Förbättringskunskap Staffan Pelling
Förbättrarens vardag Staffan Pelling Augusti 2015 ”Vården är arbetslivets mest komplexa organisationsform” 8 kunskapsdomäner inom förbättringskunskap • Starka och kompetenta professioner med tydliga bilder av vad den egna yrkesrollen innefattar (och inte innefattar) • Vården som process, system • Variation och mätning • Kundfokusering • Leda, följa och göra förändringar i vården • Samarbete • Social kontext och ansvar • Utveckla ny, lokalt användbar, kunskap • Professionell kunskap • Brinner för arbetsuppgifter och patienter • Stressade – diskutera mål och mening hinns ej • Förbättringsarbete stjäl tid (=möten?), är det ens mitt jobb? • Många förändringar misslyckas, efteråt vet man... (Harari, 1993; Jacobs, 2002; Beer & Nohria, 2 MOTIVATION THEORIES • • • • • • • • • • • • • • Theory of planned behaviour Social cognitive theory Locus of control theories Social learning theory Social comparison theory Cognitive adaptation theory Social identity theory Elaboration likelihood model Goal theories Intrinsic motivation theories Self‐determination theory Attribution theory Decision making Fear arousal theory ACTION THEORIES • • • • • • • • • • Learning theory Operant theory Modelling Self‐regulation theory Implementation theory/automotive model Goal theory Volitional control theory Social cognitive theory Transtheoretical model Social identity theory ORGANISATION THEORIES • • • • • • • • Effort‐reward imbalance Demand‐control model Diffusion theory Group theory Decision making theory Goal theory Social influence Person situation contingency models LÅG Samma mål Utvecklade relationer GRAD AV SAMSYN MELLAN KAOS Följa mätningar och erfarenhetsutveckling Tid för KOMPLEXT reflektion SYSTEMETS AKTÖRER Lärande ENKELT Små tester, pilot Innovativt klimat, test av idéer Olikheter som tillgång HÖG HÖG GRAD AV SÄKERHET OM LÅG ORSAK OCH VERKAN Michie, S. et al. Making psychological theory useful for implementing evidence based practice: a consensus approach Qual Saf Health Care 2005 14: 26‐33 Stacey RD. Complex responsive processes in organizations: Learning and Knowledge Creation Plsek P : Spreading Good Ideas for Better Health Care Förändringsimmunitet (Robert Kegan) (kartläggning av nyanställd) Gör / gör inte istället Dolda, konkurrerande/ motstridiga åtagande (doing/not doing instead) Synligt åtagande (visual commitment) Everett Rogers: Diffusion of innovations theory Grundläggande antagande (big assumptions) (hidden competing commitments) En viktig del av självbilden Jag tror att om …. (kolumn 3) inträffar så går världen i bitar Om jag föreställer mig att göra tvärtom…….(kolumn 2), vad känns mest obehagligt, oroligt? Något du/ni verkligen brinner Specificera beteenden och för (minst 4 på skala 1‐5) övertygelser • Vad kommer i vägen? • Vad görs inte? Att göra evidensbaserade insatser till nytta och glädje för mina patienter Arbetar med sådant som inte Vill bli väl sedd av de som intresserar mig (för jag tror utvärderar mig/mitt arbete jag måste) • inte riskera mitt anseende Arbetar rutinmässigt, som eller något socialt, man brukar (tror att det ekonomiskt förväntas) • inte verka misslyckad Säkraste vägen tillframgång är att prestera det förväntade och accepterade 2,5% Innovators 34 % Early majority 13,5 % Early adopters 34 % Late majority 16 % Laggards Om jag inte blir väl ansedd riskerar jag bli ett fiasko ”Hitta påare” • inte verka framfusig när det gäller oprövade arbetssätt ”Hoppa påare” ”Komma förstare” ”Komma sistare” ”Över min döda kroppare” Spridningsfaktorer för