1. No category

2015-11-07
Olika situationer – olika
åtgärder
Alkoholberoende
- enklare än du tror
Växjö 5 nov 2015
Sven Wåhlin
Spec allmänmedicin
Öl Beroendecentrum Stockholm
twitter: @SvenWahlin
Situation
Problem
Åtgärd
Alkoholkonsumtion
Toxisk substans
Alkoholpolitik
Primärprevention
Folkhälsoarbete
Riskbruk
Förhöjd sjukdomsrisk
Individ omedveten
Rådgivande samtal
Skadligt bruk
Hälsokomplikationer
finns
Pat ofta omedveten
Påvisa ev. samband
Beroende
Komplikationer finns
Erbjud behandling
mail: sven.wahlin@sll.se
2
Alkoholkonsumtionen i
Sverige
Alkoholkonsumtionen
globalt
liter 100% alkohol per capita
12
Litres per capita
10
8
6
4
2
0
Vad är 9,9 liter 100% alkohol?
• 45 helflaskor vodka
• 108 flaskor vin
• 434 burkar starköl
= 1,75 standardglas/dag
Källa: SoRAD/CAN
3
Unga vuxna dricker klart
mest
4
Ungdomar påverkas mest av
marknadföring
- lägst riskupplevande
- men högst risk!
5
6
1
2015-11-07
Färre ungdomar dricker
alkohol
Gymnasieelever 2013
Använt senaste 30 dgr:
Pojkar åk 2
Alkohol
53 %
(åk 9)
(22)
Flickor åk 2 (åk 9)
54
(24)
Rökning
26
(12)
28
(15)
Snus
24
6
Narkotika
5
3,1
Anabola
0,6
0,2
CAN. Skolelevers drogvanor 2013
Är summan av lasterna
konstant?
Nej:
• De som inte dricker använder inte droger
• De som använder droger dricker ”alltid” alkohol
• De som dricker röker oftare
Ungdomars problem av
alkohol
=motivation till förändring
•
•
•
•
Förstört saker eller kläder
Råkar i gräl/slagsmål/våld
Sex man ångrar/utan kondom
Problem med föräldrar/vänner
Orsaker till att färre
ungdomar dricker
•
•
•
•
Effekt av drogförebyggande insatser
Effektivare föräldrakontroll
Ökat hälsomedvetande
Ökad andel ungdomar med bakgrund i ickealkoholkultur
• Mer tid/umgänge via nätet
• Nätet en alternativ social plattform för
”rollspel”/identitetsprövande
Riskbruk
= ett beteende med ökad risk
• Pojkar: mer legala problem
• Flickor: mer relations-/känslomässiga problem
2
2015-11-07
Riskbruksbegreppet i
Sverige:
1)
Risk för vad?
Risk = Probability×Consequence
>14 standardglas per vecka för män,
> 9 standardglas per vecka för kvinnor
2)
3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
≥ 5 standardglas vid ett tillfälle för män,
≥ 4 standardglas vid ett tillfälle för kvinnor
Ökad känslighet (medicin, sjukdom, ärftlighet), eller fel
situation
Ett standardglas innehåller 12 g 100% alkohol, detta finns i:
Neuropsyk. (depression, beroende, hjärnskada)
Olycksfall och våld
Hjärt-kärlsjukdom (stroke)
Gastrointestinal sjukdom (inkl. levercirros)
Cancer
Infektioner
Enligt DALY måttet
Källa: WHO. Global status report on alcohol and health 2014
Sid 13
14
Vad gör du vid riskbruk?
SoS nationella riktlinjer:
Skadligt bruk
= Hälsan har påverkats
• Rådgivande samtal
• Webb- och datorbaserad
rådgivning
15
Alkohol kan påverka det
mesta
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Högt blodtryck
Skadligt bruk
Blodtryck
Rytmrubbning
Kardiomyopati
Diabetes
Sömn
Depression
Ångest
Minne
Infektionsbenägenhet
• Polyneuropati
• Potens
• Seborré
• Rosasae
• Psoriasis
• Diarré
• Lumbago
• Myalgi
• Cancer
Män
Kvinnor
4 glas/dag ger 57- 81% ökad risk för hypertoni
> 200 diagnoser med fastställda samband
(män/kvinnor)
Taylor B et. Al. Alcohol and hypertension:gender dif f erences in dose-response
relationships determined through systematic review and meta-analysis.
