1. No category

2015‐02‐04
D-vitaminbrist – när ska vi
behandla?
Mattias Lorentzon,
Professor, specialistläkare
Ordf. i Terapigrupp Osteoporos
Enheten för geriatrik och Centrum för ben- och artritforskning, Sahlgrenska
Akademin, Göteborgs Universitet
&
Osteoporosmottagningen, Geriatriska kliniken, Sahlgrenska
universitetssjukhuset, Mölndal
Engelska sjukan-Rakit
At the turn of the 20th
century, rickets was
rampant among the
underprivileged infants
residing in industrialized
cities of North in the
United States and several
polluted cities in Europe.
1
2015‐02‐04
Historien om Engelska sjukan (rakit)
In 1861, Trousseau of France ventured to state
that rickets was caused by lack of sun exposure
and a faulty diet, and cod-liver oil could
effectively cure it.
In 1890, Palm studied the relationship between
incidence of rickets and its geographical
distribution, and concluded that rickets was
caused by lack of exposure to sunlight. Palm was
able to point out that, despite a superior diet and
relatively better sanitary condition, infants
residing in Britain were more at risk for rickets
than infants living in the tropics. Exposure to
plenty of sunshine, which was the norm for
infants residing in the tropics, was responsible
for their protection against rickets. Palm
recommended “systematic use of sun-baths as a
preventive and therapeutic measure in rickets.”
D-vitaminets historia


Sir Edward Mellanby (1921) födde upp
hundar enbart inomhus. Hundarna
utvecklade rakit, som inte
uppstod om hundarna fick
fiskleverolja.
Den aktiva formen av D-vitamin verkar som ett
steroidhormon, men pga dess upptäck
klassificerades som ett vitamin
2
2015‐02‐04
Vitamin D och skelettet
D-vitaminbildning från solljus
 UVB 290-315nm
 Tillräcklig dos: 2 ggr/vecka 5-30 min
solljus på armar och ben kl 10-15
beroende på
-latitud
-säsong
-pigmentering
 70-80 % dagliga behovet beror på den
kutana produktionen
7-dehydrocholesterol
Previtamin D
vitamin D3
3
2015‐02‐04
Genetisk reglering av Dvitaminnivåer i blodet



33 996 individer från 15
europeiska kohorter
Analys av ca 90-95% av
hela genomets variation
Ansvariga gener: GC,
CYP2R, DHCR7
Kolesterolsyntes, hydroxylering och vitamin D transport
Wang et al. Lancet 2010; 376: 180–88
Vitamin D
SMHI, 2008
4
2015‐02‐04
25(OD)D och latitud
Vinter
Sommar
Kvinnor med osteoporos och kotfraktur
Kuchuk et al. J Bone Miner Res 2009;24:693–701.
Vitamin D och skelettet


Brist på D vitamin ger engelska sjukan (barn) eller
osteomalaci (vuxna)
Låga nivåer vitamin D (25OHD) i blodet ger ökning av
parathormon
– 75-50 nM 25OHD låga nivåer
– <50 nM 25OHD brist – risk för skelettpåverkan

