1. No category

ANSÖKAN OM
BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG
1 (2)
Enligt SFS 1992:1574
Skicka blanketten till
Fylls i av bostadsanpassningsenheten
Datum
Göteborgs Stad Fastighetskontoret
Bostadsanpassningsenheten
Diarienummer
Fastighetsbeteckning
Box 2258
403 14 Göteborg
Läs alltid anvisningarna innan du fyller i blanketten
1. Personuppgifter
För- och efternamn på den funktionsnedsatte
Personnummer
För- och efternamn vid annan sökande (när sökande är annan hushållsmedlem)
Personnummer
Utdelningsadress
Sökandes telefon dagtid
Postnummer och ort
Lägenhetsnummer
Sökandes mobiltelefon
Sökandes e-postadress
2. Kontaktperson (se anvisningar)
För- och efternamn
Telefon dagtid
Mobiltelefon
Roll vid ansökan
❏
Biträde
❏
Ombud
❏
God man
❏
Förvaltare
3. Bostad som ska anpassas
Adress (om annan än sökandes utdelningsadress)
Antal rum
Boarea
_______ rum och kök
Lägenhetsnummer
Hiss
_______ m
2
❏
Antal personer i hushållet
Ja
❏
Nej
Våningsplan
Inflyttningsdatum
Vuxna:_______ Under 18 år:_______
Bostaden innehas
❏
med äganderätt
❏
med bostadsrätt
❏
med hyresrätt
❏
i andra hand
4. Funktionsnedsättning (gäller den funktionsnedsatte)
Vilken eller vilka funktionsnedsättningar har du?
❏
❏
Rörelsehinder
❏
Synskadad
❏
Utvecklingsstörning
❏
Psykisk funktionsnedsättning
❏
Allergi
Annat:________________________________________________________________________________________________________
Vilka förflyttningshjälpmedel använder du?
❏
Eldriven rullstol
❏
Manuell rullstol
❏
Rullator/Deltastöd
❏
Annat:__________________________________________
Hemtjänst
❏
Personlig assistans
❏
Bostad beviljad enligt LSS eller SoL
Vilka hjälpinsatser har du?
❏
Färdtjänst
❏
5. Vad är anledning till din ansökan?
❏
Anledning till ansökan
lämnas i en bilaga
Vänd sida och fyll i vilka anpassningsåtgärder du vill söka bidrag för
2 (2)
6. Anpassningsåtgärder som du vill söka bidrag för (måste alltid fyllas i).
Ange vilka anpassningsåtgärder som du vill söka bidrag för:
❏
Åtgärder lämnas i en
bilaga
Vid ansökan om anpassning av trösklar och/eller stödhandtag måste antal alltid anges
Antal trösklar som ska tas bort:
st
Antal stödhandtag som ska sättas upp:
st
7. Övriga upplysningar (som vill lämnas av den sökande)
8. Vilka bilagor skickar du med?
❏
Intyg av arbetsterapeut eller annan sakkunnig
❏
Åtgärdsförslag med förslag på anpassning
❏
Offert eller kostnadsberäkning
❏
Ritningar
❏
❏
Fullmakt för sökande
Annan:___________________________________________
9. Medgivande till bostadsanpassningsenheten
Bostadsanpassningsenheten får kontakta arbetsterapeut, läkare eller annan som har kännedom om min funktionsnedsättning
❏
Ja
❏
Nej
10. Inhämtande av fastighetsägarens medgivande
Jag vill att fastighetskontoret hjälper mig att inhämta fastighetsägarens medgivande från min hyresvärd/bostadsrättsförening för de
åtgärder som bedöms som bidragsberättigande. Medgivandet som är min värdehandling bifogas till mig vid beslut om
bostadsanpassningsbidrag.
Om du inte vill att fastighetskontoret hjälper dig att inhämta medgivandet bör du som är hyresgäst/bostadsrättshavare själv kontakta din
hyresvärd/bostadsrättsförening för att få ett skriftligt medgivande till att åtgärderna du beviljats bidrag för får utföras. Det bör också framgå att
du inte kommer bli skyldig att återställa lägenheten till ursprungligt skick vid avflyttning eller i annat fall.
Rev 2015-06-01
❏
11. Sökandens underskrift (eller person med fullmakt att teckna sökanden)
Datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Dina personuppgifter kommer att hanteras i enlighet med Personuppgiftslagen (1998:204) av personal på fastighetskontoret och finnas tillgängliga för
fastighetsnämndens ledamöter. Möjlighet finns att ansöka om rättelse om du anser att uppgifterna behandlas i strid mot Personuppgiftslagen.
1 (1)
Så här fyller du i blanketten ”Ansökan om bostadsanpassningsbidrag”
1. Personuppgifter
Sökande kan vara en person med funktionsnedsättning eller en annan hushållsmedlem. Om
sökande är annan än den funktionsnedsatte
själv ska personuppgifter för båda fyllas i.
Vårdnadshavare till barn med funktionsnedsättning ska alltid stå som sökande.
2. Kontaktperson
Fylls i om annan person än sökande själv ska
kontaktas under handläggningen. Kontaktperson är obligatoriskt om inte den sökande kan
föra sin egen talan i ärendet. En kontaktperson
kan ha olika roller vid en ansökan:
Biträde hjälper sökande i kontakterna med
handläggaren, men har inte fullmakt att vidta
rättshandlingar för den sökande.