Addiction. 2009;104:1981-1990
17
18
3
2015-11-07
Immunförsvar
Lever
• Fettlever > hepatit > cirros
Kronisk effekt på leucocyter:
Neutropeni
(benmärgsdepression)
 Risk för skrumplever 3 ggr förhöjd vid 25
gram alkohol per dag (2 glas vin )
 Risken 25 ggr förhöjd vid 100 gram alkohol
per dag (1½ flaska vin)
Akut effekt på leucocyter:
Makrofager: mobilitet, adhesion, toxinbildning, presentation för T-cell
Monocyter: mobilisering, cytokinbildning, inflammationsmodulering
Granulocyter: mobilisering, fagocytos
Övrigt
•
Cilieaktivitet minskar
Lysozym, laktoferritin mm minskar
Levercancer
Globalt: 13,5 % av alkoholdöd
19
20
Cancer
Hud
Alkohol orsakar 6,5 % av all cancer:
 10 % av mäns cancer
 3 % av kvinnors cancer
• Bröst
• Tjocktarm
• Ändtarm
• Munhåla
• Svalg
• Strupe
• Lever
• …….
Cancerbehandling påverkas:
 Operationsresultat
 NK celler
 Infektionsrisk
 Cytostatikainteraktion
21
Operationskomplikationer
Meta-analys av 55 studier:
≥ 2 glas/dag
Graviditet och foster
• Fertilitet minskar
• Spermiekvalitet sämre vid ≥5 glas/v
• Spontanabort ökar
56 % ökade komplikationer
30 dagar postop RR = 1,56 [CI: 1,31-1,87]
–
–
–
–
–
22
Alla infektioner: 73 %
Sårkomplikationer: 23 %
Lungkomplikationer: 80 %
Förlängd sjukhusvistelse: 23 %
Intensivvård: 29 %
• Födelsevikt lägre
• FAS/ FASD
• Sämre utbildning och högre
arbetslöshet i vuxen ålder
Eliasen M et al; Ann Surg. 2013
23
24
4
2015-11-07
Växande hjärna – extra
känslig
Psykiatriskt
Hjärnaktivitet mätt med fMR
•Sömnstörning
•Depression
•Ångest
•Stressyndrom
Nykter 15-åring
Högkonsumerande
15-åring
Susan Tapert, Alcoholism: Clinical and Experimental Research (Volume 24, Number 2)
25
Växande hjärna – extra
känslig
2015-11-07
Sid 26
Alkohol påverkar folkhälsan
mest
6000
DALY
Disability Adjusted Life Years
5000
4000
3000
2000
1000
Hippocampal volumes in subjects with alcohol use disorders (mean=8.10
cm3) were significantly lower than those of healthy comparison subjects
(mean=9.02 cm3)
0
alkohol
diabetes
astma
Källa: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life.
Ref: Michael D. De Bellis et. al Am J Psychiatry 157:737-744, May 2000
2015-11-07
Sid 27
28
Har alkohol positiva effekter?
Bild: Sv en Wåhlin
30
5
2015-11-07
Alkoholens effekt enl. WHO
2004
Alkoholberoende
= alkoholen dominerar i livet
Alkoholens
gynnsamma effekt
kompenserar 3 % av
skadlig effekt
- vad är beroende?
- prognosen?
Rehm J. Global burden of disease and injury …..
Lancet. 2009 june 27; vol.373. (9682) pp 2223-2233.
31
Vår bild av alkoholberoende
Vad är beroende?
ICD-10 kriterierna (DSM IV liknande)
1.
Sug: Stark längtan eller tvång efter alkohol
2.
