Rekommenderade läkemedel 2015
läkemedel 2015 Landstinget i Värmland Följ eller motivera Bästa förskrivare! Rekommenderade läkemedel 2015 innehåller Läkemedelskommitténs rekommendationer för de vanligaste sjukdomarna, som tagits fram i samarbete med terapigrupperna i landstinget. Information om vilka som ingår i respektive terapigrupp finns på kommitténs webbsidor. Rekommendationerna är baserade på vetenskaplig dokumentation, beprövad erfarenhet och kostnadseffektivitet. Då det ständigt sker förändringar på läkemedelsmarknaden kompletteras rekommendationerna fortlöpande på kommitténs webbsidor. Listan ska vara en enkel hjälp för dig i ditt dagliga kliniska arbete och därför ges den ut i tryckt fickformat. Om du önskar fördjupad information hänvisas du till terapirekommendationerna på läkemedelskommitténs webbsidor. Genom det ökade samarbetet inom Uppsala-Örebroregionen har Läkemedelskommittén tagit fram separata listor för Barn och läkemedel och Äldre och läkemedel. Det pågår även ett regionalt arbete för diabetesvård. Liksom tidigare finns det uppdaterade journalmallar i Cosmic som baseras på kommitténs rekommendationer. Dessa ska underlätta för dig att följa rekommendationerna. Jag vill också påminna dig om att vid varje förskrivning kort stämma av läkemedelslistan med patienten så att den kan hållas aktuell. Vi i läkemedelskommittén tar tacksamt emot synpunkter på den rekommenderade listan. Dina synpunkter bidrar till en patientsäker, effektiv och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Karlstad januari 2015 Richard Lindgren Ordförande i Läkemedelskommittén i Värmland Landstinget i Värmland 1 Dubbelpil ( ) efter läkemedelsnamnet = preparatet kan bytas till motsvarande generika på apotek Innehåll Bästa förskrivare!............................................................................................................ 1 Läkemedlets namn Barn och läkemedel....................................................................................................... 7 Läkemedel med denna symbol har muntorrhet som vanlig eller mycket vanlig biverkan. Minskad salivation ökar risken för karies. Egenvård................................................................................................................................ 8 Läkemedel som är olämpliga till äldre eller bör användas med försiktighet och kan kräva dosanpassning. Läkemedlet ingår inte i läkemedelsförmånen och byts därEF med inte ut på apotek. När ingen beredningsform anges, avses tabletter eller kapslar. Fysisk aktivitet ................................................................................................................. 8 Miljöeffekter av läkemedel...................................................................................10 Njurfunktion.....................................................................................................................10 Äldre och läkemedel................................................................................................... 11 Läkemedel som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger 12 Vanligt förekommande läkemedelsgrupper eller läkemedel som innebär risk för biverkningar eller läkemedelsinteraktioner 12 Läkemedel som kräver speciell dosering till äldre 14 Smärta hos äldre 14 Andningsvägar...............................................................................................................16 Se terapirekommendationer och annat material på: • Livlinan under Vårdstöd Läkemedel • Landstingets webbsida, www.liv.se/lakemedel Barn 16 Allergisk rinit 16 Persisterande icke-allergisk rinit 16 Infektiös nästäppa 17 Näspolypos 17 Återkommande rinosinuit 17 Anafylaxi 17 Astma 17 KOL (Kroniskt obstruktiv lungsjukdom) 20 Anemi.................................................................................................................................... 22 Järnbrist 22 B-vitaminbrist 22 Beroendetillstånd....................................................................................................... 22 Alkoholberoende 22 Tobaksavvänjning 23 Demens................................................................................................................................ 23 Symtomatisk behandling av demens 23 BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) 24 2 3 Endokrinologi................................................................................................................. 25 Diabetes 25 Typ 2 diabetes 25 Typ 1 diabetes 26 Sköldkörtelsjukdom 26 Binjurebarksvikt 27 Gynekologi och preventivmedel......................................................................27 Preventivmedel 27 Hormonell terapi 28 Vulvo-vaginala infektioner 29 Amning och amningskomplikationer 29 Hjärta och kärl................................................................................................................ 30 Ischemisk hjärtsjukdom 30 Behandling efter hjärtinfarkt 30 Förmaksflimmer 31 Hjärtsvikt 34 Hypertoni 35 Dyslipidemi 36 Ischemisk stroke/TIA 37 Venös tromboembolism 38 Hud ..........................................................................................................................................39 Barn 39 Akne 39 Rosacea 39 Eksem 39 Infekterat eksem 40 Mjukgörande 40 Allergisk klåda (urtikaria) 40 Svampinfektioner (hudmykoser) 40 Psoriasis 41 Aktiniska keratoser 41 Infektion...............................................................................................................................41 Barn 41 Antibiotika mot bakteriella luftvägsinfektioner inklusive otit 41 Antibiotika mot urinvägsinfektioner 43 Antibiotika mot mjukdelsinfektioner 43 Antibiotika mot klamydiainfektioner 44 Kondylom 45 Antibiotika mot magsårsrelaterade infektioner 45 Perorala läkemedel mot svampinfektioner vid candida 45 Läkemedel mot protozoo-infektioner (t.ex. Trichomonas, Giardia, Entamoeba histolytica) 45 4 Läkemedel mot maskinfektioner 45 Utvärtes läkemedel mot parasiter 45 Perorala virushämmande medel mot herpesvirus (herpes simplex, herpes zoster) 46 Mage–tarm........................................................................................................................ 46 Barn 46 Ulcus/Reflux 46 Funktionella besvär 47 Munhålans och tändernas sjukdomar..........................................................47 Symbolförklaring tandsymbol 47 Kariesprofylax 48 Salivstimulering 48 Saliversättning 49 Medel mot Candida 49 Munhåleinfektioner utgående från infektion i tandens fäste eller nekrotisk tandrot 49 Antibiotikaprofylax inför tandkirurgiska ingrepp 50 Neurologi............................................................................................................................ 50 Migrän 50 Parkinsons sjukdom 50 Epilepsi 51 Osteoporos........................................................................................................................52 Benspecifika läkemedel 52 Kalcium och vitamin D 53 Psykiatri................................................................................................................................53 Depression 53 Ångestsyndrom 54 Tillfällig ångest och oro 54 Sömnsvårigheter 55 Smärta....................................................................................................................................55 Smärta hos barn 55 Smärta hos äldre 55 Akut nociceptiv smärta 55 Icke-opioida analgetika 56 Opioidkänslig nociceptiv smärta – opioidanalgetika 56 Gikt 58 Lokalbedövningsmedel 58 Långvarig smärta 58 Neuropatisk smärta 58 5 Urologi...................................................................................................................................59 Trängningar, trängningsinkontinens 59 Godartad prostataförstoring, LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) 59 Erektil dysfunktion 59 Övrig urologi 60 Ögonsjukdomar............................................................................................................ 60 Antiallergika 60 Behandling och profylax mot bakteriell konjunktivit 60 Torra ögon/tårfilmsdysfunktion 60 Öron.........................................................................................................................................61 Extern otit 61 Akut otitis media 61 Barn och läkemedel Som ett led i att öka säkerheten vid läkemedelsbehandling hos barn har Landstinget i Värmland tillsammans med övriga landsting i UppsalaÖrebroregionen tagit fram en gemensam REK-lista för barn, Rekommenderade läkemedel för barn. Rekommendationerna gäller i första hand läkemedelsbehandling av vanliga barnåkommor inom öppenvården. Barn och läkemedelsomsättning Vid förskrivning till barn är det extra viktigt att följa ålders- och viktspecifika dosrekommendationer. Läkemedelsomsättningen hos nyfödda och spädbarn upp till ungefär 6 månaders ålder är ofta långsammare än hos äldre barn och vuxna. Barn mellan 1 och 3 års ålder omsätter däremot i regel läkemedel snabbare än vuxna. För läkemedel som till övervägande del metaboliseras före utsöndring, spelar det enskilda barnets ärftligt styrda egenskaper större roll än åldern. För sådana läkemedel och framförallt de som har ett smalt terapeutiskt intervall, blir det ofta nödvändigt att styra doseringen utifrån plasmakoncentrationen. Eftersom fysiologiska förhållanden och läkemedelsmetabolismen skiljer sig mellan barn och vuxna kan biverkningarna vara annorlunda hos barn än hos vuxna. Ju yngre barnet är desto svårare är det dessutom att identifiera biverkningar. Praktiska råd Det kan vara svårt att få små barn att ta sina mediciner. Följsamheten styrs av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang. • Försök med tabletter för barn från cirka 3 års ålder. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Många mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. • Det kan vara lättare att svälja tabletter ihop med någon trögflytande vätska, som t.ex. yoghurt, gärna med små fruktbitar i. Efteråt ska barnet dricka vätska. • Observera att vissa tabletter inte får delas eller krossas. Se broschyren Sväljes hela som finns på www.apoteketfarmaci.se. • All inhalationsbehandling till barn behöver övas innan insättning. Från tidigast 5 års ålder kan barn lära sig att använda pulverinhalator. 