Sjukdom, terapi och komplikationer påverkar nutritionsstatus Nutrition hos barn med cancer Cancersjuka barn som behandlas med cytostatika har ett betydligt lägre intag oralt av energi och näringsämnen än åldersbaserade rekommendationer. Skolin 2006 Strängnäs 2015-11-12 Malnutrition är vanligt hos pediatriska patienter med cancer; 8-60% beroende på typ, kliniskt förlopp, mätmetod. Överläkare Maja Ideström Gürlek Gökcebay 2015 Leg. Dietist Erika Lidgren Incidensen av malnutrition i en kohort om > 300 barn med cancer steg snabbt; från 5,8% vid dx till 47% efter 60 dagar. Astrid Lindgrens Barnsjukhus Zimmerman, Ped Blood Cancer 2013 2 Malnutrition leder till Varför viktnedgång? • Försämrat immunförsvar • Tumören påverkar metabolismen; ökad proteinomsättning, ökad lipolys bl a • Ökad risk för lokala och systemiska infektioner Sala et al, 2004 • Inflammatoriska cytokiner hämmar anabolism och tillväxt • Sämre sårläkning • Ökad energi förbrukning (EE) • Intolerans mot kemoterapi och strålning Ladas et al, 2005, Tabori et al 2005 • Oförmåga att minska EE vid minskat intag • Minskad muskelmassa, avplanad tillväxt • Ökade förluster via tarm • Mucosaförtunning i tarmen, malabsorption • Dåligt utnyttjande av nutrienter? • Nedstämdhet, sämre livskvalitet • Försämrat intag • Sämre prognos? 3 Riskfaktorer Kemoterapi • Högriskdiagnoser • Påverkar celler med snabb celldelning, tex epitelceller • Mucosit • Malabsorption • Motilitetsstörning och rubbad tarmflora • Avancerad sjukdom vid diagnos alt. lång duration före diagnos • Recidiv 5 van Eyes 1979, Donaldson 1981, Rickard 1983, Deeg 1995, Murry 1998, Pietsch 2000, Lange 2005, Sala 2004 4 • Non-responders • Neutropen enterokolit • Kirurgi buk, huvud/hals • Pankreatit, akut / kronisk (ffa asparaginase) • Strålning mot huvud, hals, esofagus, buk eller bäcken • Förstoppning (av tex vincristin och morfin) • Intensiva och täta kurer med kemoterapi (3 veckor el. mindre) • Illamående och kräkningar • Smärta, feber, infektioner • Förändrad lukt och smak, mataversioner 6 Identifiera riskpatient Problem Vikt Aptitlöshet / snabb mättnad • underviktig vid diagnos • viktnedgång senaste månaden • viktnedgång >10% Illamående / kräkningar Förstoppning / diarré Längd, tillväxthastighet Ont i munnen, candida Huvudomfång (<2år) Tugg- och sväljningssvårigheter BMI (kurva) Aversion Lab? Smak- och luktförändringar Kostanamnes/kostregistrering Oro Historia innan diagnos Ångest Probleminventering 7 Smärta 8 Screening Mål med nutritionsbehandling Bibehålla en normal tillväxt och viktutveckling Tillgodose näringsbehov Minska risken för komplikationer i samband med sjukdom och behandling Öka chanserna för optimal behandling av cancersjukdom Förbättra livskvaliteten för barnen och deras anhöriga 9 10 Målen nås genom att Hjälp att få när aptiten minskar • så tidigt som möjligt identifiera patienter som är, eller riskerar att bli, malnutrierade Välja energirika livsmedel • förebygga eller bryta malnutritionstillstånd hos patienten • tillgodose patientens behov av energi- och näringsämnen anpassat till behandlingsperioder, behandlingsuppehåll samt barnets och familjens aktuella situation 11 12 Drycken spelar roll Äta ofta Ett glas (2 dl) ger: Många barn blir ”mätta” av att se stora portioner. Saft, läsk, juice= 80 kcal Lättmjölk = 80 kcal Standard mjölk = 120 kcal Mindre mängd men oftare! Milkshake = ca 270 kcal Vatten = 0 kcal Viktigt med mellanmål och efterrätter! 