Studie med >7000 postmenopausala kvinnor i 29 länder
nM 25OHD
Andel
<25
5,90%
Vinter
25-50
29,40%
50-75
43,50%
>75
21,20%
nM 25OHD
Andel
<25
3,00%
Sommar
25-50
22,20%
50-75
47,20%
>75
27,50%
BMD
PTH, CTX
Kuchuk et al. J Bone Miner Res 2009;24:693–701.
5
2015‐02‐04
Kalcium, Vitamin D – benförlust och
frakturer
Kalcium/Vitamin D
Njurfunktion
Ca absorption (650-800 mg/dag)
Vit D syntes
Serum Ca
Muskelstyrka
PTH
Falltendens
Benremodellering
Benförlust
Frakturrisk
Källor till D-vitamin (D2, D3) i
kosten
Källa (per 100g)
D-vitamin
Innehåll (IU)
Vildfångat lax
600-1000
Odlad lax
100-250
Makrill
250
Fiskleverolja (1tsk)
400-1000
Lättmjölk (berikad)
18
Standardmjölk
0.8
Hårdost (28%)
0.8
Sol på armar och ben 15 min
under sommaren
3000
Livsmedelsverket.se
6
2015‐02‐04
Kostråd D-vitamin
Livsmedelsverket
Institute of
Medicine, RDA (IU)
Barn under 2år
400 (D-droppar)
400
Barn över 2 år och
vuxna
400
600
Gravida och
ammande
400
600
Äldre än 70 år
800*
800
Högsta rek dagl dos
4000
*äldre än 75 år
Vid samtidig osteoporosbehandling 800IU/dag
Livsmedelsverket.se och Institute of Medicine (www.iom.edu)
Hur definieras D-vitaminbrist ?
Referensintervall 25(OH)D (nmol/liter)
<25
25-50
Brist insufficiens
50-150
>374
sufficiens
intox
Dagens problem: De flesta laboratorier rapporterar att >75nM är optimal nivå 25‐OH‐vit D
” Serum 25OHD concentrations above
75 nmol/L (30 ng/mL) are not consistently associated with increased
benefit.” IOM, 2011
” Practically all persons are sufficient at serum 25OHD levels
of at least 50 nmol/L (20 ng/mL).” IOM, 2011
7
2015‐02‐04
D-vitaminnivåer i populationen


2878 män, 75 år i Sverige (Göteborg,
Uppsala och Malmö)
Mätmetod: RIA
1%
17%
<25 nM
<50 nM
>50 nM
Johansson, H. et al. Osteoporosis International 2012
Riskgrupper för D-vitaminbrist
• Befolkningsgrupper som använder heltäckande kläder (observera att invandrare, europeiskt klädda kan tillhöra riskgrupp om de alltid bär täckta armar och ben och undviker solexposition) eller personer med ökad pigmentering • Äldre som sällan vistas utomhus eller som bor på särskilt boende • Höftfrakturpatienter
• Patienter med malabsorption (t.ex. beroende på celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom eller gastric by‐pass kirurgi) • Patienter med lever‐ eller njursvikt • Vid viss läkemedelsbehandling, inkluderande antiepileptika, kortison, antifungorala medel, HIV‐läkemedel
8
2015‐02‐04
D-vitaminstatus hos höftfrakturpatienter

Studie av 1090 höftfrakturpatienter i
Schweiz
– Medelålder: 85 år
– Andel kvinnor 78 %
– Andel från eget boende: 59 %


D-vitaminbehandling hos 19 innan fraktur
D-vitaminstatus (Diasorin, CLIA)
– 45 % < 25 nM
– 81% < 50 nM
M
D-vitaminstatus på
äldreboende





961 män och kvinnor, medelålder: 83
95 äldreboenden i Österrike
Provtagning i feb-mars
Deltagare skulle kunna gå kortare
sträckor, ej ha bla hjärtsvikt, cancer el
känd osteomalaci
D-vitamin mätning med RIA
Pilz, S. et al. J Clin Endocrinol Metab, April 2012, 97(4):E653–E657
9
2015‐02‐04
D-vitaminstatus på
äldreboende
 Medelkoncentration: 17,5 nM
 Ökad mortalitet i lägsta jmf. högsta kvartilen:
 1.49, 95% CI (1.07–2.10)
7,2 %
<50nM
>50 nM
Pilz, S. et al. J Clin Endocrinol Metab, April 2012, 97(4):E653–E657
D-vitamin - funktion

Reglerar kalciumnivån i blodet
– Osteoklaster frigör kalcium från
ben
– Upptag i tarm ökar från 15 till
40%
– Håller kalcium-fosforprodukten
mättad i serum vilket leder till
ökad mineralisering av kollagenmatrixen (osteoid) i ben
10
2015‐02‐04
D-vitaminets målorgan
- Har vitamin D-receptorer
Ben
Prostata
Muskel
D-vit
Hjärna
Immunsystemet
Tjocktarm
D-vitamin, muskelmassa och fall


Brist på D-vitamin leder till
muskelsvaghet
En ökning av 25OHD från 10 till 40 nM
leder till förbättrad muskelfunktion och
snabbhet
Bischoff-Ferrari et al. Am J Clin Nutr 2006;84:18-28.
11
2015‐02‐04
D vitamin och fall
 26 studier (RCT)
 45,782 deltagare
 RR 0.86D-vitamin har fallförebyggande effekt
95% CI, 0.77–0.96
speciellt hos personer med brist
 Större effekt hos
pat med brist på Dvit RR 0.53 (0.39–
0.72)
Murad, H et al, JCEM 2011
Effekt av D-vitamin på
överlevnad