6 7 STEG 3 Egenvård Terapigrupp egenvård har tagit fram en lathund för allergiska besvär. Lathund, riktlinje för egenvård m.m. finns tillgängligt på webbsidorna. Vid förskrivning av läkemedel är det viktigt att alltid fråga patienten vilka receptfria läkemedel och naturläkemedel som används då detta kan påverka förskrivningen. STEG 1 Vad som avses med kortvarigt behov är dåligt definierat och bedöms från fall till fall, men grundprincipen är kortare behandlingstid än tre månader per år. I dessa fall hänvisar landstinget till egenvård, vilket i många fall blir både enklare och billigare för patienten. Om patienten har ett kontinuerligt behov av läkemedel som finns receptfritt bör förskrivaren ta ställning till behandlingen och utfärda recept om han/hon finner det lämpligt. STEG 2 Enligt Läkemedelsverket är läkemedel som säljs utan recept avsedda för egenvård. Med egenvård avses behandling av enklare, kortvariga åkommor där patienten själv kan ställa diagnos och ta beslut om behandling. Öka fysisk aktivitet Mål > 7 000 steg per dag Öka vardagsaktivitet Minska stillasittande tid Grunden i alla rekommendationer vid otillräcklig fysisk aktivitet är att minska stillasittande tid och öka vardagsaktiviteten så att den successivt motsvarar minst 7 000 steg per dag. Diagnosrelaterad dosering av fysisk aktivitet finns i FYSS, fyss.se. Fritt efter Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen. Alternativ 1 innebär hänvisning till Friskvården i Värmland och är till för de individer som behöver extra stöd och motivation till förändring. Alternativ 2 är till för de individer som vill delta i gruppaktiviteter hos Friskvården i Värmland alternativt andra lokala aktörer. Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling ”FYSS 2008”, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, är en bok om den vetenskapliga evidensen för fysisk aktivitet både i preventivt och behandlande syfte. FYSS 2008 finns även tillgänglig på webben och omfattar drygt 30 olika sjukdomar och tillstånd där fysisk aktivitet har en bevisad effekt, ensamt eller tillsammans med läkemedel. En lathund till FYSS 2008 har tagits fram av Landstinget i Värmland, Lathund FYSS. Läs mer på liv.se/far Fysisk aktivitet på recept Fysisk aktivitet på recept (FaR) är en metod som utgår från hälso- och sjukvården för att främja den fysiska aktiviteten i befolkningen. Metoden bygger på ett patientcentrerat förhållningssätt och innebär att patienten får en individanpassad ordination av fysisk aktivitet där själva aktiviteten utförs utanför vården. FaR innebär ett systematiskt arbetssätt som inkluderar motiverande samtal, skriftlig ordination och planerad uppföljning. En skriftlig ordination förstärker följsamheten jämfört med ett muntligt råd. Alternativ 3 är till för de individer som är motiverade och själva kan ta ansvar för utförandet av den ordinerade fysiska aktiviteten. Ge patienten en aktivitetsdagbok där du kan följa upp resultatet. Skriv alltid ut två exemplar av ordinationsblanketten när du hänvisar patienten till Friskvården i Värmland (alt. 1 och 2). Skicka ett av patienten undertecknat exemplar till överenskommen friskvårdscentral (se adresslista i vårdrutinen) och ge det andra exemplaret till patienten. Ordinera fysisk aktivitet i praktiken • Bedöm nuvarande fysiska aktivitetsgrad i dialog, utgå från tidigare erfarenhet av motion/träning • Samtala om beredskap och motivation till en förändrad fysisk aktivitetsgrad • Formulera en individuellt doserad ordination och gör upp en plan för genomförande • Följ upp given ordination All information om Värmlands FaR-modell både till förskrivare och patienter finns på liv.se/far FaR är en skriftlig ordination på en ordinationsblankett. I samråd med patienten väljer du lämpligt alternativ 1–3: 8 9 Stadieindelning kronisk njursjukdom Miljöeffekter av läkemedel Läkemedel utsöndras vanligen genom urinen. Eftersom läkemedel är biologiskt aktiva och många har en långsam nedbrytning i miljön kan rester återfinnas i vattendrag och i grundvattnet. Kunskapen om läkemedels miljöpåverkan är ännu begränsad, men forskning visar att det i flera fall finns risk för negativa effekter i miljön. På sikt kan förorening av dricksvattnet innebära en risk för folkhälsan. Landstinget i Värmland har tagit fram en handlingsplan för läkemedel och miljö för att minska läkemedelsanvändningens skadliga inverkan på miljön. Planen ingår som en del i landstingets miljöpolitiska program för åren 2012–2016. På www.fass.se utvecklas arbetet med att föra in information om läkemedels miljöeffekter. Läs gärna mer där. Läs också mer i landstingets handlingsplan för läkemedel och miljö på intranätet. % av befolkningen3,3 3,0 4,3 CKD-stadie CKD = Chronic kidney disease 0,2 0,1 1 2 3 45 Njursjukdom Mild Moderat AvanceradNjursvikt Normalt GFR njurfunktions- njurfunktions- njurfunktions nedsättningnedsättning nedsättning GFR (ml/min/1,73m2) 12090 60 30 15 Figur 1. Stadieindeling Tänk på Njurfunktion Inför dosering av läkemedel som utsöndras via njurarna är det viktigt att känna till njurfunktionen. Normalt, och särskilt vid sjukdom, minskar njurfunktionen med stigande ålder. Därför bör läkemedel som till stor del utsöndras via njurarna ges med försiktighet, till exempel i lägre dos. Notera särskilt att vissa läkemedel försämrar njurfunktionen ytterligare, till exempel NSAID. GFR Tänk GFR vid bedömning av njurfunktionen, enbart s-kreatinin utan omräkning till GFR kan vara missvisande eftersom kreatinin påverkas av bland annat muskelmassan. Vid provtagning av s-kreatinin kan eGFR beställas som utsvaras på lablistan. eGFR beräknas med en formel där enbart uppgifter om ålder, kön och s-kreatinin krävs. Beräkning av eGFR kan även göras på www.mdrd.com. Det är en bra förstahandsmetod om muskelmassan inte kraftigt avviker från det förväntade och är lämpligt för uppföljning och stadieindelning, se figur 1. Övriga metoder såsom cystatin C kan användas om njurfunktionen är normal, lätt sänkt eller om muskelmassan är kraftigt avvikande. Iohexolclearance är mer resurskrävande men är golden standard om mer exakt värde önskas, exempelvis vid cytostatikabehandling. Läs mer på webbsidorna. För läkemedelsbehandling räcker i regel eGFR. 10 Vid intorkning, exv. vid värmeböljor, gastroenteriter eller minskat vätskeintag kan njurfunktionen påverkas kraftigt. Detta kan kräva dosanpassning eller temporär utsättning av vissa läkemedel, framförallt ACE-hämmare, ARB, NSAID och metformin. Informera patienten om detta. Äldre och läkemedel Läkemedel som är olämpliga till äldre enligt Socialstyrelsen. Med stigande biologisk ålder kommer ofta en mer komplex sjukdomsbild och nedsatt funktion i flera organsystem. Därmed medför behandling med läkemedel ökad risk för oönskade effekter, t.ex. genom ökad känslighet i CNS eller genom försämrad njurfunktion. Det är viktigt med årliga läkemedelsgenomgångar till äldre. För behandling av de mest sjuka äldre hänvisas till den separata rekommendationen ”Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre”, utgiven av Regionala Läkemedelsrådet. Viktiga principer för att säkra en god läkemedelsbehandling: • Kontrollera njurfunktion med eGFR före uppstart och vid ändringar. • ”Start low go slow”. • Följ upp insatt behandling. • Omvärdera indikationen för behandlingen. • Planera för utsättning. Uttrappning enligt FAS UT 3. 11 Läkemedel som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Protonpumpshämmare • Ofta långvarig användning utan klar indikation, värdera utsättningsförsök. Det ska finnas en välgrundad och aktuell orsak för att använda läkemedlet och den förväntade nyttan med läkemedlet ska stå i rimlig proportion till riskerna. • Vid nyinsättning bör det finnas en tidsplan, kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas med mål om utsättning. Uttrappning enligt FAS UT 3. Långverkande bensodiazepiner • Viss riskökning för infektioner i mage/tarm och lunga finns vid långvarig behandling. Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar och fall. Diazepam Stesolid FlunitrazepamFlunitrazepam NitrazepamNitrazepam Metformin Läkemedel med antikolinerg effekt • Bör användas restriktivt p.g.a. allvarlig, långdragen hypoglykemi. Risk för kognitiv påverkan, konfusion, urinretention, muntorrhet och obstipation. Nedan listas de vanligaste. En mer utförlig lista över läkemedel med antikolinerg effekt finns på webbsidorna. • Riskerna är större än nyttan av intensiv glukossänkning vid typ 2-diabetes. Hypoglykemi kan ge bestående hjärnskador i denna åldersgrupp. Alimemazin Amitriptylin Darifenacin Fesoterodin Hydroxizin Klomipramin Levomepromazin Prometazin Propiomazin Solifenacin Tolterodin Theralen Saroten Emselex Toviaz Atarax Anafranil Nozinan Lergigan Propavan Vesicare Detrusitol Centralt verkande analgetika Risk för konfusion, yrsel, illamående och fall. Kodein, Kodein, Citodon , Treo Comp m.fl. kodein i kombination TramadolTramadol, Tradolan m.fl. Vanligt förekommande läkemedelsgrupper eller läkemedel som innebär risk för biverkningar eller läkemedelsinteraktioner Tillfällig utsättning av metformin, sulfonureider, digoxin, loopdiuretika, ACE-hämmare/ARB och NSAID rekommenderas vid risk för akut njursvikt t.ex. vid svår infektion eller kraftig dehydrering. 12 • Försiktighet vid eGFR < 45 ml/min. Sulfonureider • Sätt ut vid eGFR < 60 ml/min. Digoxin • Indikationen bör omprövas kontinuerligt på grund av risk för överdosering och interaktioner. Mätning av serumkoncentration bör göras. Loopdiuretika • Bör i första hand användas som vid behovs-medicinering med tanke på risk för dehydrering och elektrolytrubbningar. Överväg alltid dosminskning eller utsättning. Optimera hjärtsviktsmedicinering. ACE-hämmare/ARB • Håll god kontroll på njurfunktionen vid insättning. • Risk för ortostatism vid insättning. Neuroleptika • Alla läkemedel i denna grupp har mycket hög risk för biverkningar och för tidig död och ska därför undvikas så långt det går. • Omvårdnadsåtgärder ska provas först samt noggrann värdering av utlösande faktorer. • Om nödvändigt med läkemedelsbehandling ska kort behandlingstid eftersträvas med mål om uttrappning och utsättning. NSAID • Kan kräva dosreduktion med hänsyn till njurfunktion och bör ej ges till hjärtsvikts- och/eller njursviktspatienter. • Begränsa om möjligt behandlingen till korta kurer (1–2 veckor). • Kan ge magblödning, ytterligare ökad risk i kombination med SSRI/ SNRI. 13 SSRI • Utvärdera effekten och gör utsättningsförsök sex månader efter remission av besvär som föranlett behandling. • Ökad blödningsrisk – framförallt vid samtidig behandling med ASA/ NSAID-preparat. • Risk för hyponatremi. Acetylsalicylsyra • Ökad blödningsrisk vid eGFR < 30 ml/min Simvastatin eller oxikodon i depotform beroende på njurfunktion, alternativt fentanylplåster vid sväljningssvårigheter med stabil dosering. Obs! För ekvipotenta doser av opioider, se smärtkapitlet. Neuropatisk smärta Alla läkemedel i denna grupp har stor risk för biverkningar hos äldre, extra viktigt att starta lågt och långsamt öka dosen, ofta både