Kvalitets - Danderyds sjukhus
2014 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE INNEHÅLL Förord Övergripande mål och strategier Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Säker hälso-och sjukvård Patientfokuserad hälso- och sjukvård Effektiv hälso- och sjukvård Jämlik hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvård i rimlig tid Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet 2013 3 5 9 15 30 36 41 44 48 Produktion: Enheten för kommunikation vid Danderyds sjukhus Grafer: Soya Kommunikation Fotografer: Carin Wesström sid 1, 5, 6, 13, 18, 23, 26, 37, 46, 54, 58, 63, Rolf Andersson sid 28, Johan Adelgren sid 39, 50, Zarah Jonsson sid 42 Tryckeri och repro: EO Grafiska INNEHÅLL Inledning 5 Övergripande mål och strategier 8 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård 11 Säker hälso-och sjukvård 19 Patientfokuserad hälso- och sjukvård 44 Effektiv hälso- och sjukvård 49 Jämlik hälso- och sjukvård 55 Hälso- och sjukvård i rimlig tid 59 Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet 2014 64 Sjukhusets vision, strategier, mål och värderingar 66 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 3 Kvalitetsresultat 2014 i relation till mål 2014 Resultat 2014 Mål 2014 Vård på strokeenhet Andel måluppfyllese trombolysbehandling vid ischemisk stroke (mål 2014 11%, resultat 2014 12%) Andel komplikationsfria gallop 100 Läkemedelsgenomgång – korrekt i alla delsteg Operation höftfraktur inom 24 tim 80 6 60 4 40 Vistelsetid på akutmottagning max 4 timmar Andel protesoperationer >65 år cervikal höftfraktur 20 2 MRSA-odlade riskpatienter Andel patienter som fallriskbedömts inom 24 tim Följsamhet BHK Nutrition, riskbebömning undernäring Andel patienter där trycksår kategori 2-4 inte har uppstått Andel patienter som inte har egenförvärvade VRI Trycksår, riskbedömda inom 24 tim Kvalitetsresultat 2014 i jämförelse med resultat 2013 Resultat 2014 Resultat 2013 Vård på strokeenhet Andel måluppfyllelse trombolysbehandling vid ischemisk stroke (resultat 2013 11%, 2014 12%) Andel komplikationsfria gallop 100 Läkemedelsgenomgång – korrekt i alla delsteg Op. höftfraktur inom 24 tim 80 60 40 Vistelsetid på akutmottagning max 4 timmar Andel protesoperation >65 år cervikal höftfraktur 20 MRSA-odlade riskpatienter Andel patienter som fallriskbedömts inom 24 tim Följsamhet BHK Nutrition, riskbebömning undernäring Andel patienter där trycksår kategori 2-4 inte har uppstått Trycksår, riskbedömda inom 24 tim Andel patienter som inte har egenförvärvade VRI Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 4 Alla anställda på Danderyds sjukhus har ett ansvar att utveckla och förbättra vården för de patienter som söker sig till oss. Kvalitet och patientsäkerhet i vården har många dimensioner. Patienternas upplevelser av kvalitet baserar sig på vad vi gör under hela vårdtillfället. Det omfattar allt från den första kontakten med sjukhuset tills att man lämnar sjukhuset, det vill säga tillgänglighet, bemötande, information, delaktighet, medicinskt omhändertagande till eventuella skador som uppstått under sjukhusvistelsen. Runt om på sjukhuset bedrivs ett aktivt förbättringsarbete, hela tiden med patienten i fokus. Under 2014 var Danderyds sjukhus med flera andra akutsjukhus i landet hårt drabbade av sjuksköterskebrist med många stängda vårdplatser, överbeläggningar och utlokaliseringar, vilket har ställt stora krav på våra chefer och medarbetare, att ändå bedriva en god och säker vård. Vi vill passa på att rikta ett varmt och innerligt tack till våra duktiga och engagerade medarbetare för ovärderliga insatser under det gångna året! Vi är särskilt stolta över vår hjärtsjukvård, som toppar Swedhearts kvalitetsindex i jämförelse med hela landet. Ett professionellt omhändertagande i hela vårdkedjan och ett långsiktigt systematiskt kvalitets- och forskningsarbete bidrar till framgången. Under 2015 kommer vi att satsa på kompetensförsörjningen i syfte att öppna fler vårdplatser och minska väntetiderna på akutmottagningen. Detta måste ske samtidigt som vi uppför en ny akutvårdsbyggnad, renoverar och bygger om många vårdplatser för att stå rustade inför det utökade uppdraget som är en del av Stockholms läns landstings satsning på framtidens nätverkssjukvård. Fokusområde under 2015 kommer vara arbetet med att minska antibiotikaresistens genom korrekt förskrivning av antibiotika, under ledning av Stramagruppen. Andra målsättningar för 2015 är fortsatt utveckling av personcentrerad vård samt att säkerställa en trygg och säker hemgångsprocess för våra patienter i slutenvården. Stefan Jacobson Verkställande direktör Lena Martin Kvalitetsstrateg Åsa Lindström Hammar Chefläkare Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 5 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 6 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 7 Övergripande mål och strategier Danderyds sjukhus övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsmål utgår från fastställda kvalitetsindikatorer i vårdavtalet och från Socialstyrelsens definition av ”God vård”, som delas upp i de sex områdena: kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och i rimlig tid. Strategisk planering och satsningar Under 2014 har sjukhusledningen arbetat fram nya långsiktiga mål genom en målbild som bland annat tar sin utgångspunkt i Framtidens hälso- och sjukvård i Stockholm. Målbilden ligger som grund till den årliga planeringsprocessen som utmynnar i mått och mål för respektive verksamhet. Under året har sjukhuset bland flera andra satsningar levererat grunden till ett certifieringsbart ledningssystem. Den processkartläggning som gjorts inom ramen för detta projekt är en mycket viktig input till det fortsatta arbetet med att förbereda Danderyds sjukhus på de krav på förändringar som Framtidsplanen ställer på sjukhuset. Främst inom nya arbetssätt, förändrat verksamhetsinnehåll och nya, moderna lokaler. Den årliga verksamhetsplaneringsprocessen Utifrån den långsiktiga strategiska planen utarbetar sjukhusledningen ett styrkort med specifika styrmått för det kommande året. Respektive verksamhetsområde bryter därefter ned sjukhusets styrkort till lokala mål med aktiviteter. Inom processen för medarbetarsamtalet bryts lokala målen ner till individuella mål för respektive medarbetare. Verksamhetsplanerna följs därefter kontinuerligt upp på såväl lokal nivå som på sjukhusnivå. När resultatet från planen avviker vidtas åtgärder som ska leda till att målen uppfylls. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Arbetet med att utveckla ledningssystemet som startades i projektform under slutet av 2011 har intensifierats under 2014 och projektet nådde sitt mål med ett certifieringsklart ledningssystem som sålunda inte bara uppfyller kraven från Socialstyrelsen utan också ISO 9001:2008. Ett uttalat mål med arbetet har varit att inte bara ”formellt” uppfylla kraven utan också att slutresultatet skulle generera verklig nytta för verksamheten. TILLVÄGAGÅNGSSÄTT Arbetet har genomförts i projektform med sjukhusets ledningsgrupp som styrgrupp. Ett arbetssätt som har säkrat kontinuerlig avstämning med ledningen och därmed en löpande förankring av arbetet. Resultat och delleveranser har därmed skett löpande under projektet och vid projektets slut, december 2014, återstod bara ett fåtal leveranser att överlämna till linje och förvaltning, det mesta var redan infört och därmed pågående arbetssätt. RESULTAT • Ett nytt strategiskt forum så kallat ”Ledningens genomgång” har införts. Forumet bemannas av sjukhusledningen och hålls två gånger per år i syfte att fånga upp ledningssystemets verkningsgrad och om eventuella förändringar behöver göras. Inför detta forum sker en omfattande beredning som stödjs av ett antal processer som tillkommit i och med projektet som bland annat syftar till att analysera de största (på verksamhetsövergripande nivå) avvikelserna och riskerna och säkerställa att dessa åtgärdas. • Verksamhetens alla processer (även omfattande hur verksamheten styrs och leds) har identifierats och beskrivits på olika nivåer (från huvudprocessnivå till delprocessnivåer). På så sätt skapas en tydlig röd tråd från verksamhetens mål till enskilda processer och det skapar också underlag för systematiskt arbetssätt och samordning mellan skilda verksamheter. Detta leder i sin tur till ökad effektivitet och patientsäkerhet samt att kärnverksamheten får ett optimalt stöd av sjukhusets administrativa enheter. • En grupp interna revisorer har identifierats och utbildats och också genomfört Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 8 ett antal revisioner med effekten att många viktiga förbättringsområden har identifierats och analyserats. • Ett dokumenthanteringssystem har upphandlats och implementerats vilket också omfattat att processer och rutiner för skapande, revision och publicering av dessa har implementerats i verksamheten. • Alla ”styrande dokument” (cirka 2 000 dokument) har uppdaterats och samlats i ett system vilket gör det enklare för medarbetarna att hitta de dokument som behövs. • Principer och metoder för utvecklingsarbete har definierats (bland annat projektportföljstyrning) vilket säkrar prioritering och effekt av beslutade satsningar. HUR ARBETET FORTSÄTTER Ledningssystemet har integrerats i befintliga linjefunktioner som kommer att säkerställa att kvalitetsledningssystemet vidmakthålls och utvecklas med utgångspunkt i kvalitet, verksamhetens mål samt yttre lagar och krav. Ledningssystemet innehåller också i sig komponenter som kontrollerar verkningsgraden - exempelvis genom Ledningens genomgång och Interna revisioner. Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet med SLL Beställaren utformar och fastställer krav för kvalitetsindikatorer efter samråd med SLL:s specialitetsråd, expertfunktioner samt kvalitetsnätverk, som består av representanter från samtliga akutsjukhus inom Stockholms läns landsting. Utvecklingen av kvalitetsindikatorer anpassas till den nationella utvecklingen i öppna jämförelser av Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Socialstyrelsen. I utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård är nätverkssjukvården och samverkan kring sammanhållna vårdkedjor särskilt viktigt. I urvalet av indikatorer utgör därför primärvård, geriatrik och psykiatri viktiga gränssnitt och beroenden. Kvalitetsindikatorerna utgår från kvalitetsområdena: kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och i rimlig tid. Indikatorerna är dels resultatindikatorer; där kravet relaterar till en viss målnivå eller täckningsgrad, dels nya indikatorer; där kvalitetsindikatorn är under införande eller utveckling. All rapporterad data redovisas i könsuppdelad statistik. År 2014 kravställdes Danderyds sjukhus på 17 olika kvalitetsindikatorer inklusive delindikatorer. Se tabell sid 64. Den totala måluppfyllelsen för den prestationsgrundade kvalitetsersättningen var 90 procent. Struktur för uppföljning och utvärdering En central och viktig del i sjukhusets kvalitetsarbete är att skapa förutsättning för resultatbaserad utveckling av vårdens processer genom välstrukturerad och systematisk uppföljningsmodell. Som ett led i detta har sjukhusets kvalitetsledningssystem utvecklats under 2013 och 2014 och bedöms ha nått målet att motsvara standardkraven i ISO 9001:2008. Procent 100 80 60 40 20 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Resultat av prestationsgrundad kvalitetsersättning enligt vårdavtalet. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 9 Under år 2012-2013 implementerades ett webbaserat systemstöd i syfte att underlätta inrapportering av data i samband med olika kvalitetsuppföljningar. Systemet möjliggör uppföljning av resultat över tid och ger förutsättningar för analys av data genom specialdesignade rapporter. Resultatrapporterna autogenereras i samband med inmatning av data vilket möjliggör snabb återkoppling och visualisering av resultat. Eventuellt förbättringsarbete kan därmed initieras direkt i vårdverksamheterna. Samtliga kvalitetsuppföljningar som genomförs som så kallade punktprevalensmätningar (tvärsnittsstudier) har designats i det webbaserade systemstödet Rapportor. Statistikvertyget QlikView används för att samla och visualisera utdata genom utsökning från olika patientinformationssystem. Aktuell utdata och resultat kan därmed visas kontinuerligt genom bearbetade applikationer. Under år 2014 har det bedrivits ett kontinuerligt utvecklingsarbete för att öka datakvaliteten och därmed skapa förutsättningar för att göra tillförlitliga och korrekta analyser samt att kunna jämföra resultat. En viktig förutsättning för detta är att ha en strukturerad och enhetlig journalföring. Sjukhusets dokumentationsråd för sjuksköteskor arbetar intensivt med kvalitetsförbättringar avseende främst slutenvårdsdokumentationen. RESULTATUPPFÖLJNING Verksamheterna redovisar kvalitetsresultaten regelbundet vid tertial- och helårsbokslut samt vid uppföljningar av verksamheternas styrkort. Sjukhusledningen har muntliga verksamhetsuppföljningar med kvalitetsfokus minst två gånger per år med samtliga verksamheter. Det innebär att de viktigaste avvikelserna från mål inom alla områden respektive riskerna på sjukhusnivå identifieras. Beslut om åtgärder tas av verkställande direktören genom att säkerställa ett systematiskt arbetssätt som förebygger risker och vidtar korrigerande åtgärder, vilket ökar sjukhusets möjligheter att nå uppställda mål och gällande krav. Vårdskador mäts genom inrapporterade avvikelser. Det specialutbildade analysteamet inom varje verksamhetsområde, (patientsäkerhetscontrollrar, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare samt med läkemedelsläkare och miljöhandläggare som adjungerade) har i uppdrag att granska verksamhetsområdets avvikelser på en övergripande nivå. De följer regelbundet upp handlingsplaner inom kvalitet och patientsäkerhet. Ansvar och organisation Det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet vid Danderyds sjukhus har sjukhusets styrelse tillsammans med ledningsgruppen. Som samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete verkar sjukhusledningens stabsfunktion, Kvalitet och verksamhetsutveckling, där chefläkare, kvalitetsstrateg, verksamhetsutvecklare, patientvägledare, klinisk farmakolog samt sjukhusapotekare ingår. Sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare respektive biobanksamordnare samt sjukhusets hygienansvariga läkare och hygiensjuksköterskor är kopplade till gruppen. Kvalitet och verksamhetsutveckling ger stöd till hela sjukhuset med samordning, rådgivning, processutveckling, utbildning och uppföljning i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor samt leder olika nätverk av nyckelfunktioner. Varje verksamhetsområde har i stabsfunktion olika stödfunktioner med ansvar för kvalitet, patientsäkerhet och kompetensutveckling. Exempel på sådana är kvalitetsutvecklare, patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare och läkemedelsansvarig läkare. De har även sjukhusövergripande uppdrag som utförs i nätverk och arbetsgrupper som leds av Kvalitet och verksamhetsutveckling. För sjukhusövergripande uppdrag finns olika kvalitetsråd inom områdena fallprevention, vårdhygien, sårbehandling, dokumentation för sjuksköterskor och centralvenösa infarter. Kvalitetsråden upprättar årliga handlingsplaner som konkretiserar vad som ska utföras. Arbetsgrupper med sjukhusövergripnade uppdrag för att förbättra metoder inom patientsäkerhet finns också sedan ett år inom händelseanalysmetoden, metodstöd för strukturerad journalgranskning, metodutveckling för patientsäkerhetskultur och vårdavvikelsehantering. Dessa arbetsgrupper har liknande arbetssätt som Kvalitetsråden som beskrivs ovan. Alla medarbetare har ett ansvar att delta i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet, att medverka i riskbedömning, avvikelserapportering och i arbetet med resultatuppföljning i sjukhusets pågående förbättringsarbete. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 10 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ”Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att bemöta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt.” Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen 2009 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 11 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Danderyds sjukhus arbetar med att samla, granska, värdera och sammanställa vetenskaplig kunskap på ett metodiskt och systematiskt sätt. Olika nätverk omvärldsbevakar och sprider nya rön och evidensbaserade riktlinjer. Med ändamålsenlig hälso- och sjukvård menas att nyttan med vården för patienten är större än olägenheten, som eventuella risker eller skador. Det är bara möjligt att bedöma vårdens ändamålsenlighet om målet för vården är fastställt. Patienternas och i vissa fall närståendes önskemål och förväntningar påverkar också utfallet av vården och bör fångas upp genom dialog och information om de val som kan eller ska göras. Kvalitetsregister Nationella kvalitetsregister och Öppna jämförelser används i utvärdering av behandlingsmetoder och processutveckling för att utveckla och förbättra vårdens kvalitet enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. I syfte att utveckla användandet av kvalitetsregister i det systematiska förbättringsarbetet deltar ett team från sjukhuset i Kvalitetsregistercentrum QRC, Stockholm, Akademis program för förbättringsarbete utifrån kvalitetsregister kopplat till Svenska Palliativregistret, med planerat avslut juni 2015. Systematiskt förbättringsarbete För att nå en hög kvalitet som inkluderar både patientnytta, patientnöjdhet, medarbetarnöjdhet och effektivitet är det viktigt med en kultur och ett arbetssätt präglat av ständiga förbättringar och delaktighet. Fokus för verksamhetsutveckling har under 2014 varit fortsatt vidareutveckling och synliggörande av det systematiska arbetet med utveckling av processer genom fortsatt spridning av kompetens inom process- och förbättringskunskap. Syftet är att förbättringsarbete ska bli en naturlig del av vardagen. Förutom utbildningsinsatser stödjer sjukhusövergripande verksamhetsutvecklare genomförandet av sjukhusets strategiska satsningar, övergripande process- och kvalitetsarbete och prioriterade förbättringsarbeten i klinikerna. Det systematiska förbättringsarbetet har under året bestått av såväl omfattande förbättringsarbete lokalt i verksamheterna som sjukhusövergripande satsningar. Förutom arbetet med att utveckla ett processorienterat ledningssystem, kan bland 2014 års sjukhusövergripande satsningar nämnas det fortsatta arbetet att minska akuta återinläggningar genom en effektiv utskrivningsprocess och arbetet med en centrumbildning för mottagning av patienter med samtidig hjärt- njur och diabetesdiagnos. Om ökad patientnytta och effektivitet kan påvisas kan HND-processen bli en modell för andra sjukhus. En sjukhusövergripande satsning på att minska vårdrelaterade infektioner har pågått med multiprofessionella team från sju verksamhetsområden. Flertalet arbeten har rört arbetssätt i syfte att minska vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Delar av detta arbete har blivit externt uppmärksammat. Omfattande förbättringsarbete i sjukhusets patientflöden görs löpande lokalt i syfte att uppnå minskade ledtider, kortare väntetider för patienten, effektivare och smidigare arbetssätt och bibehållen eller ökad kvalitet och patientsäkerhet. Särskilt kan nämnas flertalet förbättringsarbeten avseende gränsöverskridande samverkan med andra vårdgivare, avseende patientkommunikation och med fokus på personcentrerad vård. Vid SLL:s patientsäkerhetsdagar i mars 2015 kommer 23 av dessa arbeten att presenteras. Palliativ vård De senaste åren har ett omfattande arbete gjorts i den palliativa processen på sjukhuset för att förbättra vården och omhändertagandet av patienter i livets slutskede och deras närstående. Ämnet var tema för ett uppmärksammat och välbesökt symposium som Danderyds sjukhus höll under Almedalsveckan i juli: ”När bara döden återstår”. På initiativ från medarbetare inom njurmedicin och internmedicin och med stöd från sjukhusledningen har under året ett arbete för att starta ett sjukhusövergripande palliativt råd genomförts. Syftet med rådet är att sprida kunskap om god, personcentrerad, palliativ vård utifrån nationellt kunskapsstöd och goda exempel Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 12 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 13 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD från lokala arbeten på Danderyds sjukhus. Rådets mål är dels att alla döende patienter och deras närstående känner sig trygga och får en vård i livets slutskede som är av hög kvalitet, dels att alla medarbetare som möter döende patienter och deras närstående i sin vardag känner sig trygga i förvissningen att de har förutsättningar att ge palliativ vård av hög kvalitet. Täckningsgraden i Svenska Palliativregistret har ökat till 56 procent under 2014 från 31,5 procent under 2013. Antalet avlidna under vårdtiden på sjukhuset var under året 686 (jämfört med 702 under 2013) och 95 procent av dessa vårdades på verksamhetsområdena internmedicin, hjärtmedicin, njurmedicin och kirurgi-urologi. Hälso- och sjukvårdsprocesser Inför 2015 planeras att ett sjukhusövergripande palliativt råd är organiserat med tydliga roller och ansvar. Svenska Palliativregistret kommer då i ökad grad kunna användas för analys av förbättringsbehov och förbättringsarbeten i omhändertagandet av patient i livets slutskede och dess närstående. Arbetet har utgått från sjukhusets data i Svenska Palliativregistret och har utförts med en representant från Svenska Palliativregistret i arbetsgruppen med stöd från Kvalitetsregister Stockholm, QRC Akademis program, kopplat med Dartmouth Institute, USA. Under året har gruppen arbetat med tre förbättringsteman: Bäst hjärtsjukvård i Sverige 1. Att få tillförlitliga data ur Svenska Palliativregistret genom att tillsammans med registret utveckla vägledning för definitioner och registrering samt genom arbete för att nå ökad täckningsgrad. 