1. No category

Peter Strangs palliativa
nyhetsbrev
9 sept 2015: De
multisjuka i palliativ vård
Av Peter Strang, ansvarig utgivare. (copyright: Får spridas men inte plagieras)
Multisjuklighet
Medan
yngre
patienter
i
palliativ
vård
oftast
har
en
avgränsad
sjukdom (t.ex. spridd
cancer), så har
den äldre patienten
många
samtidiga
sjukdomar att beakta.
Det kan röra sig
om
en
lång
anamnes på hjärt– kärlsjukdom, ledoch
muskelvärk,
begynnande
demens, yrsel, kanske också diabetes,
utöver den ”palliativa” huvuddiagnosen (cancer, KOL osv.). För
sjukvården handlar det därför om att
optimera, men inte maximera
åtgärder, att balansera för- och
nackdelar.
Ett exempel
För en yngre cancerpatient med
smärta kan man direkt fokusera på
den smärtbehandling som ger bäst
smärtlindring, medan hos de äldsta
patienterna måste man ta hänsyn till
övriga sjukdomar:
Kan
NSAID-behandling
(antiinflammatoriska preparat) förvärra
hjärtsvikten?
Kan kortisonbehandling, med god
chans att minska den cancerrelaterade smärtan, samtidigt göra
patientens diabetes svårinställd?
Tål patienten opioider utan att det
utlöser förvirringstillstånd eller en
svår yrsel och hög fallrisk?
Vanligt med multisjuklighet
Även om den äldre patienten kan ha
många olika sjukdomskombinationer
och funktionsnedsättningar, är några
särskilt ofta förekommande och bör
beaktas vid planering av vården:
Demens. Har patienten sviktande
minne? Det kan spela stor roll för
vårdplaneringen, inte minst med
tanke på I-ADL (instrumentell ADL,
dvs. klarar personen använda
telefon? Transporter till sjukvården?
Sköta medicinering? Osv.).
Förvirringstillstånd. Är patienten
orienterad till person, tid, plats och
rum? Klarar hon av att upprätthålla
koncentrationsförmågan eller finns
ett
stillsamt
förvirringstillstånd
(såkallat hypoaktivt delirium), som
kan ha fysiska, åtgärdbara orsaker
såsom
smärta,
infektion,
förstoppning, hjärtsvikt? Kan stressig
miljö eller förflyttningar (byte av
avdelning vid akut inläggning) vara
orsaken till förvirringen?
Fallrisk. Besväras patienten av
yrsel? Kan denna förvärras vid
medicinering? Hur stor är risken att
patienten går upp och ramlar
nattetid?
Kan
medicineringen
optimeras (= lägre fallrisk) och kan
lägenheten saneras från lösa mattor,
sladdar, trösklar? Har patienten
nedsatt syn som kan få honom eller
henne att ta snedsteg och ramla?
Ålderssvaghet
(skörhet).
Är
patienten skör, klarar hon/han av
vård i hemmet? Rent vetenskapligt
talar man i dag om ”frailty” (skörhet)
som ett åldersrelaterat syndrom som
består
av
generell
svaghet,
viktminskning (särskilt efter 70 års
ålder)
och
förlångsammade
aktiviteter. Detta syndrom anses ha
biologiska orsaker i form av
hormonella förändringar, inflammationer och minskad muskelmassa,
även om andra faktorer som ålder,
kön och utbildningsgrad också spelar
roll.
Förstoppning. Oavsett bakomliggande orsak har äldre patienter
alltid hög risk för besvärande
förstoppning, som avsevärt kan
påverka livskvaliteten. Förstoppning
ska alltid kartläggas och åtgärdas.
Depression. Även om depression
kan drabba personer i alla åldrar, är
förekomsten starkt ökad hos de
äldsta patienterna. Att vara ledsen är
normalt, men att lida av depression
är aldrig normalt, oavsett ålder.
Depression ska därför diagnostiseras
och åtgärdas.
Det är viktigt att förstå att
depressionen kan se annorlunda ut hos våra äldsta. I stället för
den typiska nedstämdheten, kan
depressionen
karakteriseras
av
svårbehandlad
ångest,
tillbakadragenhet, oavledbarhet och somatisering, man beskriver olika former
av kroppssymtom och beskrivningarna kan ibland ha en nästan
psykotisk valör (”jag känner att mina
tarmar håller på att ruttna i magen”).