13 14 Hjälp att få när aptiten minskar Hjälp att få när aptiten minskar Olika typer av näringsdrycker 16 15 Nutritionsstöd Energibehov Energibehovet per kg minskar med åldern. Prematur ca 115-135 kcal/kg/dygn * 1 mån fullgången ca 114 kcal/kg/dygn ** 1 år – 4 år ca 80 kcal/kg/dygn ** 6 år ca 70 kcal/kg/dygn ** 14 år ca 50 kcal/kg/dygn ** 18 år 25-35 kcal/kg/dygn *** Om en vuxen, 65 kg skulle ha samma energibehov som en prematur skulle det innebära ett behov på 8775 kcal/dygn! * Vård av extremt för tidigt födda barn- Socialsyrelsen. återuppbyggnadsfas 17 18 ** Nordiska Närings Rekommendationer 2012 *** Sängliigande - Enteral nutrition Det kan vara en fördel att sondmata när; • barnet inte orkar äta • barnet mår illa • barnet har ont 8775 kcal 19 Bilder'från'www.matve1.se' • barnet upplever att maten smakar annorlunda eller inte gott 20 Enteral nutrition (sond/gastrostomi) Enteral nutrition Fördelar - avlastar föräldrar (från orimligt långa måltider) Regelbunden utvärdering - slipper tjat om mat -tillräcklig effekt? - barnet väljer den mat hen vill äta per os -gastrostomi? - tillgodoser behov av energi och näringsämnen Informera om vikten av att barnet även dricker/äter för att stimulera oralmotoriken, smaksinnen - (gen-)väg för po läkemedel Uttrappningsschema när sonden ska tas bort - kan skötas hemma - undviker risker (och kostnader) med PN 21 22 Enteral nutrition Enteral nutrition Nackdelar med sond: - Psykologiskt - Förvärrar illamående/kräkningar - Jobbigt vid mucosit/dysfagi - Vid dysmotilitet och malabsorption (pga terapi) kan det förvärra diarreer eller vara otillräckligt - Post-transplantation (ofta kombination med PN) 23 24 Patientfall 1 Pojke Drygt ½ år vid diagnos Diagnos: Neuroblastom Börjat äta gröt vid diagnos, amning i övrigt Amning, yoghurt Stillastående vikt Mor motvillig till sond Sond Ammar och får sondmat 25 26 Patientfall 2 Pojke 2 år och 10 månader Diagnos: ALL Sondberoende under hela perioden Svårt att få bort sond Toleransproblem Sond 27 28 Indikation för gastrostomi Nackdel gastrostomi Planerat intensivt protokoll med högrisk för illamående och mucosit Lokal infektion Granulom Långtidsbehov av nutritionellt stöd (>2 mån.) Ärr Intolerans för sond (”vill inte”, mår illa, ökade kräkningar, ont) Narkosrisk? Tonåringar 29 Olämpligt vid abdominell tumör? 30 Patientfall 3 Pojke 15 månader vid diagnos Diagnos: Malign tumör i lillhjärnan Vikt med kläder och skor Gastostomi 3 veckor senare 15 månader senare, försörjs till största delen med EN. Har provat att minskat volymen vid några tillfällen men blivit tvungen att åter öka då ny cytostatika kur började när aptiten kommit tillbaka 31 Får gastrostomi 32 Parenteral nutrition Vad välja och hur mycket? Partiell PN (PPN) ges när energioch näringsbehov inte kan täckas med vanlig mat och/eller enteral nutrition. Val av lämpligt PN utifrån • barnets energibehov, ålder och vikt • bakomliggande sjukdom • tillgänglig kärlaccess (central eller perifer) Total PN (TPN) ges när intag, bearbetning eller upptag av näringsämnen inte kan ske via gastrointestinalkanalen. 