Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014
STS 2015-079 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Södertälje Sjukhus AB Södertälje Sjukhus AB 152 86 Södertälje Besök: Rosenborgsgatan 6-10 E-post: kontakt@sodertaljesjukhus.se Telefon: 08-550 240 00 vxl Fax: 08-550 240 54 Org.nr: 556775-9922 Styrelsens säte: Södertälje www.sodertaljesjukhus.se STS 2015-079 Innehållsförteckning 1 2 3 4 5 6 Inledning .............................................................................................................................. 4 Sammanfattning .................................................................................................................. 5 Kvalitetspolicy ..................................................................................................................... 6 Organisatoriskt ansvar ........................................................................................................ 6 Struktur för uppföljning och utvärdering ............................................................................ 7 Hur arbetet har bedrivits och åtgärder som har genomförts ............................................. 7 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 6.15 6.16 6.17 6.18 6.19 6.20 6.21 6.22 6.23 6.24 6.25 7 Ledningssystem .......................................................................................................................................... 7 Hygien och vårdrelaterade infektioner ...................................................................................................... 7 Prevention mot trycksår, fallskador och undernäring ............................................................................... 8 Övervakning av vitalparametrar ................................................................................................................ 9 Strukturerad informationsöverföring ........................................................................................................ 9 Säker operativ verksamhet ...................................................................................................................... 10 Smärtlindring ........................................................................................................................................... 10 Säkra röntgenundersökningar.................................................................................................................. 11 Säkrare läkemedelshantering .................................................................................................................. 11 Patientnära analyser ........................................................................................................................... 11 Medicinsk tekniska produkter ............................................................................................................. 12 Telemedicinska multidisciplinära terapikonferenser .......................................................................... 12 Ökad säkerhet för nyfödda barn ......................................................................................................... 12 Kontaktsjuksköterskor och Diagnostiskt centrum............................................................................... 12 Tolkservice........................................................................................................................................... 13 Obligatoriska utbildningar ................................................................................................................... 13 Medicinsk etik ..................................................................................................................................... 13 Sekretess ............................................................................................................................................. 13 Säker inloggning i datasystem ............................................................................................................. 13 Processutveckling enligt Lean-metoden ............................................................................................. 14 Prioriteringar ....................................................................................................................................... 14 Öppettider ........................................................................................................................................... 14 Väntetider ........................................................................................................................................... 14 Remisshantering .................................................................................................................................. 15 FoUU (Forskning, utveckling och undervisning) och Innovation ......................................................... 15 Uppföljning ........................................................................................................................ 16 7.1 7.2 8 Egenkontroll ............................................................................................................................................. 16 Extern revision ......................................................................................................................................... 16 Samverkan för ökad patientsäkerhet och tillgänglighet ................................................... 18 8.1 8.2 9 Beläggning av vårdplatser ........................................................................................................................ 18 Gemensamma elektroniska journalsystem .............................................................................................. 20 Riskanalys .......................................................................................................................... 20 9.1 9.2 10 11 12 13 Rutiner för identifiering av misstänkt kvinno- och barnmisshandel ........................................................ 20 Anpassning till patientgrupper med särskilda behov ............................................................................... 21 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet .............................................. 21 Hantering av klagomål och synpunkter ............................................................................ 21 Sammanställning och analys ............................................................................................. 21 Samverkan med patienter och närstående....................................................................... 22 13.1 13.2 13.3 13.4 Värdegrund och Humanistisk Medicin ................................................................................................ 22 Mångkulturell vård .............................................................................................................................. 22 Möten med patientföreningar och andra organisationer ................................................................... 22 Information om patienträttigheter ..................................................................................................... 23 14 Resultat.............................................................................................................................. 23 14.1 Patientenkäter..................................................................................................................................... 23 2 Din nära specialistvård STS 2015-079 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8 14.9 14.10 14.11 14.12 14.13 Patientsäkerhetskultur ........................................................................................................................ 23 Vårdrelaterade infektioner ................................................................................................................. 24 Multiresistenta bakterier .................................................................................................................... 25 Basala hygien- och klädregler.............................................................................................................. 25 Trycksår och undernäring .................................................................................................................... 26 Läkemedelsförskrivning ...................................................................................................................... 27 Förlossningsvård.................................................................................................................................. 28 Avvikelserapportering ......................................................................................................................... 29 Ärenden till patientnämnden .............................................................................................................. 29 Ärenden till IVO enligt lex Maria ......................................................................................................... 30 Enskilda klagomål till IVO och vårdgivaren ......................................................................................... 30 Patientskadeärenden till LÖF (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) ...................................... 30 15 Vård i rimlig tid .................................................................................................................. 30 15.1 15.2 15.3 15.4 Tillgängligheten till mottagningarna ................................................................................................... 30 Tillgänglighet till röntgen .................................................................................................................... 31 Tillgänglighet till behandling ............................................................................................................... 31 Door-to-door inom 4 timmar på akutmottagningen........................................................................... 32 16 Övergripande mål och strategier för kommande år ......................................................... 