel i läroböcker, t ex. Wigert & Jackson 2013, Lundqvist 2013 och en uppdatering av Barn och smärta (kommande) 5 15-04-26 Samstämmigt budskap: Nyfödda barn utsätts för smärta Smärtan har negativa konsekvenser på kort och lång sikt Smärta ska förebyggas och behandlas För att göra detta krävs en fungerande smärtskattning Pyramid för behandling av barn vid procedurer Utökad farmakologisk behandling Distraktion/ fysikaliska metoder Ku nsk ap sdo kum en t Analys: Risk/fördel med proceduren Barnets tidigare erfarenheter Personal- och materiella resurser Anpassa proceduren till barnets sov-/mattider t en Planering m oku Vara mätt, napp, söta lösningar, hud mot hud, stödjande sammanhållning dsd Förberedelse: Individuell och åldersanpassad Hudbedövning/topikal anestesi Nyfödda och späda barn: un kgr Grundläggande behandling Ba Se film, läsa saga Blåsa såpbubblor Värme-kyla 16 6 15-04-26 Varför är läkemedel inte alltid det bästa svaret? Mestadels “off-label” Tre gånger långsammare clearance, Baumeester 2004 Potentialt negativ neurologisk utveckling Anand, 2004, Hall, 2012, Grunau 2013, MacPherson 2014, Schurmanns 2014 Begränsad effekt för procedurer Hall, 2012 • Opioider och topikala läkemedel ej effekt vid hälstick • Begränsad kunskap om NSAID och paracetamol vid procedursmärta ogy 2013 Sept Clinics Perinatol 7 15-04-26 Rekommendationer i kunskaps- och bakgrundsdokumenten och i systematiska översikter • • • • • • • • • Lokala riktlinjer Söta lösningar Icke-nutritivt sugande Hud-mot-hudvård Stödjande sammanhållning Minimera antalet smärtsamma ingrepp Optimerad vårdmiljö Amning, matning Smärtskattning Alla enheter som vårdar nyfödda barn bör utforma och införa lokala riktlinjer i överensstämmelse med nationella /internationella riktlinjer 8 15-04-26 1 ml 30 % glukos i munnen Kapillärstick, lätt underburna barn Medelv. skriktid, sek 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ingen beh Bröstmjölk 10 % glukos 30 % glukos Skogsdal 1997 Glukos vs. provtagningsteknik Glukos Medelv. skriktid, sek 120 Ej glukos 100 80 60 40 20 0 Hälstick Venpunktion Eriksson 1999 9 15-04-26 Glukos vs. EMLA 18 Median PIPP 14 10 6 2 EMLA Glukos Gradin 2002 Hur mycket? • 1 ml 30 % glukos ges i små doser sam4digt som barnet erbjuds napp eller finger • Ge y=erligare 0,5 ml om det tar lång 4d • Mindre dos 4ll mindre barn • Cochrane: 0,5 - 2 ml av12 - 50% sackaros Stevens 2010 När? • Söta lösningar har en bifasisk effekt (Barr 1999) • Omedelbar – s4mulans i munnen • EMer 2 min – biokemisk påverkan 10 15-04-26 Analgesisk effekt av sackaros och glukos Nyfödda Utmärkt effekt Sackaros (suckros) 4 730 barn (57 studier) Stevens 2013 Ej sackaros (oftast glukos) 3 785 barn (38 studier) Bueno 2013 Spädbarn 1-12 mån Tillräcklig effekt Glukos 2 562 barn (18 studier) Kassab 2012 Söta lösningar 1 551 barn (14 studier) Kassab 2012 Glukos eller sackaros? Carbajal 1999 11 15-04-26 Återstår att besvara: ü Dos – respons hos barn i olika ålder ü Dos – respons vid olika procedurer ü 20-faldig variation i dosrekommendationer ü Samtidig adminstrering med andra läkemedel och icke-farmakologiska interventioner ü Verkningsmekanismen ü Graden av analgesi – oenighet i fysiologiskt och beteendemässigt studerade smärtsvar ü Biverkningar? Icke-nutritivt sugande • Minskad gråt Gunnar 1984, Campos 1989, 1994 • Lägre smärt-poäng Stevens 1999, Carbajal 1999 • Reducederad stress Field 1984 • Lägre pulsökning Field 1984 • Mindre minskning av pO2 Treolar 1994 Pillai-Ridell (Cochrane) 2011 12 15-04-26 Känguruvård - KMC, Kangaroo Mother Care - hud-mot-hudvård - hudnära vård Källa: WHO Skin-to-skin care for procedural pain in neonates Johnston C, Campbell-Yeo M, Fernandes A, Inglis D, Streiner D, Zee R January 2014 19 Studier 1 544 barn 13 15-04-26 PIPP-score 30 sekunder efter hälstick. SSC jämfört med kuvös eller “standardvård” Effekter av SSC ü Lägre smärtpoäng ü Kortare skriktid ü Snabbare återhämtning ü Mer robust hjärtfrekvensvariabilitet ü Lägre kortisolsvar ü Mindre svängning i hjärtfekvens ü Mindre svängning i syremättnad 14 15-04-26 Johnston, 2011 Premature Infant Pain Profile (PIPP) Är mamma bäst smärtlindrare? Optimerad