Kontrollförlust: Ex: Dricker mer än man hade tänkt.
3.
Fortsatt bruk trots kroppsliga eller psykiska problem.
4. Prioritering av alkohol: försummar arbete, fritidsintressen,
socialt liv.
5. Toleransutveckling: Ex: Dricker mer för att få samma effekt
(>50%).
6.
Abstinens: Skakiga händer, svettning, oro.
Tolkning:
Minst 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda under de senaste 12 månaderna
33
34
Man kan vara mer eller mindre beroende!
28 800 personer
3-4 beroendekriterier
3,1 %
DSM-IV kriterierna:
1. Tolerans
2. Abstinens
3. Dricker mer än avsett
4. Oförmåga att avstå
5. Tar mycket tid
6. Ger upp sociala aktiviteter
7. Fortsatt trots skador
Hur går det för dem som var
alkoholberoende? (> 1 år sedan)
5-7 beroendekriterier
1,2 %
•
•
•
•
•
2 beroendekriterier
4,7 %
1 beroendekriterium
14,5 %
0 beroendekriterier
76,6 %
25 % fortfarande beroende (≥ 3 kriterier)
18,2 % nykterister
27,3 % partiell remission (1-2 kriterier)
11,8 % riskkonsumtion (men utan beroende)
17,7 % lågrisk konsumenter
74,5 % hade inte fått någon behandling!
Andreasson, et al. Severity of alcohol dependence in the Swedish
adult population: Association with consumption and social f actors.
Alcohol 47 (2013) 21e25
Ref: Dawson D, Grant B, Stinson F, Chou P, Huang B, Ruan W. Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001–
2002. Addiction. 2005;100:281-92.
35
36
6
2015-11-07
Hinder för att söka hjälp
Reducera stigma - vokabulär
1. Skamkänslor, stigmatisering
2. Nykterhet enda alternativet
3. Accepterar inte beroendemott/socialtjänst
Skulle skämmas
Annat
Oro för sekretess
Inte effektivt
Vet inte vart jag ska vända
mig
Vet ej/Vill ej svara
0
10
20
30
40
50
60
70
80
procent
Allmänheten
Alkoholberoende
Negativ vokabulär:
Medicinskt adekvat terminologi:
•
•
•
•
•
•
•
• Alkoholberoende (ICD-10)
• Skadligt bruk (ICD-10)
• Alkoholbruksyndrom (DSM-5)
• Riskbruk
•
Alkoholproblem
Alkoholist
Missbrukare
Etyliker
Förnekande
Upptäcka alkoholproblem
Dold alkoholism
Medberoende
Källa: Andréasson, Alcohol & Alcoholism, 2013
37
15-metoden
- Tre steg som ger struktur
Hantera alkohol i
primärvården
1.
2.
3.
38
Fråga/ få frågan på bordet
Utreda
Behandla
40
Steg 1:
Uppmärksamma problematik
Att fiska; ibland nappar det
3:
Behandling
2:
1:
Uppmärksamma
risk eller problem
-Rådgivande samtal
- Erbjud Självhjälpsskrift
- Erbjud Hälsokoll alkohol
- Läkemedel
- Samtalsteman
- Självhjälpsmaterial
Fördjupad
bedömning
Hälsokoll Alkohol
Ofta 15 min/besök
30 min
max 15 min
41
42
7
2015-11-07
Uppmärksamma på fyra
sätt:
1.
2.
3.
4.
1. Fråga om konsumtionen:
Fråga om konsumtionen
Fråga om pat´s alkoholfunderingar
Erbjud AUDIT testet
Diskutera samband med aktuell sjukdom/lab
Screening på olika sätt i olika situationer
• Anamnes: Dricker du? -> Hur ofta? -> Vad? ->
Hur mycket varje gång? (ger mängd)
Hjälpmedel:
• Levnadsvaneformulär
• Alkoholdagbok
• AUDIT
43
2. Fråga om alkoholfunderingar:
• Anamnes: ”Har du själv ibland tänkt att du
borde dra ner?” etc.