32 17 Kvalitetsregister................................................................................................................. 34 18 Sammanfattande resultat av kvalitetsindikatorer ............................................................ 35 18.1 18.2 18.3 18.4 Indikatorer inom akutsomatisk vård ................................................................................................... 35 Kvalitetsindikatorer inom geriatrisk vård ............................................................................................ 36 Kvalitetsindikatorer inom palliativa slutenvården .............................................................................. 36 Kvalitetsindikatorer inom ASIH (Avancerad Sjukvård I Hemmet) ....................................................... 37 Bilagor 1) Kvalitets - och patientsäkerhetsberättelse VO Anestesi 2) Kvalitets - och patientsäkerhetsberättelse VO Geriatrik-Medicin 3) Kvalitets - och patientsäkerhetsberättelse VO KOUÖNH 4) Kvalitets - och patientsäkerhetsberättelse VO Kvinnor-Barn 5) Kvalitets - och patientsäkerhetsberättelse VO Medicinska sekreterare 6) Kvalitets - och patientsäkerhetsberättelse VO Paramedicin 7) Kvalitets - och patientsäkerhetsberättelse VO Röntgen 8) Kvalitets - och patientsäkerhetsberättelse VO Vård 3 Din nära specialistvård STS 2015-079 1 Inledning Kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom Södertälje sjukhus är integrerat i vårt ledningssystem och beskrivs utifrån våra skyldigheter enligt lagar och förordningar. Liksom föregående år har vi valt att integrera patientsäkerhetsberättelsen med redovisningen av vårt övriga kvalitetsarbete inklusive resultaten av ett urval av kvalitetsindikator. Sjukhusets verksamhet är indelad i åtta verksamhetsområden (VO); tre processområden och fem resursområden. De tre processområdena är; VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-Öron-Näsa-Hals (VO KOUÖNH), VO Kvinnor-Barn (VO K-B) och VO Geriatrik-Medicin (VO G-M) medan de fem resursområdena är VO Anestesi, VO Medicinska sekreterare, VO Paramedicin, VO Röntgen och VO Vård. Inom sjukhusets akutsomatiska del finns VO Anestesi, VO KOUÖNH, VO K-B, VO Röntgen och delar av VO Geriatrik-Medicin. VO Vård är en vårdplattform som innefattar merparten av sjukhusets vårdavdelningar och mottagningar. Intensivvårdsavdelningen (IVA) och smärtmottagningen tillhör VO Anestesi medan Förlossningen/BB, specialistmödravårdsmottagningen, obstetriska mottagningen och obstetriska ultraljudsmottagningen tillhör VO K-B. VO Medicinska sekreterare och VO Paramedicin är sjukhusgemensamma resursenheter. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelserna från de åtta verksamhetsområdena utgör bilagor till sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Södertälje Sjukhus AB 2015 Mikael Runsiö Verkställande direktör Anders Thörne Chefläkare 4 Din nära specialistvård STS 2015-079 2 Sammanfattning Södertälje sjukhus ska erbjuda patienter en högkvalitativ och säker vård med hög tillgänglighet samtidigt som kompetenta medarbetare och optimala mellanmänskliga möten bidrar till tillit och tilltro samt hög patient- och kundnöjdhet. I god samverkan internt och med externa aktörer ska vi sträva efter ständiga förbättringar inom vården och den egna verksamheten med patientens behov i fokus. Vår målsättning är en god patientsäkerhetskultur på sjukhuset och vi strävar efter att samtliga medarbetare ska vara aktiva i vårt patientsäkerhetsarbete. Programmet för Humanistisk medicin ligger som grund för vårdkultur och genom fortlöpande utbildning av våra medarbetare ökar kvaliteten i våra möten med patienten och patientens närstående. Andelen inneliggande patienter på sjukhuset med vårdrelaterade infektioner är lägre jämfört med övriga sjukhus inom Stockholms läns landsting (SLL) och jämfört med genomsnittet för SLL. Registreringar av vårdrelaterade infektioner och regelbundna mätningar av följsamheten till vårdprogram för multiresistenta bakterier och basala hygien- och klädregler genomförs i syfte att förbättra vår kvalitet och patientsäkerhet. Riskbedömningar för fall, trycksår och undernäring görs rutinmässigt och strukturerad journalgranskning tillämpas för att identifiera undvikbara vårdskador. Sjukhusets medicintekniska utrustning förbättras fortlöpande och ett nytt operationsplaneringsprogram är nu fullt i bruk. Läkemedelsautomater har installerats, vilket ökar både säkerheten i läkemedelshanteringen och förutsättningarna för en rationell läkemedelsanvändning. Erfarenheterna från våra avvikelser ska användas i det förebyggande riskhanteringsarbetet och sjukhuset ska ta till vara på förslag och klagomål från patienter, närstående och medarbetare. Hanteringen av sjukhusets avvikelser utgör den grundläggande rutinen för att identifiera, analysera och åtgärda risker, tillbud och negativa händelser. Införande av processutveckling enligt Lean-metoden och ökad FoUU-aktivitet bidrar till kontinuerliga förbättringar inom alla verksamhetsområden och processarbeten där kvalitetsoch patientsäkerhetsaspekter är särskilt viktiga och prioriteras högt. Elektroniska journalsystem med sammanhållen patientjournal för flera vårdgivare inom länet skapar förutsättningar för säker, aktuell och tillgänglig information. Samtidigt ökar behovet av reglerad dataåtkomst och således genomgår alla våra medarbetare informationssäkerhetsutbildning och alla har e-tjänstekort för säker inloggning i IT-systemen. Södertälje sjukhus följer prioriteringsutredningens riktlinjer, patienter med livshotande sjukdomar och allvarliga tillstånd ska erbjudas vård utan fördröjning. Specifika rutiner finns för att undvika långa väntetider på akutmottagningen för äldre patienter. Vi arbetar aktivt för att en såväl blandad kulturell som språklig kompetens ska finnas hos våra medarbetare för att på bästa sätt kunna möta patienter med ursprung i olika kulturer. 5 Din nära specialistvård STS 2015-079 Södertälje sjukhus har genomgått godkänd extern miljörevision och bedriver en fortsatt miljöcertifierad verksamhet. 3 Kvalitetspolicy Övergripande mål och strategier för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet är sammanfattade i vår kvalitetspolicy, som lyder: Södertälje Sjukhus AB ska erbjuda sina patienter högkvalitativ och säker vård med hög tillgänglighet samtidigt som kompetent personal och optimala mellanmänskliga möten bidrar till tillit och tilltro samt hög patient/kundnöjdhet. Patient och närstående ska visas omtanke och respekt. Erfarenheter från avvikelsehanteringen ska användas i det förebyggande riskhanteringsarbetet. Sjukhuset ska ta till vara förslag och klagomål från patienter, närstående och personal. Vård ska produceras i ändamålsenliga lokaler för att tillfredställa patienternas behov samt svara upp mot hygieniska och medicintekniska krav. Genom intern samverkan och gott samarbete ska Södertälje Sjukhus AB vara en god och trygg arbetsgivare som erbjuder sin personal möjligheten att kompetensutvecklas samtidigt som sjukhuset uppfyller de mål som är satta av beställaren och lever upp till externa lagar och krav. I god samverkan såväl internt som med externa aktörer ska Södertälje Sjukhus AB sträva efter ständiga förbättringar inom vården och den egna verksamheten med patientens behov i fokus. 4 Organisatoriskt ansvar Ytterst ansvarig för all verksamhet inom sjukhuset är VD som i sin stab har stöd för kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet hos chefläkaren, som i sin tur är chef för Avdelningen för Patientsäkerhet och kvalitet. Inom denna avdelning finns en kvalitetskoordinator, som ansvarar för samordningen av kvalitetsfrågor och som tillsammans med chefläkaren utgör förbindelselänken mellan externa kravställare och vårt interna kvalitetsnätverk bestående av kvalitetssamordnare inom respektive VO. För att tydliggöra rollfördelningen i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet och för att stödja utvecklingsarbetet finns ett kvalitetsråd inom sjukhuset under chefläkarens och kvalitetskoordinatorns ordförandeskap. Varje chef ansvarar för att all underställd personal känner till och förstår innebörden av sjukhusets kvalitetspolicy och varje enskild medarbetare har ett ansvar att bidra i vår strävan att förverkliga innebörden av visionen i kvalitetspolicyn. 6 Din nära specialistvård STS 2015-079 5 Struktur för uppföljning och utvärdering Sjukhusets kvalitetsnätverk sammanställer kvalitetsindikatorer och resultat i olika uppföljningar, såsom punktprevalensmätning (PPM) av trycksår, nutrition, vårdrelaterade infektioner (VRI), följsamheten till basala hygien- och klädregler (BHK) och vårdprogram för screening av multiresistenta bakterier (MRB). Som komplement till rapporteringen av negativa händelser och vårdskador i sjukhusets avvikelsesystem genomförs regelbundet strukturerad journalgranskning (MJG) för identifiering av vårdskador. Verksamheterna rapporterar kontinuerligt till alla relevanta nationella och regionala kvalitetsregister. Patientenkätundersökningar genomförs årligen och patientsäkerhetskulturmätningar genomförs med regelbundenhet som en del av medarbetarundersökningen eller som enskild enkät. Resultaten av vårt kvalitetsarbete och olika uppföljningar delges chefer och ledningsgrupper inom berörda verksamhetsområden för analys och beslut om förbättringsåtgärder. Resultaten diskuteras på respektive verksamhetsområde tavelmöte och morbiditets- och mortalitets (M&M) konferenser och även i sjukhusets ledningsgrupp och vid månadsuppföljningsmöten (MUM) med VD. Resultaten delges alla våra medarbetare vid arbetsplatsträffar och genom publicering på sjukhusets intranät. Vi planerar att publicera vissa kvalitetsresultat på vår publika webbplats så att allmänheten lättare kan följa vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Sjukhuset har vidareutvecklat QlikView som är en teknisk lösning för automatiserad och kontinuerlig uppdatering och presentation av data från ett elektroniskt datalager. Resultat från QV är tillgängligt för sjukhusets medarbetare på vårt intranät och presenterar rapporter avseende bl.a. kvalitetsdata ur journalsystemet TakeCare. 