Vid
samtidig
demens
kan
depressionen ibland yttra sig i form
av aggressivt beteende. Eftersom behandling med moderna SSRI/SNRIpreparat kan ha god och snabbt
insättande effekt, bör rätt diagnos
ställas.
Smärta.
Hos
den
äldsta
befolkningen är smärta regel, inte
undantag. Olika studier visar att mellan 30 och 80 % upplever smärta.
Siffrorna beror på mätmetoder och
urval, samt om alla grader av smärtor
är inkluderade, både lätta och svåra. I
sjukhemsstudier ses ofta siffror på
mellan 45 och 80 %.
För många av dessa patienter är
smärtan svår, och ibland direkt
handikappande. Smärtor relaterade
till artrit och artros blir vanligare
med åldern, liksom risken för
neuropatiska smärtor som kan bero
på herpes zoster, stroke, Parkinson
eller diabetes, för att ta några
exempel.
Även
risken
för
osteoporossmärtor och smärta vid
cancer ökar, eftersom dessa sjukdomar företrädesvis drabbar äldre
patienter.
Ovanliga smärtuttryck. Det är
viktigt att förstå att smärtan inte
alltid yttrar sig på samma sätt som
hos yngre. Även om äldre till stor del
har en liknande smärtupplevelse som
yngre, finns det särdrag som är
viktiga att känna till.
En väsentlig skillnad handlar om att
personer i den äldsta åldersgruppen
(över 80 år) många gånger har en
förändrad (eller upphävd) upplevelse
av primärt smärtsamma processer.
Framför allt vid potentiellt smärtsamma viscerala tillstånd upp-lever
personerna ibland ingen smärta alls.
Av den anledningen är sannolikt upp
emot 30 % av alla hjärtinfarkter hos
äldre-äldre s.k. tysta infarkter,
patienten känner inga smärtor, men
kan ha andra symtom såsom
illamående och plötsligt påkommen
oro.
Detsamma gäller tillstånd som
magsår
eller
blindtarmsinflammation, vilket försvårar diag-nostiken
avsevärt.
I stället bör man som personal vara
observant på andra tecken som kan
tala för smärta. De flesta är kopplade
till det autonoma påslag som oftast
ses vid akut smärta. Det vanligaste
tecknet handlar om nytillkommen
motorisk och/eller psykisk oro, som
ofta tyder på smärta eller annat
fysiskt obehag hos den åldrade
patienten.
Detta
är
mycket
användbart, inte minst vid bedömning av personer med kognitiv
och kommunikativ funktionsnedsättning (demens, stroke osv).
Av samma skäl bör man vid
nytillkomna
förvirringsoch
orostillstånd leta efter fysiska
grundorsaker, där smärta är en
sådan, medan t.ex. urinstämma,
urinvägsinfektion,
förstoppning,
feber eller andra infektioner är mer
vanliga orsaker till akut förvirring.
Förutom nytillkommen oro kan också
illamående tala för smärtsamma
processer, framför allt från viscerala
strukturer såsom bukhålans organ
eller hjärtat.
Källa (med detaljer och referenser):
Strang P: De allra äldsta i palliativ vård. Ur boken:
Strang& Beck-Friis. Palliativ medicin och vård, 4e uppl.
Liber 2012, sid 179-184.
.
BOKLOTTERI!
VEM VANN? I det förra lotteriet med Carita Anderssons bok "Rolles sista resa"
gick vinsterna till Ann Blom,Nacka; Sigrid Eriksson Fanikayode, Uddevalla; Maria
Hermansson, Växjö; Karin Jonsson, Visby; Ann-Marie Kallin,Säffle. Grattis! Böckerna
har redan skickats skickas.
NYHET:
Palliativt kunskapscentrum PkC
har startat i Stockholms län!
(http://pkc.sll.se)
Den 27 april invigdes PkC i Stockholms län, med målet att sprida praktisk, användbar
kunskap om palliativ vård i till personal både inom landsting och kommun. PkC
samfinansieras av SLL (Stockholms läns landsting) och tillsvidare 8 kommuner.
Gå gärna in på vår hemsida http://pkc.sll.se där du kan läsa mer om våra
utbildningar och aktiviteter!
Där kan du bl.a. hitta:

Två kostnadsfria webutbildningar som du kan göra vid din egen
dator eller i grupp på din arbetsplats.
o Nutritionsvård till patienter i palliativt skede i den basala
hemsjukvården
Denna utbildning är speciellt framtagen för dig som arbetar med basal
hemsjukvård (distriktssköterskor, distriktsläkare)
o Palliativ vård och omsorg för äldre personer.
