1. No category

VARSELBLANKETT
ÄlSa, team för äldre med sammansatta behov.
Geriatriska rehabiliteringskliniken, Sundsvalls sjukhus
Blanketten skickas till via internpost eller till funktionsbrevlådan
Patient
Född
Namn
Adress
Postnr
Postadr
Tfn
Kommuninformation
Kommun:
Avsändarenhet
Datum: _____________________________
Namn:
Yrkeskategori:
Adress:
Telefon:
Tfn/e-post:
Anhöriga att kontakta
Namn:
Tfn:
Mobil/e-post:
Namn:
Tfn:
Mobil/e-post:
Kontaktperson hemsjukvård:
Biståndshandläggare:
Primärvård
Vårdcentral:
PAL på VC/HC:
Sjukhusvård
Inblandade klinik(er):
1: _____________________________________________
2: _____________________________________________
3:______________________________________________
Inskränkt Om ja, vilken inskränkning
sekretess
□
Ja
□
Nej
Kriterier (minst fyra ska vara ifyllda)
☐ Tre eller flera kroniska diagnoser
☐ Inlagd sjukhus > 3 ggr senaste 12 mån
☐ Sex eller fler stående mediciner
Pat införstådd med
remiss sänts
□ Ja
□ Nej
☐ ADL-beroende
☐ 75 år eller äldre
☐ Har hemsjukvård
Var befinner patienten sig just nu?
Aktuell situation:
Sign:
Utlåtande/svar:
Geriatriska mottagningen
Sundsvalls sjukhus
Tfn 060-18 20 27
Faxnr 060-181825
ÄlSa-teamet telefon 060-149723
Sundsvalls sjukhus
hhhhhxdfgfhfgjmmgggfdfbkihkrehabkliniken.sundsvall.harnosa
Geriatriker: Eva Oskarsson
Sundsvall
nd@lvn.serehabkliniken.sundsvall.harnosand@lvn.se
Distriktssköterska: Anna-Karin Nordling Widén
Sjuksköterska: Eva Högstedt
851 86 Sundsvall
060-18 10 00 vx