6 Hur arbetet har bedrivits och åtgärder som har genomförts Ledningssystem Uppbyggnaden av sjukhusets ledningssystem inom vilket kvalitet och patientsäkerhet är en viktig del har fortsatt under året med exempelvis utvecklad integrering av QlikView. Våra resultat presenteras på vårt intranät under rubriken Uppföljningsportalen där kvalitetssäkrad information till våra medarbetare finns tillgänglig. Vår strävan är att sjukhusets ledningssystem inom en relativt snar framtid ska bli helt integrerat avseende ledning, styrning och uppföljning inom områdena ekonomi, HR, IT, kvalitets- och patientsäkerhet och miljö. Hygien och vårdrelaterade infektioner På sjukhuset utgör hygienrådet tillsammans med Vårdhygien Stockholm och sjukhusets alla hygienombud ett nätverk rörande hygien, vårdrelaterade infektioner och screening av multiresistenta bakterier (MRB). All vårdpersonal är utbildad i vårdhygien, nyanställd personal genomgår den webbaserade utbildning som finns tillgänglig på intranätet. Dessutom sker hygienutbildning med utfärdande av Hygienkörkort. Tillsammans med Vårdhygien Stockholm 7 Din nära specialistvård STS 2015-079 genomförs också regelbundna lärarledda utbildningar. Hygiensjuksköterska gör tillsammans med hygienombuden och ansvarig personal hygienronder på enheterna, varefter de avvikelser som identifieras åtgärdas om så är möjligt då det främsta hindret mot att uppnå alltigenom tillfredsställande standard gäller våra något ålderdomliga lokaler. En om- och tillbyggnation av sjukhuset pågår och i avvaktan på att det nya sjukhuset är klart vidtas och har vidtagits väsentliga åtgärder för att förbättra miljön i våra vårdutrymmen. Exempelvis har det tillskapats ett flertal enkelrum och hygienutrymmena har byggts om på flera vårdavdelningar. Överbeläggningar av slutenvårdsplatser medför ökad risk för vårdrelaterade infektioner. Vid ansträngt vårdplatsläge strävar vi efter att jämna ut beläggningen mellan vårdavdelningarna, om medicinska skäl ej motiverar att patienten vårdas på särskild enhet. Basala hygien- och klädregler är väl kända hos medarbetarna och efterlevnaden mäts regelbundet. Förbättringspotentialen varierar för olika personalkategorier. Våra patienter och deras anhöriga informeras också om vikten av att tillämpa förebyggande hygieniska åtgärder såsom t.ex. att vara noggrann med att tvätta händerna och användandet av handsprit. Anslag om hygienrutiner finns uppsatta på varje avdelning och mottagning. Ett program för minskad antibiotikaresistens inom slutenvård har tagits fram av STRAMA och Infektionsläkarföreningen och inom Södertälje sjukhus tillämpas principerna enligt detta program. Ett verktyg för dokumentation och uppföljning av antibiotikaförskrivning vid olika infektionstillstånd och vårdrelaterade infektioner (Infektionsverktyget) kommer inom en snar framtid att införas inom sjukhuset. Prevention mot trycksår, fallskador och undernäring Sjukhuset deltar i det SLL-övergripande projektet TUFF (Trycksår, Undernäring, Fall, Förebyggande). TUFF ingår i grundkompetensutbildningen för vårdpersonalen. Bedömning av risk för trycksår, fall och undernäring ska alltid göras i samband med att en patient läggs in på sjukhuset, och det är obligatoriskt att dokumentera detta i patientens journal. Ett sårvårdsteam har skapats i syfte att öka kunskaperna om trycksår hos medarbetarna och PUCLAS-utbildning införs för all vårdpersonal. Analyser av fallskador och fallförebyggande åtgärder sker kontinuerligt och sjukhuset köper endast in madrasser som är trycksårsförebyggande. Risken för fallskador hos inneliggande patienter är ett allmänt känt problemområde inom vården, och trots stora satsningar på utbildning och utveckling av fallförebyggande åtgärder utgör fallskador fortfarande en betydande del av de vårdrelaterade patientskadorna. Larmmattor och extra låga sängar har inköpts för att minska risken för fallskador. Undernäring inom vården är ett välkänt och viktigt problemområde och nutritionsbedömning av patienterna är ett viktigt för att identifiera och motverka undernäring. Dietister och en nutritionssjuksköterska har skapat ett nutritionsteam och infört dokumentationsrutiner för att såväl identifiera undernäring som utvärdera effekten av nutritionsbehandling. 8 Din nära specialistvård STS 2015-079 Övervakning av vitalparametrar En strukturerad övervakning av vitalparametrar, MEWS (Modified Early Warning Score), har införts på alla enheter inom sjukhuset som hjälp för att i tid upptäcka försämrat allmäntillstånd hos de patienter i slutenvård, som inte övervakas enligt andra särskilda diagnosrelaterade rutiner. Bild på MEWS-skalan från rutindokumentet Strukturerad informationsöverföring För att kvalitetssäkra informationsöverföringen rörande våra patienter, såväl mellan medarbetarna som mellan vårdpersonalen och patienten, utbildas all personal att generellt använda strukturerad informationsöverföring enligt SBAR inom sjukhuset och även vid kontakter med andra vårdenheter. Förkortningen SBAR står för Situation-Bakgrund-AktuelltRekommendation. Exempel på SBAR-kort inom Södertälje sjukhus. 9 Din nära specialistvård STS 2015-079 Säker operativ verksamhet Moderna operationssalar. Av operationsavdelningens åtta salar är två fullt modernt inredda och utrustade. Eftersom sjukhuset nu genomgår en omfattande om- och tillbyggnad har planerna på fortsatt modernisering av fler salar lagts åt sidan. Rökstopp. Inför planerad operation uppmanas rökande patienter att sluta röka och de informeras om och erbjuds att ansluta sig till ett rökavvänjningsprogram på sjukhuset. WHO:s checklista vid operationer. Vid alla ingrepp, både akuta och elektiva, används checklistan rutinmässigt, vilket ytterligare har ökat patientsäkerheten vid operationer. Peroral infektionsprofylax. Inom områdena kirurgi och urologi ges vid behov enligt vårdprogram peroral infektionsprofylax inför operationer, vilket jämfört med tidigare tillämpad intravenös administrering medför såväl lägre läkemedelskostnader som mindre arbetsbelastning för sjukvårdspersonalen. PRISS (Protesrelaterade infektioner ska stoppas). Ett multidisciplinärt arbetssätt för att minska antalet infektioner i samband med ortopediska protesoperationer infördes vid sjukhuset för flera år sedan och PRISS är nu fullt ut implementerat och etablerat. Hässleholmsmodellen. Ledplastiker inom ortopedin utförs enligt denna modell med förkortning av den postoperativa vårdtiden och minskning av postoperativa infektioner. ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). ERAS innebär att patientens vård före, under och efter operationen optimeras med hjälp av multiprofessionella team bestående av läkare, kontaktsjuksköterska, sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist och kurator. ERAS tillämpas vid vård inom kirurgiska specialiteter och på så sätt uppnås hög vårdkvalitet och optimalt omhändertagande, vilket även medför kortare vårdtider. Säker bukkirurgi. Sjukhusets har infört och etablerat ”Säker bukkirurgi”, vilket är ett nationellt LÖF-projekt i samband bukoperationer. Genom multidisciplinärt samarbete mellan opererande specialister och vård- och omvårdnadsverksamheter ökas kvaliteten och patientsäkerheten i samband med kirurgiska och gynekologiska operationer i buken. Orbit (ett digitalt operationsplaneringssystem) och T-DOC. Operationsplaneringssystemet Orbit med inkluderade moduler för vård och ordinationer under de pre- och postoperativa förloppen är etablerat på sjukhuset. Orbit skapar förutsättningar för ökad tydlighet och säkerhet i hela vårdförloppet för patienter som genomgår operativa ingrepp och tillsammans med T-DOC skapas goda möjligheter för spårning och uppföljning av använda operationsinstrument. Smärtlindring Samtliga patienter erbjuds vid behov god och adekvat smärtlindring, såväl vid postoperativ smärta som vid andra typer av smärttillstånd. Det finns särskilt utbildade sjuksköterskor, s.k. smärtombud på sjukhuset och VAS-skalan är ett viktigt hjälpmedel som används för att kunna styra smärtbehandlingen på ett korrekt sätt. VO Anestesi har en särskild smärtmottagning vars uppdrag är att såväl ta emot patienter för bedömning och behandling som att erbjuda utbildning om smärta och smärtbehandling till personal på sjukhuset. 10 Din nära specialistvård STS 2015-079 Säkra röntgenundersökningar Röntgenavdelningen arbetar med att förebygga och minska riskerna för vårdskador i samband med undersökningar. Kontrastutlöst njurfunktionspåverkan är en känd komplikation och patienter med ökad risk för utvecklande av njurpåverkan undersöks i första hand med metoder som inte kräver kontrastmedel innehållande jod. Om kontrastmedel innehållande jod måste användas anpassas dosen till patienten med hjälp av analysprogrammet Omnivis. För att höja kompetensen vid undersökningar av barn har samtliga medarbetare på röntgenavdelningen genomgått utbildning i undersökningsmetoder för barn och bemötande av barn. Datortomografiutrustningen kan utföra undersökningar med s.k. dubbla energinivåer, vilket trots mindre strålning och kortare exponeringstider ger högre bildkvalitet och därigenom säkrare diagnostik. Vid MR-undersökningar har undersökningstiden kunnat reduceras med uppdaterad mjukvara. För att minimera stråldoserna används om möjligt icke strålande tekniker såsom undersökningar med ultraljud och magnetkamera (MR). Säkrare läkemedelshantering Sjukhuset har en anställd sjukhusapotekare, som ingår i sjukhusets läkemedelsråd med representanter från samtliga kliniska verksamheter. Läkemedelsrådet utgör ett stöd för sjukhuset rörande läkemedelshantering och läkemedelsfrågor. Läkemedelsrådet följer upp läkemedelsavvikelser och styr sjukhusövergripande läkemedelshanteringen. Dessutom genomförs exempelvis förbättrade lokala anpassningar i journalsystemets läkemedelsmodul för enklare och säkrare läkemedelsordinationer som dessutom är anpassade till Kloka listen. Enkel läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelser minskar risken för läkemedelsrelaterade vårdskador. Arbetssättet tillämpas rutinmässigt inom de medicinska specialiteterna och är under införande inom de opererande specialiteterna. Andelen patienter som genomgått enkel läkemedelsgenomgång följs upp genom regelbundna journalgranskningar (MJG). Sjukhuset har läkemedelsautomater för att öka säkerheten i läkemedelshanteringen och minska kassation av läkemedel. Slutenvårdsdos används för patienter