Spara Skriv ut 1 (2) Ansökan Smittbärarpenning Datum 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Personnummer Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund 1. Du som ansöker Förnamn och efternamn Personnummer (12 siffror) Adress Postnummer och ort 2. Vilken period har du avstått från arbete på grund av smitta? Jag har avstått från arbete datum datum Till minst tre fjärdedelar från och med Helt från och med Till minst hälften från med datum Till minst en fjärdedel från och med datum datum Jag har börjat arbeta igen den 75501102 Under de första 14 dagarna i perioden skulle jag ha arbetat följande dagar ____ / ____ ____ / ____ ____ / ____ ____ / ____ ____ / ____ ____ / ____ ____ / ____ ____ / ____ ____ / ____ ____ / ____ Har du årsarbetstid i timmar? OBS! Om din normala arbetstid Nej Ja. Min normala arbetstid är timmar och minuter per dag varierar kan du ange den per dag under ”Övriga upplysningar” 3. Har du haft nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom under perioden? OBS! Det är bara om du är avstängd från ditt arbete på grund av smitta som du kan få smittbärarpenning. Om du är sjuk och inte kan arbeta på grund av smittan kan du som regel få sjuklön från din arbetsgivare eller sjukpenning från Försäkringskassan. Nej Ja Från och med till och med 4. Har du fått sjuklön från din arbetsgivare under perioden? FK 7550 (011 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Nej Sjuklön Jag har fått sjuklön Ja kronor Från och med per dag till och med per timme 5. Får du behålla någon del av din lön under den tid du är avstängd från arbetet? Nej Ja Jag är privat anställd Jag får behålla mer än tio procent av min lön Fyll i vilken lön du får per dag från din arbetsgivare Jag är offentligt anställd Jag får kronor per dag i lön från min arbetsgivare Spara Skriv ut 2 (2) Personnummer 6. Uppgifter om arbete Vi har fyllt i de uppgifter vi har om dig. Om något är fel, stryk över och skriv det rätta under. Arbetsgivarens/Egna företagets namn Yrke Arbetstid % Telefon, även riktnummer Arbetsgivarens/egna företagets adress 7. Inkomstuppgifter Uppgifterna gäller från (datum) I den bifogade informationen kan du läsa hur inkomsten och årsarbetstiden räknas fram. Fyll i 7.a. om du är anställd eller har aktiebolag. Fyll i 7.b. om du är egen företagare. datum Vi har fyllt i de uppgifter vi har om dig. Om något är fel, stryk över och skriv det rätta. 7.a. Inkomst av anställning Årsinkomst (kronor) antal dagar eller timmar Årsarbetstid (dagar eller timmar) Dagar Timmar kronor 7.b. Inkomst av näringsverksamhet Karenstid Årsinkomst (kronor) kronor 1 dag 7 dagar 14 dagar 30 dagar 60 dagar 90 dagar 75501202 8. Är du arbetslös? Nej datum Är du anmäld som arbetssökande? Ja Nej 9. Kontouppgifter När upphörde ditt senaste arbete? Ja, från och med Registrerat konto: Om kontot är fel, stryk över och skriv det rätta under. Personkonto i Nordea. Kryssa här om kontonumret är samma som ditt personnummer. PlusGironummer PlusGirokonto Clearingnummer Kontonummer FK 7550 (011 F 003) Fastställd av Försäkringskassan Bankkonto 10. Övriga upplysningar Jag lämnar upplysningar i en bilaga 11. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Datum Telefon dagtid, även riktnummer Telefon kvällstid, även riktnummer Namnteckning Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".