1. No category

En introduktion till patientcentrerat arbetssätt
KI har som lärandemål: ”Patientcentrering som arbetssätt”. Vad menas
med det? Det kan ju låta som en självklarhet - allt vårdarbete har väl
”patienten i centrum?” Kan man verkligen tala om att någon är
patientcentrerad och en annan inte; eller finns det risk att det då blir
godtyckligt eller flummigt? Och hur gör man då; kan man lära sig det eller
handlar det mest om personlig läggning eller lång erfarenhet?
Den nya patientlagen 2015 lyfter fram kraven om patientens delaktighet,
något som ofta anges som ett resultat av patientcentrerat arbetssätt.
”Hälso-och sjukvården ska så långt som möjligt utformas och genomföras
i samråd med patienten.”
Här kommer en kort bakgrund om varför patientcentrering kommit till och
vad som karakteriserar det. En del av den forskning som finns inom
ämnesområdet och som rör kommunikation, pedagogik och etik tas upp i
den Prismatiska modellen. En lathund metod för arbetssättet ges i
Läkarens Guide till patienten.
Varför behövs patientcentrering överhuvudtaget? Ett svar på det kan vara
enkelt, nämligen det att patienter inte alltid upplever sig vara i centrum.
Patienter upplever sig t. ex inte ha blivit lyssnade på, inte tagna på allvar
eller respekterad; med andra ord; de upplever sig inte alltid väl bemötta.
Klagomål till patientnämnderna är en indikation på att bemötandet inom
hälso- och sjukvården är problematiskt. Patienter upplever heller inte att
de fått svar på sina frågor, att de fått tillräcklig kunskap om sitt problem
eller sin medicin. Och framförallt; de känner sig inte delaktiga i beslut om
sin behandling och uppföljning. Detta visades bl.a. i Vårdanalys 2013 där
en stor genomgång av svensk sjukvård visade att denna ligger långt ner
på skalan med avseende på patientcentrering i en internationell
jämförelse (1). OECD rapport från 2014 lyfter fram detsamma liksom att
svenska patienter i lägre grad känner sig delaktiga i beslut.
Avsaknaden av delaktighet leder också till att patienter inte tar ordinerad
medicin eller följer råd – på så sätt handlar det också om patientsäkerhet.
Det finns mycket som talar för att patientcentrerat arbetssätt eller som
det numer allt oftare kallas personcentrerat arbetssätt och pedagogik kan
bidra till att lösa problem. Det som stödjer ett sådant påstående
presenteras här först översiktligt och därefter presenteras en metod.
Historik
Patientcentrerat arbetssätt användes ofta i kontrast till ett
”doktorscentrerat” arbetssätt. Skillnaden beskrevs första gången av Byrne
& Long 1976 i en omfattande empirisk studie där en analys av
bandinspelade patient-läkar-samtal visade att läkare och patient oftast
talade förbi varandra. Majoriteten av samtalen beskrevs som
dysfunktionella och det på grund av att läkarna inte hade förstått
patientens hela besöksorsak!
Det var de doktorscentrerade läkarna som med sin agenda med fokus på
diagnos och behandling gick miste om den fullständiga besöksorsaken. En
förklaring är att den intervjustil läkare skolas i fokuserar på symptom och
problem; den ger inget utrymme för det som patienten själv redan vet och
tänkt, oroat sig för och konkret önskar, d.v.s. de frågor patienten har.
Den doktorscentrerade läkaren hamnar därför i tolkningar och ibland
gissningar och samtalet blir dysfunktionellt.
Den patientcentrerade läkaren däremot uppmuntrar patienten att uttrycka
egna idéer och känslor för att berätta om sina erfarenheter och kunskap
och sina frågor vilket möjliggör dialog utan missförstånd.
I läroboken i ’Family medicine på 80talet beskrivs att det
patientcentrerade förhållningssättet handlade om att ”se med patientens
ögon” och på så vis också få syn på den kliniska problematikens helhet.
Utgångspunkten för arbetssättet är att när människor har symptom och
problem förknippade med möjlig eller konstaterad sjukdom så påverkas
hela deras livssituation av de tankar och känslor oftast oron som dessa
väcker. Läkaren behöver känna till det för att tolka anamnes, förstå och
anpassa sitt uppdrag till patientens behov och frågor.