i hemsjukvård kopplad till ASIH. Detta medför ökad patientsäkerhet genom ett minskat behov av dosettdelning av läkemedel, ett arbetsmoment med hög förväxlingsrisk. Utveckling av rutiner för läkemedelshantering har fortsatt med målsättning att utformningen av dessa ska vara kvalitetssäkrade och enhetliga för hela sjukhuset. Sjukhusgemensamma läkemedelsfavoriter har skapats i journalsystemet med tydliga rutiner för förvaltningen av dessa. Patientnära analyser Apparater för patientnära analyser (PNA) används på mottagningar och vårdavdelningar för analys av blodsocker, Hb, blodgaser, vissa urinprover m.m. Tillsammans med Karolinska Universitetslaboratoriet har en gemensam policy utarbetats för användning av PNA-instrument inom PNA-rådet i SLL med syfte att öka säkerhet och kvalitet, bl.a. genom att integrera 11 Din nära specialistvård STS 2015-079 analyssvaren med journalsystemet. Varje enhet som utför PNA-analyser har PNA-ombud och sjukhuset har en samordnad funktion i form av en PNA-ambassadör. Medicinsk tekniska produkter Enheter som handhar medicinsktekniska produkter (MTP) har utsedda ombud och lokala instruktioner finns för varje MTP. Medicinsktekniska avdelningen (MTA) kvalitetssäkrar och kontrollerar regelbundet alla MTP på sjukhuset. Kompetenskort och regelbundna uppföljningar genomförs av medarbetare som berörs av MTP. Inom områden med stort antal MTP såsom IVA och operation finns utvecklingsgrupper med MTP-ansvar och dessa medarbetare deltager årligen i utbildningar och SAMTIT-konferenser. Telemedicinska multidisciplinära terapikonferenser Telemedicinska multidisciplinära terapikonferenser tillämpas inom flera verksamhetsgrenar. Konferenserna bidrar till god vårdkvalitet genom förbättrad samverkan med Karolinska Universitetssjukhuset och andra enheter inom SLL samt genom sitt utbildningsvärde som kommer våra medarbetare till del. Samtidigt har arbetsmiljön förbättrats, genom reducerat behov av tjänsteresor till främst Karolinska Universitetssjukhuset, vilket även bidrar till lägre miljöpåverkan. Ökad säkerhet för nyfödda barn För att stärka säkerheten för de nyfödda barnen har vi sedan flera år en jourlinje alla dagar dygnet runt med en sjukhusbunden barnläkare med specifik nyföddhetskompetens, som har stöd av neo-jouren på Karolinska, Huddinge. Alla i förlossningsvården inblandade personalkategorier genomgår regelbunden och upprepade utbildning och simulatorträning (neo-HLR) i handhavandet av kritiskt sjuka nyfödda barn. Kontaktsjuksköterskor och Diagnostiskt centrum Inom sjukhuset finns kontaktsjuksköterskor för patienter med tumörsjukdomar och dessa sjuksköterskor skapar förutsättningar för korta och effektiva vårdkedjor med hög kvalitet. Som ett exempel på kvalitetsförbättrande arbete kan nämnas att kontaktsjuksköterskan inom urologi ringer upp varje patient med prostatacancer tre dagar efter att patienten fått besked om diagnosen. Kontaktsjuksköterskorna har genomgått utbildning i bemötande av patienter med tumörsjukdomar och psykosocial onkologi. Sjukhuset deltar i landstingets projekt för aktiv hälsostyrning för patienter med upprepade akuta slutenvårdstillfällen och flera vårdcoacher med olika språkkunskaper finns vid sjukhuset. Ett diagnostiskt centrum (DC) har etablerats på sjukhuset i samarbete med Regionalt Cancercentrum (RCC). Patienter med svårdiagnosticerade symtom som remitterats till sjukhuset från primärvården erbjuds ett snabbt omhändertagande på DC av ett team bestående av läkare och sjuksköterska. I samarbete med röntgenläkare planeras utredningen och målsättningen är att en diagnos fastställs inom 2 veckor. 12 Din nära specialistvård STS 2015-079 Tolkservice Alla verksamheter har etablerade rutiner för att ge tolkservice till de patienter som så behöver. Det gäller såväl öppen vård som sluten vård. I vissa mycket akuta situationer kan det vara svårt att få fram tolk tillräckligt snabbt, och i sådana situationer händer det undantagsvis att personal med erforderliga språkkunskaper tolkar. Tolkservice per telefon är väletablerad vid alla enheter på sjukhuset och vid mottagningarna tillämpas även i mindre omfattning distanstolkning via ett videosystem. Obligatoriska utbildningar Utbildning i brandsäkerhet, hygien, informationssäkerhet (DISA) och hjärt- lungräddning (HLR) genomförs fortlöpande enligt fastställd plan för alla medarbetarna på sjukhuset. En betydande andel av vårdpersonalen har deltagit i hygienutbildningar med utfärdande av hygienkörkort. Vårdhygien Stockholm erbjuder en e-utbildning inom basal hygien, vilken införts som obligatorisk utbildning för all nyanställd personal. Hygienronder genomförs på avdelningar och mottagningar tillsammans med hygiensjuksköterska. All personal är väl informerad om våra tydliga basala hygienrutiner och klädregler, vilka bidrar till att motverka uppkomsten av vårdrelaterade infektioner. Utbildning i akut förlossningsvård för läkare och barnmorskor sker enligt ett rullande schema och utbildning i omhändertagande av nyfödda svårt sjuka barn (neo-HLR) genomförs regelbundet som praktisk samträning med barnmorskor, gynekologer, barnläkare och narkosläkare. En e-utbildning i patientsäkerhet för medarbetare och en utbildning i patientsäkerhet för chefer har nyligen introducerats. Medicinsk etik Sjukhusets etikråd och våra etikombud på varje enhet liksom programmet Humanistisk Medicin utgör stommen till sjukhusets värdegrund, verkar som stöd vid etiska problemställningar. Etiska frågor, framför allt kring svåra prioriteringar och vård i livets slutskede, diskuteras ständigt inom såväl palliativ och geriatrisk vård och som inom intensivvård men även inom andra delar av verksamheten. Etiska frågeställningar blir ofta aktuella vid behandling av maligna sjukdomar och även i samband med graviditet och förlossningar. Sekretess I samband med anställningens början får alla blivande medarbetare inom sjukhuset information om tystnadsplikt och sekretessregler. För att öka förståelsen och den allmänna kunskapen om informationssäkerhet är den webbaserade informationssäkerhetsutbildningen (DISA) obligatorisk för alla medarbetare. Slumpvisa loggningskontroller av journalsystemen sker regelbundet som komplement till kontroll och utredning vid misstanke om överträdelse. Säker inloggning i datasystem Alla medarbetare på sjukhuset har e-tjänstekort och använder stark autentisering vid inloggning i IT-systemen, inklusive journalsystemen. Denna teknik medför hög informationssäkerhet vilket bidrar till god patientsäkerhet. I och med att inloggningstiden avsevärt reducerats jämfört med 13 Din nära specialistvård STS 2015-079 tidigare använt system har den nya tekniken även medfört förbättrad arbetsmiljö för våra medarbetare. Processutveckling enligt Lean-metoden Projektarbeten enligt Lean-metoden har genomförts såväl inom sjukhuset som mellan sjukhuset och kommunen. Inom sjukhuset har exempelvis olika processer belysts såsom elektiva operationer, akutmottagningen, operationer av patienter med höftfraktur, patienter med stroke, dagkirurgiska operationer, polikliniska gynekologiska operationer, neuropsykiatrisk utredning och behandling av barn, gynekologmottagningen, medicinmottagningen och minnesmottagningen. Dessa processarbeten har medfört klart förbättrade ledtider, förbättrat resursutnyttjande och ökat medarbetarengagemang med därav följande förbättrad kvalitet och patientsäkerhet. Ett Lean-projekt pågår gemensamt med Södertälje kommun kring den äldre patientens väg från hemmet till sjukhuset och tillbaka till hemmet. Användningen av s.k. Lean-tavlor har etablerats på sjukhuset där medarbetarnas störningar och förbättringsförslag kontinuerligt noteras, analyseras och följs upp har också bidragit till en förbättrad kvalitet och patientsäkerhetskultur. Prioriteringar Sjukhuset följer prioriteringsutredningens riktlinjer, enligt vilka patienter med livshotande sjukdomar och allvarliga tillstånd ska erbjudas vård utan fördröjning. Specifika rutiner finns för att undvika långa väntetider på akutmottagningen för äldre patienter. Särskild omsorg visas personer med språksvårigheter eller bristande autonomi. Patienter utan akuta problem vårdplaneras till mottagningsbesök eller slutenvård/dagvård med dubbel förtur, förtur, eller utan prioritet, beroende på tillståndets allvarlighetsgrad. Öppettider Sjukhuset har en akutmottagning som är öppen dygnet runt hela året för vuxna patienter med akuta medicinska, kirurgiska, ortopediska, urologiska och gynekologiska sjukdomstillstånd. Även sjuka barn och patienter med psykiska besvär handläggs ofta primärt på sjukhusets akutmottagning men hänvisas eller remitteras därefter vidare till annan akutmottagning, barnmottagning, psykiatrisk mottagning eller beroendemottagning. Obstreriska patienter tas om hand dygnet runt på förlossningsavdelningen. På de olika specialistmottagningarna finns möjlighet till akuta besökstider, vilka ofta kan bokas per telefon samma dag. De flesta mottagningarna har öppet året om d.v.s. stänger inte under semestertider men kan under dessa perioder ha något neddragen verksamhet. En viss reduktion av antalet slutenvårdsplatser sker också under semestertider. Adekvat och god vård och omvårdnad kan dock erbjudas våra patienter även under dessa perioder. Väntetider Vid akuta besök som förbokats per telefon till enskilda specialistmottagningar är väntetiden kort, eftersom patienten då i regel får en angiven tid till mottagningen. Till akutmottagningen kommer patienter utan förbokning, bedöms primärt av sjuksköterska enligt en triageskala och vid behov även av läkare, och tas sedan alltid om hand så snart som det är möjligt. Väntetiderna varierar framförallt utifrån den prioritering av tillståndet som gjorts, men även 14 Din nära specialistvård STS 2015-079 beroende av vid tillfället tillgängliga resurser. Under året har bemanningen på akutmottagningen utökats med ytterligare en akutläkare, dvs. specialist inom akutsjukvård, vilket bidragit till kortare väntetider och bättre processflöden inom mottagningen. Remisshantering Antal Remissöverföring sker inom sjukhuset och mellan vårdgivare inom det sammanhållna journalsystemet TakeCare. Vid sjukhusets samtliga verksamhetsområden finns även väl fungerande rutiner för hantering av pappersremisser från andra vårdgivare som ej använder TakeCare, i enlighet med de inom SLL antagna riktlinjerna ”Remissens väg genom vården”. Sjukhusövergripande styrande dokument är framtagna, och arbete pågår kontinuerligt för kvalitetssäkring av remisshanteringen. Det är av mycket stor betydelse för patientsäkerheten att varje öppenvårdsbesök åtföljs av korrekt dokumentering i journalsystemet och att inremitterande erhåller ett remissvar. För att säkerställa detta sker uppföljningar kontinuerligt med avstämningar veckovis med kontroll att varje patient har en journalanteckning kopplat till öppenvårdsbesöket. Detta arbetssätt har under året minskat antalet besök som saknar dokumentation i journalen till 42 patienter jämfört med 78 patienter år 2013. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Kvinnor-Barn Kirurgi-Ortopedi-Urologi- ÖNH Medicin-Geriatrik Öppenvårdsbesök som saknar dokumentation i journalen. FoUU (Forskning, utveckling och undervisning) och Innovation Sambandet mellan forskning, utveckling, utbildning och innovation liksom vikten av en aktiv forskningsmiljö för stimulans till personlig utveckling och generell kompetensutveckling vid sjukhuset, är viktiga faktorer för sjukhusets framtida möjligheter att säkra en kvalitativ vård och en god kompetensförsörjning. Ett flertal forsknings- och utvecklingsprojekt pågår inom sjukhusets olika verksamhetsgrenar. Under året har en läkare disputerat på avhandling rörande barn med leukemi och sjukhuset deltager i olika projekt såsom exempelvis ”Vård och omsorg vid demenssjukdomar i Södertälje”, ”Våld i nära relationer”, ”SVK” (sammanhållen vårdkedja för barnfetma), ”TOPP” (tonåringar med obesitas), ”Våga väga” (fetma hos gravida). Inom sjukhuset bedrivs olika utvecklingsprojekt såsom exempelvis arbetsmiljölyftet med utbildning av medarbetare i ergonomi och förflyttning, dehydrering (intorkning) hos patienter inom särskilt boende (SÄBO), uppföljning av dagkirurgiska patienters välbefinnande. 15 Din nära specialistvård STS 2015-079 De finansiella bidrag för forskning som sjukhuset beviljats av landstinget har gett ekonomiska förutsättningar för en lokal fast grundstruktur för forskning och utveckling på sjukhuset. Under året har externa forskningsmedel tilldelats sjukhuset liksom finansiellt stöd via SLL Innovation och forskningsverksamheter har etablerats på sjukhuset och i Astra-Zenecas forskningslokaler. Utvecklingsprojekt pågår i SLL Innovations regi och vidare förs diskussioner om i olika utvecklingsprojekt inom ramen för Forum för Välfärd. Forskningsprojekten sker såväl i egen regi samt i samarbete med andra enheter utanför sjukhuset, såsom Karolinska Universitetssjukhuset, Karolinska Institutet och Karolinska Universitetslaboratoriet. 7 Uppföljning Egenkontroll Kvalitetsregistren som sjukhuset rapporterar till har alla sina egna registerhållare utanför vår verksamhet. Återrapporteringen sker en gång årligen och ofta med alltför lång eftersläpning för att registren utom i undantagsfall ska kunna utgöra användbara beslutsstöd för verksamheten annat än för långsiktigt utvecklingsarbete. Vi har under året tagit del av SKL´s och Socialstyrelsens öppna jämförelser och jämfört resultaten för Södertälje Sjukhus AB med såväl riksgenomsnitt som spridningen inom landet och inom Stockholms läns landsting (SLL). Data avser resultat från tidigare år och sammanfattningsvis är sjukhusets resultat bättre eller i överensstämmelse med riksgenomsnittet men inom vissa områden finns en förbättringspotential. Källan är www.skl.se/öppna jämförelser resp. www.socialstyrelsen.se Ett flertal av de kvalitetsindikatorer som rapporteras årligen till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) följs upp kontinuerligt och sammanställs varje månad för att lättare kunna använda som styrmedel i det kontinuerliga förbättringsarbetet. Strukturerad granskning av journaler från slutenvårdstillfällen inom de opererande specialiteterna och inom obstetriken utförs enligt metoden MJG med regelbundenhet sedan flera år. Under året har totalt 238 journaler granskats inom specialiteterna gynekologi, kirurgi, ortopedi och urologi varvid belägg för vårdskador identifierades hos 17 patienter d.v.s. hos cirka 7 % av de granskade journalerna. Dessa vårdskador upptäcktes och handlades adekvat under patienternas vårdtid och andelen av dessa vårdskador som var undvikbara eller sannolikt undvikbara uppskattas till cirka 1/3. Under året har även journalgranskning enligt MJG utförts inom obstetriken där 60 slumpmässiga journaler granskas. Tre patienter med vårdskador har kunnat identifieras, samtliga identifierade och handlagda i anslutning till skadetillfället. En av dessa patienter bedömdes ha drabbats av en sannolikt undvikbar vårdskada. Extern revision I en projektrapport om ”Patientsäkerheten i ledningssystem” poängteras vikten av att tydliggöra roller och ansvar för patientsäkerhetsarbetet samt behovet av att informera och utbilda personalen i syfte att stärka förankringen av ledningssystemet. Utvecklingen av 16 Din nära specialistvård STS 2015-079 sjukhusets ledningssystem har ytterligare intensifierats men arbetet med att skapa ett väl fungerande och tydligt system har tagit längre tid än vi räknat med. Vår målsättning är att sjukhusets ledningssystem inom en relativt snart ska vara helt integrerat avseende ledning, styrning och uppföljning inom områdena ekonomi, HR, IT, kvalitet- och patientsäkerhet och miljö. Projektrapporten om ”Kemikaliearbetet på sjukhusen” har påskyndat utfasningen av kemikalier enligt landstingets utfasningslista och arbetet är nu i slutfasen samt ett intensivt och proaktivt kemikaliearbete är påbörjats. Landstingsrevisorernas tidigare granskning av ”Tillämpningen av informationssäkerheten inom vården”, bedömde sammanfattningsvis att informationssäkerheten var god vid sjukhuset. Sjukhuset planerar att införa ett elektroniskt system för kompetensuppföljning, vilket bl.a. kommer att möjliggöra en säker och kontinuerlig uppföljning av att samtliga anställda genomgått obligatoriska utbildningar, såsom exempelvis utbildning i informationssäkerhet (DISA), hygien, patientsäkerhet. 17 Din nära specialistvård STS 2015-079 8 Samverkan för ökad patientsäkerhet och tillgänglighet Beläggning av vårdplatser Inom VO Vård är de olika slutenvårdsavdelningarna profilerade utefter olika medicinska specialiteter. Den relativa bristen på slutenvårdsplatser medför dock allt som oftast att patienter vårdas som s.k. utlokaliserade patienter på en icke optimal del av vårdplattformen. För att minska risken för suboptimal vård och omvårdnad utbildas vårdpersonalen fortlöpande om patienternas behov inom de olika specialiteterna. 100 80 6 5,26 4,68 4,51 3,65 4,46 3,42 3,03 2,75 60 2,71 2,30 Antal överbeläggningar 4 SLL "indikatorvärdet" 3 1,86 1,66 40 5 2 20 1 0 0 Indexvärde Antal överbeläggningar per månad 120 Rikets "indikatorvärde" Södertälje "indikatorvärde" Månad Akutsomatikens överbeläggningar under 2014 i relation till SLL och riket. 40 5 4 30 Antal utlokaliseringar SLL "indikatorvärdet" 25 3 20 1,58 15 10 5 0,77 0,75 0,89 0,32 0,67 0,66 0,57 0,64 0,56 2 0,23 0,05 0 Indexvärde Antal utlokaliseringar per månad 35 Rikets "indikatorvärde" Södertälje "indikatorvärde" 1 0 Månad Akutsomatikens utlokaliseringar under 2014 i relation till SLL och riket. En vårdplatskoordinator finns dygnet runt med placering på akutmottagningen och med mandat att fördela patienter med behov av sluten vård efter i första hand patientsäkerhetsaspekt men även efter arbetsmiljösynpunkt för att vårdtyngdsfördelningen ska bli så jämn som möjlig för medarbetarna på de olika avdelningarna. 18 Din nära specialistvård STS 2015-079 Vårdplatsbeläggningen per månad under 2014, exkl avd 14 och IVA. Avser genomsnittlig beläggning kl 10; antal belagda platser/antal disponibla platser utifrån registrering i Take Care. Under perioder tenderar antalet utskrivningsklara patienter som inte i rimlig tid får plats inom kommunal omsorg att öka, vilket bidrar till att platssituationen på sjukhuset stundtals är ytterst ansträngd. Södertälje kommun har förståelse för problemet och vidtar möjliga åtgärder å sin sida, så samarbetsklimatet får betraktas som gott. Genomsnittligt antal utskrivningsklara patienter kl 10 per månad under 2014. Nära samarbete finns med fr.a. Karolinska Universitetssjukhuset inom många kliniska områden. Inom intensivvård och inom förlossningsvård samarbetar alla vårdgivare inom länet för att gemensamt lösa situationer med ansträngt vårdplatsläge. Enheten för vård- och operationsplanering har kontinuerlig kontakt med andra sjukhus syfte att reducera väntetiderna inom SLL. Samarbetet omfattar såväl öppenvård (mottagning och dagkirurgi) som slutenvård. Samarbetet med primärvården är omfattande och gott. Sjukhusets verksamhetschefer träffar primärvårdens chefer ett par gånger om året. Nära samarbete finns även med Närakuten, vilken drivs av primärvården i närområdet. Ett väletablerat samarbete finns mellan geriatriska verksamheten och äldrepsykiatrin. 19 Din nära specialistvård STS 2015-079 Gemensamma elektroniska journalsystem Journalsystemet TakeCare används sedan 2007 vid samtliga verksamheter inom sjukhuset och en sammanhållen journal finns sedan 2009 mellan samtliga vårdgivare som använder TakeCare inom SLL. TakeCare uppfattas generellt som mycket användarvänligt och har medfört många fördelar och ökad säkerhet jämfört med tidigare använda journalsystem. Aktiva val och spärrgrupper har införts för att säkerställa patienternas integritet och öka patientsäkerheten. Digital diktering har etablerats vid sjukhuset och ljudfilen finns omedelbart tillgänglig i TakeCare i avvaktan på utskrift. Detta har påtagligt ökat patientsäkerheten och minskat risken för bristande informationsöverföring mellan olika läkare och enheter inom sjukhuset För den obstetriska vården, både öppenvård och slutenvård, finns ett gemensamt journalsystem Obstetrix för alla enheter inom länet, såväl landstingsdrivna som privata. Ett mindre antal patienter begär varje år spärrning av sina journaluppgifter, oftast på vårdgivarnivå, men ibland även på spärrgruppsnivå inom sjukhuset. För att kvalitetssäkra informationen till patienterna handläggs dessa ärenden av chefläkaren i samarbete med lokala systemförvaltare. 