33 • aktuellt metabolt och biokemiskt status 34 Monitorering/provtagning Energibehov Före PN start och 1g/vecka: Blodstatus, b-celler, glukos, Ca, P, Fe, Mg, CRP, krea, albumin, ASAT, ALAT, bilirubin tot + konj, PK-INR, TG, Na och K i urin och blod Från 1 -2 års ålder: Dagligen (initialt): Urinsticka Vätskebehov 95 – (3 x ålder) kcal//kg/d 2 ggr/v: Na och K i urin och blod friska barn > 10 kg, 100-50-20- formeln (Holliday-Segar) Var 3:e vecka: s-Zn 100ml/kg första 10 kg = 1000 ml + 50 ml/kg de följande 10 kg OBS! Att prover aldrig bör tas ur CVK/SVP avsedd för långtidsPN pga ökad risk för kärlkomplikationer såsom tromboser och infektioner. 35 + 20 ml/kg över 20 kg, upp till 2500 ml/d Ex 22 kg: 1000 ml + 500 ml + 40 ml = 1540 ml 36 Parenteral nutrition, för central infart • Numeta, < 2år, G16E 1,03 kcal/ml (500 ml), G19E 1,14 kcal/ml (1000 ml) • Olimel, (>2 år) >3-4 år />15-20 kg • N5E =1kcal/ml • N7E =1,14 kcal/ml • (N9E =1,07 kcal/ml) • 80% olivolja, 20% sojabönsolja • SMOF KabiVen, (>2 år) >11 år • 1,12 kcal/ml • 30% sojaböns-, 30% MCT, 25% oliv-, 15% fiskolja • KabiVen, >2år • 0,9 kcal/ml • 100% sojabönsolja + tillsatser för pediatriskt bruk: Vitalipid i/a, Peditrace/Addaven, Soluvit 37 38 Parenteral nutrition, för perifer infart Sammansättning i PN kan behöva individanpassas: lite extra energi i förhållande till vätskemängden Volym pga vätskerestriktioner 0,7 kcal/ml Infusionstid pga läkemedelsinfusioner > 2 år Lipider Elektrolyter • Olimel N4E perifer Energibehov • SMOF KabiVen perifer Infartsproblem • KabiVen perifer Ökat vätske- eller elektrolytbehov ersätts separat från PN! 39 40 Parenteral nutrition, anpassat Upptrappning av parenteral nutrition Central infart: • Barn < 3 månader trappas PN upp till full dos under 3-4 dygn • Individanpassad apoteksberedd två-pås-PN • Barn 3-12 månader under 2-3 dygn • Barn > 1 år under 2 dygn Perifer infart: • Barn < 2 år: fettemulsion + 10% glukos i PVK i väntan på central infart • Aldrig höja dropptakten oreflekterat för att ta igen förlorad volym pga av avbrott • Apotektsberedd alt. spädd beredning. Osmolaliteten ska understiga 750 mosm/L. 41 • Tänk på risken för refeeding syndrome vid uttalad svält/ malnutrition! 42 Komplikationer PN Sammanfattning I Infektion • Tauroloc mellan PN infusioner kan förebygga CVK-relaterad infektion Simon, Infectious Dis 2008, Bradshaw, Puntis, JPGN 2008 Identifiera! Hyperlipidemi Du kan inte göda en ko Cholestas genom att väga den • Ge enteral nutrition i den mån det tolereras • Ursofalk -Persiskt ordspråk- • Cykliskt PN (uppehåll 2-6 timmar/d) • Minska fettinnehållet / fett var annan dag, öka omega-3 43 44 Sammanfattning II Sammanfattning III Ta hänsyn till vart patienten befinner sig Optimera intag per os Intag per os + EN EN Flexibilitet EN + PPN Rätt näring till rätt patient 45 TPN 46 Tack'för'er'uppmärksamhet!' Glutamin Icke essentiell aminosyra. Extrem stress = förbrukning > syntetiseringsförmåga. Viktig näringskälla för bl.a. enterocyter och epitelceller. Förebygga/behandla GI problem vid cytostatika beh? Pediatriska studier 1. Anderson 1998; positiv effekt stomatit (n=16) 2. Aquino 2005; ingen effekt stomatit men färre dgr IV smärtlindring och PN (n=120) 3. Ward, Picton 2009; oförändrade symtom mucosit men minskat PN behov (n=50) Att förebygga en undernäring är lättare än att i efterhand reparera! 48 Vid kraftigt nedsatt immunförsvar Undvik: Färdiglagade kalla maträtter Råa, opastöriserade eller gravade produkter Bufféer, smörgåsbord Brunnsvatten bör testas innan det dricks Probiotika?
© Copyright 2025