vårdmiljö och beteendestöd • Utvecklingsstödjande neonatalvård NIDCAP™ • Timing – klustring • Provtagningsteknik – Ven > kapillär – Fjäderlansett – Värma? – Dra prov ur infart – Icke-invasiva tekniker 15 15-04-26 Foto: Ann-Cathrine Berg Hantering • Hålla barnet • Position (Corff 1995) • Linda - swaddling (Campos 1989, Fearon 1997, McIntosh 1994) • Hophållande – facilitated tucking (Axelin 2006, 2009, Liaw 2012, Sundaram 2013) Pillai-Ridell (Cochrane) 2011 Timing • Klustra interventioner • Tolka barnets signaler (NIDCAP™) • Förbered – rätt vaken- och uppmärksamhetsnivå • Respektera vilo- och sömnperioder 16 15-04-26 Individuellt beteendestöd • Avskärma ljud, ljus och ak4vitet • Undvik överdrivna synintryck • Tolka barnets signaler Individuell utvecklingsstödjande och familjecentrerad vård Newborn Indivudualized Development Care and Assesment Program - NIDCAP Mother-Infant Transaction Program - MITB Creating Opportunities for Parent Empowerment – COPE m.fl. Brett 2011, Symington (Cochrane) 2009 17 15-04-26 Men hjälper NIDCAP mot smärta då? Bättre poäng på beteendeskala vid ögonundersökning Kleberg 2008 Lägre smärtpoäng (PIPP och EDIN) vid blöjbyte Sizun 2002 Lägre smärtpoäng (NIPS och EDIN) och lägre hjärtfrekvens vid vägning Catelin 2005 Mindre åtgång av sederande läkemedel Heller 1997 För smärtskattning Holsti 2002 Amning Amning minskar, jämfört med placebo eller ingen intervention, effektivt beteendemässiga smärtsvar vid rutinmässig procedursmärta Shah et al. Breastfeeding or Breast Milk for Procedural Pain in Neonates. Cochrane Database, 2012. 18 15-04-26 Matning: Andel barn som fortfarande skriker 1,1 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 Ej ammad, glukos Ej ammad, ej glukos Ammad, glukos Ammad ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0 100 200 300 T id, sekunder Gradin 2004 Jämförelser och kombinationer Söta lösningar > NNS, FT enskilt…. Together ++ NNS + FT = ++ Amning > lindning, hållande, NNS, bröstmjölk enskilt Bröstmjölk < söta lösningar KMC (SSC) > sambäddning KMC > söta lösningar Amning > söta lösningar Amning + söta lösningar = ++ Amning + KMC = +++ Sammanställning av M Campbell-Yeo 19 15-04-26 Preliminary data from the EURPAIN-study Barn som respiratorvårdas: Finland, Norge, Sverige 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Den senaste utvecklingen • Föräldrarnas roll i smärtbehandling Axelin • Förbättrad smärtskattning – nya metoder • Musik / vaggsång Ullsten, Hugosson 20 15-04-26 Neonatalvård då och nu 41 Svenska neonatalavdelningar: strukturerad metod? 120 97 100 91 83 77 80 64 64 60 44 40 32 22 20 3 0 1993 1998 2003 2008 2013 Gradin 2010 >>> 21 15-04-26 Premature Infant Pain Profile Revised NIRS - speglar haemodynamiska förändringar • När ett specifikt område i hjärnan aktiveras sker en snabb förändring i den lokala blodvolymen • NIRS mäter förändringar i oxygenerat och de-oxygenerat hemoglobin för att ge en bild av hemodynamiska förändringar 22 15-04-26 Hälstick på prematurt barn Red Oxygenated Hb Blue De-oxygenated Hb White Total Hb Green Oxygenation index Light blue Tissue Haemoglobin Index Galvanisk hudrespons (GSR) även hudkonduktans, emotionell svettning • Basalnivå • Antal toppar per tidsenhet • Topparnas amplitud Storm & Fremming 23 15-04-26 Kan GSR skilja mellan stress och smärta? Basal 0,6 0,4 0,2 0 GSR/s -0,2 0,2 Beröring Stress Smärta B eröring S tress S märta 0 F öre Under Ef ter Eriksson 2008 Neo-smärtlab med NIRS, GSR, pulsoximetri, video etc 24 15-04-26 Ta-hem-budskap: rätt smärtlindring vid rätt tillfälle! • Beteendestöd och miljöoptimering • Söta lösningar • Paracetamol • Morfinpreparat • Lokalanestetika • Smärtpolicy – smärtmanual! • Algoritm - pyramiden Det här är målet! 25 15-04-26 PEARL – Pain in Early Life • • • • Nystartad nordisk/internationell forskargrupp (Danmark), Finland, Island, Norge, Sverige Samverkan med PICH – Pain in Child Health, Kanada Neonatal smärtforskning • Icke-farmakologisk • (Farmakologisk) • Smärtskattning • Föräldramedverkan • Utbildning (magister och forskarnivå) • Resurs för föräldrar samt hälso- och sjukvården Tack för uppmärksamheten! 26
© Copyright 2024