Man talar också om ”helhetssyn” där läkare och patient kan hjälpas åt att
väga biomedicinska, psykosociala och existentiella perspektiv tillsammans
med patientens styrkor och resurser. Vi är ju alla vana vid att tänka i
”helhetssyn” med att väga in sociala och psykologiska aspekter på ett
vårdnadsbehov. Arbetssättet tar ofta formen av en frågelista om social
anamnes. anhöriga, arbete som vi sedan tolkar och anpassar vårdbehovet
efter så gott vi kan.
Det som karakteriseras patientcentrerat arbetssätt är att man istället för
frågelista konsekvent först börjar i patientens spontana berättelse och
uppmuntrar patienten att uttrycka tankar oro och önskemål och först
därefter ställer de frågor som behövs för att fullfölja sitt professionella
uppdrag. Varför det då så viktigt att alltid börja med patientens agenda?
Jo för då vet man redan från början vad som är viktigt för patienten.
Ett klargörande av patientens oro och tankar underlättar naturligt ett
empatiskt förhållningssätt och visar det sig även läkarens differentialdiagnostiska förmåga! Frågor som inte kommer fram eller kommer sist i
samtalet som helt oväntade aspekter är den huvudsakliga anledningen till
upprepade återbesök, långa samtal och besvärliga samtal.
Numera är de flesta specialiteter och professioner samt sjuk och
hälsovårdens organisatörer engagerade inom ämnesområdet patient- eller
personcentrering.
Våra känslor.
En annan viktig aspekt på kommunikation är medvetenheten om känslans
betydelse som orsak till problem. Samtalet läkare patient handlar inte
bara om att utbyta faktisk information, interaktionen påverkas också av
de känslor som väcks. Patienter har ofta oro och ångest som dominerande
känslor men skam, osäkerhet, hopplöshet och nedstämdhet är också
vanligt. En rädd och orolig patient kan ibland reagera med ilska och bli
krävande. Känslan i rummet kan ge viktig kunskap men den behöver
identifieras så gissningar och feltolkningar; man börjar tala förbi varandra,
börjar argumentera och en känsla av obehag infinner sig.
Om läkaren kan stanna till och sätta ord på patientens känslor och även i
tysthet sina egna känslor slipper man övermannas av en ström av
”magkänslor” eller bli smittad av patientens känslor. Varifrån kommer
känslan; patienten, mig själv eller situationen? Kanske upplever jag
patienten som besvärlig pga. av att jag inte har någon lösning på
patientens problem, det som jag ju borde ha Beror mitt obehag på en
otymplig och dåligt fungerande organisation med felbokade patienter på
alltför kort tid? Vår känsla av irritation på en krävande patient kan komma
från den vanmakt som en orolig och ångestfylld patient förmedlar i sina
rop på hjälp.
Kan vi hjälpa patienten uttrycka sina känslor vilket ofta görs bäst med att
bekräfta patientens bekymmer och lidande så kommer vi vidare
tillsammans.
En definition på Patientcentrering; Patients want patient centered care
which (a) explores the patients' main reason for the visit, concerns, and
need for information; (b) seeks an integrated understanding of the
patients' world—that is, their whole person, emotional needs, and life
issues; (c) finds common ground on what the problem is and mutually
agrees on management; (d) enhances prevention and health promotion;
and (e) enhances the continuing relationship between the patient and the
doctor. Stewart BMJ 2001
En gemensam förståelse mellan läkare och patient har visats ha en positiv
koppling till patientens compliance - "följsamhet” eller concordance och
med det kopplad outcome på en rad variabler som HbA1C, blodtryck,
behov av lab, remisser och läkemedel. Det medför förutom minskad
ångestnivå hos patienten även nöjdare läkare och risken för anmälning
minskar. Inom sjukhusvård har evidens visats för t.ex. läkning efter
operation och minskat antal sjukhusdagar. Se referenser till Prisma
Idag beskrivs ofta patientcentring som en pedagogisk metod på etisk
grund. Läkaren som pedagog tar sin utgångspunkt i patientens
förförståelse och frågor för att utifrån det anpassa sina svar, information
och förmedling av kunskap. Etiken rör dels bemötande och dels patientens
autonomi och delaktighet.
Hur gör man och kan man utbildas i patient/personcentrering?
Vårdgivares förmåga att möta, och hjälpa sin patient rymdes länge inom
ramen för ”samtalskonst” som en tyst kunskap, en naturlig talang eller
empatisk förmåga. Man trodde att lärandet bäst skedde via en förebild.
