Lennart Hansson 2015
Cystisk fibros Lennart Hansson Överläkare, Med Dr Lung- o allergisektionen VO Hjärt- o lungmedicin Skånes Universitetssjukhus Lennart Hansson 2015 Cystisk fibros – historik • ”Det är synd om barn som smakar salt ty de skola dö” • Text ur tysk barnsång och finns även beskrivet från Schweiz och många andra länder • På samma sätt noterades att barn som hade saltränder på sina läderskor inte nådde vuxen ålder • 1700-talet: Salta barn var förhäxade! Lennart Hansson 2015 Cystisk fibros – historik • • Dorothy H Andersen, patolog vid New York Babies Hospital Beskrev och använde namnet cystisk fibros 1938 • “Cystic fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease: a clinical and pathological study” • Fyrtionio barn med mekoniumileus, intestinala och respiratoriska problem samt karakteristisk pankreaspatologi • På 40-talet användes ordet mukoviskidos (segt slem) Lennart Hansson 2015 Cystisk fibros – historik • Fram till 50-talet dominerade beskrivningar av CF förändringar i pankreas och tarm • 50-talet beskrevs lungförändringar, bakterier och antibiotikabehandling (iv behandling fanns inte speciellt inte för barn) • Nebuliseringsterapi • Andningsgymnastik - dränage beskrivet redan i början av 1900-talet • Behandlingar, stora kliniska studier • Ökad överlevnad Lennart Hansson 2015 Pankreas vid CF Lennart Hansson 2015 Förekomst • I Sverige föds c:a 20 barn per år med CF (alla är inte diagnostiserade!) • Ingen könsskillnad • Totalt 650 diagnostiserade fall (USA 30 000 fall) • Fler vuxna patienter än barn • I Lund: 112 vuxna (26 transplanerade) och 57 barn, medianålder 24 år (2014) • Incidens i Sverige på c:a 1/5 000 • African americans: 1/17 000, • Asian american: 1/90 000 • Finland 1/25 000 Lennart Hansson 2015 Ärftlighet • Autosomalt recessivt ärftlighet • Anlaget finns hos 2-3 % av befolkningen • CF orsakas av en defekt på kromosom 7 • ΔF508 (55-65 %) är homozygoter • > 2000 mutationer Lennart Hansson 2015 Patogenes • CFTR - Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator protein • Jonkanal som transporterar kloridjoner ut ur cellerna är defekt i varierande grad • Minskad kloridutsöndring och påverkar natriumflödet • Minskad vattenmängd och segt sekret • Upptäckt 1989 Lennart Hansson 2015 CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) Lennart Hansson 2015 Defekter på CFTR Lennart Hansson 2015 Grusade förhoppningar om genetisk korrigering Dock hopp om att behandla/ korrigera CFTR-defekten - potentiators - correctors - omfattande kliniska studier Lennart Hansson 2015 Symtom – genotyp vs fenotyp • Mycket stor variation i svårighetsgrad och symtom • Berör varierande antal organ • Delvis relaterad till genetik (dålig vid lungsjukdom) • Progressiv sjukdom • Från att ha varit en barnsjukdom är det nu en vuxensjukdom • Förväntat medellivslängd > 50 år • Diagnos från födseln (vanligast < 1 år) upp till hög ålder Lennart Hansson 2015 Symtom - barn • Mekoniumileus vid födseln - vanligt och missas inte • • • • • Kvarstående diarréer Failure to thrive (längd och vikttillväxt) Återkommande luftvägsinfektioner Rethosta – ”svår astma” Segt slem Lennart Hansson 2015 Luftvägar – lungor I • 90 % av patienterna utvecklar svåra lungsymtom • Patienterna dör (dog) i lungkomplikationer • Minskad mucociliär clearance och segt slem • Bakteriekolonisation - Stafylococcus aureus och Pseudomonas Aeruginosa • Kronisk inflammation • Bronkiektasier med mucus plugging Lennart Hansson 2015 Luftvägar – lungor II • Svamp - Aspergillus fumigatus (+ andra) • • • • • Atypiska mykobakterier KOL-utveckling (blir obstruktiva) Respiratorisk insufficiens Hemoptyser Pneumothorax Lennart Hansson 2015 Typiska CF-förändringar Lennart Hansson 2015 Bronkiektasier vid CF Lennart Hansson 2015 Lennart Hansson 2015 Lennart Hansson 2015 Lennart Hansson 2015 ÖNH-symtom • Upprepade sinuiter • Kraftig inflammation med sekretion i bihålor som blockerar öppningar • Recidiverande näspolyper • Kronisk kolonisation av övre luftvägar med stafylokocker och Pseudomonas • Uttalad huvudvärk (frontalsinus) Lennart Hansson 2015 Mag-tarmkanal • • • • • • • 85-90 % är pankreasinsufficienta Segt sekret täpper till pankreasgångarna Stora, många och fettrika avföringar Svårt ta upp fettlösliga vitaminer (A,D,E,K) Risk undernäring och vitaminbrist DIOS (Distalt Intestinal Obstructive Syndrome) Kroniska pankreatiter (kan vara enda symtomet) - gäller pankreassufficienta! Lennart Hansson 2015 Diabetes mellitus • • • • • • • • Cystisk fibrosrelaterad diabetes mellitus Mellanting av typ1 och 2 Otillräcklig insulinproduktion