Denna utbildning riktar sig fr.a. till dig som arbetar inom kommunen
(undersköterskor och sjuksköterskor).
Alla kan gå dessa webutbildningar, oavsett var i landet ni bor!

PkC:s nyhetsbrev!
PkC kommer att ge ut ett Nyhetsbrev per månad. Varje brev kommer att
innehålla någon form av praktiska tips för vården, men även andra nyheter från
PkC. Detta nyhetbrev kommer att innehålla andra tips än de som ni får via mitt
eget nyhetsbrev, det lönar sig med andra ord att läsa båda breven!
Det första nyhetsbrevet finns redan på PkC:s hemsida och handlar om Symtom i
palliativ vård vid olika diagnoser.
Du kan antingen läsa Nyhetsbreven på PkC:s hemsida http://pkc.sll.se,
eller prenumera på brevet, vilket du gör genom att meddela en e-postadress via
hemsidan.
Då får du det månatliga brevet skickat till dig. Alla kan anmäla sig (från hela
landet)

Kostnadsfria seminarier i palliativ vård
(i Stockholm)
o För dig som arbetar inom SLL, hos privat vårdgivare med SLL avtal eller hos
någon av de samfinansierande kommunerna, erbjuder vi kostnadsfria
seminarier i palliativ vård! Läs vidare på http://pkc.sll.se
Tips om kommande utbildningar
PkC i Stockholms län
(kostnadsfritt för SLL medarbetare, privata vårdgivare med SLL
avtal, vissa kommuner – se PkC:s hemsida för detaljer ):
 5 okt Palliativ vård vid hjärtsvikt. Halvdag.
 15 okt Symtombehandling vid cancersjukdom (i samverkan med RCC,
Regionalt Cancercentrum). Heldag (lunch ingår).
 23 okt Stöd till yngre närstående (i samverkan med RCC, Regionalt
Cancercentrum). Halvdag.
 2 nov Palliativ vård vid ALS. Halvdag.
 4 dec Palliativ vård och existentiell kris, (i samverkan med RCC, Regionalt
Cancercentrum). Halvdag.
St Lukasstsiftelsen, Uppsala
LUKASDAGEN I UPPSALA 19 OKTOBER KL 14.00 – 16.00
På denna utbildningseftermiddag föreläser jag om existentiell kris och om hur vi
kan stödja människor i existentiell kris, om vad som ger lindring och vad som kan
försvåra eller tom förlänga lidande och smärta hos den drabbade människan.
Inträdet är 50 kr för medlemmar i St Lukasstiftelsen och 200 kr för övriga.
PLATS: Missionskyrkan, Tovensalen - S:t Olofsgatan 40 i Uppsala
Förhandsanmälan är nödvändig och görs till: uppsala@sanktlukas.se
eller tel. 018-16 92 80
Stockholms sjukhem
FORTBILDNINGSKURS FÖR ST-LÄKARE
PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE
Palliativt centrum och FoUU-enheten vid Stockholms Sjukhem erbjuder en
tredagarskurs för ST-läkare hösten 2015. Kursen uppfyller målbeskrivningen för
delmål b5 palliativ vård i livets slutskede i den nya specialitetsordningen.
När och var: 9-11 november vid Stockholms sjukhem.
Kostnad: 4900 kr + moms.
Mer info: På Stockholms Sjukhems hemsida (www.stockholmssjukhem.se, klicka på FoUU,
sedan Utbildning så hittar du mer info om kursen!)
Kontakt: monica.erlandsson@stockholmssjukhem.se
SPRID gärna detta till alla ST läkare du känner!
Det är nämligen så att enligt de nya reglerna, måste alla ST-läkare inom kliniska
specialiteter gå kurs motsvarande delmål b5 ”Palliativ vård i livets slutskede” för att bli
specialister.
Dvs: oavsett om du skall bli specialist inom t ex invärtesmedicin, kirurgi, allmänmedicin
osv så krävs en b5-kurs. För närvarande är kursutbudet i landet mycket begränsat.
Beställ eller ladda ner kostnadsfritt ex av rapporten:
Stöd vid existentiell kris.
