Beställning av uppdragsresa med fast förare 1(1) Betalare Fylls i av färdtjänsten Om resenären Namn Telefonnummer Kontaktperson Personnummer Telefonnummer Om resan Typ av fordon Personbil Rullstolsbuss Rullstolsbil En ledsagare Två ledsagare Ledsagare Ingen ledsagare Om fler, ange antal: Särskilda önskemål Avtalsperiod Från och med (ange datum) Till och med Giltiga resor Ange fullständig gatuadress. Skicka eventuellt schema som bilaga. Från Till Från Till Från Till Organisationsnummer Mottagarkod Ansvarig beställare Telefon Kontaktperson Telefon E-post fakturaansvarig Fakturaadress Blanketten gäller resor inom Göteborgs färdtjänstområde Ale, Göteborg, Härryda, Kungsbacka, Kungälv, Lerum, Mölndal, Partille och Öckerö. Kontaktuppgifter specialresor Telefon: 031-41 95 80 E-post: specialresor@fardtjansten.goteborg.se Webb: uppdragsresor.goteborg.se Skicka e-post Grafiska gruppen Göteborgs Stad Grafiska gruppen 150717-001-44 RA9217 Om beställaren