innovationer Reaktioner på (organisations‐) förändringar Berör inte mig, jag bryr mig inte… Bestämningsfaktorer Utfall I. Upplevda egenskaper Förnekelse Uppslutning Let’s go relativa fördelar kompatibel / passar ihop Ni har helt fel och fattar inte nå’t om vad vi gör. Ilska Hur ser framtiden ut? Hur går det jobbet? Omställning Sätter nya mål komplexitet testbarhet Förhandling Oro Acceptans Apati Orkar inte engagera mig, kan ändå inte påverka Sorg What’s in it for me, for us? observerbar Införande / mottagande av innovationer II. Typ av innovationsbeslut valfritt Det är som det är, vi får göra det bästa av situationen. Det är förfärligt att vi inte kan fortsätta som förr. Har vi verkligen varit så dåliga? gemensamt bestämt av annan (auktoritärt) III. Kommunikationskanal (massmedia / personligt) IV. Social kontext (normer, kontaktytor….) V. Förändringsagentens ansträngningar Everett M. Rogers, Diffusion of Innovation, 2003 3 organisationspsykologiska perspektiv 3 organisationspsykologiska perspektiv (Chris Argyris) (Chris Argyris) Det är skillnad mellan att göra saker rätt (single loop learning) alt. göra rätt saker (double loop learning) Vi är alla lögnare Det är skillnad mellan vad vi säger att vi vill göra (espoused theory) och det vi egentligen gör (theory‐in‐use) 3 organisationspsykologiska perspektiv Vad behövs för att skapa motivation för förändring? “Formula for Change” (Chris Argyris) “Ladder of inference” Hur vi processar information och begriper världen • Tar in data och erfarenheter • Väljer ut data som vi uppmärksammat • Valda data och erfarenhet ger mening, vi utvecklar hypoteser, drar slutsatser och får övertygelser • På denna bas handlar vi och skapar mer data och får erfarenheter Otillfredställelse med sakernas tillstånd x Vision av det möjliga x Första konkreta steget > Resistansen, motståndet Beckhard & Harris, 1987; Gleicher, ?? Rebell Bråkstake ?? Vad Skapar Klagar Uppgiftsinriktad Själv‐centrerad Hur Passion Ilska Attraherar Fjärmar När Vem Var Möjligheter Problem Varför Optimist Pessimist Energigivare Energislukare Vad man INTE KAN ändra på ‐‐‐‐ Vad man KAN ändra på Fokusera – ett resultat av identifiering av orsak och verkan samt viktiga vetenskapliga rön, manifesterat i valspråket ”SKYDDA HJÄRNAN” Identifiera de handlingar som stöder ”SKYDDA HJÄRNAN” Fokusera på hjärnan i allt: uthållighet, fokus, kultur, ’tänk’ Utbildning; Sprida och utveckla kunskap – för alla i organisationen Mäta, följa upp, ”många små saker” Hela tiden, på lång sikt Alla? Personalen, men finns det fler (föräldrarna, barnen, andra aktörer) ? På neonatalavdelningen, med sikte på samhället Värdegrund, etiska överväganden Övergripande mål Samband mellan mikrosystemets problem – och makrosystemets Tillsammans Ensam Kelly L. Medina C, Rebels at work – a handbook för leading change from within, O’Reilly 2015 Värdekompass misstänkt hjärtinfarkt Värdekompassen Höglandssjukhuset i Eksjö Funktionell hälsostatus • Fysiskt • Mentalt • Socialt •Hälsorisker Klinisk status Tillfredsställelse • Upplevd hälsovinst • Med sättet att ge vård • Sjukdom • Provresultat • Komplikationer • Dödlighet Vad är viktigt för professionen? Funktionellt hälsostatus • NYHA-grupp (funktion) före och efter inläggning • Sjukskrivning efter 6 - 8 veckor • Boendeform efter 6 - 8 veckor Vad är viktigt för patientens dagliga liv? Vad är viktigt i vården för patienten? Hur upplever patienten vården? Kostnader • Direkta • Indirekta Vad kostar det? Vilka resurser används? Klinik • Mortalitet under sjukhusvistelsen • Mortalitet efter