9 Riskanalys En riskanalys genomförs årligen omfattande samtliga verksamheter varvid identifieras särskilda områden för förstärkt utvecklingsarbete. Under året har stor uppmärksamhet ägnats åt omoch tillbyggnationen med upprepade förflyttningar av verksamheter mellan olika lokaler. Vidare har interna larmfunktioner såsom exempelvis hjärtlarm, traumalarm analyserats och ett digitalt system har införskaffats för att på ett enklare och mer högkvalitativt sätt kunna följa upp alla larm på sjukhuset. Riskbedömningar för fall och trycksår görs liksom registrering av nutritionstillstånd för patienter läggs in för vård på sjukhuset. Riskbedömning görs i samband med överbeläggning av vårdplatser på sjukhuset. Patientsäkerheten prioriteras framför arbetsmiljön, men för att reducera inverkan på arbetsmiljön utjämnas vårdtyngden mellan avdelningarna så långt möjligt och allmänt rutinarbete som kan vänta nedprioriteras i dessa situationer. Rutiner för identifiering av misstänkt kvinno- och barnmisshandel Särskild skriftlig information om misshandel och skriftliga rutiner för att upptäcka och handlägga misstänkta fall av kvinnomisshandel finns på akutmottagningen. Det finns även skriftliga rutiner för att identifiera misstänkta fall av barnmisshandel på akutmottagningen och barnmottagningen. Sjukhusets medarbetare samverkar exempelvis i projektet ”Våld i nära relationer” med polisen, barn- och mödrahälsovården och sociala myndigheter i kommunerna Södertälje, Salem och Nykvarn och med ideella organisationer i arbetet kring kvinno- och barnmisshandel. 20 Din nära specialistvård STS 2015-079 Anpassning till patientgrupper med särskilda behov Lokaler och inredning är handikappanpassade inom de flesta enheterna på sjukhuset Vid barnmottagningen är utrustning och undersökningsmetoder anpassade för att olika åldersgrupper ska kunna tas om hand på ett adekvat sätt. Särskild utrustning i form av ett mobilt baldakinliknande tält finns tillgängligt för vård av patienter med el-överkänslighet. 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Varje medarbetare är skyldig att bidra till förbättrade rutiner och en säkrare vård genom att rapportera negativa händelser, tillbud, och risker som avvikelser. Cheferna ansvarar för att rapporterade avvikelser analyseras, bakomliggande orsaker identifieras, lämpliga åtgärder vidtas, åtgärdernas effekt utvärderas och att återkoppling sker till rapportör och medarbetare. Cheferna ansvarar även för dokumentation och för att sammanställa och återföra vunna erfarenheter till övriga delar av organisationen. Syftet är att skapa förståelse för hur och varför en negativ händelse eller tillbud inträffat och att åtgärda bakomliggande orsaker för att minimera risken för liknande händelser framgent. Avvikelser diskuteras fortlöpande inom ledningsgrupper, på arbetsplatsträffar och vid månadsuppföljningsmöten med VD. Redovisande statistik ingår i sjukhusets halv- och helårsbokslut. Vid incidenter eller händelser som medfört eller kunde ha medfört allvarlig vårdskada tar chefläkaren efter samråd med berörd verksamhetschef beslut om anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Den interna utredningen innefattar då vanligtvis en händelseanalys enligt särskild mall utgiven av Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen eller en förenklad händelseanalys. Återkoppling till verksamheten sker som regel i flera steg beroende på vilka åtgärder som vidtagits eller planerats. 11 Hantering av klagomål och synpunkter Ärenden från Patientnämnden och från IVO registreras hos chefläkaren, som inhämtar yttranden från verksamheten, från berörda chefer och deras medarbetare. I yttrandena ingår beskrivning av hur ärendena hanterats, vad som orsakat eventuell avvikelse och hur synpunkterna tagits tillvara i kvalitetsutvecklingsarbetet. Efter beslut från Patientnämnden eller IVO återkopplas detta till verksamheten och enskilda medarbetare. Sjukhuset har även ett eget system för att ta tillvara klagomål från patienter och anhöriga. Information om detta finns tillgänglig på alla avdelningar och mottagningar och finns även tillgänglig på sjukhusets publika webbplats. Dessa ärenden hanteras lokalt och föranleder endast registrering centralt på sjukhuset i undantagsfall. 12 Sammanställning och analys Redovisande statistik av ärenden från Patientnämnden, IVO och Patientförsäkringen (LÖF) ingår i sjukhusets årliga kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Utfallet jämförs med tidigare års 21 Din nära specialistvård STS 2015-079 resultat och förändringar analyseras i syfte att identifiera områden för riktade förbättringsåtgärder. Avvikelsehantering utgör den grundläggande rutinen för att identifiera, analysera och åtgärda risker, tillbud och negativa händelser. I vårt elektroniska system HändelseVis för rapportering och hantering av avvikelser finns hittills tre moduler för avvikelserapportering, nämligen för vårdavvikelser, för avvikelser inom arbetsmiljö och för avvikelser inom miljö. Rapporteringsfunktionen i HändelseVis fungerar i huvudsak väl, liksom analys av bakomliggande orsaker. Arbete pågår för bättre uppföljning av vidtagna åtgärder och för bättre återkoppling och sjukhusövergripande kunskapsspridning. 13 Samverkan med patienter och närstående Den nya patientlagen som tydliggör behovet av att engagera patienter och deras anhöriga i patientsäkerhetsarbetet och vårdgivarens skyldighet att erbjuda denna möjlighet. I samband med händelseanalyser görs detta i form av intervjuer av såväl medarbetare som patienter och anhöriga. Vid andra tillfällen sker en mer informell samverkan då patientens synpunkter inhämtas i samband med att avvikelser rapporteras. Samtidigt informeras patienten om möjligheten att vända sig till Patientnämnden eller IVO och i vissa fall till Patientförsäkringen (LÖF). Värdegrund och Humanistisk Medicin På alla avdelningar och mottagningar bedrivs vården jämlikt i enlighet med ”Värdegrund för hälso- och sjukvården i Stockholms Läns Landsting”. Programmet Humanistisk Medicin har som mål att öka medvetenhet om vikten av kvalitet i mötet med patienten och att ge ökad kunskap inom området genom fortlöpande utbildning av medarbetare från olika personalkategorier. Humanistisk Medicin ligger som grund för företagskulturen inom sjukhuset och rimmar mycket väl med Patientlagen. Genom tillämpning av kunskaperna som förmedlas genom programmet ges patienter och anhöriga möjlighet till ökad delaktighet och tillvaratas på ett tydligare sätt patientens egen syn på och kunskap om sitt tillstånd, vilket bidrar till en ökad patientsäkerhet. Mångkulturell vård Sjukhus betjänar en mångkulturell befolkning och sjukhusets medarbetare utgör en ur etniskt och kulturellt perspektiv blandad grupp. Det finns en väl genomarbetad plan för jämlikhet inom sjukhuset som också genomsyrar vårt bemötande och patientarbete. Sjukhuset arbetar aktivt med att säkerställa att det bland de anställda ska finnas personer med blandad kulturell och språklig kompetens för att på bästa sätt kunna möta patienter med ursprung i olika kulturer. Andelen medarbetare med flerkulturell kompetens är vid de flesta enheter god. Möten med patientföreningar och andra organisationer Sjukhusledningen medverkar i årliga möten med patient- och anhörigföreningar och med representanter från pensionärsorganisationer. Mötena fokuserar på att ge aktuell information om sjukhusets verksamheter men lämnar även stort utrymme för diskussion och 22 Din nära specialistvård STS 2015-079 förbättringsförslag. Högaktuellt under året har varit information om pågående om- och tillbyggnation av sjukhuset och framtidens hälso- och sjukvård (FHS) inom SLL. Information om patienträttigheter Relevant informationsmaterial om patienternas rättigheter i olika sammanhang finns tillgängligt t.ex. på anslagstavlor, i väntrum och på sjukhusets publika webbplats. 14 Resultat Patientenkäter Sjukhuset genomför regelbundet patientenkätundersökningar och under året deltog sjukhuset i den nationella enkätundersökningen. Senast en lika omfattande patientenkät genomfördes var år 2012 I jämförelse med den tidigare undersökningen visade årets resultat en tillbakagång avseende tillgänglighet. Totalt sett noterades det största förbättringsutrymmet för tillgänglighet, delaktighet och information. Bemötande 88 Rekommendera 81 jmf 2012 70 Delaktighet Helhetsintryck 70 2014 73 Information 60 Upplevd nytta 83 Tillgänglighet 80 Förtroende Sjukhusets resultat i den nationella patientenkäten år 2014 och 2012. Patientsäkerhetskultur Under året genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning i enlighet med nationella överenskommelsen för patientsäkerhet hos våra medarbetare och i jämförelse med föregående mätning år 2011 var förbättringen tydligast rörande de närmaste chefernas agerande kring patientsäkerhet liksom information och stöd till patienter vid negativ händelse. En försämring kunde noteras rörande öppenheten, kommunikationen och återföringen av avvikelser. Inom områdena benägenhet att rapportera händelser och högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbetet kunde den största förbättringspotentialen noteras. 23 Din nära specialistvård STS 2015-079 100 78 80 65 54 60 40 49 63 59 57 65 55 55 51 58 41 37 38 20 9 0 -5 -4 3 -5 0 4 -11 -9 0 2 2 14 4 -1 -20 Resultat 2011 Resultat 2014 Utveckling 2011 - 2014 SLL 2014 (medel) Riket 2014 (medel) Resultat och jämförelse patientkulturmätning 2011 och 2014. Vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner (VRI) är ett nationellt fokusområde, där målsättningen varit att halvera förekomsten från ett utgångsvärde över 10 %. VRI är inte alltid möjligt att förebygga, och genom intensiva satsningar har förekomsten minskat men relativt måttligt. Andelen VRI på sjukhuset under året var 4.1 % medan medelvärdet inom SLL var 6.4 % och varierade på akutsjukhusen inom SLL mellan 4.1 % och 10.7 %. Andelen patienter som förvärvat en VRI under aktuellt vårdtillfälle uppgick till 2.7 % på sjukhuset och varierade mellan akutsjukhusen inom SLL (2.7 % - 7.0 %). Sjukhusets siffror har alltsedan år 2010 varit lägre i jämförelse både med SLL totalt och med riket som helhet. 