Vitamin D (+/- kalcium) minskade dödlighet (RR
0.97, 95% konfidensinterval (CI) 0.94-1.00) hos
ffa äldre kvinnor (>70 år)
– 94,158 personer i 50 randomiserade
interventionsstudier med D vitamin

Endast vitamin D3 minskade mortalitet (RR 0.94,
95%, CI 0.91 to 0.98). GRADE ++++ (high)
– 74,789 personer i 32 studier
Bjelakovic G et al, Vitamin D supplementation for prevention of mortality in
adults (Review). Cochrane, 2011
12
2015‐02‐04
Effekt av D-vitamin på
överlevnad

Vitamin D3 minskade dödligheten i studier
inkluderande patienter med D-vitaminbrist
(<20ng/ml=50nM; RR 0.94, 95% CI 0.90 to 0.99, P=
0.02). Vitamin D3 hade ingen effekt om
ursprungsnivån var normal (>50nM)


Endast Vitamin D3 kombinerat med kalcium (300 1000 mg) minskade dödlighet (RR 0.95, 95%CI 0.91
to 0.99, P = 0.02)
Effekt på cancerdödlighet, ej kardiovaskulär dödlighet
Vitamin D och kalcium – effekt på
frakturincidens
 Metaanalys 68500
patienter
 47-107 år, medelålder 70 år, 15%
män
 10 µg (400IE) – 20
µg (800 IE) daglig
dos
 Kalcium + D vit
skyddar mot fraktur
(liten effekt)
The DIPART (vitamin D Individual Patient
Analysis of Randomized Trials) Group,
BMJ 2010;340:b5463
13
2015‐02‐04
Vitamin D och kalcium – effekt på
höftfrakturincidens
0.83 (0.69-0.99)
 Metaanalys 68.500
patienter
 47-107 år, 15% män
 10 µg (400IE) – 20 µg
(800 IE) daglig dos
 Kalcium + D vit
skyddar mot höftfraktur
(NNT=200 utan tidigare
frx, NNT=82 vid tidigare
frx).
The DIPART (vitamin D Individual Patient
Analysis of Randomized Trials) Group,
BMJ 2010;340:b5463
Effect of vitamin D supplementation on bone density
in children and adolescents
 6 RCTs with Vitamin D supplementation or
placebo
 Ages 0-20 yrs
 541 received vitamin D, 343 placebo
 Treatment for at least 3 months
 BMD was measeured using DXA
2010
 Results
 No effect on hip or radius BMD
 Tendency in favouring treatment on
spine BMD (p=0.07)
 In low serum vitamin D studies
(<35nM), significant effects on total
body BMC and lumbar spine BMD
were approximately equivalent to
a 2.6% and 1.7 % greater change
from baseline in the supplemented
group
14
2015‐02‐04
•
•
•
•
•
23 studier
23,5 månaders behandling
4082 studiedeltagare
92% kvinnor
59 år, medelålder
• Ingen effekt på BMD i ländrygg, helkropp, trochanter, underarm
• Liten positiv effekt i lårbenshals (+0,8% (0,2‐1,4))
Lancet, 2013
Effect of vitamin D supplementation on bone density
in elderly women
Supplementation with vitamin D alone in doses
7,5-10 ug/day have no or limited effect on bone
mineral density
Suplementation with vitamin D in combination
with calcium (500-1200 mg/day) prevented
bone loss compared with placebo in Caucasians
Chung et al, 2009. Evidence Report/Technology Assessment
Agency for Healthcare Research and Quality
U.S. Department of Health and Human Services
15
2015‐02‐04
"Despite a few hundred systematic reviews and
meta-analyses, highly convincing evidence of a clear
role of vitamin D does not exist for any outcome, but
associations with a selection of outcomes are
probable."
An association between vitamin D concentrations and birth weight, dental caries in
children, maternal vitamin D concentrations at term, and parathyroid
hormone concentrations in patients with chronic kidney disease requiring dialysis is
probable, but further studies and better designed trials are needed to draw firmer
conclusions.
Kalcium & D-vitamin och
biverkningar