Sid 44
3. Erbjud AUDIT
(Alcohol Use Disorders Identification Test)
Poängberäkning:
0
1
2
3
4
Hjälpmedel:
• CAGE
• Diagnoskriterier
Tolkning:
0-7: låg risk
7-15: riskabel konsumtion
>15 : allvarliga problem
Sensitivitet för beroende om ≥13: 82%,
Specificitet: 96%
Minikurs finns på:
www.riddargatan1.se/AUDIT
Gashe P, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2005 Nov;29(11):2001-7.
de Torres LA, et al. Eur J Gen Pract. 2009;15(1):15-21
45
4. Samband med aktuellt
problem?
= patientcentrerad utgångspunkt
1. Fråga om patienten märkt samband
2. Informera hur alkohol kan bidra besväret
- Resonera om individuell känslighet
3. Informera om behandlingsalternativ,
inkl. mindre alkohol
4. Samband med höga provsvar?
46
Informera i dialog
• Utforska:
- Vad känner du till om alkohol och XX?
- Känner du till vad man kan göra själv för …?
• Erbjud (Be om lov):
- Vill du att jag berättar lite mer om …?
• Utforska:
- Vad tänker du om detta?
- Kan det här vara relevant för dig?
48
8
2015-11-07
Testa om samband finns
“Halveringsexperimentet”
4 b. Biologiska alkoholmarkörer
Sensitivitet
högkonsumtion
GGT
ASAT
ALAT
MCV
CDT
PEth
• Bakgrund: Den individuella känsligheten
varierar stort i varje organsystem
• Gör ett test: Halvera under 3-4 veckor.
Utvärdera
Specificitet
högkonsumtion
35%
17%
33%
22%
29%
~100%
ca 50%
<50%
<50%
<50%
>99%
~100%
Jämför:
AUDIT
81- 84%
≥7(kv - män)
80 - 94%
Gashe P, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2005 Nov;29(11):2001-7.
Hallberg Hans. Riskbruk av alkohol, ett studiebrev av SFAM
49
Förändringar inom
normalintervall
50
Steg 2:
Fördjupad bedömning
”hur ligger jag till”
3:
Behandling
- Läkemedel
- Samtalsteman
- Självhjälpsmaterial
2:
Fördjupad
bedömning
1:
Uppmärksamma
risk eller problem
ofta15 min/besök
Hälsokoll Alkohol
-Rådgivande samtal
- Självhjälpsskrift
- Erbjud Hälsokoll alkohol
30 min
max 15 min
51
Hälsokoll alkohol =
utredning som ger patienten
beslutsunderlag
1. Frågeformulär
52
Steg 3:
Behandling? Ta fram menyn
Tre alternativ:
1. Självhjälpsmaterial
2. Behandling med läkemedel
3. Behandling med samtalsteman, KBT
(och pats berättelse)
2. Biomarkörer
(och kroppsundersökning)
3:
Behandling
2:
1:
3. Professionell bedömning
och feedbacksamtal
Uppmärksamma
risk eller problem
-Rådgivande samtal
- Erbjud Hälsokoll
alkohol
4. Pats egna tankar?
Nästa steg?
max 15 min
53
Fördjupad
bedömning
Hälsokoll Alkohol
- Läkemedel
- Samtalsteman
- Självhjälpsmaterial
Ofta 15 min/besök
30 min
Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity: Project MATCH
Posttreatment Drinking Outcomes. J. Stud. Alcohol 1997;58:7-29,
Andreasson S, et al. Short-term treatment for alcohol-related problems:
four-session guided self-change versus one session of advice—a
randomized, controlled trial. Alcohol 28 (2002) 57–62
54
9
2015-11-07
•
•
•
•
Steg 3a:
Självhjälp:
Steg 3b
Läkemedelsbehandling
vid alkoholberoende
Internettjänster
Appar
Biblioterapi
Telefonstöd MI
55
Kloka listan 2015:
• Öka användningen av akamprosat,
naltrexon och disulfiram vid
alkoholberoende, och följ upp
behandlingen.