2. Att organisera ett sjukhusövergripande palliativt råd och där säkerställa engagemang av erfarna och kompetenta medarbetare från sjukhusets omfattande palliativa arbeten och identifiera behov av roller och ansvar. Ett delprojekt i detta arbete har rört avslutande av livsuppehållande behandling. 3. Dialog och kommunikationsinsatser. 2014 års kvalitetsindex når Danderyds sjukhus och Katrineholm högst med 8,5 poäng av 11 möjliga, följda av Jönköping och Västervik med 8 poäng. Styrkan på Danderyds sjukhus hjärtsektion är vårdkedjan för hjärtpatienterna; från akutintag till vård och uppföljning. Swedeheart är ett nationellt kvalitetsregister inom hjärtsjukvård. Kvalitetsindex är ett mått på vården vid alla sjukhus som tar emot hjärtinfarktspatienter. Kvalitetsindex baseras på 11 åtgärder som rekommenderas med hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Sjukhus med minst tio patienter i målgruppen får 0, ½ eller 1 poäng för varje indikator beroende på hur hög andel av patienterna som når olika kvalitetsnivåer. Medeltalet för kvalitetsindexet har höjts från 4,2 av 11 möjliga år 2011 till 5,7 poäng år 2014. Spridningen är emellertid fortsatt stor och det finns fortfarande utrymme för omfattande förbättringar. I Arbetet i samband med utvecklingen av sjukhusets processorienterade kvalitetsledningssystem har resulterat i att Danderyds sjukhus nu har en gemensam processtruktur som utgår från patienten och där sjukhusets lednings-, hälso- och sjukvårdsprocesser är identifierade. Alla verksamhetsområden har beskrivit sina kärnprocesser i vården och identifierat och kvalitetskontrollerat de styrande dokument som behövs för att säkerställa att processerna fungerar som förväntat. Processtrukturen gör det möjligt att följa upp, förbättra och utveckla vården och arbetssätten på ett systematiskt sätt. Här redovisas några exempel från sjukhusets övergripande vårdprocesser: AKUT OMHÄNDERTAGANDE Alla akuta patienter som kommer till Danderyds sjukhus passerar akutmottagningen dygnet runt. Efter omhändertagandet på akutmottagningen skrivs patienterna antingen in på avdelning på sjukhuset eller skrivs ut till hemmet eller till annan Gemensam struktur för kärnprocesserna inom klinisk hälso- och sjukvård. Processbeskrivningarna görs utgående från patienten. Den övergripande strukturen gör det möjligt att följa patientens väg på sjukhuset. Till varje steg i patientprocessen länkas viktiga dokument och riktlinjer som styr och beskriver arbetssättet. Mottagande Behandling inklusive omvårdnad och utskrivning Utredning och diagnostik Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 14 Uppföljning KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD vårdgivare. För att förkorta vistelsetiden och säkerställa patientsäkerheten har akutmottagningen under 2014 tillsatt en egen patientsäkerhetsläkare och vårdplatskoordinatorer som utgår från akuten. Nya samarbeten med röntgenavdelningen och geriatriken har initierats för att skapa förutsättningar för effektivare flöden. ARYTMIPROCESSEN Arytmienheten är landets tredje största centrum för pacemakerimplantation. Enklare operationer är överförda till arytmimottagningen och planerade operationer sker även kvällstid. Under året har en mindre sorts pacemaker som kan injiceras på plats på mottagningen börjat användas. HEMOSTASPROCESSEN Patienter som utreds för eller behandlas på grund av blodpropp eller blödningstillstånd innefattas i processen. Processen omfattar både sjukvård inom sluten- och öppenvård, och aktiv kunskapsspridning, utbildning och information till patienten om läkemedel och behandling. Sjukhusets Hemostascentrum hanterar mottagningsverksamheten och är remissinstans för särskilda så kallade ”bed-side-tester”, där graden av blodproppshämmande medel kan skattas under behandling. Kontorstid finns en läkarbemannad konsulttelefon för frågor från patienterna relaterade till blodpropp, behandlingar och blödning. Hemostascentrum på Danderyds sjukhus är en av tre verksamheter inom Stockholms läns landsting som genomför utbildning av patienter i självtestning av PK-värde under Waranbehandling. Under 2014 har 371 patienter deltagit i utbildningen, varav 200 är helt klara med utbildningen. Projektet förlängs med förnyat avtal för 2015. KOLOREKTALPROCESSEN En metod att ta bort förstadium till cancer och tidig cancer i magtarmkanalen med hjälp av ett flexibelt endoskop används på Danderyds sjukhus. Metoden möjliggör att stora förändringar kan tas bort i ett stycke, som i sin tur möjliggör en mycket exaktare diagnos. Danderyds sjukhus ligger väl framme med tekniken och är i dagsläget Sverigeledande. Hälsofrämjande vård LEVERPROCESSEN Ablationsverksamheten i Stockholms län har sedan ett par år centraliserats till Danderyds sjukhus. I samarbete med röntgenavdelningen har sjukhuset ett komplett utbud med möjlighet till öppen, laparoskopisk eller percutan access med ultraljud eller datortomografi. En metod för lokal behandling av tumörer i bland annat lever och bukspottkörtel har införts. Metoden möjliggör behandling av tumörer som växer nära eller omkring stora kärl och gallgångar som annars skulle skadas av värmebehandling. RÖKSTOPP INFÖR OPERATION Rökstatus ska dokumenteras i patientens journal i samband med elektiv operation i slutenvården och stöd för rökstopp ska erbjudas. BÄCKENBOTTENPROCESSEN Bäckenbottencentrum är en tvärprofessionell verksamhet där patienten kan få träffa kirurg, gynekolog, barnmorska/ sjuksköterska, uroterapeut samt sjukgymnast vid samma tillfälle. TRANSPLANTATIONSPROCESSEN Ett nytt program för uppföljning av njurtransplanterade patienter har införts. Det innebär att patienterna efter transplantation remitteras åter till njurmedicin redan efter sex månader. Det innebär ett bättre medicinskt omhändertagande för patienten. SMÄRTREHABILITERINGSPROCESSEN Ett smärtcentrum har bildats på sjukhuset med målet att skapa ett kunskapscentrum med övergripande ansvar för utredning, behandling, rehabilitering, utbildning och forskning/utveckling kring smärta. Smärtcentrum är en samverkan mellan anestesi- och intensivvård (smärtmottagningen) och smärtrehabilitering. Personer som röker och som ska genomgå en operation har en ökad risk att drabbas av komplikationer i samband med operationen, huvudsakligen i form av försämrad sårläkning men också i form av lung- och hjärtkärlkomplikationer. RESULTAT Journalgranskning av etthundra journaler har utförts gällande patienter som genomgått elektiv kirurgi (54 procent kvinnor, 46 procent män). Rökstatus var dokumenterat i 97 journaler, 97 procent, jämfört med år 2013 som var 90 procent. Endast åtta patienter var rökare, och av dessa har sex stycken patienter erbjudits stöd för rökstopp. Inom gynekologi och obstetrik dokumenteras rökstatus för samtliga patienter som ska genomgå operation. MÅL 2014 RÖKSTATUS VID AKUT HJÄRTINFARKT Rökstatus ska dokumenteras i patientens journal i samband med akut hjärtinfarkt, diagnosgrupp 121, och stöd för rökstopp ska erbjudas berörda. RESULTAT 91 procent av patienterna har dokumenterat rökstatus i journalen. UTVECKLING Resultatet visar samma höga nivå som år 2013. Cirka 69 procent av patienterna som drabbades av akut hjärtinfarkt 2014 var antingen rökare eller exrökare. Under året har det genomförts utbildningsinsatser om tobak och tobaksavvänjning, bland annat genom webbaserad utbildningsmodul som i första hand har riktats till läkare. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 15 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD TOBAKSENHETEN Tobaksenheten ta emot alla patienter på Danderyds sjukhus som önskar och behöver stöd för att sluta röka eller snusa. Patienter med kranskärlssjukdom samt patienter som ska sluta röka i samband med kirurgi prioriteras. Övriga patienter, inklusive personal, är välkomna i mån av tidsutrymme. En individuell plan för varje patient läggs upp för att öka patientmedverkan och det aktiva deltagandet från patienten. Stöd och information erbjuds samt en ettårig uppföljning. Patienten behöver ofta mycket stöd både före och efter sitt stopp. Tobaksenheten har både besök och telefonuppföljning. RESULTAT Det har inkommit cirka 200 remisser under året, vilket är en minskning jämfört med förra året. Här arbetas det aktivt för att åter öka flödet. Samtliga patienter som är rökoch eller snusfria två veckor och framåt följs upp ett år. 2013 är 64 procent fortfarande rök- och eller snusfria efter ett år. Under 2014 utökades tillgängligheten genom att delar av Tobaksenheten flyt- tade till Mörby centrum, tillsammans med hjärtmottagningen. Nu finns Tobaksenheten både på sjukhuset och på Svärdvägen. Kompetensutveckling FYSISK AKTIVITET De goda hälsoeffekterna av fysisk aktivitet är kända. Fysisk inaktivitet är den fjärde största riskfaktorn för förtida död och kroniska sjukdomar näst efter högt blodtryck, tobaksbruk och högt blodsocker. (WHO 2009) Med utgångspunkt i sjukhusets kompetensförsörjningspolicy och verksamhetsplaner arbetade verksamhetsområdena fram lokala kompetensförsörjningsplaner under 2014. Som ett stöd för cheferna tog utbildningsledare och HR–konsult tillsammans fram förslag till lokala planer med mål och aktiviteter inom områdena: attrahera, rekrytera, behålla, utveckla och avveckla. Prioriterade områden var ”behålla” samt införandet av ProCompetence på verksamhetsområdena. Utbildningsledargruppen har i sitt nätverk under året fokuserat på vårdrelaterade infektioner och personcentrerad vård. Det personcentrerade förhållningssättet, med stöd i den nya patientlagen, utvecklas ytterligare under 2015 genom ett sjukhusövergripande projekt. FaR® står för Fysisk aktivitet på recept och är en arbetsmetod för att främja fysisk aktivitet. Fysioterapeuterna inom sjukhuset är aktiva med att skriva FaR-recept och ingår i det SLL-gemensamma arbetet för att utveckla sjukdomsförebyggande metoder och arbetssätt. KOMPETENSPLANERING MED STÖD AV PROCOMPETENCE Syftet med kompetensplanering är att utveckla och säkerställa att rätt kompetens finns på individnivå utifrån verksamhetens kompetensförsörjningsplan. Med stöd av IT-verktyget ProCompetence görs UTVECKLING Säkerställa att patienter med behov av tobaksavvänjningsstöd tillgodoses inom sjukhuset. Utveckla konsultverksamheten, att fånga inneliggande patienter. Sprida den webbaserade utbildningsmodulen om tobak och tobaksavvänjning. Andel patienter 91%, där rökstatus är redovisat i journalen. Kvinnor 32% (244 st) Män 59% (457 st) Andel patienter 9%, där rökstatus inte är redovisat i journalen. Totalt antal patienter i undersökningen är 768, varav 484 män och 284 kvinnor. Andel av patienter med akut hjärtinfarkt, diagnosgrupp 121, där rökstatus är redovisat i journalen. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 16 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD en kompetensinventering för att säkra att medarbetarna har rätt kompetens i förhållande till verksamhetens behov. Medarbetarna deklarerar sin kompetens i de roller som är aktuella på respektive verksamhetsområde. Under 2014 startades införandet på samtliga verksamhetsområden utom ett. Kvarstår för 2015 cirka fem enheter. Det mål som är satt för SLL att ProCompetence ska vara infört 2016 klarar därmed Danderyds sjukhus. UTVECKLINGSSAMTAL En viktig förutsättning för kompetensplaneringen och förankringen av verksamhetens mål är utvecklingssamtalet. I detta fastställs dels den individuella kompetensutvecklingsplanen samt de individuella mål som alla medarbetare ska ha för året. Sjukhusets medarbetarkriterier förankras även i samtalet och ligger till grund för den kommande lönerevisionen tillsammans med de individuella målen. Även här används ProCompetence som ett stöd. KARRIÄRVÄGAR Under året har även fyra karrärvägar identifierats för sjuksköterskor; • Kliniskt – patientnära verksamhet • Verksamhetsstöd • Forskning – utbildning • Ledarskap Inom flera verksamhetsområden har de framtagna rollerna lyfts in i aktuella karriärvägar. På detta sätt blir det också tydligt för medarbetarna att det finns olika roller att utvecklas emot. INTRODUKTIONSPROGRAM FÖR NYUTEXAMINERADE SJUKSKÖTERSKOR Projektet introduktionsprogram för nyutexaminerade sjuksköterskor startade i september 2013 och har fortsatt under 2014. Syftet med introduktionsprogrammet är att ge stöd till nyutexaminerade sjuksköterskors yrkesutveckling. Pro- grammet löper under ett års tid och ger möjlighet till mötesplats för erfarenhetsutbyte och innefattar åtta heldagsseminarier med riktade föreläsningar. I programmet ingår även ett tillfälle med avancerad medicinsk patientsimulering för färdighets- och teamträning. Under året har två grupper, med sammanlagt 45 deltagare från olika verksamhetsområden påbörjat introduktionsprogrammet. Programmet och dess innehåll utvärderas mycket väl, och både upplägg och innehåll har vidareutvecklats efter deltagarnas återkoppling. Styrkor som lyfts fram är möjlighet till kompetensutveckling på arbetstid, möjlighet att träffa andra sjuksköterskor och utbyta erfarenheter. Ytterligare en styrka med programmet är att föreläsarna är kliniskt verksamma sjuksköterskor och läkare från sjukhusets olika specialiteter. KOMPETENSUTVECKLING MED LÄRTORGET Sjukhuset fortsätter att satsa på e-lärande i den SLL-gemensamma utbildningsportalen ”Lärtorget”, vilket bland annat underlättar för de olika verksamheterna att skapa egna utbildningsmoduler. De webbaserade kurserna ökar tillgängligheten till ny kunskap efter verksamhetens behov och gör det lättare för medarbetarna att själva kunna planera sin kompetensutveckling. Under året publicerades 110 nya kurser. STÖD AV Mest genomförda kurser i Lärtorget under 2014: 1. Miljöutbildning - 2 765 2. Basala hygienrutiner - 1 397 3. SBAR - 1 072 4. MEWS - 1 024 5. Hbt - 941 6. Miljö och läkemedel - 817 7. Handledning under verksamhetsförlagd utbildning - 503 8. Strålmiljö - 300 9. Omvårdnadsplanering i TakeCare - 239 10.Blodtransfusioner - 236 KOMPETENSKORT FÖR UNDERSKÖTERSKOR Ur ett patientsäkerhetsperspektiv är det viktigt att kvalitetssäkra kompetensen för dem som utför sjukvårdstekniska moment. Sjukhuset fortsätter att arbeta med kompetenskortet för undersköterskor, som är en systematisk process för kompetensutveckling via Lärtorget och ProCompetence med en avslutande klinisk examination. Kompetenskortet är utformat i tre steg som kan omfatta kapillärprovtagning, venprovtagning och kateterisering av urinblåsan. Efter att en personlig rollbeskrivning upprättas för undersköterskan, som hen själv och närmaste chef undertecknar, har undersköterskan ett självständigt ansvar för hur arbetsuppgifterna, som kompetenskortet omfattar, utförs. Kompetenskortet medför att undersköterskornas förutsättningar för en god arbetsmiljö och trygghet i arbetsuppgifterna underlättas samt att patientsäkerheten ökar. LEDARUTBILDNINGSPROGRAM Ledarutvecklingsprogrammet är indelat i fyra olika nivåer: framtidens ledare, nya ledare, erfarna ledare och seniora ledare. Programmet vänder sig till ledare med uppdrag som chef, medicinskt ledningsansvar, processledare, biträdande chef, teamledare eller motsvarande. Modulerna i utvecklingsprogrammet innebär både elärande samt lärarledd utbildning. Utbildningarna grundar sig på sjukhusets ledarkriterier samt sex strategiska områden: • Vision, mål och strategi • Leda verksamhet • Att leda verksamhetsutveckling • Att leda sig själv och andra • Strategisk kommunikation • Hållbarhet Under 2014 deltog 237 av sjukhusets ledare i programmets erbjudna moduler. Under året genomfördes också en sats- Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 17 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ning på ett så kallat 360-verktyg för de seniora ledarna. Detta innebär att ledaren får återkoppling på sitt ledarskap från både överordnad chef, ledarkollegor samt underställda medarbetare. Detta verktyg ger en bild av vilka områden som behöver utvecklas. I samband med detta startades individuella coachning- och mentorskapsprogram för att stödja ledarna i det fortsatta utvecklingsarbetet. Under 2015 genomförs fortsättningsvis detta verktyg för första linjens chefer. Ett program för Framtidens ledare avslutades 2014 och två program med rubriken ”Det personliga ledarskapet” startades för erfarna ledare; chefer och medicinskt ledningsansvariga. Ledarindex i medarbetarenkäten för 2014 ökade från 71 till 76. AVANCERAD SIMULERINGSTRÄNING Simuleringsenheten, en av verksamheterna på Clinium, utbildar medarbetare och studenter i ett strukturerat sätt att undersöka patienten vid akut omhändertagande och att använda bekräftande kommunikation. Utbildningen genomförs i ett simuleringsrum där en miljö skapats för att efterlikna vårdmiljön. Patienten är en datoriserad patientsimulator med människoliknande funktioner. Vårdteam agerar i scenarier som bygger på realistiska patientfall. Varje scenario följs av återkoppling på målen för utbildningen. Inom verksamhetsområdena internmedicin, rehabiliteringsmedicin, akutsjukvård samt kvinnosjukvård och förlossning har patientsimuleringar genomförts. Simuleringsenheten genomför också den sjukhusövergripande övningen ”Larmet går” som innebär att oannonserade övningar med simulerade hjärtstopp iscensätts på olika avdelningar/enheter. MÅL 2014 Det övergripande målet för 2014 var att utöka simuleringsverksamheten. Det skulle göras genom att rekrytera fyra instruktörer, 0,90 procents tjänst sammanlagt, genom ombyggnation få ytterligare ett simule- ringsrum, ett teknikrum och ett debriefingrum samt att öka antalet medarbetare/ studenter som deltog i simuleringsövningar jämfört med 2013. Larmet går-övningar skulle genomföras på 18 avdelningar/ enheter. Ett delmål var att genomföra patientsimulering i den egna miljön på akutmottagningen. RESULTAT OCH ANALYS Målet nåddes när det gäller rekrytering, ombyggnation och ökning av antalet deltagare. 2013 deltog 467 medarbetare/studenter. 2014 blev resultatet 546 deltagare. Det är antalet studenter som har ökat medan antalet medarbetare är detsamma som året innan. Patientsimulering på akutmottagningen genomfördes vid fyra tillfällen. Målet uppnåddes inte när det gäller Larmet går-övningar. Resultatet blev 13 genomförda övningar. Detta berodde på sena avbokningar av inplanerade övningar samt resursbrist. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 18 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ”Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete.” Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen 2009 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 19 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utförs på rätt sätt. Risken för vårdskador minskas genom ett förebyggande säkerhetsarbete och korrigering och uppföljning av avvikelser. • Sjukhusövergripande riskanalyser med fokus på patientsäkerhet har genomförts inför sommaren och jul- och nyårshelgen för att identifiera åtgärder för beslut i sjukhusledningen. • Uppbyggnaden av en Stramagrupp inom läkemedelsrådet för att främja rationell antibiotikaförskrivning. I det inkluderades planering av det kommande införandet av infektionsverktyget som gör det möjligt att kontinuerligt följa upp antibiotikaförskrivning och förekomst av vårdrelaterade infektioner. • Införandet av robotassisterad titthålskirurgi vid borttagande av bland annat prostatacancer och förstorad livmoder vilket har lett till förbättrad cancerkontroll, minskade biverkningar och förkortad vårdtid. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Danderyds sjukhus arbetar ständigt med att skydda patienter mot vårdskador. Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utförs på rätt sätt. Risken för vårdskador minskas genom ett förebyggande säkerhetsarbete och att man arbetar ständigt med korrigerande åtgärder för att minska risken för upprepningar. Sammanfattningsvis bedöms att följande åtgärder haft störst betydelse för att förbättra patientsäkerheten på Danderyds sjukhus under 2014: • Genomförandet av patientsäkerhetskulturmätningen i februari och det efterföljande lokala och centrala arbetet med analys och skapande av handlingsplaner för att förbättra patientsäkerhetskulturen. • Genomförandet av en workshopserie i förbättringsarbete för att minska de vårdrelaterade infektionerna genom att stödja lokalt identifierade förbättringsområden. • Införandet av vårdplatskoordinatorer på akutmottagningen för att säkerställa ett så effektivt flöde av patienter som har behov av inneliggande vård från akutmottagningen till vårdavdelningarna och ibland till andra lämpliga vårdgivare. Patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag är viktiga för att kunna förbättra och utveckla verksamheten. Patienter och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till patientvägledaren som fungerar som en länk till de olika verksamhetsområdena. Klagomål och synpunkter från patienter och närstående inkommer också bland 2010 2011 2012 2013 2014 PaN 79 61 100 43 97 IVO - 50 115 86 88 Lex Maria LÖF 19 20 19 17 17 241 284 296 349 350 3880 4830 4855 5022 4884 Händelseanalyser 47 52 34 37 34 Riskanalyser 15 6 12 12 14 Vårdavvikelser Patientärenden utfall och förändring, inkluderar både interna rapporter/analyser samt inkomna ärenden från patienter/närstående. Hantering av klagomål och synpunkter Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 20 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD annat via Patientnämnden, myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF, och utreds inom verksamhetsområdena och återkopplas via patientvägledare och ibland chefläkare. Antal ärenden varierar genom åren och många ärenden beskriver brister i bemötande och informationshantering och flera av dem leder till förbättringsåtgärder. Vårdavvikelser Varje medarbetare har en skyldighet att rapportera risker, tillbud och negativa händelser som sker. Rapporteringen av vårdavvikelser, inklusive arbetsmiljöavvikelser och miljöavvikelser, sker i ett gemensamt IT-baserat system, HändelseVis. Den medarbetare som rapporterat vårdavvikelsen får automatiskt återkoppling via systemet. Verksamhetschefen har övergripande ansvar för hanteringen av vårdavvikelser inom sitt verksamhetsområde. Första linjens chefer är mottagare av alla inrapporterade avvikelser och är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt Förändring i antalet inrapporterade vårdavvikelser under 5 år. Antal uppföljning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risk för allvarlig vårdskada involveras chefläkaren. Varje verksamhetsområde har också en analysgrupp för vårdavvikelser som består av patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare samt ibland läkemedelsläkare, kvalitetsutvecklare, miljöhandläggare och utbildningsledare. Gruppen har uppdraget att stötta första linjens chef i analysarbetet samt månadsvis identifiera allvarliga och eller ofta förekommande avvikelser inom sitt verksamhetsområde. MÅL 2014 Målet har varit att öka antalet rapporterade vårdavvikelser per år och anställd, då det troligen finns en stor underrapportering samt att öka uppföljningen av de åtgärder som är beslutade efter handläggning av avvikelserna för att säkerställa ett ständigt förbättringsarbete. RESULTAT Antalet rapporterade vårdavvikelser har minskat från 1,4 till 1,3 per årsanställd och år. Andelen avvikelser som avslutats under året med uppföljning av åtgärder beslutade av första linjens chef har också minskat från åtta till sex procent. ANALYS Vissa verksamhetsområden har lyckats med att öka rapporteringen av vårdavvikelser medan vissa har minskat. Orsaken till minskningen av antalet rapporterade vårdavvikelser kan inte säkert fastställas. Ibland kan orsaken till en frekvent rapporterad vårdavvikelse ha åtgärdats och då är det positivt med en minskning av rapporter, som till exempel på njurmedicin där felaktigheter med en ny upphandlad dialysapparat ledde till många avvikelser 2013, men inte 2014. Brister i kommunikation och återrapportering av vårdavvikelser har också uppmärksammats i samband med patientsäkerhetskulturmätningen och åtgärdsplaner har upprättats lokalt för att förbättra området. De vanligaste vårdavvikelserna rör brister i vårddokumentation och informationsöverföring och bristande vård. Analyser av olika kategoriserade områden finns i andra delar av denna kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse som till exempel fallskador och förebyggande av vårdrelaterade infektioner. Fördelning av avavvikelser avvikelseri olika i olikakategorier kategorieri i Fördelning avvikelserapporteringssystemet HändelseVis. avvikelserapporteringssystemet HändelseVis Antal 2012 Antal Antal 2014 Antal 2013 2000 6000 1800 5000 1600 1400 4000 1200 1000 3000 800 2000 600 400 1000 200 0 0 2010 2011 2012 2013 2014 Brister i vårddokumentation och informationsöverföring Patientolycksfall Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 21 Brister i läkemedelshantering Bristande vård SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Utveckling En plan för att utveckla chefernas kompetens inom kommunikation har utarbetats för att stimulera till ökad återrapportering av vårdavvikelser. Även de som samordnar arbetet inom olika vårdområden i sjukhusledningens stab har fått utbildning i statistikuttag av systemförvaltare för IT-systemet HändelseVis för att i framtiden bättre kunna kommunicera sjukhusövergripande analyser och förbättringsåtgärder som har genomförts tack vare vårdavvikelserapporteringen. Alla chefer kommer att uppmanas att gå den SLL-övergripande chefs- och ledarutbildningen i patientsäkerhet för att öka kompetensnivån inom området. Lex Maria och händelseanalyser Patientsäkerhetslagen definierar vårdskada som ett lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Sjukhuset har en skyldighet att anmäla händelser som har medfört eller riskerat att medföra allvarlig vårdskada till myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt föreskriften Lex Maria. RESULTAT Av alla de inskickade Lex Mariaanmälningarna under 2014 har myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kommit med elva beslut, varav endast ett avslutades med kritik, och det på grund av en ofullständig utredning. eller där patienten riskerat en allvarlig vårdskada, varav åtta av patienterna var kvinnor och nio män. Vid samtliga anmälningar görs en händelseanalys enligt Socialstyrelsens handbok (alternativt en intern utredning) för att identifiera bakomliggande orsaker till den uppkomna allvarliga vårdskadan, eller risken för att en allvarlig vårdskada ska uppkomma. Därefter upprättas en åtgärdsplan som godkänns av ansvarig verksamhetschef och skickas till myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO, av chefläkaren. Samtliga patientsäkerhetscontrollrar, som fungerar som analysledare lokalt, samt respektive patientsäkerhetsläkare, har erbjudits utbildning i det nationella ITstödet för Händelseanalyser, NITHA, för att höja kvaliteten på analyserna och för att möjliggöra för publicering av analysresultatet i nationell databas för ett ökat nationellt lärande. ANALYS Danderyds sjukhus anmälde 17 händelser 2014 som medfört en allvarlig vårdskada, De vanligaste identifierade orsakerna till allvarlig vårdskada på sjukhuset 2014 är fallolyckor samt missad/fördröjd diagnos. MÅL 2014 Att kvaliteten på händelseanalyserna som ligger till grund för de anmälningar som görs enligt Lex Maria ska vara av godkänd kvalitet och att de åtgärdsplaner som upprättas genomförs. Kategorisering Kategorisering av avde deallvarligaste allvarligastevårdskadorna vårdskadorna anmälda anmälda enligt enligtLex LexMaria Maria2013-2014. 2013–2014 Antal 2013 Antal 2014 Antal 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Fallskador Missad/Fördröjd diagnos Kirurgiska Läkemedel komplikationer/ förlossningshändelser Smittspridning Självmord Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 22 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UTVECKLING Fortsatt implementering av IT-stödet NITHA. Även en utveckling av de lokala analysgruppernas arbeten kommer att ske med syfte att identifiera de vårdavvikelser som medfört allvarlig vårdskada för att säkerställa att dessa identifieras, analyseras och åtgärdas och förebyggs att liknande händelser återupprepas. Återföring och kommunicering internt av resultaten för ett ökat lärande inom varje verksamhetsområde kommer också att utvecklas framöver. Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt och vid införande av nya metoder samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera dessa patientsäkerhetsrisker. MÅL 2014 Öka antalet riskanalyser på sjukhuset för att intensifiera det förebyggande arbetet med att minska antalet vårdskador Riskanalys RESULTAT Antalet riskanalyser har ökat de senaste åren. Syftet med riskanalys är att identifiera och värdera risker, identifiera orsaker till dessa och ta fram åtgärder som minskar riskerna eller konsekvenserna av negativa händelser. En patientsäkerhetsrisk innebär att en vårdskada kan inträffa. Alla anställda ansvarar för att kommunicera risker i respektive verksamhet. Patientsäkerhetsrisker rapporteras av medarbetarna i det IT-baserade avvikelsehanteringssystemet HändelseVis, se stycket om vårdavvikelser. ANALYS Många av sjukhusets patientsäkerhetscontrollrar har utbildning i riskanalys enligt Socialstyrelsens modell vilket möjliggör att fler riskanalyser kan genomföras. Akutmottagningen har genomfört många av sjukhusets riskanalyser och på det sättet försökt minska patientsäkerhetsriskerna i samband med den stora ombyggnationen som pågår. Då de flesta verksamhetsområden inte lyckades hålla sina fastställda vårdplatser öppna i den utsträckning som behövdes under 2014, på grund av sjuksköterskebristen, behövdes riskanalyser göras inför sommaren av samtliga verksamheter med slutenvård. En omfattande sjukhusövergripande riskanalys gjordes även inför jul- och nyårshelgen på grund av det stora antalet ”röda dagar” som inföll under perioden och gjorde att avflödet av patienter till kommunal vård och omsorg förväntades minska väsentligt. UTVECKLING Målsättningen är att arbeta mer med de förbyggande åtgärderna genom riskanalyser istället för att arbeta med korrigerande åtgärder i till exempel händelseanalyser. Planer finns på att utöka det gemensamma riskanalysarbetet inom sjukhusledningens staber, där behov finns att analysera flera säkerhetsområden samtidigt, med att genomföra en sammanlagd riskanalys där både risker inom patientsäkerhet, arbetsmiljö och yttre säkerhet analyseras samtidigt. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 23 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Patientsäkerhetskultur En god patientsäkerhetskultur kännetecknas av att organisationen och dess medarbetare är medvetna om risker, rapporterar avvikelser och bedriver ett kontinuerligt förbättringsarbete. En god patientsäkerhetskultur är en förutsättning för att skapa en säker vård. Att mäta patientsäkerhetskulturen ingår därför som ett viktigt led i att förbättra patientsäkerheten. I jämförelse med medarbetarundersökningen, som görs årligen, ser patientsäkerhetskulturmätningarna mer på attityder, värderingar och oskrivna regler som bottnar sig i mänskliga beteenden. MÅL 2014 Genomföra patientsäkerhetskulturmätningen med minst 75 procents svarsfrekvens och att alla verksamhetsområden ska ha upprättat handlingsplaner utifrån identifierade förbättringsområden. för att bättre kunna stödja cheferna i återföring av avvikelser. RESULTAT I februari 2014 genomfördes patientsäkerhetskulturmätningen med en svarsfrekvens på 73 procent. Samtliga verksamhetsområden har upprättat egna handlingsplaner. Många åtgärder överensstämmer med den sjukhusövergripande satsningen, att förbättra överlämningar och överföringar av patienter och information. Många kliniker ser även över sina lokala rutiner för remisshantering och samarbete med andra enheter, samt hur de vill förvalta och utveckla kommunikationsmetoden SBAR. Sjukhusledningen har identifierat ”Överlämningar och överföringar av patienter och information” som ett område som behöver förbättras, därför har ett sjukhusövergripande projekt avseende utskrivningsprocessen startats. Öppenhet i kommunikation samt återföring och kommunikation kring avvikelser, är andra dimensioner som behöver utvecklas. För att stödja cheferna i kommunikation, kommer föreläsningar att ges på Ledardialogen och patientsäkerhetscontrollrarna kommer att utbildas i kommunikation, Alla enheter står inför olika utmaningar för vad som behöver göras. Några exempel på åtgärder är att ha ett personalmöte varje månad, som bara berör avvikelser och att starta en patientsäkerhetsgrupp bland medarbetarna. Andra planerar att införa en checklista för utskrivningar, för att Sammantaget resultatresultat från patientsäkerhetskulturmätningen 2014 Sammantaget från patientsäkerhetskulturmätningen jämfört medjämfört 2011-2012 sjukhusnivå. 2014 med på 2011–12 på sjukhusnivå Information och stöd till personal vid negativ händelse Resultat 2014 Resultat 2013 Benägenhet att rapportera händelser Sammantagen säkerhetsmedvetenhet 80 Information och stöd till patient vid negativ händelse 100 60 80 60 40 Överlämningar och överföringar av patienter och information Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet 40 2020 Samarbete mellan vårdenheterna Lärandeorganisation Samarbete inom vårdenheten Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Öppenhet i kommunikationen Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikation kring avvikelser Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 24 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD minimera risken att ärenden ”faller mellan stolarna”. Man har också inom specifika yrkeskategorier och enheter som mål att öka avvikelserapporteringsfrekvensen och benägenheten att rapportera, och man avser att utbilda de anställda genom att diskutera avvikelser och framförallt vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av rapporterade avvikelser. Stöd till personal i samband med negativ händelse har förbättrats, men det finns fortfarande enheter som upplever ett behov av insatser för att säkerställa att detta förbättras. UTVECKLING Arbetet med kulturförändringar tar tid och därför genomförs patientsäkerhetskulturmätningen vart tredje år. En uppföljning av upprättade handlingsplaner utifrån patientsäkerhetskulturmätningen 2014 kommer att ske under 2015. Strukturerad journalgranskning Strukturerad journalgranskning används som utvärderingsmetod i flera av de mätningar som regelbundet genomförs på sjukhuset till exempel för att identifiera patienter med vårdrelaterade infektioner, som återinläggs inom 30 dagar, som är i riskzonen för trycksår eller för att kartlägga följsamheten till olika rutiner. Markörbaserad journalgranskning används för att identifiera avvikelser. Detta gör det möjligt att identifiera och lära av avvikelser som annars kanske inte skulle ha upptäckts. MÅL 2014 Varje månad ska 30 journaler granskas på sjukhusnivå med hjälp av markörbaserad journalgranskning. Varje slutenvårdsklinik ska strukturerat granska journaler för att utvärdera till exempel en diagnosgrupp eller en process. RESULTAT OCH ANALYS Under 2014 har ett granskningsteam granskat 360 slumpmässigt utvalda journaler på sjukhusnivå för att identifiera avvikelser. De avvikelser som har identifierats är bland annat fall och olika typer av vårdrelaterade infektioner. Detta är förbättringsområden som sjukhuset kontinuerligt arbetar med. andra exempel. Kloka Listan är en central del av läkemedelsarbetet inom sjukhuset. Danderyds sjukhus läkemedelsråd har en central funktion i arbetet med en säker och effektiv läkemedelshantering. Slutenvårdskliniker har under 2014 arbetat med elva olika projekt där man valt strukturerad journalgranskning som utvärderingsmetod. Som exempel på vad klinikerna valt att fokusera på kan nämnas oplanerade återinläggningar inom 30 dagar, fall och följsamhet avseende dokumentation om blåsövervakning i samband med operation. Under året har en workshopserie genomförts som fokuserat på vårdrelaterade infektioner som till exempel lunginflammation, infektioner i livmodern efter förlossning och urinvägsinfektioner. I nära samarbete med läkemedelsrådet verkar den lokala sjukhusapoteksfunktionen som ansvarar för myndighetskrav, kvalitet och patientsäkerhet avseende läkemedelsförsörjningen inom Danderyds sjukhus. I oktober 2014 valde Läkemedelsverket att utföra en rutinmässig inspektion av Danderyds sjukhus läkemedelsförsörjning. Vid inspektionen noterades inga kritiska eller större avvikelser. UTVECKLING Några kliniker är klara med granskningar och analyser samt har identifierat förbättringsområden som exempelvis omvårdnadsronder, fallpreventiva ronder och utbildningsinsatser. Andra kliniker kommer att fortsätta analysera de genomförda granskningarna för att få underlag till förbättringsåtgärder. Säker läkemedelshantering och läkemedelsförsörjning Läkemedelshantering innefattar hela kedjan från läkarens ordination av läkemedel, till sjuksköterskans eller farmaceutens beställning, förvaring och iordningställande och överlämnande av läkemedel till patienten. Arbetet för en säker och effektiv läkemedelshantering pågår på många nivåer inom Danderyds sjukhus. Optimerade rutiner för läkemedelsförsörjning, införandet av läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelse samt arbetet med läkemedel och miljö är några exempel på viktiga åtgärder. Konkreta rekommendationer kring läkemedelsval på sjukhuset för att minska säkerhetsrisker eller öka patientnyttan, är EGENKONTROLL AV LÄKMEDELSHANTERINGEN Enligt SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivaren ha system för egenkontroll. Enligt SOSFS 2000:1 om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården ska läkemedelshanteringen genomgå en kvalitetsgranskning minst en gång per år. Det finns därför anledning att skapa ett nytt system för kvalitetsgranskning där man genomför egenkontroller av läkemedelshanteringen och att dessa sedan följs upp av sjukhusapotekaren. MÅL 2014 Alla vårdenheter, såväl avdelningar som mottagningar, ska genomföra en egenkontroll av läkemedelshanteringen minst en gång per år. RESULTAT 41 enheter har lämnat in checklista för egenkontroll av läkemedelshanteringen. På Danderyds sjukhus finns 80 enheter som hanterar läkemedel. Det innebär att endast 50 procent av vårdenheterna genomförde en egenkontroll under 2014. Uppföljningar av sjukhusapotekaren genomfördes på ett mindre antal enheter, främst de som behövde hjälp med egenkontrollen eller de som bad om stöd och Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 25 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 26 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD hjälp för att förbättra sin läkemedelshantering. ANALYS Det var första året som egenkontrollen genomfördes. Checklistan var anpassad efter vårdavdelningarnas läkemedelshantering och uppfattades eventuellt inte som något man ska genomföra på en mottagning. Sjuksköterskebristen framfördes som ett skäl till att man inte ansåg sig ha tid att genomföra kontrollen. UTVECKLING Checklistan ska under 2015 utformas i två olika varianter, en för vårdavdelningar eller motsvarande samt en för mottagningar. De verksamhetsområden som inte har genomfört egenkontroller av läkemedelshanteringen ska få extra stöd för att detta ska utföras. FÖLJSAMHET TILL KLOKA LISTAN OCH OPTIMAL LÄKEMEDELSBESTÄLLNING Att Kloka Listans rekommendationer efterföljs vid förskrivning och ordination samt vid rekvirering av läkemedel är viktigt. Danderyds sjukhus uppnådde 91 procent följsamhet till Kloka Listan med tillägg under 2014, sett till både rekvisition och förskrivning på recept. MÅL 2014 Målet var att bibehålla den goda följsamheten till Kloka Listan genom att läkemedelsansvarig läkare vid respektive klinik fortsatt analyserar läkemedelsanvändningen varje kvartal eller oftare. Rapport sker till verksamhetschef samt till LANS-gruppen och läkemedelsrådet vid behov. UTVECKLING Målet för 2015 är att bibehålla den goda följsamheten till Kloka Listan. Målet är också att stimulera till ökad följsamhet till val av rekommenderade och upphandlade (och därmed billigare) läkemedel vid rekvisition till avdelningsförråden. KORREKTA LÄKEMEDELSLISTOR LÄKEMEDELSAVSTÄMNING Sjukhusets läkare, sjuksköterskor och farmaceuter ska tillsammans bidra till att alla de läkemedel patienten använder blir kända och korrekt dokumenterade i journalen, samt att läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. Personalen använder arbetsmetoden läkemedelsavstämning (LMA) som kan likställas med en ”enkel läkemedelsgenomgång” enligt SLL:s riktlinje som trädde i kraft januari 2013. Det långsiktiga målet är att minska risken för biverkningar och skador på grund av felaktig läkemedelsbehandling genom att öka andelen patienter med korrekta läkemedelslistor. Kvalitativa mätningar genom drygt 400 patientintervjuer före och efter införande av LMA visar att metoden med statistisk säkerhet har ökat andelen inneliggande patienter som har korrekta läkemedelslistor. MÅL 2014 Följsamheten till LMA började mätas rutinmässigt år 2013. Sjukhusets mål för 2014 var att öka andelen patienter som fått en LMA och öka kvaliteten i hur LMA utfördes. 