Kolorektal kirurgi, 24357
MEDICINSK INSTRUKTION Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-02 24357-3 1 (14) Kolorektal kirurgi - Samverkansdokument Kirurgkliniken/Primärvården INLEDNING Detta dokument är framtaget i samverkan mellan allmänläkare och kolorektalkirurg i Västmanland. Syftet är att åstadkomma en samsyn vad gäller fördelningen av insatserna inom den kolorektala kirurgin som motsvarar respektive specialiteters ansvars- och kompetensområden. Vidare syftar dokumentet till att förbättra samverkan inom detta område mellan primärvård och sjukhusvård. Förhoppningen är att det kan leda rätt insats på rätt nivå, att dubbelarbete kan undvikas, att få bättre underlag till bedömning av remisser och i sin tur bättre vård för patienterna. Verksamhetschef ansvarar för att instruktionen görs känd och följs. Supportfunktion Ett dokument av denna typ kan inte ge alla svar kring hur vissa patienter bör handläggas. Därför finns det alltid möjlighet att ta kontakt med kirurg för att diskutera oklara fall. Telefon I konsultationsfall där beslut behöver fattas direkt kan frågor ställas till någon av våra kolorektalkirurger (sök överläkare på tarmsektionen via växeln). Vid andra mer akuta problem och känd PAL/operatör kan denne nås via växeln - personsökare. Fortbildning En betydande del av patienter med besvär från det kolo-rekto-anala området bedöms, primärutreds samt behandlas inom familjeläkarvården. Kolorektalsektionen erbjuder klinisk och praktisk fortbildning för familjeläkare. Tanken är att ha mottagningsdagar/-vecka (ffa proktologi) för denna patientgrupp på vår sjukhusmottagning där familjeläkare kan auskultera och repetera diagnostik samt utveckla behandlingsfärdigheter. Här finns möjlighet att träna rektoskopering och för den särskilt intresserade att lära sig behärska behandling av hemorrojder med sclerosering och gummiligatur. KOLOREKTAL BASUTREDNING (KRBU) De flesta patienter med kolorektala problem vänder sig i första hand till sin familjeläkare som gör en bedömning (basal utredning), behandlar och/eller remitterar till kirurgkliniken. Förutom anamnes ingår i KRBU: inspektion, palpation per rektum, proktoskopi samt rektoskopi. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Karolina Sivert Kenneth Smedh Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-02 24357-3 2 (14) Kolorektal kirurgi - Samverkansdokument Kirurgkliniken/Primärvården Hos patienter med s.k. hemorrojdbesvär förekommer varje år fall av rektalcancer. Utan en rektoskopi på vårdcentralen försvåras bedömningen och prioriteringen av remisserna. Därför måste alla remissfall rektoskoperas. Om det finns indikation för kartläggning av kolon skall undersökning med datortomografi kolon (DT kolon) alternativt koloskopi utföras. Vad gäller valet mellan DT kolon och koloskopi så är det en resursfråga. Det optimala vore om flertalet patienter kunde genomgå koloskopi då dubbelundersökning vid behov av terapeutisk åtgärd kan undvikas. Tumregler bör vara att: 1. Patienter med anemiserande GI-blödning ska genomgå koloskopi. 2. Patienter med avföringsrubbning utan anemi med eller utan positiv f-Hb och ev. färskt blod på toalettpappret eller utanpå avföringen kan genomgå DT kolon. 3. Patienter med diarrébesvär och misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom skall skoperas Diagnostisk sigmoideoskopi och koloskopi utföres i första hand av Gastroenterologsektionen på medicinkliniken dit således remissen för skopi skickas. Vid fynd av polyper och tumörer på DT kolon skickas remiss till kirurgkliniken. Remiss från primärvård till kirurgmottagningen Vid remittering av patient som kan bli aktuell för kirurgiskt ingrepp, är det viktigt att remissen innehåller basal information angående allmäntillstånd/funktionsförmåga, tidigare och fr.a. nuvarande sjukdomar, aktuella mediciner samt relevanta provsvar och undersökningsfynd. Kolorektal