o insulinresistens Tidig frisättning som påverkas, kan ge sena hypoglykemier 20-25 % av vuxna CF-patienter drabbas Ofta normala HbA1c och normala fastevärden Medelålder för symtom 20 år Följs med glukosbelastningar Lennart Hansson 2015 Lever och njurar • • • • Även gallvägars sekret påverkas och blir segare Ökad risk för gallsten 10 % har patologisk levervärden 5 % utvecklar leverinsufficiens • Utsöndrar läkemedel snabbare än normala och kräver t ex ab i högre doser Lennart Hansson 2015 Infertilitet - reproduktion • Försenad pubertet • Män • Är till nästan 100 % infertila • Saknar vas deferens • Ej sterila! Fungerande spermieproduktion • Kvinnor • Segt sekret i cervix • Svårare att bli gravida Lennart Hansson 2015 CF-män och barn • CAVD (congenital absence of the vas deferens) • Vas deferens saknas eller är ej utvecklad • I princip samma som sterilisering • Löses med IVF (provrörsbefruktning) Lennart Hansson 2015 Led- och skelettbesvär • • • • Vanligen belastade leder Ofta inga objektiva fynd (lab, rtg, scint) Recidiverar ofta Ger ej destruktion • Osteoporos - 40-70% av vuxna CF-patienter - dåligt upptag av kalk och D-vitamin Lennart Hansson 2015 Diagnostik I • Klinisk misstanke hos vuxna! • Luftvägs/ÖNH-besvär + • • • • Manlig infertilitet Kroniska recidiverande pankreatiter Udda bakterier i sputum/ÖNH-odlingar Gallsten hos ung individ Lennart Hansson 2015 Diagnostik II Klinik (fenotyp) + 1. Svettest x 2 (defekt i CFTR-funktionen) - hög halt av Cl vid hudtest - negativt test utesluter inte CF (fåtal procent) 2. Genetik - krävs två mutationer - verifierar ofta - våra rutintester tar in 32 kända mutationer och täcker 95 % Lennart Hansson 2015 CF - behandling • Det finns ingen botande behandling • Andningsgymnastik • Egen träning • Läkemedel - bronkvidgare, slemlösare, antibiotika - nya terapier mot CFTR • Nutrition o enzymer • Livslång behandling Lennart Hansson 2015 Homepumpbehandling • Första dosen under övervakning • Sköter själv byte och spolar själv (NaCl och heparin) • 10 dagars behandling Lennart Hansson 2015 Behandling lungor • Lungtransplantation - bilateralt pga infektioner - livräddande behandling - utgör c:a 15 % av alla lungtransplantationer - 65 lungtransplantationer på 59 patienter (2 singeltransplantationer) - mycket goda resultat i Lund - 50 av 59 patienter i livet (2015) - 6 retransplantation och 4 i livet Lennart Hansson 2015 Median FEV1 (%) 1992, 2002 o 2012 (USA) Lennart Hansson 2015 Behandling CF och magtarmkanal • Extra enzymer (Creon) till måltid (5-10 per måltid) - doseras efter föda och avföringsvanor • Acetylcystein - smörjmedel för tarmen • Laxantia – viktigt förebygga förstoppning (DIOS) - speciallavemang med gastrografin (Laxabon) • Extra vitaminer (A, D, E) • Extra energi - kaloribehov 120-150 % av normalt - kosttillskott Lennart Hansson 2015 Behandling CF lever/diabetes • Leverpåverkan - ofta inga åtgärder vid endast lätt påverkan på levervärden - om leverinsufficiens (kräver biopsi) ger man ursodeoxicholsyra (hydrofil gallsyra) (Ursofalk) - levertransplantation vid enstaka fall • Diabetes - skall skötas av läkare med erfarenhet av CF-diabetes - måltidsinsulin - ska inte ha diabeteskost! Lennart Hansson 2015 Infertilitet • IVF fungerar utmärkt - 34 IVF-barn i Lund (24 manliga) - 20 ”normala” graviditeter (17 kvinnor) - Fåtal adoptioner • Genetisk rådgivning då/om man vill ha syskon - bör göras före graviditet • Kan göra inutero-diagnostik (amniocentes) • PGD = preimplantatorisk genetisk diagnostik (innan man sätter in ägget) Lennart Hansson 2015 Handläggning av CF-patienter • All vård i Sverige är koncentrerad till fyra centra (Lund, Göteborg, Huddinge och Uppsala) • Lund är enda centrum som haft vuxenenhet längre tid (1990) – Göteborg börjat • Kräver handläggning i team med många personalgrupper (läk, ssk, ssg, psykolog, dietist, kurator) • Kräver kontakt med andra specialiteter (gastro, endokrin, öron) Lennart Hansson 2015 Nyföddhetsscreening • Finns i andra länder (UK 2007, vissa delstater i USA, Australien, Italien) • Studier från Australien visade bättre resultat vid 18 års ålder (lungfunktion, nutrition, BMI och bakterier) jämfört med kontrollgrupp som inte var screenad • Blodprov som kan tas 2-3 dagar efter födslen och undersöker Immunoreactive Trypsinogen Test (IRT) • IRT produceras i pankreas och är förhöjt vid CF (transporterat inte ut i tarmen och bildar trypsin) • Kommer att införas i Sverige under 2015-16? - vilka mutationer skall tas med? • Risker: falskt positiva och pat med mycket ringa symtom Lennart Hansson 2015
© Copyright 2024