lägre och långsammare än beskrivet i t.ex. FASS. Tänk på njurfunktionen! Vid neuropatisk smärta rekommenderas amitriptylin med startdos 10mg/ dygn eller gabapentin med startdos 50–100mg/dygn. • Ökad risk för biverkningar vid eGFR < 30ml/min Läkemedel som kräver speciell dosering till äldre Högre dygnsdoser än de angivna medför betydande risk för biverkningar. Citalopram Escitalopram Haloperidol Oxazepam Risperidon Sertralin Zopiklon max 20 mg max 10 mg max 2 mg max 30 mg max 1,5 mg max 100 mg max 7,5 mg Smärta hos äldre Långvarig smärta hos äldre är ofta orsakat av flera olika sjukdomstillstånd, där muskuloskeletala degenerativa tillstånd dominerar. Tänk på att det ofta förekommer blandformer med nociceptiv/inflammatorisk och neuropatisk smärta. Tänk på att använda validerade skattningsskalor så som VAS och Abbey Pain Scale (hos patienter med kognitiv svikt). Starta alltid med låg dos och titrera under uppsikt på effekt och biverkningar – stor risk för det senare med alla smärtläkemedel utom paracetamol. Nociceptiv smärta Vid lätt smärta används paracetamol som bas med 1g x 3 som maxdos. Varianter med modifierad frisättning bör undvikas då dessa är svårare att styra till maxdosen 1g x 3. Vid måttlig/svår smärta används opioider. Buprenorfinplåster kan endast användas vid behov av lågdos opioid. I övrigt rekommenderas morfin 14 15 Andningsvägar Lokalt antikolinergikum vid hypersekretion Ipratropium Atrovent Nasal nässpray Barn För behandling av allergi och astma hos barn och ungdomar, se läkemedelskommitténs separata utgåva av ”Rekommenderade läkemedel för barn”. Allergisk rinit Infektiös nästäppa Oximetazolin Nezeril nässpray EF Xylometazolin Valfri nässpray utan konserveringsmedel EF Används i högst 10 dygn. Bör köpas receptfritt. Antihistamin Förstahandsval LoratadinLoratadin Andrahandsval CetirizinCetirizin Cetirizin är andrahandsval p.g.a. risk för sedering. Lokal steroid Desonix nässpray Andrahandsval Mometason Vid diagnostiserad näspolypos rekommenderas behandling med lokal steroid i form av nasal spray. Uppföljning efter cirka tre månader. Mometason Nasonex nässpray Återkommande rinosinuit Förstahandsval Budesonid Näspolypos Nasonex nässpray Kan köpas receptfritt vid kortare behandlingstid än tre månader per år. Hos patienter med känd inflammatorisk sjukdom i nässlemhinnan och återkommande akuta episoder av rinosinuit bör behandling med nasal steroid prövas. Mometason Nasonex nässpray Kombinationsläkemedel steroid + antihistamin Om monoterapi inte ger tillräcklig lindring. Flutikason + Azelastin Dymista nässpray Allergenspecifik immunoterapi (ASIT) Kan övervägas när lokalbehandling ger bristande symtomkontroll och exponering inte kan undvikas. Systemisk steroid Vid kort pollensäsong, när ASIT inte är aktuellt, kan perorala steroidkurer vara indicerade. PrednisolonPrednisolon Persisterande icke-allergisk rinit Lokal steroid Mometason 16 Nasonex nässpray Anafylaxi Adrenalin Emerade injektionspenna Observera att adrenalin alltid ska ges vid anafylaxi. Betametason Loratadin Betapred Loratadin (20 mg) Astma Behandling av astma utgår huvudsakligen från Läkemedelsverkets behandlingstrappa på sidan 19. Det finns flera alternativ vid val av inhalationshjälpmedel. För lyckat resultat är det viktigt att såväl behandlande läkare som patient kan hantera den aktuella utrustningen. Spacer kan användas som hjälpmedel vid inhalationssvårigheter vid spraybehandling. Inhalationsteknik och användningen av inhalationshjälpmedlet måste kontrolleras av kunnig personal. 17 Flergångsinhalatorer innehåller läkemedelsrester efter användning. Uppmana patienterna att lämna ”tomma” inhalatorer som läkemedelsavfall till apoteket. Behandlingsförändringar bör följas upp regelbundet och eftersom astma är en variabel sjukdom bör justering av läkemedelsbehandlingen såväl uppåt som nedåt i behandlingstrappan övervägas. Steg 1 Intermittent astma, t.ex. vid ansträngning. Kortverkande beta-2-stimulerare Förstahandsval Pulver Salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Spray Salbutamol Airomir inhalationsspray Andrahandsval Pulver Terbutalin Bricanyl Turbuhaler Steg 2 Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär > 2 gånger per vecka. Tillägg till steg 1. Inhalationssteroid Förstahandsval Pulver Budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Alvesco inhalationsspray Steg 3 Tillägg vid kvarstående astmabesvär trots behandling enligt steg 1 + 2. Långverkande beta-2-stimulerare (ej i singelterapi) Förstahandsval Formoterol Formatris Novolizer Andrahandsval Formoterol 18 Kombinationsläkemedel steroid + långverkande beta-2stimulerare Förstahandsval Pulver Budesonid + formoterol BufoMix Easyhaler DuoResp Spiromax (ev. i singelterapi) Spray Andrahandsval Spray Ciklesonid Rekommenderad strategi hos vuxna för underhållsbehandling av astma med olika svårighetsgrad. ICS=inhalerade steroider; LABA= långverkande beta-2-agonister; LTRA=leukotrien receptorantagonister. Läkemedelsverket, augusti 2007. Oxis Turbuhaler Beklometason + formoterol Innovair inhalationsspray (ev. i singelterapi) Andrahandsval Pulver Budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler (ev. i singelterapi) Spray Flutikason + formoterol Flutiform inhalationsspray Leukotrienhämmare MontelukastMontelukast Korttidsbehandling eller akutbehandling Perorala steroider Betametason Betapred PrednisolonPrednisolon 19 KOL (Kroniskt obstruktiv lungsjukdom) Läkemedelsbehandling vid KOL syftar till minskad dyspné (antikolinergikum och långverkande beta-2-stimulerare) och minskad exacerbationsfrekvens (antikolinergikum och inhalationssteroider). Inhalationssteroider påverkar inte sjukdomsprogressen. Förändringar i läkemedelsförskrivningen ska följas upp med riktade frågor avseende dyspné och exacerbationsfrekvens. Undvik polyfarmaci och utvärdera behandlingen! Farmakologisk behandling av KOL utgår huvudsakligen från Läkemedelsverkets behandlingstrappa, se nedan, där KOL delas in i olika svårighetsgrader. Stadium 1–2: Kortverkande bronkdilaterare (antikolinergikum eller beta-2-stimulerare) kan prövas för tillfällig symtomlindring. Regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare kan prövas, i första hand långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg långverkande beta-2-stimulerare. Preparatval enligt nedan. Stadium 3–4: Regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare som vid stadium 1-2. Vid anamnes av upprepade exacerbationer kan inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-stimulerare prövas. Preparatval enligt nedan. Kortverkande antikolinergikum Ipratropium Atrovent inhalationsspray Kortverkande beta-2-stimulerare Förstahandsval Pulver Salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer Spray Salbutamol Airomir inhalationsspray Andrahandsval Pulver Terbutalin Bricanyl Turbuhaler Långverkande antikolinergikum Förstahandsval Pulver Aklidinium Glykopyrron Eklira Genuair Seebri Breezhaler Andrahandsval Spray Tiotropium Spiriva Respimat Långverkande beta-2-stimulerare Indakaterol Onbrez Breezhaler Farmakologisk behandling av KOL, behandlingstrappa Stadium 1–2 utan symtom FEV1≥ 50 % Stadium 1–2 med symtom FEV1≥ 50 % Stadium 3 30 ≤ FEV1 < 50 % Stadium 4 FEV1 < 30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet eller träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare,i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonister prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Källa: Läkemedelsverket 20 Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt. Kombinationsläkemedel långverkande antikolinergikum + långverkande beta-2-stimulerare Glykopyrron + indakaterol Ultibro Breezhaler Kombinationsläkemedel steroid + långverkande beta-2-stimulerare Förstahandsval Pulver Budesonid + formoterol BufoMix Easyhaler DuoResp Spiromax Spray Beklometason + formoterol Innovair inhalationsspray Andrahandsval Pulver Budesonid + formoterol Symbicort Forte Turbuhaler 21 Korttidsbehandling vid exacerbation Perorala steroider Betametason Betapred PrednisolonPrednisolon efter 2–3 månader övervägs byte till annat preparat. Vid god effekt bör behandlingen pågå minst 6–12 månader. Vid ångest och sömnsvårigheter se Psykiatri sidan 53. Tobaksavvänjning Anemi Patienten bör remitteras till tobaksavvänjningsmottagning. Förstahandsval Järnbrist Ferrosulfat Duroferon Vid försämrat upptag av peroralt järn Dextriferron Ferinject Järn(III)isomaltosid 1000 Monofer Både Ferinject och Monofer kan beställas hem på rekvisition till vårdcentralen eller enheten till upphandlat pris. B-vitaminbrist Nicorette, Nicotinell, Nicovel, NiQuitin, Zonnic EF Andrahandsval Vareniklin Bupropion Champix Zyban Demens Symtomatisk behandling av demens Vitamin B Cyanokobalamin Hydroxokobalamin Folsyra Nikotin Betolvex Behepan injektion Folacin 1 mg Behepan injektion rekommenderas framför Betolvex injektion eftersom Betolvex innehåller aluminium och inte kan ges subkutant då det kan orsaka nekroser. Läkemedelsbehandling kan ges även till patienter med blanddemens; Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulärt inslag. Undvik samtidig behandling med antikolinergika och kolinesterashämmare. Utvärdering ska ske efter insatt behandling samt därefter minst en gång årligen. Mild–måttlig demens vid Alzheimers sjukdom Förstahandsval DonepezilDonepezil Andrahandsval Beroendetillstånd Alkoholberoende Återfallspreventiv behandling Disulfiram Antabus Akamprostat Campral Naltrexon Naltrexon Vitaflo Flera studier har visat att man får samma effekt av läkemedelsbehandling kombinerad med läkarkontakt, medicinska råd och stöd som när behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behandlingsprogram. Uppföljning ska göras regelbundet. Vid uteblivet behandlingsresultat 22 GalantaminGalantamin RivastigminRivastigmin* Måttlig–svår demens vid Alzheimers sjukdom Som tillägg till kolinesterashämmare eller som singelterapi MemantinMemantin** Parkinson-/Lewybody-demens RivastigminRivastigmin* * Exelon depotplåster alternativ vid problem med peroral tillförsel eller compliance. Hög kostnad. Vidhäftningsproblem har setts hos generikapreparat. **Vid behandling med memantin beakta njurfunktion. 