basutredning (KRBU) inkluderande rektoskopi måste alltid utföras vid s.k. hemorrojdbesvär för att inte missa en rektalcancer som orsak. Finns associerade symtom som nytillkommen avföringsrubbning, buksmärtor, viktnedgång eller anemi måste alltid kolonundersökning utföras. Viktigt att remissen innehåller ovan nämnda basala data med en klar frågeställning för att kunna prioritera på rätt sätt. En remiss med enbart hänvisning till tidigare journalkopior är inte lämpligt och försvårar ofta prioriteringen. Remiss från kirurgkliniken till primärvården Vid remittering av patient från kirurgkliniken till primärvården är det viktigt att i det i remissen finns en klar frågeställning eller angivet vilken uppföljning som förordas. En sammanfattning av sjukhusvården skall medfölja. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Karolina Sivert Kenneth Smedh Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-02 24357-3 3 (14) Kolorektal kirurgi - Samverkansdokument Kirurgkliniken/Primärvården SYMPTOMRELATERAD INDELNING Kolorektala symptom Många symtom från kolon-rektum-anus som ofta benämns som ”hemorrojdbesvär”, är gemensamma för olika diagnoser. Därför är det viktigt att man inte tar den vanligaste eller enklaste diagnosen för given. Man måste ha låg tröskel för att misstänka malignitet och göra kolorektal basutredning (KRBU). Noggrann anamnes och undersökning kan ge viktiga ledtrådar för att kunna skilja mellan olika differentialdiagnoser. Smärta Okomplicerade hemorrojder ger sällan smärta Smärta beror vanligen på analfissur men kan också förekomma vid perianalt hematom, inklämda hemorrojder och perianal abscess. Röd blödning från ändtarmen (hematochezi) Ses vid hemorrojder, analfissur och kolorektal cancer. Blod blandat med avföring talar för blödning lite högre upp. Eftersom hemorrojder hos patienter äldre än 40 år är mycket vanligt måste annan blödningskälla, främst från rektalcancer, uteslutas. Rektoskopi skall alltid utföras hos dessa patienter, proktoskopi räcker inte! Finns associerade symptom som nytillkommen avföringsrubbning, buksmärta, viktnedgång eller anemi måste alltid kolonundersökning utföras, även vid påvisade hemorrojder. Avföringsrubbning Ändrade avföringsvanor med diarréer, förstoppning eller växlande avföringsvanor är vanligast vid funktionella tarmbesvär men kolorektal cancer är en viktig differential diagnos och måste uteslutas, särskilt om det är kombinerat med blod i avföringen! Patienter med normal KRBU och huvudsakligen diarréer eller obstipation, remitteras i första hand till gastroenterolog på medicinkliniken för utredning. Flytning, var eller klåda från ändtarmen Ses framförallt vid perianala fistlar (se i texten). Prolaps Innebär att anal slemhinna (analprolaps) eller hemorrojder kommer ut vid krystning (1-3 cm). Om en stor del av ändtarmen (som ett teleskop) kommer ut (4-10 cm), föreligger en rektalprolaps. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Karolina Sivert Kenneth Smedh Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-02 24357-3 4 (14) Kolorektal kirurgi - Samverkansdokument Kirurgkliniken/Primärvården DIAGNOSRELATERAD INDELNING – UTREDNING OCH BEHANDLING Hemorrojder (ej akuta symptom) Bakgrund Symtomgivande hemorrojder har två kardinalsymtom, blödning och prolaps. Vad gäller blödning råder olika uppfattningar om detta över huvudtaget är någon behandlingsindikation om inte blödningen är mycket besvärande och fr.a. om den är anemiserande. All intervention hotar att störa den finstämda täthetsfunktionen där de så kallade ”anal cushions” ingår och står för 10-15 % av kontinensen. I dessa ”cushions” ligger respektive hemorrojdplexa, vilka således kommer att påverkas vid varje form av ingrepp i området. Vid prolabering av hemorrojd besväras patienten av fyllnadskänsla i anus, oftast efter defekation, med spontan eller ibland behov av digital reposition