1. No category

Mediciner vid ADD/ADHD
I Sverige rekommenderar Läkemedelsverket att medicinering mot ADD/ADHD bara ska prövas
om andra åtgärder visat sig otillräckliga. Det betyder att man först ska göra ett tillräckligt bra
åtgärdsprogram i skolan och att föräldrarna ska delta i t.ex ADHD-centrets föräldrautbildning. I
praktiken har förstås också barnets och föräldrarnas önskemål betydelse, och det är inte förbjudet
att starta medicinering direkt efter en utredning, men inte sällan kan det vara svårare och krävas
högre doser för att få tillräcklig sammantagen effekt.
Medicin kan inte bota ADD/ADHD, men chansen är stor att medicin kan:
Förbättra koncentrationsförmågan ”när den som bäst behövs”, dvs. vid tråkiga eller
svåra aktiviteter eller när det är mycket störande intryck.
Förhindra att hjärnan blir trött (”stängs av”) vid mental ansträngning
(underaktivitet).
Förhindra att hjärnan sätter igång och rör på kroppen/munnen för att hålla sig
vaken (överaktivitet).
Göra så att koncentrationen räcker till att både känna starka känslor och samtidigt
hinna styra hur mycket/på vilket sätt, man vill uttrycka dem. Det kan gälla ilska
(inga utbrott, lugnar sig snabbare), mindre lättväckt oro, eller andra situationer där
man slipper handla först och ångra sig sen (impulsivitet).
Man måste dock räkna med att det tar 1-2 månader (ibland längre) innan medicinen är inställd så
att den har maximal effekt. Inte förrän då kan man säga exakt hur mycket den hjälper för ett visst
barn.
Forskningen visar tyvärr att många slutar med medicinen efter några år för att man tycker att
den inte hjälper längre. Det beror sannolikt på att man nöjt sig med lite för låg dos och/eller inte
höjer dosen när barnet växer, vilket är helt avgörande för att behålla effekten. Om behandlingen
följs upp på rätt sätt, kombineras med föräldrautbildning och att man år för år gör rätt
anpassningar i skolan kan man räkna med en bestående, mycket positiv effekt på skolgång,
självförtroende och psykiskt välmående.
Om man vill kan man med tiden göra uppehåll för att se om medicinen fortfarande behövs. De
flesta har nytta av medicinen genom hela grundskolan, och troligen i gymnasiet. Därefter är det
osäkrare. Dels för att ADD/ADHD ganska ofta minskar i sena tonåren, dels för att kraven på
viljestyrd koncentration sällan är lika höga utanför skolan.
I vart fall kan man säkert säga att medicinen kan ge förutsättningar för att lära sig en bättre
studieteknik, planering, och egna bra rutiner och vanor. Något som man får nytta av hela livet.
Viktigast av allt är att man får färre misslyckanden att bära med sig och en bättre självkänsla som
vuxen.
Många föräldrar har hört att ADHD-mediciner kan orsaka beroende. Det gäller inte vid
behandling av barn med normala doser. Tvärtom finns mycket forskning som visar att risken för
att barn med ADHD ska bli missbrukare som vuxna, minskar om de medicinerar. På Karolinska
sjukhuset har världsledande forskning visat att nästa samtliga av 150 tunga
amfetaminmissbrukare blev missbruksfria och ickekriminella när de fick medicin mot sin
ADHD.
Val av läkemedel
Det finns flera olika läkemedel att välja på. De allra flesta innehåller dock samma aktiva
substans (metylfenidat), som också rekommenderas som förstahandsval av Läkemedelsverket.
Skillnaden mellan de olika preparaten är verkningstiden som kan vara cirka 4, 8, eller 12 timmar.
Som andrahandsval rekommenderas antingen Elvanse® också är ett nyare centralstimulantia
eller Strattera® som på flera sätt skiljer sig en del från de andra preparaten.
1. Metylfenidat = centralstimulerande
Metylfenidat är ett centralstimulerande läkemedel. Det betyder att det ökar vakenheten i hjärnan.