En utbildningsmodell för personal i palliativ vård
( av Lisa Sand, i samarbete med Mariann Olsson och Peter Strang)
Att möta människor i en akut existentiell kris kan vara svårt. Behovet av en utbildning
som gör personal i det palliativa teamet förberedda och därmed trygga inför att
sådant möte, är därför stort. Det är anledningen till att en utbildning som har till syfte
att ge just detta utvecklats, prövats och utvärderats.
Utbildningsmodellen, som fått namnet Utbildningsmodell Sand/TER, innehåller tre
delar: teoretisk kunskap (T) som tillämpas på praktiska fallbeskrivningar (empiri E),
vårdreflektion och självreflektion (reflektion R).
En bärande tanke är att teoretisk kunskap blir möjlig att tillämpa och därmed en
trygghetsskapande kompetens först när den mött empiri och reflekterats. Utbildningen
är grundad i vetenskap och utformad på ett sådant sätt att de nyvunna färdigheterna
ska kunna användas i en klinisk vardag.
Med hjälp av Cancerfondens vårdutvecklingsanslag, har utbildningsmodellen kunnat
prövas utvecklas och utvärderas. Modellen finns nu presenterad i en helt färsk rapport
(hösten 2015). Förutom en redogörelse för hur utbildningsmodellen vuxit fram
presenteras innehållet i de sju seminarier som utbildningen består av samt
reflektionsfrågor som hör till de olika seminarierna. Dessutom beskrivs den
inlärningsprocess som ledde fram till deltagarnas nyvunna kunskaper och ökade
trygghet i att ge stöd under en existentiell kris.
Rapporten som är 30 sidor + bilagor kan beställas i tryckt form genom lisa.sand@ki.se
eller laddas ned som pdf-fil :
https://www.cancerfonden.se/nedladdning/dokument/slutrapport-av-lisa-sandmariann-olsson-och-peter-strang-2012-2013.
Sommarens lilla skrivartävling – år 2!
Påminnelse – deadline 30 sept
Skriv ner dina tankar – en liten skrivartävling!
Ifjol utlyste jag en första skrivartävling – nu är det andra året!
Du som arbetar med palliativ vård har säkert varit i situationer som väcker tankar
kring de stora frågorna i livet. Vad är egentligen livets mening? Vad händer med oss
och våra patienter när döden utmanar livet? Vad gör döden med oss – och vad gör vi
med döden? Kan man känna stark mening trots att man är döende?
Kanske har du varit med om händelser som omfattat både glädje, sorg, vemod, skuld
och försoning?
Kanske har du tänkt att du borde skriva ner något? Här har du ett bra tillfälle! Alla är
välkomna. Du som aldrig skrivit något men som är sugen på att prova – du är särskilt
välkommen! Det här är tänkt som en anspråkslös men kul och kreativ tävling!
Regler: Du kan skriva
 en personlig reflektion över något du upplevt (1-3 sidor)
 en novell (3-6 sidor)
 eller en dikt
Det gemensamma är att de skall ha ett existentiellt tema, dvs. handla om någon
aspekt på vår existens – om livet, döden, meningen, meningslösheten, människans
stora ensamhet, skuld, förlåtelse, gemenskap, kärlek osv. Tänk efter – det här är
sådant som du säkert har en unik erfarenhet av!
Om reflektionen handlar om en patientberättelse – ändra gärna på detaljer så att
fallet inte går att identifiera.
Sista inlämningsdag: 30 september, skickas till peter.mikael.strang@gmail.com.
Jury: Texterna bedöms av mig Peter Strang.
Min kompetens handlar om att jag publicerat flera tankeböcker med många
patientberättelser men jag har också publicerat några noveller.
Bedömningsgrund: Egentligen kan man inte tävla i skrivande men det jag går efter är
följande: Griper texten tag i mig? Är författaren ”närvarande” i texten? Flyter
språket?
Priser: 1a – 3e pris: Min nya bok
”Att höra till.
Om ensamhet och gemenskap
(Natur och Kultur 2014).
Publicering: Om vinnarna själva vill det (inte krav), publiceras vinnarbidragen i
mitt Nyhetsbrev. Idag har Nyhetsbrevet över 2700 prenumeranter!!
Ta tillfället i akt! Det här är inte en prestigetävling, utan en möjlighet att få skriva
ner dina tankar och erfarenheter i en vänskaplig, anspråkslös tävling.
Kontakt? Kolla min hemsida:
www.peterstrang.se mvh Peter Strang