1. No category

Avd Stöd för evidensbaserad medicin
Metodrådet SLL-Gotland
2015-03-18
Yttrande från Metodrådet, HTA 2015:19
Aferesbehandling vid steroidberoende eller steroidrefraktär inflammatorisk
tarmsjukdom
Ställd fråga
Är aferesbehandling av vuxna steroidberoende eller refraktära patienter med ulcerös- eller Crohnkolit
bättre än att inte ge aferesbehandling avseende klinisk och endoskopisk remission eller minskad
steroiddos?
Frågeställare
Prof. Sven Almer, Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset och Specialitetsrådet för Magtarmsjukdomar, SLL.
Kort sammanställning av kunskapsläget
Ulcerös kolit och Crohns sjukdom är inflammatoriska tarmsjukdomar där förekomsten i Sverige är
cirka 1 %. Akut behandling av ulcerös- eller Crohnkolit består ofta av någon form av glukokortikoider
(steroider). Som underhållsbehandling ges olika kombinationer av 5-aminosalicylater,
immunmodulerare och antikroppsbehandling. Kirurgisk intervention görs vid svår sjukdom som inte
svarat på medicinsk behandling.
Utsättande eller nedtrappning av steroider efter akutskedet är ibland inte möjligt. Det finns därför en
svårbehandlad grupp patienter som enbart når kontroll med långvarig steroidbehandling, så kallade
steroidberoende eller steroidrefraktära patienter. Fortgående steroidbehandling med höga doser har
välkända biverkningar och bör undvikas (1).
Utöver läkemedel finns aferesbehandling som ett alternativ och utförs idag på utvalda centra i Sverige.
Aferesbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom syftar till att avlägsna granulocyter och
monocyter/makrofager från blodcirkulationen. ADA kolonn är den typ av aferesteknik som används
idag. Kolonnen innehåller kulor av cellulosaacetat som binder till Fc-gamma- och
komplementreceptorer på aktiverade celler. Den immunmodulerande effekten av behandlingen anses
bero på minskad rekrytering av inflammatoriska celler till tarmen samt genom minskning av de celler
som utsöndrar proinflammatoriska cytokiner.
SBU konkluderade i en Alertrapport 2009 (2) rörande aferesbehandling vid inflammatorisk
tarmsjukdom att det fanns för få studier av hög kvalitet för att avgöra om behandlingen leder till bättre
resultat än konventionell läkemedelsbehandling. För att kunna svara på vår specifika frågeställning
rörande aferesbehandling med ADA kolonn hos steroidberoende eller steroidrefraktära patienter med
kolit genomfördes en systematisk litteratursökning rörande tiden januari 2000 - december 2014. Drygt
550 artiklar identifierades, varav ett 50-tal relevansbedömdes utifrån vår frågeställning. Totalt 8
Stockholms läns landsting
Box 6909
102 39 Stockholm
Telefon: 08-123 132 00
Fax: 08-123 131 07
E-post: registrator.hsn@sll.se
Besök oss: Magnus Ladulåsgata 63A. Kommunikationer: T-bana Medborgarplatsen
Säte: Stockholm
Org.nr: 232100-0016
www.sll.se
2 (3)
artiklar, varav 6 randomiserade kontrollerade studier (3-8) och två observationsstudier med
kontrollgrupp (9, 10), har kritiskt granskats och utgör underlag för detta yttrande. Granskningen har
utförts av konsulterade experter (se nedan) inom området tillsammans med Metodrådet.
Vi fann endast en randomiserad studie (Hanai et al. (3)) som utvärderade aferesbehandlingens effekt
enligt ställd fråga. Studien, som bedömdes vara av låg kvalitet på grund av oklarheter kring
randomiseringsprocessen och bortfall, visade ingen statistiskt signifikant skillnad avseende klinisk
remission. En på japanska publicerad randomiserad kontrollerad studie hade inklusionskriterier,
blindning och randomiseringförfaranden som var oklara (4). Två kontrollerade studier av Sands et al.
(5, 6) bedömdes däremot vara av hög kvalitet, men motsvarade inte vår frågeställning. Övriga två
randomiserade studier (7, 8) motsvarade inte heller frågeställningen och fick exkluderas liksom de två
observationsstudierna (9, 10). Randomiserade studier och observationsstudier med kontrollgrupp av
denna svårt kroniskt sjuka patientgrupp är en utmaning som kan förklara bristen på konklusiva studier.
