Inkomstredovisning, för beräkning av taxan till Förskola/Pedagogisk omsorg/Fritidshem Civilstånd Gift/Sambo Ensamstående Delar faktura med, personnr: Vårdnadshavare (räkningsmottagare) Vårdnadshavare 2/Vuxen 2 Personnummer Personnummer Namn Namn Adress/postnummer/ort Adress/postnummer/ort Arbetsplats/Skola/Övrigt Arbetsplats/Skola/Övrigt Telefon arbete/skola Mobilnummer Barnets namn Telefon arbete/skola Mobilnummer Barnets personnummer Barnets placering Hushållets gemensamma bruttoinkomst är lika stor eller överstiger 42 000 kr/mån. Om hushållets gemensamma bruttoinkomst är lika stor eller överstiger 42 000 kr/mån behöver du/ni inte fylla i nedanstående uppgifter. Ekonomisk redogörelse brutto (före skatt) Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2/Vuxen 2 Lön och andra ersättningar i anslutning till tjänst, inkl. semesterersättning. kr/mån kr/mån Inkomst av näringsverksamhet kr/mån kr/mån Familjehemsföräldrars arvodesersättning kr/mån kr/mån Pension/Livränta/Sjukersättning Vårdbidrag för barn till den del det utgör arvode (ersättning för merutgifter ska inte tas med) Föräldrapenning/Sjukpenning kr/mån kr/mån kr/mån kr/mån kr/mån kr/mån Utbildningsbidrag/Aktivitetsstöd m.m. kr/mån kr/mån Arbetslöshetsersättning - dagpenning kr/mån kr/mån Saknas andra inkomster än studiemedel från CSN Ja Ja Övrigt kr/mån kr/mån Summa per vuxen kr/mån kr/mån Härmed intygas att de lämnade uppgifterna är med verkligheten överensstämmande: Underskrift Vårdnadshavare Vårdnadshavare 2/Vuxen 2 Redovisningen gäller fr.o.m. datum: Postadress: Barn- och utbildningsförvaltningen, Rådhuset, 783 27 Säter │ Besöksadress: Rådhuset, Säter Tfn: 0225 – 551 99 │ Fax: 0225 – 552 72 │ E - post: bun@sater.se │ Hemsida: www.sater.se Inlämnade uppgifter om inkomst stickprovs kontrolleras årligen mot deklarerad inkomst av tjänst/ näringsverksamhet hos skatteverket. Om inkomst inte lämnas till dess att barnet börjar på förskola/pedagogisk omsorg/fritidshem debiteras högsta avgiften enligt maxtaxans regler. När det sker en förändring i inkomstförhållandet skall en ny inkomstanmälan göras till: Säters kommun Barn- och utbildningsförvaltningen 783 27 Säter Inkomst av tjänst: − − − − − − − − − lön med ob och semestertillägg, arvoden m.m. Jämte skattepliktiga naturaförmåner t ex. bilförmån och bostadsförmån. pension och sjukbidrag livränta och periodiska understöd sjukpenning, rehabiliteringspenning, föräldrapenning och skattepliktigt vårdbidrag ersättning från sjuk- och olycksfallsförsäkring som tecknats i samband med tjänst arbetslöshetsersättning skattepliktigt utbildningsbidrag, korttidsstudiestöd och vuxenbidrag. barnpension aktivitetsstöd Inkomster som inte räknas: − − − − − − − ekonomiskt bistånd allmänna barnbidrag bostadsbidrag handikappersättning kommunalt bostadsstöd för handikappade studiemedel (bidrag och lån) etableringsbidrag Blanketten skickas till: Säters Kommun Barn- och utbildningsförvaltningen 783 27 Säter Postadress: Barn- och utbildningsförvaltningen, Rådhuset, 783 27 Säter │ Besöksadress: Rådhuset, Säter Tfn: 0225 – 551 99 │ Fax: 0225 – 552 72 │ E - post: bun@sater.se │ Hemsida: www.sater.se