2014 års fastslagna målnivåer för de tre bärande momenten i en LMA var signering av läkemedelslistan på akuten > 90 procent, kompletterande kartläggning av läkemedel på avdelningen > 80 procent, samt dokumentation > 80 procent, av inskrivna patienter. RESULTAT Fortsatt hög andel patienter får genomgång av sina läkemedel. Mätningar på samma kliniker som 2013 visar oförändrat goda, men inte optimala, resultat: andelen signerade läkemedelslistor vid ankomst till avdelning 78 procent (81 procent 2013), andelen patienter som fått läkemedelskartläggning 70 procent (68 procent 2013), samt andelen patienter där åtgärden var dokumenterad 62 procent (60 procent 2013). Hälften av alla inskrivna patienter hade fått alla tre delmoment genomförda. Nytt för 2014 är tillskott av en betydande datamängd (16 procent jämfört med 3 procent 2013) från enskild klinik där metoden är relativt nyinförd och följsamheten låg. Då dessa data inkluderas i mätningarna var följsamheten till de tre bärande momenten signering, kartläggning och dokumentation något lägre på sjukhusövergripande nivå (78 procent, 63 procent respektive 55 procent). ANALYS Resultaten tyder på att arbetsmetoden vidmakthålls relativt bra vid de kliniker där den hunnit bli en välkänd arbetsrutin. Inga riktade insatser eller utbildningar har dock utförts kring läkemedelsgenomgångar på sjukhusövergripande nivå under 2014, vilket sannolikt bidragit till att siffrorna inte lyckats lyfta till fastslagna målnivåer under 2014. Resultatet visar också på en betydande variation i följsamhet mellan kliniker. Att endast hälften av alla inskrivna patienter hade fått alla tre delmoment genomförda visar på en tydlig förbättringspotential och behov av fortsatta informations- och utbildningsinsatser till all vårdpersonal. UTVECKLING Under 2015 ska metod och rutiner för läkemedelsavstämning ses över. En webbutbildning som utvecklats av hälso- och sjukvårdsförvaltningen i samarbete med representanter från Danderyds sjukhus och andra vårdgivare, ska utvärderas och erbjudas verksamheterna vid behov. Som komplement planeras skräddarsydda fortbildningstillfällen som preliminärt utgår Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 27 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD från kvalitet och verksamhetsutveckling samt läkemedelsrådet. LÄKEMEDELSBERÄTTELSE UNDERLÄTTAR Ingen patient ska skrivas ut från Danderyds sjukhus utan en muntlig och skriftlig information om sina läkemedel. Läkemedelsberättelsen (LMB) ger patienten viktig kunskap om läkemedelsbehandlingen och underlättar för nästa vårdgivare Berättelsen innehåller information om hur läkemedelsbehandlingen är förändrad då patienten skrivs ut, jämfört med vid inskrivning. I läkemedelsberättelsen framgår vilka läkemedel patienten ska ta, i vilken dosering och styrka, samt hur länge behandlingen ska pågå och vem som ska följa upp behandlingen. MÅL 2014 Sjukhusets mål för 2014 var att andelen patienter som fick en LMB vid utskrivning skulle öka vid alla kliniker det vill säga både vid medicinska och opererande specialiteter. Sjukhusets mål var också att följsamheten till LMB skulle börja mätas under 2014, samt att medverka till framtagandet av en SLL-gemensam journalmall för LMB. RESULTAT Läkemedelsberättelse infört på alla kliniker. Redan vid slutet av 2013 var LMB infört som lokal rutin vid alla kliniker. Prelimi- nära mätningar visar att andelen patienter som får en läkemedelsberättelse vid utskrivning är mycket hög (> 85 procent) vid vissa kliniker, samt att kvaliteten på läkemedelsberättelsen är god. Det finns dock en betydande variation så att vid vissa kliniker är andelen patienter som får en läkemedelsberättelse färre än en av fem. ANALYS Målet att andelen patienter med LMB skulle öka har delvis nåtts, men det finns stora variationer i frekvens och kvalitet på LMB mellan kliniker. Inga sjukhusgemensamma utbildningsinsatser har skett vilket innebär att arbetet med implementering av metoden har varit beroende av lokala resurser och projekt. Avsaknaden av målnivå för LMB kan vara en delförklaring till den påtagliga variationen mellan kliniker. UTVECKLING Under 2015 kommer ett särskilt fokus att riktas mot att öka antalet läkemedelsberättelser (och dess kvalitet) vid utskrivning från sjukhuset. Arbetet sker både inom ramen för den sjukhusövergripande strategiska satsningen ”Minskade återinläggningar” och genom representation i landstingsövergripande satsningar för SLL-gemensam journalmall och förbättrad funktionalitet i TakeCare läkemedelsjournal. Inom ”Minskade återinläggningar” planeras en utbildningsmodell som med enkla, effektiva insatser kan främja användandet av LMB vid Danderyds sjukhus. En metod för mätningar av läkemedelsberättelse i rutinen, motsvarande den som införts för läkemedelsavstämningar, har utvecklats och kommer i drift kvartal ett under 2015. Strama Förekomsten av resistenta bakterier ökar både i samhället och inom sjukvården. Det finns ett väl belagt samband mellan hög antibiotikaanvändning och hög förekomst av resistenta bakterier. Under det senaste decenniet har andelen bredspektrumantibiotika ökat på bekostnad av smalspektrumantibiotika såsom penicillin. En ökad antibiotikaresistens utgör ett allvarligt hot mot folkhälsan. MÅL 2014 Samtliga landsting har idag en Stramagrupp med uppgift att arbeta för minskad antibiotikaresistens genom en rationell antibiotikaanvändning och följsamhet till lokala och nationella riktlinjer. Under 2014 har beslut tagits om att Danderyds sjukhus ska ha en egen Stramagrupp, och en 20 procent av en överläkartjänst på infektionskliniken har avsatts specifikt för detta uppdrag. UTVECKLING Under året ska en Stramagrupp bestående av representanter från de stora klinikerna samt klinisk farmakolog och farmaceut börja arbeta. Arbetsuppgifterna kommer Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 28 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD bland annat att bestå av att se över riktlinjer för antibiotikabehandling och profylax, arbeta med utdata från infektionsverktyget och leda lokal fortbildning kring antibiotika och resistens. Fallprevention Definitionen av fall är ”En händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om skada inträffar eller ej”. Fall som inträffar inom vården utgör ett stort patientsäkerhetsproblem där preventiva insatser måste sättas in för att förhindra fall och skador. Även fall utan synlig kroppsskada utgör ett stort lidande för patienten i form av rädsla att falla igen. Det finns idag en stor kunskap om riskfaktorer, riskpatienter och hur det fallförebyggande arbetet bör bedrivas. För att förebygga fall och fallskador krävs vårdteamets samlade kompetens där patient och närstående ska ingå. MÅL 2014 Minst 80 procent av patienterna på vårdavdelningarna ska fallriskbedömas enligt Downtown fallrisk index, inom 24 timmar från inskrivning. Fall under aktuellt vårdtillfälle ska dokumenteras i sjuksköterskans slutanteckning, i enlighet med SLL:s fastställda termer, dels i syfte att sammanfatta Andel patienter i slutenvården med mer än 24 timmars vårdtid som riskbedömts för fall enligt Downton ”Fallriskindex” vid inskrivningen. vården och överföra viktig information om eventuella risker till nästa vårdgivare, dels för att kunna följa upp fallförekomsten i slutenvården på ett enhetligt sätt. RESULTAT Det fallpreventiva rådet bedriver ett mycket aktivt arbete på sjukhuset. Fokus under 2014 har varit att revidera sjukhusövergripande riktlinjer för fallriskbedömning och förebyggande åtgärder, genomföra kvalitetsuppföljning samt stödja verksamheterna i fallförebyggande förbättringsarbete. De flesta vårdavdelningar har utsedda fallombud, som har som ansvarsområde att stödja vårdavdelningen i det fallförebyggande arbetet. Det fallpreventiva rådet på sjukhuset har genomfört en fallombudsträff under våren, och det bedrivs en aktiv samverkan mellan verksamheterna på sjukhuset i syfte att lära av varandra. Utöver de fallförebyggande åtgärderna som sätts in för den enskilda patienten, utförs regelbundna fallriskronder, fallförebyggande hjälpmedel testas och utvärderas, fallhändelser analyseras och diskuteras. snittsstudie (punktprevalensmätning) genomfördes under hösten. Resultatet visade att 93 procent av patienterna var fallriskbedömda inom 24 timmar efter ankomst, jämfört med 86 procent per år 2013. 49 procent av dessa patienter hade ökad risk att falla, vilket är en ökning jämfört med år 2013, som visade att 44 procent hade ökad fallrisk. Hälften av patienterna som hade en ökad risk för fall hade dokumenterade fallpreventiva åtgärder, 40 procent av kvinnorna och 63 procent av männen. 5 procent av patienterna (samma som år 2013), 6 procent män och 4 procent kvinnor, hade fallit under vårdtiden, varav nästan hälften av dessa patienter ådragit sig skada till följd av fallet. TVÄRSNITTSSTUDIE Täckningsgraden för dokumentation av fallförekomst i slutanteckningen var 99,8 procent. En sjukhusövergripande tvär- UTVECKLING Det fallpreventiva arbetet kommer fortsätta utvecklas 2015 med fokus på att adekvata fallpreventiva åtgärder vidtas, för identifierade riskpatienter. Målet är att mer än 65 procent av identifierade riskpatienter ska ha ordinerade och vidtagna åtgärder dokumenterade. Målet är också att minska fallförekomsten till mindre än fyra procent. Arbetet med att öka tillförlitligheten i data och statistik fortsätter under året, bland annat genom validering av dokumentationstermer. Andel patienter med fallrisk och fallpreventiva Andelordinerade patienter med och fallpre åtgärder inom fallrisk 24 timmar. Andel patienter som fallit under aktuell vårdtid, Andel med eller utan patienter skada. som fallit under aktuell åtgärder ordinerade inom 24 timmar vårdtid, med eller utan skada 5% 51% 93% Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 29 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Trycksår En viktig del av omvårdnadskvaliteten är att förhindra uppkomst av trycksår på patienter i slutenvården. Trycksårsuppkomst är relaterad till försämrad perifer cirkulation och nedsatt rörlighet. Många olika sjukdomstillstånd ökar risken för trycksårsuppkomst, till exempel undernäring, infektioner, nedsatt känsel, försämrad syresättning, påverkan av smärtstillande läkemedel med mera. Trycksår betraktas som en undvikbar vårdskada och orsakar stort lidande för patienten, men som kan förebyggas med hjälp av olika vårdinsatser, tryckavlastande madrasser och andra hjälpmedel. Trycksårens svårighetsgrad kategoriseras från 1-4 där kategori 4 är den mest allvarliga kategorin. MÅL 2014 Som ett komplement till den kliniska bedömningen ska risken att drabbas av trycksår bedömas med hjälp av riskbedömningsinstrumentet ”modifierad Nortonskala” i slutenvården. Andel riskbedömda patienter med vårdtid mer än 24 timmar ska vara mer än 80 procent. Andel patienter som förvärvade trycksår kategori 2-4 under vårdtiden ska vara mindre än tre procent. Andel patienter som riskbedömts för trycksår inom 24 timmar från inskrivnng på vårdavdelning. Andel patienter som riksbedömts avseende trycksår inom 24 timmar RESULTAT De nationella punktprevalensmätningarna (tvärsnittsstudie) inom slutenvården visade en ökning av förvärvade trycksår kategori 2-4 på 5,1 procent (jämfört med 3,2 procent år 2013). Årets mål, mindre än 3 procents förekomst, har därmed inte uppnåtts. Männen uppvisar en högre andel trycksår, 7 procent jämfört med kvinnorna 3,2 procent. För patienter som drabbats av trycksår är den vanligaste lokalisationen ryggslutet/ sacrum. Andelen patienter som riskbedömts vid inskrivning var 91 procent (93 procent år 2013). Cirka 20 procent av patienterna i slutenvården har ökad risk för trycksår enligt modifierad Nortonskala. Av dessa patienter samt de som haft trycksår vid ankomsten, hade 38 procent (39 procent av männen och 36 procent av kvinnorna) åtgärder ordinerade i aktivitets- eller vårdplan. Nästan samtliga riskpatienter har förebyggande eller behandlande madrass, vilket är en förbättring, och 64 procent av patienterna hade planerad lägesändring i säng. UTVECKLING Följsamheten till riskbedömning enligt Norton är mycket god och förebyggande och behandlande madrasser har ökat i an- Andel patienter med trycksår år 2011-2014. vändning. Förbättringsarbetet för år 2015 kommer att fokusera på att öka användningen av aktivitetsplaner i journalsystemet TakeCare, där de adekvata förebyggande åtgärderna ordineras, och skapa en systematik i uppföljningen av genomförd vård. Utbildningstillfällen kommer också att genomföras under året. Förebyggande av smittspridning Vårdrelaterade infektioner, VRI, utgör ett stort hot mot patientsäkerheten och är en av de vanligaste vårdskadorna som drabbar patienter i vården. Eftersom resistensutveckling mot antibiotika ökar, är det av yttersta vikt att dessa bakterier inte får spridning i samhället. För den enskilda patienten kan en vårdrelaterad infektion leda till ett ökat lidande av svårbehandlade infektioner som ibland också kan innebära ett kroniskt bärarskap av så kallade multiresistenta bakterier (MRB). För sjukvården och samhället leder det till ökade sjukvårdskostnader och förlängda vårdtider. Under 2014 har en särskild satsning genomförts på sjukhuset i syfte att minska VRI genom förebyggande åtgärder. Förekomst av förvärvade trycksår kategori 2-4 (endast patienter med mer än 24 timmars vårdtid).Andel patienter med förvärvade trycksår 6 kategori 2–4 5 5,1% 4 Mål 2014 < 3% 3 2 91,4% 1 0 HT11 VT12 HT12 VT13 HT13 VT14 HT14 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 30 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Följsamhet till basala kläd- och hygienrutiner En viktig metod för att förhindra smittspridning i vården är tillämpning av basala hygienmetoder och klädregler. Sedan år 2010 deltar Danderyds sjukhus i observationsstudier enligt en nationellt utarbetad metod enligt Sveriges kommuner och landsting (SKL) för att mäta följsamheten till basala hygienmetoder och klädregler. För att öka lärandet om dessa viktiga rutiner har sjukhuset som mål att utbilda nya observatörer inför varje mätning, som genomförs vår och höst. År 2014 utbildades cirka 80 nya vårdarbetare som observatörer. Observatörerna återkopplar enhetens resultat och bidrar i resultatanalys och det lokala förbättringsarbetet. MÅL 2014 Målet för Danderyds sjukhus är mer än 72 procents följsamhet till hygien- och klädregler, korrekt i alla sju delsteg. RESULTAT Under året har det genomförts två sjukhusgemensamma observationsstudier. Utöver det har vissa verksamheter valt att utföra en tätare uppföljning inom ramen för lokala förbättringsarbeten. Den totala andelen som uppfyller de basala kläd- och hygienrutinerna, i samtliga sju delstegen, är 43 procent år 2014, jämfört med 42 procent år 2013. Måluppfyllelsen för följsamheten till klädregler är god, 94 procent år 2014 jämfört med 95 procent år 2013, och även desinfektion av händerna efter patientkontakt, som är 89 procent år 2014, jämfört med 85 procent år 2013. Trots en liten positiv utveckling, är det enskilda momentet med störst förbättringsbehov desinfektion av händerna före patientkontakt, vilket utförts till 58 procent år 2014 jämfört med 53 procent år 2013. Tolkningen av resultaten visar på en omfattande överanvändning av handskar, vilket på ett felaktigt sätt leder till att desinfektionsmomentet inte utförs då det är svårt att få på en handske på en nydesinfekterad hand. I syfte att underlätta detta moment, har sjukhuset under året bytt handdesinfektionsmedel till en produkt med kortare torktid. För de anställda inom Danderyds sjukhus är det obligatoriskt att genomföra e-utbildning i basala hygienrutiner. Utbildningsinsatserna kring basala kläd och hygienregler utökas hela tiden, vilket bland annat inkluderar praktiskt handspritteknik och interaktivt skådespel där moment i olika vårdsituationer illustreras för samtliga nyanställda medarbetare. Förutom över 40 enhetsföreläsningar som genomförts för att minska vårdrelaterade infektioner och smittspridning har nya specifika målgrupper fått utbildning såsom AT-läkare, farmaceuter och sjuksköterskor under sitt introduktionsår. Flera verksamhetsområden har själva genomfört olika temaaktiviteter i syfte att öka lärandet och därmed följsamheten till basala hygienrutiner. Njurmedicin har påbörjat en hygiensatsning som bland annat har inkluderat produktion av en e-utbildning gällande korrekt handskanvändning vid start och avslutning av dialysbehandling. Rehabiliteringsmedicin använder sig av metoden ”Critical friends/ Kompisspaning” som innebär att man ger Punktprevalensmätning av korrekta basala hygienrutiner och klädregler. Korrekta basala hygienrutiner Korrekta klädregler Korrekta basala hygienrutiner och klädregel HT10 (N=419) VT11 (N=481) HT11 (N=455) VT12 (N=480) HT12 (N=518) VT13 (N=469) HT13 (N=575) Desinfektion före patientkontakt % 51 56 48 54 54 52 54 56 61 Desinfektion efter patientkontakt % 81 88 87 89 85 86 84 89 88 Handskar % 85 88 92 92 91 93 91 86 89 Plastförkläde % 76 77 85 86 78 86 85 82 84 Sammantaget % 37 44 40 46 41 44 45 43 47 Kort arbetsdräkt % 93 94 96 95 97 98 98 98 97 Avsaknad av ringar, klockor, armband % 95 97 95 98 96 97 97 98 98 Kort eller uppsatt hår % 98 97 98 100 97 99 99 99 98 Sammantaget % 86 90 90 93 92 95 95 95 94 Sammantaget % 35 41 39 44 38 43 43 42 45 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 31 VT 14 (608) HT 14 (520) SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD terokocker) och utgår från Smittskydds handlingsprogram för Stockholms läns landsting. varandra konstruktiva förbättringsförslag kring arbetsmetoder. UTVECKLING År 2015 kommer fortsatt stimulera till utbildning av nya observatörer till de återkommande mätningarna för att öka kunskapsnivån generellt och försöka uppmuntra personal som enbart arbetar natt att delta. De lokala satsningarna kommer också att utvärderas för att se om det finns möjlighet att uppmuntra spridning av koncepten som till exempel kompisspaning och lokal hygiensatsning med tydlig patientmedverkan. MÅL 2014 Mer än 90 procent av patienterna med riskfaktorer för MRSA inom slutenvården ska vara korrekt intagningsodlade. RESULTAT MRSA Under året har två punktprevalensmätningar genomförts. Det samlade resultatet för 2014 visar att 77 procent (72 procent av kvinnorna och 80 procent av männen) av patienterna med riskfaktorer för MRSA har odlats korrekt (år 2013 var resultatet 80 procent). Cirka 24 procent av samtliga patienter i slutenvården har ökad risk för bärarskap av MRB, vilket är en ökning jämfört med 20 procent riskpatienter år 2013. Det har tagits fram stödmaterial i form av fickkort för att underlätta att identifiera de patienter som ska intagningsodlas för MRB med hjälp av vårdhygiensjuksköterskor och -läkare. Fickkorten har mottagits positivt i verksamheterna och har kopierats av flera sjukhus och landsting, men förbättringsåtgärderna har ändå inte räckt till. Tyvärr har vårdplatssituationen som varit mycket otillfredsställande under året, med mycket överbeläggningar Följsamhet till rutiner för intagningsodlingar för MRB Screeningodlingar vid inskrivning till slutenvården utgör en viktig rutin i det förebyggande arbetet av att minska smittspridningen av multiresistenta bakterier, (MRB). Patienter som har olika riskfaktorer såsom infarter, kroniska sår eller har varit i kontakt med vård i utlandet, ska odlas avseende MRB. Kvalitetsuppföljningarna som genomförts omfattar MRSA (Meticillinresistent Staphylococcus aureus), ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase) och VRE (vancomycinresistenta en- och utlokaliserade patienter i kombination med en hög omsättning av sjuksköterskor på vårdavdelningarna gjort att följsamheten till alla delar av inskrivningsprocessen inte har kunnat upprätthållas. RESULTAT ESBL OCH VRE Årets resultat visar att 69 procent av de patienter som varit i kontakt med utlandsvård odlades korrekt avseende VRE (jämfört med 78 procentår 2013), respektive 79 procent korrekta odlingar avseende ESBL, (jämfört med 90 procent år 2013). Dessa riskpatienter är än så länge relativt få (14 patienter) men utgör ändå en viktig grupp då det gäller att förhindra smittspridning av multiresistenta tarmbakterier i vården. Antibiotikaresistenta tarmbakterier ökar i samhället och patienter som nyttjar vård utomlands blir också flera. UTVECKLING Det föreligger ett kompetensutvecklingsbehov som behöver tillgodoses. Möjligheterna att producera en e-utbildning har lyfts fram. Med de åtgärder som planeras för att utöka antalet vårdplatser och minska omsättningen av sjuksköterskor på vårdavdelningarna under det kommande året kommer möjligheterna till att öka följsamheten till rutinerna. Procent 100 Mål < 90% 80 60 40 77% 20 0 2010 2011 2012 2013 2014 Andel riskpatienter för MRSA, där komplett MRSA-odling tagits enligt vårdprogram 2010-2014. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 32 Andel riskpatienter för MRSA med korrekt odling enligt vårdprogram. SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Andra genomförda smittförebyggande åtgärder Många andra bakterier och virus riskerar att spridas på sjukhus. Vinterkräksjuka, calicivirus, är ett exempel som lätt kan spridas om vården inte lyckas följa de upprättade handlingsprogrammen. För att underlätta för medarbetarna att följa vårdprogrammen skapades det en informationssida på intranätet, vilken var mycket välbesökt under 2014. Sidan samlar all information som behövs när man vårdar en patient med misstänkt smitta. Liknande intranätssida skapades också under hösten för att säkerställa rätt hantering av patienter som söker akut på sjukhuset där man kan misstänka hemorrhaghisk feber, till exempel ebola. Även välbesökta aulaföreläsningar genomfördes för samtliga medarbetare på sjukhuset för att minska oron för ebolasmitta, men också lokala träningstillfällen för omhändertagande av patienter med misstänkt smitta. 