23 BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) Endokrinologi Observera att vid BPSD bör i första hand somatiska orsaker och läkemedelsbiverkningar uteslutas samt icke-farmakologisk behandling prövas. Läkemedelsbehandling är ett komplement till adekvata omvårdnadsåtgärder. Eftersträva lägsta möjliga dos och kortast möjliga behandlingstid. Diabetes Vid val av diabeteshjälpmedel ska hänsyn tas till handhavande och patientens behov. Depression och/eller emotionell instabilitet Citalopram Citalopram (startdos 10 mgx1, maxdos 20 mgx1) Sertralin Sertralin (startdos 25 mgx1, maxdos 100 mgx1) Steg 1 Vid depression med uttalad ångest och/eller sömnstörning Mirtazapin Mirtazapin (startdos 15 mg på kvällen/ t.n., maxdos 45 mg på kvällen/t.n.) Personer med typ 2 diabetes bör ha metformin i kombination med livsstilsförändringar som basbehandling och om detta inte ger god metabol kontroll bör metformin kombineras med annat preparat. Ångest Citalopram Sertralin Oxazepam Steg 2 Citalopram (startdos 10 mgx1, maxdos 20 mgx1) Sertralin (startdos 25 mgx1, maxdos 100 mgx1) Sobril (startdos 5 mg v.b., maxdos 10–15 mgx3) Sömnstörning Zopiklon Zopiklon (3,75-5 mg t.n. v.b.) Psykos/agitation Risperidon Risperidon (startdos 0,25–0,5 mg/dygn, maxdos 1,5 mg/dygn) Typ 2 diabetes Basbehandling MetforminMetformin Kombinationsbehandling med metformin och insulin rekommenderas för patienter med höga HbA1c-värden Metformin med tillägg av basinsulin, medellångverkande Insulin NPH Insulin NPH Insulin NPH Humulin NPH Insulatard* Insuman Basal *Gäller Insulatard i förfylld penna. Hänsyn ska tas till aktuell prisbild. Särskilda patientgrupper Äldre, vid nedsatt njurfunktion och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika: DPP-4-hämmare Sitagliptin Saxagliptin Januvia Onglyza Överviktiga (BMI>35) med insulinresistens och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika: GLP-1-receptoranalog Liraglutid Victoza Kombinationsbehandling med metformin och flerdosbehandling (snabbverkande insulin + basinsulin) rekommenderas om behandlingsmålen inte nås med steg 2. Snabbverkande insulin som tillägg till basinsulin. 24 25 Snabbverkande insulin Insulin glulisin Insulin lispro Insulin aspart Apidra Humalog NovoRapid* *Gäller NovoRapid i förfylld penna. Hänsyn ska tas till aktuell prisbild. Binjurebarksvikt Fludrokortison Hydrokortison Florinef Hydrokortison Nycomed Hydrokortison Solu-Cortef Tvådos-mixinsulin (företrädesvis vid kortisoninducerad diabetes eller vid svårighet att administrera insulin) Insulin aspart + Insulin aspart protamin Insulin lispro + Insulin lispro protamin Insulin lispro + Insulin lispro protamin NovoMix 30 Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 Typ 1 diabetes Insulinbehandling Snabbverkande insulin Insulin glulisin Insulin lispro Insulin aspart Apidra Humalog NovoRapid* Gynekologi och preventivmedel Preventivmedel Landstinget subventionerar preventivmedel till kvinnor till och med det kalenderår de fyller 25 år. Patienten betalar max 100 kronor per år under förutsättning att preventivmedlet ingår i läkemedelsförmånen. På receptet ska ”Prev Värmland” anges i doseringsfältet. Preventivmedel som ingår i förmånen för längre behandlingstid än ett år, dvs stav och spiral, kostar högst 100 kr oavsett hur lång behandlingstiden är. Av följsamhetsskäl finns en uttalad rekommendation från läkemedelskommittén att öka användandet av långtidsverkande reversibla preventivmedel. * Gäller NovoRapid i förfylld penna. Hänsyn ska tas till aktuell prisbild. Kombinerade p-piller Långverkande insulin Förstahandval Risken för tromboembolisk sjukdom har visats vara något större för tredje generationens p-piller jämfört med andra generationens. Vid nyförskrivning, framförallt vid förstagångsförskrivning, rekommenderas därför levonorgestrelpreparat: Insulin glargin Insulin detemir Lantus Levemir Upphandlade glukosstickor Glukosstickor förskrivs i regel av diabetessköterska. Rekommenderas till patienter med ökad risk för hypoglykemier, framför allt vid insulinbehandling. Hypoglykemi/insulinkoma Glukagon Glukos Glucagon Novo Nordisk Glukos 300 mg/ml Sköldkörtelsjukdom Levotyroxin Tiamazol 26 Levaxin Thacapzol Etinylestradiol + levonorgestrel Prionelle Obs! Neovletta ingår inte i läkemedelsförmånen, vilket däremot de generiska alternativen gör. (Neovletta får ej bytas till generiska alternativ på apotek.) Andrahandsval Om förstahandsvalet av kombinerade hormonella preventivmedel inte fungerar ska man vid val av andrahandsalternativ noggrant beakta patientens medicinska behov och försöka att välja ett preparat som kan ge god följsamhet. Alternativen kan skilja sig åt både vad gäller doser, hormonellt innehåll och administrationssätt. Man bör vara medveten om att en del av alternativen inte ingår i förmånssystemet, utan betalas fullt ut av patienten själv. I denna grupp finns förutom tabletter även bered- 27 ningsformer som plåster och p-ring. Obs! Plåster och p-ringar innehåller läkemedelsrester och bör efter användning lämnas tillbaka till apoteket. Gestagena metoder Lokal östrogenbehandling, urogenital atrofi Lokal östrogenbehandling kan användas frikostigt. Effekt vid dyspareuni och recidiverande UVI hos äldre kvinnor med atrofi. Gestagena metoder kan enligt läkemedelsverket användas hos patienter som har riskfaktorer för venös trombos. Estriol Förstahandsval Estradiol Desogestrel Noretisteron Etonogestrel Levonorgestrel Cerazette Mini-Pe (lågdos) EF Nexplanon Implantat Mirena Intrauterint inlägg Bör undvikas efter bröstcancer. Depo-Provera (högdos) Injektion Medroxiprogesteron Andrahandsval Medroxiprogesteron Ovesterin vaginalkräm Kan ges efter bröstcancer. Vagifem vaginaltabletter EF Gestagener Vid dysfunktionella blödningar, som tillägg vid östrogenterapi eller för menstruationsförskjutning. Provera Akut-p-piller Tas senast 5 dygn efter oskyddat samlag. Ulipristal EllaOne EF Sekventiell behandling Vid eller efter menopaus. Behandling med lägsta effektiva dos. Novofem (lågdos) Kontinuerlig behandling Används tidigast från 1 år efter menopaus. Behandling med lägsta effektiva dos. Indivina finns i flera dosalternativ. Medroxiprogesteron + estradiol Noretisteron + estradiol Indivina Cliovelle Enbart östrogen Systemisk behandling med enbart östrogen används endast till kvinnor som inte har livmodern kvar. Förstahandsval Estradiol Femanest Andrahandsval Estradiol Estradot, Evorel plåster Rekommenderade plåster finns tillgängliga i fler dosalternativ. Obs! Plåster innehåller läkemedelsrester och bör efter användning lämnas tillbaka till apoteket. 28 Svampinfektion Diagnos svampinfektion är viktigt före behandlingsstart! Vid samtidig vulvit bör man kombinera behandlingen med kräm. Hormonell terapi Noretisteron + estradiol Vulvo-vaginala infektioner Ekonazol Klotrimazol Pevaryl vagitorier 150 mg, 3 st Canesten vagitorier 200 mg, 3 st EF + kräm 1 % Lokalbehandling med vagitorier är gängse behandling för enstaka svampinfektion. Flukonazol Fluconazol 150 mg Vid recidiverande svampinfektion, behandling per os. Efter läkarbedömning kan man vid täta recidiv överväga 1 kapsel x 1, varannan vecka i 2 månader. Flukonazol i engångsdos finns numera receptfritt. Mikonazol + hydrokortison Cortimyk kräm Vid klåda och slemhinneskador. Bakteriell vaginos + trichomonas Metronidazol Flagyl 400 mg Amning och amningskomplikationer Se landstingets vårdprogram för amningskomplikationer samt Janusinfo.se. 29 Hjärta och kärl Ischemisk hjärtsjukdom Vid ACE-hämmarintolerans Angiotensinreceptorblockerare (ARB) Kandesartan Candesartan ValsartanValsartan Trombocythämmande läkemedel Acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn Klopidogrel Clopidogrel 75 mg/dygn Vid nyinsättning av ACE hämmare/ARB ska elstatus och s-kreatinin kontrolleras efter 14 dagar från insättning samt årligen. Clopidogrel ges vid acetylsalicylsyraintolerans eller som kombinationsbehandling med Trombyl under en tidsbegränsad period (12 mån) efter ballongvidgning (PCI). Avsluta inte clopidogrelbehandlingen i förtid utan att ha rådgjort med behandlande kardiolog. För tidigt utsatt behandling medför en ökad risk för proppbildning i kranskärlen, så kallad instenttrombos. Se avsnitt Dyslipidemi på sidan 36. Kärlkrampshämmande läkemedel Glyceryltrinitrat Glytrin sublingualspray Kärlkrampsförebyggande läkemedel AmlodipinAmlodipin Glycerylnitrat Suscard Isosorbidmononitrat (depå) Imdur depottablett Metoprololsuccinat Metoprolol depottablett Behandling efter hjärtinfarkt Trombocythämmande läkemedel Acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn och klopidogrel Clopidogrel 75 mg/dygn tidsbegränsat (12 mån) Ticagrelor (Brilique) kommer sannolikt att ersätta clopidogrel efter hjärtinfarkt och/eller efter genomförd PCI under 2015. Betablockad Metoprololsuccinat Metoprolol depottablett ACE-hämmare EnalaprilEnalapril RamiprilRamipril 30 Statin Förmaksflimmer Frekvensreglering Atenolol Metoprololsuccinat Atenolol Metoprolol depottablett Tromboemboliprofylax Se faktarutorna. Använd CHA2DS2-VASc för värdering av risk för tromboembolisk komplikation och HAS-BLED för värdering av risk för blödningskomplikation. Warfarin Warfarin Orion Warfarin Orion (vita tabletter) är inte automatiskt utbytbar mot Waran på apotek. PK-INR målvärde: individuellt mellan 2,0 och 3,0. Det finns ingen anledning att byta ut en välfungerande warfarinbehandling mot NOAK. Nya perorala antikoagulantia (NOAK) Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Eliquis Pradaxa Xarelto Vid förskrivning av NOAK ska remiss till AK mottagning användas (finns i Cosmic). Dosreduktion vid njurfunktionsnedsättning. Vid eGFR <30 ml/ min ska inte Pradaxa användas. Vid eGFR <15 ml/min ska inte Eliqis eller Xarelto användas. Samtliga NOAK har indikation för att användas i samband med elkonvertering. Observera att Pradaxa inte kan dosdispenseras eller delas i vanlig dosett. 