av hemorrojdkylset. Utredning KRBU måste alltid genomföras dvs alla patienter skall även rektoskoperas och kolonundersökning måste övervägas särskilt vid ändrade avföringsvanor. Behandling Vid behov av avföringsreglerande medel, särskilt för att undvika obstipation, ges i första hand ngt bulkmedel, gärna ett preparat som ger minimal gasbildning som tex Inolaxol granulat eller Fiberformpulver, 1-3 ggr dagligen samt rikligt med dryck. A. Vid små icke prolaberande inre hemorrojder som blöder episodvis, kan olika salvor prövas, t.ex. Xyloproct salva. Dessa har ingen dokumenterad effekt men prövas ofta som ett tillägg i symtomlindrande syfte. Ofta läker hemorrojder spontant men besvären återkommer ofta. Viktigt med mjuk avföring. B. Vid små icke prolaberande inre hemorrojder som blöder envist kan behandling ges med injektion submuköst av totalt 6-9 ml Fenol i olja på 2-3 lokaler (uppvärmt till 37 grader) C. Vid fr.a. prolaberande hemorrojder kan Gummiringsligatur(-er) appliceras med engångsinstrumentarium på basen av respektive hemorrojdplexa. Det är viktigt att inte sätta gummibandsligaturen nära linea dentata eftersom området där är mycket smärtkänsligt. Ny gummiringsligatur appliceras med cirka sex veckors mellanrum vid behov. Om otillfredsställande effekt remitteras patienten till kirurgkliniken för vidare bedömning och ställningstagande till operation. Patienterna informeras om att en mindre blödning normalt kan tillstöta inom vanligen 2-10 dagar efter behandlingen. B och C kan utföras av kirurg eller allmänläkare som fått utbildning i ovanstående. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Karolina Sivert Kenneth Smedh Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-02 24357-3 5 (14) Kolorektal kirurgi - Samverkansdokument Kirurgkliniken/Primärvården Remiss till kirurgen utförs vid: Hemorrojder som prolaberar och behöver reponeras digitalt eller som inte kan reponeras Hemorrojder som fortsätter blöda trots behandlingsförsök Mindre skin tags (marisker) är vanligen inte indikation för operation och idag är det få patienter som opereras med excision av hemorrojder. Akuta (inklämda) hemorrojder/ Perianal hematom Bakgrund Här avses antingen inklämda, trombotiserade inre hemorrojder eller s.k. perianalhematom. Inklämda hemorrojder: Innebär att inre hemorrojder prolaberat och blivit klämda i analkanalen. Känner man försiktigt i anus så är analkanalen ”blockerad” av den ofta lite nekrotiska inre hemorrojden. Runt anus ses ofta ett ödem runt yttre vensystemet. Perianalhematom: Kallas ibland även trombotiserade, yttre hemorrojder. Uppträder typiskt en stund efter tarmtömning som en smärtande blåskimrande kula invid anus. Vid försiktig palpation kan man komma in i analkanalen utan hinder eller speciell ömhet. Behandling Behandlingen är i första hand symtomlindrande. Operation är nästan aldrig indicerat pga. risk för skada på sfinktern. Behandlas med smärtstillande tabletter, smärtstillande salva eller gel (t.ex. Xylocain) samt något laxermedel. Endast om svåra smärtor föreligger, som inte kan kuperas av perorala analgetika, kan akut remiss för inläggning och smärtlindring vara aktuell. Perianalhematom behandlas på samma sätt som ovan. Vid stora hematom (tumändstora eller större) med mycket smärta kan litet kirurgiskt ingrepp övervägas. Bedöva toppen av hematomet långsamt via blåa eller gråa subkutana nålen (ett stick), excidera ovalärt huden över toppen och skrapa ut tromberna. Uppföljning KRBU när läkning skett efter drygt en månad Remiss till kirurgen Vid svår smärta där konservativ behandling med smärtlindrande och laxeringsmedel inte hjälper, se under behandling. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Karolina Sivert Kenneth Smedh Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-02 24357-3 6 (14) Kolorektal kirurgi - Samverkansdokument Kirurgkliniken/Primärvården Prolaps Bakgrund Det finns 2 typer av prolaps: Analprolaps: innebär att rektalslemhinna buktar ut ur anus, kommer ut vid krystning (1-3 cm), men blir ibland liggande ute kroniskt. Rektalprolaps: innebär att en stor del av ändtarmen (som ett teleskop) kommer ut (410 cm) vid krystning och ibland t.o.m. varje gång patienten är uppegående. En del kan bli mer eller mindre kroniskt prolaberade. Diagnostik Prolaps kan diagnosticeras med proktoskopet genom att be patienten krysta i samband med att proktoskopet drages ut. Bästa sättet att diagnosticera och skilja på bägge typer av prolaps är att sätta patienten på en s.k. kryststol (toalettstol) med spegel under som vi har på mottagningen. Behandling Analprolaps ger ofta besvär med sekretion (soiling) och ibland blödning. Kräver vanligen kirurgisk åtgärd. Rektalprolaps ger ofta stora besvär med sekretion, inkontinens, smärtor och kan vara invalidiserande. Det finns flera olika operationsmetoder för rektalprolaps, både via buken och för åldriga, sköra via perineum. En nyupptäckt rektalprolaps ser ofta skrämmande ut men kan lätt reponeras med patienten i vänstersidigt läge genom att bara pressa in prolapsen med handen. Remiss till kirurgen Symptomgivande analprolaps remitteras elektivt för åtgärd antingen med gummiligatur eller excision i narkos. Rektalprolaps remitteras elektivt för operation. I sällsynta fall sker en inklämning av prolapsen i analkanalen. Patienten upplever då smärtor och prolapsen går inte reponera i liggande, slemhinnan blir svullen och ödematös med dålig färg. Remitteras akut för operation. Analfissur Bakgrund Akuta fissurer kan uppstå vid tillfällig förstoppning och läker vanligen inom 1-2 veckor om avföringen regleras. Kan övergå till kronisk fissur då fissuren når ner in mot sfinktermuskulaturen. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Karolina Sivert Kenneth Smedh Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-02 24357-3 7 (14) Kolorektal kirurgi - Samverkansdokument Kirurgkliniken/Primärvården Diagnostik Diagnosen ställs i typfallet vid inspektion när man försiktigt separerar glutéerna och ”lyfter fram” det perianala området/analkanalens mest distala del. I typfallet, vid kronisk fissur, finns en portvaktstagg belägen rakt bakåt kl. 6. Fissuren har olika utseende beroende på anamnesens längd. Om fissuren har stått en tid så ser man sfinktermuskulaturen i fissurens botten. Om anamnesen är kort är det inte säkert att fissuren syns vid inspektion varför palpation och skopi kan bli nödvändig för diagnos. Det är viktigt att man försiktigt för in fingret med kompression ventralt så att man ”håller sig ifrån” fissuren baktill vid införandet av fingret. Det är i fall med påtagliga smärtor och analspasm rimligt att sätta in behandling på ett inspektionsfynd, KRBU utföres då inom 6 veckor. Behandling Avföringsreglerande medel Smärtlindrande typ fulldos paracetamol (undvik opiater), smärtstillande salva, ev. varma sittbad. Två glattmuskel- (interna sfinktern) relaxerande medel finns som verkar symtomlindrande och underlättar läkningen; Diltiazem (kalciumblockerare) kräm, 2 % i Ung Merck, 100 g, analt 2 ggr dagligen. Rectogesicnitroglycerin) kräm 0,4%, 30g. Analt 2-4 ggr dagligen, som har likvärdig effekt (ca.70 % blir bra men 10-30% av patienterna får besvärande huvudvärk som dock ofta klingar av inom nåra dagar om patienten fortsätter med preparatet). OBS viktigt med denna information! Uppföljning KRBU måste genomföras i samband med uppföljande återbesök om det inte gick pga. analspasm och smärta vid första besöket. Lämpligt med återbesök inom ca 6-8 veckor. Om otillfredsställande effekt efter denna tid kan behandlingen förlängas i upp till 12 veckor. Om fortfarande otillfredsställande effekt kan man pröva med att byta till Nitroglycerin om Diltiazem använts eller tvärtom och behandla ytterligare 4-6 veckor. Remiss till kirurgen Vid utebliven effekt av konservativ behandling enligt ovan, remiss för ställningstagande till behandling med botulinumtoxin (injection i sfinktern) eller till operation, som idag sker mycket sällan pga. risk för fekal inkontinens (anal dilatation, subcutan lateral sfinkterotomi). Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Karolina Sivert Kenneth Smedh Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-02 24357-3 8 (14) Kolorektal kirurgi - Samverkansdokument Kirurgkliniken/Primärvården Perianalabscess Bakgrund I vanliga fall uppstår en abscess som en följd av en inflammation/infektion i analkörtlarna i linea dentata. Infektionen rör sig sedan utåt och uppträder vanligen nära anus och i fossa ischiorektalis och abscessen är då vanligen väl synlig. De kan även ligga intersfinkteriskt som en tampong eller precis ovan levatorn och kan då endast palperas per rektum. Diagnostik Inspektion och palpation per rektum Behandling Konservativ behandling med enbart antibiotika är sällan tillräcklig. Abscessen måste dräneras. Små helt ytliga abscesser kan dräneras i lokalbedövning (injicera bedövningsmedlet mycket långsamt). Excidera huden på toppen av abscessen för att få ett bra dränage, enbart en liten incison kan sluta sig och då recidiverar abscessen. Annars remitteras större abscesser akut för kirurgiskt dränage i narkos. Det är viktigt att dränaget utföres skyndsamt för att förhindra att abscessen skadar sfinkterfunktionen. Efter dränage lämnas såret öppet för att läka sekundärt. Det är viktigt att hålla såret rent, med dusch efter varje toalettbesök och flera gånger per dag. Kompress i underkläderna som absorberar sårvätska. Uppföljning Ca 30-40 % utvecklar en analfistel. Patienterna behöver inte följas upp utan ges information om risken för fistelbildning och får vid symtom på detta ta kontakt med vårdcentralen. Se under analfistel. Remiss till kirurgen Patienten bör remitteras akut till kirurgen i fall abscessen inte bedömmes lämplig för dränage i lokalbedövning. Analfistel Bakgrund En perianalabscess kan efter spontant eller kirurgiskt dränage leda till en fistelbildning. Analfistlar kan även ses hos patienter med Mb Crohn, särskilt vid sjukdom i anorektalområdet. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Karolina Sivert Kenneth Smedh Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-02 24357-3 9 (14) Kolorektal kirurgi - Samverkansdokument Kirurgkliniken/Primärvården Diagnostik Anamnes på tidigare abscess är vanlig. Flytning, var och brunaktig och/eller lite blodtillblandad vätska från huden kring ändtarmen kan förekomma. Återkommande perioder med smärta som sedan släpper när abscessen tömmer sig som varig flytning förekommer också. Diagnosen ställs genom verifikation av yttre mynning varifrån det tömmer sig pus och/eller blod. Proktoskopi kan visa den inre fistelmynningen som oftast ligger i linea dentata. Utöver sedvanlig undersökning av det anorektala området ska någon ytterligare undersökning avseende själva fistelgången inte utföras då risk alltid föreligger för skapande av falsk gång om fistelgången sonderas av oerfaren undersökare hos en patient som inte är sövd. Remiss till kirurgen Analfistlar kan var mycket svårbehandlade och kräva flera operationer. Patienter som skall opereras måste ha symtom och vara motiverade för ingrepp. Själva operationen innebär en balansgång mellan radikal läkande åtgärd och risk för fekal inkontinens. I vissa fall kan patienten, efter att ha fått information och utan att ha mycket besvär, behandlas konservativt om de inte vill bli opererade. Pilonidalsinus Bakgrund - diagnostik Debuterar ofta som en liten böld i crena ani mellan skinkorna. Behandling Abscessen kan ofta dräneras i lokalbedövning på vårdcentral. (injicera bedövningsmedlet mycket långsamt). Excidera huden på toppen av abscessen för att få ett bra dränage, enbart en liten incision kan sluta sig och då recidiverar abscessen. Plocka ut hårtussar som bjuder sig. Viktigt att informera patienten om att ”fistelöppningar” ofta kvarstår och kan ge sekretion. Uppföljning Såret duschas dagligen första veckan, kompress på. Patienten behöver inte följas upp. Det är viktigt att informera patienten om att det underliggande problemet, sinusbildningen, är kvar och kan leda till ny abscess. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Karolina Sivert Kenneth Smedh Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-02 24357-3 10 (14) Kolorektal kirurgi - Samverkansdokument Kirurgkliniken/Primärvården Remiss till kirurgen Om stor abscess och påverkad patient, akut remiss för dränage Den kroniskt recidiverande formen av sinusitet läker inte spontant och vid besvärande symtom måste fistelsystemet excideras för att få läkning. Det finns flera olika operationsmetoder där såren blir olika stora. Divertikulit Bakgrund En divertikel definieras som säckformad mukosal herniering genom tarmväggen. Divertikulit är den vanligaste komplikationen och definieras som inflammation i ett divertikelbärande kolonsegment. I västvärlden drabbar divertikulit, i över 90 % av fallen, vänsterkolon. Tillståndet uppträder hos en tredjedel av befolkningen äldre än 45 år. Hos ca 10-25 % utvecklas någon form av sjukdomstillstånd. Absolut vanligast är okomplicerad akut divertikulit, men hos ca 15-20 % ses akut komplicerad sjukdom med abscess, perforation, fistel eller obstruktion. Diagnostik Anamnes, klinisk undersökning: hos opåverkade patienter med kända divertiklar i kolon, ömhet i vänster fossa, feber upp till 38 och beskedligt bukstatus kan sannolikhetsdiagnosen okomplicerad divertikulit ställas och patienten skötas konservativt (se behandling). Hos patienter med ej kända kolondivertiklar, feber och vänstersidiga buksmärtor och/eller patienter som är påverkade (peritonit, hög feber, sepsis) måste diagnosen fastställas med akut datotomografi av buken. Den kan göras med endast i.v. kontrast och patienten behöver således inte dricka kontrast. Behandling Okomplicerad divertikulit: patienter med kända divertiklar i kolon, ömhet i vänster fossa och temp upp till 38 kan om de är opåverkade och med ett beskedligt bukstatus enbart ordineras flytande kost några dagar i hemmet varpå besvären oftast försvinner spontant. Det finns idag ingen studie som visar något värde med antibiotikabehandling vid okomplicerad divertikulit. Komplicerad divertikulit: vid högre feber, peritonitretning, påverkat allmäntillstånd eller oklar genes, remiss akut till kirurgen, som då utför en akut datortomografi. Uppföljning För att utesluta kolorektal tumör skall DT kolon utföras inom 4-6 veckor (för att inflammationen skall hinna gå tillbaka). Utredningen kompletteras med rektoskopi. Om patientens tillstånd inte krävt inläggning kan DT kolon beställas av läkare på Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Karolina Sivert Kenneth Smedh Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-02 24357-3 11 (14) Kolorektal kirurgi - Samverkansdokument Kirurgkliniken/Primärvården akuten men följas upp av familjeläkare. I så fall skrivs en remiss där det framkommer att undersökningen är beställd. I dessa fall utförs rektoskopin i primärvården. Om patienten har genomgått kolonröntgen inom två år och inga larmsymtom som blödning, ändrade avföringsvanor, viktnedgång, anemi etc. föreligger, kan man avstå från ny kolonundersökning. Remiss till kirurgen Patienter med förmodad okomplicerad divertikulit som kräks, inte kan försörja sig eller inte klarar sig hemma kan behöva inläggning. Patient med misstänkt komplicerad divertikulit remitteras akut. Patient som utvecklat senkomplikation i form av fistel eller stenos remitteras elektivt. Patienter som haft upprepade verifierade divertikuliter med sjukhusvistelse remitteras för bedömning avseende kolonresektion Oklara centrala