19 stycken hygienronder har utförts och en rutin för årlig egenkontroll av enheternas hygien, att användas mellan de stora hy- Förekomst av riskfaktor för VRI per patient. gienronder som ska genomföras vart tredje år eller vid förändring av verksamheten, har skapats och följdes upp i samband med verksamhetsuppföljningarna i maj. I samband med att britspapper på rulle slutade att vara en del i det upphandlade sortimentet centralt på grund av miljöskäl genomfördes besök inom flera verksamhetsområden under hösten av anställda på vårdhygien, miljö- och avtalsenheterna för att stötta verksamheternas anpassning till beslutet och för att hjälpa dem att säkerställa korrekt hygien av britsar. UTVECKLING Ett stort fokus 2015 ligger på att använda vårdhygienisk expertis i samband med planering av nya lokaler och vid ombyggnader för att säkerställa att det finnas goda fysiska förutsättningar att följa de hygienrutiner och klädregler som finns. Tillsammans med städcontrollern kommer också nyutarbetade rutiner för patientnära städning att implementeras brett. En utredning kring skapande av ett sjukhusgemensamt sängförråd har påbörjats. Procent 1,00 12 0,95 10 Ökningen består av antibiotikabeh/profylax och immunosuppresiv behandling MÅL 2014 Andel patienter i slutenvården som har en vårdrelaterad infektion till följd av vården på Danderyds sjukhus ska vara mindre än fem procent. RESULTAT Under 2014 var totala förekomsten av VRI 7,3 procent (jämfört med 6,7 procent år 2013). 7 procent av kvinnorna 8 Tendens 0,85 6 0,80 4 0,75 2 0,70 Förekomsten av vårdrelaterade infektioner, (VRI), mäts enligt SKL:s nationella metod, med kompletterande frågor för att kunna identifiera om den vårdrelaterade infektionen har uppstått till följd av vården på Danderyds sjukhus. Då sjukhuset vårdar flera svårt sjuka patienter där VRI kan ha uppstått hos en annan vårdgivare, har det betydelse för förbättringsarbetet att utreda vad som eventuellt är undvikbara infektioner orsakade av vården på sjukhuset. Punktprevalensstudien utförs två gånger per år inom slutenvården. Total förekomst av vårdrelaterade infektioner inom Danderyds sjukhus. Antal 0,90 Vårdrelaterade infektioner, VRI 0 2013 2014 HT 08 VT 09 HT 09 VT 10 HT 10 VT 11 HT 11 VT 12 HT 12 VT 13 HT 13 VT 14 HT 14 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 33 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD och 8 procent av männen. Den totala förekomsten av VRI har således ökat, sett ur ett årsperspektiv. Trenden utifrån längre perspektiv visar dock en minskning i totalförekomst. När det gäller infektioner som har uppstått till följd av vården på Danderyds sjukhus, är resultatet oförändrat på 4,4 procent. I verksamhetsplanen har alla verksamhetsområden 2013 analyserat sina data för vårdrelaterade infektioner och beslutat om ett fokusområde som de skulle arbeta med under 2014. En stor satsning på en workshopserie med bland annat stöd av sjukhusets verksamhetsutvecklare, utbildningsstrateg och ansvariga för strukturerad journalgranskning erbjöds och flera verksamhetsområden deltog. Slutresultatet presenterades vid ett möte med sjukhusets hygienkommitté. Följande lokala förbättringsarbeten har genomförts 2014: • Rehabiliteringsmedicin, urinvägsinfektioner. • Njurmedicin, hygiensatsning med patientmedverkan. Egenförvärvade VRI. • Anestesi- och intensivvård, förebygga blåsöverfyllnad efter operationer. • Infektion, förebygga vårdrelaterade lunginflammationer. • Ortopedi, förebygga vårdrelaterade lunginflammationer. • Kirurg-och urologi, utbildning i urinkateterhantering. • Kvinnosjukvård, behandling av livmoderinflammationer. • Akutmottagning, följsamhet till riktlinje för urinkateteranvändning. • Hjärtmedicin, kontroll av postoperativa sårinfektioner efter pacemaker. • Internmedicin, urinvägsinfektioner. FLER PATIENTER MED RISKFAKTORER FÖR VRI VRI-förekomsten har ett starkt samband med förekomsten av olika riskfaktorer såsom kirurgiskt ingrepp, olika typer av urinkatetrar och infarter i blodbanan, respiratorbehandling eller läkemedel som påverkar immunförsvaret. Den totala förekomsten av riskfaktorer per patient var 0,97 jämfört med 0,93 år 2013, vilket är en ökning. Främsta ökningen består av antibiotikabehandling och profylax samt En utökad kvalitetsgranskning görs även när det gäller korrekt skötsel och do- Andel patienter med KAD och urinvägsinfektioner på Danderyds sjukhus. g VRI till följd av annan vårdgivare Procent läkemedel som påverkar immunförsvaret. Av patienter med VRI bestod 23 procent av postoperativa sårinfektioner, vilket var den vanligaste kategorin. Detta är en förändring jämfört med tidigare år, då den vanligaste infektionen har varit urinvägsinfektioner. Urinvägsinfektionerna stod för 18 procent av infektionerna jämfört med 28 procent år 2013. Förekomsten av kvarsittande kateter i urinblåsan (KAD) är oförändrad, relativt hög, på 22 procent av samtliga inneliggande patienter. Under 2014 har ett förbättringsarbete för korrekt urinkateterbehandling bedrivits. Bland annat har kompetenshöjande åtgärder i form av ett kompetenskort vidtagits för undersköterskor som genomför urinkateterisering. En utökad kvalitetsgranskning av urinkateterbehandling genomförs i samband med VRI-mätningen för att granska dokumentation av inläggningsorsak och behandlingslängd. Resultaten visar att dokumentationen måste förbättras i syfte att säkerställa att urinkaterbehandling sker på strikt indikation efter läkarordination. 10 KAD Procent VRI till följd av vård på Danderyds sjukhus UVI/PYE 30 8 25 21% 20 6 Mål < 5% 22% 15 4 10 2 5 2,10% 0,4% 0 0 HT 12 VT 13 HT 13 VT 14 HT 14 HT08 VT09 HT09 VT10 HT10 VT11 HT11 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 34 VT12 HT12 VT13 HT13 VT14 HT14 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD kumentation av central venösa infarter, CVI. Granskningen visar att 7 procent av patienterna hade en CVI. För 80 procent av dessa patienter fanns det upprättade aktivitetsplaner. UTVECKLING För år 2015 planeras att utse ansvariga kontaktpersoner för central venösa infarter inom varje verksamhetsområde, i syfte att säkerställa kompetensen och kvaliteten. Utredning för eventuell etablering av en sjukhusgemensam accessmottagning har också initierats. Arbete med att identifiera och minska antalet riskfaktorer för vårdrelaterade infektioner kommer att prioriteras. Infektionsverktyget Som ett led i den förra regeringens patientsäkerhetssatsning bestämdes att samtliga landsting under perioden 2013-2105 skulle införa infektionsverktyget. Detta är ett system som har till uppgift att registrera dels antibiotikaordinationer, dels riskfaktorer för vårdrelaterade infektioner (VRI). Målet är att förhindra VRI genom att minska riskfaktorer såsom urinavledande katetrar och infarter i blodbanan avsedda för långtidsbruk, samt att få till en mer ändamålsenlig antibiotikaförbrukning. MÅL 2014 Under 2014 har arbetet med att implementera infektionsverktyget pågått. SLL har gemensamt integrerat infektionsverktyget i patientjournalsystemet för slutenvården. För att få till en enhetlig registrering av riskfaktorer har en modul för in- och utfartsregistrering skapats i TakeCare. En läkare och en sjuksköterska från varje klinik har fått utbildning om infektionsverktyget och har i sin tur fått i uppdrag att sprida budskapet till sina medarbetare. UTVECKLING Infektionsverktyget planeras att breddinföras på Danderyds sjukhus under januari 2015. Under våren kommer en läkare på varje klinik att få ett så kallat särskilt medarbetaruppdrag, som ger behörighet att gå in i infektionsverktyget och ta ut rapporter över antibiotikaförbrukning och VRI. Detta kommer att föregås av ett utbildningstillfälle. Rapporterna ska sedan återföras till klinikerna. Den ny- inrättade Stramagruppen samt enheten för vårdhygien kommer att kunna vara behjälpliga i att tolka rapporterna utifrån lokala och nationella riktlinjer, men respektive verksamhetschef kommer att äga data för sin egen klinik. Personalsäkerhet och hälsofrämjande arbetsmiljö Det systematiska arbetsmiljöarbetet är inriktat mot såväl främjande, förebyggande som efterhjälpande aktiviteter. Planering har skett under året för att inför 2015 lägga större tyngd på det främjande arbetet med ökad hälsokompetens. Förskjutningen mot det främjande arbetet är ett vägval som Danderyds sjukhus ser som strategiskt nödvändigt för att kunna verka och utvecklas inom Framtidens hälso- och sjukvård. En viktig utgångspunkt i det systematiska arbetsmiljöarbetet är att synliggöra medarbetarnas arbetsmiljö i form av olika nyckeltal på sjukhus- och verksamhetsnivå. Den fysiska och psykosociala arbetsmiljön mäts bland annat i medarbetarundersökning och vid kartläggning av arbetsmiljöavvikelser. Antal arbetsmiljöavvikelser rapporterade i HändelseVis 2014. Risk 11 Fallolyckor Tillbud 10 Belastningsskador Skada 34 25 41 Våld och hot Antal unika arbetsmiljöavvikelser 2013: 663 2014: 675 57 28 Smitta 23 58 43 Stick-/skärsår Antal händelsetyper 2013: 940 2014: 905 34 20 31 63 3 64 122 Psykiska/sociala 25 Fysiska 20 9 28 Övrigt 0 24 69 57 50 100 150 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 35 200 250 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Den årliga medarbetarundersökningen är en god indikator på hur den psykosociala arbetsmiljön ser ut. På sjukhusövergripande nivå ökade det totala medarbetarindexet från 75 till 77 och ledningsindex från 71 till 76. Värden över 70 räknas som styrkor, medan värden under 50 är mer kritiska. Tillsammans med en hög svarsfrekvens (87 procent), visar det goda resultatet på att det finns ett stort engagemang hos medarbetare och chefer att vilja påverka och utveckla verksamheten. Detta är en viktig förutsättning för att också förbättra patientsäkerheten. Hot och våld från patienter/närstående är en problematik som påvisas i medarbetarundersökningen, där 10,6 procent av medarbetarna anger att de blivit utsatta för detta. Det motsvarar 278 personer av alla respondenter. Vid jämförelse med rapportering av våld och hot i avvikelsesystemet HändelseVis, uppgår antalet risker, tillbud och skador till 108, vilket är på samma nivå som 2013. Under 2014 har större fokus lagts på att synliggöra arbetsmiljöavvikelser. Förutom i respektive samverkansgrupp/skyddskommitté, redovisar varje verksamhetsområde sina avvikelser i verksamhetsuppföljningar med sjukhusledningen. Avvikelserna ligger sedan till grund för arbetsmiljöförbättringar. De två största skadegrupperna är psykiska/sociala samt stick- och skärskador och ligger på ungefär samma nivå som föregående år. Danderyds sjukhus har under 2014 från SLL:s satsning Arbetsmiljölyftet erhållit bidrag för 10 projekt. Flera av dem bidrar till att även förbättra patientsäkerheten: • Förflyttningsutbildning för sjuksköterskor och undersköterskor. • Professionellt handledda samtals- och reflektionsgrupper för läkare. • Scanning vid administration av blodpro- dukter i syfte att förbättra patientsäkerheten samt minska stress och dubbelarbete för personalen. • Föreläsningar i att hantera hot och våld. • En vårdavdelning utbildas i demensvård och utrustas med larmsystem som är behovsanpassade efter patienter med kognitiv svikt. • Utbildning av ett antal sjuksköterskor till AMLS-instruktörer (Advanced Medical Life Support), vilket ökar kompetensen och tryggheten i yrkesrollen. uppföljning). Detta arbete kommer bära frukt under 2015. UTVECKLING Under 2015 kommer mycket att hända inom informationssäkerhetsområdet, inte minst kommer ledningssystem för informationssäkerhet börja ta form, dessutom kommer DISA gå i drift och arbete kring incident- och kontinuitetshantering påbörjas. IT-säkerhet Informationssäkerhet Informationssäkerhet innebär bevarande av konfidentialitet, riktighet, tillgänglighet och spårbarhet hos information; därutöver kan begreppet innefatta egenskaper som autenticitet, oavvislighet och tillförlitlighet. MÅL 2014 Det övergripande målet för verksamhetsområde informationssäkerhet är att integrera informationssäkerhet som en naturlig del i det dagliga arbetet. RESULTAT OCH ANALYS Under 2014 har arbetet med ledningssystem för informationssäkerhet utmynnat i ett utkast till handlingsplan 2015-2017, ett utkast till kommunikationsplan och att två informationssidor publicerades på intranätet. Förskjutningarna i fastställande av ovan nämnda underlag beror på prioriterade arbetsinsatser i rollen som Personuppgiftsombud. Under 2014 har ett flertal utbildningsinsatser gjorts, bland annat sex tillfällen vid introduktionsdagarna, ett tillfälle vid Kvalitet och säkerhet, Nya ledare på Danderyds sjukhus och ett tillfälle för ST-läkare (en del i deras fyra-veckors program). Det har också skett mycket centralt (SLLgemensamt) arbete kring nya DISA (e-utbildning inom informationssäkerhet) och Compliance Portal (elektroniskt stödverktyg för att bedriva ett mer systematiskt arbete, till exempel styrning, kontroll och Danderyds sjukhus har sedan många år säkrat autentiering av användare vid inloggning, på datorerna, genom användningen av e-tjänstekort. Önskvärt vore att den säkra inloggningen också var kopplad till så kallad ”singel sign on” det vill säga att användaren inte behöver logga in på respektive system efter att man loggat in på datorn. Ett fåtal system har den funktionaliteten men långt ifrån alla. Det är något eHälsa strävar efter att möjliggöra. Genom att eHälsa sköter större delen av kontohanteringen (nyanställda, förändringar, avslutade medarbetare samt studenter) på sjukhuset finns tydliga rutiner för vem som ska ha vilken behörighet. Som ett led i behörighetstilldelningen är restriktiviteten stor när det gäller tilldelning av administrativ behörighet. eHälsa utbildar också samtliga nyanställda i vården samt sjukhusets studenter i journalsystemet och hur det används på Danderyds sjukhus. En gång per vecka tillhandahåller eHälsa en introduktion till hur IT fungerar på sjukhuset vilka regelverk som gäller etcetera. Introduktionen är obligatorisk för nyanställda men har inte slagit igenom fullt ut än. Under 2015 behöver introduktionstillfällena marknadsföras för att både ny och redan anställd personal får, eller blir påmind om, information om IT Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 36 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD på sjukhuset. Allt i syfte att underlätta för anställda på sjukhuset att göra rätt. En del i IT-säkerheten är att ha kontroll över vilka system som används på sjukhuset. Sedan 2013 pågår ett arbete med att etablera en styrmodell av systemportföljen. Arbetet går hand i hand med motsvarande projekt på regional (SLL) nivå. Allteftersom modellen etableras ökar möjligheten att identifiera system med parallell funktionalitet samt att olika versioner av samma system medför både risk för driftstörningar samt onödiga kostnader. Målet är att konsolidera och/eller avveckla likartade system det vill säga minska systemfloran. eHälsa stöder verksamheten i säkerställandet att nya system uppfyller gällande tekniska, legala och funktionella krav samt undviker parallell funktionalitet. SLL IT är sjukhusets huvudleverantör av IT-tjänster. eHälsa kravställer och samarbetar med dem för att öka säkerheten och funktionaliteten. I sin sammanställning över 2014 års händelser nämner SLL IT angrepp med illasinnad kod som till stor del stoppas av de filter som finns i nät och servrar. Dock tar sig ett antal igenom spärrarna. SLL IT håller på att etablera rutin för närmare undersökning av orsaken till att en dator blivit infekterad. Genom att öka kunskapen om orsak kommer möjligheterna att förebygga angrepp öka. SLL IT har också påbörjat ett arbete med införande av ett ledningssystem för informationssäkerhet. Arbetet har inletts med att göra en analys av nuläge respektive önskat läge som resulterar i en så kallad GAP-analys. GAP-analysen visar på ett behov av standardisering av såväl arbetsmetoder som tekniska lösningar samt ett tydliggörande av ansvarsfördelning inte minst mellan SLL IT och sjukhusen. Ett exempel på behovet av standardisering är att det finns ett 80-tal olika webbläsare (till exempel Microsoft Internet Explorer 4, 6, 7, 8, 9 eller Google Chrome cirka 20 versioner). Likaså måste användare med administrativ behörighet begränsas till dem som verkligen behöver det i sitt uppdrag. Här kommer Danderyds sjukhus påverkas mindre (dock inte helt) än övriga sjukhus då sjukhuset historiskt haft ett strikt förhållningssätt till utdelandet av administrativ behörighet. Som ett exempel på felaktig användning och stor risk för att illasinnad kod kommer in i sjukhusets IT-miljö visar SLL IT på att det inom sjukhuset finns ett antal datorer där spel och liknande är installerat. Avsikten är att identifiera, och genom utbildning samt förbättrad styrning av administrativ behörighet, minska risken för att detta inträffar. Under 2015 etableras en standardiserad IT-arbetsplats för sjukhusen (Danderyds sjukhus, Karolinska och Södersjukhuset) i samband med att Windows 7 (operativsystem) rullas ut. I samband med det har en hårddiskkryptering tagits fram och Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 37 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD tillhandahålls. SLL IT har också ambition att segmentera datanätet för att på så sätt snabbare upptäcka hot och avvikelser i nätet samt minimera störningseffekten när något inträffar. Säkerhet inom medicinsk teknik Medicinsk Teknik har sedan 2005 ett ledningssystem som är certifierat enligt ISO 90001 och ISO 13485. Verksamheten revideras två gånger årligen av externa revisorer. Målet med ett certifierat ledningssystem vid Medicinsk Teknik är att säkerställa patient- och användarsäker medicinteknisk utrustning vid Danderyds sjukhus. FÖREBYGGANDE UNDERHÅLL En förutsättning för en patientsäker vård är att den medicintekniska utrustningen, som är en förutsättning för diagnos och behandling, är säker och lämplig. Ett av Medicinsk Tekniks viktigaste uppdrag är därmed att genomföra periodiskt, planerat underhåll (FU – förebyggande underhåll) i syfte att minska risken för oplanerade driftstörningar. MÅL 2014 Målet för det förebyggande underhållet är alltid 100 procent enligt plan. RESULTAT Medicinsk Teknik har målmedvetet över åren fokuserat på att detta arbete blir genomfört enligt plan vilket resulterat i att år 2014 lyckades planen uppnås till 93 procent jämfört med 91 procent 2013, 77 procent 2012 och 65 procent 2011. ANALYS Genom att varje år mäta, analysera och följa upp genomförandet av förebyggande undehåll och vid brister diskutera dessa inom organisationen har Medicinsk Teknik över åren successivt kunnat närma sig målet på 100 procent. UTVECKLING Medicinsk Teknik har hittills hanterat och analyserat de förebyggande underhåll som blivit försenade och alltså inte följt planen. För att nå hela vägen till 100 procent kommer fokus under 2015 att vara de arbeten som riskerar att bli sena, Ej genomförda FU Antal det vill säga att agera redan när en risk för försening uppdagas. INFÖRANDE AV NY UTRUSTNING/SYSTEM Danderyds sjukhus främjar ständigt utveckling och uppmuntrar aktivt den kliniska personalen att överväga att införa ny teknik och nya system i verksamheten till förmån för patientvården. Dock måste en sådan introduktion vara säker, effektiv och ändamålsenlig. Den avancerade sjukvårdstekniken som förs in i dagens hälso- och sjukvård påverkar inte bara patientsäkerheten utan också kostnaderna för verksamheten varför sjukhusen behöver utveckla en effektiv process där planering, bedömning, utvärdering och förvaltning av ny teknik beaktas. MÅL 2014 Projektet inleddes under våren 2014 och planeras kunna presentera en slutrapport i april 2015. Under 2014 skulle ett antal workshoppar med identifierade intressenter genomföras. RESULTAT OCH ANALYS Projektet har genomfört planerade workshoppar och utarbetat ett utkast till checklista vid införande av ny utrustning eller system. Analys av resultatet kan göras först då projektet är genomfört. Genomförda FU UTVECKLING Vidare utveckling är aktuell först efter projektavslut. 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2011 2012 2013 2014 Förebyggande underhåll av medicinteknisk utrustning. SYSTEMINTEGRATION Våren 2014 genomförde landstingsrevisorerna en revision avseende IT-ansluten medicinteknisk utrustning vid SLL:s akutsjukhus och SLL-IT. Syftet med revisionen var att belysa det snabbt växande området systemintegration med målet att säkerställa patientsäkerhet och -integritet i en allt mer uppkopplad medicinteknisk miljö. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 38 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Resultatet för Danderyds sjukhus blev en rekommendation att utarbeta dokumenterade processer och rutiner för införande och förvaltning av IT-ansluten medicinteknisk utrustning. MÅL 2014 Analys av revisorernas rekommendation och ett förslag på vidare arbete. RESULTAT Medicinsk Teknik och eHälsa har initialt fått medel för att genomföra ett processutvecklingsarbete i projektform under ett år. Projektdirektivet för detta är utarbetat. ANALYS Projektet är inte påbörjat varför någon analys inte kan genomföras. UTVECKLING Under 2015 kommer projektet att bemannas och inledas. Hjärt- och lungräddning (HLR) HLR-centrum ansvarar för att det på sjukhuset finns kunskap, rutiner och utrustning för att behandla personer som drabbats av ett plötsligt oväntat hjärtstopp enligt nationella riktlinjer för HLR och hjärtsjukvård. Mätningar av tid från hjärtstopp till larm respektive till start av HLR samt tid till återupplivning med hjärtstartare görs, samt även av 30-dagars överlevnad efter hjärtstopp. Tidsfaktorn är av avgörande betydelse för överlevnad och syftet med målen är att öka överlevnaden bland dem som drabbas av hjärtstopp på sjukhuset. MÅL 2014 • Förkortad tid från hjärtstopp till larm och start av HLR. • Ökat antal patienter som återupplivas med hjärtstartare inom tre minuter. • Fler patienter med 30-dagars överlevnad efter hjärtstopp jämfört med riksgenomsnittet. • Ökad andel medarbetare som genomför årlig utbildning inom HLR. RESULTAT OCH ANALYS I 94 procent av hjärtstoppshändelserna har det larmats inom en minut och i 98 procent har HLR påbörjats inom en minut. I samtliga fall (där det varit möjligt att behandla med hjärtstartare), har så skett inom tre minuter. 30 dagars-överlevnad med bibehållen neurologisk funktion efter Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 39 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD hjärtstopp är 25 procent, jämfört med riksgenomsnittet på 28 procent (2013). Andelen medarbetare som genomfört utbildning inom HLR ökade inte under året. De goda resultaten vad avser tid till larm, HLR samt återupplivning med hjärtstartare förklaras av en hög kompetensnivå bland medarbetarna gällande riktlinjer och larmrutiner. De regelbundet återkommande övningarna med simulerade hjärtstopp bidrar till ökad kunskap och handlingsberedskap. Genomförd förtätning av antalet hjärtstartare på sjukhuset har haft betydelse. Att andelen medarbetare som genomfört utbildning inte ökat under året kan förklaras av en ökad personalomsättning jämfört med 2013. UTVECKLING • Behov av fler utplacerade hjärtstartare kommer att utredas. • Fortsatt förbättringsarbete kring dokumentation vid hjärtstopp. • Översyn av antalet HLR-instruktörer för att bättre hantera utbildningsbehoven. SBAR och MEWS Standardiserat system för övervakning av livsviktiga funktioner och kommunikation. MEWS (Modified Early Warning Score) är ett standardiserat instrument för tidig upptäckt av försämring hos patient genom bedömning av livsviktiga funktioner, varvid riskpatienter kan identifieras snabbare. Patientsäkerheten ökar då beslut kan fattas om att tillkalla ytterligare kompetens i rätt tid. SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt, Rekommendation) är ett verktyg för strukturerad och patientfokuserad kommunikation och använt som rutin minskar det risken för att viktig information glöms bort eller missuppfattas. MÅL 2014 • MEWS ska användas för att identifiera tidiga tecken på försämring hos patient genom kontroll, bedömning och doku- mentation av patienttillstånd en eller flera gånger per dygn för att kunna vidta adekvata åtgärder. • SBAR ska användas som rutin vid överlämnande av patientinformation och patientansvar till annan vårdgivare eller vårdenhet. RESULTAT OCH ANALYS Där MEWS införts är det en inarbetad rutin. Kontroller och bedömning görs en till flera gånger per dygn beroende på patientens tillstånd och mätvärden dokumenteras i patientjournal. Vid några enheter har journalgranskning använts för att mäta följsamhet. SBAR används inte rutinmässigt vid överlämnande av patientinformation i alla verksamheter. En förklaring kan vara att överrapportering sker olika, vissa enheter använder läsrapport och andra muntlig rapport. En annan orsak kan vara att verktyget inte anpassats lokalt vid alla enheter och att det finns en uppfattning om att rapportering sker med SBAR. Uppföljning av SBAR har gjorts med enkät, journalgranskning, observationer, genomgång av avvikelser samt på arbetsplatsträffar. UTVECKLING Tydliggöra ansvarsfördelning för MEWS och SBAR på sjukhus-, verksamhetsoch avdelningsnivå. Dokumentera riktlinjer samt kartlägga följsamhet, ta fram aktuell utbildningsstatistik och planera för utbildningsinsatser. Initiera och driva frågor i nätverk för representanter från respektive verksamhet. Introducera SBAR vid sjukhusets introduktionsdagar för nyanställda medarbetare. Strålsäkerhet Strålsäkerhetsarbetet har under 2014 fokuserat på planering för kommande och pågående förändringar i sjukhusets verksamhet. Dels pågår arbete med förändrade undersöknings- och behandlingsmetoder av stor betydelse för strålsäkerheten, dels har planeringen inför den verksamhet som från 2018 ska bedrivas i den nya akutsjukvårdsbyggnaden gått in i ett intensivt skede. Liksom tidigare år har sjukhusfysikerna deltagit i arbetet med utbildning av personal och genomförande av kvalitetskontroller. Personalutbildningen har för verksamhetsområdet bild och funktion utökats och anpassats för att förebygga upprepning av tidigare avvikelser där bristande kompetens identifierats som delorsak. MÅL 2014 Utifrån EU-direktiv har Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) fastställt stråldoser, så kallade diagnostiska referensdoser (DRN), som inte ska överskridas för patienter som genomgår röntgendiagnostik. För att säkerställa detta måste varje röntgenavdelning sammanställa medelstråldoser, så kallade diagnostiska standarddoser (DSD), för patienter som genomgår vissa undersökningar. Målet för 2014 är att DSD för samtliga utrustningar och undersökningsmetoder ska ligga väl under DRN. Genomlysningsverksamheten vid intervention och operation ska följas upp för att identifiera eventuella onödigt långa bestrålningstider och höga stråldoser. Målet för 2014 är att färre än tio fall av risk för akut strålskada ska ha förekommit samt att fall av onödigt långa bestrålningstider ska följas upp. RESULTAT OCH ANALYS Liksom föregående år visar sammanställningen för Danderyds sjukhus att DSD ligger väl under DRN för alla undersökningar. En viss spridning finns dock både inom och utom sjukhuset vilket lämnar utrymme för fortsatt optimeringsarbete. Liksom föregående år har en statistisk Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 40 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD uppföljning av bestrålningstiderna och stråldoserna gjorts för operations- och interventionsverksamhet med röntgengenomlysning. Dessa är fortsatt låga men spridningen följs ändå upp regelbundet för att identifiera behovet av extra utbildningsinsatser och optimering. Ett fall med dosnivå som hade kunnat leda till akuta strålskador registrerades under året. Fallet upptäcktes inte via de tänkta rutinerna varför dessa ses över på nytt. AVVIKELSEHANTERING Liksom föregående år kvarstod bristen att strålningsrelaterade avvikelser endast i ett fåtal fall når sjukhusfysiker via SLL:s gemensamma avvikelsehanteringssystem, HändelseVis. Samtliga avvikelser har därför manuellt gåtts igenom och värderats av enheten för sjukhusfysik. Det har då framkommit att 94 strålningsrelaterade rapporter har registrerats. Av dessa var 22 negativa händelser, 32 tillbud och 40 risker. Endast ett tiotal av dessa har rapporterats till enheten för sjukhusfysik och i flera fall då via andra kanaler än HändelseVis. På grund av att rapporteringen inte har fungerat tillfredställande har bara tre avvikelser rapporterats vidare till Strålskyddsmyndigheten trots att den retroaktiva genomgången visar att fler borde föranlett rapport till SSM och andra myndigheter. Utifrån tidigare kritik från flera vårdgivare om hur strålningsrelaterade avvikelser hanteras i HändelseVis har administrationen genomfört ett antal förändringar i systemet inför 2015 vilket möjligen kan förbättra missförhållandet. En allvarlig brist som kvarstår är dock att en avvikelse inte kan hanteras som både strålningsrelaterad och till exempel teknisk eller remissrelaterad. En annan brist är att endast vårdrelaterade avvikelser kan klassificeras som strålningsrelaterade trots att flera strålningsrelaterade avvikelser är av betydelse för personal och yttre miljö. Miljösäkerhet Danderyds sjukhus är en miljöfarlig verksamhet enligt Miljöbalken. Danderyds kommun är tillsynsmyndighet och beslutar om villkor hur verksamheten ska bedrivas och miljörapporteras. Sjukhuset är sedan 2003 miljöcertifierat enligt ISO 14001. Miljöarbetet bygger på ständiga förbättringar för att bidra till en hållbar utveckling. MÅL 2014 Sjukhuset följer landstingets miljöprogram som strävar efter ett klimateffektivt, resurseffektivt och hälsofrämjande miljöarbete. Klimateffektivt handlar om mål för energi, transporter, medicinska gaser och klimatpåverkande livsmedel. Resurseffektivt inkluderar mål för kretsloppstänkande, avfall och resursanvändning. Hälsofrämjande miljöarbete omfattar mål för kemikalier, miljöpåverkan från läkemedel samt att öka mängden ekologisk kost. RESULTAT Sedan miljöarbetet inleddes under 1990-talet har många konkreta miljöförbättringar åstadkommits i verksamheten. Här är några exempel på sjukhusets uppnådda mål under 2014: • Energiförbrukning: 199 kWh/m2 (mål ≤ 204,8 kWh/m2). • Andel förnyelsebart bränsle till transporter: 62 procent (mål ≥ 60 procent). • Destruktion av lustgas: 315 gram lustgasutsläpp per förlossning (mål ≤ 350 gram). • Samtliga avvecklingskemikalier utfasade eller med dispens: 100 procent (mål 100 procent). • Inköp av undersökningshandskar med PVC: 1,1 procent (mål ≤ 8 procent). • Andel ekologisk kost: 26,4 procent (mål ≥ 25 procent). • Andel medarbetare som genomfört miljöutbildning: 76 procent (mål ≥ 65 procent). • Andel läkare som har utbildats om läkemedels miljöpåverkan 87 procent (mål ≥ 85 procent). ANALYS En bidragande orsak till att sjukhuset lyckats nå miljömålen är att verksamheten har en etablerad stödorganisation för miljöarbetet, med lokala miljörepresentanter på varje enhet som hjälper till att nå ut med information och driva på miljöarbetet i praktiken. UTVECKLING Under 2014 har sjukhuset påbörjat implementeringen av ett nytt mål för att minska miljöprioriterade läkemedel, som kommer att fortsätta under nästa år. Katastrofberedskap I enlighet med hälso- och sjukvårdslagen ska Danderyds sjukhus i egenskap av akutsjukhus upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Det ska finnas en lokal katastrofplan för hur sjukhuset snabbt ska kunna höja beredskapen vid en allvarlig händelse och bli mottagande sjukhus när som helst på dygnet under årets alla dagar. ”Allvarlig händelse” definieras av Socialstyrelsen som en samlingsterm för händelser som är så omfattande eller allvarliga, att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt. I begreppet ”allvarlig händelse” ryms både stor olycka och katastrof. Syftet med katastrofplanering är att skapa handlingsberedskap för en sammanhållen och tydlig ledning och att utveckla rutiner för insatser vid allvarliga händelser. För att kunna möta detta behov krävs uppdaterade planer och kontinuerlig utbildning och övning. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 41 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sjukhusets lokala katastrofplan revideras vartannat år och finns tillgänglig på sjukhusets intranät DSnet. Sjukhuset ska också kunna sända ut sjukvårdsgrupp till skadeområde på begäran av SOS-Alarm dygnet runt årets alla dagar med en anspänningstid på 10 minuter. Sjukvårdsgruppen består av särskilt utbildad personal, som ska stödja den prehospitala personalen (ambulanspersonal) på skadeplats, när ledningen på skadeplatsen bedömer att det behövs. En särskild grupp, katastrofledningen, leder arbetet inom sjukhuset om en allvarlig händelse inträffar, som gör att sjukhusets resurser måste ledas på särskilt sätt genom aktivering av den lokala katastrofplanen. RESULTAT • En nybyggnad till akutmottagningen, evakueringsavdelningen EVA, har inneburit en omfattande revidering av akutmottagningens åtgärdslistor, kopplade till katastrofplanen. • Sjukvårdsgrupp har utlarmats 13 gånger, bland annat vid demonstrationer 30 augusti, som gjorde att landstinget höjde sin beredskap på regional nivå. Fem av utlarmningarna har krävt särskild kemisk kompetens av sjukvårdsgruppen. • Sjukhuset har inte haft höjd beredskap under året med anledning av allvarlig händelse. • Sjukhuset har genomfört utbildningar i egen regi för många medarbetare; främst sjuksköterskor, läkare och undersköterskor, inom olika katastrofmedicinska områden. Dessutom har cirka 30 medarbetare gått katastrofmedicinska utbildningar som Enheten för katastrofmedicinsk beredskap upphandlat. • Sjukhusets förmåga att hantera plötsliga och höga inflöden av patienter som allvarligt påverkar den dagliga verksamheten har övats i form av simuleringsövningar med Surge capacity in hospital som verktyg för ett femtiotal medarbetare. Målgrupp har varit akutmottagningens personal samt läkare med nyckelfunktioner vid en allvarlig händelse. Syftet har varit att öva ledning och organisationen på akutmottagningen när katastrofplanen aktiveras. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 42 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD • En skrivbordsövning för sjukhusets katastrofledning har hållits i form av en stabs- och ledningsövning. Inriktning på övningen var evakuering. Syftet var att stärka sjukhusets och katastrofledningsgruppens förmåga att hantera en allvarlig händelse. Scenariot var brand inne på sjukhuset med åtföljande strömavbrott och rökutveckling, vilket krävde utrymning av delar av sjukhuset, varav några kritiska verksamheter. Sjukhusets förmåga att hantera den hastigt uppkomna situationen var god och katastrofledningen arbetade proaktivt och med omfattande kompetens enligt utvärdering. Förbättringsområden inom katastrofledningen finns vad beträffar stabsarbetet och åtgärder har påbörjats. • Delar av katastrofledningen har deltagit i en länsomfattande smittskyddsövning, initierad av Smittskydd Stockholm och Enheten för katastrofmedicinsk beredskap. UTVECKLING • Ett omfattande förbättringsarbete väntar under våren avseende sjukhusets lokala epidemiberedskapsplan som följd av smittskyddsövningen. • Sjukhusets lokala katastrofplan ska revideras. • Akutens samtliga ledningssjuksköterskor och en stor andel av de läkare som leder arbetet på akuten vid allvarlig händelse ska ha genomgått simuleringsövning enligt metod Surge capacity in hospital. • En omfattande utbildning på regional nivå måste genomföras, för att sjukhusets katastrofmedicinska kompetens ute på skadeplats ska kunna upprätthållas. • Sjukhusets brist på saneringsenhet föranleder förbättrade rutiner för omhändertagande av person som exponerats för farliga ämnen. Systematiskt säkerhetsarbete En nulägesanalys med genomgång av befintlig status har påbörjats med generell genomgång av sjukhusets säkerhetsarbete. I området bassäkerhet ingår riskområde brand, våld/hot samt stöld/inbrott. Beredskaps- och kontinuitetsperspektiv ingår delvis, men fokus är primärt basskydd. I dagsläget kan konstateras att det görs många olika insatser, men att dessa bör samordnas bättre. Ett samlat grepp kring säkerhetsarbetet är viktigt att få till, där fokus bör vara att höja lägsta nivå och skapa en gemensam standard. UTVECKLING Sjukhusets systematiska brandskyddsarbete kommer att behöva vidareutvecklas, vilket också de olika tillsyns- och internrevisionskontrollerna pekar på. Det förekommer även riskfulla våld- och hotsituationer som kräver ett ökat samarbete mellan olika aktörer på sjukhuset. Inte minst mellan olika avdelningar internt, men också externt mellan aktörer som psykiatri, lättakut samt geriatrik. En aspekt på egendomsskydd som framkommit är önskan om att utveckla arbetet med omhändertagandet av patienttillhörigheter samt upphittat gods på sjukhuset. Arbete pågår med att säkra upp vattenförsörjning med nyinstallation av vattenledningar i samverkan med Norrvatten och fastighetsförvaltare. Sjukhusets gasförsörjning ses över och installation av ringmatad andningsluft planeras som nästkommande projekt. • Gällande elavbrott finns en reservkraftanläggning som sätter igång om sjukhuset inte får leverans av kraftleverantören. Anläggningen täcker idag cirka två Danderyds sjukhus. • Viss kontinuitet finns beträffande vattentillförsel, men behov finns av reservanläggning och vattenreservoar. • Beträffande värme finns mobila värmepannor att tillgå hos leverantören som kan installeras på sjukhuset. Matleverantören har kontinuitetsplaner vid avbrott i kostproduktionen. • Danderyds sjukhus har en kontinuitetsplan vid teleavbrott. Som komplement till leverantörernas beredskap måste även sjukhusets olika arbetsplatser ha fungerande kontinuitetsplaner. HOT MOT DET ROBUSTA SJUKHUSET Inom kontinuitetsområdet ingår teknisk försörjning av sjukhuset. Som hot mot det robusta sjukhuset räknas bland annat allvarliga driftstörningar som orsakats av avbrott i el, vatten, avlopp, värme, medicinska gaser, IT och telefoni. För att dels kunna upprätthålla den interna produktionen, dels upprätthålla patientsäkerheten, oavsett vad som inträffar, pågår ett ständigt förbättringsarbete för att sjukhuset och sjukhusets leverantörer ska ha bästa möjliga beredskap, bland annat i form av aktuella kontinuitetsplaner. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 43 PATIENTFOKUSERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRD PATIENTFOKUSERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ”En patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten.” Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen 2009 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 44 PATIENTFOKUSERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRD God hälso- och sjukvård bygger på respekt för människors lika värde, den enskilda människans värdighet och individens självbestämmande och integritet. Vår vård ska ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förutsättningar, förväntningar, värderingar, kunskaper och erfarenheter. Kontinuitet och tydlighet i kontakter och information bidrar till trygghet och realistiska förväntningar på vilka resultat som vården kan ge. Danderyds sjukhus har också en viktig uppgift att ge patienterna stöd för att bedriva optimal egenvård. Det innebär att hälso- och sjukvården måste förmedla information och tillräcklig kunskap så att patienten får de allra bästa förutsättningarna att hantera sin egen situation efter sjukhusvistelsen. Genom att verksamhetsområdena följer sina egna patientenkätsresultat kan analysen utföras lokalt för att identifiera aktuella förbättringsbehov. Patientupplevd kvalitet Patienternas erfarenheter och synpunkter på den utförda vården utgör en viktig del i förbättrings- och utvecklingsarbetet och ingår som en självklar del i målstyrningen på sjukhuset. Patienternas upplevelser av vården mäts med den nationella patientenkäten, utifrån dimensionerna bemötande, information, läkemedel, patientmedverkan, fortsatt vård och helhetsintryck. Resultaten analyseras på enhets-, verksamhets- och sjukhusnivå och handlingsplaner med aktiviteter för att förbättra den patientupplevda kvaliteten upprättas. Under 2014 har Danderyds sjukhus, utöver Nationell patientenkät för all öppen- och slutenvård, deltagit i vårdvalsmätningar inom ortopedi, i Nationell patientenkät för BB/förlossningsvård, mödravård, akutmottagningar samt genomfört mätningar inom anestesi, dialys och rehabiliteringsmedicin. MÅL 2014 Sjukhusets patienter och närstående är mycket nöjda med vård, bemötande och delaktighet. Patientupplevd kvalitet med avseende på helhetsintryck ska vara minst 88 (Patientupplevd kvalitetsindex enligt Indikators metod-PUK värde). RESULTAT Genomgående styrkor för Danderyds sjukhus är gott bemötande, att behandlaren lyssnar och beaktar patientens synpunkter och erfarenheter och att patienterna har ett stort förtroende för vårdprofessionen/behandlaren. På övergripande nivå är de största förbättringsbehoven inom området information/kommunikation och patientmedverkan. Det preliminära resultatet, år 2014, för öppenvården och slutenvården avseende helhetsintryck uppnår PUK värde 86 vilket är en punkts förbättring (85) jämfört med år 2013. (Då saknas ännu akutmottagningarnas resultat i sammanställningen). Sjukhusets mål för 2014 om PUK värde 88 har därmed sannolikt inte uppnåtts. Öppenvårdens resultat har förbättrats generellt och ligger något bättre än både SLL och riket. I slutenvården är resultaten oförändrade vad gäller förtroende och bemötande, men något försämrade på dimensioner som gäller delaktighet och information/ kommunikation. (Resultaten baseras på drygt 2 655 respondenter från slutenvården respektive öppenvården inom Danderyds sjukhus). UTVECKLING Utifrån patientenkätens resultat är förbättringspotentialen att öka patientmedverkan i vården samt förbättra informationen och dialogen med patienter och deras närstående. Sjukhusledningen har beslutat att personcentrerad vård ska vidareutvecklas på sjukhuset. ”Personcentrerad vård innebär att i högre utsträckning fokusera på de resurser varje människa har och vad det innebär att vara människa och i behov av vård.” Ur Nationella vårdhandboken, 2013, översikt personcentrerad vård. Personcentrerad vård innebär att patienten, och ofta patientens närstående, är aktiv (partnerskap) i planeringen och genomförandet av vården. Inom bland annat rehabiliteringsmedicin och HND-mottagningen har man kommit långt i personcentrerat arbetssätt, och många andra vårdenheter har under året haft fokus på att stärka och utveckla kompetensen och arbetssätten i personcentrerad riktning. Flera verksamheter till exempel reumatologmottagningen, njurmedicinmottagningen, internmedicin och hjärtmedicin har ökat specialistsjuksköterskebesöken, vilket Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 45 PATIENTFOKUSERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 46 PATIENTFOKUSERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ökar kunskapsöverföringen till patienten, förbättrar egenvårdsförmågan och bidrar till välinformerade patienter. Personcentrerad vård (PCV) är en av sex kärnkompetenser som anses nödvändiga för att bedriva en god och säker vård och är en kompetens som alla professioner inom sjukvården behöver ha. PCV utgår ifrån patientens upplevelse av situationen och individens förutsättningar, resurser och hinder. Patienten blir en partner med sjukvårdspersonalen och alla beslut angående vård, behandling och rehabilitering tas i samråd och en personlig, individuell vårdplan upprättas gemensamt. RESULTAT För att ta fram beslutsunderlaget tillsattes en arbetsgrupp, som bestod av representanter från olika delar av verksamheten så att områden som utbildning, ledning och struktur bevakades. Omvärldsbevakning och SWOT-analys gjordes. Ett förslag till genomförandeplan för införande och implementering av PCV togs fram och presenterades. Beslut togs av sjukhusets ledningsgrupp att Danderyds sjukhus ska införa PCV och att man ska gå vidare med en detaljerad genomförandeplan. MÅL 2014 Målet för 2014 var att ta fram ett beslutsunderlag till sjukhusets ledningsgrupp över hur en genomförandeplan för införande och implementering av PCV på Danderyds sjukhus skulle kunna se ut. ANALYS Att införa PCV på Danderyds sjukhus är en viktig del i att öka patientsäkerhet och kvalitet men också för att bli ett attraktivt sjukhus. PCV säkerställer patientens delaktighet samt hjälper alla medarbetare att Personcentrerad vård UTVECKLING AV METODER OCH VERKTYG Det pågår ett utvecklingsarbete inom sjukhuset som syftar till att ta fram en palett av olika verktyg för att följa upp patienternas upplevelser av vården. Flera verksamhetsområden har börjat använda pekskärmar, för patienterna att svara på några korta frågor om sina upplevelser av vården. Den snabba återkopplingen av resultat till berörda vårdenheter samt enkel och flexibel möjlighet att anpassa frågeställningarna, har upplevts mycket positivt av verksamheterna. Konceptutveckling och implementering av nya metoder och verktyg kommer att fortsätta 2015. Patientupplevd kvalitet inom öppenvården på Danderyds sjukhus. Riket SLL Patientupplevd kvalitet inom slutenvården på Danderyds sjukhus. Danderyds sjukhus Riket Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? 