Bedömning
Inom SLL utförs aferesbehandling av patienter med ulcerös- och Crohnkolit som är beroende av eller
refraktära för steroidbehandling. Avsikten är att minska dosen eller att kunna avsluta behandlingen
med steroider utan försämring av tarmfunktionen.
Aferesbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom bedrivs över världen på olika indikationer men vid
den systematiska litteratursökningen fann vi enbart en randomiserad kontrollerad studie avseende den
inom SLL aktuella frågeställningen. Kvaliteten på studien var låg och några säkra slutsatser kan därför
inte dras. Ovan ställd fråga kan inte besvaras med befintlig litteratur. Mer forskning inom ämnet är
angeläget.
Konsulterade experter
Prof. Sven Almer, Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset
Prof. Greger Lindberg, Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset
Med. dr Per Karlén, Medicinkliniken/Gastro, Danderyds Sjukhus
Med. dr Brigitta Omazic, Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin, Karolinska
Universitetssjukhuset.
Inkluderad artikel
Hanai H, Watanabe F, Yamada M, Sato Y, Takeuchi K, Iida T et al. Adsorptive granulocyte and
monocyte apheresis versus prednisolone in patients with corticosteroid-dependent moderately severe
ulcerative colitis. Digestion. 2004;70(1):36-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15297776
Yttrandet och komplett referenslista finns tillgängligt på www.vardgivarguiden.se/HTA
För Metodrådet SLL- Gotland, den 18 mars 2015
Johannes Blom, Med. dr,
Elisabeth Persson, Docent
Medicinsk rådgivare, Metodrådet
Ansvarig Metodrådet
e-post: johannes.blom@sll.se
e-post: elisabeth.persson@sll.se
http://www.vardgivarguiden.se/utbildningutveckling/vardutveckling/hta/hta-yttranden/htayttrande/aferesbehandling/
3 (3)
Referenser
1.
Läkemedelsverket. Uppsala [cited 2015 jan].
Available from: http://www.lakemedelsverket.se/
2.
Leukocytaferes vid inflammatorisk tarmsjukdom, främst ulcerös kolit. Stockholm: Statens
beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2009.
3.
Hanai H, Watanabe F, Yamada M, Sato Y, Takeuchi K, Iida T, et al. Adsorptive granulocyte
and monocyte apheresis versus prednisolone in patients with corticosteroid-dependent
moderately severe ulcerative colitis. Digestion. 2004;70(1):36-44.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15297776
4.
Shimoyama T. [Granolucyte and monocyte apheresis in patients with active ulcerative colitis.].
Japanese J Apheresis. 1999;18:117-31.
5.
Sands BE, Sandborn WJ, Feagan B, Lofberg R, Hibi T, Wang T, et al. A randomized, doubleblind, sham-controlled study of granulocyte/monocyte apheresis for active ulcerative colitis.
Gastroenterology. 2008;135(2):400-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18602921
6.
Sands BE, Katz S, Wolf DC, Feagan BG, Wang T, Gustofson LM, et al. A randomised, doubleblind, sham-controlled study of granulocyte/monocyte apheresis for moderate to severe
Crohn's disease. Gut. 2013;62(9):1288-94.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22760005
7.
Bresci G, Parisi G, Mazzoni A, Scatena F, Capria A. Granulocytapheresis versus
methylprednisolone in patients with acute ulcerative colitis: 12-month follow up. J
Gastroenterol Hepatol. 2008;23(11):1678-82.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18823440
8.
Lerebours E, Bussel A, Modigliani R, Bastit D, Florent C, Rabian C, et al. Treatment of Crohn's
disease by lymphocyte apheresis: a randomized controlled trial. Groupe d'Etudes
Therapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives. Gastroenterology. 1994;107(2):35761.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8039612
9.
Tominaga K, Nakano M, Hoshino M, Kanke K, Hiraishi H. Efficacy, safety and cost analyses in
ulcerative colitis patients undergoing granulocyte and monocyte adsorption or receiving
prednisolone. BMC Gastroenterol. 2013;13:41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23452668
10.
Jo Y, Matsumoto T, Mibu R, Iida M. Addition of leukocytapheresis to steroid therapy: is it
beneficial in recurrence of moderate-to-severe ulcerative colitis? Dis Colon Rectum.
2003;46(10 Suppl):S3-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14530652