31 Riskfaktorer för stroke och tromboembolism vid förmaksflimmer HAS-BLED-score för bedömning av blödningsrisk vid antikoagulationsbehandling CHA2DS2-VASc-poäng Bokstav Klinisk orsak H Hypertoni (> 160 systoliskt) 1 Leverpåverkan (ALAT > x3 normalvärde, PK-INR >1,4) och/eller Nedsatt njurfunktion (kreatinin > 200 µmol/l) 1 poäng vardera (max 2) Högriskfaktorer Övriga riskfaktorer Tidigare stroke, TIA eller systemisk emboli Hjärtsvikt, systolisk vänsterkammardysfunktion med EF ≤ 40 % Ålder ≥75 år Hypertoni, diabetes mellitus, Poäng Kvinnligt kön A Ålder 65–74 år S Tidigare stroke1 Kärlsjukdom B Tidigare blödning1 RiskfaktorerPoäng L Svängande PK-INR under warfarinbehandling 1 Hjärtsvikt, systolisk vänsterkammardysfunktion E Ålder >65 år 1 D Hög alkoholkonsumtion 1 poäng Samtidig behandling med trombocyt-vardera aktiva läkemedel inklusive (NSAID) (max 2) 1 Hypertoni1 Ålder ≥ 75 år 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/tromboembolism 2 Kärlsjukdom1 Ålder 65–74 år 1 Kvinnligt kön* 1 Max 9 Bedömning 0–2 poäng: Låg blödningsrisk ≥ 3 poäng: Ökad blödingsrisk, kräver speciell varsamhet CHA2DS2-VASc-Rekommenderad Riskkategoripoäng behandling Beträffande njurfunktion, se även Njurfunktion på sidan 10. En eller flera ≥ 1 Antikoagulantiabehandling med riskfaktorer Warfarin Orion eller NOAK d.v.s. Eliquis, Pradaxa eller Xarelto * Inga riskfaktorer Ingen behandling eller endast kvinnligt kön som riskfaktor 32 33 Vid samtidigt förmaksflimmer och svår hjärtsvikt Hjärtsvikt Icke symtomgivande nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA I (Inga symtom) ACE-hämmare EnalaprilEnalapril måldos 10 mg x 2/dygn Ramipril Ramipril måldos 10 mg/dygn DigoxinDigoxin Obs! Försiktig dosering vid nedsatt njurfunktion. Styr doseringen efter skoncentration (det är ovanligt att mer än 0,13 mg/dygn behövs). Hypertoni Målblodtryck < 140/90 mmHg. Vid diabetesnefropati <130/80 mmHg. Vid ACE-hämmarintolerans Angiotensinreceptorblockerare Kandesartan Candesartan måldos 32 mg/dygn ValsartanValsartan måldos 160 mg x 2/dygn Vid nyinsättning av ACE hämmare/ARB ska elstatus och s-kreatinin kontrolleras efter 14 dagar från insättning samt årligen. ACE-hämmare/ARB Särskilt viktigt vid behandling av patienter med diabetes mellitus, med eller utan nefropati. Måttlig till svår hjärtsvikt; NYHA II-IV EnalaprilEnalapril LosartanLosartan RamiprilRamipril Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet efter mer än måttlig fysisk ansträngning till svår hjärtsvikt med symtom i vila. Vid nyinsättning av ACE hämmare/ARB ska elstatus och kreatinin kontrolleras efter 14 dagar från insättning samt årligen. ACE-hämmare enligt ovan, i kombination med: Betablockerare Förstahandsval BisoprololBisoprolol måldos 10 mg/dygn Alfa-I och betablockerare KarvedilolKarvedilol måldos 25 mg x 2/dygn Andrahandsval Metoprololsuccinat Metoprolol depottablett måldos 200 mg/dygn och/eller Hydroklortiazid Esidrex eller Amilorid + hydroklortiazid Amiloferm Amilorid + hydroklortiazid är förstahandsval om man väljer att initiera blodtrycksbehandlingen med ett diuretikum. Kaliumsparande diuretika används med försiktighet till män med s-kreatinin > 133 µmol/l och till kvinnor med s-kreatinin > 122 µmol/l. Och aldosteronantagonist eller Eplerenon Inspra, måldos 50 mg x 1 SpironolaktonSpironolakton måldos 25 mg x 1 Kalciumflödeshämmare Vid kombinationsbehandling med ACE hämmare/ARB och aldosteronantagonist bör kontroll av s-kalium och s-kreatinin ske inom 14 dagar, därefter rekommenderas regelbunden kontroll av elstatus och s-kreatinin två gånger per år. Observera försiktighet hos äldre och vid nedsatt njurfunktion, ökad risk för hyperkalemi och njurinsufficiens. Tätare kontroller kan behövas. Symtomatisk hjärtsviktsbehandling Diuretika Furosemid Furosemid AmlodipinAmlodipin Lerkanidipin Lerkanidipin (behandlingsalternativ vid ödembiverkan) Ingen påverkan på eventuell utredning av sekundär hypertoni. Kan vara förstahandsval vid systolisk hypertoni hos äldre utan proteinuri. Kombinationsbehandling Ofta krävs kombinationsbehandling. Kombinationen ACE hämmare och ARB rekommenderas inte i rutinsjukvård. Lämpligt i kombination med ACE-hämmare/ARB är hydroklortiazid eller kalciumflödeshämmare. I första hand endast som vid behovsmedicinering. 34 35 Betablockerare Rekommenderas endast som tilläggsbehandling eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän. Kombinationen tiazider och betablockerare är negativ ur metabol synpunkt, bör undvikas. BisoprololBisoprolol Metoprololsuccinat Metoprolol depottablett Dyslipidemi Inför ställningstagande till farmakologisk lipidsänkande behandling måste hänsyn tas till vilken riskgrupp patienten tillhör. Tidigare traditionell uppdelning i primär- och sekundärprevention lämnas och nya riktlinjer anpassas till rekommendationer framtagna av europeiska kardiologföreningen med tre riskgrupper baserade på SCORE riskmodell. Studier visar att många patienter inte når ner till målvärden. Statiner skall utnyttjas i första hand och till fullo innan andra läkemedel kan bli aktuella. 1. Patienter med mycket hög risk Etablerad kranskärlssjukdom, diabetes typ 2, diabetes typ 1 med organpåverkan, måttlig-svår njursvikt, SCORE >10 %) Målvärde: LDL 1,8 mmol/l eller minst 50 % sänkning 2. Patienter med hög risk Minst en riskfaktor där målvärde inte uppnåtts, SCORE 5–10 %. Målvärde: LDL 2,5 mmol/l 3. Patienter med måttligt förhöjd risk SCORE 1–5 % Målvärde: LDL 3,0 mmol/l För patienter med låg risk (SCORE <1 %) var god se terapirekommendationer Förstahandsval AtorvastatinAtorvastatin 20–80 mg/dygn SimvastatinSimvastatin 20–40 mg/dygn Vid nyinsättning rekommenderas i förstahand atorvastatin. Vid intolerans eller terapisvikt med atorvastatin eller simvastatin Rosuvastatin 10–20 mg/dygn Crestor 40 mg/dygn kan behövas till patienter med mycket hög risk för kardiovaskulär sjuklighet eller vid familjära former av dyslipidemi. Vid biverkningar, t.ex. muskelvärk, kan det vara värt att prova i första hand en annan statin, i andra hand ezetimib. Svår isolerad hypertriglyceridemi Gemfibrozil Lopid Rekommenderas i övrigt inte. OBS! Kombinationsbehandling med statin och fibrat ska användas med försiktighet p.g.a. risk för rabdomyolys, och endast handhas av läkare med god erfarenhet av kombinationsbehandling. Män och kvinnor Behandlingsprinciperna ska vara desamma för män och kvinnor när det gäller sekundärprevention. Äldre Behandling av dyslipidemi hos äldre bör följa samma principer som hos yngre, men risk för biverkningar ökar med åldern och dosreduktion kan bli aktuell. Risken för polyfarmaci och interaktioner bör särskilt beaktas. Ischemisk stroke/TIA Antitrombotisk behandling efter ischemisk stroke/TIA utan kardiell embolikälla Förstahandsval Klopidogrel Clopidogrel 75 mg/dag Andrahandsval Acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dag i kombination med Dipyridamol Persantin Depot 1x2/dag alternativt kombinationspreparatet Acetylsalicylsyra + Dipyridamol Asasantin Retard 1x2/dag Persantindosen bör titreras upp för att reducera biverkningarna: Persantin Depot 200 mg till kvällen i en vecka, därefter 1x2. 36 37 eller Acetylsalicylsyra i monoterapi Antitrombotisk behandling vid ischemisk stroke/TIA och kardiell embolikälla (framför allt vid förmaksflimmer) Warfarin Hud Trombyl 75 mg/dag Warfarin Orion Warfarin Orion (vita tabletter) är inte automatiskt utbytbar mot Waran på apotek. PK-INR målvärde: individuellt mellan 2,0 och 3,0. Barn För behandling av hudsjukdomar hos barn och ungdomar se läkemedelskommitténs separata utgåva av Rekommenderade läkemedel för barn. Akne Finns ingen anledning att byta en välfungerande warfarinbehandling mot NOAK. Viktigt med lokalbehandlingsmedel som inte innehåller antibiotika med tanke på resistensutveckling. Nya perorala antikoagulantia (NOAK) Förstahandsval Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Eliquis Pradaxa Xarelto Vid förskrivning av NOAK ska remiss till AK mottagning användas (finns i Cosmic). Dosreduktion vid njurfunktionsnedsättning. Vid eGFR < 30 ml/ min ska inte Pradaxa användas. Vid eGFR < 15 ml/min ska inte Eliqis eller Xarelto användas. Inför elkonvertering rekommenderas Pradaxa enligt gällande riktlinjer. Observera att Pradaxa inte kan dosdispenseras eller delas i vanlig dosett. Använd riskstratifiering CHA2DS2-VASc och HAS-BLED, sidan 32–33. Vid kontraindikation för antikoagulantia ges i allmänhet sekundärprofylax som vid ischemisk stroke/TIA utan kardiell embolikälla. Adapalen Bensoylperoxid Andrahandsval Azelainsyra Se avsnitt Dyslipidemi på sidan 36. Venös tromboembolism Finacea gel Skinoren kräm Cirka tre månaders behandlingsperiod med azelainsyra innan maxeffekt. Rosacea Azelainsyra Finacea gel Antibiotikafritt alternativ. Metronidazol Statin Differin gel/kräm Basiron AC gel EF Rosazol kräm Receptfritt på apotek. Eksem Antitrombotisk behandling efter okomplicerad djup ventrombos och/eller lungemboli utan hemodynamisk påverkan Kortisongrupp I – milt verkande Hydrokortison Hydrokortison kräm/salva Rivaroxaban Kortisongrupp II – medelstarkt verkande Klobetason Emovat kräm/salva Xarelto Dosering enligt remiss till AK mottagning (finns i Cosmic). Dosreduktion vid njurfunktionsnedsättning. Vid eGFR <15 ml/min ska inte Xarelto användas. För gravida kvinnor se särskilda riktlinjer. Kortisongrupp III – starkt verkande Betametason Betnovat kräm/salva/lösning/ emulsion (2 ggr/dygn) Mometasonfuroat Elocon kräm/salva/lösning (1 gång/dygn) Ovixan kräm/lösning (1 gång/dygn) Vid terapisvar trappa ut kortisonbehandlingen. 38 39 Lokalbehandling Terbinafin Infekterat eksem Kortisongrupp I – milt verkande + antimykotika Hydrokortison Cortimyk + mikonazol Kortisongrupp II – medelstarkt verkande + antimykotika Triamcinolon + ekonazol Pevisone Kortisongrupp III – starkt verkande + antibiotika Betametason + kliokinol Betnovat med chinoform Terbinafin kräm Utvärtes behandling fungerar lika bra som systemisk. Systembehandling (nagelsvamp) TerbinafinTerbinafin Psoriasis Kalcipotriol + betametason Daivobet salva/gel Prova liten förpackning först. För hårbotten rekommenderas gel. Mjukgörande Enligt läkemedelsförmånslagen gäller att mjukgörande rabatteras endast om det gäller kronisk hudsjukdom eller långvariga hudbesvär (> 1 år). Krämberedning, som är fetare, är att föredra framför lotioner. Endast stora förpackningar på recept, 100 gramstuber kan patienten köpa själv. Glycerol (Förstahandsval till barn) Karbamid Propylenglykol Miniderm kräm Aktiniska keratoser Läkare som med hög säkerhet kan ställa diagnosen aktinisk keratos, antingen med hjälp av tillräcklig klinisk erfarenhet eller biopsi för PAD, kan behandla dessa med imikvimod. Imikvimod Canoderm kräm Propyderm kräm (fetthalt 24 %) Propyless lotion (fetthalt 7 %) Allergisk klåda (urtikaria) Förstahandsval Hydroxizin Atarax LoratadinLoratadin Aldara Zyclara Infektion Observera att de flesta antibiotika och andra antimikrobiella läkemedel kan användas vid flera indikationer. Nedan anges läkemedlen grupperade efter de vanligaste indikationsområdena i öppenvården. Observera att betalaktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner) i de flesta fall numera ges i 3-dos. Andrahandsval CetirizinCetirizin Cetirizin är andrahandsval p.g.a. risk för sedering. I vissa fall behöver behandlingen kompletteras med ett sederande antihistamin till natten, Atarax rekommenderas i dessa fall. Svampinfektioner (hudmykoser) Innan systembehandling sätts in krävs odlings-/PCRverifierad infektion. Viktigt att behandling mot nagelsvamp inte ges enbart på kosmetisk grund. 