92 92 92 Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskade? 82 82 83 84 84 85 Fick du tillräcklig information om ditt tillstånd? Danderyds sjukhus Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? 94 95 95 Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskade? SLL 77 77 76 81 81 80 Fick du tillräcklig information om ditt tillstånd? 80 80 80 81 82 Vad anser du om tiden du fick vänta? 93 92 93 Kände du förtroende för de läkare du träffade? 92 87 87 88 Anser du att ditt aktuella behov av sjukvård blivit tillgodosett under din tid på avdelningen? 80 81 81 Hur värderar du den helhet den vård/ behandling du fick? Skulle du rekommendera den här mottagningen till andra? 20 40 60 80 Kände du förtroende för de läkare du träffade? 88 88 88 Anser du att ditt aktuella behov av sjukvård blivit tillgodosett under din tid på avdelningen? 90 90 88 Skulle du rekommendera den här avdelningen till andra? 100 % 91 90 89 0 20 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 47 92 78 77 75 Hur värderar du den helhet den vård/ behandling du fick? 93 93 93 0 80 80 83 Vad anser du om tiden du fick vänta? 40 60 80 100 % PATIENTFOKUSERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRD följa nya Patientlagen. Tanken att införa PCV för alla medarbetare har arbetsgruppen hela tiden lyft fram som en viktig framgångsfaktor. Likväl har arbetsgruppen lyft ledningsansvar, utbildning, struktur och kultur som viktiga delar i genomförandet av att införa PCV på sjukhuset. den ska ha bedömts inom 24 timmar avseende risken att drabbas av undernäring. I bedömningen ingår BMI (body mass index), ätsvårigheter och viktförändring. Minst 40 procent av patienter med risk för undernäring ska ha en upprättad vårdplan. MÅL 2014 Minst 80 procent av patienter i slutenvår- RESULTAT Under 2014 blev 77 procent av alla patienter i slutenvården med längre vårdtid än 24 timmar bedömda inom första vårddygnet avseende risk för undernäring. Detta är ett bättre resultat jämfört med 2013 (74 procent). En mall för sjuksköterskornas inskrivningsrutiner har bidragit positivt i riskidentifieringen. 49 procent av patienterna i slutenvården hade ökad risk att drabbas för undernäring. Det innebär att åtgärder för att tillgodose nutritionsproblem behöver sättas in tidigt i vårdförloppet för att förebygga undernäring. Under 2014 har en e-utbildning färdigställts för personal på sjukhuset för att öka kunskapen gällande risker samt förebyggande åtgärder kopplat till undernäring. Arbetet med att öka andelen vårdplaner för patienter som har ökad risk för undernäring har fortsatt. 29 procent av patienter med ökad risk hade åtgärder ordinerade i vårdplan jämfört med 21 procent 2013. 2015 ökas målet till att minst 50 procent av patienterna med risk för undernäring ska ha en upprättad vårdplan. Andel patienter med risk för undernäring där adekvata åtgärder har dokumenterats. Andel patienter med komplett nutritionsbedömning i slutenvården. UTVECKLING En ny arbetsgrupp håller nu på att sättas samman för att gå vidare och skapa den detaljerade genomförandeplanen. Målet är att skapa utbildning i PCV under kvartal två, tre och börja implementera under kvartal fyra 2015. Nutrition Sjukdomsrelaterad undernäring förekommer hos många patienter som läggs in på sjukhus. Ett dåligt näringstillstånd ökar såväl sjuklighet som dödlighet. Därför behöver patienter som har risk för att bli undernärda i samband med inläggning på sjukhus identifieras. Alla patienter måste få sina näringsbehov tillgodosedda genom att lämpliga åtgärder sätts in. För att utvärdera att detta görs genomförs uppföljningar genom att journaler för patienter på sjukhuset granskas två gånger per år. Akuta återinläggningar inom trettio dagar Med utgångspunkt från Danderyds sjukhus strategiska satsning att ”Minska akuta återinläggningar” utfördes en förstudie som resulterade i ett antal rekommendationer för att uppnå en kvalitetssäkrad utskrivningsprocess inom sjukhuset. Inom ramen för ett Nationellt SKL-projekt ”Bättre flöden i vården” deltar nu Danderyds sjukhus med ett förbättringsteam för ”Hemgångsprocessen” för njur- och medicinska patienter. Hemgångsprocessen syftar till att skapa förutsättningar för en trygg och säker hemgång, där ett av målen är att minska akut undvikbar återinläggning. Förbättringsarbetet har ett brett angreppsätt att på ett systematiskt och standardiserat sätt öka kvaliteten på hemgångsprocessen. Förbättringar i arbetssätten handlar om: • Tydliggöra roller och ansvar i processen (vem gör vad i teamet). • Enhetliga och strukturerade journalmallar och tidig planering. • Fokus på patientens delaktighet i processen. • Utökad kommunikationsmetod behövs. • Läkemedelsområdet. • Säkerställa överlämning av ansvar till nästa vårdgivare. Akuta återinläggningar inom 30 dagar. Procent 10,0 7,5 32,6% 5,0 76,3% 2,5 0,0 2011 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 48 2012 2013 2014 EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ”Med effektiv hälso- och sjukvård avses att tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Detta innebär att vården utformas och ges i samverkan mellan vårdens aktörer baserat på tillståndets svårighetsgrad och kostnadseffektiviteten för åtgärderna.” Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen 2009 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 49 EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 50 EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Danderyds sjukhus arbetar ständigt för att vårdens resurser ska användas på bästa sätt för att uppnå de uppsatta målen. Samverkan och samarbete med andra sjukhus och andra specialiteter är ledord för att framöver kunna erbjuda en effektiv hälso- och sjukvård. Centrumbildningar där man samlar kompetens från flera specialiteter på ett och samma ställe ger helt andra möjligheter att samordna och strukturera vård och behandling för patienter med flera sjukdomar/diagnoser. Ett annat profilområde för Danderyds sjukhus är de så kallade lättspåren som införts för patienter med stroke, hjärtinfarkt eller höftfraktur. Även svårt sjuka patienter med hjärtsvikt kan komma direkt till specialistavdelning. HND–centrum I november 2013 invigdes HND-centrum på Danderyds sjukhus. Det första i Sverige som tar ett samlat grepp om patienter som samtidigt har hjärtsjukdom, njursjukdom och diabetes. Enheten är en centrumbildning mellan tre kliniker, njurmedicin, internmedicin samt hjärtmedicin. Syftet är att förbättra omhändertagandet av de patienter som har dessa tre sjukdomar samtidigt. Behandlingen baseras på en individanpassad kombination av medicinska åtgärder och livsstilsförändringar. Genom ett personcentrerat förhållningssätt förväntas en större följsamhet till behandling. Ökad samordning av sjukvårdsbesök och åtgärder som till exempel färre och bättre koordinerade provtagningar leder också till ett bättre resursutnyttjande. Två eftermiddagar i veckan genomförs teamkonferenser, då de mest erfarna specialistläkarna och sjuksköterskorna från samtliga involverade discipliner deltar. På konferenserna diskuteras och föreslås varje patients fortsatta vård och behandling utifrån sjukhusets expertis och patienternas behov och önskemål. Dessa teamkonferenser har lett till kompetensutveckling och bättre kunskap inom överlappande områden.Verksamheten har under året som gått fått en stark positiv respons från patienterna som upplever en stor vinst i sitt liv genom att de inte behö- ver besöka olika mottagningar på sjukhuset utan enbart går på HND-centrum där de får träffa samma läkare och sjuksköterska vid varje besök. Många vårdbesök har kunnat avbokats och ersatts med ett besök på HND-centrum. Patienterna har också en kontinuerlig kontakt med enheten vilket i många fall gör att de undviker en försämring och därför inte behöver uppsöka sjukvården akut. Många patienter har uppnått en förbättrad kontroll av bland annat blodtryck och blodsocker. HND-centrum drivs i projektform och ska utvärderas ur både ett medicinskt, patient- och ekonomiskt perspektiv. Höftspåret VÄNTETID TILL OPERATION Höftspåret är ett snabbspår som syftar till att få patienter med höftfraktur snabbt till operation. Behandlingen av patienter med höftfraktur inleds redan i ambulansen. Vården i ambulansen ersätter vården på akutmottagningen och innebär att patienterna får komma direkt till röntgen när de anländer till sjukhuset och därefter till operation. Processen är etablerad på sjukhuset med regelbundna kliniköverskridande möten. Uppföljning sker löpande för att ständigt utveckla processen. Andel patienter 74%, med höftfraktur som opererats inom 24 timmar. Kvinnor 55% (358 st) Män 19% (127 st) Andel patienter som inkommit till sjukhuset på grund av höftfraktur där operationen startats inom 24 timmar efter ankomst. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 51 Andel patienter 26%, med höftfraktur som inte opererats inom 24 timmar. Samtliga patienter som 2014 inkommit till sjukhuset på grund av höftfraktur och opererats är 656, varav 464 kvinnor och 191 män. EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD MÅL 2014 Andelen av totala antalet patienter som inkommit till sjukhuset med höftfraktur och som opereras inom 24 timmar ska vara 83 procent, med en miniminivå på 70 procent. patienter som har en dislokerad fraktur genom lårbenshalsen. Analys av vald operationsmetod för de enskilda patienterna utförs med jämna mellanrum för att kvalitetssäkra resultaten. RESULTAT Andelen höftfrakturpatienter som opererats inom 24 timmar uppgick till 74 procent vilket är under målnivån, men över den förväntade miniminivån. Analys av utvecklingen per månad sedan början av året visar en stigande trend till juni då andelen akutopererade inom 24 timmar var 89 procent. Under hösten sjönk andelen igen till 70-75 procent. Vårdplatsbristen på vårdavdelningarna anges som den enskilt största orsaken till att målnivån inte uppnås. MÅL 2014 Andelen protesopererade höftfrakturpatienter 65 år och äldre med cervikal höftfraktur ska ligga i intervallet 60-70 procent, med en miniminivå på 54 procent. PROTESOPERERAD HÖFTFRAKTUR Olika studier visar att insättning av höftprotes vid höftfrakturer ger ett bättre resultat med minskad komplikationsfrekvens. Aktuella för protesoperation är de RESULTAT Andelen protesopererade höftfrakturpatienter 65 år eller äldre uppgick vid årets slut till 59 procent, vilket ligger strax under målintervallet. Hjärtspåret PCI JOUR DYGNET RUNT År 2013 startades en jourlinje som kan göra akuta ballongvidgningar av kranskärlen dygnet runt. Internationellt och nationellt visar Danderyds sjukhus toppresultat vad avser tiden till att det tilltäppta kärlet Mediantid från reperfusionsgrundande EKG till nål, andel patienter med tid mindre än 60 minuter. har öppnats. Andelen patienter som har fått öppnat kärl inom 90 minuter är 100 procent för åldersgruppen över 80 år och 98 procent vid ålder under 80 år. Från och med 2014 rapporterar sjukhuset andelen patienter som får öppnat kärl inom 60 minuter och där uppnås 79 procent för patienter över 80 år och 87 procent för patienter under 80 år. Verksamheten arbetar kontinuerligt med att förbättra samarbetet med ambulansen samt förbättra flödena inom sjukhuset för att ytterligare förbättra tiden, då det räddar hjärtmuskelceller från att bli skadade eller dö vid akut hjärtinfarkt. Strokespåret Snabb behandling är livsviktigt för en strokepatient, likaså att få vård på strokeenhet. Danderyds sjukhus har ett etablerat snabbspår för patienter som misstänks ha stroke. Ambulanspersonalen larmar akuten via en speciell telefonlinje och mottagandet förbereds för att säkerställa snabb röntgenundersökning och behandling. Andelen patienter av totala antalet patienter med hjärninfarkt i ålder 18-80 år som fått trombolysbehandling. Procent 100 87% 79% 80 Män 6,8% (26st) Kvinnor 5,2% (20 st) 60 Andel patienter 12%, som fått trombolysbehandling. 40 Andel patienter 88%, som inte fått trombolysbehandling. 20 Samtliga insjuknade i hjärninfarkt i ålder 18-80 år som tidigare varit funktionsoberoende är 388, varav 176 kvinnor och 212 män. 0 <80 år >80 år Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 52 EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD MÅL 2014 Andelen patienter med akut stroke som vårdas på strokeenhet ska vara 90 procent. RESULTAT På Danderyds sjukhus behandlades 94 procent av patienterna på strokeenhet under 2014, vilket är en ökning jämfört med 2013. TROMBOLYSBEHANDLING Trombolysbehandling vid ischemisk stroke utförs enligt nationella riktlinjer. Ett mycket aktivt samarbete bedrivs med ambulansverksamheten gällande strokelarm för ett snabbt omhändertagande. Processen ska säkerställa att patienten får rätt och snabb trombolysbehandling. MÅL 2014 Andelen patienter insjuknade i stroke som fått trombolysbehandling enligt fastställda kriterier ska vara 11 procent. Tiden från att patienten anländer till sjukhuset till trombolysbehandlingen har inletts ska vara 50 minuter. RESULTAT På Danderyds sjukhus fick 11,5 procent av antalet patienter med stroke trombolysbehandling under 2014. Mediantiden till trombolysbehandling var 40 minuter. Samverkan med externa vårdgivare Danderyds sjukhus olika verksamheter har genom åren utvecklat ett brett samarbete med externa vårdgivare. Sjukhusövergripande pågår en samverkan med Danderydsgeriatriken för att förbättra patientflödet från framför allt akutmottagningen. Talkliniken har ett utvecklat samarbete med foniater från öron- näs- och halskliniken på Karolinska Universitetssjukhuset. Ortopedi har i samarbete med Södersjukhuset skapat gemensamma lokala behandlingsriktlinjer för sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Verksamhetsområde ortopedi har sedan tidigare ett nära samarbete med Danderydsgeriatriken, som bland annat resulterat i tidigare övertag av ortopedpatienter efter kirurgi. Njurmedicin har ett nära samarbete med kärlkirurgiska kliniken vid Södersjukhuset för att förbättra hanteringen av kärlåtkomst för dialyspatienterna. Njurmedicins samverkan med transplantationskliniken vid Karolinska Huddinge har utvecklats ytterligare bland annat genom etablerandet av ett Stockholmsövergripande transplantationsråd som har regelbundna möten där olika förbättringar för transplantationsprocessen diskuteras och beslutas. Inom den njurmedicinska specialiteten samverkar njurmedicin på Danderyds sjukhus intensivt med njurmedicinska kliniken vid Karolinska sjukhuset kring framtidsfrågor inte minst kring en ny utvecklingsplan för njursjukvården som håller på att tas fram. Inom gynekologin finns ett stort samarbete med öppenvården - både närsjukhus och privata mottagningar samt övriga akutsjukhus och förlossningskliniker. Verksamhetsområde kirurgi och urologi på Danderyds sjukhus har ett samarbete med Norrtälje kirurgklinik för att ömsesidigt kunna öka tillgängligheten för kirurgisk vård samt utnyttja vårdplatserna optimalt mellan klinikerna. Vid införande av robotassisterad prostatakirurgi på Dan- Mediantid, min Andel strokepatienter som var ADL-beroende tre månader efter akutfasen. 60 50 45 min 46 min Andel patienter 85%, som var ADL-oberoende tre månader efter akutfasen. 42 min 40 30 Kvinnor 40% (106 st) 20 Män 45% (122st) 10 0 Totalt Kvinnor Män Tid från ankomst till sjukhuset till start av trombolysbehandling. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 53 Andel patienter 15%, som inte var ADLoberoende tre månader efter akutfasen. Antal strokepatienter som överlevde och som före insjuknandet var ADL-oberoender är 267, varav 131 kvinnor och 136 män. EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD deryds sjukhus har ett stort samarbete med Karolinska Solna skett. Internmedicin på Danderyds sjukhus har fått en etablerad samarbetsform mellan intermediärvårdsavdelningarna på Karolinska Huddinge samt S:t Görans Sjukhus. Detta gemensamma arbete har och kommer innebära förbättringar i vården, i gemensamma utbildningar, forskningssamarbete och andra gemensamma projekt. På akutmottagningen har under året startats samverkansforum med bland annat psykiatrin på Danderyds sjukhus samt med medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) i norrort. I och med en regelbun- den samverkan ut mot kommuner och dess MAS:ar finns hopp om att förbättrad kommunikation leder till bättre rutiner kring en av de största patientgrupper; de äldre. Framtidens hälso- och sjukvård Danderyds sjukhus står inför stora förändringar. Genom att bygga en ny akutvårdsbyggnad och renovera och bygga om vårdplatser får Danderyds sjukhus förutsättningar att dels effektivisera vården, dels möta det ökade kravet på patientsäkerhet, vårdkvalitet och omhändertagande. Investeringarna är en viktig del av Stockholms läns landsting satsning på framtidens nätverkssjukvård. Landstingsfullmäktige beslutade i juni 2012 att investera i en ny akutvårdsbyggnad och utökning med 52 nya vårdplatser samt modernisering av vårdavdelningar. Som ett led i framtidsplanen får Danderyds sjukhus ett ökat uppdrag inom kolorektalkirurgi, ett större infektionsuppdrag, ökade volymer inom neurologi, lungmedicin, urologi och infektion samt en ökning av akuta vårdtillfällen. Forsknings- och utbildningsuppdraget ökar men bröstcancerkirurgi kommer att flyttas ut från sjukhuset. 2018 beräknas Danderyds sjukhus kunna ta emot 95 000 akutbesök och ha 5 000 fler vårdtillfällen. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 54 JÄMLIK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD JÄMLIK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ”Jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla.” Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen 2009 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 55 JÄMLIK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Danderyds sjukhus patienter ska, oavsett personliga egenskaper, bostadsort, ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning erbjudas vård på lika villkor. Genom uppföljningar av patientenkäter, könsuppdelad statistik på kvalitetsindikatorer samt anmälningar till Socialstyrelsen kan vården granskas ur ett jämlikhetsperspektiv. Danderyds sjukhus grundläggande värderingar omfattar bland annat att ”Med kvalitet och omtanke ge sjukvård på lika villkor utifrån patientens behov och att sätta människan i centrum”. De grundläggande värderingarna beskrivs tydligt i sjukhusets verksamhetsplan och har kommunicerats med alla chefer och av alla chefer vidare till medarbetarna. Patientupplevd kvalitet utifrån genusperspektiv Det sjukhusövergripande projektet med att implementera landstingets hbt-policy har fortskridit under året. Projektets första delmål, att öka alla chefers/ledares, medarbetares och studenters kunskap och medvetenhet om hbt-frågor i syfte att förbättra omhändertagande och bemötande, har varit i fokus. Utifrån patienternas upplevelser i Nationell patientenkät, som har genomförts inom både öppen- och slutenvården, är männen generellt sätt nöjdare med vården. Samma trend finns i övriga landet. Männen är nöjdare utifrån samtliga perspektiv, men skillnaderna mellan kvinnor och män är mindre i öppenvården än i slutenvården. Sjukhusets inriktning mot personcentrerad vård, där patientens ställning och inflytande i vården stärks, blir viktig för att tillgodose både kvinnor och mäns individuella behov och förväntningar. Under året har 866 medarbetare genomfört den webbaserade utbildningen och 159 chefer och medarbetare har deltagit i de hbt-seminarier som sjukhuset anordnat i samarbete med RFSL. För att visa att Danderyds sjukhus är ett öppet sjukhus där alla ska känna sig välkomna har sjukhuset hissat regnbågsflaggan jämte Danderyds sjukhus och Karolinska Institutets flagga under hela veckan som Pridefestivalen pågick. NÄR MODERSMÅLET INTE ÄR SVENSKA Det föreligger inga direkta skillnader i patientupplevd kvalitet, utifrån om man har svenska som modersmål eller inte. Samma resultat kan ses för både slutenoch öppenvården. Öppenvård PUK-värden kön PUK man Ökad hbt-kunskap i fokus Öppenvård PUK-värden modersmål PUK svenska PUK kvinna 96 94 Lyssnade behandlaren 95 92 Lyssnade behandlaren 94 92 Förtroende för behandlaren PUK ej svenska 94 Förtroende för behandlaren 90 82 84 Helhetsvärdering Helhetsvärdering 79 84 83 83 Delaktighet 75 Delaktighet 96 94 Bemötande 77 96 93 Bemötande 85 84 88 Information Information 81 89 86 Tillgodosett behov 94 91 Rekommendera 0 20 40 60 80 88 85 Tillgodosett behov 93 90 Rekommendera 0 100 % 20 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 56 40 60 80 100 % JÄMLIK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD • ge lokalt stöd i det konkreta hbt-arbetet på verksamhetsområdesnivå. Att sjukhuset flaggat med regnbågsflaggan har givit stort positivt gensvar från såväl patienter och anhöriga som medarbetare. ryds sjukhus förlossningsavdelning för en förlossningsförberedande utbildning som hålls av ansvarig barnmorska. Alla medarbetare erbjuds även fortsättningsvis att delta i seminarium om hbt-frågor. Genomförande av den webbaserade utbildningen är nu obligatorisk för sjukhusets alla medarbetare. Hbt-projektet har beviljats ytterligare projektmedel av Hälso-och sjukvårdsförvaltningen, Lafa för att kunna gå vidare till fas 2. MÅL 2014 Det finns många personer med hbtqidentitet som upplever att de möter på svårigheter i vården, då de ofta bemöts av okunnighet, förolämpningar och stötande bemötande. Danderyds förlossning erbjuder en förlossningsförberedande föräldrautbildning för gravida personer som identifierar sig inom hbtq, för att de ska känna en trygghet och kunna fokusera på sin graviditet och inte bli ifrågasatta om sin sexuella läggning. Sjukhuset erbjuder även en prioriterad plats på Danderyds förlossningsavdelning. Regnbågsverksamheten Hbt-projeketet går in i fas 2 under 2015 med fördjupade målsättningar. Fördjupning görs genom att • konkretisera sjukhusets övergripande hbt-arbete till exempel genom att utarbeta konkreta riktlinjer för alla medarbetare om hur olika situationer kan hanteras. • arbeta med mål ”Synliggörande” i hbtpolicyn när det gäller språk, material, bilder med mera som används i olika sammanhang på övergripande och lokal nivå. Verksamheten på sjukhuset riktar sig till personer som identifierar sig inom hbtq (homosexuella, bisexuella, trans- och queerpersoner). Under sin graviditet är man inskriven på en mödravårdscentral för att gå på kontroller under sin graviditet. Förlossningen har ett samarbete med en mödravårdscentral, där de blivande föräldrarna erbjuds att ingå i regnbågsverksamheten. I varje regnbågsgrupp ingår sju gravida med partner. Varje grupp har tre förberedande utbildningstillfällen. Därefter får gruppen komma till Dande- Slutenvård PUK-värden kön PUK man Slutenvård PUK-värden modersmål PUK kvinna PUK svenska 90 Förtroende för läkare 94 Förtroende för sjuksköterska 58 80 Helhetsvärdering 51 79 Delaktighet 95 Bemötande 85 92 85 92 83 60 80 92 94 80 83 Information 76 Rekommendera 76 77 Bemötande 89 Tillgodosett behov 75 76 Delaktighet 72 Information 66 Helhetsvärdering 71 40 92 91 Info om varningssignaler 48 20 88 89 Förtroende för sjuksköterska 89 0 PUK ej svenska Förtroende för läkare 86 Info om varningssignaler RESULTAT OCH ANALYS Under sommarperioden bedrevs inga utbildningar. Under hösten gjordes en utvärdering med mödravårdscentralen om 100 % Tillgodosett behov 89 88 Rekommendera 89 90 0 20 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 57 40 60 80 100 % JÄMLIK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD fortsatt behov av samarbete. Resultatet blev att samarbetet skulle fortsätta. Förlossningsförberedande kurser hölls endast under våren och startade åter upp i december. 2014 års resultat är därför inte helt jämförbara med 2013 års resultat. Under 2014 deltog 31 gravida på den förlossningsförberedande kursen på förlossningen, jämfört med 2013 då 66 gravida valde att gå kursen. Av dessa 31 valde 24 att föda på Danderyds förlossning under 2014. Åtta som var tänkta att komma till den förlossningsförberedande kursen men som inte deltog, valde ändå att föda på Danderyds förlossning. Totalt födde 32 regnbågspatienter barn på Danderyds förlossning, jämfört med 81 stycken 2013. Av de 32 regnbågsförlossningar var 75 procent vaginala förlossningar och 25 procent kejsarsnitt. Motsvarande siffror för år 2013 var 65 respektive 35 procent. UTVECKLING Under åren har lesbiska par, lesbiska par med ett manligt homosexuellt par, samt ensamstående kvinnor med ett manligt homosexuellt par valt att föda på Danderyds förlossning. Det nya är att möta transpersoner, som har gjort en könskorrigering från kvinna till man. Under år 2014 var en barnmorska ansvarig för verksamheten. Från 2015 sker en utökning med ytterligare en ansvarig barnmorska i verksamheten. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 58 HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I RIMLIG TID HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I RIMLIG TID ”Hälso- och sjukvård i rimlig tid innebär att ingen patient ska behöva vänta oskälig tid på de vårdinsatser som han eller hon har behov av.” Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen 2009 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 59 HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I RIMLIG TID Vårdplatsbrist är den största orsaken till att akutmottagningen inte når upp till sitt tillgänglighetsmål. En satsning för att förbättra flödet är den sjukhusövergripande funktionen vårdkoordinatorer, som arbetar på uppdrag av chefläkaren. De har bland annat en övergripande kontroll över sjukhusets vårdplatser med rätt att flytta patienter mellan avdelningar och på delegation överbelägga vårdavdelningar. platser. För att förbättra den sammanhållna vården för de äldre patienterna har fördjupat samarbete bedrivits under året. Vistelsetid på akuten Målet under 2014 var att minst 78 procent av besökarna på akutmottagningen skulle vara färdigbehandlade inom fyra timmar. RESULTAT OCH ANALYS Det uppsatta tillgänglighetsmålet för akutmottagningen har inte uppnåtts. Genomsnittlig siffra för år 2014 var 61 procent inom fyra timmar. År 2013 var motsvarande genomsnittssiffra 66 procent. Ett intensivt flödesarbete för att öka patientsäkerheten samt tillgängligheten har bedrivits under året, men akutmottagningen är dock helt beroende av ett fungerande avflöde. Vårdplatsbristen på vårdavdelningarna är den enskilt största orsaken till svårigheterna att nå akutmottagningens tillgänglighetsmål. Som ett led för att förbättra flödet till avdelningarna har vårdplatskoordinatorer implementerats sjukhusövergripande. Vid geriatriskt behov blir handläggningstiderna ännu längre på grund av omfattande utredningsbehov samt brist på geriatrik- Antal patienter och andel som vistas under fyra timmar på akutmottagAntal patienter andel underminiminivå 4h per månad. ningen. Mål 2014och är 78 procent, 67 procent. UTVECKLING För att öka patientsäkerheten och minska långa handläggningstider på akutmottagningen är en nödvändig åtgärd att öppna fler vårdplatser på sjukhuset. Först efter detta kan mottagningen utvärdera sina interna flödesprocesser, som idag tyvärr ofta avstannar på grund av dåligt avflöde. Vårdplatskoordinatorenas uppdrag ses kontinuerligt över och utökas för att frigöra läkarna till mer patienttid. Väntetider och vårdgaranti Vårdgarantin är till för att patienten ska få den vård hon eller han behöver inom rimlig tid. Garantin gäller väntetider för planerad vård och är reglerad i hälsooch sjukvårdslagen. Stockholms läns landsting har en utökad vårdgaranti, Antal patienter inom fyra timmar per sektion. Mål 2014 är 78%, minst 67% Antal Antal Andel % <4 h Procent 10000 100 8000 HJÄ 80 100 80 6000 60 60 MED GYN 40 20 4000 40 2000 20 0 0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 60 KIR ORT HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I RIMLIG TID vilken innebär att tid för nybesök till specialistläkare ska erbjudas inom 30 dagar från remissdatum och tid till behandling/ operation ska erbjudas patienten inom 90 dagar från anmälningsdatum. RESULTAT OCH ANALYS Tillgängligheten för nybesök har varierat på mottagningarna. De mottagningar som inte klarat att uppfylla vårdgarantin har stor brist på specialistläkare och det finns inte andra att hänvisa till. I början av året såg tillgängligheten bättre ut men i samband med sommarens stora vårdplats- och sjuksköterskebrist påverkades även mottagningsverksamheten negativt. MÅL 2014 Liksom tidigare år, var målet att till 100 procent uppfylla vårdgarantin för nybesök och behandling/operation. Väntetider senaste 12 månaderna – behandlingar Väntat <90 dagar Antal Andel % <90 dagar Väntetiderna till operation/behandling har fungerat mycket bra. Endast i enstaka fall har man misslyckats med att ge patienten vård inom 90 dagar. Detta på grund av stängda vårdplatser och då prioritering av akuta patienter. Vårdplatser och beläggningar Under 2014 hade Danderyds sjukhus i genomsnitt 443 disponibla vårdplatser Väntat >90 dagar 1500 Procent 100 1250 80 1000 60 750 40 500 20 250 0 0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Väntetider senaste 12 månaderna – mottagning Okt Nov Väntetid senaste 12 månaderna - till behandling. Dec Väntat <90 dagar Väntat >90 dagar Andel % <90 dagar Antal 1500 Procent 100 1250 80 1000 60 750 40 500 20 250 0 0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Väntetid senaste 12 månaderna - till mottagning. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 61 HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I RIMLIG TID varav 326 för akutvård. Det är 45 platser färre jämfört med 2013. 40 av dessa är akutplatser. Minskningen av vårdplatser beror uteslutande på sjuksköterskebristen. Detta har lett till att alla akuta verksamheter förutom hjärtmedicin hade minskade vårdplatser 2014 mot 2013. Ett intensivt rekryteringsarbete pågick hela året för att anställa nya sjuksköterskor i syfte att öka upp antalet vårdplatser. Beläggningsgraden på våra akuta platser ökade från 88 procent 2013 till 93 procent 2014. På grund av platsbristen har väntetiden på akuten ökat både för de patienter som går hem och de som ska läggas in. På grund av den stora bristen på vårdplatser har antalet utlokaliserade patienter ökat kraftigt. Detta ledde till fler överbeläggningar 2014 än mot tidigare år. En god planering och extra insatta resurser under jul- och nyårshelgen 2014-2015 ledde till att en tidigare mycket ansträngd vårdplatssituation blev något mindre ansträngd jul och nyår 2014-2015. Under slutet av 2014 noterades en ökning av antalet nyanställda sjuksköterskor vilket kommer att leda till att flera verksamheter kommer att öppna upp fler vårdplatser i början på 2015. Under våren 2015 beräknas samtliga stängda vårdplatser vara öppna. Mina vårdkontakter Danderyds sjukhus beslutade 2009 att införa Mina vårdkontakter som ett led i att förbättra tillgängligheten. Under 2014 inkom cirka 5 300 ärenden via Mina vårdkontakter. Det är en ökning med omkring 1 000 ärenden jämfört med föregående år. Ingen jämförelse med antalet telefonsamtal till sjukhuset via växel genomfördes under 2014. Mottagningarna har förutom att erbjuda basutbudet av tjänster: boka tid, kontakta mig, av/omboka själva anpassat vilka tjänster de vill erbjuda. Några mottagningar har kompletterat med ytterligare tjänster. Det har dock inte varit någon större förändring generellt bland mottagningarna att lägga till tjänster under året jämfört med året innan. Diabetes- och endokrinolog-, ortoped- samt reumatologmottagningarna toppade ärendestatistiken även under 2014. Från och med 2014 ingår Mina vårdkontakter som en komponent i arbetet med sjukhusets eHälsostrategi. eHälsa ska effektivt bidra till att uppfylla verksamhetens uppdrag. En förutsättning är väl fungerande samverkan mellan intressenter som ska använda lösningarna och de som ansvarar för deras utveckling och förvaltning. Kontakt via telefonist Antalet samtal till sjukhusets växel under 2014 var högre än 2013. Trots detta har inte svarstiden gått upp nämnvärt vilket får anses som mycket bra. Antalet mottagna externa samtal via sjukhusets växel uppgick till 353 790. Det är en ökning med 35 790 samtal jämfört med året innan. Medelsvarstiderna har de senaste åren förkortats från 20 sekunder 2011 till 14,2 sekunder för 2013. 2014 ökade svarstiden något till 14,35 vilket får anses som mycket bra med tanke på den ökning av samtal som skedde. i genomsnitt per dag Överbeläggningar Antal Utlokaliserade 15 12 9 6 3 0 2012 2013 2014 Överbeläggningar och utlokaliseringar i genomsnitt per dag. Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 62 HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I RIMLIG TID Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 63 KVALITETSINDIKATORER ENLIGT VÅRDAVTALET 2014 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD KRAV 2014 1. Andel patienter som vårdats på strokeenhet Målnivå 90 %, täckningsgrad ≥ 90 % 2. a) Förekomst av trombolysbehandling vid stroke Miniminivå 10 %, målnivå 11 %, täckningsgrad ≥ 90 % Redovisa antalet trobektomier Miniminivå 62 min, målnivå 50 min, täckningsgrad ≥ 90 % a) Redovisa resultat b) Redovisa bortfall i rapportering, analys b) Door-to-needle-tid vid trombolysbehandling vid stroke c) ADL 3 månader efter stroke (patientfokuserad vård) 3. a) Hjärtsjukvård, hjärtinfarkt, rapportering till SWEDEHEART b) Hjärtsjukvård, andelen patienter med tid från reperfusionsgrundande EKG till nål vid STEMI < 60 minuter c) Hjärtsvikt. Antal implanterade sviktpacemakrar, CRT d) Hjärtsvikt. Andel MRA i kombination med ACE-hämmare eller ARB för patienter i funktionsgrupp NYHA II-IV (symtomgivande) 4. Höftfraktur a) Andelen protesopererade 65 år och äldre cervikal höftfraktur Kirurgisk vård a) Minskning av övervikt. Täckningsgrad i rapportering till SOReg b) Andelen opererade i sluten vård där WHO:s checklista för säker kirurgi använts 7. Redovisa resultat av minskning av övervikt efter ett resp två år. Täckningsgrad > 90 % Redovisa resultat. Gäller all kirurgi, både sluten vård och dagkirurgi samt alla tre delarna c) Andel patienter med postop komplikationer inom 30 dagar elektiv gallop Miniminivå 9 % och målnivå 3 %.Täckningsgrad > 90 % Rapportering till Svenska Palliativregistret Redovisa utvärdering av användningen av Svenska Palliativregistret SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 9. Redovisa resultat Redovisa resultat och täckningsgrad i Rikssvikt Miniminivå 54 %, målnivå intervall 60-70 %, maxnivå 77 %, täckningsgrad ≥ 90 % Miniminivå 70 %, målnivå 83 %, täckningsgrad ≥ 90 % b) Andelen som opereras inom 24 timmar 6. Målnivå 90 % avseende patienter yngre än 80 år och huvuddiagnos. Redovisa resultat avseende patienter 80 år och äldre och huvuddiagnos Redovisa resultat uppdelat < 80 år respektive > 80 år KRAV 2014 Nationell Patientsäkerhetssatsning a) Strukturerad journalgranskning Följa SKL:s krav. Vid separat muntligt möte redovisa antal skador och antal undvikbara skador Delta i SKL:s mätningar, i patientsäkerhetsberättelsen redovisa resultat uppdelat i sluten vård och öppen vård, täckningsgrad av genomförda mätningar samt vidtagna förbättringsåtgärder Delta i SKL:s mätningar. Uppfylla nationella krav. Genomförd mätning under 2013 eller 2014. Vid separat möte muntligt redovisa svarsfrekvens, analys och genomförda förbättringsåtgärder b) Följsamhet till basala hygienrutiner c) Patientsäkerhetskultur 10. Läkemedelsgenomgång Infört i all sluten vård 11. MRSA-odlingar av riskpatienter samt VRE och ESBL-odlingar av utlandsvårdade Miniminivå 75 %, målnivå 90 % för MRSA. Redovisa resultat avseende VRE och ESBL av utlandsvårdade 12. Vårdrelaterade infektioner Delta i SKL:s mätningar. Redovisa resultat och analys/ förbättringsåtgärder i syfte att minska VRI Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 64 13. a) Förekomst av trycksår Delta i SKL:s mätningar. Andelen riskbedömda miniminivå 50 %, målnivå 70 %, två mätningar. Särredovisa egenförvärvade trycksår Andelen riskbedömda miniminivå 50 %, Delta i utveckling b) Nutritionsbedömning inom 24 timmar c) Fallskador 14. IVA a) Registrering av SAPS3 i SIR b) Riskjusterad mortalitet efter vård på IVA c) Oplanerad återinskrivning på intensivvårdsavdelning inom 72 timmar d) Organdonation Målnivå 90 %. Täckningsgrad > 90 % Redovisa resultat Redovisa resultat. Redovisa andelen identifierade avlidna möjliga donatorer på IVA av alla avlidna möjliga donatorer EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD KRAV 2014 15. Utlokaliserade patienter/överbeläggningar Rapportera enligt krav från SoS/SKL 16. Återinläggning inom 30 dagar avseende specificerade diagnoser Följa nationella krav. Redovisa resultat VÅRD I RIMLIG TID KRAV 2014 17. a) Vistelsetid vid akutmottagning b) Mediantid till första läkarbedömning Miniminivå 67 %, målnivå 78%, täckningsgrad ≥ 90 % Redovisa resultat 18. a) Koloncancer. Tid från diagnos till behandlingsstart b) Bröstcancer. Tid från vårdplan till operation Redovisa resultat Redovisa resultat HÄLSOFRÄMJANDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD KRAV 2014 19.. Redovisa resultat a) Dokumentation av rökstatus i journalen hos patienter i samband med elektiv operation i sluten vård b) Dokumentation av rökavvänjning i journalen hos patienter i i samband med elektiv operation i sluten vård c) Dokumentation av rökstatus i journalen hos patienter med akut hjärtinfarkt. d) Sekundärprevention vid Akut koronart syndrom Redovisa resultat Redovisa resultat och täckningsgrad i SEPHIA Redovisa resultat och täckningsgrad i SEPHIA Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 65 VISION - VAD VI STRÄVAR MOT Norra Stockholms akutsjukhus: Vänligt och proffsigt, smidigt och säkert 2014 STRATEGIER – HUR VI SKA GÖRA 2015 2016 • Profilera vår specialistverksamhet genom centrumbildningar och lyfta fram våra styrkor. • Attrahera, utveckla och behålla hög kompetens. • Samarbeta med övriga aktörer för att skapa välfungerande vårdkedjor i nätverkssjukvården. • Stärka klinisk forsknikng och utbildning med fokus på våra profilområden. • Förbättra arbetssätt, lokaler och tekniska lösningar för flexibelt nyttjande och långsiktig hållbarhet. MÅL 2016 – VAD VI SKA UPPNÅ VÅRA GEMENSAMMA VÄRDERINGAR Köfria och Topprankade • Danderyds sjukhus är ett akutsjukhus som samverkar med andra vårdgivare. • Vi utgör en viktid del av länets akuta och planerade vård. Vi erbjuder patientsäker och hälsofrämjande vård med utmärkt kvalitet och tillgänglighet. betyder att med kvalitet och omtanke: • ger jag sjukvård på lika villkor utifrån patientens behov. • visar jag respekt för individen. • Våra patienter och närstående är mycket nöjda med vård, bemötande och delaktighet. • tar jag ansvar för att utveckla och förbättra vården. • Sjukhuset är en attraktiv arbetsplats med stolta medarebetare. Vi arbetar gränsöverskridande med ständiga förbättringar för en säker, smidig och resurseffektiv vård. • Vi bedriver framstående patientnära forskning och kvalificerad utbildning som säkerställer hög kompetens. Ur Danderyds sjukhus verksamhetsplan 2014 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 66 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen finns även som pdf på sjukhusets intranät DSnet under fliken Kvalitet och patientsäkerhet. Där finns också verksamhetsområdenas kvalitetsbokslut. Dessutom finns Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen på www.ds.se Vill du veta mer Kontakta kvalitetsstrateg Lena Martin 08-123 563 62, lena.martin@ds.se DANDERYDS SJUKHUS • 182 88 STOCKHOLM • 08-123 550 500 • www.ds.se
© Copyright 2024