Upptäckten av den vanligt förekommande dysfunktionella
kommunikationen mellan läkare och patient i Byrne& Longs studie
ändrade synen på vad som var ”goda samtalet”. En första förutsättning
var att undvika att tala förbi varandra. ”The Patient-Centred Clinical
Method” delar upp patientens agenda (subjektiva sjukdomskänslan och
förväntningar, känslor och oro) från läkarens (diagnostiska
sjukdomsorienterande) agenda och dessa två förenas och förhandlas.
Parallellt började man använda videoinspelningar där man kan se vad som
objektivt utspelade sig för att utifrån det kunna ge konkret återkoppling
på välfungerande strategier.
Patientens agenda är något mer än bara symtomet eller sjukdomen eller
problemet. Vi undantar här ”blåljusets akutmedicin”. Det inte symptomet
”i sig” som kommer - det magonda, knölen i bröstet eller yrseln. Patienten
har förberett sig före sitt besök Föreställningar, Farhågor eller
Förväntningar – de tre F:en eller Tanke Oro Önskan, engelskans ICE
(Ideas, Concerns and Expectations). ICE är direkt knutna till de frågor
som patienten allra helst vill ha svar på. Att få klarhet i patientens tankar
oro och önskan bidrar dessutom konkret och direkt till läkarens empati.
Vårdgivarens del är den traditionella med fokuserad anamnes, frågor om
Hur länge? och Var? Uppgifter om hur symptom och problem påverkar
patientens liv osv liksom psykosociala faktor i stort ingår också här. Så
går vårdgivaren vidare i labvärden status och utredning och involverar
patienten.
I gemensam del får först patienten svar i möjligaste mån svar på sina
ursprungliga frågor, uttryckta som tanke, oro och önskan. Sedan ger
vårdgivaren underlag för sin medicinska bedömning i nuläget på ett sätt
patienten kan ta in och uppfatta. En kontroll på om det finns en ömsesidig
förståelse behövs, kanske följer frågor varefter den gemensamma
planeringen kan ta vid.
Sammanfattning
Trots all tid och engagemang vårdpersonal lägger på patientsamtal är
problem vanliga. Lång klinisk erfarenhet leder tyvärr inte självklart till god
förmåga att kommunicera. Patienter upplever att de inte blivit förstådda
eller fått svar på sina frågor. Vårdpersonal frustreras av att patienter inte
förstår eller följer råd. Patient/personcentrerat arbetssätt underlättar
genom att öka förståelsen och samverkan. Förutom det att bägge kan blir
nöjdare spar man tid och resurser inom sjukvården. Det finns kriterier på
patient/personcentrerat arbetssätt som är förankrade i pedagogik och
etik. En grundläggande färdighet i arbetssättet kan tränas av alla och
värderas och bedömas genom självskattning, och av handledare. Det
bästa sättet är att få feedback på vad som fungerar och vad som kunde
göras annorlunda är att videoinspela konsultationer från verkliga
patientmöten.
Charlotte.Hedberg@ki.se VT 2015
Läkarens Guide till Patienten
Starta i Patientens del – besöksorsaken
Välkomna och invitera öppet och lyssna lugnt till patientens berättelse (ca 3 min)
– och du får värdefull information om symptom, problem och patientens känslor och tankar
Ge kvitto/bekräfta! ”det låter besvärligt” Sammanfatta kortare/längre
– så kan patienten lägga till och korrigera, du minns bättre och patienten vet att du lyssnat och förstått
Klargör patientens frågor
patientens tankar/föreställningar t.ex. ”Vad har du själv tänkt?”
oro/farhågor t.ex. ”Har du oroat dig för något speciellt?”
önskan/förväntan t.ex. ”Har du tänkt är det är något särskilt som skulle göras?”
Sist kan du sammanfatta och få ett ok att du fått med hela patientens besöksorsak
Fortsätt med din professionella del
Differentialdiagnostiskt arbete med fokuserad anamnes; ”Hur länge? När? Var? Påverkan
funktion/vardag? Tidigare besvär/sjukdom?” Status, Lab, Rtg, osv till preliminär bedömning
Sluta i Gemensam del - patienten görs delaktig och vidare planer i samråd
Du besvarar patientens frågor (oftast patientens tankar, oro och önskan före besöket)
och förklarar din bedömning utifrån ditt underlag
Ni samråder om planering och uppföljning
Och avslutar med ”Något mer? Några frågor? Vad tar du med dig?”
Patientens del
Professionens del
Gemensam del