40 Barn För behandling av infektioner hos barn och ungdomar, se läkemedelskommitténs separata utgåva av ”Rekommenderade läkemedel för barn”. Antibiotika mot bakteriella luftvägsinfektioner inklusive otit Antibiotika vid mediaotit Förstahandsval Fenoximetylpenicillin Kåvepenin 41 Andrahandsval AmoxicillinAmoxicillin Alternativ vid recidivotiter då man önskar täckning för penicillinasbildande Hemophilus influenzae Amoxicillin + klavulansyra Spektramox Alternativ vid behandling av mediaotit hos penicillinallergiker Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg Eusaprim Forte Antibiotika vid sinuit Förstahandsval Fenoximetylpenicillin Kåvepenin Andrahandsval AmoxicillinAmoxicillin DoxycyklinDoxycyklin Antibiotika mot urinvägsinfektioner Antibiotika vid cystit hos kvinnor Förstahandsval Nitrofurantoin Pivmecillinam Furadantin Selexid Andrahandsval Trimetoprim Cefadroxil Idotrim Cefadroxil Nitrofurantoin, pivmecillinam och cefadroxil kan användas under graviditet. Antibiotika vid icke febril nedre UVI hos män Nitrofurantoin Furadantin Pivmecillinam Selexid Antibiotika vid bronkopneumoni som ej orsakas av mykoplasma Fenoximetylpenicillin Kåvepenin Antibiotika vid UVI orsakade av enterokocker AmoxicillinAmoxicillin Antibiotika vid tonsillit Antibiotika vid pyelonefrit Förstahandsval Fenoximetylpenicillin Kåvepenin Andrahandsval (vid streptokocktonsillit) Odlingssvar måste föreligga. Förstahandsval CiprofloxacinCiprofloxacin CefadroxilCefadroxil Klindamycin Clindamycin Till båda könen och vid bakteriell prostatit hos män (Obs! De flesta prostatiter är inte bakteriella). Använd inte ciprofloxacin vid sporadiska cystiter hos kvinnor. Antibiotika vid bakteriell bronkit Andrahandsval Förstahandsval Fenoximetylpenicillin Kåvepenin Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg Eusaprim Forte Andrahandsval DoxycyklinDoxycyklin Antibiotika vid mykoplasmapneumoni Förstahandsval vuxna (ej gravida) DoxycyklinDoxycyklin Förstahandsval barn Erytromycin Ery-Max Antibiotika mot mjukdelsinfektioner Observera att det alltid är viktigt att odla från ett sår innan man påbörjar antibiotikabehandling. Terapin kan styras optimalt först då ett odlingssvar föreligger. Antibiotika mot mjukdelsinfektion orsakad av penicillinasbildande Staf. aureus Förstahandsval FlukloxacillinFlukloxacillin Andrahandsval Klindamycin Clindamycin CefadroxilCefadroxil 42 43 Antibiotika mot mjukdelsinfektion orsakad av Streptokocker grupp A Förstahandsval (vid t. ex. erysipelas) Fenoximetylpenicillin Clindamycin Andrahandsval vid Streptokocker grupp A hos barn Cefadroxil Cefadroxil oral suspension Cefamox löslig tablett Antibiotika vid bett Kattbett <2 dygn (Pasteurella multocida dominerar stort) Fenoximetylpenicillin Kåvepenin Förstahandsmedel i samband med kattbett då man enbart önskar täckning för Pasteurella multocida. Det typiska för Pasteurella multocidainfektionen är snabb symtomdebut efter bettillfället. Kattbett >2 dygn samt övriga djurbett Amoxicillin + klavulansyra Spektramox Förstahandsmedel vid infektioner i samband med djurbett då man önskar täckning för såväl Pasteurella multocida som penicillinasbildande Staf. aureus. Humanbett Amoxicillin + klavulansyra Condyline Kåvepenin Andrahandsval Klindamycin Kondylom Podofyllotoxin Spektramox Observera att flukloxacillin, klindamycin och cefadroxil inte har effekt mot Pasteurella multocida Antibiotika mot magsårsrelaterade infektioner AmoxicillinAmoxicillin Klaritromycin Klacid Perorala läkemedel mot svampinfektioner vid candida FlukonazolFluconazol Läkemedel mot protozoo-infektioner (t.ex. Trichomonas, Giardia, Entamoeba histolytica) Metronidazol Flagyl Läkemedel mot maskinfektioner Mebendazol Vermox Utvärtes läkemedel mot parasiter Antibiotika vid impetigo Retampulin Altargo Huvudlöss Kan användas lokalt då vanlig lokalbehandling (rengöring av lesioner) vid impetigo inte fungerat och då antalet lesioner är > 10. Dimetikon, cyklometikon Kokosnöt- och anisolja Förstahandsval Hedrin (lösning) EF Paranix (spray) EF Andrahandsval Antibiotika mot klamydiainfektioner Förstahandsval DoxycyklinDoxycyklin Andrahandsval Erytromycin Ery-Max Förstahandsval under graviditet Disulfiram Tenutex EF Flatlöss Malation Prioderm (kutan lösning) EF Skabb Disulfiram Tenutex EF AmoxicillinAmoxicillin 44 45 Perorala virushämmande medel mot herpesvirus (herpes simplex, herpes zoster) ValaciklovirValaciclovir Funktionella besvär Diarré LoperamidLoperamid Vid antibiotikaorsakad diarré är probiotika förstahandsbehandling. Förstoppning Mage–tarm Barn För behandling av magbesvär hos barn och ungdomar se läkemedelskommitténs separata utgåva av Rekommenderade läkemedel för barn. Ulcus/Reflux Avser ulcussjukdom eller misstänkt recidiv, samt ulcusprofylax till speciella högriskpatienter. Magsår utan Helicobacter pylori OmeprazolOmeprazol PantoprazolPantoprazol Prova alltid först med att öka kostfiberintaget och vätskeintaget. Vid obstipation hos barn är laktulos förstahandsmedel. Ofta krävs initial tömning av tarmen med klysma följt av behandling med osmotiskt verkande medel. Vid terapisvikt kan Forlax eller Movicol användas. Förstahandsval LaktulosLaktulos SterkuliagummiInolaxol Andrahandsval Makrogol Makrogol + mineralsalter Forlax Movicol Tillfällig eller kortvarig behandling Natriumpikosulfat Cilaxoral Om protonpumpshämmare använts regelbundet i mer än två månader bör utsättning ske långsamt för att undvika reboundfenomen. Hemorroider Hydrokortison + lidokain Xyloproct EF + aluminiumdiacetat Följ utfasningsschema i boken FAS UT 3. Rörelsesjuka – åksjuka Magsår med Helicobacter pylori Trippelbehandling med Nexium HP Esomeprazol Nexium HP Klaritromycin Amoxicillin 7-dagars behandling med kombinationen ovan. Vid ventrikelulcus fortsatt PPI i normaldos till läkning. Gastroesofageal reflux (GERD) utan esofagit och andra syrarelaterade besvär Alginsyra Gaviscon EF Al-, Ca- och Mg-salter Novaluzid EF OmeprazolOmeprazol RanitidinRanitidin EF Förebyggande behandling Meklozin Postafen Munhålans och tändernas sjukdomar Symbolförklaring tandsymbol Läkemedel med denna symbol har muntorrhet som vanlig eller mycket vanlig biverkning. Minskad salivation ökar risken för karies. Information till patienten • Om patienten upplever besvär med muntorrhet, uppmana kontakt med tandhygienist eller tandläkare. • Vid törst rekommenderas vatten. 46 47 För ordinerande läkare • Salivstimulerande och kariesförebyggande medel, se nedan. Kariesprofylax Som en biverkning till medicinering ses ofta muntorrhet beroende på en hyposalivation. Kombinationer av flera läkemedel ökar risken för muntorrhet. Exempel på läkemedelsgrupper som kan förväntas orsaka muntorrhet: • Antiarytmika • Antikolinergika • Morfinanalgetika • Neuroleptika • Tricykliska antidepressiva Utskrivning av kariesförebyggande medel i kombination med en god munhygien reducerar risken för karies. Natriumfluorid Dentan 0,2 % munsköljvätska Receptfritt i första hand. Salivstimulering Patienter som är muntorra upplever detta som klart besvärande. En patient med helprotes kan ha problem med att få den att sitta fast då underlaget är torrt. Ett salivstimulerande medel ger dels patienten en ökad komfort men också en minskad risk för karies. Protesbärare får lättare att använda sin protes. Förstahandsval Natriumfluorid + äppelsyra Xerodent sugtablett Vid uttalad muntorrhet bör Proxident munspray väljas i förstahand. Andrahandsval Natriumfluorid Saliversättning Till patienter som inte har någon saliv att stimulera. Exempel på sådana är patienter som är strålade mot huvudhalsregionen. Även patienter i terminalvård. Natriumfluorid Proxident munspray EF Medel mot Candida Lokal administration Oral Candida uppträder vanligen som ett svar på en lokal eller generellt nedsatt resistens i vävnaden. Lokala orsaker till Candida är ofta en dåligt passande tandprotes i kombination med bristfällig proteshygien. En variant av lokalt orsakad oral Candida är munvinkelragader som beror av en sänkt betthöjd. Nystatin Mycostatin mixtur Normalt 4 doser per dag, kan ökas vid terapisvikt. För att undvika recidiv måste behandlingen fortsätta minst 1–2 veckor efter symtomfrihet. Under hela behandlingstiden bör även tandprotesen behandlas med klorhexidin eller nystatin. Eventuellt kan justering av tandprotesen vara aktuell. Remittera till patientens tandläkare eller sjukhustandvården för justering av proteser. Generell administration Candida utan lokala orsaker är ett tecken på en generellt nedsatt resistens orsakad av nedsatt allmäntillstånd (hög ålder, långvariga infektioner, anemi, hematologiska sjukdomar och immunosupprimerande behandlingar). Om inte orsak är känd så förutsätts utredning. Närvaro eller frånvaro av oral Candida kan tjäna som en indikator på bristande eller framgångsrik generell behandling med antimykotikum. FlukonazolFluconazol Proxident munspray EF Till patienter med nedsatt sugförmåga eller svalgreflex föredras Proxident munspray. Munhåleinfektioner utgående från infektion i tandens fäste eller nekrotisk tandrot Abscesser i munhålan uppstår som följd av en infektion i tandens rot eller tandfäste. En obehandlad abscess kan innebära risk för andningshinder eller sepsis. Patienten ska skyndsamt hänvisas till tandläkare eller i svårare fall direkt till käkkirurgisk specialistklinik. 48 49 Antibiotikaprofylax inför tandkirurgiska ingrepp Eventuell antibiotikaprofylax ombesörjes av behandlande tandläkare och vid behov konsulteras aktuell medicinsk specialitet. Använd gärna en ”terapitrappa”, t.ex. den i Läkemedelsboken, där första stegen är icke-farmakologisk behandling. Vid återfallshuvudvärk inom 4–24 timmar kan ytterligare triptandos eller ett NSAID-preparat tas. Förstahandsval Acetylsalicylsyra Aspirin, Bamyl EF NaproxenNaproxen Paracetamol Panodil Tillägg vid illamående Primperan Andrahandsval SumatriptanSumatriptan Sumatriptan rekommenderas av triptanerna vid nyinsättning, p.g.a. lägst pris. Inderal Gabapentin Gabapentin Lamotrigin Lamotrigin LevetiracetamLevetiracetam Andrahandsval Topiramat Valproat Dopaminagonistbehandling och övriga parkinsonläkemedel utöver levodopa bör initieras av neurolog eller av läkare med kunskap om parkinsonsjukdomen. Madopark Madopark Quick Madopark Depot Topiramat Ergenyl Retard, Absenor Depot Undvik valproat till kvinnor i fertil ålder. Valproat har teratogena effekter och för fertila kvinnor är därför lamotrigin förstahandsmedel vid generaliserad epilepsi, andrahandsalternativ är levetiracetam och topiramat. Valproat ska förskrivas till fertila kvinnor enbart när första- och andrahandspreparat inte haft avsedd effekt. Vid förskrivning av lamotrigin, levetiracetam, gabapentin och topiramat måste tillverkare väljas vid receptförskrivning eftersom preparaten inte är utbytbara på apotek. Undvik att byta mellan tillverkare till enskild patient. Generaliserade anfall Förstahandsval Lamotrigin Valproat Parkinsons sjukdom Levodopa/benserazid Förstahandsval Vuxna Äldre Migrän Profylax Propranolol