och nedre buksmärtor Utredning – remiss till kirurg Dessa patienter behöver utredas innan ev. remiss utfärdas. Viktigt är en god anamnes avseende duration, smärttyp, lokalisation och ev. förekomst av avföringsrubbningar. Om laboratoriedata är normala och symtom talar för tarmåkomma, bör utredning ske med rektoskopi och DT kolon i första hand. Vanligast är s.k. funktionella tarmbesvär som IBS (kolon irritabile) som behandlas symtomatiskt med t.ex. bulkmedel och loperamid. Patienter som genomgått bukoperationer utvecklar nästan samtliga adherenser och tidigare trodde man att kroniska buksmärtor kunde bli bättre efter laparotomi och adherenslösning. Idag vet vi att så ej är fallet och opererar i stort sett aldrig patienter med den indikationen. Återkommande buksmärtor av knip-typ efter födointag hos fr.a. yngre, kan tala för Crohn´s sjukdom och då kan diagnos ställas vid DT tunntarm (ej passageröntgen). Patienter med oklara buksmärtor, där basal utredning är normal bör remitteras till kirurg kliniken. Kronisk obstipation Diagnostik Om patienten nyligen har genomgått adekvat utredning av kolon-rektum så är det rimligt att pröva symtomatisk behandling. Om den ligger längre tillbaka i tiden än 2 år måste utredningen göras om. Är KRBU normal kan symtomatisk behandling prövas på ett strukturerat sätt. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Karolina Sivert Kenneth Smedh Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-02 24357-3 12 (14) Kolorektal kirurgi - Samverkansdokument Kirurgkliniken/Primärvården Behandling I första hand bulkmedel typ Inolaxol eller Fiberform (vilka ger liten gasproduktion) i lämpligt upptitrerad dos. I andra hand laktulos(typ Duphalac, Laktulos, Laktipex). Ibland kan kombination med bulkmedel prövas. Dessa medel ger dock ofta besvärande gasbildning som biverkan. I tredje hand kan lämplig dos av Movicol uttitreras, t.ex. 2-3 påsar några dagar i veckan. Till äldre patienter kan ett tillägg av motorikstimulerande medel vara ett bra komplement, t.ex. natriumpikosulfat (t.ex. Cilaxoral el. Laxoberal). Till äldre som har svårt att tömma tarmen rekommenderar vi ibland laxermedel typ Mikrolax eller Resulax några dagar i veckan. Remiss till kirurgen Vid terapiresistens, framför allt i yngre åldersgrupper, kan remittering vara motiverad och då i första hand till gastroenterolog på medicinkliniken. Kolorektala polyper Remiss till kirurgen Säkerställd eller misstänkt polyp eller tumör inom det kolorektala området remitteras till kirurgkliniken för endoskopi med ev. polypektomi. Kopia av eventuell kolonundersökning bifogas remissen. Information om rektoskopifyndet med beskrivning av polypens läge, storlek och utseende bifogas samt även eventuellt PAD. Kolorektal cancer Bakgrund Kolorektal cancer är den näst vanligaste cancern efter prostatacancer (hos män) och bröstcancer (hos kvinnor) med över 6000 drabbade i Sverige 2013. Remiss till kirurgen Patienter med starkt misstänkt eller säkerställd kolorektal cancer vid rektoskopi eller kolonundersökning remitteras till kirurgkliniken och blir omhändertagen inom 1-3 veckor. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Karolina Sivert Kenneth Smedh Lennart Iselius Patienter med obstruktionssymtom och hotande eller manifest kolonileus remitteras akut för omedelbar åtgärd. Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-02 24357-3 13 (14) Kolorektal kirurgi - Samverkansdokument Kirurgkliniken/Primärvården Fortsatt diagnostik och utredning För att undersöka om det finns fjärrmetastaser, utföres datortomografi (DT) thoraxbuk. Detta underlättar också bedömning av ny DT efter ev. adjuvant onkologisk behandling /uppföljande postoperativa kontroller. Patienter med misstanke om rektalcancer behöver inte biopseras, de skoperas alltid om och då kan biopsier tas. Även dessa patienter genomgår DT thorax-buk samt en magnetröntgen (MR) avseende lilla bäckenet för stadieindelning av tumören, vilket utgör underlag för val av preoperativ onkologisk behandling. En del opereras utan förbehandling medan andra får kortidsstrålning (5 dagar, totalt 25 Gy) med operation direkt efter. Vid mer avancerade tumörer ges patienten cytostatikabehandling och långtidsstrålning (25 dagar, totalt 50 Gy) och därefter vidtar en väntetid på ca 8 -10 veckor (för att tumören skall minska i storlek) innan operation sker. Ibland väntar vi minst 6 veckor även efter kortidsstrålning. Behandling Behandlingsplan sker enligt nationella riktlinjer för kolorektal cancer, www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/tjock--och-andtarm Den avgörande botande behandlingen för både kolon och rektalcancer är operation. Tiden till operation för en koloncancer från mottagningsbesöket på kirurgmottagningen är två till tre veckor. Fyra veckor upp till sex månader kan det dröja för en patient med rektalcancer beroende på utredning och typ av onkologisk förbehandling. Om rektaltumören orsakar ett påtagligt hinder kan patienterna behöva någon form av avlastning av tarmen i form av en stomi. Uppföljning Patienter med koloncancer följs upp efter 1 och 3 år med DT thorax-buk samt koloskopi efter 3 år och därefter koloskopi vart 5:e år upp till 75 år. Rektalcancer följs upp årligen i fem år, i övrigt som för koloncanceropererade. Fekal inkontinens Diagnostik Detta symtom kan vara delkomponent i många olika tillstånd. Anamnesen ska penetrera avföringsvanor, obstetrisk trauma, neurologiska tillstånd samt diabetes. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Karolina Sivert Kenneth Smedh Lennart Iselius Definiera typ av läckage: gas, soiling (gul-brunt slem), lös avföring eller fast avföring. Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2015-10-02 24357-3 14 (14) Kolorektal kirurgi - Samverkansdokument Kirurgkliniken/Primärvården Om misstanke framkommer på bakomliggande IBD (Crohn, Ulcerös- eller mikroskopisk kolit) remitteras patienten till medicinkliniken (gastroenterolog) för koloskopi. För att utesluta annan sjukdom i kolon kan DT kolon utföras. Behandling Om KRBU är normal och allt talar för en dysfunktion i slutmuskeln, är det alltid korrekt att pröva symtomatisk behandling före eventuell remittering. Oftast rör det sig om äldre kvinnor med nedsatt sfinktertonus både i vila och vid knip kring undersökande finger. Se till att eventuell avföringsrubbning korrigeras, använd bulkmedel typ Inolaxol eller Fiberform 1-3 gånger dagligen. Ofta upphör eller minskar läckagen om avföringen blir formad. Om detta inte har önskad effekt så titreras en låg dos av propulsionsdämpande (t.ex. Loperamid) in (+ bulkmedel). De flesta läckageepisoder sker när avföringen är lös - viktigt att se till att med t.ex. preparat enligt ovan försöka få avföringen formad eller t.o.m. hård. Ofta ses passivt läckage i samband med fysiskt aktivitet t.ex. vid promenad. Då kan man prova med 1-2 tabletter Loperamid en stund innan utgång alternativt ett litet lavemang innan för att tömma rektum-sigma helt. Vid lindrig inkontinens kan denna regim leda till förbättring eller symtomfrihet. Ofta betyder det mycket för patienten att kunna vara säker i vissa situationer (Loperamid v.b). Remiss till kirurgen Om utebliven effekt remitteras patienten till kirurgkliniken för bedömning. Yngre patienter med tidigare obstetriskt trauma kan ha god effekt av sfinkterplastik. Resultaten på lång sikt av kirurgisk behandling är inte så bra som man tidigare trott, men runt 50 % blir förbättrade. DOKUMENTET ÄR UTARBETAT AV Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Kenneth Smedh Hany Mowafy Professor/ÖL, kolorektalsektionen Primärvårdsläkare Västmanlands sjukhus, Västerås Önsta Gryta familjeläkarmottagning, Västerås Karolina Sivert Kenneth Smedh Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
© Copyright 2024