UVI hos äldre
UVI hos äldre – en (alltför) lätt diagnos? Pär-Daniel Sundvall Distriktsläkare Närhälsan Sandared FoU-centrum Södra Älvsborg Regionala Strama Västra Götaland Antibiotikaförsäljning olika åldersgrupper 1400 Prescriptiona/1000 inhabitants and year 1200 1000 800 600 400 200 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 0-4 5 - 14 15 - 64 65* - All age groups Källa: Folkhälsomyndigheten 2014 Förskrivning av urinvägsantibiotika* och övrig antibiotika till patienter i olika åldrar i Sverige 2012. Källa: Apotek ens Service AB *Kinoloner, trimetoprim, trim-sulfa, nitrofurantoin och pivmecillinam 500 450 Övrig antibiotika UVI-antibiotika 350 300 250 200 150 100 50 år 85 år 75 -8 4 år 65 -7 4 år 45 -6 4 år 15 -4 4 år -1 4 5 -4 år - 0 Recept/1000 invånare 400 ABU Mycket vanligt hos äldre • ”Snällare” bakterier – skyddar mot allvarligare infektioner Antibiotika vid ABU ökar risken för: • Symtomgivande UVI • Resistenta bakterier • Biverkningar Clostridium difficile 600 500 Man Kvinna Totalt 400 300 200 100 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100-104 Antal C. difficile-fall vecka 1-26, 2011 (n=3665) Åldersgrupp ”Nytt övervakningssystem bekräftar att Clostridium difficile är den vanligaste orsaken till inhemskt förvärvad bakteriell tarminfektion” M Lysen, J Struwe m.fl, Riksstämman 2011 Ju mer kinoloner som används, desto fler kinolonresistenta E. coli Cheng AC, EID 2012 Bakterier i urinen – UVI eller ABU? Frågeställningar • Orsakas diffusa symtom av bakterier i urinen? • Urinstickor på äldreboenden – användbart? • Andel antibiotikaresistenta urinvägspatogener på äldreboenden, förändring 2003 – 2012? 8 Viktigaste insamlade data Urinprov • Urinstickor - nitrit och leukocytesteras • Odling inklusive resistensbestämning Symtomformulär 9 Registrerade symtom Ospecifika symtom: • Trötthet, oro, förvirring/oklarhet, agitation/ilska, falltendens, aptitlöshet, ”är sig inte lik” Urinvägsspecifika symtom: • Sveda, täta trängningar, frekventa vattenkastningar 10 Urinprov från alla oavsett symtom • • • • Förvirrad – med bakterier i urinen Förvirrad – utan bakterier i urinen Inte förvirrad – med bakterier i urinen Inte förvirrad – utan bakterier i urinen 11 Stora studier Urinprov och symtomformulär från: • 651 vårdtagare på 32 äldreboenden 2003 • 480 vårdtagare på 22 äldreboenden 2012 12 Andel positiva stickor/odlingar Positiv nitrit eller vita på stickan: 53% 2003 50% 2012 Positiv urinodling 32% 2003 35% 2012 E. coli var vanligaste bakterien 13 Urinstickor på äldreboenden • Negativ nitrit / vita: osannolikt med bakterier i urinen • Positiv nitrit / vita: Trots detta vanligt att det inte finns bakterier i urinen. Om behandling övervägs, odla först! • Acceptabel överensstämmelse mellan visuell och maskinell avläsning 14 Urinstickor – nitrit • Blir positivt om bakterier omvandlar nitrat till nitrit • Negativt vid låg nitratreduktasaktivitet – ex vissa enterokocker och stafylokocker Urinstickor – nitrit Falskt positiva resultat • Vissa pappersrondskålar Falskt negativa resultat • Alltför kort blåsinkubationstid • Om kosten inte innehåller tillräckligt med nitrat (finns främst i grönsaker) • Högt askorbinsyraintag Ospecifika symtom ≤1 månad • 20% hade något nytillkommet ospecifikt symtom, trötthet vanligast • Ingen koppling mellan bakterier i urinen och ospecifika symtom • Icke signifikant trend: De med ospecifika symtom hade i lägre utsträckning bakteriuri 17 Konklusion • Ospecifika symtom utan samtidiga symtom från urinvägarna är oftast inte en urinvägsinfektion • Viktigt att leta efter andra orsaker! • Patientsäkerhetsrisk att bortse från andra mer troliga orsaker till dessa besvär 18 Helhetsbedömning • Läkemedel: Biverkningar, för höga doser, interaktioner? • Förändringar i omgivningen? • Förstoppning? • Andra sjukdomar? • Dehydrering? • Etc Symtom från urinvägarna? • Kissar oftare? • Täta trängningar? • Besvärad vid vattenkastning? • Feber? Symtom från urinvägarna • Nytillkomna – kan vara UVI • I denna åldersgrupp är det mycket annat än UVI som svider och tränger • Kroniska besvär ≠ UVI UVI/ABU? • Helhetsbedömning = handlägg inte på jourtid (förutsatt att man inte misstänker en allvarlig åkomma som pyelonefrit) • Sköterskor + omvårdnadspersonal har en viktig roll Det är vanligt att äldre har bakterier i urinen Fotograf Maskot/Scanpix Upp till hälften av de som bor på äldreboende har bakterier i urinen utan att vara sjuka. Det kallas asymtomatisk bakteriuri (ABU) och ska inte behandlas med antibiotika. Resistens E. coli i urin • Överlag låga resistenssiffror • Ingen ökning från 2003 – 2012 • Antibiotika senaste månaden var kopplat till högre resistenssiffror • Sjukhusvistelse senaste sex månaderna var kopplad till högre resistenssiffror 25 Andel resistenta E. coli i urin 2012 35 30 25 20 15 10 5 0 ampicillin mecillinam cefadroxil Sverige - kliniska isolat 2012 nitrofurantoin trimetoprim ciprofloxacin Säbo VG 2012 - huvudsakligen ABU 26 Interleukin 6 (IL-6) i urin • IL-6 i urin högre vid bakteriuri Bland patienter med bakteriuri • Ingen skillnad i vare sig IL-6 koncentrationer eller utfall av urinstickor mellan patienter som har respektive inte har symtom Minst två 1 2 3 • Sveda vid vattenkastning • Trängningar • Kissar ofta Flank smärta Pyelonefrit? >38⁰ • Behandlingssvikt • Recidiv • Nyligen legat på sjukhus • Nyligen varit utomlands • Män • Pyelonefrit • Gravida Urinodling Utan behandling 30% självläker på en vecka Oftast ofarligt Sällan komplikationer Lindriga besvär: Avvakta Gråzon: Urinprov Uttalade besvär: Behandla direkt Image courtesy of suphakit73 at FreeDigitalPhotos.net Uttalade besvär Lindriga besvär KAD • Alltid bakterier i urinen inom 2 veckor • Ofta flera olika bakterier • Urinsticka tillför mycket lite information • Urinodling bara i samband med behandling • Behandling bara vid symtom Distal UVI hos män utan feber • Behandlingsmål: Eliminera bakterier från urinen för symtomfrihet • Nitrofurantoin eller mecillinam, 7 dagars behandling • Nitrofurantoin: Försiktighet vid nedsatt njurfunktion Ospecifika symtom är oftast inte en urinvägsinfektion! Vanligt med positiva urinstickor även när det inte finns bakterier i urinen! Varken urinstickor eller IL-6 kan skilja mellan cystit och ABU! Viktigt att bevara ett förhållandevis fördelaktigt resistensläge – behandla inte ABU!
© Copyright 2024