Fokala anfall Karbamazepin Tegretol Retard LamotriginLamotrigin LevetiracetamLevetiracetam Neurologi Metoklopramid Epilepsi Lamotrigin Ergenyl Retard, Absenor Depot Undvik valproat till kvinnor i fertil ålder. Valproat har teratogena effekter och för fertila kvinnor är därför lamotrigin förstahandsmedel vid generaliserad epilepsi, andrahandsalternativ är levetiracetam och topiramat. Valproat ska förskrivas till fertila kvinnor enbart när första- och andrahandspreparat inte haft avsedd effekt. Vid förskrivning av lamotrigin, levetiracetam, gabapentin och topiramat måste tillverkare väljas vid receptförskrivning eftersom preparaten inte är utbytbara på apotek. Undvik att byta mellan tillverkare till enskild patient. Kvinnor i fertil ålder LamotriginLamotrigin 50 51 Andrahandsval Andrahandsval LevetiracetamLevetiracetam TopiramatTopiramat Denosumab Zoledronsyra Anfallsbrytande behandling vid epilepsi Diazepam Diazepam Desitin rektallösning Aclasta och Prolia kan ges i primärvården. Övervägs vid intolerans mot alendronsyra. Vid Aclastabehandling ska eGFR kontrolleras före och patienten ska vätskas upp. Ska ej ges vid eGFR < 35 ml/min. Prolia kan ges till patienter med nedsatt njurfunktion men dessa patienter har en ökad risk för hypokalcemi och en kontroll av albuminkorrigerat kalcium rekommenderas två veckor efter injektionen. Patienten bör rekommenderas tandläkarkontakt inför behandling med benspecifikt läkemedel. Osteoporos En riskfaktoranalys bör ligga till grund för läkemedelsbehandling mot osteoporos och användning av FRAX (en modell för att beräkna 10-årsrisk för fraktur) rekommenderas. Länk till FRAX beräkningsverktyg finns på webben. FRAX kan ge vägledning om bentäthetsmätning ska utföras. T-score-värde från bentäthetsmätning kan användas i FRAX för att avgöra lämplig behandling. Bentäthetsmätning rekommenderas inte som en screeningundersökning för osteoporos. Vid FRAX-värde < 15 % utan tidigare lågenergifraktur bör bentäthetsmätning ej utföras då behandling inte ska ges. Läkemedelsbehandling med benspecifikt läkemedel bör övervägas om patienten har: • haft fraktur i höft eller ryggkota efter lågenergivåld, vilket ska betraktas som osteoporos. • mycket hög frakturrisk enligt FRAX (värde ≥ 30 %). • planerad kortisonbehandling (≥ 5 mg prednisolon/dag) längre än tre månader. Sätts ut vid avslutad kortisonbehandling. Primär osteoporos behandlas med kombination av kalcium och vitamin D samt benspecifikt läkemedel. Kalcium och vitamin D ska endast ges i monoterapi till kvinnor 40–79 år vid konstaterad brist utan hög frakturrisk enligt FRAX och kan övervägas till uppegående kvinnor > 80 år med låg solexponering och bristande näringsintag. Innan behandling påbörjas ska också sekundär osteoporos uteslutas. Benspecifika läkemedel Behandlingen ska kombineras med kalcium och vitamin D. Omvärdera behandlingen och överväg utsättning efter 3–5 år. Förstahandsval Alendronsyra 52 Alendronat veckotablett Prolia injektion subkutant 2 gånger/år Aclasta infusion 1 gång/år Kalcium och vitamin D Kalciumkarbonat och kolekalciferol Calcichew-D3 tuggtablett Kalcipos-D tuggtablett/tablett Vid svårigheter att tolerera högre dos kalcium kan Calcichew-D3 forte eller Kalcipos-D forte rekommenderas. Dessa ger lägre dygnsdos kalcium men samma mängd D-vitamin vid normaldosering. Psykiatri Depression Målet med depressionsbehandling är remission, d.v.s. att patienten inte bara ska få symtomlindring utan bli besvärsfri och återfå sin psykosociala funktionsnivå. Erfarenheten talar för att många patienter behandlas med suboptimal dos. Därför kompletteras nedanstående rekommendationer med förslag på dosintervall för respektive substans. Insättning och dosoptimering ska ske under 4–8 veckor. Utvärdering av den antidepressiva effekten ska därefter ske för att kontrollera om patienten nått remission. Om inte: ställningstagande till ytterligare dosoptimering, fortsatt aktiv expektans eller preparatbyte. Observera rekommenderade maxdoser till äldre patienter, se avsnitt Äldre och läkemedel på sidan 11. Escitalopram Mirtazapin Sertralin Venlafaxin Escitalopram (10-20 mg) Mirtazapin (15–45 mg) Sertralin (50–200 mg) Venlafaxin depotkapsel 75–300 mg) Det finns ingen anledning att byta ut en välfungerande behandling med 53 citalopram. Mirtazapin kan vara ett bra alternativ vid depression med uttalad sömnstörning och/eller stort ångestpåslag. Kontrollera blodtrycket vid venlafaxinbehandling p.g.a. risk för blodtrycksstegring. Ångestsyndrom Sömnsvårigheter Läkemedel mot sömnsvårigheter rekommenderas inte för längre tids behandling än några veckor då risk för beroende finns. Sömnstörningar är i regel sekundära till andra tillstånd och innan förskrivning av läkemedel för sömnbesvär bör i första hand den utlösande faktorn identifieras och om möjligt åtgärdas. Vid ångesttillstånd gäller som vid depressionsbehandling att det krävs kontinuerlig uppföljning för utvärdering av effekt och successiv upptrappning av dos till högsta tolererbara. Zopiklon Samma måldoser gäller som vid depressionsbehandling. Dosupptrappning sker dock långsammare (dubbla tiden) och sannolikheten för kvarvarande ångestsymtom är hög framförallt vid generaliserat ångestsyndrom. Målet blir i första hand att nå en högre funktionsnivå med kvarvarande, men lindrigare, ångestsymtom. Kortverkande med snabbt insättande effekt. Observera rekommenderade maxdoser till äldre patienter, se avsnitt Äldre och läkemedel på sidan 11. Escitalopram Sertralin Venlafaxin Escitalopram (10-20 mg) Sertralin (50–200 mg) Venlafaxin depotkapsel (75–300 mg) Kontrollera blodtrycket vid venlafaxinbehandling p.g.a. risk för blodtrycksstegring. Tillfällig ångest och oro Bensodiazepiner rekommenderas inte för längre tids behandling än några veckor då risk för beroende finns. Vid beroendeproblematik eller när man inte vill använda bensodiazepiner används hydroxizin eller alimemazin (båda dessa används dock med försiktighet vid behandling av äldre p.g.a. risk för kognitiva störningar och konfusion). Alimemazin Hydroxizin Oxazepam Theralen Atarax Sobril Zopiklon Medellångverkande. Förstahandsval till äldre. ZolpidemZolpidem Vid beroenderisk Propiomazin Propavan Försiktighet vid behandling av äldre p.g.a. risk för kognitiva störningar och konfusion. Smärta Smärta hos barn För behandling av smärta hos barn och ungdomar, se läkemedelskommitténs separata utgåva av Rekommenderade läkemedel för barn. Smärta hos äldre Se avsnitt Äldre och läkemedel på sidan 11. Akut nociceptiv smärta Nociceptiv smärta – orsakas av vävnadsretningar som aktiverar smärtreceptorer. Allmänt • Gör smärtanalys! • Utvärdera efter 2–4 veckor! • Restriktivitet med läkemedelsbehandling framför allt opioider vid långvariga icke-maligna smärttillstånd. 54 55 Icke-opioida analgetika Paracetamol Panodil Konverteringstabell opioider Antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) Överväg ulcusprofylax. Vid utebliven effekt överväg byte till annan grupp. Ibuprofen Ibumetin NaproxenNaproxen Opioidkänslig nociceptiv smärta – opioidanalgetika Allmänna riktlinjer för opioidanvändning • Restriktivitet med opioidbehandling vid långvarig icke-malign smärta! • Kort behandlingstid. • Risk för förstoppning, yrsel och illamående. Incidensen ökar hos äldre. • Behandlingsplan med definierad behandlingslängd ska alltid finnas! • Kvalitetsindikatorer på bra opioidbehandling är funktionsförbättring och ökad livskvalitet. • Samtliga opioider medför risk för toleransutveckling. • Grundregeln är att behandlingen sker peroralt. • Transdermal behandling kan vara ett alternativ vid störd mag-/tarmfunktion (t.ex. sväljningssvårigheter). • Den läkare som initierar läkemedelsbehandlingen ska ha det fortsatta ansvaret till dess att detta i samråd överlämnas till en kollega. Morfin 30 mg/dygn peroralt Oxycodon 15 mg/dygn peroralt Kodein 300 mg/dygn peroralt Tramadol 300 mg/dygn peroralt Fentanyl 12 µg/timme transdermalt Buprenorfin 15 µg/timme transdermalt Tabellerna ska ses som en rekommendation och doserna är approximativt jämförbara i effekt. De baseras på klinisk erfarenhet, FASS samt Höglandssjukhusets konverteringstabell. De ska därför endast användas som vägledning. Vid behandling med en opioid kan tolerans utvecklas hos patienten för den analgetiska effekten liksom för biverkningar, men patienten kan uppvisa större känslighet för annan opioid. Vid byte från en opioid till en annan ska därför försiktighet iakttas. Angivna doser är inte rekommenderade startdoser i detta sammanhang. Vid opioidbyte inleds förslagsvis behandlingen med den nya opioiden i en dos motsvarande 50 procent av den i tabellen angivna ekvianalgetiska dosen för att därefter under kontrollerade former trappas upp. Man kan här också behöva ta hänsyn till lever- och njurfunktion samt till eventuella läkemedelsinteraktioner. Kortverkande Morfin Oxikodon Tramadol Morfin Oxycodon Tramadol Opioidinducerad förstoppning Obstipationsprofylax ska ges under hela behandlingstiden. Behandling med opioider förorsakar alltid förlångsammad tarmpassage. Långverkande Morfin Oxikodon Tramadol Dolcontin depottablett Depolan depottablett Oxycodon depottablett Gemadol/Tramadol retard Grundbehandling Transdermal applikation Buprenorfin Fentanyl Norspan depotplåster Fentanyl depotplåster Tilläggsbehandling vid behov t.ex. varannan dag Natriumpikosulfat Vid metabolisering av morfin bildas aktiva metaboliter med risk för ackumulering vid nedsatt njurfunktion. Gäller ej oxikodon och fentanyl, men de kan ändå behöva dosreduceras vid nedsatt njurfunktion. 56 LaktulosLaktulos Makrogol Forlax Makrogol + mineralsalter Movicol Cilaxoral Opioidinducerat illamående Meklozin Postafen Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas från första behandlingsdagen. När illamåendet upphör, vanligen inom 7–14 dagar, kan försök till nedtrappning göras. 