Man kan säga att grundproblemet vid både ADD och ADHD är att hjärnan blir för trött när det
inte händer tillräckligt intressanta saker. Sen kan det skilja sig om man känner tröttheten direkt
(ADD) eller om hjärnan sätter igång och aktiverar barnets kropp för att hålla sig vaken (ADHD).
ADHD i barndomen kan förskjutas mot ADD i tonåren. I vilket fall så verkar metylfenidatet mot
grundorsaken till problemet.
Metylfenidat ska alltid tas på morgonen och har effekt inom 30 minuter Den är kortverkande
och i tablettform hjälper den bara 4 timmar. Därför han flera läkemedelsbolag utvecklat olika
långtidsverkande kapslar som släpper ut medicinen lite i taget. De vanligaste är:
Concerta® Klart vanligaste medicinen i Sverige. Verkar i 12 timmar.
Ritalin®
Finns som 4-timmars tablett eller 8-timmars kapsel
Medikinet® Finns som 4-timmars tablett eller 8-timmars kapsel
Equasym® Liknar Ritalin och Medikinet men har något mer effekt på em. Verkar i 8 timmar.
Hur ska man välja?
Många har nytta av 12-timmarseffekt, åtminstone när man kommit upp i högstadiet, men om
man är säker på att det bara är i skolan som medicinen behövs kan man välja 8 timmar. För små
lågstadiebarn kan det räcka med 4 timmar. Oavsett vad man startar med kan man med tiden
skifta över helt eller delvis mellan preparaten för att förkorta eller förlänga effekten, eftersom de
innehåller exakt samma aktiva substans.
Biverkningar
Biverkningen av metylfenidat är aptitminskning, som minst hälften av barnen märker av under
de första 6-8 veckorna. För de flesta är det inget stort problem, men för några är det jobbigt. Det
viktigaste är att barnet får äta ordentligt när medicinen slutat verka, för då kommer aptiten
tillbaka. Det kan betyda sena kvällsmål i några veckor för barn som startar med Concerta.
För några barn blir aptitminskningen långdragen i upp till 6-12 månader, eller går aldrig över
helt. Om det blir så, eller om barnet redan från början har dålig aptit eller svårt att följa sina
tillväxtkurvor, bör man överväga att välja medicinen Strattera istället.
Alla andra biverkningar av metylfenidat är klart mindre vanliga än aptitminskningen.
De som ändå inte är helt ovanliga är:
Huvudvärk
Kanske vanligast hos barn som tidigare haft migrän, som kan
komma oftare av medicinen. Några får också huvudvärk av att äta
för lite på lunchen.
Sömnproblem
För vissa barn som är mycket aktiva slutar medicinen att verka
precis när det är dags för dem att varva ner, vilket ger insomningsproblem som lätt kan lösas genom dosjustering. För vissa gör sena
kvällsmål att man får ny energi och blir pigg när man ska lägga
sig. Det är också lätt att rätta till. Några barn blir dock direkt pigga
av medicinen och får försenad insomning och sömnbrist. Om detta
inte går över bör man byta medicin till Strattera (se nedan).
Magproblem
Förutom minskad aptit kan man känna av illamående eller
magknip när man äter mer än bara lite mat. Detta brukar nästan
alltid gå över snabbt.
Hjärtbiverkningar
Alla barn ska kontrollera puls och blodtryck. Det är
ganska vanligt att man ser att vilopulsen ökar lite, vilket är helt
ofarligt. Några få kan få ganska mycket ökad puls och då kan man
behöva byta medicin. Om barnet får hjärtklappning eller
bröstsmärta ska man kontakta läkaren. Det är i princip inte farligt,
men kan behöva utredas vidare.
Tics
Ofrivilliga rörelser som inte är så ovanliga hos barn och som
ibland kan förvärras av centralstimulantia.
Muntorrhet
Kan komma vid högre doser. Inte farligt, men viktigt att veta att
även lindrig muntorrhet medför ökad risk för hål i tänderna.
