Förskrivning/beställning av ICKE upphandlat inkontinenshjälpmedel * Obligatoriskt fält före utskrift. Datum Förskrivarens uppgifter Förskrivarens namn * Arbetsplats * Beställarkundnr hos Schenker * Telefon/mobil * Fax (sex siffror *) Arbetsgivare * Region Skåne Privat vårdgivare Kommun * Sex siffror som börjar med 15 E-post * Patient Namn * Personnummer * c/o namn Telefon/mobil * Leveransadress * Postnummer och ort * Portkod Får ställas utanför Patient eller annan person ringer Schenker för att skapa uttaget Info till chaufför Telefonavisering önskas Förskriven produkt (endast en artikel och ett uttag per blankett) Förskrivning av icke upphandlad produkt kräver manuell förskrivning, medför extra kostnad och kan ta upp till tre veckor att leverera. Produktnamn * Storlek * Artikelnummer * Leverantör * Antal produkter/förp * Antal förp * Max 3 mån förbrukning Förskrivarens underskrift Titel * Fax: 031-703 89 55 Telefon: 0771-88 70 33 Version 2015-03-10 • • • • Fyll i blanketten elektroniskt. Skriv ut. Skriv under och faxa blanketten till Schenker. Ofullständigt ifylld blankett faxas tillbaka utan åtgärd. Mer information om förskrivningsbara inkontinensartiklar finns på www.skane.se/inkontinensportalen