10 Riket 9 SLL 8 Södertälje Procent 7 6 5 5,7 4 4,1 3 2 1 0 2013 2014 Resultat och utveckling av andelen patienter i somatisk slutenvård med VRI (%). 24 Din nära specialistvård STS 2015-079 Multiresistenta bakterier Procent Efterlevnad av provtagningsrutiner för multiresistenta bakterier (MRB) görs med punktprevalensmätningar i syfte att öka vårdkvaliteten och att förbättra patientsäkerheten. Mätningarna under året visade sämre resultat (85 %) jämfört med år 2013 då följsamheten till vårdprogrammet var mycket god 94 %. Målvärdet uppgår till 90 % och värdet för sjukhuset var högre än medelvärdet SLL som uppgick till 79 % och varierade på akutsjukhusen inom SLL mellan 74 och 94%. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% SLL 93,5% 82% 2013 Södertälje 2014 Resultat och utveckling av följsamheten till vårdprogram för MRB i somatisk slutenvård med (%). Basala hygien- och klädregler Punktprevalensmätningar görs av följsamheten till basala hygien- och klädregler (BHK) genomförs i syfte att öka medvetenheten och efterlevnaden till reglerna för att därigenom förbättra patientsäkerheten. Mätningarna visar att efterlevnaden förbättrats successivt jämfört med tidigare år, men fortfarande finns en tydlig förbättringspotential. Resultaten på sjukhuset var 61 % och det nationella målvärdet uppgick till 72 %. På akutsjukhusen inom SLL varierar följsamheten mellan 45 % och 84 %. 100% Korrekta klädregler 90% Korrekta hygienrutiner Korrekta BHK SLL 80% 70% Procent 60% 63% 50% 61% 40% 30% 20% 10% 0% 2013 2014 Resultat och utveckling av följsamheten till BHK. 25 Din nära specialistvård STS 2015-079 Följsamheten till BHK mellan olika personalgrupper varierar inom sjukhuset och den största förbättringspotentialen finns inom dietist-, barnmorske- och läkargruppen. 160 90% 134 80% 122 70% Andel 60% 96 140 Andel korrekta klädregler 120 Andel korrekt hygienrutiner + klädregler 100 Antal observationer/kategori 50% 80 40% 60 30% 40 20% Andel korrekta hygienrutiner Antal 100% 20 10% 10 0% 0 9 2 4 9 0 Yrkeskategori Resultat av följsamheten till BHK för olika yrkesgrupper. Trycksår och undernäring Efterlevnaden av bedömningar av risk för trycksår och undernäring i samband med att en patient läggs in på sjukhuset följs upp med punktprevalensmätningar. Andelen patienter som riskbedömdes för trycksår uppgick till 82 %. Medelvärdet inom SLL var 87 % och varierade mellan akutsjukhusen inom SLL mellan 82 % och 96 %. Andelen patienter som under aktuellt vårdtillfälle förvärvat trycksår uppgick på sjukhuset till 2.0 % vilket understeg medelvärdet inom SLL om 3.5 % och värdet varierade på akutsjukhusen inom SLL mellan 0.7 % och 4.9 %. 25% Hela SLL 20% Akutsomatiken Geriatrik 15% Hela sjukhuset 10% 5% 0% vt -13 ht -13 vt -14 Resultat och utveckling av egenförvärvade trycksår. 26 Din nära specialistvård ht -14 STS 2015-079 Andelen patienter som blivit nutritionsbedömda inom 24 timmar vid inläggning på sjukhuset uppgick till 50 %, vilket understeg både målvärdet om 70 % och medelvärdet inom SLL om 72 %. Värdet varierade på akutsjukhusen inom SLL mellan 50 % och 87 %. 100% SLL Södertälje Procent 80% 60% 50% 40% 32% 20% 0% 2013 2014 Resultat och utveckling av andel korrekt nutritionsbedömda patienter. Läkemedelsförskrivning En utgångspunkt för kvalitet i läkemedelsanvändningen är WHO:s begrepp ”rationell läkemedelsanvändning” som innebär att rätt läkemedel ges till rätt patient, i en individuellt avpassad dosering och behandlingstid, till lägsta möjliga kostnad för patienterna och samhället och med minsta möjliga miljöpåverkan. De av Läkemedelskommittén i SLL rekommenderade läkemedlen, som finns förtecknade i Kloka Listan, bör användas i första hand om medicinska skäl inte motiverar behandling med andra preparat. För sjukhuset var följsamhet till Kloka Listan beträffande förskrivning på recept och kostnaden för recept något bättre jämfört med SLL som helhet. Läkemedel som rekvirerades för användning på sjukhuset var i nivå med SLL som helhet men följsamheten rörande kostnaden var bättre jämfört med SLL där det sistnämnda kan förklaras av att högspecialiserad vård inte bedrivs inom Södertälje Sjukhus. Södertälje Sjukhus 2014 Recept Använt preparat (DU90) Kostnad (DC90) Rekvisition Använt preparat (DU90) Kostnad (DC90) 2013 2014 2013 89 89 87 86 66 66 50 52 86 84 86 85 49 50 23 27 Resultat och utveckling av följsamheten till Kloka Listan, (%) 27 Din nära specialistvård SLL STS 2015-079 Enkel läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelser minskar risken för läkemedelsrelaterade vårdskador. Arbetssättet tillämpas rutinmässigt inom de medicinska specialiteterna och är under införande inom de opererande specialiteterna. Andelen patienter som genomgått enkel läkemedelsgenomgång följs upp genom regelbundna journalgranskningar (MJG). För medicinpatienterna var andelen 47 %, vilket var en förbättring jämfört med år 2013 (43 %). Andelen medicinpatienter som under vårdtiden erhållit enkel läkemedelsgenomgång. Förlossningsvård Förlossningen inom sjukhuset ingår i ett vårdval och ett antal kvalitetsindikatorer rapporteras fortlöpande. Ett fokusområde under året har varit profylax mot sfinkterskador vid vaginala förlossningar och antalet allvarliga bristningar (grad 4 och 4) av har halverats. Andel fullgångna förstföderskor med spontan förlossningsstart och huvudbjudning där förlossningen slutar med kejsarsnitt uppgick till 8.2 % och och var något lägre jämfört med år 2013 (9.0 %). Resultaten inom SLL varierar mellan 6 – 10 % och ett värde under 10 % bedöms vara ett mycket bra resultat. Kvalitetsindikator Resultat 2014 2013 Kommentar Andel bristningar grad 3 och 4 2,7 % 5.6 % Avser vaginala förlossningar Andel nyfödda barn med Apgar score <7 vid 5 min 0,9 % 1.0 % Avser fullgångna barn Andel kejsarsnitt (Robson 1). 8,2 % 9.0 % Avser fullgångna förstföderskor med spontan förlossningsstart och huvudbjudning . Andel hänvisningar till annat sjukhus 1,0 % 0.0 % Mycket få patienter hänvisas. Resultat och utveckling av kvalitetsindikatorer inom förlossningsvården. 28 Din nära specialistvård STS 2015-079 Avvikelserapportering Under året rapporterades 769 vårdavvikelser och antalet vårdavvikelser har successivt minskat jämfört med tidigare år. De flesta avvikelserapporterna under året avsåg patientolycksfall brister i vårddokumentation eller informationsöverföring och bristande vård . 1000 903 878 900 815 769 800 700 600 Antal vårdavvikelser/år Södertälje Sjukhus AB 500 400 300 200 100 0 2011 2012 2013 2014 Antal rapporter om vårdavvikelser per år i avvikelsehanteringssystemet HändelseVis. 2014 2013 214 200 Patientolycksfall Brister i vårddokumentation och informationsöverföring 204 245 145 162 Bristande vård 102 97 Brister i läkemedelshanteringen 44 53 Bristande tillgänglighet 0 50 100 150 200 250 300 De vanligaste kategorierna av vårdavvikelser (antal rapporter) under år 2014 jämfört med år 2013. Ärenden till patientnämnden Det totala antalet ärenden uppgick till 115, vilket i samma storleksordning som år 2013 (119) och av dessa avsåg 6 ärenden geriatrik, palliativ vård och ASIH medan övriga 109 ärenden avsåg den akutsomatiska vården. De enskilda enheter som under året berörts av flest ärenden är VO KOUÖNH (53 ärenden) och VO Kvinnor-Barn (18 ärenden) samt akutmottagningen, som i Patientnämndens statistik redovisas separat, (19 ärenden). 29 Din nära specialistvård STS 2015-079 Fördelningen av ärenden inom olika problemområden är oförändrad jämfört med tidigare år och över 80 % av ärendena avser vård och behandling (59), kommunikation (22) och organisation och administration (14). Ärenden till IVO enligt lex Maria Under året anmäldes 6 händelser till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria jämfört med 10 år 2013. Dessa anmälningar avser fallskador med efterföljande skada men också händelser med förväxlad patientidentitet och förväxling av läkemedel. Under året slutbehandlade och beslutade IVO om 15 tidigare ärenden men inget av dessa ärende riktades någon kritik mot sjukhuset. Med anledning av fallskador har rutinerna vid sjukhuset tydliggjorts och extra låga sängar och larmmattor införskaffats. Enskilda klagomål till IVO och vårdgivaren Antalet enskilda klagomålsärenden som inlämnats till IVO uppgick under året till 43 och var betydligt fler jämfört med föregående år (26). Under året slutbehandlade och beslutade IVO om 15 klagomål och i 3 ärenden riktades kritik mot vårdgivaren och i ett ärende riktades kritik mot en medarbetare. Dessutom inkom direkt till vårdgivaren/chefläkaren 19 klagomål. Patientskadeärenden till LÖF (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) Under året anmäldes 95 ärenden angående vården vid sjukhuset till Patientförsäkringen, Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF), vilket är samma antal skadeanmälningar som föregående år (95). LÖF har under året avgjort 42 ärenden jämfört med 57 ärenden förgående år. Totalt har 23 patienten har under året erhållit ersättning från LÖF medan 19 patienter har avböjts ersättning. Motsvarande siffror för föregående år var 23 respektive 34 patienter. 15 Vård i rimlig tid Tillgängligheten till mottagningarna Under året har i princip alla patienter i behov av nybesök träffat en läkare inom 30 dagar från remissdatumet jämfört mot 95 % föregående år. Således uppfylls vårdgarantin till i det närmaste 100 %. Den förbättrade tillgängligheten beror bl.a. på genomförda Lean-projekt och på att patienterna numera även kan kontakta våra mottagningar via ”Mina Vårdkontakter”. Andel nybesök till mottagningarna inom 30 dagar. 30 Din nära specialistvård STS 2015-079 Tillgänglighet till röntgen Tillgängligheten till elektiva undersökningar såsom datortomografi- och magnetkameraundersökningar är av stor betydelse för vårdkvaliteten och patientsäkerheten och denna tillgänglighet är mycket god. Antalet väntande per 31/12 2014 uppgick till färre än 100 patienter och en patient hade väntat mer än 30 dagar. Totalt antal väntande MR Hjärna MR Ländrygg MR Knä DT Hjärna Antal väntande >30 dagar 16 44 21 12 Antal väntande >90 dagar 0 1 0 0 0 0 0 0 Antal väntande till röntgenundersökning per 31/12 2014 Tillgänglighet till behandling För planerade operationer och annan behandling uppvisar sjukhuset mycket goda tillgänglighetssiffror. Antalet patienter som strukits inom 48 timmar före planerad operation uppgick till färre än 4 %. Antal strykningar fördelade per specialitet och kön Specialitet Kvinnor Män Kirurgi 41 48 Ortopedi 56 46 Urologi 6 25 ÖNH 1 1 Gynekologi 21 0 BB- förlossning 0 0 Summa 125 120 Total 89 102 31 2 21 0 245 Antal patienter som strukits inom 48 tim före planerad operation. Under året erhöll i princip alla patienter behandling eller operation inom vårdgarantigränsen på 90 dagar. De som inte erhöll vård inom denna tidsgräns berodde på självvald väntan eller väntan på specifik operatör. Tillgänglighet till behandling eller operation inom 90 dagar. 