Ökad risk för biverkningar med
kombinationsbehandling
– GI symptom, RR 1.04 (95% CI: 1.00-1.08)
– Njursjukdom RR 1.16 (95% CI: 1.02-1.33)
– Hjärt- och kärlsjukdom (WHI*) ?
*Bolland, M et al. BMJ. 2011 Apr 19;342
Avanell, A et al. Cochrane Database Syst
Rev. 2009 Apr 15;(2):CD000227
16
2015‐02‐04
Indikation för D-vitamin

Vetenskaplig evidens stöder inte
förskrivning av vitamin D för prevention
av t.ex. kardiovaskulär sjukdom,
malignitet, infektioner, autoimmunitet
eller neurologiska sjukdomar.
Socialstyrelsen 2014

Hälso- och sjukvården kan förbättra
vården av personer med osteoporos
genom att behandla med kalcium och
D-vitamin som monoterapi endast när
det finns en dokumenterad brist på
dessa ämnen eller när patienten
samtidigt behandlas med benspecifika
läkemedel.
17
2015‐02‐04
Kalcium & D-vitamin


Supplementering bör
ske endast vid
dokumenterad brist
Vid samtidig
osteoporosbehandling
D-vitamin bör analyseras hos patienter i
riskgrupper, speciellt vid följande
symptom och/eller tecken




Symmetrisk proximal muskuloskeletal värk.
Muskelsvaghet (svårigheter att resa sig utan
stöd från stol). Uttalad muskelsvaghet som
leder till gångsvårighet; vaggande gång, se
nedan.
Falltendens hos äldre.
Förekomst av hypokalcemi och/eller sekundär
hyperparathyroidism.
18
2015‐02‐04
Mätning av D-vitaminstatus


25-(OH)-vitamin D i blodet
(serum)
Joniserat och totalt kalcium
– Låg nivå talar för vit D brist

Parathyroideahormon (PTH)
– Hög nivå talar för vit D brist
När ska vi behandla ?


Vid brist, dvs 25-OH-vit D < 25 nmol/l
Vid insufficiens, dvs 25-OH-vit D 25-50
nmol/l
– och högt PTH, lågt kalcium
19
2015‐02‐04
D-vitaminbehandling vid
brist – hur mycket behövs?

Behandling med D3
– Ökning med ca 1 nM 25-(OH) vit D per 1
ug D3
20 ug (800 E) ger ökning med ca 20 nM
 10 ug (400 E) ger ökning med ca 10 nM


Vilken mängd Vit D3 krävs för
adekvata nivåer
– Mät 25-(OH) vit D, kalcium, PTH
– Överväg variation pga. tex malabsorption,
genetik
Hanley et al. CMAJ 2010
Kombinationsbehandling


Behandling med D-vitamin bör ges i
kombination med kalcium
IOM rekommenderar ett totalt
kalciumintag om 1000 mg/dag hos
vuxna
– 1200 mg hos män >70 år
– 1200 mg hos kvinnor >50 år
20
2015‐02‐04
D-vitaminbehandling vid
brist – hur mycket behövs?



Hos personer med brist (<25 nmol/l) kan
behandling ges enligt formeln: målnivå (nmol/l) –
uppmätt nivå (nmol/l) = behandlingsdos (i μg)
T.ex. 50 (målnivå) – 15 (uppmätt nivå) = 35
(1400 E) μg/dag (behandlingsdos)
Kontrollera nivåer i blodet efter 3-4 mån (5
halveringstider)
Sundhedsstyrelsen, Danmark, 2010
21
2015‐02‐04
VGR RMR D-Vitamin
Tack för uppmärksamheten !
Terapigrupp Osteoporos
Dan Mellström, Geriatriker, Mölndal
Jan Carlsson, Allmänläkare, Landvetter
Kristian Axelsson, ST-ortopedi, Skövde
Maria Norén, Apotekare
Claes Ohlsson, Klin.farmakologi, Göteborg
Ausma Pavulans, Geriatriker, Uddevalla
Håkan Sinclair , Geriatriker, Borås
Diana Swolin-Eide, Pediatriker, Göteborg
22