• Återfallsförebyggande behandling
kan användas generellt inom hälsooch sjukvården (inte enbart inom
beroendevård)
Läkemedel med stark
evidens
• akamprosat (Campral/Aotal) - 1996
• naltrexon (Naltrexone) – 2000
• nalmefen (Selincro) – 2013
• disulfiram (Antabus) - 1950-talet
- Läkemedelsverket 2007: Rekommendationsgrad A
- SoS Nat riklinjer beroendevård 2015: Prio 1 (Selincro prio 4)
58
Akamprosat (Campral/Aotal)
• Indikation: Reduktion av återfallsrisk hos alkoholberoende patienter.
• Klinisk effekt: Mindre sug och mindre tankar på alkohol
• Dos enl. FASS:
≥ 60 kg: 2 +2+2, < 60 kg: 2+1+1
• Tips:
- Tvådos?
- Ev. öka dos 25-50%?
- Steady state efter 5-7 dagar!
- Ca 1/3 svarar på beh
Naltrexon
• Indikation: … för att stödja avhållsamhet vid alkoholberoende
• Klinisk effekt: Dricker mindre, långsammare. Mindre sug och
tankar på alkohol.
• Dos enl. FASS: 1 tablett (50mg) dagligen
• Tips:
– Öka dosen till 2 tabl/d vb??
– Vid behovsregim?
– Upptrappning: första veckan 25 mg
– Ca 1/3 svarar bra på beh
60
10
2015-11-07
Antabus är ett stöd för
nykterhet
Disulfiram verkningsmekanism
Fråga patienten:
Alkohol-dehydrogenas
(ADH)
Alkohol
Aldehyd-dehydrogenas
(ALDH)
1. Vill du vara nykter?
Disulfiram
Acetat + vatten
Acetaldehyd
2. Behöver du stöd för att vara nykter?
3. Behöver du stöd för att ta Antabus?
Ansiktsrodnad
Illamående
Andnöd
Hjärtklappning
Blodtrycksfall
62
Behandling vid svårt
beroende
Ersätt ”läkemedlet” etanol
Mål:
Exempel:
• Betablockerare
• Propiomazin (Propavan), mitazapin
• Hydroxizin (Atarax)
• SSRI
1. Färre återfall
2. Kortare återfall
Medel:
1. Kontinuitet, följ upp
2. Brythjälp: Oxazepam nedtrappas 1 v. Startdos 10-25
mg x 4
3. Symtomatisk behandling (sömn, depr mm)
4. Campral/Antabus
63
Läkemedelsbehandling är inte
bara ett recept!
+
Uppföljning
Sid 64
Regelbunden uppföljning
”Medical management”:
Exempel:
• 3 veckor
• 6 veckor
• 2 månader
• 4 månader
• 6 månader
• 1 år
• …
66
11
2015-11-07
Kort, systematisk
uppföljning
”Normala provsvar” är
intressanta
”Medical management”
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hittat rutin för intag?
Biverkningar?
Effekt?
Ge feedback på lab prover
Ge positiv förstärkning för framsteg
Fortsätta läkemedel?
67
68
Evidensbaserad psykosocial
behandling
Steg 3c
Psykosocial behandling
Enl Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2015:
• MET (prio 1)
• KBT (prio 2)
– Återfallsprevention
– Kontrollerat drickande ex. “Guide till bättre alkoholvanor”
• Psykodynamisk behandling (prio 3)
• 12-stegsbehandling (prio 2)
• CRA (prio 2)
69
70
Läsa mer?
Innehåll:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Historik, global utblick
Alkoholpolitik
Patientcentrering, hälsofrämjande
Olika alkoholproblem, diagnoser
Att samtala om alkohol
Knep och verktyg i samtalet
Stödja bättre alkoholvanor
Alkoholens farmakologi
Hur alkohol påverkar olika sjd
Operation, idrott, körkort mm
www.studentlitteratur.se
http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Kultur/recensioner/
2015/09/Bladvandare--full-av-fakta-och-insikt/
12