sjukhusvistelsen • Tidsåtgång från akutmottagningen till vårdavdelningen Tillfredsställelse • Smärtupplevelse - VAS • Patientintervjuer Kostnader • Vårddygn • Vårdtyngd • Försök att mäta behov av hemtjänst Värdekompass trycksår Plastikkirurgiska kliniken, SöS och KS Behandling av patienter med distal underarmsfraktur Landstinget Jönköping BEHOVSINVENTERING • ADL-bedömning Hälsostatus Aktivitetsförmåga: Nedsatt handfunktion och ADL-förm åga. Funktionellt hälsostatus Klinik Komplikationer • Recidiv • Infektion • Reoperationer • Lambånekros • Sårruptur Kostnader • Totalkostnad per patient Tillfredsställelse • Information • Operation / sjukhusvistelse • Hembesök • Samliv • Lukt • Arbete Vårdbehov Gipskorrigering Träningsinstruktioner Ödembehandling Ortosbehandling Ärrmobilisering Desensibilisering Optimalt omhändertagande av patient med distal Mål underarmsfraktur Patientupplevda behov God information om rehabilitering och egenvård. Resurser Arbetsterapeut med god kunskap om patientgruppen. Värdekompass hysterektomi Kvinnokliniken vid KS (”godartad indikation”) • Återgång i arbete • Allmänt välbefinnande Utmaningar vid införande av förbättringar DESIGN OCH PLANERING • Visa /övertyga om att problemet finns: Använd hårddata och försäkra er om emotionellt stöd (“numbertelling”, storytelling) Funktionellt hälsostatus Tillfredsställelse • Frånvaro av symtom (nöjd) • Bemötande och information • Postop illamående Klinik Komplikationer • Intraop - blödningar • Postop - infektioner sår, UVI Kostnader • Vårdtid • Operation & anestesi • Sjukskrivning • Antal återbesök • Kommer det att funka? Förklara “lösningen”. Var beredd med fakta och siffror kring förslagets fördelar • Datainsamling och system för uppföljning. Tar alltid mer tid. Kräver väl tilltagna resurser (system, kunskap mm) • Projektsjuka och ambitioner. Ta skepsis mot fagra löften i förhållande till reella möjligheter med i beräkningen. Avpassa mål och ambitioner tillsammans med berörda. Tala inte om projektetet som tidsbegränsat Dixon‐Woods M, McNicol S, Martin G; Ten challenges in improving quality in healthcare: lessons from the Health Foundation’s programme evaluations and relevant literature. BMJ Qual Saf 2012 10 utmaningar vid införande av förbättringar 10 utmaningar vid införande av förbättringar ORGANISATION, PROFESSION OCH LEDARSKAP • 5 Organisationens kontext, kultur, resurser. Förbättringsarbete kräver långsiktiga åtaganden och funktionella arbetsgemenskaper. Förankra detta och skapa stöd för processerna. Länka till organisationens övergripande mål så man inte känner att det drar åt olika hall. • 6 “Stamtänkande” (tribalism), brist på känsla av ägande hos personalen kan bli ett stort hinder. Klargör vem som äger problemet och lösningen, kom tidigt överens om roller och åtaganden, gemensamma mål och språkbruk. • 7 Ledarskap för kvalitetsarbete. Kräver balans mellan att måla upp visioner och känslighet för andras synsätt. Ett något dämpat ledarskap, inriktat på allas deltagande, förklaring och mild övertalning verkar vara mest effektivt • 8 Incitament mm. Lita på inre motivation men morot och piska kan behövas (med urskiljning och med ledningens stöd) EFTERÅT: HÅLLBARHET; SPRIDNING OCH OÖNSKADE KONSEKVENSER • 9: Hållbarhet. Projektet skall inte stå och falla med enskilda individer, resurser måste finns tillgängliga på lång sikt, lyckade förbättringar skrivs in i PM och görs till rutin • 10 Sidoeffekter. Projektet kan ge problem i andra delar av systemet. Noggrann uppföljning och vilja till lärande och anpassning är väsentligt.
© Copyright 2024