Ombud är en person som har fullmakt att vidta
rättshandlingar för den sökande. Blankett för
fullmakt finns på hemsidan och ska bifogas ansökan.
God man/Förvaltare företräder sökanden i
alla kontakter med fastighetskontoret och för
dennes talan. Förordnandet ska bifogas ansökan.
3. Bostad som ska anpassas
Här fyller du i information om den bostad som
anpassningen ska utföras i.
4. Funktionsnedsättning
Här fyller du i vilken eller vilka funktionsnedsättningar du eller den du ansöker för har.
tagning av trösklar och/eller uppsättning av
stödhandtag ska antal alltid anges.
Behovet av ansökta åtgärder ska styrkas i intyg
från arbetsterapeut eller annan sakkunnig.
För anpassning av trösklar krävs inget intyg.
7. Övriga upplysningar
Här kan du skriva sådant som du vill upplysa
handläggaren om och som inte framgår på
annat ställe i blanketten.
8. Vilka bilagor skickar du med?
Här fyller du i vilka bilagor du skickar med din
ansökan. Vid omfattande åtgärder kan kopia på
offert/kostnadsberäkning och ritningar krävas.
9. Medgivande till bostadsanpassningsenheten
Här lämnar du ditt medgivande till att handläggaren får kontakta den eller de intygsgivare
som skrivit dina intyg.
10. Inhämtande av fastighetsägarens
medgivande
Här fyller du i om du vill att vi inhämtar din
hyresvärds/bostadsrättsförenings medgivande
till de åtgärder som bedöms som bidragsberättigande.
11. Sökandens underskrift
Ansökan ska alltid skrivas under av sökanden
eller person med fullmakt att teckna sökanden.
5. Vad är anledning till din ansökan?
Ange varför du ansöker om bidrag för att anpassa bostaden.
Rev 2015-06-01
6. Anpassningsåtgärder du vill söka
bidrag för
Du måste alltid ange de åtgärder du vill söka
bidrag för på blanketten eller i en bilaga. Om
åtgärder saknas krävs komplettering. För bort-
Har du frågor?
Ring oss på bostadsanpassningsenheten,
telefon 031- 365 00 00.
Titta gärna också på vår hemsida
www.goteborg.se under Bygga & Bo
1 (1)
Vad händer när jag skickat in min ansökan om bostadsanpassningsbidrag?
Ansökan
Sökanden ansvarar för att ansöka om bidrag för
den anpassning han eller hon vill göra i sin
bostad. När ansökan kommit in registreras den
och tilldelas en handläggare som ansvarar för
ärendet under hela processen.
Utredning
Handläggaren går igenom handlingarna som du
skickat in och begär kompletteringar om det
saknas något.
För att kunna bedöma om du är berättigad till
bidrag krävs i vissa fall ett besök i bostaden.
Handläggaren kontaktar dig per telefon för att
bestämma en tid.
För att kunna fastställa bidragets storlek tar
handläggaren in en eller flera offerter från olika
entreprenörer.
Beslut
När utredningen är klar fattar handläggaren ett
beslut som skickas till dig. Bidragets storlek
grundas på den offert handläggaren tagit in och
motsvarar en skälig kostnad för åtgärden.
bostadsrättshavare behöver tillstånd av styrelsen i
bostadsrättsföreningen, närmare
bestämt i fråga om väsentliga förändringar av
lägenheten, om inte stadgarna säger att något
sådant tillstånd inte behövs.
Du som är hyresgäst eller bostadsrättshavare bör
kontakta din hyresvärd eller bostadsrättsförening
för att få ett skriftligt medgivande till att
åtgärderna du beviljats bidrag för får utföras. Det
bör också framgå att du inte kommer bli skyldig
att återställa lägenheten till ursprungligt skick vid
avflyttning eller i annat fall.
Det är alltid den som ansöker som ansvarar för att
beställa arbetet och få anpassningen utförd, inte
kommunen. Du måste därför själv anlita en
behörig entreprenör, vilket kan vara den som står
på beslutet eller någon annan.
Tänk på att det är konsumenttjänstlagen
(1985:716) som gäller mellan dig och
entreprenören du anlitar.
Meddela alltid din handläggare om du ska anlita
en annan entreprenör än den på beslutet, innan
arbetet påbörjats.
Överklagande
Om beslutet går emot dig kan du överklaga.
Information om hur du ska gå tillväga får du med
ditt beslut.
Rev 2015-06-01
Utförande
Av bestämmelser i hyreslagen framgår att en
hyresgäst normalt inte får ändra lägenhetens
inredning eller göra andra ingrepp utan
hyresvärdens medgivande. Även
Utbetalning
Utbetalning görs först när arbetet är utfört och du
har godkänt det. Betalning sker i de flesta fall till
entreprenören men kan också betalas ut direkt till
dig. Information om detta får du tillsammans med
ditt beslut.
Observera att om förutsättningarna som låg till
grund för beslutet har ändrats eller om
anpassningen har utförts felaktigt kan bidraget
återkallas