Psykiska biverkningar
I början av behandlingen kan vissa barn bli lättirriterade för att dosen
är för låg, vilket går bort direkt när man höjer till nästa dossteg. Några
barn går igenom en ganska naturlig reaktion när de kanske för första
gången kan ta det lugnt och koncentrera sig. De blir tystare, lugnare,
kanske drar sig undan för att pyssla med saker för sig själva.
Allvarliga psykiska biverkningar drabbar främst barn som mår
mycket dåligt psykiskt redan innan behandling. Vid depression eller
ångestattacker bör dessa behandlas innan ADD/ADHD:n
Om det finns ärftlighet för bipolär (manodepressiv) sjukdom
eller schizofreni bör man vara försiktig. Tecken på att barnet inte tål
medicinen är allvarlig sömnstörning, aggressivitet, förvirring,
misstänksamhet eller att barnet ter sig allmänt förändrat. Detta är
mycket ovanligt.
2A. Elvanse®
Elvanse® är en nyare centralstimulerande har funnits i Sverige sedan 2013 och är på många
sätt likt Concerta® med en verkningstid på cirka 12-14 timmar. Särskilt när metylfenidat har
givit för svag effekt eller biverkning i form av irritation eller viss nedstämdhet kan Elvanse®
vara klokt att pröva i stället. Kanske är Elvanse® den mest effektiva medicinen. Biverkningarna
är snarlika dem som gäller metylfenidat (se ovan). Elvanse® innehåller ett ämne som i blodet
sakta omvandlas till dex-amfetamin. Tack vare den långsamma aktiveringen förhindras att
medicinen kan missbrukas. Dex-amfetamin har använts som alternativ till metylfenidat i USA
under flera decennier utan att någon beroendeproblematik hos behandlade barn framkommit mer
än i vissa fall med sk. toleransutveckling, där man får avbryta behandlingen. I Canada
rekommenderas Elvanse® som parallellt förstahandspreparat, men i Sverige ska man ha prövat
metylfenidat först.
2B. Strattera®
Strattera® har funnit i Sverige sedan cirka 2006 och skiljer sig från alla de andra preparaten
genom att den inte är centralstimulerande. Det betyder att det händer ingenting direkt när man
tar en kapsel utan effekten kommer gradvis under 5-6 veckor. I gengälld ger Strattera en jämn
effekt 24 timmar/dygn. Strattera hjälper mot samma symptom som alla de andra preparaten
men det kan vara så att den maximala effekten är något svagare. För cirka 75% ger den dock en
adekvat effekt och oftast med inga eller lindriga/övergående biverkningar.
De främsta skälen att välja Strattera är:
Effekt redan när barnet vaknar – ända tills det somnar.
Totalt sett lägre biverkningsrisk, ffa:
Mindre risk för aptitpåverkan
Mindre risk för sömnproblem
Mycket mindre risk att förvärra tics
Biverkningar
Om man får någon biverkning av Strattera så är det vanligaste i så fall trötthet de första 1-2
veckorna. Detta kan man utnyttja genom att ge medicinen på kvällen så att barnet somnar lättare,
men för några finns ändå tröttheten kvar på förmiddagen efter.
I övrigt förekommer aptitpåverkan och ibland illamående men inte alls lika ofta som med de
andra medicinerna. Detta undviks också genom att ge Strattera till natten.
Några få kan få nära till tårar de första 1-2 veckorna och t.ex. börja gråta i situationer där de
tidigare skulle blivit arga. Detta är inte vanligt och är inte tecken på depression, som är en mycket
ovanligare biverkan, vilken i sällsynta fall kan medföra självmordstankar.
I några fall kan man få ökad puls eller sömnstörning, vilket brukar vara tecken på att det är
bättre att pröva en annan medicin, då dessa sällan går över.
Även om läkemedelsverket, pga. brist på forskning, avråder från kombinationsbehandling finns
det god erfarenhet av att använda Strattera som grundmedicin och lägga till små doser
metylfenidat på skoldagarna. Särskilt för barn med mycket symptom är detta ofta den mest
optimala behandlingen, även om den är onödig för de flesta.
2015 Hjalmar Nowak, barnpsykiater