31 Din nära specialistvård STS 2015-079 Door-to-door inom 4 timmar på akutmottagningen Tillgängligheten på akutmottagningen har under året varit mycket god och den totala handläggningstiden (door-to-door-tiden) har i genomsnitt varit högst 4 timmar för 78 % av patienterna. Medelvärdet för akutsjukhusen inom SLL uppgick till 64 % och varierade mellan 52 % och 84 %. 90% 80% 77% 79% 73% 74% 73% 75% 76% 84% 81% 80% 82% 80% 70% 64% 60% 51% Andel 50% 40% Genomsnitt SLL <4h, 30% Genomsnitt SLL <4h, ≥80 år 20% Andel <4h Andel <4h, ≥80 år 10% 0% jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Andelen patienter med handläggningstid (door-to-door) under 4 timmar. Andelen patienter äldre än 80 år där handläggningstiden var högst 4 timmar uppgick till 69 %. Medelvärdet för akutsjukhusen inom SLL var 51 % och varierade mellan 35 % och 77 %. Väntetiden till första läkarbesöket uppgick till 29 minuter och detta värde varierade för akutsjukhusen inom SLL mellan 29 minuter och 1 timme och 42 minuter. De goda handläggningstiderna bör också sättas i relation till antalet besök på akutmottagningen, som medräknat patienter som lagts in för vård på sjukhuset, ökat med flera procentenheter det senaste åren. Under året har sjukhuset haft två eller tre akutläkare i tjänst dagtid, vilket bidragit till de goda resultaten. 16 Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsatt utveckling av sjukhusets ledningssystem där målsättningen är helt integrerat system avseende ledning, styrning och uppföljning inom områdena ekonomi, HR, IT, kvalitets- och patientsäkerhet och miljö. Ledningssystemet skapar förutsättningar för tydligare ansvarsfördelning och säkrare uppföljning och analys av kvalitet och patientsäkerhet. Upprepade riskanalyser ska genomföras ur ett kvalitets- och patientsäkerhetsperspektiv inför omflyttningar av verksamheter i samband med om- och tillbyggnation av sjukhuset. Vidareutveckling av automatiserade rapporter genererade från utdata från olika datalager ska ske som befrämjar en utvecklingen av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Stärkt samverkan med kommunikation och information, säkrare läkemedelshantering med följsamheten till Kloka listan, enkel läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelser, bättre vårdhygien med hygienkörkort, färre vårdrelaterade infektioner och multiresistenta bakterier, 32 Din nära specialistvård STS 2015-079 bättre prevention mot trycksår, fallskador och undernäring är prioriterade områden för kvalitetsarbetet på hela sjukhuset. Ökad delaktighet i vården för patienter och närstående genom upprepade möten och kontinuerlig och utvidgad dialog med patient- och pensionärsföreningar. Kvalitetssäkring av den kolorektala verksamheten genom certifiering av medarbetare och förbättrad kvalitet för patienter som skall genomgå gallstensoperation. Säkerställa fullgod registrering och kvalitet i aktuella kvalitetsregister, exempelvis Rikssvikt och Sephia, och vid behov införa nya kvalitetsregister exempel vid SVIBREG som är ett IBD register. Fastställa målvärden på alla kvalitetsindikatorer som saknar externa målvärden. Säkerställa måluppfyllelse för de sex beslutade fokusområdena; 1) MRB (mål > 90 %, internt mål > 90 %) 2) BHK (nationellt mål > 72 %, internt mål > 75 %) 3) Nutrition (mål > 70 %, internt mål >70 %) 4) Enkel läkemedelsgenomgång - slutenvård (mål > 75 %, internt mål > 75 %) 5) Läkemedel – miljöskadliga och olämpliga (mål - minskning av förskrivning) 6) Trombolys (door-to-needle) (mål < 40 min, internt mål < 40 min) 33 Din nära specialistvård STS 2015-079 17 Kvalitetsregister Alla verksamheter deltar i alla relevanta nationella och regionala kvalitetsregister utom VO Röntgen, som än så länge saknar register. Sjukhuset är inte registerhållare men levererar data till följande kvalitetsregister: VO Anestesi-Förlossning Svenska Intensivvårdsregistret – SIR Svenskt PeriOperativt Register – SPOR VO KOUÖNH Kirurgi Svenskt Bråckregister Obesitasregistret – SOReg Gallstensregistret – Gallriks Bröstcancerregistret Kolorektalcancerregistret Nationellt register för esofagus- och ventrikelcancer Nationellt kvalitetsregister för cancer i lever, gallvägar och gallblåsa Urologi Prostatacancerregistret Urinblåsecancerregistret Njurcancerregistret Ortopedi Svenska höftprotesregistret Svenska knäplastikregistret Svenska skulderplastikregistret Svenska korsbandsregistret Höftfrakturregistret - Rikshöft Höftdispensären Nationella FOTLEDSregistret Svenska Axel Artroplastikregistret ÖNH Kvalitetsregister för septumplastik Kvalitetsregister för tonsilloperation VO Kvinnor-Barn Gynekologi Gyn-kvalitetsregistret i SLL (direkt) Nationella Gynop-registret (indirekt) Obstetrik Medicinska födelseregistret (MFR) Graviditetsregistret Svenskt neonatalt kvalitetsregister Bristningsregistret. Fosterdiagnostikregistret. 34 Din nära specialistvård STS 2015-079 IUFD-registret Barnmedicin Barnobesitasregistret (BORIS) Luftvägsregistret. Behandlingsuppföljning av säkerställd ADHD (BUSA) VO Geriatrik-Medicin Geriatrik Svenska palliativregistret SWEDEM Internmedicin Riks-HIA SwedHeart Sephia. RiksSvikt. RIKS-stroke Nationella diabetesregistret Senior Alert 18 Sammanfattande resultat av kvalitetsindikatorer Indikatorer inom akutsomatisk vård Andelen patienter med stroke som behandlades på strokeavdelning uppgick till 94 %, vilket var bättre än målvärdet om 90 %. Medelvärdet för akutsjukhusen inom SLL uppgick till 92 % och varierade mellan 88 % och 100 %. Andelen patienter som insjuknat i hjärninfarkt som fått behandling (trombolys) enligt gällande kriterier uppgick till 12 %, vilket var bättre än målvärdet om 11 %. Medelvärdet för akutsjukhusen inom SLL uppgick till 12 % och varierade mellan 11 % och 16 %. Mediantiden från ankomst till sjukhuset och påbörjad behandling (trombolys) för patienter med hjärninfarkt var 69 minuter, vilket var sämre än målvärdet om 50 minuter. Medianvärdet för akutsjukhusen inom SLL varierade mellan 23 minuter och 69 minuter. Andelen patienter med höftfraktur som opererats inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset uppgick 84 %, vilket var bättre än målvärdet om 83 %. Medelvärdet för akutsjukhusen inom SLL uppgick till 73 % och varierade mellan 67 % och 84 %. Andelen patienter äldre än 65 år med höftfraktur som erhållit höftprotes var 62 %, vilket motsvarade målvärdet om 60 -70 %. Medelvärdet för akutsjukhusen inom SLL uppgick till 64 % och varierade mellan 54 % och 69 %. Andelen operationer där WHO´s checklista för säker kirurgi använts var 94 % och varierade för akutsjukhusen inom SLL mellan 71 % och 97 %. 35 Din nära specialistvård STS 2015-079 Andel patienter med komplikation inom 30 dagar efter gallstensoperation var 6 % och översteg målvärdet om 3 %. Medelvärdet för akutsjukhusen inom SLL uppgick till 4 % och varierade mellan 1 % och 6 %. Minskningen av övervikt var ett år efter viktreducerande operation var 83 % och varierade för akutsjukhusen inom SLL mellan 78 % och 97 %. Motsvarande siffror efter 2 år var 82 % respektive mellan 74 % och 84 %. Ledtiden för patienter med tjocktarmstumör från diagnos till behandlingsstart var i median 32 dagar och mediantiden varierade mellan akutsjukhusen inom SLL från 22 dagar till 42 dagar. Den riskjusterade dödligheten (mortaliteten) på intensivvårdsavdelningen (IVA) var 0.54 och värdet varierade mellan akutsjukhusen inom SLL från 0.49 till 0.68. Andelen patienter med oplanerad återinskrivning till intensivvårdsavdelningen (IVA) inom 72 timmar var 1.3 %. Medelvärdet för akutsjukhusen inom SLL uppgick till 2.2 % och varierade mellan 1.0 % och 3.0 %. Kvalitetsindikatorer inom geriatrisk vård Inrapportering kvalitetsregister Andel rapporterade patienter i Senior Alert uppgick till 95 %, vilket uppfyller målvärdet om 95 %. Resultatet i år är en markant ökning jämfört med föregående år (53 %). Trygghetskvitto Andel vårdtillfällen där patienten erbjudits trygghetskvitto uppgick till 93 %, vilket är en försämring jämfört med föregående år (98 %), men resultatet är dock i nivå med inom verksamheten fastställt mål. Upprättande av vårdplan Andel vårdtillfällen där övergripande mål i vårdplanen är utvärderade/reviderade uppgick till 92 %, vilket är en ökning jämfört med föregående år (85 %). Denna kvalitetsindikator saknar dock målnivå respektive minimikrav/lägsta kvalitetsnivå för innevarande år. Övriga kvalitetsindikatorer Övriga kvalitetsindikatorer inom geriatrisk vård uppnådde respektive målnivå. Kvalitetsindikatorer inom palliativa slutenvården Inrapportering kvalitetsregister Andel registrerade dödsfall i Svenska Palliativregistret uppgick till 96 %, vilket är en marginell försämring jämfört med föregående år (100 %). Denna kvalitetsindikator saknar dock målnivå respektive minimikrav/lägsta kvalitetsnivå för innevarande år. Övriga kvalitetsindikatorer Övriga kvalitetsindikatorer inom palliativ vård uppnådde respektive målnivå. 36 Din nära specialistvård STS 2015-079 Kvalitetsindikatorer inom ASIH (Avancerad Sjukvård I Hemmet) Inrapportering kvalitetsregister Andel vårdtillfällen där patienter registrerats i Senior Alert uppgick till 100 %, vilket överstiger målnivån om 95 %. Resultatet är en förbättring jämfört med föregående år (91 %). Trygghetskvitto Andel vårdperioder där patienten vid utskrivning erbjudits trygghetskvitto uppgick till 100 %, vilket är en avsevärd förbättring jämfört med föregående år (23 %). Denna kvalitetsindikator saknar dock målnivå respektive minimikrav/lägsta kvalitetsnivå för innevarande år. Övriga kvalitetsindikatorer Övriga kvalitetsindikatorer inom ASIH uppnådde respektive målnivå. 37 Din nära specialistvård
© Copyright 2025