57 Gikt Urologi Förebyggande behandling AllopurinolAllopurinol Trängningar, trängningsinkontinens Akut behandling NSAID Alternativ behandling när NSAID är kontraindicerat Prednisolon i 5 dagar. Rekommendationerna avser såväl män som kvinnor. Försiktighet vid behandling av äldre p.g.a. risk för kognitiva störningar och konfusion gäller tolterodin, fesoterodin, solifenacin. Skriv ut provförpackning första gången p.g.a. ganska låg följsamhet. Förstahandsval Tolterodin Lokalbedövningsmedel Lidokain + Prilokain Detrusitol SR Andrahandsval Emla Fesoterodin Solifenacin Mirabegron Långvarig smärta Toviaz* Vesicare* Betmiga** * Subventioneras endast till patienter som inte nått behandlingsmålet med generiskt Med långvarig smärta menas en smärtproblematik som pågått i minst tre månader. Långvarig smärta är fysiologisk sett inte detsamma som en akut smärta utsträckt i tid. Farmakologisk behandling har oftast underordnad betydelse. tolterodin ** Subventioneras endast till patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Godartad prostataförstoring, LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) 5-alfa-reduktashämmare FinasteridFinasterid Neuropatisk smärta Neuropatisk smärta – orsakad av en skada i perifera eller centrala nervsystemet. Alfa-1-receptorblockerare AlfuzosinAlfuzosin Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta Eftersom effekten av 5-alfa-reduktashämmare (prostatavolymsminskning) inträder långsamt kan man med fördel kombinera finasterid med alfuzosin under förslagsvis de första sex månaderna. Man kan sedan överväga utsättning av alfuzosin. • Viktigt med prövoperiod för rätt behandling, utvärdera! • Utsättningsförsök om ej påtaglig effekt efter två månader. • Uttrappningsförsök rekommenderas en till två gånger per år. • Kombinationsbehandling kan användas vid otillräcklig smärtlindring. • Tricykliska antidepressiva och gabapentin går att kombinera enligt klinisk erfarenhet om effekten av dem var för sig inte är tillräcklig. Amitriptylin Saroten Försiktighet vid hjärt-kärlsjukdom. Gabapentin Gabapentin Försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Neurontin och generiska gabapentinpeparat är likvärdiga vid behandling av neuropatisk smärta. 58 Erektil dysfunktion PDE5-hämmare Cialis (tadalafil) skiljer sig genom längre effektduration, 36–48 timmar efter tablettintag, jämfört med cirka 6 timmar för Sildenafil och Levitra (vardenafil). Beakta stor prisskillnad mellan generiskt sildenafil och övriga preparat. Samtidigt intag av nitropreparat är en absolut kontraindikation. SildenafilSildenafil EF Tadalafil Cialis EF Vardenafil Levitra EF 59 PGE-1-Analog Alprostadil Alprostadil Bondil uretralstift Caverject inj Caverject Dual inj sjukdomar i hornhinnans epitel med tecken till uttorkning och därmed risk för infektion och synnedsättning, eller om kontinuerlig behandling erfordras under minst ett år eller vid behov av återkommande behandling under minst tre månader per behandlingsperiod. Förstahandsval dagtid Hypromellos Övrig urologi Lokalanastetikum Lidokain Artelac Andrahandsval dagtid Xylocain gel Hyaluronsyra Povidon Oxyal utan konserveringsmedel EF Oculac Till natten Ögonsjukdomar Antiallergika Lecrolyn Andrahandsval Ketotifen Levokabastin Olopatadin Zaditen Livostin Opatanol Vid otillräcklig effekt kan systembehandling behöva övervägas. Behandling och profylax mot bakteriell konjunktivit Kloramfenikol Chloromycetin Kloramfenikol Kloramfenikol ska användas vid epitelskada, traumatiska hornhinnesår och efter borttagande av främmande kropp, p.g.a. bredare spektrum. Fusidinsyra Viscotears Oculentum Simplex Öron Förstahandsval Natriumkromoglikat Karbomer (polyakrylsyra) Vaselinparaffin Extern otit Förstahandsval Oxytetracyklin hydrokortison polymyxin B Terracortril med polymyxin B ögon- och örondroppar Andrahandsval Betametason Flumetason + kliokinol Diproderm örondroppar Locacorten–Vioform örondroppar Akut otitis media Se avsnitt Infektionssjukdomar på sidan 41. Fucithalmic Smalt antibakteriellt spektrum enkel dosering. Endast vid misstanke om stafylokockinfektion. Torra ögon/tårfilmsdysfunktion Många patienter med tårfilmsdysfunktion har tillfälliga eller lindriga besvär, dessa ska hänvisas till egenvård med receptfria läkemedel. Recept inom högkostnadsskyddet kan förskrivas vid Sjögrens syndrom, vid slutningsdefekt med risk för uttorkning av hornhinnan, vid andra 60 61 Index A Absenor 51 Acetylsalicylsyra 30, 37, 38, 50 Aclasta 53 Adapalen 39 Adrenalin 17 Airomir 18, 21 Akamprostat 22 Aklidinium 21 Al-, Ca- och Mg-salter 46 Aldara 41 Alendronat 52 Alendronsyra 52 Alfuzosin 59 Alginsyra 46 Alimemazin 12, 54 Allopurinol 58 Alprostadil 60 Altargo 44 Aluminiumdiacetat 47 Alvesco 18 Amiloferm 35 Amilorid 35 Amitriptylin 12, 58 Amlodipin 30, 35 Amoxicillin 42, 43, 44, 45, 46 Anafranil 12 Antabus 22 Apidra 26 Apixaban 31, 38 Artelac 61 Asasantin Retard 37 Aspirin 50 Atarax 12, 40, 54 Atenolol 31 Atorvastatin 36 Atrovent 17, 21 Azelainsyra 39 Azelastin 16 B Bamyl 50 Basiron AC 39 Behepan 22 Beklometason 19, 21 Benserazid 50 Bensoylperoxid 39 Betametason 17, 19, 22, 39, 40, 41, 61 Betapred 17, 19, 22 Betmiga 59 Betnovat 39, 40 62 Betolvex 22 Bisoprolol 34, 36 Bondil 60 Bricanyl Turbuhaler 18, 21 Budesonid 16, 18, 19, 21 BufoMix Easyhaler 19, 21 Buprenorfin 56 Bupropion 23 Buventol Easyhaler 18, 21 C Calcichew-D3 53 Campral 22 Candesartan 31, 34 Canesten 29 Canoderm 40 Caverject 60 Caverject Dual 60 Cefadroxil 42, 43, 44 Cefamox 44 Cerazette 28 Cetirizin 16, 40 Champix 23 Chinoform 40 Chloromycetin 60 Cialis 59 Ciklesonid 18 Cilaxoral 47, 57 Ciprofloxacin 43 Citalopram 14, 24 Citodon 12 Clindamycin 42, 43, 44 Cliovelle 28 Clopidogrel 30, 37 Condyline 45 Cortimyk 29, 40 Crestor 37 Cyanokobalamin 22 Cyklometikon 45 D Dabigatran 31, 38 Daivobet 41 Darifenacin 12 Denosumab 53 Dentan 48 Depolan 56 Depo-Provera 28 Desogestrel 28 Desonix 16 Detrusitol 12 Detrusitol SR 59 Dextriferron 22 Diazepam 12, 52 Diazepam Desitin 52 Differin 39 Digoxin 35 Dimetikon 45 Diproderm 61 Dipyridamol 37 Disulfiram 22, 45 Dolcontin 56 Donepezil 23 Doxycyklin 42, 44 DuoResp Spiromax 19, 21 Duroferon 22 Dymista 16 E Eklira Genuair 21 Ekonazol 29, 40 Eliquis 31, 38 EllaOne 28 Elocon 39 Emerade 17 Emla 58 Emovat 39 Emselex 12 Enalapril 30, 34, 35 Eplerenon 34 Ergenyl Retard, 51 Ery-Max 42, 44 Erytromycin 42, 44 Escitalopram 14, 53, 54 Esidrex 35 Esomeprazol 46 Estradiol 28, 29 Estradot 28 Estriol 29 Etinylestradiol 27 Etonogestrel 28 Eusaprim Forte 42, 43 Evorel 28 F Femanest 28 Fenoximetylpenicillin 41, 42, 44 Fentanyl 56 Ferinject 22 Ferrosulfat 22 Fesoterodin 12, 59 Finacea 39 Finasterid 59 Flagyl 29, 45 Florinef 27 Fluconazol 49 Fludrokortison 27 Flukloxacillin 43 Flukonazol 29, 45 Flumetason 61 Flunitrazepam 12 Flutiform 19 Flutikason 16, 19 Folacin 22 Folsyra 22 Forlax 47, 57 Formatris Novolizer 18 Formoterol 18, 19, 21 Fucithalmic 60 Furadantin 43 Furosemid 34 Fusidinsyra 60 G Gabapentin 51, 58 Galantamin 23 Gaviscon 46 Gemadol 56 Gemfibrozil 37 Giona Easyhaler 18 Glukagon 26 Glukos 26 Glycerol 40 Glycerylnitrat 30 Glyceryltrinitrat 30 Glykopyrron 21 Glytrin 30 H Haloperidol 14 Hedrin 45 Humalog 26 Humalog Mix 26 Humulin NPH 25 Hyaluronsyra 61 Hydroklortiazid 35 Hydrokortison 27, 29, 39, 40, 47, 61 Hydroxizin 12, 40, 54 Hydroxokobalamin 22 Hypromellos 61 I Ibumetin 56 Ibuprofen 56 Idotrim 43 Imdur 30 Imikvimod 41 Indakaterol 21 Inderal 50 Indivina 28 Innovair 19 Inspra 34 Insulatard 25 Insulin aspart 26 Insulin aspart protamin 26 Insulin detemir 26 Insulin glargin 26 Insulin glulisin 26 Insulin lispro 26 Insulin lispro protamin 26 Insulin NPH 25 Insuman Basal 25 Ipratropium 17, 21 Isosorbidmononitrat 30 J Januvia 25 Järn(III)isomaltosid 22 K Kalcipos-D 53 Kalcipotriol 41 Kalciumkarbonat 53 Kandesartan 31, 34 Karbamazepin 51 Karbamid 40 Karbomer 61 Karvedilol 34 Ketotifen 60 Klacid 45 Klaritromycin 45, 46 Klavulansyra 42, 44 Klindamycin 42, 43, 44 Kliokinol 40, 61 Klobetason 39 Klomipramin 12 Klopidogrel 30, 37 Kloramfenikol 60 Klotrimazol 29 Kodein 12 Kokosnöt- och anisolja 45 Kolekalciferol 53 Kåvepenin 41, 42, 44 L Laktulos 47, 57 Lamotrigin 51 Lantus 26 Lecrolyn 60 Lergigan 12 Lerkanidipin 35 Levaxin 26 Levemir 26 Levetiracetam 52 Levitra 59 Levodopa 50 Levokabastin 60 Levomepromazin 12 Levonorgestrel 27, 28 Levotyroxin 26 Lidokain 47, 58, 60 Liraglutid 25 Livostin 60 Locacorten–Vioform 61 Loperamid 47 Lopid 37 Loratadin 16, 17, 40 Losartan 35 M Madopark 50 Makrogol 47, 57 Malation 45 Mebendazol 45 Medroxiprogesteron 28, 29 Meklozin 47, 57 Memantin 23 Metformin 25 Metoklopramid 50 Metoprolol 30, 31, 34, 36 Metoprololsuccinat 30, 31, 34, 36 Metronidazol 29, 39, 45 Mikonazol 29, 40 Mineralsalter 47 Miniderm 40 Mini-Pe 28 Mirabegron 59 Mirena 28 Mirtazapin 24, 53 Mometason 16, 17 Mometasonfuroat 39 Monofer 22 Montelukast 19 Morfin 56 Movicol 47, 57 Mycostatin 49 N Naltrexon 22 Naproxen 50, 56 Nasonex 16, 17 Natriumfluorid 48, 49 Natriumkromoglikat 60 Natriumpikosulfat 47, 57 Nexium HP 46 Nexplanon 28 Nezeril 17 Nicorette 23 63 Nicotinell 23 Nicovel 23 Nikotin 23 NiQuitin 23 Nitrazepam 12 Nitrofurantoin 43 Noretisteron 28 Norspan 56 Novaluzid 46 Novofem 28 NovoMix 26 Novopulmon Novolizer 18 NovoRapid 26 Nozinan 12 Nystatin 49 O Oculac 61 Oculentum Simplex 61 Olopatadin 60 Omeprazol 46 Onbrez Breezhaler 21 Onglyza 25 Opatanol 60 Ovesterin 29 Ovixan 39 Oxazepam 14, 24, 54 Oxikodon 56 Oximetazolin 17 Oxis Turbuhaler 18 Oxyal 61 Oxycodon 56 Oxytetracyklin 61 P Panodil 50, 56 Pantoprazol 46 Paracetamol 50, 56 Paranix 45 Persantin Depot 37 Pevaryl 29 Pevisone 40 Pivmecillinam 43 Podofyllotoxin 45 Polyakrylsyra 61 Polymyxin B 61 Postafen 47, 57 Povidon 61 Pradaxa 31, 38 Prednisolon 16, 19, 22 Prilokain 58 Primperan 50 Prioderm 45 64 Prionelle 27 Prolia 53 Prometazin 12 Propavan 12, 55 Propiomazin 12, 55 Propranolol 50 Propyderm 40 Propylenglykol 40 Propyless 40 Provera 29 Proxident 48, 49 R Ramipril 30, 34, 35 Ranitidin 46 Retampulin 44 Risperidon 14, 24 Rivaroxaban 31, 38 Rivastigmin 23 Rosazol 39 Rosuvastatin 37 S Salbutamol 18, 21 Saroten 12, 58 Saxagliptin 25 Seebri Breezhaler 21 Selexid 43 Sertralin 14, 24, 53, 54 Sildenafil 59 Simvastatin 36 Sitagliptin 25 Skinoren 39 Sobril 24, 54 Solifenacin 12, 59 Solu-Cortef 27 Spektramox 42, 44 Spiriva Respimat 21 Spironolakton 34 Stesolid 12 Sulfametoxazol 42, 43 Sumatriptan 50 Suscard 30 Symbicort Forte Turbuhaler 21 Symbicort Turbuhaler 19 T Tadalafil 59 Tegretol Retard 51 Tenutex 45 Terbinafin 41 Terbutalin 18, 21 Terracortril 61 Thacapzol 26 Theralen 12, 54 Tiamazol 26 Tiotropium 21 Tolterodin 12, 59 Topiramat 51, 52 Toviaz 12, 59 Tradolan 12 Tramadol 12, 56 Tramadol retard 56 Treo Comp 12 Triamcinolon 40 Trimetoprim 42, 43 Trombyl 30, 37, 38 U Ulipristal 28 V Vagifem 29 Valaciklovir 46 Valproat 51 Valsartan 31, 34 Vardenafil 59 Vareniklin 23 Vaselinparaffin 61 Venlafaxin 53, 54 Ventilastin Novolizer 18, 21 Vermox 45 Vesicare 12, 59 Victoza 25 Viscotears 61 Warfarin 31, 38 X Xarelto 31, 38 Xerodent 48 Xylocain 60 Xylometazolin 17 Xyloproct 47 Z Zaditen 60 Zoledronsyra 53 Zolpidem 55 Zonnic 23 Zopiklon 14, 24, 55 Zyban 23 Zyclara 41 Ä Äppelsyra 48 Tryckt hos City Tryck i Karlstad AB 2015 Grafisk form: Informationsstaben, Landstinget i Värmland Tänk på att rapportera biverkningar! LÄKEMEDELSKOMMIT TÉN I VÄRMLAND För ytterligare exemplar ring 054-61 40 22 eller mejla till lakemedelskommitten@liv.se www.liv.se/lakemedel http://livlinan.liv.se/lakemedel
© Copyright 2024